Manejo de sndrome nefrtico corticoresistente.

El sndrome nefrtico es una condicin en la cual ocurre prdida de protenas a travs

del filtrado glomerular. La proteinuria resultante se acompaa habitualmente de edema
que al inicio es palpebral y posteriormente generalizado. Generalmente depende de la
fuerza de gravedad ya que en posicin vertical (de pie) es mayor en las extremidades
inferiores y en posicin horizontal (acostado) se ubica en la espalda, cuello y cara.
Cuando se desarrolla anasarca, se presenta ascitis, edema de genitales y puede haber
derrame pleural uni- o bilateral. Adems presenta hipoproteinemia, hiperlipidemia y
otros trastornos metablicos.
En exmenes de laboratorio encontramos: Proteinuria, aumento de la concentracin de
colesterol en suero (> 250mh/dl) y de triglicridos. Los niveles de hematocrito y
hemoglobina pueden estar aumentados o en niveles normales. Casi no ocurre la
elevacin de los niveles de creatinina en el suero, puede existir hematuria microscpica
en una quinta parte de los pacientes pero remite en las primeras semanas de tratamiento
inicial con corticoesteroides
Una tercera parte de pacientes pueden presentar los siguientes factores
desencadenantes : antecedentes de una infeccin de vas urinarias superiores de tipo
viral, cuadros alrgicos, consumo de medicamentos (Ampicilina-AINES) o algunas
inmunizaciones (ttano-difteria-tosferina).
El sndrome nefrtico idioptico (SNI) es la causa ms comn de esta entidad en nios y
remite con el tratamiento con Corticoesteroides el 80-90% de pacientes, el 25 50% de
los nios con lesiones histolgicas renales de proliferacin mesangial difusa tambin
responden bien al tratamiento inicial.
Se considera Sndrome nefrtico cortico resistente en nios:

Cuando no existe remisin de proteinuria despus de 4 semanas de tratamiento

con prednisona 60mg/m2/dia o 2mg/kg/dia seguido de 3 infusiones de
metilprednisolona.
Pacientes que presentan efectos adversos ante el uso de Corticoesteroides.
Pacientes que mostraron respuesta al tratamiento inicial, pero mostraron
resistencia despus de tratamiento consecutivo.

El uso prolongado de Corticoesteroides est asociado al incremento de efectos adversos,

pueden presentarse enfermedades sistmicas como peritonitis, celulitis y enfermedades
del aparato respiratorio, pueden estar relacionadas con la proteinuria resistente y el
diagnostico incorrecto de SRNS.

En adultos se considera corticoresistensia a la persistencia de proteinuria despus de 6

meses de terapia, generalmente es causado por glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
glomerulonefritis membranosa o glomerulonefritis membranoproliferativa.
La biopsia renal en nios debe realizarse antes de implementar un tratamiento definitivo
ante la corticoresistencia, debe solicitarse examinacin con microscopio de luz,
inmunoflorecencia como requerimiento y evaluacin con microscopio electrnico.
Adems es necesaria antes de iniciar tratamiento con frmacos potencialmente
nefrotxicos, especialmente ciclosporina y tacrolimus. Nios <1 ao, hipertensin, falla
renal no atribuida a hipovolemia,

Objetivos del tratamiento de sndrome nefrtico corticoresistente.

Normalizacin de proteinuria
Reduccin de edema
Normalizacin de la presin arterial alta con antihipertensivos
Prevencin de complicaciones de sndrome nefrtico
Restauracin normal del filtrado glomerular o prevencin del avance a una
enfermedad crnica
Prevencin de efectos secundarios de la medicacin
Prevencin de las recadas o proteinuria persistente

Manejo del Paciente

Se debe evitar los efectos txicos de los medicamentos, la falla del tratamiento se
relaciona con el mal diagnstico de la funcin renal y la falta de revisin de los efectos
adversos de la medicacin.
Dentro de las opciones teraputicas tenemos:
Inhibidores de la calcineurina alternando un dia con dosis de esteroides: Cyclosporina
(grado A de recomendacion) ; Tacrolimus ( Grado D recomendacin).
Ciclofosfamida alternando un dia con esteroides (Grado C)
Dosis altas de esteroides ( dexametasona o metilprednisolona) con ciclofosfamida y
alternando un dia con esteroides ( Grado C)

Monitoreo de respuesta a la terapia.

Los pacientes deben ser monitorizados cada mes, luego cada 3-4 meses. La respuesta a
la terapia se categoriza como remisin completa o parcial de la proteinuria.
La completa remisin es definida como proteinuria negativa mediante test de tira
reactiva.

La remisin parcial se considera si presenta 1-2 cruces de proteinuria, albumina srica

>2.5 g/dL y no presencia de edema.
Sin respuesta al tratamiento es definida como 3-4 cruces de proteinuria, albumina < 2.5
g/dL o edema

Efectos Adversos de la medicacin.