CAPITULO IV

TEMA 7
TRAUMATISMOS DEL TORAX
Dr. Hctor del Cueto Espinosa
Introduccin
Los traumatismos torcicos constituyen una de las urgencias ms frecuentes y
graves con que puede enfrentarse un mdico en su prctica diaria, en cualquier
nivel asistencial en que se encuentre.
Las caractersticas de la vida actual, plagada de adelantos tcnicos en todos los
sentidos, dan lugar a lesiones traumticas ms frecuentes y severas que aos
atrs, y dentro de ellas, aislados o formando parte de un politraumatismo,
ocupan un lugar preponderante los traumas de trax.
En los Estados Unidos, el traumatismo es la tercera causa de muerte, y la
primera en personas menores de 40 aos. Aproximadamente, el 25% de las
100.000 muertes anuales por traumas civiles son resultado directo de lesiones
de trax, y en otro 25 a 50% contribuyen a la muerte como lesiones asociadas.
La lesin torcica per se conlleva una mortalidad de 4 a 12%, si se asocia a otra
lesin aumenta a 12 15%, y si son ms de dos rganos los afectados llega de
30 a 35%.
En Cuba, los accidentes se ubican dentro de las primeras causas de muerte, y
los traumas de trax representan del 4 al 6% de los ingresos por traumatismos
en los hospitales, elevndose la mortalidad de este grupo al 15% cuando estn
presentes lesiones de rganos internos del trax.
Una parte importante de los traumatizados de trax fallece antes de recibir
atencin hospitalaria, y en un anlisis de 600 muertes ocurridas despus de
llegar el lesionado al hospital, se concluy que la sexta parte pudo haberse
evitado si se hubiera hecho un diagnstico rpido, y otra sexta parte se hubiera
salvado con un tratamiento exacto. Por estas razones, todo mdico debe estar
preparado para diagnosticar y tratar con precisin dichas lesiones, que pueden
producirse lejos de un centro asistencial, y el destino final de muchos de estos
pacientes depende de las medidas correctas que lleve a cabo el mdico que los
atiende inicialmente.
Concepto
Es toda lesin traumtica capaz de producir alteraciones de intensidad variable
en la anatoma y fisiologa de la caja torcica y los rganos que la misma
contiene.
Recuento anatmico y fisiolgico

La caja torcica est constituida por las partes seas (costillas, esternn,
clviculas, escpulas y columna vertebral), unidas entre s y cubiertas a su vez
por potentes msculos que imparten los diferentes movimientos a dicha caja,
todo ello recubierto por el tejido celular subcutneo y la piel.
No podemos olvidar que el msculo diafragma forma parte de estas paredes,
constituyendo la base de la cavidad torcica, y el lmite o separacin con la
cavidad abdominal.
La cavidad torcica est dividida en dos hemitrax, prcticamente simtricos, y
separados entre s por el mediastino, espacio que contiene importantes rganos:
corazn, grandes vasos (arteria aorta y venas cavas), esfago, trquea,
bronquios, conducto torcico y los nervios frnicos y neumogstricos.
Cada hemitrax est tapizado interiormente por la pleura parietal, que en la
parte medial constituye los lmites derecho e izquierdo del mediastino. En su
interior se encuentran los pulmones derecho e izquierdo, ligeramente diferentes
entre s en cuanto al nmero de lbulos y segmentos, y entre ambas pleuras
(parietal y visceral), se forma una cavidad virtual con presiones negativas que
varan entre 3 y 6 cm de H 2O en la espiracin y de 9 a 12 cm de H 2O en la
inspiracin, lo que posibilita, unido a la presin atmosfrica positiva en el interior
del rbol bronquial, que en ambos movimientos respiratorios el pulmn y la
pared torcica se mantengan prcticamente unidos, y separados nicamente por
la citada cavidad o espacio virtual, que slo se modifica cuando penetra en la
misma aire, lquidos, o se lesiona la pared de forma tal que se altera su dinmica
y se produce un desequilibrio de presiones entre ambos hemitrax.
Con la funcin mecnica de los msculos respiratorios que mueven la caja
torcica, se producen los movimientos de inspiracin y espiracin, mediante los
cuales los pulmones se llenan de aire oxigenado o se vacan de aire cargado de
anhidrido carbnico. De esto se desprende que la funcin pulmonar primaria es
el intercambio gaseoso a nivel de la membrana alveolo-capilar, proceso
dinmico que comprende: 1) la ventilacin del alveolo, 2) la difusin del O 2 y CO2
a travs de la membrana y 3) el flujo sanguneo capilar pulmonar uniforme a
todos los alveolos.
Como observamos, para una correcta hematosis es necesaria la integridad del
sistema respiratorio y circulatorio, y la alteracin de uno de ellos o ambos,
conllevar a la disfuncin de este complejo mecanismo.
Colateralmente la funcin respiratoria interviene tambin en: 1) mantenimiento
del equilibrio hidromineral (perspiracin insensible), 2) mantenimiento del
equilibrio cido-bsico y 3) facilitar el trabajo cardaco.
Por todo lo anteriormente expuesto, el traumatismo torcico puede presentar
mltiples variantes en cuanto al tipo de lesin capaz de afectar uno o varios de
los componentes de la caja torcica y su contenido, y su gravedad depender
del grado en que se modifiquen uno o ms de los factores siguientes: 1)
dinmica o mecnica respiratoria, 2) funcin respiratoria, y 3) funcin
cardiovascular.

Etiologa
El agente causal del traumatismo torcico puede ser extremadamente variable:
contusiones por objetos romos, por cadas, por compresiones, por onda
expansiva (area y lquida), movimientos bruscos y exagerados, lesiones por
arma blanca, por arma de fuego, por metralla, etc. Como es natural, la
intensidad de la lesin no depender exclusivamente del agente que la origina
sino tambin de la velocidad del trauma, posicin del sujeto al recibirlo, fase de
la respiracin en que se encuentre, grado de fortaleza de la pared torcica, etc.
Clasificacin
Existen numerosas clasificaciones de los traumatismos torcicos y ofrecemos la
que a nuestro juicio, permite un enfoque anatmico y fisiopatolgico ms
adecuado en el orden pedaggico:

Lesiones de partes blandas:

- Edema.
- Equmosis.
- Hematoma.
- Derrame de Morell-Lavallee
Cerrados o
contusiones

TRAUMAS
SIMPLES
(Sin lesin rganos internos)
Abiertos o
heridas

Lesiones de partes seas (fracturas):

- Costillas.
- Esternn.
- Escpula.
- Clavcula.
- Columna vertebral.
Lesiones de partes blandas:
- Heridas por abrasin.
- Heridas contusas.
- Heridas por avulsin.
- Heridas por arma blanca.
- Heridas por arma de fuego.
- Heridas por metralla.
Lesiones de partes seas (fracturas):
- Costillas.
- Esternn.

- Escpula.
- Clavcula.
- Columna vertebral.

Cerrados o
contusiones
TRAUMAS
COMPLEJOS
(Con lesin de
rganos internos)
Abiertos o
heridas

- Enfisema subcutneo.
- Neumotrax.
- Hemotrax.
- Hemoneumotrax.
- Trax batiente
- Pulmn hmedo traumtico.
- Asfixia traumtica.
- Taponamiento cardaco.
- Enfisema mediatnico.
- Mediastinitis.
- Quilotrax.
- Ruptura diafragmtica
- Lesiones toracoabdominales.

Como puede observarse, son muchas las posibilidades de lesin ante un trauma
torcico y debe manejarse esta clasificacin con un concepto dinmico, ya que
algunas de ellas se sealan como aisladas (tericamente), pero en el orden
prctico sus caractersticas hacen que, en la mayora de los casos, sean
complejas o asociadas a lesiones de otros componentes de la cavidad torcica,
o pueden complicarse en el curso de su evolucin dando lugar a otras lesiones
diferentes a las detectadas inicialmente.
A continuacin trataremos en detalle cada una de las lesiones mencionadas en
la clasificacin, pero en el momento de concluir el diagnstico de un lesionado
deben integrarse todos los elementos hallados en el examen del paciente y
veremos que con gran frecuencia se interrelacionan varias de las lesiones
estudiadas, que pueden poner en riesgo la vida del traumatizado.
TRAUMAS SIMPLES (Sin lesin de rganos internos).
Lesiones de partes blandas
Para llegar al diagnstico de una lesin de partes blandas de la pared torcica,
es necesario poder excluir con certeza la existencia de lesiones de rganos
internos y de las partes seas, lo que podemos obtener con un examen fsico
cuidadoso, que no arroje alteraciones, y si existen dudas se complementar con

una radiografa de trax simple, revisando cautelosamente cada uno de los

elementos de la misma.
Las lesiones producidas por las contusiones o traumas cerrados no difieren en lo
esencial de las descritas para otros sitios del organismo en el captulo
correspondiente, y slo debemos mencionar que el dolor y la impotencia
funcional que producen pueden influenciar en los movimientos de la pared
torcica, disminuyendo el grado de expansin de la misma, dando lugar a una
dificultad respiratoria ligera o moderada, que ceder con el reposo y el
tratamiento con analgsicos por va oral o intramuscular en dependencia del
cuadro clnico. Aunque es poco frecuente la aparicin de complicaciones en este
tipo de lesiones, es conveniente el control peridico del paciente hasta su
restablecimiento total.
Igual consideracin debemos hacer para las heridas o traumas abiertos, aunque
en estos casos consideramos obligada la ejecucin de una radiografa de trax
por lo difcil que resulta determinar con exactitud la profundidad de una herida.
Teniendo en cuenta las caractersticas de estas lesiones, que deben ser tratadas
quirrgicamente en un centro con estas posibilidades, la atencin mdica a nivel
de consultorio se ver limitada a lograr la hemostasia en caso de sangramiento
significativo, realizar una cura inicial cubriendo la herida, administracin de
analgsicos y remisin del paciente al nivel superior correspondiente.
Lesiones de partes seas
Es lgico suponer que toda lesin sea del trax se acompae de una lesin de
partes blandas que la cubren, pero la alteracin de un elemento de mayor
resistencia como es el hueso debe hacer pensar en un trauma de una intensidad
mayor y que por tanto la posibilidad de lesiones internas se incrementa,
debiendo extremarse la acuciosidad en el diagnstico.
Costillas
La fractura costal puede ser nica o mltiple, dependiendo ello de la intensidad y
etiologa del trauma, as como de la edad del paciente ya que al aumentar la
misma, se incrementa tambin la rigidez del esqueleto. Las fracturas en el adulto
joven, musculoso, presuponen una mayor intensidad traumtica.
Las costillas que con mayor frecuencia se lesionan son de la 4t a a la 10.,
estando las tres primeras mejor protegidas por las estructuras de la parte alta del
trax, pero en cambio su lesin, debe hacer pensar en una mayor violencia del
trauma. Las ltimas costillas se lesionan menos por su mayor movilidad, pero
generalmente su fractura se acompaa de lesiones de rganos abdominales
como el hgado y el bazo, segn el lado afecto.
Las fracturas mltiples pueden producirse siguiendo una sola lnea, o pueden
tener lugar en varias costillas continuas siguiendo dos lneas paralelas, dando
origen a la prdida de la rigidez de la pared torcica y la creacin de un postigo
o ventana llamado trax batiente. Algunos autores estudian esta lesin dentro

de las lesiones simples, pero hemos preferido ubicarla y estudiarla dentro de las
lesiones complejas porque la experiencia ha mostrado que en la inmensa
mayora de los casos se acompaa de lesiones internas.
El elemento fundamental en el cuadro clnico de la fractura costal es el dolor a
los movimientos de la pared torcica, que puede llegar a afectar
significativamente la dinmica respiratoria, apareciendo disnea. Al examen fsico,
adems de las lesiones de las partes blandas suprayacentes a la zona costal
afecta, podemos hallar crepitacin, incremento del dolor a la palpacin y
movilidad anormal de la pared en el foco de fractura. El examen fsico del
aparato respiratorio nos permitir descartar la existencia de lesiones internas, lo
cual debe ser confirmado con una radiografa de trax en posicin anteroposterior y lateral, que nos permitir precisar en detalle la lnea de fractura , el
nmero y localizacin de las costillas afectadas.
El tratamiento definitivo de estas lesiones debe llevarse a cabo en centros
hospitalarios con posibilidades diagnsticas para no obviar otras lesiones
asociadas, pero inicialmente puede intentarse el alivio del dolor con la
administracin de analgsicos por va parenteral debido a la intensidad del
mismo. De no lograrse as, puede hacerse la infiltracin con Procana al 1% del
foco de fractura y tambin el bloqueo nervioso intercostal en la regin
paravertebral con 5 ml. de Procana al 1%, recordando que para obtener
mejores resultados deben ser bloqueados el nervio de la costilla afecta, as
como el superior e inferior a la misma, pudiendo repetirse, si es necesario, 12 o
24 horas despus.
La inmovilizacin de las costillas afectadas por medio de bandas elsticas o de
esparadrapo no es aconsejada porque la restriccin respiratoria puede dar lugar
a la aparicin de atelectasias, especialmente en el paciente de edad, y de
hacerlo no debe sobrepasar la lnea media anterior y posterior del trax hacia el
lado sano.
Las fracturas costales producidas en los traumas abiertos conllevarn, adems,
el tratamiento adecuado a la lesin de partes blandas, que generalmente
requiere la participacin de un cirujano experimentado, y la correspondiente
profilaxis contra la infeccin y el ttanos.
En algunas ocasiones, en que el dolor extremo origine marcada dificultad
respiratoria y la aparicin de disnea, puede complementarse el tratamiento con
la administracin de oxgeno por mscara o catter nasal, evitando, por
supuesto, la administracin de analgsicos como la morfina que depriman la
funcin respiratoria.
Esternn
La fractura esternal aislada es muy poco frecuente, acompandose
generalmente de lesiones de rganos internos, por lo que este tipo de trauma
requiere de ingreso para observacin mantenida del paciente.
Los mecanismos de fractura pueden ser debidos a traumas directos por el
volante de un automvil, compresiones por objetos de peso considerable,

movimientos bruscos de flexin o de hiperextensin del trax, y por supuesto

pueden presentarse acompaando las heridas de la regin.
El diagnstico se establecer por el antecedente del trauma y el examen fsico
de la regin que mostrar gran dolor a la palpacin, crepitacin y en la gran
mayora de los casos, cabalgamiento de los fragmentos, que se comprobar con
el examen radiolgico del trax en posicin oblicua y lateral, para precisar mejor
la lnea de fractura. La disnea de consideracin es un elemento siempre
presente en el cuadro clnico.
En los pocos casos en que la lesin se presente aisladamente, ser necesario
el alivio inmediato del dolor para mejorar la dificultad respiratoria, y la
observacin mantenida, aunque la unin firme del esternn puede demorar entre
seis y ocho semanas. En aquellos pacientes en que exista marcado
desplazamiento de los fragmentos, puede ser necesaria la reduccin y fijacin
quirrgica de la fractura, aliviando con ello la insuficiencia respiratoria.
Escpula
Las fracturas escapulares son poco frecuentes teniendo en cuenta la proteccin
muscular y ubicacin en el plano posterior de este hueso.
La presencia del dolor afectar ms la movilidad del miembro superior que de la
caja torcica, influyendo poco en la dinmica respiratoria.
Las alteraciones locales halladas al examen fsico y el estudio radiolgico
permitirn hacer el diagnstico con facilidad, y el tratamiento consistir en la
administracin de analgsicos y la inmovilizacin de la cintura escapular, lo cual
debe ser llevado a cabo por un ortopdico.
Clavcula
La fractura aislada de clavcula por una contusin generalmente no tiene
repercusin sobre la dinmica torcica.
La deformidad caracterstica del hueso fracturado, la impotencia funcional y el
estudio radiolgico, permiten hacer el diagnstico fcilmente, consistiendo el
tratamiento en la administracin de analgsicos y la inmovilizacin adecuada,
que debe ser competencia del ortopdico.
En ocasiones, el desplazamiento de los fragmentos puede dar lugar a la lesin
de los vasos subclavios, originando hematoma o trombosis venosa y ello puede
llegar a requerir tratamiento quirrgico de urgencia. Tardamente, las fracturas
mal afrontadas de este hueso pueden dar lugar a un sndrome de l estrecho
superior del trax, por compresin de las estructuras neurovasculares de la
regin.
Columna vertebral

Slo la mencionaremos para recordar que esta lesin siempre es grave por las
alteraciones medulares que puede conllevar, y que puede acompaarse de
lesiones intensas intratorcicas por la magnitud del trauma. Este tipo de fractura
siempre debe ser tratada por ortopdicos o neurocirujanos por su mayor
experiencia en la especificidad de estas lesiones.
TRAUMAS COMPLEJOS (Con lesin de rganos internos)
Los traumas que producen lesiones de rganos internos, en forma directa o
como consecuencia de las lesiones de la pared, significan siempre un alto riesgo
para la vida del paciente y generalmente conllevan el concurso de varias
especialidades, incluyendo el ingreso en salas de cuidados intensivos.
Los traumas cerrados sobre determinada regin del trax, pueden dar lugar a
lesiones no sospechadas topogrficamente, por mecanismos de contragolpe,
desaceleracin, etc., bajo esa premisa deben enfocarse y examinarse
exhaustivamente para llegar a un diagnstico certero.
Los traumas abiertos tienen iguales caractersticas, especialmente las heridas
por arma de fuego. Si el proyectil penetra a la cavidad torcica sin orificio de
salida, es difcil precisar su trayectoria y los rganos afectados, y en las heridas
perforantes (orificios de entrada y salida), es posible tambin que el proyectil
haya variado su aparente trayectoria dentro del trax al chocar con planos
resistentes y ambos orificios no estn unidos por una lnea recta.
A continuacin, explicaremos cada uno de los cuadros patolgicos que pueden
presentarse en un trauma, cerrado o abierto, haciendo las salvedades de sus
posibles variantes.
Enfisema subcutneo
Concepto. Es la coleccin de aire en el tejido celular subcutneo por diseccin
de los planos msculocutneos de menor resistencia.
Etiologa
Su aparicin en el rea torcica despus de un traumatismo puede deberse a
tres causas fundamentales (Fig.No 1):
1- Lesin de la pleura y msculos intercostales.
2- Por extensin de un enfisema mediastnico.
3- Por comunicacin directa con alguna lesin externa.

Fig. No. 1.- A) Vas de formacin del enfisema subcutneo.

Tomado de Clin. Q. NA, 4/1980, pp 963
B) Radiografa de trax que seala un enfisema subcutneo despus
de un trauma torcico
Fisiopatologa
En el primer caso, un trauma directo sobre el arco costal puede provocar una
fractura con desplazamientos de los extremos hacia dentro, ocasionando ruptura
de la pleura parietal, msculos y lesin del parnquima pulmonar, con la
consiguiente salida de aire hacia los tegumentos. La fuerza elstica de los
msculos que rigen el movimiento costal hacen regresar los fragmentos
fracturados a su sitio de origen, siendo difcil en ocasiones precisar la lnea de
fractura. La salida de aire puede producirse en forma directa hacia los tejidos
superficiales y no aparecer neumotrax si la lesin del parnquima es leve, o

aparecer varias horas despus del trauma. La experiencia indica que ante todo
enfisema subcutneo despus de un trauma cerrado, debe existir fractura costal
y lesin del parnquima pulmonar.
En el enfisema mediastnico, el escape de aire hacia este espacio por lesin de
esfago, trquea, bronquios, o de la pleura mediastnica en presencia de un
neumotrax, puede dar lugar al ascenso del mismo hacia la parte alta
mediastinal, y su pase al tejido celular subcutneo del cuello y parte superior del
trax.
Las lesiones abiertas pueden dar lugar al enfisema por entrada de aire a travs
de la herida y decolamiento de los planos superficiales, o bien, porque exista
una comunicacin con la pleura (neumotrax abierto), y a su vez con el tejido
celular subcutneo.
Cuadro clnico
Estar dado por el aumento de volumen del rea afecta y crepitacin de la
misma a la palpacin. Aunque en s mismo no tiene trascendencia, su deteccin
debe constituir un elemento de alarma para el mdico porque puede indicar la
existencia de una lesin de mayor envergadura.
Diagnstico
Estar dado por los hallazgos al examen fsico y corroborado por el estudio
radiolgico donde podr detectarse la presencia de aire en los planos
superficiales, y que tambin puede mostrar las lesiones causales como un
neumotrax o neumomediastino.
Tratamiento
Estar dirigido a su causa subyacente porque el enfisema subcutneo se
corregir paulatinamente una vez se haya controlado su origen.
En el nivel primario de atencin slo se aplicarn las medidas ms generales en
caso de peligro vital del paciente, y ser remitido a un centro ms especializado
donde pueda hacerse el diagnstico correcto de la etiologa y el tratamiento de
la misma.
La reabsorcin del enfisema puede acelerarse con la inhalacin de oxgeno en
grandes concentraciones lo que eliminar el nitrgeno de la sangre y mejorar
su difusin desde los tejidos subcutneos a la circulacin
Neumotrax.
Concepto. Es la penetracin de aire en la cavidad pleural proveniente del
parnquima pulmonar o del medio ambiente, producto de un trauma cerrado o
abierto del trax.

Clasificacin
Se clasifican en cerrados y abiertos, y a su vez cada uno de ellos puede
convertirse en un neumotrax a tensin, los primeros a vlvula interna y los
segundos a vlvula externa
Etiologa.
Pueden producirse por contusiones que provocan fracturas costales y sus
extremos interesan el parnquima pulmonar o por estallamiento de ste ante
traumas de gran envergadura.
Cualquier agente capaz de producir una herida que penetre a la cavidad pleural
permitir la entrada de aire a la misma, pudindose sumar a ello la lesin del
parnquima subyacente.
Fisiopatologa.
Neumotrax cerrado. Si en este tipo de trauma se produce lesin de la pleura
visceral y el parnquima pulmonar, la presin negativa intrapleural y la positiva
del rbol bronquial provocarn la inmediata salida del aire hacia la cavidad
pleural. Ello dar lugar al colapso del pulmn afecto en un grado variable que
depender de la intensidad de la lesin y la mayor o menor fuga de aire del
tejido pulmonar. A partir de ese momento ambas cavidades pleurales tendrn
presiones diferentes, el pulmn sano se expander completamente en la
inspiracin y desplazar al mediastino ligeramente hacia el lado enfermo donde
el pulmn permanece colapsado, y en la espiracin el mediastino volver a su
posicin normal, dando lugar al llamado bamboleo mediastnico, aunque de
forma discreta. Adems, el pulmn colapsado se comportar como una fstula
arteriovenosa por no haber una adecuada hematosis.
Todos estos fenmenos provocarn alteracin de la capacidad respiratoria cuya
afectacin depender del grado de colapso y de la existencia o no de un proceso
respiratorio de base, como puede ocurrir en los asmticos, enfisematosos
seniles o cardipatas.
Neumotrax abierto. Las heridas que interesan la pared torcica y comunican
con la cavidad pleural permitirn la entrada de aire atmosfrico con presin
positiva, producindose inmediatamente el colapso pulmonar. En este caso el
bamboleo mediastnico ser de mayor envergadura y provocar la angulacin de
los grandes vasos del mediastino, especialmente las vanas cavas, con la
consiguiente disminucin del retorno venoso al corazn, disminucin del gasto
cardaco y afectacin de la perfusin pulmonar (Fig.No 2). A esto se suma la
dificultad para la eliminacin total del anhidrido carbnico del pulmn colapsado,
pasando de ste al pulmn sano y viceversa, lo que se conoce como aire
pndulo. Todas estas alteraciones afectan la capacidad respiratoria que obliga a
una polipnea compensatoria, lo que agrava el cuadro establecindose un crculo
vicioso que puede llevar a la muerte al paciente en breve tiempo. La evolucin
puede verse agravada si, junto a la lesin de la pared, la herida ha afectado el
pulmn subyacente, incrementndose la salida de aire a la pleura.

Fig. No. 2.- Bamboleo mediastnico y colapso pulmonar en un neumotrax

abierto
Tomado de Clin. Q. NA, 4/1980, pp 967

Neumotrax a tensin. Tambin llamado a vlvula, se caracteriza por la

entrada progresiva de aire a la cavidad pleural, sin lograrse su estabilizacin por
existir este tipo de mecanismo, ya sea a nivel del parnquima pulmonar (vlvula
interna) o de la pared lesionada (vlvula externa) (Figs.Nos. 3 y 4). Ello
provocar el incremento de la tensin en la cavidad pleural, dando lugar
primeramente a un neumotrax del 100% con colapso total del pulmn y
posteriormente al rechazamiento mediastnico y colapso o compresin del
pulmn sano, con la consiguiente dificultad respiratoria progresiva y muerte del
paciente.

Fig. No. 3.- Neumotrax a tensin a vlvula interna

Tomado de Libro Texto Ciruga, Tomo II, pp. 332

Fig. No. 4.- Neumotrax a tensin a vlvula externa

Tomado de Libro Texto Ciruga, Tomo II, pp322
Cuadro clnico.
En el neumotrax cerrado estarn presentes los elementos de un cuadro de
interposicin gaseosa que dependern de la magnitud del mismo. As
observaremos la disminucin de la expansin torcica y abombamiento del lado
afecto, muy marcado en el neumotrax a tensin; abolicin de las vibraciones
vocales a la palpacin, hipersonoridad y timpanismo que puede acompaarse de
desviacin de la matidez mediastnica en los hipertensivos, y a la auscultacin la
disminucin o abolicin del murmullo vesicular.

En el neumotrax abierto puede hallarse la presencia de traumatopnea, sonido

silbante o de borboteo que produce el aire a su paso por la heridaa durante los
movimientos respiratorios.
A todo el cuadro sealado podemos agregar la disnea y cianosis en grado
variable que se hace muy manifiesta en los neumotrax a tensin. La presencia
de hemoptisis nos sealar una lesin pulmonar concomitante.
Diagnstico.
El cuadro clnico descrito sera suficiente para el diagnsrtico, pero la radiografa
de trax en posicin anteroposterior es fundamental para conocer la cuanta del
neumotrax y las lesiones asociadas.
Debe considerarse la cavidad pleural de cada hemitrax como el 100% y
cuantificar la magnitud del neumotrax en base del grado de coplapso pulmonar
existente, y as diremos que la zona de radiotransparencia acupada por el aire
es de un 20, 50, 70 100 por ciento, ya que este elemento es de valor en el
tratamiento (Fig.No. 5). En el neumotrax a tensin podremos observar el
desplazamiento mediastnico y el colapso del pulmn sano.Los estudios
gasomtricos mostrarn una acidosis respiratoria o mixta.

Fig. No. 5.- Radiografa de trax que muestra un neumotrax abierto de un 75

% del hemitrax derecho en un lesionado que recibi dos heridas por
arma blanca en la cara posterior de ese hemitrax, con herida del pulmn
y una tercera, no penetrante, sobre la columna dorsal, en la que se parti
la hoja del cuchillo, que qued en los planos superficiales (Cortesa del Dr.
Marcelino Feal).

Tratamiento
Ser eminentemente quirrgico excepto en aquellos neumotrax cerrados de
menos de 20%, que no progresen y no ofrezcan sntomas severos. Consistir en
la evacuacin del aire contenido en la cavidad pleural y la estabilizacin de los

parmetros gasomtricos, hemodinmicos y ventilatorios del paciente. Puede

dividirse en dos etapas fundamentales:
Primer nivel de atencin mdica
Deber determinarse el grado de afectacin respiratoria y hemodinmica del
paciente precisando si existe neumotrax abierto o a tensin
Si el enfermo tiene un neumotrax abierto:
Hacerlo inmediatamente cerrado, aplicndole un apsito o compresa sobre el
orificio de la pared torcica ,con lo cual se estabilizar en gran medida la
mecnica respiratoria. La responsabilidad del mdico no finaliza con esta accin
porque puede existir una lesin del parnquima pulmonar subyacente y al cerrar
el neumotrax abierto puede convertirse en uno a tensin, que se manifestar
por el empeoramiento del paciente, el incremento de la disnea y la aparicin de
cianosis. En este caso debe taparse y destaparse en forma intermitente el
orificio de la pared hasta llegar a un centro con mayores posibilidades, o lo que
es ms seguro, tapar el orificio y llevar a cabo uno de los mtodos de
evacuacin del aire descritos a continuacin:
Mtodos para evacuar el aire en un neumotrax a tensin
1) Introduccin en la cavidad pleural , a nivel del 2. 3er. espacio intercostal en
la lnea medio clavicular, de una aguja gruesa con un dedo de guante perforado
en su punta colocado en el pabelln de la aguja (Fig. No. 6)

Fig. No. 6.- Trcar adaptado a un dedo de guante, empleado para la puncin de
un neumotrax a tensin
Tomado de Ciruga de Guerra, Tomo II, pp.759
2) Puncin del trax con una aguja No. 18 conectada mediante un equipo de
venoclisis a un frasco ACD al vaco (los que se usan para extraer sangre), en
igual sitio del trax
3) Puncin del trax con una aguja No. 18 conectada a un equipo de venoclisis
llevando el otro extremo de este a un frasco con agua colocado en un plano
inferior al trax.

Si el enfermo tiene un neumotrax cerrado sin tensin

1) Menor de un 20%: Remitir a un centro especializado para observacin
2) Mayor de un 20%: Si tiene alteraciones de la mecnica respiratoria actuar
igual que en un neumotrax a tensin. Si no es as remitirlo para tratamiento por
especialistas
Segundo nivel de atencin mdica:
Se proceder a realizar un proceder definitivo que logre:
1) Evacuar el aire del trax
2) Reparar las lesiones de la pared y/o del pulmn
El procedimiento ideal para evacuar el aire de la cavidad pleural es la
pleurotoma mnima alta., conectada a un sello de agua o sistema de Overholt.
Si una vez establecido el drenaje torcico y reparada la pared en caso de un
neumotrax abierto, se mantuviera el colapso pulmonar, debe pensarse en una
lesin parenquimatosa y valorar la toracotoma para su reparacin.
Tcnica quirrgica de la puncin torcica
En el neumotrax, el aire tiende a coleccionarse en la parte ms alta del
hemitrax por lo que debe realizarase la puncin en el 2. 3er. espacio
intercostal a nivel del plano anterior, en la lnea medio clavicular
Previa antisepsia de la regin y tomando iguales medidas de asepsia y
antisepsia por parte del operador, se selecciona el sitio de la puncin y se infiltra
procana al 1% desde el plano cutneo hacia la profundidad, siguiendo siempre
el borde superior de la costilla inferior para no lesionar el paquete
vasculonervioso intercostal, comprobndose haber llegado a la pleura por la
entrada de aire a la jeringuilla. Se retira la aguja de la infiltracin y por el mismo
sitio se introduce una aguja gruesa No. 18 conectada a alguno de los
dispositivos sealados al tratar el neumotrax a tensin. Esta tcnica es similar a
la empleada para evacuar colecciones lquidas, pero en este caso se har en las
zonas declives del trax, o sea, en 6. espacio intercostal, en la lnea media
axilar o posterior axilar. (Fig. No. 7)

Fig. No 7.- Tcnica de la toracocentesis

Tcnica quirrgica de la pleurotoma mnima
Esta tcnica, que puede definir la vida de un paciente, es sencilla y requiere un
mnimo de medios para su ejecucin (Fig. No. 8)

Fig. No. 8.- Instrumental necesario para realizar la pleurotoma

Tomado de Ciruga de Guerra, Tomo II, pp. 758
Una vez realizada la infiltracin anestsica a nivel del 2. 3er. espacio
intercostal, se practica una pequea incisin con el bistur, introduciendo por ella
el pleurtomo hasta llegar a la cavidad pleural, lo que se evidencia por la salida
de aire, se retira el mandril y se introduce un sonda de nlaton calibre 14 16,
marcada previamente para que penetren en la cavidad pleural slo 10 12 cms.
de la misma. La sonda se fija a la piel con un punto de seda y se conecta a un
frasco con agua (sello de agua) o preferiblemente a un sistema de Overholt con
aspiracin contnua (Fig. No. 9 y Fig. No. 10 )

Fig. No. 9.- Tcnica de la pleurotoma mnima

Tomado de Ciruga Torcica, III Ed., pp 65

Fig. No. 10.- Sistema de Overholt y funcionamiento del mismo

Tomado de Ciruga de Guerra, Tomo II, pp.761
Inmediatamente despus de iniciada la aspiracin, con presin negativa de 1215 cms. H2O, el pulmn debe reexpanderse y se practicar una radiografa de
trax para su comprobacin. Esta aspiracin debe mantenerse por 72-96 horas,

tiempo necesario para que el pulmn reexpandido se adhiera a la pleura parietal

y la formacin de fibrina a nivel de la lesin del parnquima selle el escape
areo. En caso de un neumotrax abierto sin lesin pulmonar, este tiempo
puede reducirse a 24-48 horas.
Es imprescindible realizar controles radiogrficos diarios y observar la
reexpansin pulmonar mantenida. Cuando se considere que ha transcurrido el
tiempo necesario de aspiracin, se interrumpir la misma y se pinzar la sonda
de nlaton realizando placa de trax en ese momento; se repite la misma 12
horas despus y de mantenerse reexpandido el pulmn, se retira la sonda de
drenaje. Si el pulmn volviera a colapsarse despus del pinzamiento de la
sonda, significa que no se ha sellado el escape de aire y es necesario reiniciar el
ciclo de aspiracin y vigilancia.
En aquellos pacientes, que a pesar de una aspiracin pleural con presin
negativa de 12-15 cms. H2O no se logra reexpansin pulmonar, o el pulmn se
colapsa reiteradamente al cesar la aspiracin, puede probarse con un
incremento de la presin negativa o hacerse directa, pero de mantenerse las
dificultades para la reexpansin, debe pensarse en una lesin de consideracin
en el parnquima, siendo necesaria una toracotoma y reparacin de la misma.
Todos estos pacientes deberan recibir tratamiento con antibiticos y en el caso
de heridas, profilaxis contra el ttanos. Si no existen otras lesiones que
condicionen permanecer ingresado, puede ser dado de alta 24-48 horas
despus de retirada la sonda, previo control radiolgico, y seguidos por consulta
externa.
Hemotrax
Concepto: Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural
Etiologa
Puede presentarse en traumas cerrados o abiertos, aunque es mucho ms
frecuente en estos ltimos donde puede observarse en el 75% de los casos.. La
sangre podr provenir de:
- Lesin de vasos intercostales, mamarios o subclavios
- Lesin del parnquima pulmonar
- Lesin del corazn y grandes vasos del mediastino

Fisiopatologa
En primer lugar la prdida de sangre, que se acumula en la cavidad pleural, dar
lugar, de acuerdo con su magnitud, a alteraciones hemodinmicas tales
como hipotensin arterial taquicardia, disnea, sudoracin, palidez cutneo
mucosa. En segundo lugar la sangre que ocupa el espacio pleural interferir
con la funcin respiratoria normal, provocando colapso pulmonar en grado
variable y que puede llegar a producir desviacin mediastnica en los
hemotrax de gran cuanta. La sangre acumulada en la pleura, si no se
evacua, puede infectarse dando lugar a un empiema o provocar una
paquipleuritis o engrosamiento pleural que actuar como elemento restrictivo
a mediano y largo plazo, afectando la mecnica respiratoria
Cuadro clnico
Depender en gran medida de la cuanta del sangramiento y del origen del
mismo. El hemotrax de gran magnitud se acompaar de shock, aadindose
al mismo los trastornos ventilatorios que provocar el colapso del pulmn del
lado afecto y el des-plazamiento mediastinal, apareciendo al examen fsico una
marcada disminucin de los ruidos respiratorios, con matidez a la percusin.
Los hemotrax de menor cuanta pueden dar tiempo a un examen fsico ms
detallado, por presentar cambios hemodinmicos menos acentuados y podr
precisarse la altura de la coleccin hemtica por la delimitacin a la percusin
entre la zona de matidez declive y el parnquima pulmonar normal por encima
de ella.
En dependencia del rgano lesionado, podrn encontrarse otros sntomas y
signos, como puede ser la existencia de un neumotrax asociado, de
hemoptisis, el ensanchamiento de la silueta cardaca y el apagamiento de sus
ruidos, etc.
Diagnstico
Adems del antecedente y el cuadro clnico descrito, es fundamental realizar
una placa simple de trax en posicin de pie (Fig. No. 11), que nos permitir
conocer el nivel de la coleccin lquida, as como la determinacin del
hematocrito y la hemoglobina, y que unidos a las cifras de tensin arterial, nos
podrn orientar en la cuanta del hemotrax:

Fig. No. 11.- Radiografa de trax mostrando hemotrax de medianas

proporciones
Tomado de Libro de Texto Ciruga, Tomo II, pp.325

GRANDE
(1500 ml o ms)
Tensin arterial

Shock

MEDIANO
(600-1200 ml)

PEQUEO
(500 ml o menos)

Diferencia 15 mmHg
entre decbito y de pie

Normal

Hematocrito

Menor 28 %

Mayor 28 %

Normal

Hemoglobina

Menor 8 g.

Mayor 8 g.

Normal

RX Trax

No posible

Asciende hasta arco

posterior 6a. costilla

Borra seno costodiafragmtico

Tratamiento
El tratamiento de un hemotrax siempre corresponder a un centro
especializado por las caractersticas graves de la afeccin, pero inicialmente
cualquier nivel de atencin debe emprender las medidas tendientes a sostener la
vida del paciente hasta su traslado. En dependencia de la severidad del cuadro y
los trastornos hemodinmicos y respiratorios presentes deber:
- Canalizar vena gruesa, preferiblemente profunda, y administrar solucin salina,
dextran, o plasma.
- Garantizar vas area de acuerdo a las posibilidades
En los centros con posibilidades quirrgicas la conducta ser:

Hemotrax masivo o grande:

Toracotoma de urgencia y solucin quirrgica de la lesin causal. Este mtodo
en la prctica slo es necesario en el 3 al 5 % de los lesionados
Hemotrax mediano:
Actualmente se prefiere realizar toracotoma de urgencia para solucionar la
causa y eliminar la sangre del hemitrax. Los mtodos anteriores de aspiracin
de la sangre por puncin o pleurotoma mnima condicionaban complicaciones
por la sangre retenida en la pleura.
Hemotrax pequeo
Evacuacin de la totalidad de la sangre por puncin o pleurotoma mnima (Figs.
No.7 y 9)
En todos estos pacientes ser necesaria la administracin de antibiticos, por
ser la sangre un excelente medio de cultivo. Por igual razn, en aquellos casos
en que no puede evacuarse totalmente la sangre del hemitrax, y la evolucin es
satisfactoria, se recomienda realizar toracotoma y liberacin del pulmn varios
das despus del trauma, para evitar la aparicin de un fibrotrax o empiema.
Hemoneumotrax

Es frecuente la concurrencia de un hemotrax y un neumotrax, especialmente

en los traumas abiertos, y en el caso de los cerrados puede
asegurarse que existe lesin pulmonar.
El cuadro clnico ser similar a los ya descritos para ambos procesos, aunque
puede verse agravada la dificultad respiratoria por el grado de colapso pulmonar
y los trastornos hemodinmicos.
Radiolgicamente podemos observar la lnea del derrame hemtico, aplanada
por la coleccin area superior, con la radiotransparencia caracterstica (Fig. No.
12)

Fig. No. 12.- Radiografa de trax mostrando hemoneumotrax, observndose

en este caso que la lnea lquida es plana por el aire
libre que existe en la parte superior de la sangre.
Tomado de Clin. Q. NA 4/1980, pp.969
El tratamiento mantendr los lineamientos generales ya descritos, pero ser
necesaria la evacuacin del aire y de la sangre por medio de una pleurotoma
alta en el plano anterior y otra baja en el plano ltero-posterior, con lo cual se
garantiza la reexpansin pulmonar.
Trax batiente o bamboleante
Concepto: Es la prdida de sosten de un segmento de la pared torcica
provocado por fracturas mltiples de varias costillas contiguas, siguiendo dos
lneas paralelas, de manera que se crea un postigo o ventana. Puede ocurrir
tambin en el plano esternal cuando se acompaa de lesin de varias
articulaciones condroesternales bilaterales.
Etiologa
Los traumatismos cerrados son los principales causales de este tipo de lesin,
aunque puede verse en traumas abiertos con aplastamiento u otras heridas de
gran envergadura. Generalmente obedecen a traumas severos, por lo que debe
sospecharse la existencia de contusiones del pulmn u otro rgano subyacente
como el corazn.
Fisiopatologa
Es similar a la del neumotrax abierto. La zona libre de la pared costal hundida
por el trauma produce contusin del pulmn y se altera la rigidez simtrica de la
caja torcica establecindose un desequilibrio de presiones entre ambos

hemitrax. En cada inspiracin se expande toda la jaula torcica, pero la presin

positiva atmosfrica empuja hacia dentro la zona fracturada deprimindose la
misma, ocurriendo lo contrario en la espiracin en que el trax se retrae y la
zona fracturada se expande, producindose el llamado movimiento o
respiracin paradjica (Fig. No. 13). A este nivel se constituye una hernia
pulmonar donde el recambio de O2-CO2 es deficiente y se produce un
mecanismo de aire pndulo

Fig. No. 13.- Fisiopatologa del trax batiente mostrando el movimiento

paradjico, el bamboleo mediastnico y el aire pndulo
Tomado de Ciruga torcica, III Ed., pp 21
El desequilibrio de presiones da lugar tambin a un bamboleo mediastnico, con
desplazamiento hacie el lado sano en la inspiracin y hacia el enfermo en la
espiracin, con la consiguiente compresin del pulmn sano, la angulacin de
las gruesas venas mediastinales, disminucin del retorno venoso al corazn y
cada del gasto cardaco.
Sumando todo lo anterior comprenderemos que hay severa interferencia de la
hematosis, que conlleva a una polipnea compensatoria, lo que va agravando el
cuadro y produce la muerte si no se acta rpidamente para interrumpir este
crculo vicioso. La gravedad del cuadro y rapidez de un desenlace final negativo
estar tambin en relacin con el tamao de la ventana o postigo creado por la
lesin.
Cuadro clnico
La observacin del movimiento paradjico de la pared basta para hacer el
diagnstico, pero en pacientes musculosos u obesos a veces no es fcil. La
palpacin de la pared a nivel del trauma permitir detectar la menor resistencia
de la misma comparada con el resto.
El dolor y los elementos explicados en la fisiopatologa daran lugar a disnea
moderada o intensa, que puede acompaarse de cianosis en los casos graves.
La auscultacin puede arrojar la presencia de estertores hmedos producto del
trauma pulmonar y de las alteraciones de la fisiologa de este rgano.

Pueden existir otros elementos que dependeran de lesiones asociadas como

neumotrax, hemotrax, pulmn hmedo traumtico, contusin cardaca,
taponamiento cardaco, etc.
Diagnstico
Los antecedentes del trauma y el cuadro clnico daran el diagnstico, pero es
imprescindible realizar una placa simple de trax, donde pueden precisarse las
costillas fracturadas y las lesiones concomitantes. La gasometra mostrar,
generalmente, una acidosis respiratoria al inicio, que puede pasar a una
alcalosis por la polipnea, siendo constante la hipoxemia.
Tratamiento
La vida del paciente depender de la celeridad con que se haga el diagnstico y
se imponga el tratamiento, por lo que las acciones mdicas iniciales seran
fundamentales, siendo lo ms importante la fijacin o inmovilizacin de la
pared costal flcida
En el primer nivel de atencin:
1) Fijar la pared costal:
a) Compresin con la mano
b) Compresin con saquito de arena
c) Compresin con empaquetamiento de gasa, compresa, etc. fijado con
esparadrapo
(Fig. No. 14)

Fig. No. 14.- Estabilizacin del trax batiente por empaquetamiento

Tomado de Ciruga de Guerra, Tomo II, pp 744
d) Puede lograrse, incluso, acostando al paciente sobre el lado afecto
2) Aliviar el dolor con analgsicos por va intramuscular

3) Oxigenoterapia si es necesario
4) Remisin inmediata a un centro especializado participando el mdico en el
traslado
En el segundo nivel de atencin:
1) Fijar la pared costal: los mtodos sealados anteriormente no son definitivos
ni idealeporque condicionan una compresin permanente del pulmn. Se
emplear uno de los siguientes:
a) Traccin de los planos superficiales de la zona afecta por medio de
transfixin con punto de seda gruesa (Fig. No. 15)

Fig. No. 15.- Estabilizacin del trax batiente por traccin de planos
superficiales
Tomado de Ciruga de Guerra, Tomo II, pp744
b) Traccin del plano costal mediante la fijacin de una o dos costillas con
pinzas de erina (Fig. No.16)

Fig. No. 16.- Estabilizacin del trax batiente por traccin costal con erinas
Tomado de Ciruga de Guerra, Tomo II, pp744
c) Traccin del plano costal mediante cerclaje subperistico de una o dos
costillas
(Fig. No. 17)

Fig. No. 17.- Estabilizacin del trax batiente por traccin costal mediante
cerclaje quirrgico
Tomado de Ciruga de Guerra, Tomo II, pp.745

En estas tres variantes la traccin debe hacerse mediante un sistema de

polea con un peso aproximado de 2.5 Kg.
d) Traccin-fijacin con el fijador costal de Contantinescu o mejor an con el
creado por el Prof. Mndez Catass (de Cuba).
e) En los casos graves, con gran compromiso respiratorio, deber emplearse
la fijacin interna mediante la intubacin endotraqueal con equipos de ventilacin
volumtrica y presin positiva, que llevar la zona fracturada a su posicin
normal y mejorar la insuficiencia respiratoria (Fig. No. 18). Debido al tiempo que
demora la
solidificacin costal, este mtodo debe complementarse
posteriormente con uno de traccin, lo que permitir la extubacin del paciente
cuando su mejora lo aconseje.

Fig. No. 18.- Estabilizacin del trax batiente mediante intubacin endotraqueal
y presin positiva
Tomado de Clin. Q. NA, 4/1980, pp.965

2) Alivio del dolor con analgsicos y bloqueo intercostal si se estima necesario

3) Tratamiento de las lesiones asociadas
Los mtodos expuestos anteriormente pueden tambin ser aplicados cuando la
lesin se produce a nivel esternal, aunque es necesario hacer las adecuaciones
por las caracterticas de este hueso, pudiendo utilizarse puntos de alambre de
acero o lminas metlicas para fijar los fragmentos esternales.
Pulmn hmedo traumtico
Concepto : Es el cuadro producido por las alteraciones inflamatorias pulmonares
consecuentes a un trauma directo o trasmitido al parnquima
Etiologa

Puede ser originado por traumas cerrados con objetos contundentes, por onda
area o lquida, pero tambin por traumas abiertos, especialmente los
producidos por arma de fuego
Fisiopatologa
Al producirse el trauma ste provoca espasmo bronquial generalizado de tipo
reflejo, y el efecto contundente trastorna la interfase lquido-gas por accin de la
onda de choque que se desplaza en el lquido, originando hemorragia y edema
pulmonar. Adems, se produce un efecto de mplosin en que la onda de
presin produce expansin excesiva de los alveolos al desplazarse de un medio
ms denso que el aire. Se plantea tambin, la existencia de hipertensin capilar
pulmonar, alteraciones del surfactante alveolar y accin de las prostaglandinas
del parnquima, as como la formacin de una serie de radicales txicos, todo lo
cual contribuye a aumentar la permeabilidad vascular y el edema intersticial..
Una vez iniciadas las alteraciones descritas se compromete el intercambio
gaseoso, lo que se traduce por una hipoxemia progresiva incrementndose la
permeabilidad capilar, las secreciones y la disminucin de la expansin
pulmonar, crendose un crculo vicioso refractario a los tratamientos
convencionales y que puede llevar al paciente a la muerte. Con frecuencia otras
lesiones asociadas contribuyen a agravar el cuadro clnico.
Cuadro clnico
Dependiendo de la severidad del trauma, el cuadro puede establecerse desde
unos minutos hasta unas horas despus de producirse el mismo. Aparece tos
hmeda casi constante, que en ocasiones no es productiva, acompaada de
disnea progresiva y acentuada por el dolor que producen las lesiones de la
pared torcica. Puede existir cianosis y alteraciones mentales debidas a la
hipoxia cerebral, siendo constante la taquicardia y aparecer manifestaciones de
shock.
A la auscultacin del aparato respiratorio se constatan estertores hmedos
diseminados y roncos y sibilantes que en ocasiones pueden ser percibidos a
distancia.
Diagnstico
Se completar aadiendo al cuadro clnico una placa simple de trax donde
inicialmente podemos ver signos de edema pulmonar y posteriormente un
moteado difuso pulmonar, que puede llegar a verdaderas opacidades debidas a
zonas de atelectasia o hematomas del parnquima. El estudio permitir detectar
otras lesiones asociadas.
En la gasometra encontramos la presencia de hipoxemia y acidosis respiratoria
producto de la retencin de CO2, que puede posteriormente convertirse en una
alcalosis al aumentar la polipnea.
Tratamiento

Teniendo en cuenta que todos los traumatismos torcicos pueden conducir a

este cuadro, se impone el tratamiento profilctico y debe estar dirigido
fundamentalmente al alivio del dolor, utilizando analgsicos por va parenteral,
inmovilizando las fracturas de la pared costal, estimulando al paciente a toser,
con todo lo cual mejoramos la funcin respiratoria, medidas al alcance del nivel
de atencin primario y es la conducta inicial a seguir en todos los casos.
El tratamiento especializado comprender el reposo en posicin semi-sentado,
oxigenoterapia, balance hidromineral estricto para no agravar el edema
pulmonar, diurticos, corticoides (hoy en da en discusin), antibiticos,
aspiracin de secreciones traqueo-bronquiales y en los casos ms graves el uso
de ventilacin mecnica, con presin positiva intermitente (PEEP) que no
sobrepase los 5 cms. H2O. La alimentacin por va oral estar en dependencia
de la gravedad del cuadro clnico
Asfixia traumtica
Concepto : Es un cuadro clnico que se produce por el aumento brusco de la
presin venosa en el territorio de la vena cava superior, debido a una
compresin violenta del trax, Tambin recibe el nombre de mscara
equimtica cervico-facial
Etiologa
Ser provocada por traumas cerrados severos que produzcan compresin
torcica, fundamentalmente en el plano anteroposterior, que por su forma
sbita condicionen una hipertensin en el sistema venoso mediastinal. Aqu
se destacan los traumas por aplastamiento y onda expansiva area o
lquida.
Fisiopatologa
Como es sabido, en las grandes venas del mediastino no existen vlvulas, o
stas son muy dbiles, y por lo tanto cualquier aumento brusco de la
presin en este territorio se trasmite hacia las venas perifricas. Por esta
razn, cuando el trax es comprimido violentamente, la sangre se
proyecta en sentido retrgrado, dando lugar a extravasaciones en los
capilares de la piel, conjuntivas y encfalo, creando equmosis a estos
niveles.
Cuadro clnico
Se caracteriza por un color rojo, ciantico, de la parte superior del trax, cuello y
cara, con presencia de petequias y equmosis

Estas pequeas hemorragias tambin se presentan en el encfalo pudiendo

provocar lesiones en los centros nerviosos (circulatorio y respiratorio), que
eventualmente podran llevar al enfermo a la prdida de la conciencia y al paro
cardiorespiratorio.
No obstante, habitualmente estas lesiones no alcanzan tal gravedad, y a pesar
de su cuadro clnico alarmante, su evolucin es muy favorable, pero no debemos
olvidar que este tipo de lesin puede ser una de las manifestaciones de un gran
trauma torcico donde existan otras de mayor magnitud y gravedad
Tratamiento
El tratamiento ser puramente sintomtico, siempre que despus de producido
el cuadro inicial no existan factores que agraven el mismo, y ste regresa
espontneamente sin secuelas. El reposo y la observacin son importantes, al
menos, durante 72 horas.
Taponamiento cardaco (por hemopericardio)
Concepto Es el resultado de la acumulacin de sangre en el saco resistente,
fibroso y poco distensible que es el pericardio, cuando ste permanece cerrado
o la herida del mismo es demasiada pequea como para permitir la salida de
sangre o un cogulo sella la misma, provocando alteraciones graves en el
funcionamiento normal del corazn y en la hemodinamia
Etiologa
Puede presentarse en traumas cerrados que lesionen el msculo cardaco
dando lugar a sangramiento hacia el saco pericrdico, pero con integridad del
mismo, o por ruptura de los delgados vasos del propio saco. Los traumas
abiertos, que alteren ambas estructuras, constituyen la causa ms frecuente, y la
cantidad de sangre que se vierte al pericardio tiende a acumularse rpidamente
en l, bien por la velocidad y cuanta con que se extravasa o bien porque el
orificio de la herida pericrdica es insuficiente para permitir su libre drenaje hacia
el espacio pleural vecino
Fisiopatologa
Normalmente existen en el pericardio alrededor de 25 mls. de lquido seroso,
manteniendo una presin prcticamente igual a la existente en el espacio
pleural, es decir, negativa. Cuando se acumula lquido en el espacio pericrdico
se produce un aumento de presin, al inicio de forma lenta y al ponerse el
pericardio en tensin, el aumento de presin se hace rpido. Cuando la entrada
de lquido al pericardio es lenta permite que ste se distienda progresivamente,
pudiendo llegar a acumular hasta ms de tres litros, pero por el contrario, si la
entrada de lquido es rpida, el pericardio no puede dilatarse y colecciones de
unos 100 mls. son capaces de llevarlo al lmite de distensibilidad.
La presin venosa central es 5 mm Hg mayor que la presin pericrdica, y a su
vez, la presin venosa perifrica es de unos 5 mm Hg mayor que la presin

venosa central, lo que proporciona un flujo ininterrumpido de sangre desde la

periferia hacia el corazn. Al acumularse lquido en el pericardio se produce un
aumento de su presin, que se acompaa al inicio de una ligera elevacin de la
presin venosa central, sin que se observen variaciones o sea mnima la
elevacin de la presin venosa perifrica, no obstante las diferencias entre las
tres presiones disminuyen. Si la presin intrapericrdica se eleva hasta 10 mm
Hg, se equilibran las tres presiones, y si sobrepasa este lmite, las tres presiones
se elevan rpidamente .
Mientras estas alteraciones se producen, el organismo pone en juego
mecanismos compensadores para contrarrestar los cambios hemodinmicos
tales como : aumento de la fraccin de eyeccin, incremento de la frecuencia
cardiaca y vasoconstriccin arteriolar en el lecho vascular de los msculos
esquelticos.
Cuando el acmulo de lquido, sangre en el caso de los traumatismos, es rpido
y pone el pericardio a tensin, los cambios descritos anteriormente se suceden
velozmente y se produce dificultad al retorno venoso y el llenado ventricular,
perdindose el equilibrio mantenido hasta ese momento y aparece en forma
brusca una cada del gasto cardaco, con el consecuente estado de shock y una
acentuada hipertensin venosa, situacin que de no controlarse oportunamente
puede conducir a la muerte del paciente (Fig. No. 19)

Fig. No. 19.- Evolucin clnica y fisiopatolgica del taponamiento cardaco

Tomado de Chung, pp.320

Cuadro clnico
El taponamiento agudo origina un cuadro clnico caracterstico. La compresin
externa disminuye o frena el llenado diastlico del corazn, lo cual explica el
apagamiento de los ruidos cardacos, latido de la punta no visible ni palpable, la
hipotensin arterial, el estrechamiento de la presin diferencial y el aumento de
la presin venosa con ingurgitacin yugular. El grado de shock no guarda
relacin con la prdida de sangre observada. Puede aparecer pulso paradjico y

la presin arterial disminuir ms de 10 mm Hg durante la inspiracin. La

vasoconstriccin perifrica y la taquicardia son signos de bajo gasto cardaco.
Estarn presentes tambin disnea, intranquilidad, palidez, sudoracin y ligera
cianosis.
Diagnstico
Debe hacerse rpidamente basndose en los elementos del cuadro clnico. Si el
estado del paciente lo permite se puede realizar placa de trax que mostrar el
ensanchamiento del rea cardaca sin definir sus contornos normales y un
ecocardiograma donde se observar el lquido acumulado en el saco pericrdico
y su cuanta.
Tratamiento
Debe inciarse tan pronto se piensa en el diagnstico, ya que la prdida de unos
minutos en hacer algn tipo de estudio puede costar la vida al paciente. La
pericardiocentesis es la primera medida a realizar, y tan slo la disminucin de
10-15 mm Hg de la presin intrapericrdica pueden mejorar notablemente el
cuadro clnico. Esta tcnica puede ser llevada a cabo en cualquier nivel de
atencin mdica, y una vez evacuada la sangre del pericardio se tomarn
medidas de sostn general que permitan trasladar al paciente a un nivel superior
de asistencia.
En los traumas cerrados se recomienda realizar puncin pericrdica y evacuar
toda la sangre posible, manteniendo observacin estricta del paciente y de
existir elementos que indiquen un retroceso en la mejora, est indicada la
toracotoma, pero en los traumas abiertos (por arma blanca o de fuego) est
indicada la toracotoma de extrema urgencia y realizar slo la puncin como
medio de subsistencia para que el paciente pueda llegar al quirfano.
Tcnica de la puncin pericrdica
Puede realizarse por dos vas fundamentales: la de Marfn, inferior o
paraxifoidea y la anterior paraesternal izquierda. Se prefiere la primera por
abordar el saco en la parte ms declive, permitiendo evacuar las colecciones
pequeas y evitar la lesin de los vasos coronarios, y la segunda puede ser
utilizada cuando el hemopericardio es muy voluminoso.
El material necesario para esta tcnica consiste en un equipo para anestesia
local, un trcar de bisel corto calibre 16-18 de 10 cm. de longitud y una jeringuilla
de 20 ml. Previa antisepsia de la piel se infiltran los planos superficiales con
Procana al 1%, excepto en los casos muy graves en que se puede prescindir de
ello.
En la va inferior se coloca el paciente en decbito supino con el trax elevado
en un ngulo de aproximadamente 30 grados con relacin a la horizontal. Se
localiza el ngulo formado por el cartlago de la 7ma. Costilla izquierda y el
apndice xifoides del esternn, se avanza lentamente con el trcar de puncin

desde la piel a la profundidad con una inclinacin de 25 grados

aproximadamente con relacin al plano cutneo y en direccin hacia el hombro
derecho, haciendo aspiracin constante con la jeringuilla. Generalmente se tiene
la sensacin tctil de vencer el plano resistente del pericardio cuando la aguja lo
atraviesa.(Fig. No. 20)

Fig. No. 20.- Tcnica de la pericardiocentesis por va inferior o de Marfan

Tomado de Ciruga de Guerra, Tomo II, pp.768
En la va anterior la puncin se realiza en el 5to. espacio intercostal izquierdo, 2
a 3 cm. por fuera del borde esternal dirigiendo la aguja de arriba abajo, de
derecha a izquierda, hacia la punta del corazn (Fig. No. 21)

Fig. No. 21.- Tcnica de la pericardiocentesis por va anterior

Tomado de Ciruga de Guerra, Tomo II, pp.768

Si la sangre aspirada se coagula, puede haberse extrado directamente de las

cavidades del corazn por haber introducido demasiado el trcar, o bien tratarse
de sangre derramada muy recientemente en el pericardio, pues la sangre
acumulada durante algn tiempo no se coagula. Este hecho sirve para
orientarnos durante el procedimiento, pero si tenemos dudas debemos repetir la
puncin con todas las precauciones.
Para mayor informacin y detalles puede consultarse el tema :Puncin
pericrdica.- Indicaciones y tcnica, que aparece en el texto.
Enfisema mediastnico
Concepto.- Es la acumulacin de aire, a presin variable, en los espacios
celulares del mediastino
Etiologa
Puede ser ocasionado por traumas cerrados o abiertos, pero generalmente
teniendo como base la lesin de otros rganos. El aire puede llegar al
mediastino por:
- Lesiones de esfago
- Lesiones de trquea y bronquios
- Neumotrax con lesin de pleura mediastnica
- Por desplazamiento de enfisema subcutneo
- Heridas abiertas del mediastino
- Ruptura de vsceras huecas abdominales
Fisiopatologa
Una vez que el aire ha llegado al espacio mediastinal, y dependiendo de la
presin ejercida por el aire acumulado en el mismo, puede producirse
colapso de las venas pulmonares provocando congestin y edema
pulmonar; puede haber compresin de vena cava superior y aurcula
derecha con alteracin del retorno venoso al corazn, disminucin del gasto
cardaco y shock.
Si se produce compresin de trquea y bronquios puede haber compromiso
respiratorio, y disfagia si se trata del esfago.
El aire acumulado en el mediastino ascender provocando enfisema subcutneo
del cuello, cara, miembros superiores, trax y llegar hasta el abdomen.
Teniendo en cuenta que la mayora de las lesiones de los rganos sealados
son spticas o potencialmente spticas, existe el peligro de una mediastinitis
asociada, siempre de extrema gravedad y que puede llevar al paciente a la
muerte.

Cuadro clnico
Generalmente es de instalacin lenta, excepto cuando se trata de lesiones
traqueobronquia- les con gran salida de aire.
Se caracteriza por sensacin de angustia, dolor retroesternal, irradiado a la
espalda y disnea intensa, de gran valor diagnstico.
Al examen fsico se observa gran agitacin, cianosis, ingurgitacin yugular,
polipnea, y puede existir tiraje supraesternal. La aparicin del enfisema
subcutneo estar dada por el aumento de volumen y crepitacin en cuello,
cara, cuero cabelludo, dando la llamada fascie de mueco chino.
A la percusin desaparece la matidez precordial y a la auscultacin puede
percibirse la llamada crepitacin mediastinal
La taquicardia, debilidad del pulso, hipotensin arterial y shock, muestran la
gravedad del cuadro.
Una vez instalada la mediastinitis, el cuadro se agrava sustancialmente,
asocindose fiebre alta y escalofros
Diagnstico
Se confirmar por la radiografa de trax en posicin antero-posterior y lateral
que muestra bandas radiotransparentes bordeando la silueta cardaca y el
espacio retroesternal, o burbujas de aire en el espacio prevertebral.
La etiologa puede precisarse mediante exmenes ms especializados como la
broncografa y broncoscopa en las lesiones traqueobronquiales o el
esofagograma con poca cantidad de contraste yodado que mostrar su salida
del rgano hacia el mediastino (Fig. No. 22)

Fig. No. 22.- Trauma de trax que muestra en A) radiografa con derrame
pleural y enfisema medistnico por perforacin esofgica y B)
estudio con contraste que confirma el diagnstico
Tomado de Clin. Q. NA, 4/1980, pp.977

Tratamiento
Si existe compresin severa de los rganos mediastinales por el aire, debe
iniciarse en cualquier nivel de atencin es que se encuentre el paciente, siendo
el primer paso a dar el drenaje del espacio a travs de una mediastinotoma
superior, complementada con oxigenoterapia, aspiracin de las secreciones
traqueobronquiales, sedacin y antibioticoterapia. Si la lesin causal es una
herida de trquea o bronquios, debe asociarse una traqueostoma para eliminar
el incremento de presin provocado por el mecanismo valvular de la glotis.
Una vez remitido el paciente a un nivel superior de asistencia se acometer el
tratamiento de la etiologa, que en muchas ocasiones requiere intervencin
quirrgica de envergadura.

Tcnica de la mediastinotoma superior.

Se coloca el paciente con el cuello en hiperextensin y previa antisepsia de la
regin e infiltracin con Procana al 1%, se practica una incisin transversal en la
parte baja de la cara anterior del cuello, a dos cms. por encima de la horquilla
esternal y de 5 cms. de longitud, aproximadamente.
Una vez seccionado el msculo cutneo del cuello, se separan los msculos
pretiroideos en la lnea media
y se introduce el dedo hacia el mediastino,
decolando fcilmente el tejido celular adiposo pretraqueal, colocando a ese nivel
un tubo de goma blanda como drenaje.
Esta incisin es ideal por facilitar la ejecucin de una traqueostoma, en caso de
estimarse necesaria. La piel puede suturarse parcialmente o dejar la herida
abierta en los casos ms graves (Fig. No. 23)

Fig. No. 23.- Tcnica de la mediastinotoma superior

Tomado de Ciruga de Guerra, Tomo II, pp 776

Mediastinitis
Concepto.- Es la sepsis severa en el espacio mediastinal
Etiologa
Los traumatismos cerrados o abiertos pueden dar lugar a la ruptura de trquea,
bronquios y esfago, los cuales pueden adems de producir enfisema
mediastnico, dar lugar a la contaminacin del espacio y un cuadro sptico grave
que puede conducir a la muerte. En ocasiones la infeccin puede llegar al
espacio proveniente de lesiones cervicales o por la existencia de un empiema
con rotura de la pleura mediastinal y producirse por heridas que interesen el
espacio directamente sin lesin de rganos
Fisiopatologa
La contaminacin del espacio mediastinal con el contenido sptico de los
rganos mencionados se va haciendo cada vez mayor, y la infeccin, localizada
al inicio, se va extendiendo a las diferentes reas del mediastino, pudiendo
tomar pericardio y pleuras y a travs de stas afectar la cavidad pleural
establecindose un empiema. La gravedad del cuadro se intensifica en
proporcin geomtrica.
Cuadro clnico
El sntoma ms relevante es el dolor retroesternal que se irradia a la espalda en
su porcin interescapular, acompaado de fiebre, estado toxi-infeccioso, toma
general y manifestaciones de disnea o disfagia, dependiendo de la lesin causal.
Este cuadro evoluciona hacia la gravedad en las primeras 48-72 horas de
producido el trauma.
Diagnstico
Acompaando al cuadro clnico descrito encontraremos un ensanchamiento del
mediastino en la placa de trax, que se complementa con los elementos
descritos en el enfisema mediastnico
Tratamiento
Las rupturas de trquea, bronquios y esfago requerirn reparacin temprana,
que evolucionan ms favorablemente en vas areas, pero las de esfago,
intervenidas despus de las primeras seis horas, presentan pronstico grave por
las posibilidades de dehiscencia de sutura. La sutura de esfago debe
complementarse con una esofagostoma cervical y una gastrostoma para poner
en reposo el rgano.

Un elemento esencial en el tratamiento es el drenaje del espacio mediastinal.

Aunque est reportado el drenaje mediastinal posterior extrapleural
paravertebral, es ms seguro el drenaje a travs de una esternotoma media
longitudinal que permite realizar una limpieza amplia del mediastino colocando
dos tubos gruesos para drenaje, uno en el propio espacio y otro en el tejido
celular subcutneo que se exteriorizan por la parte baja del trax, a ambos
lados del apndice xifoides del esternn y colocando dos tubos finos (de
venoclisis) por la parte alta del cuello, uno hacia el mediastino y otro en el tejido
celular subcutneo, que permitirn irrigacin constante de solucin salina
fisiolgica con antibiticos de amplio espectro o el antibitico especfico, cuando
se determine el germen y su susceptibilidad por el cultivo y antibiograma. El
cierre de la herida se har por planos y lo ms hermtica posible para evitar
escape de la solucin de irrigacin por ella y que todo el arrastre se haga hacia
los drenajes inferiores. La retirada de las clisis y los drenajes se llevar a efecto
cuando haya mejorado el estado clnico y la solucin administrada salga clara
por los tubos inferiores
Quilotrax
Concepto
Es la presencia de quilo en la cavidad pleural
Etiologa
Los traumatismos cerrados o abiertos pueden producir la ruptura del conducto
torcico, aunque se encuentra dentro de las lesiones traumticas menos
frecuentes
Fisiopatologa
El conducto torcico recorre el mediastino de abajo arriba y de derecha a
izquierda, estando situado por delante de la columna vertebral hasta la VII
vrtebra cervical donde describe un arco para desembocar en la vena yugular
interna izquierda o en el ngulo venoso ygulo-subclavio de ese lado. A travs
de este conducto se drena a la sangre prcticamente toda la linfa del organismo,
y su rotura, asociada a la de la pleura mediastnica, da lugar a la cada de la linfa
en la cavidad pleural, del lado derecho en las lesiones bajas y del lado izquierdo
en las lesiones altas del conducto.
Cuadro clnico
Sus elementos fundamentales sern similares a los de un derrame pleural,
estando su sintomatologa basada en dos aspectos: los trastornos ocasionados
por la coleccin lquida en s y los producidos por la prdida constante de los
elementos nutrientes contenidos en la linfa.

Los primeros variaran de acuerdo al nivel de la coleccin y grado de compresin

pulmonar y desplazamiento mediastnico que produzca, interfiriendo con la
capacidad respiratoria y hemodinmica.
Los segundos condicionaran una depauperacin progresiva del paciente, con
hambre, sed, debilidad muscular y caquexia.
Diagnstico
Se confirmar con la placa de trax simple que mostrar la coleccin
intrapleural, y la puncin torcica que mostrar un lquido de aspecto lechoso,
rico en grasas
Los estudios de electroltos en sangre, protenas, lipidograma y hemograma,
mostrarn la deplecin progresiva de estos elementos
Tratamiento
Debe ser realizado, generalmente, en un nivel secundario de atencin ya que el
mismo consiste en la aspiracin del lquido pleural y un rgimen sustitutivo de
los elementos perdidos, con aportes calrico y proteico adecuados,
hiperalimentacin parenteral, hidratacin y correccin de las alteraciones del
equilibrio cido-bsico, tratando de mantener al paciente en posicin semisentado, ya que el decbito acelerara la salida del quilo, especialmente en las
rupturas superiores.
En la mayora de los casos este tratamiento conduce al cese de la salida de
linfa, teniendo en cuenta la escasa presin en el interior del conducto, pero de
mantenerse sera necesario el tratamiento quirrgico mediante toracotoma
derecha y ligadura del conducto en su parte ms baja, inmediatamente por
encima del diafragma
Lesiones del diafragma y toracoabdominales
Etiologa
Las lesiones de este msculo pueden ser ocasionadas por traumas cerrados
que afecten la parte ms baja del trax o el hemiabdomen superior, con lesin
de las ltimas costillas y arrancamiento o desincersin del diafragma, y que en
gran nmero de lesionados tambin se acompaa de ruptura de vsceras
intraabdominales. La gran mayora de los desgarros traumticos se observan en
el lado izquierdo por la proteccin que brinda el hgado en el lado derecho. Los
traumatismos abiertos, ya sea por arma blanca o de fuego, tambin pueden dar
lugar a la ruptura del msculo, ms frecuentes en el lado izquierdo porque casi
todos los agresores utilizan el arma con la mano derecha.
Fisiopatologa
Es importante, en el orden de las lesiones provocadas en estos tipos de
traumas, la fase de la respiracin en que se produce, ya que la altura del

diafragma vara, y una herida en la parte baja del trax puede lesionar el
diafragma si se produce durante la espiracin y no hacerlo si tiene lugar en la
inspiracin, pero como norma de conducta, ante toda lesin por debajo de la
sexta costilla, debe sospecharse la lesin diafragmtica.
La presin intraabdominal positiva y la negativa intratorcica provocaran, con
gran frecuencia, el paso de rganos intraabdominales hacia el trax, siendo los
rganos ms involucrados el estmago, colon, intestino delgado y bazo. En
muchas ocasiones se tratan lesiones ms aparatosas provocadas por el trauma
como un neumotrax, un hemotrax, etc. y la lesin diafragmtica pasa
inadvertida hasta un tiempo despus en que la hernia produce sntomas,
generalmente de tipo obstructivo.
Cuadro clnico
Los sntomas ms comunes en el momento del trauma son la falta de aire y el
dolor en la zona torcica. La disfuncin unilateral del diafragma altera la
mecnica respiratoria y la ventilacin normal, a lo que se aade la compresin
del pulmn y el mediastino por el contenido intraabdominal herniado.
Al examen fsico se encuentra apagamiento de los ruidos respiratorios en el
lado afecto, desplazamiento contralateral del mediastino, ruidos intestinales
dentro del trax y abdomen marcadamente excavado. Pueden presentarse
marcadas alteraciones hemodinmicas por la obstruccin del retorno venoso,
contusin del miocardio y taponamiento cardaco.
Diagnstico
La radiografa de trax confirma la sospecha diagnstica al apreciar sombras
anornales en el trax, niveles hidroareos, a veces ubicados en la base del
pulmn, alteraciones del contorno diafragmtico y desplazamiento del
mediastino
La colocacin de una sonda nasogstrica puede hacerla visible dentro de las
vsceras herniadas (Fig. No. 24), y tambin la administracin de contraste
radioopaco permite la visualizacin de los rganos en el trax. La creacin de un
neumoperitoneo y el pase de aire hacia el trax confirma la comunicacin entre
ambas cavidades.

Fig. No. 24.- A)Radiografa de trax que muestra asas intestinales en el

hemitrax izquierdo por rotura del diafragma, B y C) confirman el
diagnstico al observarse la sonda nasogstrica en el trax
Tomado de Clin. Q. NA, 4/1980, pp.975
Tratamiento
A nivel primario puede hacerse muy poco y slo estarn indicadas las medidas
generales para conservacin de la vida, ya que estas lesiones requieren
tratamiento quirrgico en la gran mayora de los pacientes. En este sentido se
recomienda la va abdominal para tratamiento de las lesiones de los rganos de
esta cavidad y reparacin del diafragma. Las posibles lesiones torcicas muchas
veces tienen solucin con una pleurotoma para el tratamiento de un
neumotrax, hemotrax o hemoneumotrax presente. No obstante, si la lesin
torcica tiene gran envergadura, puede hacerse el abordaje por va torcica y a
travs del orificio diafragmtico dar solucin a las lesiones abdominales.
ASPECTOS PARTICULARES DE ALGUNAS LESIONES ORGANICAS
Trquea y bronquios
Aunque ya hicimos mencin de este tipo de lesin al tratar el enfisema
mediastinal, debemos insistir en la extrema gravedad de la misma, que muestra
una mortalidad global del 30 %, falleciendo una gran parte de los pacientes
antes de llegar al hospital.

El 80 % de las lesiones se producen en las inmediaciones de la carina y los

elementos fundamentales del diagnstico estarn dados por hemoptisis masiva,
obstruccin de vas areas, enfisema mediastnico o subcutneo progresivo,
neumotrax a tensin, fuga persistente de aire y atelectasia masiva de un lbulo
o todo un pulmn, siendo la broncoscopa el mtodo ms fidedigno para
confirmar sitio, naturaleza y extensin de la lesin.
La solucin estar dada por la reparacin quirrgica de la lesin tan pronto sea
posible.
Corazn
La contusin cardaca es la lesin visceral ms comn, no sospechada, que
lleva a la muerte a pacientes traumatizados, calculndose que el 20 % de los
aplastamientos torcicos se acompaan de lesin de este rgano
La contusin del miocardio transcurre con sntomas y signos similares a los
hallados en el infarto agudo del miocardio, siendo el ms comn el dolor
retroesternal. La electrocardiografa seriada mostrar cambios en el segmento
ST y la onda T que pueden aparecer 24-48 horas despus del trauma. La
medicin de enzimas sricas como la transaminasa glutmica oxalactica, la
deshidrogenasa lctica y la creatina fosfocinasa (CPK), pueden tener poco valor
en presencia de lesiones mltiples de otros rganos y tejidos. El tratamiento
debe seguir las mismas pautas que las del infarto agudo, evitando los cambios
hemodinmicos severos producidos por la hipovolemia por lesiones asociadas, y
tambin la sobrecarga hdrica durante el tratamiento. El uso de anticoagulantes
est contraindicado por las lesiones asociadas.
La rotura del miocardio por estallamiento del rgano ocasiona la muerte
rpidamente, aunque en ocasiones es salvador el taponamiento cardaco, si se
acta consecuente y rpidamente.
Los traumas cerrados pueden originar tambin rotura de los tabiques
intracardacos con sintomatologa y gravedad que dependeran de la magnitud
del defecto y el corto circuto de izquierda a derecha resultante. Igual
consideracin debe hacerse con la rotura de las vlvulas cardacas, que pueden
originar regurgitacin notable e insuficiencia cardaca (Fig. No. 25). La
reparacin de estos defectos debe realizarse utilizando circulacin
extracorprea.

Fig. No. 25.- Diferentes lesiones traumticas del corazn

Tomado de Scientific American Medicine (SAM-CD), 1998
Las lesiones penetrantes del corazn originan con frecuencia una muerte rpida,
por la gran hemorragia que llena el espacio pleural. Las heridas pequeas del
pericardio pueden facilitar un taponamiento que permita llevar a cabo medidas
quirrgicas a tiempo para salvar la vida del enfermo. Este tipo de trauma
tambin puede originar lesiones de los tabiques y vlvulas que requerirn
tratamiento quirrgico ms especializado.
Aorta
De cada 6 a 10 accidentes mortales, ocurre un caso de rotura artica, siendo la
muerte instantnea en el 80-90 % de los casos
Los puntos de fijacin de la aorta: ligamento arterioso, base de la aorta y el hiato
artico del diafragma, facilitan la rotura de la misma cuando es sometida a
fuerzas tangenciales que la desplazan en sus segmentos libres, especialmente
los accidentes por desaceleracin a gran velocidad, aadindose un incremento
brusco de la presin intraluminal (Fig. No. 26). Cuando la rotura no es completa
y queda indemne alguna de sus capas, se puede constituir con los tejidos
vecinos un falso aneurisma, que salvara temporalmente la vida del paciente si
se hace el diagnstico y tratamiento en tiempo y forma.

Fig. No 26.- Mecanismo de ruptura de la aorta torcica

Tomado de Clin. Q. NA. 4/1980, pp981
El cuadro clnico estar dado por el dolor retroesternal o interescapular,
pudiendo coexistir disfagia, disnea y ronquera. Se recoge adems al examen
fsico hipertensin de extremidades superiores de comienzo brusco, diferente
amplitud de los pulsos entre las extremidades superiores e inferiores y soplo
sistlico precordial o interescapular.
Radiolgicamente aparecer ensanchamiento del mediastino, lo que unido al
cuadro clnico sugiere realizar una aortografa que mostrar el sitio de la lesin
(Fig. No. 27)

Fig. No. 27.- A y B) Dos proyecciones de la aortografa que demuestran la

seccin traumtica de la aorta a nivel del ligamento arterioso
Tomado de Clin. Q. NA, 4/1980,pp.981
El tratamiento quirrgico de urgencia, utilizando generalmente circulacin
extracorprea permitir el abordaje del vaso y reseccin de la zona
aneurismtica, con el uso de injertos sintticos para su reconstruccin.

EVOLUCION Y PRONOSTICO DE LOS TRAUMAS TORACICOS

Los diferentes aspectos tratados anteriormente nos muestran que la evolucin y
pronstico de los traumas torcicos dependeran del tipo de lesin, intensidad de
la misma, lesiones asociadas, prontitud en el diagnstico y certeza en el
tratamiento, que debe iniciarse precozmente.
Como sealamos al inicio, unas lesiones pueden dar origen a otras y
entremezclarse sus sntomas y signos dificultando el diagnstico y tratamiento.
Slo queremos hacer mencin especial a las complicaciones spticas como
pueden ser: la formacin de abscesos pulmonares en los traumas de este
rgano, la constitucin de un empiema por sepsis pleural, originada por el
trauma o los mtodos teraputicos, la mediastinitis en las lesiones que
involucran este espacio, etc., por lo que la antibioticoterapia debe ser un arma
de uso practicamente obligado en todo trauma torcico.
CONDUCTA PRACTICA GENERAL A SEGUIR EN UN TRAUMA TORACICO
Todo traumatizado de trax debe ser atendido por un equipo multidisciplinario, lo
que facilitar el tratamiento en forma ms dinmica y acertada, pero en sentido
general los lineamientos sern los siguientes:
1.- Detectar alteraciones hemodinmicas mediante la determinacin del pulso y
tensin arterial, y si existen:
a) Canalizar vena gruesa, preferiblemente profunda, e iniciar administracin de
solucin salina, dextrn, plasma, hasta que pueda transfundirse sangre total o
concentrado de glbulos
b) Eliminar la existencia de taponamiento cardaco, y de estar presente, realizar
pericardiocentesis o toracotoma de urgencia.
2.- Detectar alteraciones de las vas areas o compromiso respiratorio grave y si
existen:
a) Realizar intubacin endotraqueal y administrar oxgeno al 100%
b) Eliminar la existencia de neumotrax a tensin, y de estar presente, realizar
puncin pleural
c) Eliminar la existencia de trax batiente, y de estar presente, realizar fijacin de
la pared
3.- Detectar lesiones asociadas como traumas de crneo, columna cervical o
torcica, abdomen, grandes fracturas de extremidades, etc. y actuar en
consecuencia
4.- Control de hemorragias accesibles
5.- Alivio del dolor mediante la administracin de analgsicos por va parenteral
Estas medidas iniciales pueden conservar la vida del paciente y permitir su
traslado a centros de mayor calificacin y posibilidades, donde otros elementos

de diagnstico pueden ser aplicados para llevar a cabo el tratamiento definitivo

acorde al tipo de lesin presente.
PREGUNTAS
1.- Hombre joven que, con estado de buena salud anterior, se encontraba
limpiando un arma de fuego disparndose sta. lesionndolo en el hemitrax
derecho. Al EF: orificio de entrada inframamilar derecho con tatuaje y orificio de
salida a nivel del vrtice de la escpula, con sonido de gorgoteo, tanto en
inspiracin como espiracin, disnea, cianosis y murmullo vesicular abolido en el
hemitrax derecho. FC 112/min y TA 90/60
a) Cul es su diagnstico?
b) Cul es su conducta inmediata
2.- Paciente anciana que es atropellada por un autobs siendo llevada en estado
de obnubilacin a un consultorio de un Mdico de Familia. Al examen se
constata: escoriaciones y hematomas en hemitrax izquierdo con abombamiento
marcado del mismo, disnea importante, cianosis, murmullo vesicular abolido en
hemitrax izquierdo y desplazamiento de los ruidos cardacos a la derecha del
esternn. Pulso 140/min y TA 80/40
a) Cul es su diagnstico?
b) Cul es su conducta inmediata?
3.- Paciente masculino de 36 aos que sufre accidente automovilstico siendo
visto inicialmente por un Mdico de Familia en la zona donde ocurri el
accidente. Encuentra en el paciente agitacin, disnea, ligera cianosis, y al EF del
trax movimiento anormal de su pared derecha en el rea mamilar, con algunos
estertores hmedos a la auscultacin, con conservacin del murmullo vesicular
en ese hemitrax.
a) Cul es su diagnstico?
b) Cul es su conducta inmediata?
4.-Paciente masculino de 20 aos que llega al C. De Guardia con herida de
arma blanca en 5to. espacio intercostal izquierdo. Al EF: TA 80/60, FC 110/min.,
fro, sudoroso, ingurgitacin yugular y ligera cianosis
a) Cul es su diagnstico?
b) Qu conducta debe seguirse?
5.- Paciente de 30 aos que llega al C. de Guardia con herida por arma blanca
en regin lateral derecha del trax a nivel del 5to. espacio. TA 90/60 FC
100/min, palidez cutneo mucosa, ligera disnea, abolicin del murmullo vesicular
y matidez en la base del hemitrax derecho
a) Cul es su diagnstico?
b) Qu conducta Ud. sigue?

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Departamento de Ciruga, Escuela Medicina, Universidad de la Habana.
Ciruga, Tomo II. Edit. Ciencia y Tcnica, La Habana, 1971: 311-353
2.- Ministerio de las Fuerzas Armadas. Ciruga de Guerra, Tomo II. Edit.
Ciencia y Tcnica, La Habana 1969:737-785
3.- Sabiston, DC and Spencer FC. Ciruga torcica, Tomo I, Edit. Edicin
Revolucionaria, La Habana, 1983:327-346
4.- Seccin Servicios Mdicos FAR. Ciruga de Guerra. Doctrinanica de
Tratamiento. Tomo II, La Habana 1968
5.- Davis Christopher. Tratado de Patologa Quirrgica, Tomo II. Edit., Cientfico
Tcnica, La Habana 1983:2047-48
6.- Sasoon, CS. and Light RW. Chilothorax and pseudochilothorax. Clin. Chest
Med. 1985,6:163-71
7.- Lewis FR. Traumatismos torcicos. Clin. Q. NA, Vol 1, 1982:97-105
8.- Lawin P. Cuidados intensivos. Ed. Cientfico Tcnica, La Habana, 1984:35066
9.- Levesio C. Medicina Intensiva. Edit. Cientifico Tcnica, La Habana 1987:29294
10.- Mattila S. Penetrating and perforating thoracic injuries. Scand. J. Thorac.Cardiovasc. Surg. 15(1), 1981:105-110
11.- Jones KW. Traumatismo de trax. Clin. Q. NA, Vol. 4/1980:959-84
12.- Johnson J and Kirby Ch.K. Ciruga torcica III Ed. Edit. Interamericana,
Mxico 1969:15-32
13.- Chung EK. Tratamiento de las urgencias cardiacas. Barcelona, Salvat Edit.
S.A., 1985:313-25
14.- Salas RS, Daz de Villegas L y Alemn ST. Preparacin mdico-militar. II
Tomo, La Habana, Edit. Pueblo y Educacin. 1982:228-29
15.- Rodes Texidor J y Guardia Mass. Medicina Interna (versin electrnica),
Barcelona, Masson S.A. 1997
16.- Harrison J. Principles of Internal Medicine (versin electrnica), 14 th Ed.
New York, McGraw-Hill Inc. 1998
17.- Vander Salm TJ, Cutler BS and Wheeler HB. Atlas de tcnicas quirrgicas
en cuidados intensivos, La Habana, Edit. Cientfico Tcnica, 1982:135-43