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Presse Med.

2007; 36: 13441


2006 Elsevier Masson SAS
Tous droits rservs.

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m a l a d i e s n e u r o va s c u l a i r e s

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Dossier thmatique

Accident ischmique transitoire


Philippa Lavalle, Pierre Amarenco

Service de neurologie et centre daccueil et de traitement de lattaque crbrale,


Hpital Bichat, Paris (75)

Correspondance :
Philippa Lavalle, Service de neurologie et centre daccueil et de traitement
de lattaque crbrale, Hpital Bichat, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris.
Tl. : 01 40 25 87 25
Fax : 01 40 25 71 98
philippa.lavallee@bch.aphp.fr

Key points

Points essentiels

Transient ischemic attacks

Laccident ischmique transitoire (AIT) est une perte focale, brve,


de fonction crbrale ou oculaire dinstallation brusque, dorigine
ischmique, dont les symptmes ont totalement rgress au
moment de lexamen.
LAIT, trop souvent banalis, ncessite une prise en charge spcialise en urgence.
Aprs un AIT le risque dinfarctus crbral 7 jours peut atteindre 35 %.
Tous les signes neurologiques transitoires ne sont pas des AIT.
Les principales causes des AIT sont lathrosclrose, lartriolopathie crbrale et les cardiopathies embolignes.
Un traitement par antiagrgant plaquettaire (aspirine 160 300 mg)
doit tre immdiatement dbut, il est adapter en fonction de
lenqute tiologique.

Transient ischemic attacks (TIAs) involve the sudden and brief loss
of cerebral or ocular function, due to ischemic causes, with complete
recovery at the moment of examination.
TIAs, too often trivialized, require specialized emergency management.
The risk of cerebral infarction within 7 days after TIA can reach 35%.
All transient neurological signs are not TIAs.
The principal causes of TIAs are atherosclerosis, cerebral arteriolopathy, and emboligenic heart disease.
Treatment by platelet aggregation inhibitors (aspirin 160-300 mg)
should begin immediately and be adjusted according to test results.

nouvelle : un dficit neurologique bref d une ischmie


focale crbrale ou rtinienne, rgressant habituellement en
moins dune heure et sans signe dinfarctus rcent [1] ; cette
dfinition a t adopte par lAnaes. Nous dveloppons plus
loin les critiques que lon peut faire ces dfinitions, et proposons le nouveau concept de syndrome crbrovasculaire

134

ancienne dfinition de laccident ischmique transitoire


(AIT) est une perte focale de fonction crbrale ou oculaire
dinstallation brusque, dorigine ischmique, dont les symptmes durent classiquement moins de 24 heures et rgressent
sans squelle . Cette dfinition a rcemment t remise en
question par un groupe nord-amricain, qui en a propos une

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tome 36 > n 1 > janvier 2007 > cahier 2


doi: 10.1016/j.lpm.2006.10.021

Accident ischmique transitoire

Vers une nouvelle dfinition de lAIT :


syndrome crbrovasculaire aigu
La dfinition classique de lAIT, admise depuis 50 ans, repose
sur la rsolution totale des signes cliniques en moins de
24 heures [2]. Cette limite de 24 heures, cense diffrencier
la simple dysfonction cellulaire fonctionnelle et rversible de
la mort cellulaire, cest--dire de linfarctus, tait arbitraire,
reposant sur des donnes parses et non pas sur des arguments physiopathologiques et histologiques. Elle a surtout
t dveloppe dans le but dhomogniser les tudes pidmiologiques et les essais thrapeutiques raliss chez ces
patients. Depuis, de nombreuses tudes ont montr que la
majorit des AIT duraient moins de 60 minutes. Dans la srie
de Levy, si le dficit durait plus 1 heure, la chance de rcupration en moins de 24 heures tait < 15 % [3].
De plus, larrive de la tomodensitomtrie (TDM) et surtout de
limagerie par rsonance magntique (IRM) a montr quun
grand nombre de patients ayant un accident ischmique cliniquement transitoire avaient en fait un infarctus constitu
visible limagerie crbrale. En effet, chez les patients
ayant un AIT clinique, un infarctus est dj visible sur la
TDM dans 15 20 % des cas. Sur lIRM de diffusion (DWI)
une lsion est visible dans 50 % des cas et persistera 1 fois
sur 2 sur lIRM de contrle [4, 5]. Certains auteurs ont propos
pour cette situation le terme dinfarctus crbral avec signes
cliniques transitoires (Cerebral Infarction with Transient
Signs CITS, dans la littrature anglo-saxonne) [6].

Glossaire
ARM
CITS
DWI
LDL-c
NCEP
TDM
TEP

angiographie par rsonance magntique


Cerebral Infarction with Transient Signs
IRM de diffusion
lipoprotines de faible densit
cholestrol
National Cholesterol Education Program
tomodensitomtrie
tomographie par missions de positons

Enfin, la prise en charge thrapeutique la phase aigu de


linfarctus crbral a radicalement chang ces dernires
annes avec larrive du traitement thrombolytique qui doit
tre administr dans les 3 heures suivant locclusion artrielle.
Cette limite de 24 heures navait donc plus vraiment de sens.
Cest sur ces arguments quun comit nord-amricain a redfini lAIT comme un dficit neurologique bref d une ischmie focale crbrale ou rtinienne, rgressant habituellement
en moins dune heure et sans signe dinfarctus rcent [1].
Cette nouvelle dfinition, permet de faire le diagnostic dAIT
de faon plus spcifique. Elle pose nanmoins un certain nombre de problmes. Tout dabord, cest une dfinition a posteriori. Le clinicien au lit du malade doit attendre le rsultat de
limagerie avant de faire le diagnostic. De plus, quelle imagerie crbrale utiliser ? Les avances technologiques dans le
domaine de limagerie crbrale sont telles que ce que nous
appelons AIT aujourdhui sera peut-tre un infarctus crbral
demain. Le dlai avec lequel limagerie crbrale est pratique
joue aussi un rle. Oppenheim et al. ont montr que 24 % des
lsions ischmiques visibles sur les squences de diffusion en
IRM nvoluaient pas vers la constitution dun infarctus crbral quand on contrle lIRM distance (mais quen est-il sur
le plan neuropathologique ?). Plus que lexistence dune lsion
sur lIRM de DWI, cest la valeur du coefficient de DWI au centre de la lsion qui semble prdictive de lvolution vers un
infarctus crbral. Plus elle est diminue, plus le risque
dvolution vers linfarctus est lev [7]. Des donnes exprimentales utilisant la tomographie par missions de positons
(TEP) et des radioligants spcifiques de la cellule neuronale
ont montr quaprs une ischmie focale transitoire, on pouvait observer une perte slective neuronale sans quun infarctus crbral soit identifi avec les techniques radiologiques
conventionnelles [8]. Il est donc possible quune ischmie
crbrale mme transitoire saccompagne toujours de lsions
crbrales irrversibles.
On voit donc bien que la notion de signe dinfarctus rcent
propose dans la nouvelle dfinition de lAIT est dlicate. La
dure des symptmes fixe 1 heure est galement sujette
discussion. En effet, comment considrer un patient que lon
voit au stade trs prcoce, avant 1 heure ? Doit-on attendre
cette limite fatidique avant de dbuter la thrombolyse, afin
de sassurer quil ne sagit pas dun AIT ? Enfin et surtout ces
considrations de dure et de lsion tissulaire risquent de rendre le diagnostic dAIT confus pour la communaut mdicale
non spcialise, entranant un retard dans la prise en charge
de ces patients. Il faut une dfinition de lAIT oprationnelle,
facile, utilisable par tous les mdecins. Ainsi, la suite du TIA
symposium qui sest tenu Paris le 18 mai 2006 et a runi de
nombreux experts mondiaux de lAIT, nous pensons que tout
vnement crbral ischmique aigu, quel que soit le diagnostic final infarctus ou AIT devrait tre appel syndrome
crbrovasculaire aigu (ACVS : Acute Cerebro Vascular Syn-

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aigu . LAIT est li soit une occlusion artrielle transitoire, de


loin la plus frquente, soit trs rarement une baisse du dbit
sanguin en aval dune stnose artrielle serre. Il est, avec la
prsence dune stnose carotide, lhypertension artrielle, et
lantcdent daccident ischmique crbral, lun des plus
importants facteurs de risque dinfarctus crbral. Il est donc
essentiel de savoir le reconnatre. Une fois le diagnostic dAIT
fait, il faut en comprendre, en toute urgence, les mcanismes
(embolique ou hmodynamique) afin den trouver la cause et
de mettre en place un traitement adapt vitant la survenue
dramatique dun infarctus constitu.

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Lavalle P, Amarenco P

drome), exactement comme un syndrome coronaire aigu. Tout


mdecin peut comprendre ainsi que quelle que soit la dure
de lACVS, lurgence est denvoyer le patient en milieu spcialis sans dlai. Et, pour les pisodes ischmiques crbraux
brefs, la dfinition que nous proposons est : lAIT est une
perte focale, brve, de fonction crbrale ou oculaire dinstallation brusque, dorigine ischmique, dont les symptmes ont
totalement rgress au moment de lexamen .

Une urgence neurologique souvent


mconnue
LAIT est un signe dalerte, cest une opportunit unique pour les
cliniciens dviter au patient linfarctus crbral et ses consquences dvastatrices. Il reprsente lquivalent neurologique
du syndrome de menace en cardiologie. Or si la notion
durgence en cas de syndrome de menace coronaire est largement connue dans la communaut mdicale et mme auprs
du grand public, lAIT et ses risques restent mconnus. Les
symptmes de lAIT sont souvent ignors et minimiss par le
patient et galement par le mdecin. Malheureusement, la procrastination est trop souvent la rgle. LAIT est encore trop frquemment soit non diagnostiqu soit non identifi comme une
urgence neurologique. Les raisons sont multiples : les symptmes sont indolores, souvent trs brefs et laspect clinique est
polymorphe, dpendant du territoire artriel touch.
Plusieurs tudes ont valu le risque dinfarctus crbral aprs
un AIT. Toutes ont montr que non seulement le risque de survenue dun dinfarctus crbral tait lev, mais quil tait

Ta bl e au I
Score ABCD : risque dinfarctus crbral dans les 7 jours
aprs un AIT
Items*

Cote

imminent, dans les premires heures ou jours suivant lAIT.


Johnston et al. ont tudi le devenir de 1 707 patients qui
staient prsents aux urgences mdicales de 16 hpitaux de
la baie de San Francisco. 3 mois, 10,5 % des patients taient
rhospitaliss pour un infarctus crbral, dont 50 % dans les
premires 48 heures [9]. Une tude similaire ralise sur
82 hpitaux du sud de lAllemagne a trouv que 8 % des
patients hospitaliss pour un AIT constituaient un infarctus crbral pendant leur hospitalisation et 5 % de plus faisaient un
infarctus crbral les 6 mois suivants [10]. Lquipe anglaise
de Rothwell, en utilisant une approche diffrente, retrouve des
rsultats similaires. Sur 2 146 patients admis pour un infarctus
crbral, 23 % avaient eu un AIT, 43 % la semaine prcdente,
9 % la veille et 17 % le jour mme [11].
Un score clinique permettant dvaluer le risque dinfarctus
crbral 7 jours aprs la survenue dun AIT a t rcemment
publi (tableaux I et II) [12]. Quatre paramtres sont utiliss :
A pour ge, B pour pression artrielle (blood pressure),
C pour caractristiques cliniques de lAIT et D pour dure.
En fonction du score obtenu (0 6), le risque varie de 0
35,5 %. Le principal avantage de ce score est sa simplicit
dutilisation au lit du malade. Il ne doit pas faire oublier que
toute suspicion dAIT (quels que soient le type de symptmes
ou leur dure), ncessite une prise en charge urgente. Le rsultat des investigations paracliniques comme lECG ou lchoDoppler des troncs supra-aortiques est probablement plus
important pour dterminer le risque rel dinfarctus crbral.
ct du risque dinfarctus crbral, ces patients sont risque
vasculaire lev. Le risque annuel de mort vasculaire (non lie
un infarctus crbral) est de 2,1 % et celui dinfarctus du
myocarde de 2,2 % [13]. LAIT est donc un risque coronaire
quivalent au sens des experts du NCEP-III (National Cholesterol Education Program).
LAIT est une urgence neurologique, les patients doivent tre
pris en charge sans dlai afin de chercher et traiter une source
dembolie crbrale. Les facteurs de risque vasculaire seront

ge (A)
> 60 ans
Pression artrielle (B)

1
1

PA systolique > 140 mmHg et/ou

Ta bl e au I I

PA diastolique > 90 mmHg

Score ABCD : risque dinfarctus crbral dans les 7 jours


aprs un AIT

Caractristiques cliniques de lAIT (C)


Faiblesse unilatrale, hmiparsie

Trouble du langage sans faiblesse unilatrale

Score ABCD

<1

Autres signes
Dure de lAIT (minutes) (D)

Risque infarctus crbral J 7 (%)

10 59

2,2

< 10

16,3

35,5

> 60

Source : Rothwell et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at early risk
of stroke after transient ischemic attack. Lancet. 2005; 366: 29-36.

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* Les 4 items sont cots de 0 2 pour un maximum de 6 points.


Source : Rothwell et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at early risk of
stroke after transient ischemic attack. Lancet. 2005; 366: 29-36.

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tome 36 > n 1 > janvier 2007 > cahier 2

Accident ischmique transitoire

galement valus, une coronaropathie ou une artrite des


membres infrieurs seront dpistes par un interrogatoire et
un examen clinique minutieux. Les modalits pratiques de
cette prise en charge nont pas t clairement values.
Faut-il hospitaliser le patient pendant quelques jours, ou le
prendre en charge en ambulatoire ou en hpital de jour ?
LAnaes recommande une hospitalisation si elle permet davoir
plus rapidement les examens ncessaires, sil sagit dAIT rcidivants ou survenant sous antiagrgants plaquettaires ou enfin
si le terrain le justifie (www.anaes.fr). Aucune tude na montr quune hospitalisation diminuait le risque dinfarctus crbral. Lhospitalisation nous parat justifie si le risque est lev,
comme par exemple en prsence dun thrombus intracardiaque, dune stnose serre de la carotide ou si les examens
nont pas pu tre faits le jour mme.

Diagnostic
Le diagnostic dAIT peut tre difficile car le mdecin est rarement tmoin de laccident. Il sagit donc le plus souvent dun
diagnostic dinterrogatoire. Si certains symptmes comme
lhmiplgie sont faciles identifier, dautres, comme les troubles de lquilibre ou certains troubles visuels par exemple sont
difficiles verbaliser par le patient et donc analyser par le
clinicien. Linterrogatoire recherchera lexistence de signes neurologiques positifs (clonies, scotomes scintillants, etc.) orientant vers les principaux diagnostics diffrentiels. Lexamen clinique vrifiera que les signes ont disparu. Limagerie crbrale
devra tre ralise pour liminer certaines affections neurologiques pouvant se rvler par des signes neurologiques transitoires. Le diagnostic dAIT confirm, des examens seront raliss
la recherche dune source potentielle dembolie.

Mise au point

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E nc a d r 1
Symptmes daccident ischmique transitoire
Circulation antrieure

Ccit monoculaire transitoire


Hmiparsie
Troubles sensitifs unilatraux
Troubles du langage

Circulation postrieure
Hmiparsie (peut changer de ct), ttraparsie

Paresthsies unilatrales (peuvent changer de ct)


Perte de la vision totale ou partielle, uni ou bilatrale
Ataxie avec troubles de lquilibre (sans vertige)

signals par les mdecins gnralistes, seuls 38 % ont t


retenus comme des AIT, les autres taient des crises dpilepsies focales, des crises de migraines, des hypoglycmies, des
syncopes et de nombreux autres diagnostics dont des symptmes bizarres, inclassables (tableau III) [15].
Circulation antrieure
La perte partielle ou complte de la vision dun il oriente
vers un AIT carotidien. Il peut tre cependant difficile dexclure
formellement une hmianopsie latrale homonyme si le
patient na pas pens masquer alternativement un il puis
lautre. Laphasie est aussi presque toujours indicatrice dun AIT
carotidien et nest quexceptionnellement observe isolment
dans le territoire postrieur. En revanche, les troubles moteurs
ou sensitifs unilatraux, sils surviennent isolment, peuvent

Dure des symptmes

Signes cliniques
Il sagit dun dficit neurologique, dapparition brutale, totalement rsolutif, et dont les symptmes sont compatibles avec
un territoire vasculaire. Le Ad Hoc Committee for Stroke a
dfini des critres pour le diagnostic des AIT carotides et vertbrobasilaires (encadr 1) [14]. Cependant le diagnostic positif
est difficile avec une diffrence interobservateurs leve
(kappa entre 0,65 et 0,77). Dans une tude de population ralise dans tout le comt dOxford, tous les AIT diagnostiqus
par les mdecins gnralistes ont t analyss. Aprs un bilan
complet et un examen par un neurologue, sur les 492 cas

Ta bl e au I II
Confirmation de diagnostics dAIT*
AIT diagnostiqus

Nombre de cas (%)


n = 492

Confirms par un neurologue

38

Non confirms

62

Migraine

10

Syncope

AIT possible

pisode bizarre

Vertige isol

pilepsie

Ictus amnsique

* Sur 492 patients diagnostiqus comme AIT par des mdecins gnralistes du
comt dOxford (Angleterre), le diagnostic a t confirm par un neurologue dans
38 % des cas.
Source : Dennis et al. Prognosis of transient ischemic attacks in the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke. 1990; 21: 848-53.

tome 36 > n 1 > janvier 2007 > cahier 2

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Comme nous lavons vu, la dure de laccident ne devrait plus


faire partie des critres diagnostiques. Elle tait fixe par
convention moins de 24 heures, mais elle est en fait de
quelques secondes 30 minutes. Environ 1/4 des AIT dure
moins de 5 minutes, 40 % moins de 15 minutes, 50 % moins
de 30 minutes et 60 % moins dune heure.

Lavalle P, Amarenco P

tre dus un accident ischmique carotidien ou vertbrobasilaire. Ils sont toutefois vocateurs dun AIT carotidien sils ont
une distribution brachiofaciale; ils affectent en fait souvent une
tendue variable de lhmicorps (seulement la main ou
lensemble de lhmicorps) ; ils indiquent avec certitude une
lsion de lartre carotide controlatrale dans les trs rares
cas o ils sont associs une ccit monoculaire transitoire
du ct oppos aux symptmes moteurs (syndrome opticopyramidal). Les paresthsies se manifestent par des fourmillements, engourdissements, picotements de tout ou partie de
lhmicorps, et sont dautant plus vocatrices quelles ont
une distribution brachiofaciale.
Circulation postrieure
Le diagnostic dAIT vertbrobasilaire est souvent fait par excs
en raison du polymorphisme smiologique de lischmie vertbrobasilaire et de labsence de spcificit de la plupart de
ses symptmes, surtout lorsquils surviennent isolment.
Cest pourquoi le Ad Hoc Committee for Stroke a retenu
comme AIT vertbrobasilaires les manifestations suivantes :
les troubles moteurs dun ou plusieurs membres, trs vocateurs lorsquils changent de ct dun accs lautre; ils ralisent au maximum une ttraplgie ;
les troubles sensitifs (engourdissements, fourmillements, ou
hypoesthsie) dun ou plusieurs membres et/ou de la face,
aussi trs vocateurs lorsquils changent de ct ;
les troubles visuels, condition quils soient bilatraux :
hmianopsie latrale homonyme, ou flou visuel des 2 yeux
ou ccit corticale ;
lataxie : dmarche brieuse ou troubles de lquilibre sans
vertige ;
la combinaison de ces diffrents symptmes entre eux.
En revanche, la dysarthrie, les accs de diplopie, les drop-attacks
et les vertiges ne doivent pas tre considrs comme des AIT
vertbrobasilaires sils sont isols, mais peuvent ltre sils sont
associs un ou plusieurs des 4 symptmes prcdents.

Diagnostics diffrentiels
Tout symptme neurologique transitoire nest pas synonyme
dAIT. De nombreux symptmes peuvent traduire une autre
pathologie neurologique non ischmique (encadr 2) [16].
Dysfonctionnement neurologique focal et transitoire

Migraine avec aura


Lorsque lon connat la forme typique de la migraine avec aura,
le diagnostic ne pose pas de problme. Il sagit de phnomnes neurologiques positifs (scotomes scintillants, paresthsies)
et non pas dficitaires, voluant progressivement sur quelques
minutes (marche migraineuse). Les signes neurologiques doivent avoir disparu en 1 heure. La cphale apparat gnralement au dcours de laura mais peut survenir son acm voire
avant. Le diagnostic peut tre plus difficile : pisode inaugural,
absence de cphale (notamment chez le sujet g), signes
moteurs ou aphasiques (exceptionnellement isols).
Hypoglycmie
Lhypoglycmie peut tre la cause de symptmes focaux transitoires, notamment une hmiplgie. Un traitement hypoglycmiant chez un diabtique, lhoraire matinal, une confusion,
les sueurs et la glycmie au doigt permettent le diagnostic. La
glycmie peut toutefois tre normale voire leve par effet
rebond si elle est mesure trop tard. titre exceptionnel,
lhyponatrmie et lhypercalcmie peuvent causer des symptmes focaux transitoires.

E nc a d r 2
Principaux diagnostics diffrentiels dAIT
Migraine
pilepsie focale
Lsion crbrale expansive
Tumeur
Hmatome sous-dural chronique
Hmatome intraparenchymateux
Malformation vasculaire
Autre cause non vasculaire
Hypoglycmie
Maladie de Mnire
Vertige positionnel paroxystique bnin
Sclrose en plaque
Hystrie
Chez les patients qui ont des symptmes oculaires transitoires
Artrite gigantocellulaire (maladie de Horton)
Hypertension artrielle maligne
Glaucome
dme papillaire (hypertension intracrnienne)
Nvrite optique rtrobulbaire
Autres affections orbitaires ou rtiniennes non vasculaires

138

pilepsie focale
Les crises motrices sont responsables le plus souvent de mouvements cloniques quil faut bien chercher linterrogatoire.
Mais un dficit moteur transitoire (paralysie de Todd) peut
apparatre aprs les mouvements convulsifs dune crise
dpilepsie, ces derniers passant alors inaperus. Les crises
sensitives se distinguent des AIT, par leur mode dinstallation
de proche en proche en quelques secondes selon une marche pileptique qui soppose la soudainet des AIT dont les

troubles sensitifs affectent demble la totalit dun membre


ou dun hmicorps. Les crises sensorielles (altration du champ
visuel due une hallucination ou des scintillements) ou
aphasiques peuvent tre impossibles distinguer des AIT sil
nexiste pas darguments anamnestiques et/ou un contexte
vocateur.

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Accident ischmique transitoire

Mise au point

m a l a d i e s n e u r o va s c u l a i r e s

Processus expansif
Certaines tumeurs (mningiomes surtout), malformations vasculaires, petites hmorragies crbrales, et des hmatomes
sous-duraux peuvent tre lorigine de symptmes transitoires pouvant faire voquer un AIT. Limagerie crbrale (TDM ou
mieux IRM) doit donc tre systmatique devant tout AIT.
Ictus amnsique
Cette amnsie globale transitoire se manifeste par un oubli
mesure (amnsie antrograde) durant quelques heures et une
anxit ractionnelle du patient qui se rend compte de ce qui
lui arrive et cherche obtenir des repres dans le temps (souvent
les patients demandent sans cesse lheure). La mmoire immdiate est conserve. Lictus amnsique ne doit pas tre considr
comme un AIT car il nen partage ni le pronostic ni les causes.
Vertige positionnel paroxystique bnin
Le vertige positionnel paroxystique bnin est un vertige rotatoire bref (quelques secondes), qui survient au changement
brusque de position de la tte comme le fait de se tourner
dans son lit. Ces vertiges sont dus une cupulolithiase obstruant le canal semicirculaire du labyrinthe. Avec linterrogatoire, le temps essentiel de lexamen repose sur la
manuvre de provocation de Dix-Hallpike. Elle consiste
dclencher un vertige bref associ un nystagmus en couchant brutalement le patient sur le ct, la tte tourne de
30 par rapport lhorizontale.

F ig u r e 1
Dficit moteur de la main gauche pendant 1 minute
LIRM de DWI ralise le jour mme montre des hypersignaux punctiformes corticaux sur la frontale ascendante (flches) tmoignant dune ischmie rcente
dans le territoire superficiel de lartre crbrale moyenne droite.

Dysfonctionnement neurologique global et transitoire

Imagerie crbrale
Limagerie crbrale est indispensable pour liminer certaines
pathologies responsables de symptmes neurologiques dficitaires transitoires dorigine non ischmique (encadr 2).
LIRM crbrale devrait tre lexamen de premire intention,
car elle est beaucoup plus sensible que la TDM. Il faut raliser
une squence DWI, particulirement sensible pour diagnostiquer une ischmie rcente (figure 1). Aprs un AIT, un hypersignal en DWI est visible dans prs de 50 % des cas (la frquence des anomalies IRM dpendant de la dure des
symptmes : 33 % si < 3 heures, 50 % si 3-12 heures et 70 %
si 12-24 heures). Une fois sur 5 ces lsions napparatront pas
sur les squences classiques (T1, T2, FLAIR). Cet hypersignal
disparat en environ 8 jours. On ralise galement une
squence FLAIR, T1 sans et avec injection de gadolinium (si

lIRM est ralise au-del de 8 jours, la DWI est normale, la


seule anomalie visible peut tre une prise de contraste dans
le territoire concern), T2 et T2 toile (permet dliminer un
saignement) (figure 2). Au cours du mme examen, il est possible dtudier les artres intracrbrales (angiographie par
rsonance magntique ARM) et les troncs supra-aortiques
la recherche dune stnose ou dune occlusion (ARM avec
injection de gadolinium), cause de lAIT. Si lIRM nest pas disponible, elle est remplace par une TDM.

Bilan tiologique
Les causes des AIT sont rsumes dans lencadr 3. Les causes
les plus frquentes sont lathrosclrose, lartriolopathie crbrale et les embolies dorigine cardiaque. Leur frquence varie
selon les tudes et dpend de la population tudie (ge, tude
en population ou patients hospitaliss dans des units spcialises ou non, critres diagnostiques). Dans une tude rcente
portant sur 1 040 patients hospitaliss en unit de neurologie
vasculaire, lAIT tait d dans 24,7 % des cas une artriolopathie crbrale, dans 15 % des cas une athrosclrose des
gros troncs, dans 14,7 % des cas une embolie dorigine cardiaque. La cause ntait pas retrouve dans 43,2% des cas [17].

tome 36 > n 1 > janvier 2007 > cahier 2

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139

La confusion mentale, la dysarthrie isole et les pertes de


connaissance brves ne sont pas des AIT car elles correspondent le plus souvent une perte globale ou bilatrale, mais
non focale, de la fonction crbrale. Les pertes de connaissance brves doivent en particulier faire chercher une cause
cardiaque. Le trouble de la vigilance (somnolence ou coma),
le trouble de conscience (rupture de contact) doivent faire
douter de lexistence dun AIT et faire chercher une autre
cause, notamment pileptique, toxique ou mtabolique.

Lavalle P, Amarenco P

E nc a d r 3
Causes des AIT
Anomalies des artres crbrales (60-80 %)
Athrosclrose (A. extra > A. intracrniennes) (ulcres, stnoses,
occlusions)
Athrosclrose de la crosse de laorte
Artriolosclrose (lipohyalinose artriolaire)
Dysplasie fibromusculaire
Dissections des artres extracrniennes
Maladies inflammatoires (artrite cellules gantes, lupus
rythmateux aigu dissmin, priartrite noueuse, Takayashu,
angite granulomateuse, syphilis, mningite)
Lsion post-radique
Compression des artres cervicales
Occlusion intracrnienne progressive multiples (Moya-Moya)
Angiographie crbrale
Spasme ?
Cardiopathie emboligne (5-20 %)
Fibrillation auriculaire
Infarctus du myocarde

F ig u r e 2
Survenue en 4 jours de 5 pisodes de paresthsies de la main
gauche pendant 2 minutes
LIRM montre sur la squence T2 toile un hyposignal dans les sillons corticaux
correspondant une hmorragie mninge. Les autres squences IRM taient
normales.

Valvulopathie rhumatismale (rtrcissement mitral, insuffisance


mitrale, rtrcissement aortique, etc.)
Autres valvulopathies (rtrcissement aortique, bicuspidie aortique)
Prothse valvulaire (mitrale > aortique)
Endocardite marastique, infectieuse
Myxome de loreillette
Cardiomyopathie dilate
Fibrose endomyocardique (hyperosinophilie)
Affections hmatologiques et de lhmostase

Diffrents examens doivent tre pratiqus pour identifier au


plus vite la cause de lAIT et mettre en place un traitement
prventif adapt. Ces examens doivent tre raliss le plus
tt possible surtout en cas dAIT rcidivants et sont guids
par la clinique.

Thrombocythmie
Polyglobulie
Leucmie mylode
Dysglobulinmie
Drpanocytose
Anticorps antiphospholipides

Recherche dune stnose artrielle

Contraceptifs oraux

Une stnose artrielle est recherche par lchographie Doppler couleur des troncs supra-aortiques et le Doppler transcrnien qui est complt par une angiographie par rsonance
magntique ou une angio-TDM. Chez le sujet jeune, il faut
galement liminer une dissection artrielle par une IRM cervicale avec coupes axiales, en squence suppression de
graisse (hmatome de paroi visible sous la forme dun hypersignal en croissant dans la paroi de lartre).
Langiographie crbrale est rarement indique. Elle permet parfois de trancher quand les examens prcdents sont discordants.

Perturbations hmodynamiques gnrales

Recherche dune source cardiaque ou aortique


dembolie

Trouble du rythme cardiaque


Anmie svre
Hyperviscosit sanguine
Aucune cause trouve (5-20 %)

Autres
Numration avec formule sanguine et vitesse de sdimentation compltent les explorations initiales. En labsence de
cause trouve avec ces premires explorations, dautres examens sont pratiqus selon les cas : ponction lombaire, tests

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Llectrocardiogramme et lchographie cardiaque transthoracique voire transsophagienne cherchent une source


cardiaque ou aortique dembolie.

Hypotension artrielle

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tome 36 > n 1 > janvier 2007 > cahier 2

Accident ischmique transitoire

immunologiques, examen de lhmostase. La recherche de


facteurs de risques vasculaires est systmatique (hypertension
artrielle, bilan lipidique et glycmique).

Traitement
Il est recommand de donner au plus tt 300 mg daspirine en
labsence de contre-indication. Le traitement dpend ensuite
de la cause de lAIT :
antiagrgant plaquettaire pour les AIT lis lathrosclrose,
lartriolopathie crbrale ou dans les AIT de cause
inconnue ;
endartriectomie carotide en urgence en cas de stnose de
la carotide interne > 70 % ;
anticoagulant pour les causes cardiaques dembolie (arythmie
complte par fibrillation auriculaire, rtrcissement mitral, etc.).

Dans tous les cas il ne faut pas oublier de prendre en charge les
facteurs de risque vasculaire (strict contrle de la pression artrielle avec pour objectif < 130/85 mmHg, statine avec pour objectif un LDL-c (lipoprotines de faible densit cholestrol) < 0,7 g/L,
arrt du tabac, quilibre dun diabte, etc.).

Mise au point

m a l a d i e s n e u r o va s c u l a i r e s

Conclusion
LAIT est une urgence neurologique, dont le bilan tiologique
doit tre ralis sans dlai afin de dpister et traiter une
source dembolie crbrale. Les symptmes sont encore trop
souvent banaliss par le malade et un certain nombre de
mdecins. Une campagne dducation et de sensibilisation du
grand public serait utile. Le diagnostic peut tre difficile et
ncessite un interrogatoire rigoureux. Le bilan cherche en premier lieu une stnose artrielle et une source cardiaque
dembolie. Le traitement est adapter la cause.
Conflits dintrts : aucun

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