rea de Gobierno Abierto, Accin Social, Educacin, Juventud, Igualdad, Cultura y

Deportes
Servicio Administrativo de Educacin, Juventud e Igualdad

SOLICITUD DE PREINSCRIPCIN EN LAS ACTIVIDADES DE LA CAMPAA DE VERANO

Los campos marcados con "(*)" tienen carcter obligatorio

DATOS DEL SOLICITANTE

REPRESENTANTE LEGAL (Cumplimentar slo cuando la solicitud se formule por persona distinta del solicitante o cuando ste sea una persona
jurdica)
NIF/NIE (*):

Nombre (*):

Primer Apellido (*):

Segundo Apellido:

Telfonos (*):

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN:

Tipo de va (*):
N (*):

Domicilio (*):
Bloque:

Escalera:

Piso:

Provincia (*):

Puerta:

Cdigo Postal (*):

Municipio (*):

DATOS DEL PARTICIPANTE:

NIF/NIE (*):

Nombre (*):

Primer Apellido (*):

Segundo Apellido:

Fecha de Nacimiento:

DATOS ESPECFICOS
CDIGO DE PREFERENCIAS
Grupo A: Jvenes de 8 a 10 aos

Grupo B: Jvenes de 11 a 13 aos

101: Campamento Ingls Wild Biodiversity

201: Campamento Ingls Wild Biodiversity

102: Campamento Naturaleza y Arqueologa

202: Campamento Naturaleza y Astronoma

103: Campamento Naturaleza y Arqueologa

203: Campamento Naturaleza y Astronoma

DATOS DE LA ACTIVIDAD

Grupo:

Preferencia de la actividad a desarrollar:

Preferencia 1 (Nmero de cdigo)

Preferencia 2 (Nmero de cdigo)

Preferencia 3 (Nmero de cdigo)

DECLARACIN RESPONSABLE:
Declara bajo su expresa responsabilidad:
Que son ciertos y completos todos los datos de la presente solicitud, as como toda la documentacin que presenta (la falsedad en un documento
pblico es un delito, de acuerdo con el artculo 392 del Cdigo Penal).
Que se compromete a cumplir las condiciones especificadas en la normativa aplicable, la cual conoce en su integridad.

La presentacin de esta solicitud conlleva la autorizacin al Cabildo Insular de Tenerife para informar sobre este procedimiento mediante el sistema de
mensajes sms al telfono mvil

o a travs del siguiente correo electrnico

sin que los mismos tengan validez jurdica ms all de la mera informacin.
SI NO QUIERE RECIBIR ESTA INFORMACIN MARQUE LA CASILLA:
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, el Cabildo Insular de
Tenerife le informa que los datos solicitados y/o recogidos a los ciudadanos son de carcter obligatorio y sern incorporados a ficheros de titularidad del
Cabildo Insular de Tenerife para los usos y finalidades previstos por la Ley para la realizacin de sus actividades. Los datos incluidos en estos ficheros
se destinarn al cumplimiento del objeto de la relacin entre el Cabildo y los ciudadanos y sern tratados de forma confidencial. La negativa a facilitar la
informacin requerida facultar al Cabildo a ejercitar las acciones administrativas precisas. El ciudadano podr ejercitar los derechos de acceso,
oposicin, rectificacin o cancelacin previstos en la Ley, dirigiendo la pertinente solicitud al Cabildo Insular de Tenerife a travs del Registro General de
la Corporacin ubicado en la Plaza de Espaa, n 1, CP 38003, Santa Cruz de Tenerife conforme al horario establecido al efecto.
En

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de

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Firmado:

Sr. Consejero con Delegacin Especial en Educacin, Juventud e Igualdad del Excmo. Cabildo Insular de Tenerife
Plaza de Espaa, 1
38003 Santa Cruz de Tenerife
901 501 901
www.tenerife.es

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