Enf Valvular Embarazo 16 08 2011 PDF

Enfermedad valvular
Y
embarazo
Jorge Luis Riera Stival
Servicio de Internacin
Posadas, Misiones
13 de abril del 2011
Instituto de Cardiologa de Corrientes Juana Francisca Cabral
Enfermedad valvular y embarazo
Las enfermedades cardacas afectan al 1% de las mujeres embarazadas

El desarrollo de tratamientos efectivos durante la infancia a hecho que aumente
la tasa de pacientes con enfermedad cardaca durante la edad de procrear
Las mujeres con enfermedad valvular tienen peor pronstico durante el
embarazo
Esta condicin incrementa el riesgo de la madre y el feto y requiere

cuidados especficos a fin de evitar o al menos minimizar al mximo la
morbimortalidad materno infantil
J Am Coll Cardiol 2005;46:40310
J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30
Heart 2007;93:552-58
Indian Heart J 2005;57:101-108

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500

Trabajo de parto y desprendimiento de placenta
Parto: Aumento del GC,
frecuencia cardaca y
resistencia vascular
sistmica
Desprendimiento placentario:
Aumenta la postcarga al retirar lecho
vascular y aumenta el retorno
venosos aumentando la precarga

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
Historia clnica
Estudios de imgenes previos
Test de tolerancia al ejercicio (consumo de O2)

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
Heart 2007;93:552-58
Canadian Family Physician Le Mdecin de famille canadien Vol 55: february fvrier 2009
Historia clnica
Estudios de imgenes previos
Test de tolerancia al ejercicio (consumo de O2)
Sntomas de angina, disnea de reposo, DPN,

Arritmias sostenidas
Canadian Family Physician Le Mdecin de famille canadien Vol 55: february fvrier 2009
Heart 2007;93:552-58
Indicacin
Nivel de
indicacin
Historia de enfermedad valvular
Disnea significativa
Signos de fallo cardaco
Soplo sistlico grado 3 o mayor
Soplo diastlico
I
European heart journal 2003; 24: 761-781

Bajo riesgo materno
fetal
Alto riesgo materno fetal
Alto riesgo materno
Alto riesgo neonatal
Estenosis artica
asintomtica con bajo
gradiente y BFSVI
Estenosis artica severa
Fraccin de eyeccin
menor a 40%
Edad materna menor a 20

o mayor a 35 aos
Insuficiencia artica CF III con BFSVI
Insuficiencia aortica CF IIIIV
Fallo cardaco previo
Anticoagulantes durante
el embarzo
Insuficiencia mitral CF I-II

con BFSVI
Estenosis mitral CF II o
mayor
ACV o TIA previo
Tabaquismo en el
embarazo
Prolapso mitral con

insuficiencia leve a
moderada y BFSVI
Insuficiencia mitral CF IIIIV
Estenosis mitral leve a

moderada (rea 1.5 cm2 y
gradiente de 5 mm hg)
Enfermedad valvular
artica o mitral que resulte
en HTP ( mayor al 75%
de la sistmica) o funcin
ventricular menor a 40%
Estenosis pulmonar leve a

moderada
Cianosis materna
Gestaciones mltiples

Estratificacin de riesgo en embarazadas con enfermedad valvular.
1-Alto riesgo de eventos maternos y fetales:
a-Cualquier evento cardaco previo o arritmia
b- Clase funcional 2 (NYHA) o cianosis
c- Fraccin de eyeccin <40%
d- Hipertensin pulmonar (presin sistlica pulmonar> 50% la presin sistmica)
e- Estenosis artica Severa sintomtica (rea valvular <1 cm2, velocidad transvalvular> 4 m / s) o
estenosis mitral severa.
f- Insuficiencia artica o mitral severa con Clase III o IV (NYHA)
g- prtesis valvular mecnica que requiere anticoagulacin
h-Sndrome de Marfan con o sin insuficiencia artica y mitral
2-Bajo riesgo de eventos maternos y fetales:

a-Estenosis artica asintomtica leve o moderada (gradiente mximo <25 mmHg y rea valvular
artica> 1,5 cm2)
b-estenosis mitral leve (rea MV> 1,5 cm2, gradiente medio <5 mmHg)
c-Insuficiencia mitral clase funcional I o II, con funcin sistlica del VI (FE> 50%)
d- Insuficiencia artica clase funcional I o II con funcin sistlica del VI normal
e- Enfermedad valvular izquierda sin hipertensin pulmonar significativa
f- Estenosis pulmonar leve a moderada
Heart 2007;93:552-58
Hellenic J Cardiol 2009; 50: 498-510

Evaluacin preconcepcin
Evaluacin clnica
Estratificacin de riesgo
Discusin entre el mdico y la familia
Embarazo y periparto
Enfermedad leve: controles mensuales
Enfermedad moderada a severa: controles cada 2 semanas
Desde semana 28: controles semanales
Menor dosis de medicamentos posibles
Trabajo de parto
Tiempo y modo discutido entre los mdicos
Parto vaginal en anestesia adecuada es bien tolerada
Cesrea est asociada a complicaciones. Solo para casos especiales
Monitoreo hemodinmico
Puerperio inmediato
Monitoreo hemodinmico 12-24 horas

Heart 2007;93:552-58
Indicado para pacientes con manipulacin o procedimiento quirrgico

No recomendado por AHA-ACC para su uso sistemtico
Pacientes con ruptura de membrana: porcentaje
Boggest et al. Obstest gynecol ao 2000

Bacteremia en embarazadas
Petanovich et al Acta obstet gynecol scand 2000

Mortalidad materno-fetal asociada a endocarditis durante el embarazo
Compunzans et al Arch Gynecol Obstet 2003;268:251-5
Profilaxis de endocarditis durante el embarazo
N Engl J Med 2008;349:52-9.
Heart 2007;93:552-58
Heart 2007;93:552-58
Enfermedad valvular mas comn en el embarazo

La mayora de los casos el origen es reumtico
Se suele acompaar de cierto grado de insuficiencia mitral
La mayora de los sntomas estn relacionadas a la estenosis mitral

Hellenic J Cardiol 2009; 50: 498-510
Cambios fisiolgicos del embarazo aumentan el

gradiente transmitral
Aumento de la presin en aurcula izquierda
Empeoramiento de los sntomas
Arritmias supreventriculares
Disnea
Disminucin de la capacidad de ejercicio
Ortopnea- DPN
Edema de pulmn
Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
Hammed et al
46 embarazadas sanas
46 embarazadas con EM
28 en CF I
16 en CF II
Durante el embarazo : 74% demostraron deterioro clnico
Significativamente mayor incidencia de IC, FA, incremento en la medicacin

Necesidad de hospitalizacin en pacientes con EM moderada a severa
JACC 2003; 37: 893-99
35% complicaciones maternas

31% de edema de pulmn
11% de arritmias
60% en el periodo preparto
Am J Cardiol 2003; 91:1382-85
Complicaciones maternas
Am J Cardiol 2003; 91:1382-85
Baja mortalidad
Baja incidencia de tromboembolismo
Reporte de casos de trombosis atrial en pacientes en ritmo sinusal
Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500

Heart 2007;93:552-58
JACC 2003; 37: 893-99
Peso al nacer
Grupo
Media D/S
Control
3135 ds 419
EM leve
3288 ds 531
Grupo
Media D/S
Control
3426 ds 426
EM moderada
2706 ds 1039
Grupo
Media D/S
Control
3332 ds 403
EM Severa
2558 ds 947
P ns
P 0.02
P 0.03
Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
Terapia con drogas

Anestesia
Radiacin
valvuloplastia
Ciruga
Heart 2007;93:552-58
Pre-embarazo
Area menor a 1 cm= procedimiento teraputico
rea 1-1,5 cm2= depende de los sintomas
rea mayor a 1,5 cm= tratamiento mdico
En el embarazo
La teraputica mdica se impone
La plstica o el recambio solo en pacientes refractarios
Batabloqueantes B1
Digoxina
Verapamil?
Diurticos
Mas de 300 casos reportados en la literatura en los ltimos aos

La gran mayora CF III- IV
En el final del segundo y principio del tercer trimestre
Aumento en la media del rea valvular de 0.75-1.2 cm2 a 1.7-2.2 cm2
Baja tasa de complicaciones

Riesgo fetal asociado a la radiacin inica
Debe ser realizado cerca del 3er trimestre por expertos
Con proteccin abdominal
PBMV en pacientes moderados o severos asintomticos?

Controversial
No hay datos que lo justifiquen

Heart 2007;93:552-58
161pacientes embarazadas
Sometidas a reemplazo valvular mitral
Mortalidad materna
9%
Mortalidad fetal
29%
Estos eventos no estuvieron asociados a la duracin del embarazo,

tiempo de bomba o la temperatura
J Heart Valve Dis 2005;14:147-50
45 pacientes con estenosis mitral
24 p comisurotoma
21 p PMBV
No hubo diferencias en la mortalidad materna
Mortalidad fetal
4%
P= 0.02
Mortalidad fetal
38%
De Souza et al JACC 2001;37:900-3
Debido al alto riesgo que parecera ser la

inevitable muerte fetal en un alto porcentaje de los
casos, la plstica mitral y la ciruga de reemplazo
valvular mitral deberan ser considerados en el
embarazo solo en los casos de EM severa que
son refractarias al tratamiento mdico ptimo y
que no son candidatos a valvuloplasta

Hameed et al : 92% de los partos por va vaginal

Silverside et al: 74% de los partos por va vaginal
Tasa de cesrea en diferentes trabajos: menor al 30% con mayor

tasa de complicaciones maternas pero con igual mortalidad
La estrategia depender de la decisin del obstetra, la experiencia y de otras

Indicaciones de cesrea. De ser posible siempre intentar parto vaginal
Causas mas frecuentes: Reumtica y mixomatosa

Son bien toleradas an cuando son severas
La ciruga profilctica en pacientes en plan de embarazo

no ha demostrado ser efectiva
Pacientes asintomticos: Controles reglados
Pacientes sintomticos: Diurticos, digoxina y

vasodilatadores no IECA-ARAII
Ciruga : Solo para refractarios con sntomas severos

Heart 2007;93:552-58
Causa mas frecuente: Congnita

Fiebre reumtica: 5%
La gran mayora presentan lesiones leves a moderadas y son bien toleradas
Morbilidad
Mortalidad
10- 20%
1-2%
Insuficiencia cardaca- Arritmias cardacas- Hospitalizacin por IC

Morbimortalidad fetal
10-15%

Heart 2007;93:552-58
La mayora de pacientes con EA con rea mayor a 1 cm2 toleran

muy bien el embarazo. La estenosis severa puede estar
asociada a una importante morbilidad materna y a una
morbimortalidad fetal elevada pero la mortalidad materna es rara
La estrategia teraputica incluye inicialmente el tratamiento mdico

con diurticos.
Cuando el paciente se muestra refractario la conducta inicial
debera ser la valvuloplasta artica y en casos excepcionales la
ciruga artica considerando primero la maduracin del feto
La va de nacimiento tiene las mismas pautas que las valvulopatas previas
Heart 2007;93:552-58
Causas: vlvula bicspide, enfermedad reumtica,

endocarditis, dilatacin anular
Es usualmente bien tolerada cuando tiene buena FSVI

En casos de sntomas o deterioro de la funcin: Diurticos, restriccin
de Na, digoxina vasodilatadores (nitratos-hidralazina)
De requerir ciruga: preferentemente esperar hasta el nacimiento
Va vaginal
Monitoreo hemodinmico
Heart 2007;93:552-58
Causas: Congnita. Supra o infra valvular

Deterioro de homoinjerto en el marco de ciruga de Ross
Son muy bien tolerada
No se ha asociado a morbimortalidad materno fetal
Valvuloplasta : Una opcin

Heart 2007;93:552-58
Eleccin del tipo de vlvula

Todava es problemtico debido a que no existe la prtesis ideal
Vlvulas biolgicas
Vlvulas Mecnicas
Heteroinjerto
Homoinjerto
Autoinjerto
Se ha reportado progresin excesiva

En pacientes embarazadas
Es controversial
1 generacin
2 generacin
3 generacin
Heart 2007;93:552-58

150 pacientes sometidas a ciruga
75 homoinjerto
75 protesis de
pericardio porcino
Durabilidad de la prtesis a 10 aos
P 0.001
Circulation 2008
Chest. 2008; 133: 844S-886S.
North et al
123 mujeres con reemplazo
Valvular con prtesis biolgica
82% de disfuncin valvular

A 10 aos
7 veces mas riesgo de deterioro estructural de las

vlvulas en las de posicin mitral respecto a las
articas
Chest. 2008; 133: 844S-886S.
Chest. 2008; 133: 844S-886S.
Deterioro acelerado de la prtesis
. Hellenic J Cardiol.2008; 49: 397-407.
La seleccin de prtesis es difcil y debe ser individualizada

Debido a las caractersticas de durabilidad, las vlvulas mecnicas de
3ra generacin en pacientes cumplidores debera ser la 1ra opcin.
En pacientes que no desean la ACO o no podrn ser seguidos se sugiere
la utilizacin de prtesis biolgica
La prtesis de eleccin en pacientes en edad de procrear debera ser la

BIOLOGICA
The task force on the management of valvular heart disease
Of the european society of cardiology
European heart journal 2007;28:230-268
Insuficiencia cardaca
1.
2.
3.
4.
5.
Restriccin de Na
Diurticos
Vasodilatadores
Digoxina
batabloqueantes
Trombosis de la vlvula
Estado hipercoagulable
5% de trombosis
13% fenmenos tromboemblicos
Trombolisis si no hay contraindicacin?
(18% sangrado- 5% mortalidad)
Heparina en los casos leves
Ciruga(ltima opcin)
Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500

Embriopatas mas comunes en pacientes con warfarina
Alteraciones seas
Alteraciones nasales
Trastornos en el sistema nervioso central
Dficit intelectual
Sangrado intracerebral

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500

Enfoque recomendado para la profilaxis
anticoagulante en las mujeres con prtesis valvulares
Alto riesgo
Bajo riesgo
Prtesis de primera generacin (Star Edwars)

en posicin mitral, fibrilacin auricular o TEP
anticoagulado
Prtesis valvulares de segunda o tercera

generacin en posicin mitral o cualquier
prtesis mecnica en posicin aortica
Warfarina (RIN 2,5-3,5) seguido en semana

35 por heparina no fraccionada (Aptt 2,5
veces) o heparina de bajo peso molecular
mas aspirina 100 mg diarios
Heparina no fraccionada (Aptt 2-3) seguida

o HBPM hasta la semana 12 seguida de
warfaria ( RIN 2-3 hasta semana 35 y
posteriormente heparina no fraccionada a
igual dosis o HBPM sin necesidad de
aspirina
O
Heparina no fraccionada o HBPM a dosis
determinadas durante todo el embarazo
O
Heparina no fraccionada a igual dosis o
HBPM hasta la semana 12 seguido por
Warfarina ( RIN 2,5 a 3,5) hasta la semana 35
y luego volver a heparina no fraccionada o
HBPM mas aspirina 80-100 mg diarios


Pacientes con enfermedad estentica deberan ser tratados antes del
embarazo, si es posible con tcnicas percutneas IC
Evaluacin ecocardiogrfica debera ser realizado en pacientes con
soplo anormal o disnea inexplicable IC
Sindrome de Marfan con dimetro artico mayor a 40 mm debera ser
tratado quirrgicamente antes del embarazo IC
Parto vaginal es la mejor opcin en pacientes estables IC
Tratamiento mdico es favorable en la mayora de los pacientes con

enfermedad regurgitante IC
Ciruga solo en embarazadas refractarias al tratamiento en las que

no es posible una estrategia teraputica percutnea IC
La warfarina es el tratamiento mas seguro durante el segundo y
tercer trimestre de embarazo hasta la semana 36 I C
Monitoreo muy cercano cuando se usa heparina no fraccionada IC
Warfarina en el primer trimestre cuando la dosis es menor a 5 mg

diarios luego de explicar los riesgos a la paciente IIa C

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Enfermedad valvular y embarazo

Las enfermedades cardacas afectan al 1% de las mujeres embarazadas

Esta condicin incrementa el riesgo de la madre y el feto y requiere

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J Am Coll Cardiol 2005;46:40310

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J Am Coll Cardiol 2005;46:40310

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Enfermedad valvular y embarazo

Sntomas de angina, disnea de reposo, DPN,

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Historia de enfermedad valvular

Signos de fallo cardaco

Soplo sistlico grado 3 o mayor

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Alto riesgo materno fetal

Alto riesgo materno

Alto riesgo neonatal

Estenosis artica severa

Edad materna menor a 20

Insuficiencia artica CF III con BFSVI

Insuficiencia aortica CF IIIIV

Fallo cardaco previo

Insuficiencia mitral CF I-II

ACV o TIA previo

Prolapso mitral con

Insuficiencia mitral CF IIIIV

Estenosis mitral leve a

Estenosis pulmonar leve a

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Enfermedad valvular y embarazo

2-Bajo riesgo de eventos maternos y fetales:

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Indicado para pacientes con manipulacin o procedimiento quirrgico