DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

Autor:
Dr. Ayrton Pastore
Instituio:
CETRUS Centro de Ensino em Tomografia, Ressonncia e Ultrassonografia

A solicitao da US plvica em pacientes com dispositivo intra-uterino (DIU) frequente seja

para avaliar a sua localizao ou para investigao de sangramento anormal.
O DIU um dos principais mtodos contraceptivos utilizados em nosso meio. Apresenta grande
eficcia, tolerabilidade e segurana. Anotam-se, porm, complicaes do mtodo, como
expulso, metrorragias, doena inflamatria plvica e, ainda, aquelas decorrentes da colocao
inadequada, como a perfurao uterina.
Cabe assinalar que o diagnstico ultrassonogrfico de anormalidades da mucosa uterina em
pacientes com o DIU adequadamente locado extremamente difcil.
A simples medida do eco endometrial torna-se impossvel pela simples presena de corpo
estranho, gerando ecos de maior ecogenicidade. Assim, nestas condies, pode-se
eventualmente identificar ndulos de leiomioma deformando a cavidade uterina ou saco
gestacional em associao.
Quanto caracterizao da adequada localizao do DIU cabem vrias consideraes. A US
plvica um excelente mtodo para avaliao da posio do DIU. Identifica-se o dispositivo
como uma estrutura hiperecognica, que em geral produz sombra acstica (Figuras 1, 2), por
vezes possibilitando a distino entre os diversos modelos. Em algumas circunstncias torna-se
necessrio diminuir o ganho acstico do ultrassom, com a finalidade de eliminar ecos prprios da
cavidade uterina, restando apenas a imagem hiperecognica do DIU. O DIU Mirena produz
intensa sombra acstica posterior e a identificao dos seus bordos e a exata localizao na
cavidade uterina pode ser difcil na USTV bidimensional (Figura 3).

Figura 1 DIU normoposicionado. tero em RVF plano sagital com DIU

centrado na cavidade uterina de padro ecotextural tpico.

Figura 2 DIU normoposicionado. US 3D plano coronal.

coronal. Observar o DIU
centrado na cavidade uterina.

Figura 3 DIU Mirena normoposicionado. A) USTV de tero em AVF com DIU

normoposicionado.
posicionado. Observar a intensa sombra acstica formada por este tipo de DIU. B) O plano
coronal na US3D importante para confirmar a localizao do DIU na cavidade
cavid
uterina.

Alguns autores preconizam a realizao

realiza
de controle ultrassonogrfico
sonogrfico aps a insero
inser
de DIU
apenas nos casos que apresentaram dificuldades tcnicas em sua colocao,
colocao, nas pacientes obesas,
nas purperas, ou ainda nos casos de retroverso uterina.
uterina. Outros propuseram o seu uso
rotineiro aps a instalao.
Em nosso meio, Magalhes e cols. observaram que a distncia entre o fundo uterino e o pice do
DIU no deve ultrapassar 25 mm, pois, nesses casos, encontrou-se
en
maior
or incidncia de efeitos
e
colaterais e, eventualmente, de falha
fa do mtodo.
Tambm Gonalves e cols. avaliaram 400 mulheres
mulheres assistidas no Ambulatrio de Ginecologia da
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM),
(UNIFESP
com dispositivo intra-uterino
uterino (DIU). Todas eram
assintomticas, e a colocao
o do DIU era relatada sem intercorrncias.
No grupo de pacientes com o DIU considerado bem posicionado, a menor distncia mensurada
entre a extremidade superior
rior do dispositivo e a serosa do tero foi de 5 mm, enquanto a maior
foi de 25 mm.
m. A mdia foi de 16,3 mm.
No grupo de pacientes onde o DIU foi considerado mal posicionado, a menor distncia do DIU
serosa foi de 16 mm e a maior
or de 72 mm, com mdia de 38,5 mm .
Em 356 (89% ) casos encon
controu-se
se DIU bem posicionado e, em 44 (11 %), a posio foi
considerada inadequada. Frente elevada incidncia de usurias de DIU que, apesar dos
rigorosos cuidados
dos tcnicos em sua colocao,
coloca
apresentaram posio
o incorreta na cavidade
uterina, destaca-se
se a importncia do exame ultrassonogrfico,
ultra
co, efetuado aps sua insero,
inser
no
controle dessas mulheres.
Pode-se,
se, de modo geral, considerar que distncias superiores
riores a 6 mm entre a extremidade superior do DIU e a mucosa do fundo da cavidade uterina traduzem deslocamento do dispositivo.
Tambm, deve-se
se considerar o DIU mal posicionado, sempre que a sua extremidade inferior
penetrar no canal cervical (Figuras 4 e 5). O examinador pode ter dificuldade para identificar a
localizao exata do orifcio interno
in
do colo uterino (OI). Do ponto de vissta prtico, a transio

do colo com o corpo na USTV vista US onde o tero est fletido ( presena de uma dobra).
Nesse dobra, num corte sagital do tero, trae uma reta perpendicular ela, que vai passar pelo
OI. Outra pista observar o canal endocervical
endocervical ,de e,o eco glandular endocervical (tecido que
fica ao redor do canal endocervical levemente mais hipoecognico que o restante do colo
uterino) desde a ectocrvice at o orifcio interno.

Figura 4 DIU no colo uterino. USTV de tero RVF

RVF no plano sagital. Observar
o DIU centrado no canal endocervical e a cavidade uterina totalmente vazia.

Figura 5 DIU na transio istmo-cervical.

istmo cervical. A) USTV corte longitudinal do tero em AVF. Observar
que a cavidade uterina est vazia exceto na transio istmocorporal onde o DIU est localizado. O
endomtrio tpico da fase secretora. B) Plano coronal na US3D com a visibilizao do DIU
malposicionado.

A presena de quadro doloroso no baixo ventre, dor em clicas podem estar associados
ass
a
penetrao do DIU no miomtrio, com risco de perfurao uterina (Figuras 6 e 7). Os processos
infecciosos plvicos se agravam com a presena do DIU e podem ocasionar quadro clnico de
pelviperitonite e abdome agud
udo.

Figura 6 DIU pouco maior

aior que a cavidade uterina. A) USTV em tero AVF com DIU centrado na
cavidade, aparentemente normal. B) O plano coronal na US3D mostra que o DIU maior que a
cavidade uterina ocasionando a sintomatologia dolorosa na pelve (Cortesia do Dr. Adilson Cunha
Ferreira Ribeiro Preto- SP).

Figura 7 DIU penetrando no miomtrio. US3D em plano

coranal identifica
fica o DIU malposicionado, rodado, penetrando
no miomtrio com risco de perfurao uterina.

A presena de metaplasia ssea no endomtrio, embora rara, pode levar a erro de interpretao
com DIU retido na cavidade uterina (Tsai e cols.). A anamnese bem dirigida em pacientes com
antecedentes de infertilidade auxilia
auxil no diagnstico correto.
Sugestes
ugestes para a Elaborao dos Relatrios nas Pacientes Usurias de DIU

1.
Se o DIU est centrado na cavidade uterina em topografia normal, isto , o bordo
inferior do dispositivo est acima do orifcio interno do colo uterino, e o bordo superior
no fundo da cavidade uterina., prefiro utilizar na Opinio
Opinio a seguinte frase: DIU
normoposicionado (Pastore AR)
2.
A colocao das trs medidas (distncias do bordo superior ao fundo da cavidade
uterina e serosa na poro fndica, e a distncia do bordo inferior do dispositivo ao
orifcio interno do colo uterino)
uterino) podero ser colocadas de forma opcional quando ele
est normopocisionado. Entretanto o obrigatrio inform-las
inform las sempre que o DIU est
deslocado, ou quando o mdico solicitante deseja ser informado a respeito.

3.
A distncia do bordo inferior do DIU ao orifcio interno do colo uterino a mais
importante das trs.
4.
A segunda medida mais importante a distncia do bordo superior ao fundo da
cavidade uterina. Se o bordo inferior est acima do orifcio interno, centrado na cavidade
uterina, independentemente do seu valor, o DIU considerado normoposicionado.
Entretanto, quando a distncia do bordo superior ao fundo da cavidade uterina for maior
que 0,5cm, o DIU costuma estar deslocado para o tero inferior da cavidade uterina.
5.
A medida do bordo superior serosa no fundo da cavidade uterina a de menor
importncia do ponto de vista prtico. O seu valor em pacientes normais usurias de
DIU, como vimos acima varia de 0,5 a 2,5cm (mdia de 1,6cm). Portanto no colocar
valor da normalidade, como por ex. 1,6cm.
6.
Quando o DIU no est centrado e penetra no miomtrio, com risco de
perfurao uterina, a descrio deve ser a mais detalhada possvel. Informar o local exato
onde o DIU penetra no miomtrio (parede corporal anterior, posterior, regio stmica,
tero inferior, mdio etc..), o quanto o DIU penetrou no miomtrio e qual a sua distncia
serosa no local onde ele se encontra
7.
O DIU Mirena produz intensa sombra acstica e muitas vezes temos dificuldade
para sabermos com preciso se penetra ou no no canal cervical. Se houver alguma
dvida a esse respeito, o passo seguinte realizar a US 3D e observar no plano coronal a
sua localizao de forma mais precisa. Se no for possvel realizar a complementao do
estudo, poder ser sugerido no relatrio.
8.
A identificao do endomtrio pode ser difcil tecnicamente, em virtude da sombra
acstica do DIU. A avaliao da espessura endometrial ainda mais difcil nas portadoras
do DIU Mirenaque apresentam o endomtrio adelgaado ou mesmo apagado.
9.
No escrever palavras que trazem do ponto de vista neurolingustico, ansiedade,
angstia, medo. Ao invs de DIU malposicionado, empregar DIU ocupando o tero
inferior da cavidade uterina, ou DIU localizado no canal cervical, etc.. Um exemplo
prtico: A paciente usa o DIU h anos, e nunca soube que ele estava deslocado, mas no
momento que ela sabe que ele est malposicionado (porque escutou do mdico
examinador ou leu, entra em pnico e no raro comea a ter sintomas de gravidez, sem
estar grvida.
10.
Nunca fale para a paciente, escreva ou sugira no relatrio que o DIU deve ser
trocado ou retirado. Essa competncia exclusiva do mdico da paciente, salvo quando o
profissional que executa o exame tambm o mdico da paciente.

Dicas para o Estudo da Cavidade Uterina

Quando realizar o estudo da cavidade uterina?

DIU - aps o trmino da menstruao

Plipo - aps o trmino da menstruao
Mioma submucoso - fase secretora
Malformao uterina - fase secretora

O clnico e o ecografista devem trabalhar em equipe de forma harmnica. A realizao do exame

em perodo no adequado do ciclo menstrual nas pacientes no menacme constitui uma das
principais falhas e erros de interpretao da cavidade uterina.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Magalhes J, Baracat J, Magalhes FB. Parmetros ultra-sonogrficos para acompanhamento de
dispositivo intra-uterino (ML Cu250ST). Avaliao de seis anos em clnica privada. Rev Bras Med
Ginecol Obstet 1993;4:136-45.

Magalhes JA. Estudo comparativo entre a ultra-sonografia transvaginal e transabdominal na avaliao

do endomtrio de mulheres com ciclos menstruais espontneos e induzidos. So Paulo, 1993. 71 p.
Tese (Doutorado) Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de So Paulo.

Gonalves WJ, Bortoletto CC, Rodrigues de Lima G, Baracat EC. Ultra-sonografia e

Dopplervelocimetria colorida do endomtrio durante o ciclo menstrual da mulher. In: Mencaglia L,
Albuquerque Neto LC. Histeroscopia Diagnstica. So Paulo: Medsi, 2002. p. 91-111.

Gonalves WJ, Bortoletto CC, Stvale JN, Haidar MA, Simes RS, Baracat EC, Rodrigues de Lima
G. Correlao entre a ultra-sonografia transvaginal e o exame antomo-patolgico do endomtrio de
mulheres assintomticas na ps-menopausa. Estudo prospectivo de 300 casos. J bras Ginec
1995;105:89-96.

Gonalves WJ, Dolnikoff M, de Lima GR, Baracat EC, Nicolau SM, Giro MJ, Novo NF, Giusa
MG, Borrelli K. [Serial ultrasonography of the endometrium and endocervix during the normal
menstrual cycle in women]. Rev Assoc Med Bras 1995;41:197-202.

Gonalves WJ, Sartori MG, Giro MJ, Rodrigues de Lima G. A ultra-sonografia endovaginal no
carcinoma do endomtrio. In: Jornada Paulista de Obstetrcia e Ginecologia, 2, Guaruj, 1993.
Anais. So Paulo, 1993. p. 4.

Gonalves JG, Bortoletto CCR, Baracat EC, Lima GR, Pastore AR. Ultrassonografia e Doppler do
Endomtrio. In; Pastore AR, Cerri GG (Eds) Ultrassonografia; Ginecologia e Obstetrcia. Rio de
Janeiro:Revinter, 2010.p.918-35-71.

Tsai MC, Arunamata A, Tristan S, Randall HW. Endometrial osseous metaplasia mimicking retained
intrauterine device: a case report. .J Reprod Med. 2008;53:877-80.

Pastore AR. Sistematizao do exame plvico e dos relatrios ultrassonogrficos ginecolgicos. In;
Pastore AR, Cerri GG (Eds) Ultrassonografia; Ginecologia e Obstetrcia. Rio de Janeiro:Revinter,
2010.p.863-71.

LEGENDAS DAS FIGURAS

Figura 1 DIU normoposicionado. tero em RVF plano sagital com DIU centrado na cavidade
uterina de padro ecotextural tpico.
Figura 2 DIU normoposicionado. US 3D plano coronal. Observar o DIU centrado na cavidade
uterina.
Figura 3 DIU Mirena normoposicionado. A) USTV de tero em AVF com DIU
normoposicionado. Observar a intensa sombra acstica formada por este tipo de DIU. B) O
plano coronal na US3D importante para confirmar a localizao do DIU na cavidade uterina.
Figura 4 DIU no colo uterino. USTV de tero RVF no plano sagital. Observar o DIU centrado
no canal endocervical e a cavidade uterina totalmente vazia.
Figura 5 DIU na transio istmo-cervical. A) USTV corte longitudinal do tero em AVF.
Observar que a cavidade uterina est vazia exceto na transio istmocorporal onde o DIU est
localizado. O endomtrio tpico da fase secretora. B) Plano coronal na US3D com a
visibilizao do DIU malposicionado.
Figura 6 DIU pouco maior que a cavidade uterina. A) USTV em tero AVF com DIU centrado
na cavidade, aparentemente normal. B) O plano coronal na US3D mostra que o DIU maior que
a cavidade uterina ocasionando a sintomatologia dolorosa na pelve (Cortesia do Dr. Adilson
Cunha Ferreira Ribeiro Preto- SP).
Figura 7 DIU penetrando no miomtrio. US3D em plano coranal identifica o DIU
malposicionado, rodado, penetrando no miomtrio com risco de perfurao uterina.