BAGIAN II .

BAGAN JADWAL AUDIT KEPERAWATAN

Diisi oleh Seorang Anggota Komite Audit Keperawatan
Nama Pasien :
I. APLIKASI DAN PELAKSANAAN PESANAN DOKTER
1 . Diagnosa medis lengkap
2. Pesanan dokter lengkap
3. Pesanan mutakhir (up to date )
4. Pesanan dengan tepat dilaksanakan
5. Bukti bahwa perawat memahami sebab dan akibat
6. Bukti bahwa perawat mempertimbangkan riwayat kesehatan

Ya

Tidak

Tidak jelas
3
3
3
3
3
3

7
7
7
7
7
7

0
0
0
0
0
0
0

7
7
7
7
7
5

0
0
0
0
0
0
0

3
3
3
3
3
2

4
4
4
4
4
4
4

0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1
1

IV. SUPERVISI PADA PEMBERI ASUHAN PASIEN (KECUALI THE DOKTER)

20. Penyuluhan kepada pasien, keluarga, atau lainnya,
21. Memperhatikan kemampuan fisik, emosional, mental, pasien
22. Memantau perkembangan pengetahuan pasien ( kesinambungan penyuluhan )
23. Dukungan dari pemberi asuhan
Total ( 20 )

5
5
5
5

0
0
0
0

2
2
2
2

V. PENCATATAN & PELAPORAN

24. Pencatatan data pasien berhubungan dengan asuhan
25. Adanya data penting yang dilaporkan kepada dokter
26. Adanya data pelaporan dan evaluasi
27. Kecemasan pasien atau keluarga diwaspadai dan disampaikan kepada dokter
28. Mencatat asuhan yang diberikan dalam RS maupun diluar RS
Total ( 20 )

4
4
4
4
4

0
0
0
0
0

1
1
1
1
1

VI. PENERAPAN DAN PELAKSANAAN PROSEDUR & TEKNIK KEPERAWATAN

29. Supervisi tentang pengobatan
30. Perawatan diri (mandi, kesehatan gigi, kulit perawatan kuku, shampo)
31. Gizi (termasuk diet khusus)
32. Keseimbangan cairan elektrolit / Balance cairan
33. Eliminasi
34. Istirahat dan tidur
35. Mobilisai fisik
36. Irigasi (termasuk enema)
37. Pembalutan
38. Program penyuluhan
39. Rehabilitasi
40. Pencegahan komplikasi dan infeksi
41. Rekreasi, hiburan
42. Prosedur klinis ( pemeriksaan diagnostik )
43. Perawatan khusus (misalnya, tracheotomy, oksigen,colostomi,catheter )
44. Prosedur dan teknik yang diajarkan kepada pasien / penyuluhan
Total ( 32 )

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

VII. PROM KESEHATAN ( FISIK DAN EMOSIONAL ) MELALUI PENGARAHAN & PENGAJARAN
45. Ada rencana untuk keadaan darurat medik
46. Dukungan emosional terhadap pasien
47. Dukungan emosional kepada keluarga
48. Penyuluhan untuk dan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan
49. Evaluasi kebutuhan tambahan (misalnya, spiritual, home care, physiotherapi dll)
50. Tindakan yang diambil bila diperlukan
Total ( 18 )

3
3
3
3
3
3

0
0
0
0
0
0
0

Total ( 42 )
II. OBSERVASI GEJALA DAN REAKSI
7. Berhubungan dengan penyakit secara umum
8. Berhubungan dengan gejala-2 & tanda-2/ perjalanan penyakit
9. Berhubungan adanya komplikasi selama dalam pengobatan
10. Tanda tanda Vital
11. Keadaan / perkembangan pasien
12. Perjalanan keadaan penyakit pasien
Total ( 40 )
III. SUPERVISI PADA PASIEN
13. Ada diagnosis awal keperawatan
14. Menjaga Keselamatan pasien
15. Memperhatikan Keamanan pasien
16. Adaptasi ( ...Kerjasama pasien dalam asuhan keperawatan
17. Melakukan pengkajian tentang kondisi kemampuan pasien
18. Perubahan rencana keperawatan sesuai dengan pengkajian pasien
19. Adanya interaksi dengan keluarga / yg lainnya
Total ( 28 )

Total Skor
Final Skor

0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5

1
1
1
1
1
1

Total

Tidak dipergunakan
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3

unakan

Bagian 1 : Di Rumah Sakit atau Rumah Perawatan

DATA HARUS DIPERLAKUKAN DENGAN SANGAT RAHASIA DAN TIDAK DI SATUKAN DENGAN RM. PASIEN

Diisi oleh petugas administrasi terlatih

1. Nama pasien :

2, Jenis kelamin :.

3.Umur :. 4. Tgl masuk ;.

5. Tgl Keluar ;.

6. Nama Institusi:..

7. Nama Ruangan

8. Dokter yang merawat : Pribadi :Bangsal .Rajal/Klinik..

9. Diagnosa lengkap :.

10. Masuk RS Rujukan dari :

Staf Medik .. Dokter Tamu :. Klinik/Rajal :.
12. Pasien pulang ke :

11. Melalui Emegency /UGD:..

Rawat mandiri :. Dirawat oleh keluarga :.Puskesmas :. Lain-lain sebutkan meninggal tidak diketahui.
13. Bila pasien meninggal apakah
Dokter hadir : Dokter segera diberitahu.. Keluarga hadir :. Keluarga segera diberitahu. 14. Pasien dipersiapkan sesuai agama: YaTidak.

15. Semua catatan perawat diberi tandatangan, nama & tanggal : Ya Tidak.

Ya. .Tidak.

16 Catatan Keperawatan menunjukkan apakah dibuat oleh profesional, praktisi, mahasiswa perYa. .Tidak.
17 Baju pasien, barang berharga dan barang pribadi lainnya diperlakukan sesuai kebijakan RS:Ya.. Tidak.
18 Lembar persetujuan pasien/keluarga utk operasi dan tindakan lainnya diisi sesuai dengan k Ya:.

Tidak :.

19 A. apakah ada kecelakan / kejadian khusus lain

Ya:.
B. Bila ya, apakah segera dila;orkancatatan menunjukkan laporan sudah disampaikan manjem Ya:.
C. Atau laporan adalah bagian dari catatan
Ya:.

Tidak :.
Tidak :.
Tidak :.

20 Kardex digunakan
Bila ya ,apakah kardex menjadi bagian dari catatan permanen

Ya.
Ya.

Tidak.
Tidak.

21 Rencana keperawatan dicatat di RM

Ya.

Tidak.

22. Pengkajian keperawatan awal pada saat penerimaan pasien masuk menunjukkan kondisi pasien:
physik
Ya.Tidak..
emotional pasien
Ya.Tidak..
apakah catatan keperawatan pasien pulang menunjukkan pengkajian kondisi pasien :
physik
Ya.Tidak
emotional pasien
Ya.Tidak

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN

Bulan

Hari

Tahun

Ketua, Komite audit keperawatan

Nama Lembaga Atau Badan

NOMOR DARI DATA YG DITINJAU

Sangan Baik

Baik

Tidak Lengkap

Buruk

Baik

Tidak Lengkap

Sangat Buruk

Evaluasi keseluruhan dengan jumlah kasus

Evaluasi oleh fungsi menyusui dan jumlah kasus

Sangat Baik
1. Aplikasi dan pelaksanaan pesanan dokter
2. Observasi gejala dan reaksi
3. Supervisi pada pasien
4. Supervisi pada pemberi asuhan pasien (kecuali dokter)
5. Pencatatan dan Pelaporan
6. Penerapan dan pelaksanaan prosedur & teknik keperawatan
7. Promosi kesehatan ( fisik & emosional ) via pengarahan & pengajaran

PERHATIKAN :
1. Hasil keseluruhan diringkas dari bagian III dari jadwal audit lengkap
2. Hasil dari kesimpulan lengkap dari bagian bagian 2
Untuk fungsi I - IV jumlahkan skor yg diperoleh
Untuk Fungsi VI dan VII jumlahkan score yg didapat ditambah hasil dari kolom paling kanan
Kesimpulan secara keseluruhan dengan melihat dari range score dibawah ini

RENTANG SKOR
Fungsi

Sangat baik

Baik

Tdk Lengkap

Buruk

Sangat buruk

I
II
III
IV
V
VI
VII

( 36 - 42 )
( 32 - 40 )
( 23 - 28 )
( 17 - 20 )
( 17 - 20 )
( 27 - 32 )
( 16 - 18 )

( 27 - 35 )
( 24 - 31 )
( 16 - 22 )
( 12 - 16 )
( 12 - 16 )
( 21 - 26 )
( 12 - 15 )

( 18 -26 )
( 16 - 23 )
( 10 - 15 )
( 8 - 11 )
( 8 - 11 )
( 14 - 20 )
( 8 - 11 )

( 9 - 17 )
( 8 - 15 )
(5-9)
(4-7)
(4-7)
( 7 - 13 )
(4-7)

(0-8)
(0-7)
(0-4)
(0-3)
(0-3)
(0-6)
(0-3)

Buruk

Sangat Buruk

Total

SCORE PADA INSTRUMEN AUDIT

Nursing Fungsi
I
II
III
IV
V
VI
VII

Jumlah
Total
komponenNilai

Aplikasi & Pelaksanaan Program med

Observasi gejala & reaksi
Supervisi pada pasien
Supervisi pada pemberian asuhan
Pencatatan dan pelaporan
Penerapan & Pelaksanaan Prosedur
dan teknik Keperawatan
Prom Kes & Kesehatan Pskologis
melalui pengarahan & pembelajaran

6
6
7
4
5
16

42
40
28
20
20
32

18

TOTAL

50

200

EN AUDIT
% pd setiap
fungsi
21
20
14
10
10
16
9

100