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Carrera de Fonoaudiologa
Laboratorio de Audiologa
ANAMNESIS
(NOTA: ANTES DE COMENZAR EXPLICAR TODO EL PROCESO DIAGNOSTICO INCLUYENDO TERAPIA OCUPACIONAL Y SI FUERA EL
CASO PSICOLOGA; DURA DOS SEMANAS APROX.; 5 SESIONES DE EVALUACION EN PROMEDIO, ETC )
I.- IDENTIFICACION
Nombre:_______________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:__________________________________________________ Edad:______________
Domicilio:______________________________________________________ Fono:__________________
Escolaridad:____________________________________________________________________________
Direccin/Fono:_______________________________________ Profesora:_________________________
Fecha Anamnesis: ____________________
Informante:_______________________________________
Nombre Madre:___________________ Actividad_________________________ Edad: _______________
Nombre Padre: __________________ Actividad__________________________Edad: _______________
Examinador:_____________________Cmo llegaron aqu: __________________________________
Motivo de consulta:______________________________________________________________________
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Facultad de Salud
Carrera de Fonoaudiologa
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a) Rubela
SI/NO
b) Parotiditis
c) Herpes genital
d) Sarampin
e) Virosis-respiratorias
f) Venreas (sfilis, gonorrea)
g) Toxoplasmosis
h) Infeccin Urinaria
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
i) Meningitis
j) Encefalitis
k) Hipertensin arterial
l) Diabetes
m) Anemias
n) Hepatitis
) SIDA
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
Otros ________________________________________________________________________________
Ingestin de cualquier tipo de medicamentos durante el embarazo:
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Antecedentes de exmenes radiolgicos o radioactividad durante el embarazo (tipo y tiempo de embarazo):
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Antecedentes nutricionales en el embarazo:
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Antecedentes enfermedades propias gestacin (tipo de embarazo y tratamiento):
a) Incompatibilidad RH
c) Placenta previa
e) Embarazo prolongado
f) Otros
SI/NO
b) Hipertensin arterial del embarazo SI/NO
SI/NO
d) Colestasis intraheptica
SI/NO
SI/NO
SI/NO________________________________________________________
Tipo de parto:
b) Inducido
c) Frceps
d)Cesrea
Talla_________
ms de 7: normal)
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Diagnstico
peditrico
nacido:_________________________________________________________
recin
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E.- ANTECEDENTES MORBIDOS LACTANTE Y PREESCOLAR (enfermedades incluyendo alergias,
edad de presentacin, duracin, control y tratamiento mdico. Nutricin, enfermedades infecto-contagiosas,
neurolgicas, sistmicas generales graves (renal, cardacas, etc), sndromes convulsivos, traumatismos)
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F.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Desarrollo Ponderal: ___________________________________________________________________
G.- DESARROLLO PSICOMOTOR y PSICOLGICO (edad de inicio de parntesis)
Busca mirada del otro
____(3m)
Sentarse sin apoyo
____(6m)
Angustia de Separacin de la madre
____(8m)
Camina sin ayuda
____(12m)
Imita gestos
____ (12m)
____(5m)
____ (7m)
____(10m)
____(2a)
____(2-3)
Observaciones (eventos familiares que pudieran haber afectado el desarrollo psicolgico del nio o familia nuclear,
causando por Ej. regresiones): ______________________________________________________________________
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H.- DESCRIPCION PERSONALIDAD DEL NIO Y RELACIONES INTERPERSONALES (Con
adultos de la familia, desconocidos, hermanos, otros nios, tipo de juegos, cmo juega, miedos )
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I.- DESARROLLO DEL LENGUAJE Y COMUNICACIN
Etapa prelingstica:
Llanto diferenciado (2m):_________________
Jerga:___________________
Balbuceo (6m)_____________
Etapa lingstica:
Primeras palabras (cuales, edad):______________
Forma Frases? (cuntas palabras y cundo comenz):__________________________________________
Comunicacin actual (es capaz de mantener una conversacin atingente y comprensible por otros de acuerdo a
su edad, gestos espontneos. Cmo son sus conductas comunicativas?, imita?)
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J.- ALIMENTACION
Succion en sus primeros meses?
SI/NO
_____________________________________
Actualmente usa chupete, mamadera, tuto, dedo?
SI/NO____________________________________
Presenta preferencia por algunos alimentos? SI/NO cules?____________________________________
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Realiza arcadas con facilidad?
SI/NO___________________________________________
Tipo
de
consistencia
que
come
habitualmente?
(papilla,
molido
con
tenedor,
slido)_________________________________________________________________________________
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Nivel
Ao
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Adaptacin:____________________________________________________________________________
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Detallar historia de dificultades en el aprendizaje, asignaturas ms difciles, especficamente preguntar por
matemtica, lectura-escritura, evaluaciones extraescolares con sus resultados y sugerencias, evaluacin
diferencial en qu asignaturas
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