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nefrocriticos.com.co
Apuntes de
Nefrologa Crtica
Profesor Titular
Jos Luis Do Pico
Necochea. Argentina
Profesores Colaboradores
Jos Antonio Carmona Suazo. Mxico
Tito Resendez. Mxico
Olynka Vega Vega. Mxico
Orlando Claure. Bolivia
Patrick Honore. Blgica
Agamenn Quintero. Colombia
Hospital Jurez de Mxico, Av. Instituto Politcnico Nacional Unidad de Cuidados Intensivos No.
5160 Col Magdalena de las Salinas, Ciudad de Mxico. Tel. 0052 5557477560 ext 7456.
Fundacin : Por la Vida Educacin e Investigacin c.intensivosneurologicos@gmail.com
Punto de partida
Captulo 1: Transporte de Agua y Solutos en el organismo
La estructura de la membrana plasmtica, con su "core" hidrofbico es una barrera efectiva al
movimiento de cualquier molcula biolgica importante fuera y dentro de la clula plasmtica.
Sin embargo, el transporte de protenas permite que el transporte de molculas pueda
producirse. Sin embargo, es necesario de la presencia de fuerzas que impulsen para que ese
transporte se produzca.
1. Difusin
Es el proceso por el cual las molculas se mueven espontneamente desde un rea de alta
concentracin a otra de menor concentracin. Por lo tanto, donde quiera que exista un
gradiente de concentracin, la difusin de molculas desde una regin de alta concentracin a
una de baja concentracin disipar el gradiente existente. Debemos enfatizar que para
mantener un gradiente de concentracin de molculas a ambos lados de la membrana celular
requiere un gasto energtico.
La difusin es un proceso aleatorio manejado por el movimiento trmico de las molculas. La
tasa por la cual las molculas difunden de un punto A a un punto B es cuantificada por la Ley
de Fick o Ley de Difusin.
El coeficiente de difusin tiene en cuenta la energa trmica de la molcula, su tamao y la
viscosidad del medio a travs del cual la difusin tiene lugar.
La tasa de difusin es ms rpida para molculas pequeas en relacin a molculas de mayor
tamao. Adems, la difusin es mayor a temperaturas ms elevadas, en la presencia de
importantes gradientes y cuando ocurre en medios de baja viscosidad. Manteniendo constante
estas variables, la tasa de difusin es lineal con el gradiente de concentracin. La Ley de Fick
puede ser aplicada a la difusin de molculas a travs de las membranas plasmticas. En estos
casos, las propiedades de la membrana y especialmente la habilidad de la molcula para
difundir a travs de la membrana son la clave para la difusin.
En general cuanto ms soluble en lpidos sea la molcula mayor ser la difusin.
Una ecuacin muy til para cuantificar la difusin de las molculas a travs de la
membrana es:
Pi = n CRT
. Osmolaridad y Osmolalidad
La osmolaridad y osmolalidad son frecuentemente confundidos e incorrectamente
intercambiados. La osmolaridad se refiere a la presin osmtica generada por el nmero de
. Presin onctica
La presin onctica es la presin osmtica generada por grandes molculas (especialmente
protenas) en la solucin.
Figura 3: Ilustra la magnitud de la presin osmtica generada por una solucin de protenas
que no conforma lo previsto por la Ley de Vant Hoff.
La causa de esta anmala relacin entre la concentracin proteica y la presin osmtica no
est totalmente entendida pero pareciera estar relacionada al tamao y forma de las
molculas proteicas. La ley de Vant Hoff es ms precisa con protenas globulares pequeas
en relacin a molculas proteicas ms grandes.
La presin onctica ejercida por las protenas en el plasma humano tiene un valor
normal de aproximadamente 26 a 28 mmHg. Aunque esta presin aparece ser pequea
cuando la consideramos en trminos de presin osmtica (28 mmHg equivalen
aproximadamente a 1.4 mOsm/Kg/H2O), es una importante fuerza involucrada en el
movimiento de fluido a travs de los capilares.
Una aproximacin a la clnica...... la densidad urinaria o gravidez especfica de la orina es
medida en la clnica y es usada para valorar la habilidad de concentrar la orina por parte de
los riones. La densidad urinaria de la orina varia en proporcin a su osmolaridad. Sin
embargo, debido a que la densidad urinaria depende del nmero de molculas y su peso
molecular, la relacin entre densidad urinaria y osmolaridad NO siempre es predecible.
Por ejemplo, los pacientes que han recibido material yodado de contraste (peso molecular >
500 g/mol) tienen elevados valores de densidad urinaria (1040 a 1050) aun cuando la
osmolaridad urinaria es similar a la del plasma (300 mOsm/Kg/H2O).
. Gravidez especfica
La concentracin total de todas las moleculas en solucin pueden ser medidas como gravedad
especfica. La gravdedad especfica es definida como el peso de un volumen de solucin
dividido por el peso de un volumen equivalente a un l litro de agua destilada. Por lo tanto, la
gravidez especfica del agua destilada equivale a 1. Debido a que los fluidos biolgicos
contienen un nmero de diferentes molculas, su gravidez especfica es mayor a 1. Por
ejemplo, en el plasma humano normal la gravidez especfica vara entre 1008 y 1010.
. Conceptos Claves:
1. La membrana plasmtica est conformada por una bicapa lipidica compuesta por
fosfolpido y colesterol en la cual un amplio rango de protenas estn incrustadas. Una clase de
estas protenas, las protenas transportadoras o transportadores est involucrada en el
transporte selectivo y regulado de molculas fuera y dentro de la clulas. Estos transportadores
incluyen los canales de agua, llamados aquaporinas, canales de iones, transportadores de
solutos y transportadores dependientes de ATP.
2. El movimiento de molculas a travs de la membrana plasmtica por los canales de
iones va transportadores de solutos es manejado por gradientes de concentracin
qumica y diferencias de potencial elctrico (molculas cargadas elctricamente solamente).
El gradiente electroqumico es usado para cuantificar esta fuerza de movimiento. Los
transportadores dependientes de ATP usan la energa del ATP para transportar molculas a
travs de la membrana plasmtica y a menudo establecer gradientes qumicos y elctricos que
manejaran el transporte de otras molculas a travs de canales o por los transportadores de
solutos. EL transporte de agua a travs de las aquaporinas es manejado por la diferencia de
presin osmtica a travs de la membrana.
equilibrio (set point). Cuando la osmolalidad del FEC est reducida, se inhibe la sed como
la secrecin de HAD. Como resultado, la ingesta de agua se reduce e incrementndose la
excrecin de agua por los riones. Nuevamente, estas acciones retornan la osmolalidad del
FEC al punto de equilibrio.
. Definiciones de los Volmenes de los Compartimentos Corporales
El agua corporal representa aproximadamente el 60% del peso corporal, con variabilidad
entre los individuos dependiendo de la cantidad del tejido adiposo. Debido a que el contenido
de agua del tejido adiposo es escasa en relacin a otros tejidos, cuando el tejido adiposo
esta incrementado reduce la fraccin de agua corporal en relacin al peso corporal.
. Agua Corporal Total = 0.6 x Peso corporal
. Fluido Intracelular = 0.4 x Peso corporal
. Fluido Extracelular = 0.2 x Peso corporal
. Fluido Intersticial: 3/4 del FEC
. Plasma: 1/4 del FEC
Figura 1: Distribucin del agua corporal total. La misma est distribuida en dos principales
compartimentos, los cuales estan divididos por la membrana celular. El fluido intracelular es
ms grande y contiene aproximadamemnte 2/3 del agua corporal total. El tercio restante esta
contenido en el compartimento del fluido extracelular.
La composicin inica intracelular de las clulas vara de tejido a tejido. Por ejemplo, la
composicin intracelular de las neuronas es diferente al de las clulas musculares, la cual
difiere de la composicin de los glbulos rojos. Sin embargo, hay patrones similares como
fueron presentados en el Esquema 1. El FCI est caracterizado por una baja concentracin
de Na+ y elevada concentracin de K+, debido a la bomba de Na+,K+ - ATPasa
(trasnportador proteico) el cual transporta tres iones de Na+ fuera de la clula y dos iones
de K+ dentro de la clula por cada molcula de ATP hidrolizada. Como ya expresamos, la
actividad de Na+,K+ - ATPasa no solo es importante para establecer los gradientes
celulares de Na+ y K+ sino tambin est involucrada en determinar indirectamente los
gradientes celulares para muchas otras molculas e iones. Debido a que los transportadores
Na+, K+ - ATPasa transportan tres cationes fuera de la clula intercambiando dos cationes, es
un estado electrogenico y por lo tanto contribuye al establecimiento del voltaje de
membrana: Voltaje intracelular negativo. Sin embargo, la Na+,K+ - ATPasa contribuye
solamente con unos pocos milivoltios al potencial de membrana. Ms importante, es la fuga
de K+ fuera de la clula a travs de canales selectivos, lo cual es el principal
determinante del voltaje de la membrana. Por lo tanto, la Na+,K+ - ATPasa convierte la
energa en un gradiente de iones (Ejemplo: Na+ y K+) y en un gradiente de voltaje (potencial
de membrana) como resultado de la fuga de K+ fuera de la clula debido al gradiente de
concentracin a travs de la membrana ([K+] intracelular es mayor a la [K+]
extracelular).
(reduccin de la sntesis de ATP) o cuando la bomba de Na+, K+ - ATPasa es inhibida por los
glucsidos cardacos (ouabana). La necesidad de gasto energtico para mantener el
volumen celular en una solucin isotnica es el resultado de los efectos producidos por
las protenas intracelulares sobre la distribucin de iones a travs de la membrana
plasmtica, llamado efecto Gibbs-Donnan. Concepto Muy Clave!!
El efecto Gibbs-Donnan ocurre cuando una membrana que separa a dos soluciones es
permeable a algunas molculas pero NO a todas las molculas disueltas en la solucin.
Este efecto es debido a las pequeas diferencias en la composicin inica del plasma vs
liquido intersticial. En este caso, el endotelio capilar representa la membrana, y las
protenas plasmticas son las molculas cuya permeabilidad a travs de la membrana
capilar est restringida.
En el caso de las clulas, la membrana, es la membrana plasmtica y las molculas que son
impermeables, es decir, no pueden atravesarla son las protenas inorgnicas y las molculas
orgnicas.
Figura 3: Este esquema representa el efecto Gibbs-Donnan: en el panel de arriba, las dos
soluciones estn separadas por una membrana que es permeable al Na+, Cl- y H2O pero NO
es permeable a la protena (P-). La osmolalidad de la solucin A es idntica a la de la solucin
B. En el panel de abajo, el Cl- difunde desde la solucin B a la solucin A por un gradiente
concentracin. Esto causa que la solucin A se haga elctricamente negativa con respecto a la
solucin B. El voltaje de la membrana por lo tanto maneja la difusin de Na+ desde la
solucin B a la solucin A. La acumulacin adicional de Na+ y Cl- en la solucin A
incrementa su osmolalidad y causa flujo de agua desde B hacia A.
contigua a travs de un canal. El canal puede estar cerrado y cuando se abre, permite el
movimiento de iones y pequeas molculas entre las clulas.
Las uniones estrechas constituyen una va para el movimiento de molculas de un lado
del epitelio al otro.
Las uniones estrechas tambin llamadas "zona occludens" estn compuestas por un
conjunto linear de varias membranas proteicas, incluyendo ocludinas, claudinas y varias
inmunoglobulinas.
Las uniones estrechas permiten la selectiva difusin de iones o agua entre las clulas. La
permeabilidad de las uniones estrechas estn determinadas al menos en parte, por claudinas
especficas expresadas por las clulas.
La superficie apical de las clulas epiteliales tienen caractersticas especiales. Una de ellas,
son las microvellosidades, las cuales son proyeccin NO mviles de la membrana
plasmtica apical que sirve para incrementar el rea de superficie. Son comnmente vistas
en clulas que deben transportar grandes cantidades de iones, agua y molculas (Ejemplo:
clulas epiteliales del intestino delgado y clulas del tbulo contorneado proximal). El corazn
de las microvellosidades est compuesto de filamentos de actina y un nmero de protenas
accesorias. Las cilias no mviles, tambin llamadas cilias primarias sirven como mecano
receptores y estn involucradas en determinar la asimetra derecha-izquierda de los rganos
durante el desarrollo embrionario as como el censado de la tasa de flujo en la nefrona. La
unin estrecha efectivamente divide la membrana plasmtica de las clulas epiteliales en
dos dominios: una superficie apical y una basal. Concepto Muy Clave!!!
Debido a que la unin estrecha esta cerca del polo apical celular, la superficie lateral de la
clula se continua con la superficie basal. La membrana baso lateral de muchas clulas
epiteliales que tienen elevadas tasas de transporte esta invaginada. Estas invaginaciones sirven
para incrementar el rea de superficie de la membrana para "acomodar" a los numerosos
transportadores de membrana, como el caso de la bomba Na+,K+-ATPasa.
. Transporte Vectorial
Debido a que la unin estrecha divide a la membrana plasmtica en dos dominios: apical y
baso lateral, las clulas epiteliales son capaces de producir un transporte vectorial, mientras
los iones o molculas pueden ser transportados de un lado al otro de la clula epitelial. La
accin del transporte vectorial requiere protenas especficas de transporte en las
membranas. Por ejemplo, los canales de Na+ estn presente solamente en la membrana
apical, mientras que la bomba Na+.K+-ATPasa y los canales de K+ estn confinados en la
membrana baso lateral. El funcionamiento de la bomba Na+,K - ATPasa y fuga de K+ fuera
de la clula a travs de la membrana baso lateral provoca un gran gradiente electroqumico
para el ingreso de Na+ a travs de los canales de Na+ ([Na+] intracelular < [Na+] extracelular)
y el Vm est orientado hacia un interior celular negativo. El Na+ es bombeado fuera de la
clula por la bomba Na+,K+ - ATPasa y el transporte vectorial desde el lado apical del
epitelio hacia el lado baso lateral se produce.
El transporte del lado apical al lado baso lateral del epitelio es llamado absorcin o
reabsorcin. Por ejemplo, la incorporacin de nutrientes desde la luz gastrointestinal es
llamado absorcin, mientras que el transporte de ClNa y agua desde la luz de las nefronas
es llamado Reabsorcin.
El transporte desde el lado basolateral del epitelio hacia el lado apical se llama
Secrecin.
Figura 6: En el panel A observamos un ejemplo clulas simptricas como pueden ser los
glbulos rojos los cuales tienen protenas de transporte en la membrana distribuidas a lo largo
de la superficie completa del glbulo rojo.
En el panel B las clulas epiteliales existen especficas protenas de transporte tanto en la
membrana apical y baso lateral. El Na+ es transportado desde las superficies apicales a la
superfice baso lateral.
Como ya expresamos la bomba Na+,K+-ATPasa y canales selectivos de K+ juegan un rol
importante en establecer los gradientes de ion celular para el Na+ y K+ y generando el
Vm. En todas las clulas epiteliales, excepto en el plexo coroideo, la bomba Na+.K+ATPasa esta localizada en la membrana basoblateral de las clulas.
Numerosos canales selectivos de K+ son hallados en las clulas epiteliales y pueden ser
localizadas en cada dominio de la membrana. Al establecer estos gradientes qumicos y
elctricos, el transporte de otros iones y solutos pueden ser manejados (Ejemplo: Cotransportador Na+ - Glucosa; Na+-H+; 1Na+, 1K+, 2Cl- y 1Na+ - CO3H-) .
La direccin del transporte transepitelial (reabsorcin y secrecin) simplemente depende
del dominio de la membrana epitelial en el cual el transporte est localizado. Debido a la
dependencia de la bomba Na+, K+, ATPasa, el transporte epitelial requiere un GASTO
ENERGETICO. Concepto Muy Clave!!
Otros transportadores dependientes del ATP tambin estn involucrados en el transporte
epitelial, incluyendo H+-ATPasa; H+,K+-ATPasa y transportadores como el pGP y MRP2
transporta drogas.
Solutos y agua pueden ser transportados a travs del epitelio tanto a travs de la membrana
baso lateral y apical o movindose entre las clulas a travs de las uniones estrechas (trasporte
paracelular). El transporte via transcelular es un proceso de dos etapas, transportndose
la molcula a travs del dominio apical y baso lateral.
La incorporacin dentro de la clula o transporte fuera de la misma puede ser un
proceso pasivo o activo. Como observamos en la Figura 6 la incorporacin de Na+ dentro
de la clula a travs de la membrana apical a travs de un canal selectivo para el Na+ es un
mecanismo pasivo, es decir, sin gasto energtico debido a un gradiente electromecnico
favorable para el Na+. La salida de Na+ a travs de la membrana baso lateral es logrado por
un transporte activo a travs de la bomba Na+, K+ -ATPasa.
La va para celular es una importante ruta para el transporte trans epitelial de solutos y
agua. La permeabilidad en parte es debido a la presencia de claudinas expresadas en las
clulas. Por lo tanto, las uniones estrechas pueden tener baja permeabilidad para los solutos o
agua u ambos. Alternativamente, las uniones estrechas pueden tener muy elevada
permeabilidad como el caso del tbulo proximal de la nefrona. Si el epitelio debe establecer
grandes gradientes transepiteliales para los solutos y/o agua, las uniones estrechas
tienen tpicamente baja permeabilidad como el conducto colector de la nefrona. Adems,
las uniones estrechas pueden tener una permeabilidad selectiva para ciertos solutos
(Ejemplo: selectiva para cationes vs aniones). Todos los transportes de solutos que ocurren a
travs de la va paracelular es pasivo en su naturaleza.
Las dos fuerzas que manejan el transporte transepitelial son la concentracin transepitelial
para un soluto determinado y si el soluto est cargado, la otra fuerza es el voltaje transepitelial.
El voltaje transepitelial puede ser orientado con la superficie apical elctricamente negativa
con respecto a la superficie de la membrana basolateral o puede ser orientada la superficie
apical elctricamente positiva con respecto a la superficie basolateral. La polaridad y
magnitud del voltaje transepitelial son determinados por los transportadores de membrana
especficos en las membranas apical y basolateral as como, las caractersticas de
permeabilidad de las uniones estrechas.
Introduccin:
Los riones representan el grado ms alto del fenmeno de sensibilidad, el poder de
reaccionar a una variedad de estmulos de manera apropiada para la sobrevida del organismo.
Los riones cumplen funciones como rganos reguladores ms que excretores!
La funcin de excrecin de los riones es central para regular la composicin y volumen de
los fluidos corporales.
Los riones regulan la osmolalidad y volumen de los fluidos corporales, el balance
electroltico y estado cido-base.
Adems, excretan los productos metablicos y sustancias exgenas as como la produccin de
hormonas.
El control de la osmolalidad corporal es importante para mantener el volumen celular
normal en todos los fluidos corporales. El control del volumen de los fluidos corporales es
necesario para la funcin normal del sistema cardiovascular. Los riones tambin son
esenciales en regular la cantidad de varios iones inorgnicos corporales como el Na+, K+, Cl,CO3H-, H+, Ca++ y Pi (fsforo inorgnico).
La excrecin de estos electrolticos (solutos cargados elctricamente) debe ser equivalente a la
incorporacin diaria de los mismos. Para muchos electrolticos los riones son la nica ruta de
excrecin corporal para ellos mismos.
Muchas funciones corporales son muy sensibles a la concentracin de hidrogeniones en
sangre, expresada por el pH de la inversa de la concentracin de los mismos. El pH debe
mantenerse dentro de lmites muy estrechos. El pH es controlado por acciones en conjunto por
parte de los pulmones, hgado y riones.
Los riones excretan un nmero importante de productos finales del metabolismo. Estos
productos de desecho incluyen a la urea (proveniente de aminocidos), cido rico
(proveniente de cidos nucleicos), creatinina (proveniente de la creatina muscular), productos
del metabolismo de la hemoglobina y metabolitos de las hormonas. Los riones eliminan
dichas sustancias del organismo a una tasa equivalente a su produccin. Por lo tanto, los
riones regulan la concentracin hormonal dentro de los fluidos corporales.
Los riones son importantes como rganos endcrinos produciendo y secretando renina,
calcitriol y eritropoyetina. La renina activa el sistema renina-angioternsina-aldosterona
colaborando con la regulacin de la presin arterial y balance del Na+ y K+. El calcitriol,
metabolito de la vitamina D3 es necesario para la absorcin del calcio por el tracto
gastrointestinal y su depsito en el hueso. En pacientes con enfermedad renal, la capacidad
renal de producir calcitriol est alterada y los niveles de esta hormona estn reducidos,
reducindose as la absorcin de calcio por parte del intestino. Otra consecuencia de mal
funcionamiento de los riones es la produccin y secrecin de eritropoyetina. La
eritropoyetina estimula la formacin de los glbulos rojos por parte de la medula sea.
. Anatoma y Funcin de los riones:
La estructura y funcin estn estrechamente ligadas en los riones. Es clave
comprender la anatoma e histologa renal como pre requisito para entender
sus funciones.
Los riones son rganos pares en contacto con la pared posterior del abdomen
detrs del peritoneo (son rganos retroperitoneales) a ambos lados de la
columna vertebral. Aproximadamente cada rin mide 11 cm de largo, 6 cm
de ancho y 3 cm de espesor. En la porcin medial de cada rin se identifica el
hileo renal por donde ingresa la arteria renal y egresan la vena renal y urter.
Si el rin es seccionado por la mitas claramente identificamos una regin
externa llamada corteza y una regin interna denominada mdula. La corteza y
la mdula estn compuestas por los nefronas (unidades funcionales de los
riones), vasos sanguneos, linfticos y nervios. La mdula est dividida en
masas cnicas, llamadas pirmides renales. La base de cada pirmide
representa el lmite entre la corteza y la mdula renal y el vrtice finaliza en la
papila, la cual est en contacto con los clices menores. Los clices menores
coleccionan orina de cada papila y a su vez estos numerosos clices menores
se expanden en dos o tres clices "recipientes", los clices mayores. A su vez,
los clices mayores constituyen la pelvis renal, la cual representa la regin
superior y expandida del urter, el cual conduce la orina desde la pelvis a la
vejiga urinaria.
La fascia renal o fascia de Gerota es una capa de tejido conjuntivo que
encapsula los riones y las glndulas suprarrenales. Las capas ms profundas
por debajo de la fascia renal son, en orden, la cpsula adiposa del rin (o
"grasa perirrenal"), la cpsula renal y finalmente el parnquima de
la corteza renal. Los espacios sobre el rin se dividen tpicamente en tres
compartimentos: el espacio perirrenal y de los espacios anterior y posterior
pararrenal. Concepto Muy Clave!!!
Los clices, pelvis y urteres contienen msculo liso que al contraerse propulsa la orina hacia
la vejiga.
Figura 1: Esquema anatmico del rin donde pueden observase las distintas estructuras
El flujo sanguneo renal (FSR) representa el 25% del gasto cardaco (GC), 1,25 L/min en
individuos en reposo, sin embargo, los riones solo representan menos del 0,5% del peso
corporal total.
La arteria renal se divide progresivamente en arterias interlobares, arterias arcuatas,
interlobular y arteriolas aferentes, las cuales nos conducen al ovillo glomerular o glomrulo.
Los capilares glomerulares en conjunto conforman la arteriola eferente, la cual conduce
a una segunda red capilar, los capilares peritubulares, los cuales irrigan sangre a la
nefrona. Los vasos del sistema venoso corren en paralelo a los vasos arteriales conformando
progresivamente las venas interlobulares, arcuatas, interlobares y vena renal, la cual corre
paralela al ureter.
. Ultraestructura de la Nefrona
La unidad funcional del rin es la nefrona, cada rin contiene aproximadamente 1,2
millones de nefronas, las cuales son tubos huecos compuestos por una nica capa celular. La
nefrona est constituida por el corpsculo renal, tbulo proximal, asa de Henle, tbulo distal y
sistema colector.
El corpsculo renal est compuesto por los capilares glomerulares y la cpsula de Bowman.
El tbulo proximal inicialmente da varias curvas (seccin contorneada del tbulo) y luego en
forma recta descienda hacia la mdula renal. La porcin recta del tbulo proximal se continua
con el asa delgada descendente de Henle, la cual a su vez, gira en forma de U ascendiendo y
conformando el asa ascendente gruesa de Henle. Cercano al final del asa gruesa ascendente de
Henle, la nefrona pasa entre las arteriolas aferentes y eferentes de la misma nefrona. Este corto
segmento del asa gruesa ascendente de Henle es llamado macula densa. El tbulo
contorneado distal comienza a una corta distancia ms all de la macula densa, extendindose
a un punto en la corteza donde dos o ms nefronas se juntan para formar un tbulo colector
cortical. Los tbulos colectores corticales ingresan a la medula, llamndose inicialmente
tbulos colectores de la medula interna y luego, tbulos colectores de la mdula externa.
Cada segmento de la nefrona est conformado por clulas que son apropiadas para cumplir
transporte especfico de sustancias.
Las clulas tubulares proximales tienen una membrana apical muy extensa (lado urinario
de la clula) llamada en "ribete en cepillo", presente solamente en los tbulos proximales. La
membrana baso lateral (lado sanguneo de la clula) est muy invaginada. Estas
invaginaciones contienen muchas mitocondrias. En contraste, el asa descendente y ascendente
de Henle tienen muy poco desarrollado las superficies apicales y baso laterales y contienen
muy pocas mitocondrias.
Las clulas de la asa gruesa ascendente de Henle y el tbulo distal tienen abundantes
mitocondrias e invaginaciones en la membrana bas olateral celular.
Los tbulos colectores estn compuestos por dos tipos de clulas, las clulas principales y
las clulas intercaladas. Las clulas principales tienen moderadas invaginaciones en la
membrana baso lateral y contienen pocas mitocondrias. Las clulas principales juegan un
rol importante en la reabsorcin de ClNa y en la secrecin de K+. Las clulas
intercaladas, juegan a su vez un rol fundamental en la regulacin del estado cido base,
teniendo una elevada densidad de mitocondrias. Una poblacin de clulas intercaladas
secretan H+ (reabsorbiendo CO3H-) y otra poblacin secreta CO3H-.
El segmento final de la nefrona, el tbulo colector de la medula interna, est compuesto por
clulas con pobre desarrollo de las superficies apicales y baso laterales y pocas mitocondrias.
Todas las clulas en la nefrona, excepto las clulas intercaladas tienen en su membrana
apical una cilia primaria no mvil que protruye dentro del fluido tubular. Estas cilias
primarias funcionan como sensores mecnicos, es decir, sensan cambios en la tasa de flujo del
fluido tubular y adems, son sensores qumicos, sensando o respondiendo a compuestos del
fluido tubular circundante. Adems, inician seales dependientes del Ca++, incluyendo
aquellas para el control de las funciones del rin, proliferacin, diferenciacin y apoptosis
(muerte celular programada).
Figura 4: microscopia electrnica que muestra la cilia primaria (C) en la membrana apical de
las clulas principales en el tbulo colector cortical. Las clulas intercaladas no tienen cilias.
Las clulas principales del tbulo colector (CD) presentan cortas microvellosidades (cabeza de
flecha); las flechas abiertas representan los bordes celulares entre las clulas principales: IC1 y
IC2 son las clulas intercaladas con numerosas y largas microvellosidades en la membrana
apical.
Las nefronas pueden subdividirse en superficiales y yuxtamedulares. El corpsculo renal de
cada nefrona superficial est localizado en la regin externa de la corteza. Su asa de Henle es
corta y sus ramas arteriolas eferentes que se continan con los capilares peritubulares rodean
los segmentos de la nefrona. Esta red capilar conduce el O2 e importantes nutrientes a los
segmentos corticales de la nefrona. Adems, a travs de ella se movilizan sustancias para ser
secretadas por los tbulos (Una sustancia transportada desde la sangre al fluido tubular) y al
mismo tiempo es una va de retorno del agua reabsorbida y solutos al sistema circulatorio.
Los corpsculos renales de cada nefrona yuxtamedular estn localizados en la regin de la
corteza adyacente a la medula. Comparada con las nefronas superficiales, las nefronas
yuxtamedulares difieren anatmicamente en dos tems principales: el asa de Henle es ms
larga y se extiende profundamente en la mdula y la arteriola eferente no solo forma una red
de capilares peritubulares sino tambin una red de asas vasculares llamadas los vasos rectos.
Los vasos rectos avanzan a la profundidad de la mdula renal formando redes capilares
alrededor de los tbulos colectores y asas ascendentes del asa de Henle.
Aunque menos del 7% del flujo sanguneo renal (FSR) ingresa a los vasos rectos, estas
estructuras vasculares cumplen con importantes funciones en la mdula renal: 1)
conducen el O2 y nutrientes a segmentos de la nefrona; 2) entregan sustancias desde la
nefrona para su secrecin; 3) actan como vas de retorno del agua y solutos reabsorbidos del
sistema circulatorio y 4) concentran o diluyen la orina.
Ultraestructura del corpsculo renal:
El primer paso a la formacin de la orina comienza con el movimiento pasivo del ultrafiltrado
del plasma desde los capilares glomerulares (glomrulo) dentro del espacio de Bowman. El
trmino ultrafiltracin se refiere al movimiento pasivo de fluido libre de protenas desde
el capilar glomerular al espacio de Bowman. El glomrulo consiste en un ovillo o red de
capilares originada a partir de la arteriola aferente, drenando luego a travs de la arteriola
eferente. El ovillo capilar glomerular esta en estrecho contacto con la porcin terminal cerrada
del tbulo contorneado proximal (TCP) formando la cpsula de Bowman del corpsculo renal.
Figura 5:
anatoma del corpsculo renal y aparato yuxtaglomerular. El aparato
yuxtaglomerular est compuesto por la macula densa (MD) del asa ascendente de Henle,
clulas mesangiales extraglomerulares (EGM) y clulas granulosas (G) productoras de renina
y angiotensina II de las arteriolas aferentes (AA). BM: membrana basal; BS, espacio o cpsula
de Bowman; E: arteriola eferente: EN: clulas endoteliales; FP: los pies de los podocitos; M:
clulas mesangiales entre los capilares; P: cuerpo del podocito (capa de clulas viscerales);
PE: epitelio parietal; PT: clula tubular proximal
Figura 10: Microscopia electrnica de la superficie interna (lado sanguneo) del capilar
glomerular, vista de la luz capilar. Las fenestraciones de las clulas endoteliales tienen un
tamao de 700 A.
Figura 11: Microscopa electrnica del mesangio, correspondiente al rea o espacio existente
entre los capilares. Capilar glomerular (cGBM); membrana basal capilar glomerular rodeada
de los pies de los podocitos (PO), clulas endoteliales; clulas mesangiales (M); membrana
basal glomerular rodeada de los pies de los podocitos y clulas mesangiales. Espacio Urinario:
US.
Las clulas endoteliales de los capilares glomerulares estn cubiertas por una membrana basal,
la cual est rodeada por los podocitos. El endotelio capilar, la membrana basal y los pies de
los podocitos forman la denominada barrera de filtracin. El endotelio es fenestrado y
libremente filtra el agua, pequeos solutos como urea, Na+ y glucosa. Adems, es permeable a
la mayora de las protenas pero NO es permeable a los glbilos rojos glbulos blancos o
plaquetas. Debido a que las clulas endoteliales expresan las cargas negativas de las
glicoprotenas sobre su superficie, pueden retardar la filtracin de grandes proteanas
aninicas al espacio urinario de Bowman. Adems de su rol de barrera a la filtracin, las
clulas endoteliales sintetizan un nmero de sustancias vasoactivas, como el xido ntrico
Figura 12: anatoma de los pies de los podocitos. La figura ilustra las protenas que forman
los diafragmas entre dos pies de los podocitos adyacentes.
La membrana basal, la cual es una matriz porosa de protenas cargadas negativamente,
incluye a diferentes protenas, constituyendo una importante barrera a la filtracin de las
protenas plasmticas.
Se piensa que la membrana basal acta como un filtro selectivo de "cargas" para lo cual la
habilidad de las protenas para cruzar el filtro depende de su carga.
Los podocitos, los cuales son endocticos tienen procesos como dedos que rodean la superficie
externa de los capilares y estn separados por brechas llamadas "hendiduras de filtracin"
o "filtration slit". Cada hendidura o brecha est cubierta por un fino diafragma que
contiene poros de una dimensin entre 40-140 Amstrong. Estos poros o hendiduras
cubiertas por finos diafragmas son un filtro efectivo en relacin al tamao molecular,
manteniendo las protenas y macromolculas.
Una aproximacin a la clnica..... el sndrome nefrtico es producido por una variedad de
causas y est caracterizado por un incremento en la permeabilidad de los capilares
glomerulares a las protenas y por prdida de la estructura normal de los podocitos, incluyendo
el adelgazamiento de los pies de los podocitos. El aumento de la permeabilidad a las protenas
provoca un incremento en la excrecin urinaria de protenas, denominada proteinuria. Por lo
tanto, la aparicin de proteinuria indica enfermedad o compromiso renal en el contexto global
del paciente. A menudo los pacientes con sndrome nefrotico desarrollan hipoalbuminemia
contactan las clulas mesangiales y clulas granulosas de las arteriolas aferentes. Estas
clulas granulosas contienen mio filamentos de msculo liso y sobretodo producen,
almacenan y liberan renina. La renina est involucrada en la formacin de Angiotensina II y
finalmente en la secrecin de Aldosterona. El aparato yuxtaglomerular es uno de los
componentes del feedback tbulo glomerular involucrado en la autorregulacin del flujo
sanguneo renal (RBF) y en la tasa de filtrado glomerular (GFR).
Inervacin Renal
La inervacin renal regula el RBF, GFR y la reabsorcin de agua y sal por la nefrona. La
inervacin consiste en fibras nerviosas simpticas originadas en el plexo celaco. No tiene
inervacin por parte del parasimptico. Las fibras adrenrgicas que inervan al rin
eliminan norepinefrina y dopamina. Las fibras simpticas estn adyacentes a las clulas
del msculo liso de las principales ramas de la arteria renal (interlobar, arcuata e
interlobulares) y a las arteriolas aferentes y eferentes. Ms an, las fibras simpticas
inervan las clulas granulosas productoras de renina. La secrecin de renina es
estimulada por incremento en la actividad simptica. Adems, las fibras simpticas
inervan el tbulo proximal, asa de Henle, tbulo distal y tbulo colector. La activacin de la
inervacin simptica incrementa la reabsorcin de Na+ por los segmentos de la nefrona.
. Valoracin de la funcin renal:
La accin coordinada de varios segmentos de la nefrona determinan la cantidad de una
sustancia que aparecer en la orina. Esta accin coordinada est comprendida por tres
acciones:
. Filtrado Glomerular
. Reabsorcin de la sustancia desde el fluido tubular "hacia atrs" hacia el torrente
sanguneo
. En algunos casos, la secrecin de la sustancia desde la sangre hacia el fluido tubular
El primer paso en la formacin de la orina por parte de los riones consiste en la ultrafiltracin
del plasma a travs del glomrulo. El concepto de clearence o aclaramiento (en espaol),
representa la base terica para valorar el GFR y RBF.
El concepto de clearence renal se base en el principio de Fick (La ley de la conservacin de las
masas). La arteria renal es el nico ingreso (input) de sangre a los riones, mientras que la
vena renal y el urter constituyen las dos salidas de fluidos renales.
Figura 13: esquema representa la Ley de conservacin de las masas, donde lo ingresado debe
ser igual a lo egresado.
La definicin de clearence como volumen de plasma del cual todas las sustancias han sido
removidas y excretadas en la orina por unidad de tiempo en cierta forma es engaoso ya
que no es el volumen real de plasma, es un volumen idealizado.
El concepto de clearence es importante debido a que puede ser usado para valorar el GFR y
RPF y determinar si una sustancia es reabsorbida o secretada a lo largo de la nefrona.
Manejo renal de la Creatinina
La creatinina es filtrada libremente a travs de los glomrulos y como primera aproximacin
no es reabsrobida, secretada o metabolizada por la nefrona. Sin embargo, no toda la
creatinina que arriba al rion por la arteria renal no es filtrada por el glomrulo
(aproximadamente normalmente el 15% al 20% de la creatinina plasmtica es filtrada). El
porcentaje de creatinina que no es filtrada retorna a la circulacin sistmica en la vena renal.
Tasa de Filtrado Glomerular (GFR)
La tasa de filtrado glomerular equivale a la suma de todas las nefronas funcionando. Por lo
tanto, es un indicador de la funcin renal. Una cada en el GFR generalmente indica que una
enfermedad renal progresa, mientras que su mejora generalmente sugiere recuperacin. Por
lo tanto, es esencial conocer la GFR para evaluar la evaluacin y severidad de la enfermedad
renal. La creatinina es un bio producto del metabolismo de la creatina muscular y puede
ser usada para valorar la GFR. La creatinina es filtrada libremente a travs de los
glomrulos hacia el espacio de Bowman y como primera aproximacin como ya hemos
mencionado, no es reabsorbida, secretada o metabolizada por las clulas de la nefrona.
Acorde a la cantidad de creatinina excretada en la orina por minuto equivale a la
cantidad de creatinina filtrada por los glomrulos en cada minuto.
Figura 14: esquema que representa nuevamente la Ley de conservacin de las masas, la carga
filtrada debe ser igual a la carga excretada.
. Cantidad Filtrada
. PCr x GFR
=
=
Cantidad Excretada
UCr x V
Donde:
PCr: concentracin plasmtica de creatinina
UCr: concentracin urinaria de creatinina
V : flujo urinario
Una aproximacin a la clinica.......la creatinina es usada para estimar la GFR en la prctica
clnica. Es sintetizada a una tasa relativamente constante y la cantidad producida es
proporcional a la masa muscular. Sin embargo, la creatinina no es sustancia perfecta para
medir la GFR debido a que es secretada en pequea proporcin por el sistema secretor de
cationes orgnicos en el tbulo proximal.
El error introducido por el componente secretorio es aproximadamente del 10%. Por lo
tanto, la cantidad de creatinina excretada en la orina excede la cantidad esperada por la
filtracin solamente. Sin embargo, el mtodo usado para medir la creatinina en plasma
(PCr) sobrestima el valor verdadero en un 10%. Por lo tanto, los dos errores se
contraponen y en la mayora de las situaciones clnicas el clearence de creatinina estima de
manera razonable el GFR.
La creatinina no es la nica sustancia que puede ser usada para medir la GFR. Cualquier
sustancia que cumpla los siguientes criterios puede ser usada para medir la GFR:
. Debe ser libremente filtrada a travs del glomrulo hacia el espacio de Bowman.
. No debe ser reabsorbida ni excretada por la nefrona
. No debe ser metabolizado o producido por los riones
. No alterar la GFR
Aunque casi todo el plasma que ingresa a los riones a travs de las arterias renales pasa
a travs de los glomrulos, no todo es filtrado. La porcin del plasma filtrado es
denominado la Fraccin de Filtracin y es determinada como:
. Fraccin de Filtracin (FF) =
GFR / RPF
Figura 15: Relacin entre la tasa de filtrado glomerular (GFR) y la creatinina plasmtica
(PCr). Ya sabemos que la cantidad de Cr filtrada es equivalente a la Cr excretada, por lo
tanto, GFR x PCr = UCr x V. Debido a que la produccin de creatinina se mantiene
constante, la excrecin debe ser constante para mantener el balance de creatinina. Por lo tanto,
si la GFR cae de 120 a 60 ml/min, la PCr debe incrementarse desde un valor de 1 mg% a 2
mg% para mantener la filtracin de Cr y su excrecin equivalente a la tasa de produccin.
Figura 16: Podemos observar la influencia del tamao y carga elctrica del Dextran sobre
la capacidad de ser filtrado por el rin. Un valor de 1 nos indica que es filtrado libremente,
Figura 17: Este esquema pretende enfatizar la importancia de las cargas negativas sobre la
restriccin de las molculas a ser filtradas. La remocin de las cargas negativas de la barrera
de filtracin provoca que la filtracin dependa solamente del radio efectico molecular. En
algunas enfermedades glomerulares las cargas negativas de la barrera de filtracin son
removidas debido al dao inmunolgico e inflamacin. Como resultado, se incrementa la
filtracin de protenas, apareciendo protenas en la orina (proteinuria).
Los dextranos son una familia de polisacridos exgenos pudiendo ser neutros elctricamente
o tener cargas negativas (polianinicos) o cargas positivas (policatinicos). Si el radio efectivo
del dextrano se incrementa su filtracin disminuye. Independientemente del tamao
molecular, las molculas catinicas son ms fcilmente filtradas que las molculas aninicas.
La filtracin reducida de las molculas aninicas es explicada por la presencia de
glicoprotenas cargadas negativamente sobre la superficie de toda la barrera de
filtracin glomerular. Estas glicoprotenas rechaza molculas cargadas de manera similar.
Debido que la mayora de las protenas plasmticas son cargadas negativamente, la carga
negativa sobre la barrera de filtracin restringe la filtracin de protenas que tengan un tamao
molecular entre 20 y 42 A o mayor. En la figura 16 se muestra como las cargas elctricas
afectan la filtracin de macromolculas (Ejemplo: dextranos) por el glomrulo.
Dinmica de la Ultrafiltracin:
Las fuerzas responsables de la filtracin glomerular del plasma son las mismas que estn
presentes en los lechos capilares. La ultrafiltracin se produce debido a que las fuerzas de
Starling (presin hidrosttica y presin onctica) manejan el fluido desde la luz de los
capilares glomerulares a travs de la barrera de filtracin hacia el espacio de Bowman.
blandos en la pared abdominal, ileo intestinal) provoca un aumento en la Pbs, con reduccin
en la GFR. Otra posibilidad que muchas veces es olvidada el aumento de la presin intrarrenal
(dentro de la cpsula de Gerota que engloba al rion y al tejido adiposo que lo rodea). Nuestro
primer gesto frente a la oliguria es pensar "que al paciente le falta lquido".....damos ms
fluidos endovenosos, mayor PIA, mayor Pbs producindose una cada mayor en la GFR.
Concepto Muy Clave!!!!!!!
Figura 19: Relacin entre la presin arterial y el flujo sanguneo renal y entre la presin
arterial y la GFR. La autorrgulacin mantiene la GFR y FSR relativamente constante a pesar
de los cambios en la presin arterial entre 90 y 180 mmHg.
Como se muestra en la Figura 19, estos ajustes en la resistencia vascular renal son precisos
para mantener el FSR constante a pesar de cambios en la presin arterial, entre 90 y 180
mmHg. Este fenmeno donde el FSR y la GFR se mantienen relativamente constantes,
llamado autorregulacin, es logrado por cambios en la resistencia vascular renal,
principalmente por las arteriolas aferentes de los riones. Debido a que el FSR y la GFR son
regulados sobre el mismo rango de presiones y debido a que el FSR es un importante
determinante de la GFR, no es sorprendente que el mismo mecanismo regula ambos flujos.
. Pricipales hormonas que influyen sobre la Tasa de Filtrado Glomerular (GFR) y Flujo
Sanguneo Renal (FSR)
Estmulo
Efecto sobre GFR
Efecto sobre FSR
Vasoconstrictores
SN Simptico
ECFV
Angiotensin II ECFV
Endothelin
Stretch, A-II, bradykinin, epinephrine; ECFV
Vasodilatadores
Prostaglandins (PGE1, PGE2, PGI2)
ECFV; shear stress, A-II
Sin cambio/
Bradykinin
Prostaglandins,
Figura 22: La norepinefrina, epinefrina y AII actan en conjunto reduciendo el FSR y la GFR
incrementando por lo tanto la presin arterial por vasoconstriccin. La respuesta normal del
rin frente a un cuadro hemorrgico por lo tanto es aumentar la reabsorcin de agua y sal,
por lo tanto, es lgico que el paciente presente oliguria, como respuesta adaptativa a la
presencia de shock. Concepto Clave!!!!!
Una aproximacin a la clnica.......la hemorragia reduce la presin arterial y por lo tanto
activa el sistema renina angiotensina aldosterona a travs de la estimulacin del sistema
nervioso simptico va refleja por los baroreceptores. La norepinefrina causa vasoconstriccin
intensa de las AA y AE y por lo tanto reduciendo la GFR y el FSR. La elevacin de la
actividad simptica tambin incrementa la liberacin de epinefrina y AII, lo cual causa mayor
Figura 23: Ejemplos de interaccin de las clulas endoteliales con el msculo liso y clulas
mesangiales. ACE: enzima convertidora de la angiotensina; AI: angiotensina I; AII:
angiotensina II.
Dopamina:
Tabla 1: Filtracin, Excrecin y Reabsorcin de agua, electrolitos y solutos por los riones.
Figura 2: Proceso del trasnporte de Na+ en la segunda porcin del TCP. El Na+ y Clingresan a la clula a travs de la membrana apical por medio de los transportadores Na+-H+
y Cl-. Los iones secretados de H+ y aniones combinados en el fluido tubular forman
complejos anion-H+ pudiendo reciclarse a travs de la membrana plasmtica. La acumulacin
de complejos aniones-H+ en el fluido tubular establece un gradiente de concentracin que
favorece el reciclado de anion-H+ a travs de la membrana plasmtica apical. En el interior de
la clula, los H+ y los aniones disociados reciclan hacia atrs, hacia la membrana apical. El
resultado neto es la incorporacin de ClNa a travs de la membrana apical. El voltaje
transepitelial positivo en la luz indicado por el signo + rodeado por un crculo en la luz tubular
es generado por la difusin de Cl- (desde la luz hacia la sangre) a travs de la unin estrecha.
La elevada concentracin de Cl- en el fluido tubular ejerce la fuerza suficiente para la difusin
de Cl-. Algo de glucosa tambin es reabsorbida en la segunda mitad del TCP por un
mecanismo similar al descripto en la primera porcin.
En la segunda mitad del TCP el Na+ es principalmente reabsorbido con Cl- a travs de las vas
transcelular y paracelular. El Na+ es principalmente reabsorbido con Cl- ms que con solutos
orgnicos o CO3H- como anin acompaante. Adems, el fluido tubular que ingresa a la
segunda porcin del TCP contiene muy poca cantidad de glucosa y aminocidos pero si
elevadas concentraciones de Cl- . La elevada concentracin de Cl- es debido a la reabsorcin
preferencial de Na+ con CO3H- y solutos orgnicos en la primera mitad del TCP.CO3H-,
aminocidos, glucosa, Pi y protenas de bajo peso molecular.
Una aproximacin a la clnica....en el sndrome de Fanconi, una enfermedad renal,
hereditaria o adquirida se produce por una alteracin en la habilidad del TCP en reabsorber
CO3H- , Pi, aminocidos, glucosa y protenas de bajo peso molecular. Debido a que otros
segmentos de la nefrona son incapaces de reabsorber estos solutos y aminocidos, el sndrome
de Fanconi se caracteriza por incremento en la excrecin urinaria de CO3H-, Pi, aminocidos
y protenas de bajo peso molecular.
En la segunda mitad del TCP, el Na+ y Cl- tambin son reabsorbidos a travs de las uniones
estrechas por difusin pasiva. La reabsorcin de ClNa establece un gradiente osmtico
transtubular que provoca la reabsorcin pasiva de agua por osmosis. Aproximadamente el
67% del ClNa filtrado cada da es reabsorbido en el tbulo proximal (va transcelular y
paracelular). De esto, dos tercios se mueven a travs de la va transcelular, mientras que el
remanente se mueve a travs de las va paracelular.
El TCP reabsorbe el 67% del agua filtrada. La reabsorcin de agua es lograda por el
gradiente omtico transtubular establecido por la reabsorcin de solutos (Ejemplo: ClNa;
Na+-Glucosa). La reabsorcin de Na+ junto a otros solutos, CO3H- y Cl- desde el fluido
tubular va espacio lateral intercelular incrementa la osmolaridad de dicho espacio. (Figura 3).
Debido a que el tbulo proximal es altamente permeable al agua, esta es reabsorbida por
osmosis. Debido a que las membranas apical y basolateral expresan aquaporinas (canales de
agua) el agua primariamente es reabsorbida a travs de las clulas del tbulo proximal. Un
porcentaje de agua tambin es reabsorbida a travs de las uniones estrechas. La acumulacin
de fluidos y solutos dentro del espacio intercelular lateral incrementa la presin hidrosttica en
este compartimento. Este incremento de la presin hidrosttica "empuja" al fluido y solutos
dentro de los capilares. Por lo tanto, la reabsorcin de agua sigue a la reabsorcin de
solutos en el tbulo proximal. Concepto Clave!!!
El fluido reabsorbido es levemente hiperosmtico en relacin al plasma. Sin embargo, la
diferencia en la osmolalidad es demasiado pequea y por lo tanto hablamos de que la
reabsorcin es isoosmtica (Ejemplo: 67% de la carga filtrada de solutos y agua es filtrada).
. Transporte de Agua a lo largo de la Nefrona
Las protenas bajo endocitosis, intactas o luego de ser parcialmente degradadas por enzimas
sobre la superficie de las clulas tubulares proximales ingresan a la clula. Una vez dentro
de las clulas son digeridas por enzimas en aminocidos, los cuales abandonan la clula a
travs de la membrana basolateral por protenas transportadoras retornando a la circulacin
sangunea. Normalmente, estos mecanismos reabsorben virtualmente todas las protenas
filtradas y por lo tanto, la orina es esencialmente libre de protenas. Sin embargo, este
mecanismo es fcilmente saturado, si se incrementa la filtracin de protenas se produce
proteinuria (protenas en la orina). La disrrupcin de las barreras de la filtracin glomerular
incrementa la filtracin de protenas provocando proteinuria, la cual es frecuentemente vista
en la enfermedad renal.
. Aniones orgnicos secretados por el tbulo proximal
A nivel celular....
Los canales del agua llamados Aquaporinas (AQPs) median el transporte transcelular de
agua a travs de muchos segmentos de la nefrona. En el 2003, el Dr Peter Agre recibi el
premio Nobel en Qumica por el descubrimiento de las AQPs regulan y facilitan el transporte
de agua a travs de las membranas celulares, proceso esencial para la vida. A la fecha son 11
las AQPs descubiertas y estn agrupadas en dos grupos de acuerdo a su permeabilidad.
Un grupo son permeables al agua y el otro, son permeables al agua y a pequeos solutos.
En el rin, la AQP1 esta expresada en las membranas apicales y basolaterales del tbulo
proximal y asa descendente de Henle. A nivel experimental, cuando estas AQP1 son
bloqueadas, el animal de experimentacin presenta poliuria y reduccin en la capacidad de
concentrar la orina. Adems, la tasa de reabsorcin de agua por el TCP fue de un 50% menos
en relacin al animal normal.
Los cationes orgnicos son transportados a travs del tbulo proximal. Introducidos a travs
de la membrana basolateral dentro de las clulas del tbulo proximal por varios
transportadores con diferentes especificidades por sustratos y por transportadores proteicos.
. Asa de Henle
Reabsorbe aproximadamente el 25% del ClNa filtrado y el 15% del agua filtrada. La
reabsorcin de ClNa en el asa de Henle ocurre tanto en el asa ascendente delgada y
ascendente gruesa de Henle. El asa descendente de Henle no reasorbe ClNa. La
reabsorcin de agua ocurre exclusivamente en el asa descendente va AQP1 (canales de agua).
El asa ascendente de Henle es impermeable al agua. Adems, el Ca++ y CO3H- tambin
son reabsorbidos en el asa de Henle.
El asa ascendente delgada de Henle reabsorbe ClNa por un mecanismo pasivo. La reabsorcin
de agua pero no la de ClNa en el asa descendente delgada de Henle incrementa la
concentracin de ClNa en el fluido tubular que ingresa al asa ascendente de Henle. El
fluido"rico" en ClNa se mueve hacia la corteza. El ClNa difunde fuera de los tbulos a travs
del asa ascendente delgada de Henle hacia el fluido intersticial medular por un gradiente de
concentracin.
La clave en la reabsorcin de solutos por el asa gruesa ascendente de Henle es la bomba de
Na+, K+ - ATPasa en la membrana basolateral. Como sucede en el tbulo proximal, la
reabsorcin de cada soluto por el asa ascendente gruesa de Henle esta unida a la bomba de
Na+-K+-ATPasa. Esta bomba mantiene una baja concentracin intracelular de Na+ lo cual
favorece un gradiente qumico para el movimiento de Na+ desde el fluido tubular hacia el
interior de la clula.
fluido tubular. Debido a que la [K+] en el fluido tubular es baja, este K+ es requerido para una
operacin continua de la bomba citada. Una bomba en la membrana apical intercambia H+
(hacia el fluido tubular) y Na+ hacia el interior de la clula y reabsorcin de CO3H-. El Na+
abandona la clula a travs de la membrana basolateral va Na+; K+-ATPasa mientras que el
K+; Cl- y CO3H- abandonan el interior celular a travs de la membrana basolateral por vas
separadas.
El voltaje a travs del asa gruesa ascendente de Henle es importante para la reabsorcin de
varios cationes. El fluido tubular est cargado positivamente en relacin a la sangre.
Dos puntos son importantes:
. El incremento en el transporte de ClNa por el asa gruesa ascendente de Henle
incrementa la magnitud del voltaje positivo en la luz tubular.
. Este voltaje positivo en la luz tubular es importante para la reabsorcin de varios
cationes, incluyendo Na+; K+; Mg++ y Ca++ a travs de la va paracelular.
El 50% de la reabsorcin del ClNa es transcelular y 50% es paracelular. Debido a que el asa
gruesa ascendente de Henle es impermeable al agua, la reabsorcin de ClNa y otros solutos
reduce la osmolalidad del fluido tubular a menos de 150 mOsm/Kg H2O. Por lo tanto, el asa
gruesa ascendente de Henle produce un fluido que esta diluido con respecto al plasma, por lo
que el asa gruesa ascendente de Henle es llamada el "segmento diluyente".
. Tbulo Distal y Tbulo colector
Las caractersticas de permeabilidad de las uniones estrechas en cada segmento de la nefrona
estn determinadas por especficas claudinas (protenas) expresadas en cada segmento.
Una aproximacin a la clnica.....El sndrome de Bartter es una enfermedad gentica
autosmica recesiva caracterizada por hipokalemia, alcalosis metablica e
hiperaldosteronismo. Al inactivar mutaciones genticas est reducida la reabsorcin de ClNa y
de K+ por el asa gruesa ascendente de Henle, lo cual a su vez causa hipokalemia y reduccin
del volumen del fluido extracelualr (FEC). La cada del volumen del FEC estimula la
secrecin de aldosterona la cual a su vez estimula la reabsorcin de ClNa e H+ en el tbulo
distal y tbulo colector.
El tbulo distal y el tbulo colector reabsorben aproximadamente el 8% del ClNa
filtrado, secretan variables cantidades de H+ y K+ y reabsorben una variable cantidad de
agua, aproximadamente entre el 8 y el !7% del agua filtrada.
El segmento inicial del tbulo distal reabsorbe Na+ ; Cl- y Ca++ y es impermeable al agua
(Figura 5). El ingreso de ClNa dentro de la clula a travs de la membrana apical es mediado
por un transportador de Na+ y Cl- (Figura 5). El Na+ abandona la clula por accin de la
bomba Na+; K+ - ATPasa y el Cl- lo hace a travs de la difusin por las canales de Cl-.
Por lo tanto, la dilucin que comenz en el asa gruesa ascendente de Henle continua en el
segmento inicial del tbulo distal
Una variable cantidad de agua es reabsorbida a travs de las clulas principales en el segmento
final del tbulo distal y colector.
Figura 6: Vas de transporte en las clulas principales y secrecin de H+ por parte de las
clulas intercaladas del tbulo distal y tbulo colector. CA: anhidrasa carbnica
La reabsorcin de agua es mediada a travs de las AQP2 (canales de agua) localizados en la
membrana apical y por las AQP4 y AQP5 localizadas en la membrana basolateral de las
clulas principales. En presencia de Hormona Antidiurtica (HAD) el agua es reabsorbida.
En ausencia de la misma, el tbulo distal y colector reabsorben poca agua.
El K+ es secretado desde la sangre hacia el fluido tubular por las clulas principales en
dos etapas:
1. Incorporacin de K+ a travs de la membrana basolateral mediada por la accin de la
bomba Na+; K+ - ATPasa
2. El K+ abandona la clula por difusin pasiva debido a que la [K+] dentro de la clula
es aproximadamente de 150 mEq/L y la {K+] en el fluido tubular es de aproximadamente 10
mEq/L. Por lo tanto, el K+ difunde en forma pasiva por un gradiente de concentracin a travs
de canales de K+ en la membrana celular hacia el fluido tubular.
Todas estas hormonas actan en minutos, excepto la aldosterona, la cual ejerce una
reabsorcin de ClNa con un retraso de una hora. El efecto mximo de la aldosterona es
alcanzado despus de pocos das. Los efectos sobre la reabsorcin de agua no incluyen el asa
gruesa ascendente de Henle.
ANP: pptido natriurtico auricular; BNP: pptido natriurtico cerebral; BP: presin arterial;
CD: tubulo colector; DT: tbulo distal; ECFV: volumen de fluido extracelular; [K+]p:
concentracin plasmtica de K+; Posm: osmolalidad plasmica; PT: tbulo proximal; TAL:
asa gruesa ascendente de Henle
La HAD es una nica hormona que regula directamente la cantidad de agua excretada
por los riones. La Angiotensina II (AII) tiene un potente efecto estimulador sobre la
reabsorcin de ClNa y agua en el tbulo proximal. Tambin se ha visto que estimula la
reabsorcin de ClNa en el asa gruesa ascendente de Henle, as como en el tbulo distal y
colector. Una reduccin del volumen del FEC activa el sistema renina anigiotensina
aldosterona incrementando la concentracin plasmtica de AII.
La aldosterona es sintetizada por las clulas glomerulares de la corteza adrenal y
estimula la reabsorcin de ClNa. Acta adems, sobre el asa ascendente gruesa de Henle,
tbulo distal y tbulo colector. La mayora de los efectos de la aldosterona sobre la
reabsorcin de ClNa refleja su accin sobre el tbulo distal y colector.
Figura 7: Rutas de transporte de solutos y agua a travs del tbulo proximal y las fuerzas
de Starling que modifican la reabsorcin. (1) Reabsorcin de agua y solutos a travs de la
membrana apical. Algunos solutos y agua reingresan al fluido tubular (3) y el resto ingresa al
espacio intersticial y al flujo sanguneo capilar (2). La anchura de las flechas es directamente
proporcional a la cantidad de solutos y agua movilizndose por las vas correspondientes 1 a 3.
Las fuerzas de Starling a travs de la pared capilar determinan la cantidad de fluido por la va
2 vs la va 3. Los mecanismos de transporte en la membrana celular apical determinan la
cantidad de solutos y agua ingresando a la clula (Va 1).
P1: presin hidrosttica intersticial; Ppc: presin hidrosttica capilar peritubular; Pi: presin
onctica del fluido intersticial; Pipc: presin onctica capilar peritubular. Las flechas delgadas
o finas en negro a travs de la pared capilar indican la direccin del movimiento del agua en
respuesta a cada fuerza.
Las fuerzas de Starling regulan la reabsorcin de ClNa y agua a travs del tbulo
proximal. Las fuerzas de Starling a travs de las paredes de los capilares peritubulares ejercen
capilares glomerulares fluye a travs de las arteriolas eferentes e ingresa a los capilares
peritubulares. El incremento en la presin oncotica de los capialres (Pipc) aumenta el
movimiento de los solutos y fluido desde el espacio intercelular lateral hacia los capilares
peritubulares. Esta accin incrementa la reabsorcin neta de solutos y agua por el tbulo
proximal.
2. El segundo mecanismo para el BGT es iniciado por un incremento en la carga
filtrada de glucosa y aminocidos. Como ya mencionamos, la reabsorcin de Na+ en la
primea mitad del tbulo proximal esta acoplada a la de glucosa y aminocidos. La tasa de
,reabsorcin de Na+ por lo tanto parcialmente depende de la carga filtrada de glucosa y
aminocidos. Si la carga filtrada de glucosa y aminocidos se incrementa, la reabsorcin
de agua y Na+ tambin se eleva.
Otro mecanismo minimiza los cambios en la carga filtrada de Na+. Un incremento en la
TFG y por lo tanto, de la carga filtrada de Na+ por el glomrulo, activa el sistema de
retroalimentacin tubuloglomerular. Esta accin retoma a la TFG y filtracin de Na+ a
valores normales.
. Conceptos Claves
1. Los cuatro principales segmentos de la nefrona (tbulo proximal, asa de Henle, tbulo
distal y tbulo colector) determinan la composicin y volumen de orina debido a la
presencia de procesos selectivos de reabsorcin de solutos y agua y secrecin de solutos.
2. La reabsorcin tubular permite al rin retener sustancias que son esenciales y regula sus
niveles en plasma modificando el grado por el cual, ellos son reabsorbidos. La reabsorcin
de Na+; Cl- ; otros aniones y aniones orgnicos y cationes juntos con el agua constituyen
la principal funcin de la nefrona. Aproximadamente 25.000 mEq de Na+ y 179 litros de
agua son reabsorbidos cada da. Las clulas del tbulo proximal reabsorben el 67% del
ClNa del ultrafiltrado glomerular y las clulas del asa de Henle reabsorbe
aproximadamente un 25% del ClNa que fue filtrado y aproximadamente un 15% del agua
que fue filtrada. Los segmentos distales de la nefrona (tbulo distal y colector) tienen una
capacidad de reabsorcin ms limitada.
Sin embargo, ajustes finales en la composicin y volumen de orina regulados por hormonas y
otros factores ocurre en los segmentos distales.
3. La secrecin de sustancias hacia y dentro del fluido tubular sirve para eliminar bioproductos
del metabolismo y tambin sirve para eliminar aniones orgnicos exgenos y cationes (drogas)
. Muchos aniones y cationes estn unidos a protenas en el plasma y por lo tanto no estn
disponibles para la ultrafiltracin.
4. Varias hormonas, incluyendo AII, aldosterona, HAD, pptidos natriurticos, urodilatina y
guanilina, sistema nervioso simptico, dopamina, fuerzas de Starling regulan la reabsorcin
de ClNa por los riones. La HAD es la principal hormona que regula la reabsorcin de
agua.
gran volumen de orina es excretada y la orina es diluida. Cuando los niveles son elevados, se
excreta un pequeo volumen de orina (antidiuresis) y la orina es concentrada.
. Una aproximacion a la clnica......la hipoosmolalidad (reduccin de la osmolalidad
plasmtica) (Posm) provoca ganancia de agua por parte de las clulas. Los sntomas
asociados con hiposmolalidad estn relacionados con el edema de las clulas cerebrales.
Pueden producirse nauseas, vmitos, cefalea, confusin, letargo, convulsiones y coma. A la
inversa, la hiperosmolalidad (incremento de la osmolalidad plasmtica) (Posm) se produce
fuga del agua de las clulas. Los sntomas relacionados al incremento de la Posm son
tambin fundamentalmente neurolgicos, similares a los producidos por la
hipoosmolalidad. Concepto Clave!!!!
Los sntomas asociados con cambios en la osmolalidad de los fluidos corporales varan
dependiendo de la rapidez con que cambia la osmolalidad. Cambios rpidos en la
osmolalidad (minutos a horas) son menos tolerados que los cambios producidos
gradualmente. Incluso, cuando los cambios fueron producidos lentamente, el paciente puede
presentarse asintomtico. Esto refleja la habilidad de las clulas a travs del tiempo tanto
de eliminar osmoles intracelulares, como ocurre durante la hipoosmolalidad o generar
nuevos osmoles intracelulares en respuesta a la hiperosmolalidad. El objetivo es
minimizar los cambios en el volumen celular de las neuronas. Concepto Muy Clave!!!!
Estas reflexiones debemos tenerlas en cuenta a la hora de tratar a un paciente con
anormalidades en la osmolalidad plasmtica. Por ejemplo, una rpida correccin de la
osmolalidad en un paciente con cuadro prolongado de hippoosmolalidad puede conducir
a un cuadro de desmielinizacin, especialmente pontina (protuberancia), irreversible.
La HAD es un pequeo pptido que tiene nueve aminocidos. Sintetizada en las clulas
neuroendcrinas localizadas dentro de los ncleos supraptico y paraventricular del
hipotalamo. La hormona es sintetizada y almacenada en grnulos que son transportados por
los axones de la clula y almacenada en los nervios terminales localizados en la neurohipfisis
(Hipofisis posterior) Figura 1.
Figura 1: Anatoma del hipotalamo e hipfisis. Tambin observamos las vas involucradas
en la secrecin de HAD. Las fibras aferentes desde los baroreceptores son a travs de los
nervios vago y glosofarngeo. Las imgenes dentro del cuadro representan el hipotlamo y
glndula hipofisaria.
La secrecin de HAD por la hipfisis puede ser influenciada por varios factores. Los dos
primeros reguladores de la secrecin de HAD son: las osmolalidad de los fluidos corporales
(estmulo osmtico) y el volumen y presin del sistema cardiovascular (estmulo
hemodinmico). Otros factores que pueden alterar la secrecin de HAD incluye las nuseas
(estmulo), pptido natriurtico auricular (inhibicin) y AII (estmulo). Un nmero de drogas,
su prescripcin y no prescripcin tambin afecta la secrecin de HAD. Por ejemplo, la
nicotina estimula la secrecin, mientras que el etanol inhibe su secrecin.
. Control osmtico de la secrecin de HAD
Cambios en la osmolalidad de los fluidos corporales juegan el rol ms importante en la
regulacin de la secrecin de HAD; cambios tan leves como menores del 1% son
suficientes para alterar su secrecin significativamente. Concepto Clave!!
Aunque las neuronas en los ncleos supraptico y paraventricular responden a cambios en la
osmolalidad de los fluidos corporales alterando la secrecin de HAD, es claro que existen
clulas aisladas en el hipotlamo anterior que son exquisitamente sensibles a los cambios en la
osmolalidad de los fluidos corporales y por lo tanto juegan un rol importante en la regulacin
de la secrecin de HAD. Estas clulas, llamadas osmoreceptores se comportan como
osmmetros sensando cambios en la osmolalidad de los fluidos corporales tanto por
reduccin o hinchazn celular.
Los osmoreceptores responden solo a los solutos en el plasma que son osmoles efectivos.
Concepto Muy Clave!!!
Por ejemplo, la urea es un osmol inefectivo cuando la funcin de los osmoreceptores es
considerada. Por lo tanto, la elevacin de la urea plasmtica aisladamente tiene escaso efecto
sobre la secrecin de HAD.
Cuando la osmolalidad efectiva del plasma incrementa, los osmoreceptores envian seales
a las clulas que sintetizan y secretan HAD localizadas en los ncleos supraptico y
paraventricular del hipotlamo, estimulando la secrecin de la HAD.
A la inversa, cuando la osmolalidad efectiva del plasma est reducida, la secrecin se
inhibe. Debido a que la HAD es rpidamente degradada en el plasma, los niveles circulantes
pueden ser reducidos a cero en minutos despus que la secrecin es inhibida. Como resultante,
el sistema HAD puede responder rpidamente a las fluctuaciones de la osmolalidad de
los fluidos corporales.
Existe un punto en la osmolalidad plasmtica en el cual la secrecin de la HAD comienza
a incrementarse. Por debajo de ese punto, virtualmente la HAD no es liberada. Este punto
crtico vara entre los individuos y est genticamemnte determinado. En los individuos
sanos, ste vara entre 275 y 290 mOsm/Kg H2O (promedio entre 280 a 285
mOsm/KgH2O.
. Control Hemodinmico de la secrecin de la HAD
Una reduccin en el volumen sanguneo o presin tambin estimula la secrecin de HAD.
Los receptores responsables de esta respuesta estn localizados en ambos lados del sistema
circulatorio: baja presin: aurcula izquierda y grandes vasos pulmonares y alta presin
(arco artico y seno carotdeo). Debido a que los receptores de baja presin estn localizados
en las reas de alta compliance del sistema circulatorio (Sistema Venoso) y debido a que la
mayora de la sangre esta en el sistema venoso, estos receptores de baja presin pueden ser
considerados como sensores globales del volumen vascular.
Los receptores de alta presin responden a la presin arterial. Ambos grupos de
receptores son sensibles al estiramiento de la pared de la estructura en la cual estn localizados
(pared de la aurcula cardaca; pared del arco artico) y son llamados baroreceptores. Las
seales de estos receptores "viajan" por las fibras del vago y glosofarngeo al tronco cerebral
(ncleo del tracto solitario del la mdula oblongata) la cual es parte del centro que regula la
frecuencia cardaca y presin arterial.
Las seales son liberadas desde el tronco cerebral a las clulas secretoras de HAD de los
ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotalamo.
reabsorcin de agua a travs del tbulo colector medular. El proceso global por el cual el
asa de Henle y en particular el asa gruesa ascendente de Henle genera este gradiente
intersticial hiperosmtico se denomina "mecanismo multiplicador de contracorriente"
Figura4: esquema
contracorriente
representando
el
efecto
del
mecanismo
multiplicador
de
del tbulo distal y porcin cortical del tbulo cortical colector es de aproximadamente
290 mOsm/kgH2O (la misma que en el plasma). Aunque el fluido a este nivel tiene la
misma osmolalidad que el fluido que ingresa al asa descendente de Henle, su
composicin fue alterada sustancialmente. Concepto Clave!!!
La osmolalidad del fluido tubular refleja la presencia de urea (urea filtrada + urea aadida
al asa delgada ascendente de Henle) y otros solutos (K+; NH4+ y Creatinina).
6. La osmolalidad del fluido intersticial en la mdula se incrementa progresivamente
desde la unin de la corteza renal y mdula donde es de aproximadamente 300
mOsm/Kg H2O hacia la papila, donde es aproximadamente de 1200 mOsm/Kg H2O. Por
lo tanto, existe un gradiente osmtico entre el fluido tubular y el fluido intersticial a lo largo
del tbulo colector medular. (Figura 4). En la presencia de HAD, la cual incrementa la
permeabilidad del tbulo colector medular al agua, la osmolalidad del fluido tubular se
va incrementando a medida que el agua es reabsorbida. Debido a que las porciones del
tbulo colector (cortical y medular externa) son impermeables a la urea, esta permanece en el
fluido tubular aumentando su concentracin. En presencia de HAD, la permeabilidad de la
ltima porcin del tbulo colector medular (medular interna) a la urea incrementa.
Debido a que la concentracin de urea en el fluido tubular va incrementndose por la
reabsorcin de agua en la corteza y medular externa, su concentracin en el fluido tubular es
mayor que en el fluido intersticial algo de urea difunde desde la luz tubular hacia el intersticio
medular. La mxima osmolalidad que puede alcanzar el fluido tubular es equivalente a la
del fluido intersticial circundante. Los principales componentes del fluido tubular dentro de
los tbulos colectores medulares son sustancias que no han sido reabsorbidas o fueron
secretadas dentro del fluido tubular. De todas ellas, la urea es la ms abundante!
7. La orina producida cuando los niveles de HAD estn elevados tiene una osmolalidad
de 1200 mOsm/KgH2O y contienen elevadas concentraciones de urea y otros solutos no
reabsorbidos. Debido a que la urea en el fluido tubular se equilibra con el fluido del
intersticio medular, su concentracin en orina es similar a la del intersticio. El volumen
urinario bajo estas condiciones puede ser tan baja como de 0,5 L/da.
Los vasos rectos o tambin llamados vasa recta, es la red capilar que suple sangre a la
medula, son altamente permeables a solutos y al agua (va AQP-1). Como sucede con el
asa de Henle, los vasos rectos corren paralelos a las asas descendentes y ascendentes dentro de
la mdula. No solo los vasos rectos aportan nutrientes y O2 a los segmentos de la nefrona
sino tambin remueven el exceso de agua y solutos que son agregados continuamente al
intersticio medular por los segmentos de la nefrona. La habilidad de los vasos rectos en
mantener el gradiente intersticial medular es flujo dependiente. Un sustancial incremento en el
flujo sanguneo disipa el gradiente medular ("lavado" de osmoles desde el intersticio medular).
Cuando el flujo sanguneo se reduce, disminuye el aporte de O2 a los segmentos de la
nefrona dentro de la medula. Debido a que el transporte de sal y otros solutos requiere O2 y
ATP, la reduccin del flujo sanguneo medular reduce el transporte de los mismos por los
segmentos de la nefrona en la medula. Como consecuencia de todo ello, el gradiente
medular intersticial osmtico no puede ser sostenido.
Esta separacin de solutos y agua en esencia genera un volumen de agua "libre de solutos".
Cuando la orina esta diluida, agua libre de solutos es excretada desde el organismo. Cuando la
orina est concentrada, agua libre de solutos "retorna" al organismo (conservacin de agua
libre de solutos).
El concepto de clearence de agua libre nos ofrece una manera de calcular el agua libre de
solutos generada por el rin, tanto cuando es excretada orina diluida o cuando orina
concentrada es eliminada.
Para determinar el clearence de agua libre, el clearence total de solutos por los riones debe
ser calculado. Este clearence total de solutos (osmoles efectivos o inefectivos) desde el
plasma por los riones es denominado "clearence osmolar" (Cosm) y es calculado como:
En otras palabras, es posible dividir al flujo urinario total (V) en dos hipotticos
componentes. Un componente que contiene todos los solutos urinarios y tiene una
osmolalidad equivalente a la del plasma (Uosm = Posm). Este volumen es definido por el
Cosm y representa un volumen en el cual no estn separados el agua de los solutos.
El segundo componente es un volumen de agua libre de solutos (ClH2O). Cuando la orina
producida esta diluida, el ClH2O es positivo, lo cual indica que agua libre de solutos est
siendo excretada.
Cuando excretamos una orina concentrada, el valor de ClH2O es negativo, lo cual indica
que agua libre de solutos es retenida en el organismo. por conveccin, los valores negativos de
ClH2O son expresados como TcH2O (conservacin tubular de agua).
El clculo de CH2O y TcH2O nos ofrece importante informacin acerca de la funcin de las
diferentes porciones de la nefrona involucradas en producir orina concentrada y orina diluida.
Si los riones excretan o reabsorben agua libre de solutos depende de la presencia de
HAD. Cuando la HAS est ausente o sus niveles son bajos, se excreta agua libre de
solutos.
Cuando los niveles de HAD son elevados, el agua libre de solutos es reabsorbida. Los
siguientes factores son necesarios para que los riones excreten una mxima cantidad de agua
libre (CH2O):
1. La HAD debe estar ausente. Sin HAD, el tbulo colector no reabsorbe una cantidad
significativa de agua
2. Las estrucuturas tubulares que separan el agua de los soluots (dilucin del fluido
luminal) deben funcionar normalmente. En ausencia de HAD, los siguientes segmentos de
la nefrona pueden diluir el fluido luminal:
- Asa ascendente delgada de Henle
- Asa ascendente gruesa de Henle
- Tbulo distal
- Tbulo colector
Debido a su elevada tasa de transporte, el asa gruesa ascendente de Henle es
cuantitativamente el segmento de la nefrona ms importante involucrado en la
separacin de agua y solutos.
3. Una adecuada cantidad de fluido tubular debe ser ofrecido a los segmentos
anteriormente mencionados para la mxima separacin de agua y solutos. Factores que
reducen la oferta (disminucin de la TFG o incremento en la reabsorcin proximal
tubular) alterara la capacidad del rin para excretar una mxima cantidad de agua
libre de solutos.
Tambin existen requerimientos para lograr la conservacin de agua por parte de los
riones:
1. Una adecuada cantidad de fluido tubular debe ser ofrecido a los segmentos de la
nefrona que separan los solutos del agua. El segmento ms importante en la separacin de
agua y solutos es el asa gruesa ascendente de Henle. La oferta de fluido tubular al asa de
Henle depende de la TFG y reabsorcin proximal tubular
2. La reabsorcin de ClNa por los segmentos de la nefrona debe ser normal, nuevamente el
segmento ms importante en este sentido es el asa gruesa ascendente de Henle
3. Un intersticio medular hiperosmtico debe estar presente. La osmolalidad del fluido
intersticial es mantenido por la reabsorcin de ClNa por el asa de Henle (Condiciones 1 y
2) y por una efectiva acumulacin de urea. La acumulacin de urea a la vez depende de un
adecuado aporte proteico.
4. Mximos niveles de HAD deben estar presentes y el tbulo colector debe responder
normalmente a la HAD.
. Control del Volumen del Fluido Extracelular y Regulacin de la excrecin renal de
ClNa
Debido a que el ClNa es el principal determinante de la osmolalidad del FEC, alteraciones en
el balance de Na+ van a provocar alteraciones en la osmolalidad del FEC. Sin embargo, bajo
condiciones normales, la sed y la HAD mantienen la osmolalidad del FEC dentro de un
rango muy estrecho. Si agregamos ClNa al FEC sin agua, incrementamos la [Na+] y la
osmolalidad del compartimento. (La osmolalidad del FIC tambin aumenta debido al
equilibrio osmtico con el FEC). Este incremento en la osmolalidad a su vez estimula la sed y
liberacin de la HAD desde la hipfisis posterior. El incremento en la ingesta de agua en
respuesta a la sed junto a la liberacin inducida de HAD reduce la excrecin de agua por parte
de los riones y rpidamente se restaura la osmolalidad del FEC a valores normales. Sin
embargo, el volumen del FEC se incrementa en proporcin a la cantidad de agua ingerida, lo
cual a su turno depende de la cantidad de ClNa agregado al FEC. Por lo tanto, en un nuevo
estado de equilibrio, el agregado de ClNa al FEC es equivalente al agregado de una solucin
isoosmtica y el volumen de este compartimento se incrementa. A la inversa, una reduccin
en el contenido de ClNa del FEC reduce el volumen de este compartimento y es equivalente a
la remocin de una solucin isoosmtica.
Los riones son la principal va de excrecin de ClNa del organismo. Solamente el 10% del
Na+ es excretado por da por va extrarenal (heces, perspiracin).
En condiciones normales una dieta tpica contiene 140 mEq/da de Na+ ( 8 gramos de ClNa) y
por lo tanto, la excrecin diaria de Na+ por orina es de 140 mEq/da. Sin embargo, los riones
pueden variar la excrecin de Na+ en un amplio rango. Puede excretar tan solo 10 mEq/da en
pacientes con dieta hiposdica. A la inversa, los riones pueden excretar ms de 1000 mEq/da
de Na+ cuando son "desafiados" a una dieta rica en sodio. Estos cambios en la excrecin de
Na+ pueden ocurrir con solo modestos cambios en el volumen del FEC y el capital de
Na+ corporal total.
La respuesta renal frente a abruptos cambios en la incorporacin de ClNa puede tomar
varios horas a das, dependiendo de la magnitud del cambio.
Tengamos en cuenta que si los sistemas de la HAD y la sed estn intactos (poco frecuente que
los pacientes en la Unidad de Cuidados Crticos [UCC] puedan expresar que tienen sed) las
alteraciones en el balance del Na+ cambian el volumen del FEC pero no la [Na+] del
FEC. Los cambios en el volumen del FEC podemos monitorearlos pesando al paciente.
Concepto Clave!!
1 litro del FEC equivale a 1 Kg de peso corporal.
. Volumen Circulante Efectivo
Clulas neuroendcrinas en el intestino (fundamentalmente el yeyuno) producen una hormona
pptidica llamada uroguanilina en respuesta a la ingestin de ClNa . Un pptido relacionado,
la guanilina, tambin es producido en el intestino (sobre todo en el colon). Estas hormonas
producen un incremento en la excrecin de ClNa y agua por parte de los riones. Ambas,
la uroguanilina y la guanilina son producidas por la nefrona (guanilina en el tbulo
proximal y uroguanilina en el tbulo colector), sugiriendo un rol paracrino para estos pptidos
en la regulacin intrarenal en el transporte de ClNa y agua. Ambas, reducen la expresin de
Na+; K+ - ATPasa e inhiben la actividad en la membrana apical del intercambiador Na+
- H+. En el tbulo colector estos pptidos inhiben los canales de K+ en la membrana
apical de las clulas principales, inhibiendo indirectamente la reabsorcin de Na+ .
Como ya mencionamos, el FEC est subdividido en dos compartimentos, el plasma
sanguneo y el fluido intersticial. El volumen plasmtico es un determinante del volumen
vascular y por lo tanto de la presin arterial y gasto cardaco. El mantenimiento del
balance del Na+ y por lo tanto del volumen del FEC involucra un sistema complejo de
sensores y efectores que actan primariamente en el rin regulando la excrecin de ClNa.
Este complejo sistema est diseado para asegurarse una adecuada perfusin tisular. Los
sensores primarios de este sistema estn localizados en los grandes vasos del sistema vascular,
cambios en el volumen vascular, presin arterial y gasto cardaco son los principales factores
reguladores de la excrecin de ClNa .
En un individuo normal, cambios en el FEC provocan cambios paralelos en el volumen
vascular, presin arterial y gasto cardaco. Por lo tanto, una reduccin en el volumen del
FEC llamada contraccin de volumen provoca una reduccin en el volumen vascular, presin
arterial y gasto cardaco. A la inversa, incrementos en el FEC, llamada expansin de volumen
provoca incrementos en el volumen del FEC, presin arterial y gasto cardaco. La extensin
por los cuales estos parmetros cardiovasculares cambian es dependiente del grado de
contraccin o expansin del volumen y la eficiencia de los mecanismos reflejos
cardiovasculares. En el caso de un paciente con balance negativo de Na+, el volumen del FEC
esta reducido y la excrecin renal de ClNa est disminuida. A la inversa, en caso de un
balance positivo de Na+ hay un incremento en el volumen del FEC, el cual provoca un
aumento en la excrecin renal de ClNa (natriuresis). Sin embargo, en condiciones patolgicas
como la falla cardaca congestiva, cirrosis heptica, la excrecin renal de ClNa no refleja
el volumen del FEC!!!! Concepto Clave!!!!
En ambas situaciones patolgicas descritas el volumen del FEC est incrementado. Sin
embargo, en vez de incrementar la excrecin renal de ClNa como uno esperara,
observamos una reduccin en la excrecin renal de ClNa. Para comprender este manejo
renal del Na+ debemos entender el concepto del volumen circulante efectivo (VCE).
Concepto Clave!!!!!
El VCE se refiere a la porcin del FEC que est contenido en el sistema vascular y
"efectivamente" perfunde los tejidos. Concepto Clave!!!!
Especficamente el VCE refleja la actividad de los sensores de volumen localizados en el
sistema vascular.
En condiciones normales el VCE vara directamente con el volumen del FEC y en
particular el volumen del sistema vascular (arterial y venoso), presin arterial y gasto
cardaco.
. Sensores de Volumen y Na+
Una aproximacin a la clnica.....los pacientes con falla cardaca congestiva frecuentemente
tienen un incremento en el volumen del FEC manifestado por incremento del volumen
plasmtico y acumulacin del fluido intersticial en los pulmones (aumento del agua
extravascular pulmonar: edema pulmonar) y tejidos perifericos (edemas generalizados). Este
exceso de fluidos es el resultado de retencin de agua y Na+ por los riones. Esta respuesta
renal es paradojiva debido a que el volumen del FEC est incrementado. Sin embrago, este
fluido no esta en el volumen vascular sino en el compartimento intersticial. Adems, la
presin arterial y gasto cardaco pueden estar reducidos debido a un pobre funcionamiento
cardaco. Por lo tanto, los sensores localizados en el sistema vascular responden como si se
tratase de una contraccin del FEC causando retencin de ClNa y agua por parte de los
riones. El VCE monitoreado por los sensores de volumen, est disminuido. Grandes
volmenes de fluido se acumulan en la cavidad peritoneal (ascitis) en pacientes con cirrosis
heptica avanzada. La ascitis como el derrame pleural forma parte del FEC. Otra situacin
comnmente vista en la Unidad de Cuidados Crticos (UCC) es incremento del FEC por
resucitacin de fluidos inadecuada trayendo graves consecuencias para el paciente.
En la cirrosis heptica avanzada, la circulacin esplcnica encuentra dificultades para ser
drenada va vena portal por el dao heptico. Por lo tanto, el volumen y la presin esta
reducidos en las porciones del sistema vascular en las cuales los sensores son hallados, pero la
presin venosa en el sistema portal se incrementa aumentando asi la transudacin hacia la
cavidad peritoneal de lquido. Por lo tanto, los riones responden como lo hacen frente a una
contraccin del FEC, es decir, retencin de ClNa y agua e incremento progresivo de la ascitis.
Los sensores estan localizados en el sistema vascular, monitoreando su volumen y presin.
Son llamados sensores de volumen o presin (baroreceptores). Responden al estiramiento de
las paredes vasculares del receptor inducido por la presin
. Sensores de Volumen de Baja Presin
Estan localizados dentro de las paredes de la auricula cardaca, ventriculo derecho y grandes
vasos pulmonares, respondiendo a la distensin de dichas estructuras. Debido a que los
sensores de baja presin tienen elevada compliance, estos sensores responden principalmente
a la "plenitud" del sistema vascular. Estos baroreceptores envian seales al tronco cerebral a
travs de vas aferentes alojadas en el nervio glosofarngeo y vago. La actividad de estos
sensores modulan la respuesta simptica y la secrecin de HAD. Una reduccin en el llenado
de los vasos pulmonares y auricula cardaca incrementa la actividad simptica y estimula la
secrecin de HAD. A la inversa, la distensin de estas estructuras reduce la actividad
simptica . En general, cambios entre el 5 y 10% del volumen sanguneo y presin arterial son
necesarios para producir una respuesta. La aurcula cardaca posee un mecanismo adicional
relacionado al control de la excrecin de ClNa. Los miocitos auriculares sintetizan y
almacenan una hormona peptidica llamasa peptido natriurtico auricular (PNA), el cual es
liberado cuando la auricula esta distendida, reduciendo la presin arterial e incrementando la
excrecin de ClNa y agua por los riones. Los ventrculos tambien producen un peptido
natriurtico llamado pptido natriurtico cerebral (PNC), llamado asi porque inicialmente fue
aislado en el cerebro. Como el PNA, el PNC es liberado desde los miocitos ventriculares por
la distensin de los mismos, sus acciones son similares al PNA.
. Una aproximacin a la clnica....la constriccin de una arteria renal por una placa
ateroesclertica, por ejemplo, reduce la presin de perfusin de ese rin. Esta reduccin en la
presin de perfusin es sensada por la arteriola aferente del aparato yuxtaglomerular
provocando la secrecin de renina. Los nveles incrementados de renina incrementan la
produccin de angiotensina II, la cual a su turno incrementar la presin arterial sistmica por
su efecto vasoconstrictor sobre las arteriolas sistmicas. El incremento de la presin arterial es
sensado por el aparato yuxtaglomerular contralateral renal (el rion sin estenosis en su arteria
renal) suprimiendo la secrecin de renina. Adems, los elevados nveles de Angiotensina II
actan inhibiendo la secrecin de renina por el rin contralateral. En estos casos, la conducta
es la "apertura" de la arteria estenosada a travs de la colocacin de una malla expansora de su
luz a nivel de la obstruccin ("stent") o la colocacin de un by pass o puente "sortenado o
puenteando" la obstruccin.
. Seales involucradas en el control renal del ClNa y Excrecin de agua:
Como los sensores hepticos, los sensores del SNC no parecen importantes como los sensores
vasculares en el monitorei del volumen del FEC y control en la excrecin de ClNa renal.
. Seales de los Sensores de Volumen
Cuando los sensores vasculares de volumen han detectado cambios en el volumen del FEC,
ellos envan seales a los riones, provocando un ajuste en la excrecion de agua y ClNa.
Las seales involucradas acopladas a los sensores de volumen en los riones son neurales y
hormonales (Ver Tabla superior)
. Nervios Simpticos Renales
Las fibras simpticas inervan a las arteriolas aferentes y eferentes de los fglomerulos, asi
como a las clulas de la nefrona. Frente a una contraccin del FEC, la activacin de los
sensores vasculares (baroreceptores) de baja y alta presin vasculares provocan una
estimulacin de la red simptica, incluyendo la inervacin simptica renl. Esto provoca:
1. Constriccin de las arteriolas aferentes y eferentes (mediada por los efectos alfa
adrenrgicos). Esta vasoconstriccin que es mayor en la arteriola aferente, reduce la presin
hidrosttica dentro del capilar glomerular, disminuyendo la TFG. Con la reduccin de la TFG,
la carga filtrada de Na+ hacia las nefronas disminuye.
2. La secrecin de renina es estimulada por clulas de la arteriola aferente (mediada por
los receptores beta adrenrgicos) provocando un incremento en los nveles circulantes de
angiotensina II y aldosterona, ambos estimulantes de la reabsorcin de Na+ por parte de la
nefrona.
3. La reabsorcin de ClNa a lo largo de la nefrona esta directamente estimulado (mediado
por los receptores alfa adrenrgicos sobre las clulas de la nefrona). Debido a la gran cantidad
de Na+ reabsorbido por el tbulo proximal, los efectos del incremento de la actividad
simptica es cuantitativamente ms importante en este segmento.
Como resultado de estas acciones, el incremento de la actividad simptica reduce la excrecin
de ClNa, una respuesta adaptativa que trabaja para restaurar el volumen del FEC a valores
normales, es decir a la euvolemia. Con la expanin del FEC, la actividad simptica se reduce.
. Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
Recientemente una nueva hormona renal fue descubiera, la "Renalasa". Es similar en su
estructura a la monoaminooxidasa y catecolaminas metabolizadas (Ej: dopamina, epinefrina,
norepinefrina). Otros tejidos expresan a la renalasa, el corazn, msculo esqueltico e
intestino delgado) pero los riones secretan la enzima a la circulacin. Pareciera que es
importante en modular los efectos del sistema nervioso simptico, especialmente a nivel renal.
Las clulas de las arteriolas aferentes (clulas yuxtaglomerulares) son el sitio para la sntesis,
almacenamiento y liberacin de una enzima proeoltica de la renina.
Tres factores son importantes en la estimulacin de la secrecin de renina:
1. Presin de Perfusin: la arteriola aferente se comporta como un baroreceptor de alta
presin. Cuando la presin de perfusin renal esta reducida es estimulada la secrecin de
renina. A la inversa, un incremento en la presin de perfusin inhibe la liberacin de renina.
2. Actividad simptica: las fibras simpticas que inervan la arteriola aferente incrementan
la secrecin de renina (mediada por los beta receptores adrenrgicos). La secrecion de renina
est reducida cuando la actividad simptica esta disminuida.
3. Oferta de ClNa a la mcula densa, esta oferta regula la TFG por un proceso llamado
feedback tubuloglomerular. Adems, la mcula densa juega un rol en la secrecin de renina.
Cuando la oferta de ClNa esta reducida, la secrecin de renina aumenta. A la inversa, un
incremento en la oferta de ClNa inhibe la secrecin de renina.. Es probable que la macula
densa mediando la secrecin de renina ayude a mantener la presin arterial sistemica bajo
condiciones de reduccin del volumen intra vascular. Por ejemplo, cuando el volumen intra
vascular est reducido, la perfusion de los tejidos corporales (incluyendo los riones) se
reduce. A la vez, cae la TFG y la carga filtrada de ClNa. La reduccin de la oferta de ClNa a
la mcula densa estimula la secrecin de renina, la cual acta estimulando la produccion de
angiotensina II (potente vasoconstrictor) para incrementar la presin arterial intentando
mantener la presin de perfusin.
La renina por si misma no tiene funciones fisiolgicas, su funcin es ser una protena
proteoltica. Su substrato es una protena circulante, el angiotensinogeno, la cual es producida
en el hgado. El angiotensinogeno es clivado por la renina en angiotensina I, la cual no se le
conoce funcin. La angiotensina I es clivada por la enzima convertidora (ECA) en la
superficie de las clulas endoteliales (sobre todo clulas endoteliales pulmonares y renales).
La enzima convertidora (ECA) degrada a la bradiquinina un potente vasodilatador.
La angiotensina II tiene varias funciones fisiolgicas:
1. Estimula la secrecin de aldoterona
2. Vasoconstriccin arteriolar incrementando la presion arterial,
3. Estimula la secrecin de HAD y la sed
4. Aumenta la reabsorcin de ClNa por el tbulo proximal (efecto cuantitativo mas
importante), asa gruesa ascendente de Henle, tbulo distal y colector.
La AII es un importante estimulante de la secrecin de aldosterona. Un incremento en la [K+]
plasmtica es otro importante estimulo para la secrecin de aldosterona. La aldosterona es un
esteroide producido por las clulas glomerulosas de la corteza adrenal. Reduce la excrecin de
ClNa estimulando la reabsorcin en el asa gruesa ascendente de Henle, tbulo distal y
colector. El efecto de la aldosterona sobre la excrecin de ClNa depende principalmente de su
habilidad para estimular la reabsorcin de Na+ en el tbulo distal asi como en el tbulo
colector.
Por lo tanto, la aldosterona incrementa la reabsorcin de Na+ desde el fluido tubular en los
segmentos distales de la nefrona.
. Una aproximacin en la clnica......enfermedades de la corteza adrenal pueden alterar los
nveles de aldosterona y por lo tanto alterando la habilidad de los riones para mantener el
balance de Na+ y la euvolemia. Con la reduccin de la secrecion de aldosterona
(hipoaldosteronismo) se reduce la reabsorcin de ClNa sobretodo en la nefrona distal sensible
a la aldosterona y se pierde ClNa por orina. Pued e producirse un balance negativo de Na+ y
el volumen del FEC se reduce. En respuesta a la contraccin del FEC, el tono simptico se
incrementa y los nveles de renina, angiotensina II (AII) y ADH estan elevados. Cuando la
secrecin de aldosterona esta incrementada (hiperaldosteronismo) los efectos son opuestos,
incremento en la reabsorcin de ClNa en la nefrona distal sensible a la aldosterona y la
excrecin de ClNa est reducida. Aumenta el volumen del FEC, se reduce el tono simptico
y los niveles de renina, AII y HAD estan reducidos.
. Pptidos Natriurticos
Los pptidos natriurticos producidos por el corazn y el rin son los mejores estudiados. El
corazn produde el PNA (miocitos auriculares) y el PNC (miocitos ventriculares). Ambos
pptidos son secretados cuando el corazn esta dilatado (expansin de volumen y con falla
cardaca) y actan relajando la musculatura lisa vascular y promueve la excrecin de ClNa y
agua por parte de los riones.
Sus acciones antagonizan con el sistema renina angiotensina:
varias rutas, sin embargo solo los riones son cpaces de regular la excrecin de agua. La
excrecin de agua por los riones es regulada por la secrecin de la HAD (hipfisis posterior).
Cuando los niveles de HAD son elevados, los riones excretan una pequea cantidad de orina
hiperosmtica. Cuando los niveles de HAD son bajos , una gran cantidad de orina
hiposomtica es excretada.
2. Desrdenes en el balance del agua alteran la osmolalidad de los fluidos corporales. Debido
a que el Na+ y sus aniones son los principales determinantes de la osmolalidad del FEC, los
desrdenes en el balance del agua se manifiestan como cambios en la [Na+] en el FEC. Los
balances positivos de agua provocan una reduccin en la osmolalidad de los fluidos corporales
e hiponatremia. El balance negativo del agua provoca un incremento en la osmolalidad de los
fluidos corporales e hipernatremia.
3. El volumen del FEC esta determinado por la cantidad de Na+ en este compartimento. Para
mantener constante el volumen del FEC (euvolemia) la excrecin deNa+ debe ser equivalente
a su ingreso. Los riones son la principal ruta para regular la excrecin de Na+. Cuando el
volumen del FEC se incrementa, seales neurales y hormonales son dirigidas a los riones
para incrementar la excrecin de ClNa y agua con el objetivo de restaurar la euvolemia.
Cuando sucede lo contrario, es decir la contraccin del volumen del FEC, las seales neurales
y hormonales enviadas al rin hacen que estos reduzcan la excrecin de ClNa y agua,
intentando restaurar la euvolemia.
El sistema nervioso simptico, el sistema renina angiotensina aldosterona y los pptidos
natriurticos son componentes importantes del sistema necesarios para mantener el balance de
equilibrio de Na+.