CAPITULO IV

TEMA 8
TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN
Dr. Alejandro Garca Gutirrez
INTRODUCCION
Las lesiones traumticas del abdomen han afectado al hombre desde los
tiempos primitivos. Si bien en el origen de la humanidad los traumatismos eran
ocasionados accidentalmente en los desplazamientos del hombre o a
consecuencia de su lucha con la naturaleza y con los animales para procurarse
los medios de subsistencia, tambin ocurran intencionalmente, provocadas por
otros hombres, con las armas de que disponan en aqullas pocas remotas.
Desde entonces los traumatismos del abdomen han aumentado continuamente
en frecuencia y gravedad, tanto en tiempos de paz como en la guerra. En la paz,
debido al constante aumento del nmero, la velocidad y la potencia de los
medios de transporte y tambin por la creciente complejidad y mecanizacin de
los procesos industriales, agrcolas y de la construccin. En la guerra, a causa
de la ininterrumpida aparicin de nuevas armas con un creciente poder
destructivo.
La primera referencia a un trauma abdominal en la literatura aparece en la Ilada
de Homero, cuando se refiere a la herida producida por una flecha en el
abdomen del Rey Menelao.
En las circunstancias actuales es cada vez mas frecuente la asociacin de los
traumatismos del abdomen a los de rganos de otras regiones
(politraumatismos), como consecuencia de lo cual se produce una interaccin
fisiopatolgica que no solamente agrava su pronstico, sino que hace ms
difciles su diagnstico y tratamiento.
Las lesiones asociadas al trauma abdominal pueden enmascarar o desviar la
atencin de las lesiones abdominales, por lo que es muy importante su
conocimiento para todo mdico, a fin de que pueda hacer un diagnstico
preciso, mediante un examen integral del paciente traumatizado y orientar el
tratamiento oportuna y correctamente.
En los pases altamente desarrollados las lesiones traumticas constituyen la
tercera causa de muerte en la poblacin general y la primera en las personas de
1 a 40 aos. En Cuba los accidentes son la cuarta causa de muerte en la
poblacin general, despus de las enfermedades del corazn, los tumores
malignos y las enfermedades cerebrovasculares y constituyen la primera causa
de muerte en la poblacin de 1 a 49 aos.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) la primera causa de

traumatismos internacionalmente son las cadas de menos de 5 metros de
altura, seguida de los accidentes automovilsticos, que, con razn, han sido
denominados la epidemia del siglo XX, cuyo concepto debemos extender
tambin al siglo XXI. Esta organizacin afirma tambin que el 10,1 % de los
fallecimientos de la poblacin mundial se debe a los traumatismos. En Cuba, las
cadas de altura constituyen la segunda causa de muerte entre los accidentes,
precedida por la ocasionada por los vehculos de motor, mientras que los
accidentes constituyen el 7,0 % del total de fallecimientos del pas, 3,1 % menos
que el promedio a nivel mundial, aunque eso no nos debe permitir nunca
sentirnos satisfechos, ya que un elevado porcentage de ellos son evitables.
En las estadsticas extranjeras las lesiones abdominales representan del 30 al
45% de los falecimientos en los politraumatizados. En nuestro pas, el 0,08 % de
los ingresos ocurridos en el Hospital Docente General Calixto Garca entre
1964 y 1969, presentaron traumatismos cerrados del abdomen y el 35,5% de
200 politraumatizados atendidos en el propio hospital en el ao 1978
presentaron contusiones del abdomen, un 63,4 % de stos con lesiones de las
vsceras intra-abdominales. En 79 politraumatizados con lesiones torcicas
ingresados durante el ao 1981 en el mismo hospital, el 19,7% tenan lesiones
asociadas del abdomen y un 8,8% adicional tena lesiones abdominales y de los
miembros conjuntamente. Igualmente, en un estudio sobre 100 fallecidos por
politraumatismos en la Ciudad de La Habana, presentado en 1982, se encontr
que el 8,6% tena lesiones de la pared abdominal y el 15,1% presentaba
lesiones de las vsceras abdominopelvianas. En otro estudio realizado en
Santiago de Cuba sobre 1100 traumatismos, publicado en 1977, las lesiones del
abdomen representaron el 8%. Es decir, que en Cuba, el porcentage de lesiones
traumticas del abdomen oscila entre el 8 y el 35, 5 %, en distintas estadsticas
parciales.
Los traumatismos en general y los del abdomen en particular, son ms
frecuentes en las edades de mayor actividad fsica y laboral, por lo que
predominan en los obreros y en el sexo masculino. En un estudio sobre 487
traumatismos del abdomen realizado en Cuba, el 61 % de los pacientes se
encontraba entre 15 y 45 aos y la relacin entre el sexo masculino y el
femenino fue de 3:1, mientras que en los E.E.U.U. esta proporcin es de 3:2.
RECUERDO ANATOMICO DEL ABDOMEN

Muchos anatomistas, como es el caso de los clsicos L. Testut y O. Jacob,

distribuyen a los rgasnos contenidos en la cavidad peritoneal y parcial o
totalmente en el espacio retroperitoneal, en dos regiones: abdomen y
pelvis, que estn separadas por un plano oblicuo imaginario, limitado en
su parte posterior por la base del sacro, lateralmente por las lneas
innominadas de ambos huesos ilacos y por delante por el borde superior
del pubis. Pero, en realidad, el abdomen y la pelvis no constituyen mas
que una sola cavidad y desde el punto de vista quirrgico, los rganos
que contienen estn muy relacionados en cuanto a los procesos
patolgicos a que estn expuestos, lo cual es especialmente cierto
cuando hablamos de los traumatismos. Por esta razn incluiremos en los
traumatismos del abdomen, los de los rganos contenidos en la cavidad
abdomino-pelviana y las paredes que la limitan.
Para el estudio de la cavidad abdmino-pelviana consideraremos sus lmites,
sus paredes y su contenido. Su lmite superior est constituido por la
cpula del diafragma, el borde inferior del apndice xifoides, de los
cartlagos costales 5to. al 10mo., de las costillas 11ma. y 12ma. y el
borde superior de la primera vrtebra lumbar. Su lmite inferior est
constituido por un plano irregular que se apoya por atrs en el vrtice del
coxis, por los lados en los vrtices de ambos squiones y por delante en el
borde inferior del pubis.
Las paredes se denominan anterior, laterales y posterior. La pared anterior est
limitada hacia arriba por el apndide xifoides y los cartlagos costales 5to., 6to. y
7mo.; hacia abajo por el borde inferior del pubis y lateralmente por el borde
externo de los msculos rectos anteriores del abdomen. Esta pared est
constituida, desde la superficie hacia la profundidad, por los planos siguientes:
piel, tejido celular subcutneo, msculos rectos anteriores del abdomen,
cubiertos por delante y por detrs por lminas aponeurticas, que constituyen su
vaina y separados por una formacin aponeurtica denominada linea alba en su
parte media. Mas profundamente se encuentran la fascia transversalis, la capa
adiposa preperitoneal y el peritoneo. Los vasos sanguneos mas importantes de
la pared anterior son los epigstricos, que transcurren por la cara posterior de
los msculos rectos anteriores y que se anastomosan con los vasos mamarios
internos por arriba y con los circunflejos ilacos por abajo. Los nervios de esta
pared proceden de los ltimos intercostales, del primer par lumbar y de los
abdmino-genitales mayor y menor.
Las paredes laterales estn limitadas hacia arriba por el reborde costal, hacia
abajo por el vrtice inferior de los isquiones, hacia delante por el borde externo
de los msculos rectos del abdomen y hacia atrs por el borde externo de los
msculos espinales. Los planos que las constituyen, de la superficie a la
profundidad, son: piel, tejido celular subcutneo, msculos oblicuo mayor,
oblicuo menor y transverso. En la parte posterior de esta pared se adicionan
parte de los msculos dorsal ancho, serrato posterior e inferior y cuadrado de los

lomos y en su porcin inferior estas paredes estn constituidas por los huesos y
msculos ilacos. En la profundidad y por delante de la lnea axilar posterior se
encuentran los planos constituidos por la fascia transversalis, el tejido celular
preperitoneal y el peritoneo, pero por detrs de esta lnea existe un espacio por
debajo del plano muscular, que forma parte del espacio retroperitoneal y que
contiene los riones y su aparato excretor (pelvis renal y urteres) y las
glndulas suprarrenales, rodeados de una cpsula adiposa. Estas paredes
reciben su principal irrigacin e inervacin de los ltimos vasos y nervios
intercostales y de los primeros lumbares.
La pared posterior est limitada hacia arriba por el borde superior del cuerpo de
la primera vrtebra lumbar, hacia abajo por el vrtice del coxis y hacia los lados
por el borde externo de los msculos espinales. Est constituida, desde la
superficie hasta la profundidad, por los planos siguientes: piel, tejido celular
subcutaneo, las vrtebras lumbares y los msculos de los canales vertebrales,
los pilares del diafragma, la porcin interna de los msculos psoas e ilaco y el
sacro y el coxis. En la profundidad de estos planos se encuentra la parte
correspondiente del espacio retroperitoneal, que contiene, como rganos ms
importantes, la aorta y la vena cava inferior con sus ramas abdmino-pelvianas,
la cabeza y el cuerpo del pncreas y la porcin extraperitoneal del duodeno, por
arriba y la porcin extraperitoneal del recto , por abajo.
En el abdomen, adems de los rganos retroperitoneales que ya hemos
mencionado, estn contenidas mltiples vsceras slidas, como el hgado y el
bazo y vsceras huecas, como el estmago, intestino delgado y grueso, recto y
vejiga, todas con sus pedculos vsculo-nerviosos, las cuales son total o
parcialmente intraperitoneales, segn que una parte mayor o menor de su
superficie est cubierta por el peritoneo visceral.
El conocimiento de la topografa de los rganos contenidos en la cavidad
abdmino-plvica y su proyeccin sobre su pared anterolateral son muy
importantes para el diagnstico y el tratamiento de las lesiones traumticas del
abdomen. Las formas ms utilizadas para la divisin topogrfica de esta regin
son:
1.- La divisin en cuadrantes, para lo cual se traza una lnea vertical y otra
horizontal que se cruzan en el ombligo. Los cuadrantes as formados se
denominan superiores, derecho e izquierdo e inferiores, tambin derecho e
izquierdo (Fig. 1)

Fig. 1.- Divisin del abdomen en cuadrantes. Proyeccin de las vsceras

abdominales.
2.- La divisin en regiones, para lo cual se trazan dos lneas verticales que
pasan por el punto medio de ambos arcos crurales, las que se cruzan con otras
dos lneas horizontales, una que pasa por los extremos anteriores de las
duodcimas costillas y otra por el borde superior de ambos huesos ilacos. De
esta forma la pared anterolateral del abdomen queda dividida en 9 regiones : las
6 laterales que se denominan, de arriba hacia abajo, hipocondrio, flanco y fosa
ilaca, derecha o izquierda respectivamente y las 3 centrales, que se nombran,
tambin de arriba hacia abajo, epigastrio, regin umbilical e hipogastrio (Fig. 2).

Fig. 2.- Divisin del abdomen en regiones:

1. Hipocondrio derecho. 2. Epigastrio. 3. Hipocondrio izquierdo. 4. Flanco
derecho. 5. Regin umbilical. 6. Flanco izquierdo. 7. Fosa ilaca derecha.
8. Hipogastrio. 9. Fosa ilaca izquierda.

Utilizando la divisin en cuadrantes, la proyeccin sobre la pared anterolateral

del abdomen de los los rganos ms importantes, es la siguiente:
Cuadrante superior derecho: la mayor parte del hgado, la vescula y las vas
biliares, el duodeno, parte de la cabeza del pncreas, el ngulo heptico del
colon y la glndula suprarrenal y el rin derechos.
Cuadrante superior izquierdo: la mayor parte del lbulo izquierdo del hgado,
el cuerpo y el fondo del estmago, el bazo, el cuerpo y la cola del pncreas, el
ngulo esplnico del colon y la glndula suprarrenal y el rin izquierdos.
Cuadrante inferior derecho: el leon terminal, el ciego y el apndice, el colon
ascendente y el urter derecho.
Cuadrante inferior izquierdo: el colon descendente, el sigmoides y el urter
izquierdo.
Algunos rganos y vasos sanguneos se proyectan sobre varios cuadrantes,
como ocurre con el intestino delgado, que ocupa la parte central de los dos
cuadrantes inferiores; el colon transverso, que se proyecta en los lmites entre

los cuadrantes superiores e inferiores y la aorta abdominal y la vena cava

inferior, que transcurren en los lmites entre los cuadrantes derechos e
izquierdos.
Las relaciones entre los rganos abdominales y su proyeccin sobre la pared
pueden variar, debido a la mayor o menor flaccidez de sta, la posicin del
sujeto, la movilidad de las vsceras abdmino-pelvianas y sus cambios,
fisiolgicos o patolgicos y de volumen (embarazo, vacuidad o replecin de los
rganos, tumores y otros).
DEFINICION
Se consideran lesiones traumticas del abdomen a las alteraciones patolgicas
provocadas en sus paredes y en las vsceras contenidas en la cavidad
abdmino-pelviana, por la accin de cualquier agente vulnerante externo.
CLASIFICACION
Los traumatismos del abdomen se clasifican en abiertos o heridas y cerrados
o contusiones, segn tengan o no solucin de continuidad de la piel. Las heridas
se denominan no penetrantes cuando comprenden solamente las estructuras
de la pared sin llegar a la cavidad peritoneal o sin lesionar alguna de las vsceras
que estn situadas, parcial o totalmente, extraperitonealmente. Se denominan
penetrantes aqullas que alcanzan la cavidad peritoneal, en cuyo caso
generalmente producen lesiones de las vsceras contenidas en ella, o las que
lesionan la porcin extraperitoneal de alguna de las vsceras contenidas en esta
cavidad.
Las contusiones pueden comprender solamente las estructuras de la pared o las
vsceras intraabdominales. En este ltimo caso, puede haber o no lesiones
asociadas de la pared abdominal (Cuadro 1).
Las lesiones viscerales pueden ser de las vsceras slidas (hgado, bazo,
pncreas y rin), de las vsceras huecas (estmago, intestino delgado, colon y
recto, vas biliares y vejiga), de otras estructuras (epipln, mesos, vasos
sanguneos), o combinadas de los distintos grupos anteriores.

CUADRO 1

No penetrantes
Abiertos
(Heridas)

Con lesin visceral

Penetrantes
Sin lesin visceral

Traumatismos del
Abdomen

De la pared
Cerrados
(Contusiones)

Con lesin de la pared

De las vsceras
abdominales
Sin lesin de la pared

ETIOPATOGENIA
Los agentes vulnerantes capaces de dar lugar a lesiones abdominales son muy
variados y son distintos los que producen los traumatismos abiertos o heridas de
los que pueden ocasionar los traumatismos cerrados o contusiones.
Los agentes ms importantes productores de heridas son los proyectiles de
armas de fuego, los fragmentos de metralla, los proyectiles secundarios
provocados por las explosiones, tales como fragmentos de piedras, madera,
cristal u otros materiales y las armas punzantes y cortantes, como los estiletes,
las cuchillas, los cuchillos, navajas y otros, conocidas genricamente como
armas blancas, las cuales constituyen la causa ms frecuente de las heridas
en la vida civil.
Los agentes capaces de producir lesiones contusas son los ms variadops
objetos romos, en su accin de golpear directamente el abdomen, como ocurre
con un garrote, la coz de un animal, el lanzamiento de una piedra u otro agente
similar, o aqullos sobre los cuales es proyectada esta regin del cuerpo, como
sera la cada sobre un muro o el golpe contra el timn de un automvil. Estas
lesiones se producen generalmente en las cadas de grandes alturas y en los
choques de vehculos a gran velocidad, as como por explosiones en el aire o en
el agua (onda expansiva).
En nuestro pas, las causas ms frecuentes de contusiones del abdomen son los
accidentes del transporte, seguidas de las cadas de altura o precipitaciones.
Las lesiones traumticas del abdomen pueden ser favorecidas por algunas
circunstancias que podemos agrupar en la forma siguiente:
Anatmicas:

Se producen con ms facilidad las lesiones de las vsceras ms expuestas,

como el intestino delgado, que las de las ms protegidas por estructuras seas,
como sucede con los ngulos del colon y el recto.
Fisiolgicas:
La relajacin de la musculatura de la pared abdominal, la actitud del sujeto
apoyado sobre un plano resistente, la plenitud de las vsceras huecas
(Estmago, vejiga y otras), el aumento de volumen de una vscera (tero en el
embarazo) y la proyeccin de lo rganos fijados por los mesos a la pared
posterior del abdomen, favorecen su lesin cuando ocurre un traumatismo.
Patolgicas:
El aumento de volumen patolgico de un rgano ( hgado, bazo, rin ) y las
adherencias de las asas intestinales, que disminuyen su movilidad, favorecen la
ruptura de estos rganos.
Otras causas:
La posicin del paciente, la direccin en que acta el agente vulnerante y la
regin traumatizada del abdomen, influyen en el tipo de vsceras lesionadas y en
su gravedad. Los traumatismos perpendiculares a la pared abdominal son ms
graves que los tangenciales porque comprimen los rganos abdominales entre
el agente vulnerante y la columna vertebral (Figs. 3 y 4).

Fig. 3.- Los traumatismos perpendiculares a la pared abdominal producen mas

lesiones que los tangenciales
Los traumatismos producidos en la parte media del abdomen lesionan
fundamentalmente el intestino delgado, mientras que los laterales afectan ms
frecuentemente a las vsceras slidas (Figs. 4 y 5).

Fig. 4- Compresin del intestino delgado contra la columna vertebral por una
contusin en la pared anterior del abdomen

Fig. 5..- Mecanismo de una ruptura renal por una contusin directa sobre la
pared lateral del abdomen.

FISIOPATOLOGIA
Los variados agentes vulnerantes que hemos descrito producen lesiones
traumticas del abdomen por los mecanismos siguientes:
Accin directa:
Los traumatismos abiertos ocasionados por armas blancas y de fuego y las
contusiones provocadas por choques directos , producen herida, desgarro,
ruptura o estallamiento de las vsceras directamente afectadas por el agente
vulnerante.
Compresin o aplastamiento:
En los sepultamientos por derrumbes, el aplastamiento por la rueda de un
vehculo y la compresin contra una pared, las vsceras se lesionan por la
presin a que son sometidas entre el agente vulnerante y una superficie slida,
como puede ser la propia columnma vertebral de sujeto o el plano de apoyo
(Fig. 5 ). Igual mecanismo explica las lesiones que ocurren en los traumatismos
automovilsticos, por compresin de un vscera contra el cinturn de seguridad,
que acta en este caso como un objeto fijo.
Latigazo:
Estas lesiones se producen por la accin de una fuerza violenta aplicada durante
un corto perodo de tiempo, como ocurre por un varillazo o un chorro de agua a
gran presin.
Desaceleracin:
La inercia que se produce por la parada brusca del lesionado contra el suelo en
las cadas de altura, o en el choque de un vehculo a gran velocidad, hace que
las vsceras sean proyectadas contra una superficie sea y se lesiones por
contragolpe, o bien que tiren de sus pedculos, con lo cual se producen
arrancamientos o desgarros. Este mecanismo explica los desgarros hepticos
por el ligamento redondo y las lesiones de la ntima de algunas arterias, como
las renales.
Onda expansiva:
Es provocada por una explosin y se transmite por el aire, el agua o una
superficie slida, siendo capaz de provocar graves lesiones viscerales en los
sujetos que se encuentran en su radio de accin, en contacto con estos medios
de transmisin de la onda de choque.
Aumento brusco de la presin abdominal:

Producido por cualquiera de las causas ya mencionadas (compresin, latigazo u

onda expansiva) puede dar lugar a la ruptura del diagfragma con produccin de
una hernia diafragmtica traumtica.
TIPOS DE LESIONES TRAUMATICAS DEL ABDOMEN
Las lesiones producidas en el abdomen pueden clasificarse en:
1. Lesiones de la pared
2. Lesiones de las vsceras abdmino-pelvianas
3. Lesiones asociadas
1.- Lesiones de la pared:
Heridas, escoriaciones, equmosis, hematomas, derrame seroso de MorellLavalle (Provocado por una contusin tangencial), ruptura muscular y ruptura
subcutnea de la pared abdominal sin lesin de la piel.
2.- Lesiones de las vsceras:
Pueden ser de las vsceras huecas, de las vsceras slidas, de los vasos y
mesos y de combinaciones de todas ellas.
Lesiones de las vsceras huecas:
Equmosis y hematoma subseroso, lesion de los vasos terminales con trombosis
y formacin de una escara, herida, desgarro, ruptura o estallamiento de sus
paredes. La solucin de continuidad de la pared de una vscera hueca
generalmente es intraperitoneal, por lo que el contenido del rgano afectado se
vierte en la cavidad peritoneal, dando inicio a una peritonitis; no obstante, puede
producirse tambin en el espacio retroperitoneal en aqullas vsceras no
totalmente cubiertas por el peritoneo visceral, como ocurre con la segunda
porcin del duodeno y algunas porciones del colon ascendente y descendente,
lo cual dificulta el diagnstico.
Lesiones de las vsceras slidas:
Hematoma subcapsular, fisura, desgarro, herida de bordes lisos o anfractuosos y
estallamiento. Las fisuras y los desgarros del parnquima pueden no afectar la
cpsula del rgano. En el rin las lesiones del parnquima pueden incluir la
cpsula, los clices o ambos.
Lesiones de los vasos y mesos:
Herida, desgarro o ruptura de cualquier vaso, que dan lugar a hemorragia intra o
extraperitoneal. Desgarro o desinsercin del mesenterio, con hemorragia
intraperitoneal y necrosis del asa que queda sin vascularizacin.

3.- Lesiones asociadas:

Pueden ocurrir en cualquier otra regin u rgano, tales como en el diafragma, el
trax, craneoenceflicas, raquimedulares y en las extremidades.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La evaluacin clnica de los traumatizados debe hacerse generalmente de forma
simultnea con la realizacin de las medidas necesarias para conservar la vida
del lesionado y proceder a su resucitacin de inmediato. Muy importante es
obtener una historia detallada, pero esto no debe hacerse hasta que no se
hayan identificado las lesiones que pongan en riesgo su vida y se haya
comenzado su tratamiento. La historia debe obtenerse con el auxilio de los
testigos oculares, el personal sanitario y la polica, para determinar el
mecanismo de produccin del accidente ( el tipo de agente vulnerante, la regin
del lesionado donde actu y la posicin que ste tena en el momento de recibir
el impacto, nmero de detonaciones escuchadas, distancia a que se dispar el
arma de fuego) y con el propio paciente o su familia, para conocer los
antecedentes patolgicos personales y familiares (enfermedades alrgicas,
intolerancia a medicamentos y tratamientos que est recibiendo), momento de
su ltima comida y estado de evacuacin o de replecin de los emunctorios,
todo lo cual ser de gran ayuda para hacer el diagnstico, conducir el
tratamiento y establecer un pronstico. Especialmente importante es conocer si
tuvo prdida de la conciencia o hipotensin arterial inmediatamente despus del
traumatismo, lo cual permite predecir lesiones asociadas del sistema nervioso
central o lesiones importantes de las vsceras intraabdominales,
respectivamente, las cuales aumentan su riesgo.
El examen del abdomen debe hacerse en forma repetida. Sin embargo, en los
traumatizados que tienen lesiones amenazantes para la vida y que necesitan un
tratamiento quirrgico urgente, no se har un examen exahustivo hasta que
estn estabilizados respiratoria y hemodinmicamente. Por otra parte, en
cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo abdominal importante,
aunque el abdomen sea negativo en el primer examen, deben hacerse
exploraciones fsicas seriadas, acompaadas de los exmenes complementarios
apropiados,
porque muchas lesiones estn ocultas al inicio y sus
manifestaciones aparecen posteriormente con el decursar del tiempo.
LESIONES DE LA PARED ABDOMINAL
Heridas no penetrantes
Manifestaciones clnicas
El sntoma fundamental es el dolor localizado en el punto de la lesin, el cual se
exacerba con los movimientos, por lo que el paciente trata de mantenerse

inmvil. Al examen fsico se observa la solucin de continuidad de los

tegumentos, la cual es de bordes limpios en las heridas por arma blanca, de
bordes contundidos y con tatuaje o quemadura por la plvora en las heridas por
arma de fuego y de bordes irregulares y anfractuosos, muchas veces
contundidos, en las heridas provocadas por fragmentos de metralla, por
proyectiles secundarios y por otros agentes perforantes de forma irregular.
Puede existir solamente un orificio de entrada del agente vulnerante, o dos
orificios, uno de entrada y otro de salida, despus de seguir el agente un
trayecto tangencial. En las heridas por proyectiules de arma de fuego el orificio
de salida es mayor y ms anfractuoso que el de entrada. Se observa
generalmente sangramiento moderado por la herida y pueden existir cuerpos
extraos en su trayecto, tales como fragmentos de ropa o del propio agente que
ocasion la herida. Hay aumento de volumen moderado de esa zona por el
hematoma y el edema perifricos y dolor con defensa de la pared, localizados
alrededor de la lesin. No hay sntomas ni signos generales de shock, ni signos
ni sntomas abdominales de perforacin de vscera hueca o de hemorragia.
Contusiones de la pared abdominal
Se denominan tambin contusiones simples del abdomen. Si el traumatismo ha
sido intenso en el epigastrio puede presentarse un shock pasajero debido a la
violenta excitacin sobre el plexo solar (golpe de los boxeadores), pero
habitualmente la sintomatoga se reduce al dolor localizado en el lugar del
traumatismo y a la presencia de equmosis y escoriaciones en esa zona. Una
equmosis periumbilical (signo de Cullen) puede indicar una hemorragia
retroperitoneal, pero debe tenerse en cuenta que este signo demora varias horas
en aparecer. Si existe hematoma, se observa una tumefaccin que resulta
blanda y dolorosa al realizarse la palpacin. Si se ha producido un desgarro
muscular o de todos los planos profundos de la pared, se aprecia, durante la
contraccin del msculo, un aumento de volumen local formado por las fibras
musculares retradas, el cual rodea una depresin ocasionada por la separacin
de las fibras y dems tejidos desgarrados. El derrame de Morell-Lavalle se
presenta como una coleccin amplia de lquido a poca tensin, que no llena el
espacio que lo contiene y sobre el que la piel parece flotar.
LESIONES DE LAS VISCERAS ABDOMINALES
Manifestaciones clnicas
En estas lesiones se aaden a los sntomas y signos propios de la lesin
parietal, las manifestaciones clnicas que dependen del traumatismo de las
vsceras abdominales.
En ocasiones, la lesin parietal producida por el agente vulnerante que provoca
las lesiones viscerales del abdomen no se encuentra en la pared abdominal,
sino en otra regin. As ocurre con las contusiones de la base del trax, las

cuales pueden provocar una lesin heptica o esplnica, segn el lado en que
se produzcan y con algunas heridas, cuyo punto de penetracin se encuentra en
el trax, las regiones glteas, el perin y an en regiones ms alejadas y que,
sin embargo, se acompaan de lesiones de las vsceras abdominales,
producidas por el mismo agente vulnerante. En las heridas hay que tener en
cuenta, adems, que su trayecto puede atravesar la cavidad abdominal y tener
un orificio de salida producido por el propio agente, el cual tambin puede estar
situado en la pared abdominal o alejado de sta. Si observamos que el paciente
presenta una respiracin abdominal puede tratarse de una lesin de la mdula
espinal. Por estas razones, tan pronto como el estado del paciente lo permita,
debe hacerse un examen integral del lesionado en busca de lesiones en otras
reas: crepitacin por fracturas costales en la base de ambos hemitrax,
lesiones de la columna vertebral y de la pelvis y tactos rectal y vaginal, en busca
de sangramiento local o heridas en esas regiones, como parte de un examen
completo, desde la cabeza hasta los pies, que debe incluir todas las regiones del
cuerpo, por delante y por detrs, para evitar que pase inadvertida ninguna
lesin.
La lesin de las vsceras huecas da lugar a un sndrome peritoneal por
perforacin (Fig. 6 y 7 ) y la de las vsceras slidas y los vasos sanguneos a un
sndrome hemorrgico. Sin embargo, en ocasiones se combinan las lesiones de
ambos tipos de vsceras, lo cual da lugar a un cuadro clnico mixto, en el que
aparecen combinados los sntomas y signos de estos dos sndromes. A
continuacin detallaremos los sntomas y signos de las lesiones de las vsceras
huecas y de las vsceras slidas y vasos sanguneos.

Fig. 6.- Perforacin nica del intestino delgado.

Fig. 7.- Desgarro total del intestino delgado y de su mesentario.

Lesiones de las vsceras huecas
Sntomas:
Sntomas generales:
Mareos, sudoracin, sed, sensacin de frialdad y disnea, de acuerdo con el
grado de shock presente, bien sea debido al dolor abdominal por el traumatismo
o a la irritacin peritoneal.
Sntomas locales:
Dolor abdominal generalizado y continuo, que se exacerba con los movimientos
y la tos, nuseas, vmitos y retencin de heces y gases, debido al leo paraltico
reflejo.
Sntomas que dependen de la vscera lesionada:
Hematemesis en las lesiones del estmago, hematuria e imposibilidad de orinar
en las lesiones del aparato urinario y enterorragia en las lesiones del colon.
Signos:
Signos generales:
Palidez, sudoracin, frialdad de la piel, polipnea y respiracin superficial,
taquicardia, hipotensin arterial y pulso rpido y filiforme, de acuerdo con el
grado de shock que presente el lesionado.
Signos locales:

La pared abdominal no sigue las excursiones respiratorias, hay dolor difuso y

contractura muscular a la palpacin del abdomen, e intenso dolor a la maniobra
de descompresin brusca (signo de Guneau de Mussy). A la percusin del
abdomen hay borramiento de la matidez heptica (signo de Jaubert) cuando
existe neumoperitoneo por lesiones del estmago, duodeno o colon y matidez
declive en los flancos cuando hay lquido derramado en la cavidad peritoneal. A
la auscultacin del abdomen los ruidos peristlticos hidroareos se encuentran
disminudos, debido al leo paraltico reflejo existente.
El tacto rectal puede mostrar abombamiento del fondo de saco de Douglas,
cuando el volumen de lquido que existe en la cavidad abdominal es
considerable y puede encontrarse dolor al tacto a ese nivel, por irritacin del
peritoneo pelviano, debido al lquido derramado en la cavidad pelviana
(contenido intestinal). En las perforaciones retroperitoneales se puede tactar una
crepitacin al comprimir la cara posterior del recto sobre el sacro, debida al aire
procedente de la luz intestinal que se ha difundido por el tejido celular
retroperitoneal.
Lesiones de las vsceras slidas y de los vasos sanguneos:
En estas lesiones se presenta un sndrome hemorrgico intra o retroperitoneal,
segn la localizacin de la vscera o del vaso lesionado, acompaado de un
shock hipovolmico, cuya magnitud est en relacin con la cantidad de sangre
perdida.
Sntomas:
Sntomas generales:
Corresponden a los del shock hipovolmico por la hemorragia: mareos, que
pueden llegar hasta la prdida de la conciencia, sudoracin, sed, sensacin de
frialdad, disnea y palpitaciones.
Sntomas locales:
Varan segn se trate de una hemorragia intra o extraperitoneal. En la
hemorragia intraperitoneal hay dolor abdominal difuso y continuo, que se
exacerba con los movimientos y la tos, nuseas, vmitos y retencin de heces y
gases, todo ello debido a la irritacin peritoneal por la sangre derramada en la
cavidad y al consecuente leo paraltico. En la hemorragia extraperitoneal hay
sensacin de plenitud abdominal, nuseas, vmitos y falta de expulsin de
heces y gases, debido al leo paraltico reflejo.
Sntomas que dependen de la vscera lesionada:

El dolor puede ser ms intenso en la regin correspondiente a la vscera

lesionada: hipocondrio derecho en las heridas o rupturas del hgado, en el
epigastrio en las lesiones del pncreas, hipocondrio izquierdo en las del bazo y
en las fosas lumbares en las renales. En los traumatismos del rin puede haber
hematuria y dolor con las caractersticas de un clico ureteral, debido a la
obstruccin del urter por un cogulo. En las heridas de la aorta y de las arterias
ilacas se presenta dolor e impotencia funcional de los miembros inferiores por
isquemia.
Signos:
Signos generales:
Son causados por el chock hemorrgico y dependen de la magnitud del
sangramiento. Se observa expresin de ansiedad , palidez de la piel, mucosas
hipocoloreadas, frialdad de la piel con sudoracin, polipnea, respiracin
superficial, taquicardia, hipotensin arterial y pulso rpido y filiforme.
Signos locales:
Varan segn se trate de una hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal. En la
hemorragia intraperitoneal se observa, al realizar la inspeccin, la limitacin o
ausencia de las excursiones respiratorias de la pared abdominal. A la palpacin
se detecta dolor difuso del abdomen con cierto grado de contractura muscular,
aunque menos marcada que en el sndrome peritontico por perforacin de una
vscera hueca. Sin embargo, hay intenso dolor al realizar la maniobra de
descompresin brusca. Mediante la percusin se nota matidez declive en los
flancos, de acuerdo con el volumen de sangre acumulada y, a la auscultacin,
se encuentra disminucin o abolicin de los ruidos hidroareos, debido al leo
paraltico reflejo. La existencia de un soplo a la auscultacin del abdomen debe
hacernos pensar en la posibilidad de una fstula arteriovenosa traumtica o de
una enfermedad vascular preexistente. Mediante el tacto rectal se comprueba
que hay abombamiento y dolor intenso en el fondo de saco de Douglas.
Cuando la hemorragia es retroperitoneal no hay signos de irritacin peritoneal,
sino signos de un leo paraltico reflejo, el cual se caracteriza por un aumento
difuso de volumen del abdomen, no hay contractura muscular , ni dolor a la
palpacin o a la descompresin brusca de la pared abdominal, hay timpanismo
generalizado a la percusin y disminucin o abolicin de los ruidos hidroareos,
a la auscultacin. En los hematomas perirrenales puede apreciarse el aumento
de volumen de la fosa lumbar a la palpacin bimanual. Al tacto rectal puede
apreciarse en ocasiones un engrosamiento blando y depresible del tejido celular
perirrectal infiltrado por la sangre que se ha derramado en el espacio
retroperitoneal.

Cuando el lesionado es visto con el agente vulnerante introducido en el

abdomen, al igual que puede ocurrir en cualquiera otra regin (empalamiento),
ese objeto no se debe extraer mas que por el cirujano en el saln de
operaciones, pues puede estar sirviendo de tapn para ocluir las lesiones
vasculares producidas por su accin.
INVESTIGACIONES
COMPLEMENTARIAS
TRAUMATICAS DEL ABDOMEN

EN

LAS

LESIONES

Exmenes de laboratorio:
Su uso debe adecuarse a las necesidades de cada lesionado en particular,
teniendo en cuenta la gravedad y tipo de las lesiones, la edad del paciente, las
enfermedades previas y la presencia de nuseas y vmitos, u otros sntomas y
signos de localizacin en determinados rganos. El uso rutinario de un grupo de
exmenes, sobre todo los de qumica sangunea, no est justificado, ya que la
mayora de los lesionados tienen menos de 44 aos y generalmente no padecen
de enfermedades ni consumen medicamentos que requieran la realizacin de
estos exmenes. Nos referiremos a continuacin a aqullos que son requeridos
con mayor frecuencia.
Hemograma:
Se utiliza como elemento de control y para observar el descenso de las cifras de
hemoglobina y hematocrito, caractersticas de la existencia de una hemorragia.
En los primeros momentos despus del traumatismo estas cifras no estn
modificadas, aunque haya hemorragia, pues el lesionado pierde sangre total.
Solamente despus que el volumen se reemplaza con soluciones cristaloides o
cuando se produce el relleno vascular por va transcapilar, por accin hormonal
(ACTH, aldosterona, hormona antidiurtica), es que se expresa la anemia en
estos exmenes. Por esta razn, no se debe privar al paciente de una
transfusin cuando presente shock, lesiones severas, o prdida evidente de
sangre, aunque tenga un hematocrito y hemoglobina relativamente normales.
Cuando un paciente con hemorragia tiene un conteo de plaquetas inferior a
50000 por ml. debe administrrsele una transfusin de plaquetas.
Grupo sanguneo y factor Rh:
Deben determinarse de inicio, antes de la administracin de expansores del
volumen sanguneo, ya que stos pueden modificar sus resultados. Hasta que
no se disponga de los resultados de esta determinacin y se haya practicado
una prueba cruzada la reposicin de sangre debe realizarse con el Grupo
0-negativo.

Gasometra:
Puede aportar informacin importante en los pacientes traumatizados sobre la
oxigenacin (Presin de oxgeno: PO2 y saturacin de oxgeno: SaO2) y la
ventilacin (PCO2), la cual nos informa sobre la entrega de oxgeno a los tejidos.
Al inicio, si se presenta una acidosis en un paciente en shock, debe sospecharse
que se trata de una acidosis lctica. Generalmente la gasometra puede informar
las cifras de hemoglobina mas rpidamente que con el hemograma.
Examen de orina:
Obtenida por miccin espontnea o por cateterismo, puede mostrar una
hematuria macro o microscpica en las lesiones del tracto urinario. La
comprobacin de una hematuria en un traumatizado obliga a realizar otros
exmenes imagenolgicos de los que hablaremos posteriormente.
Cooagulograma:
Est indicado en los pacientes que presentan un sangramiento anormal o que
tienen antecedentes de discrasias sanguneas, hepatopatas crnicas que
puedan ocasionar deficiencias en la sntesis de los factores hepticos de la
coagulacin y los sometidos a tratamiento anticoagulante.
Qumica sangunea:
A excepcin de la glicemia, los exmenes de este grupo deben adecuarse a las
necesidades de cada paciente en particular. Entre estos exmenes los que se
realizan con mas frecuencia son: Nitrgeno ureico, creatinina, amilasemia,
calcemia, magnesiemia, fosfatemia, aspartato aminotransferasa y alanina
aminotransferasa, que si pasan de 130 unidades corresponden a traumatismo
heptico severo. Sin embargo, la determinacin de lactato dehidrogenasa y la
bilirrubinemia no constituyen indicadores de traumatismo heptico.
La amilasemia se ha demostrado en mltiples estudios que carece de
sensibilidad y de especificidad para el diagnstico de las lesiones del pncreas,
pues solamente aparece elevada de 3 a 6 horas despus del traumatismo, en
ocasiones.
Determinaciones toxicolgicas:
Solamente tienen indicacin en los lesionados que muestran alteraciones de su
nivel de conciencia, o que presentan sospechas de alcoholismo o de
drogadiccin.
Exmenes imagenolgicos:

Las necesidades de exmenes imagenolgicos de los pacientes traumatizados

dependern de las caractersticas del traumatismo, de las lesiones sospechadas
por la clnica, de su estabilidad hemodinmica y de las lesiones asociadas.
Ultrasonografa:
En los aos recientes se ha demostrado que la ultrasonografa abdominal tiene
de un 85 a 90% de sensibilidad y de especificidad para el diagnstico de la
presencia de lquidos en la cavidad peritoneal, aunque no puede precisar su
origen y naturaleza, por lo que es un mtodo no invasivo que se utiliza de inicio,
cuando existe en el cuerpo de guardia o departamento de emergencia del
policlnico de urgencias u hospital. Tambin puede mostrar las alteraciones
ocasionadas por el trauma en las vsceras slidas o en su periferia, no siendo
til para el diagnstico de las lesiones de las vsceras huecas, a excepcin de la
observacin del lquido derramado en la cavidad peritoneal. El ultrasonido con el
transductor colocado en la regin subxifoidea tambin puede mostrar la
existencia de un hemopericardio y de un hemotrax.
En los grandes traumatismos por desaceleracin, donde se sospechan serias
lesiones vasculares, se puede usar el ecocardiograma transesofgico para el
diagnstico de las rupturas de la aorta torcica o el doppler de los vasos
abdominales y de los miembros para detectar cambios en el flujo sanguneo por
lesiones de los grandes vasos a ese nivel. Lo ideal es que existan estas
facilidades en el departamento de urgencias o en el saln de operaciones.
Radiologa:
Simple:
En todos los pacientes con traumatismos abdominales severos se debe realizar
un estudio radiolgico del trax posteroanterior y lateral, en posicin vertical o
en decbito lateral, con el rayo dirigido horizontalmente (posicin de Pancoast),
cuando el paciente est inestable, si se sospecha un hemotrax.
Se realizar adems un estudio radiolgico simple del abdomen en posicin
vertical, el cual permite observar un neumoperitoneo (Fig. 8), la prdida de la
lnea limitante del diafragma en las heridas y rupturas de esta rgano y la
elevacin de su contorno, cuando hay una parlisis frnica o sangre colectada
en el espacio subfrnico, por lesin del hgado o del bazo. En el leo paraltico se
observa la dilatacin de las asas delgadas y gruesas y niveles hidroareos y en
la peritonitis, engrosamiento de las paredes de las asas intestinales en los
lugares de aposicin entre ellas.

Fig. 8.- Rdiografa simple vertical del abdomen en la cual se observa

neumoperitoneo entre el diafragma derecho y el hgado.
Cuando el estado del paciente le impide adoptar la posicin vertical, se obtiene
la misma informacin realizando la radiografa en decbito lateral izquierdo y
orientando los rayos horizontalmente (tcnica de Pancoast).
En la radiografa simple en decbito supino se precisan ms las asas dilatadas y
el engrosamiento del espacio interasas, as como la existencia de burbujas de
aire en el espacio retroperitoneal, cuando se ha producido la ruptura o herida de
una vscera hueca en ese espacio.
En estas radiografas se pueden observar tambin fracturas de las ltimas
costillas, del raquis o de la pelvis, las que con frecuencia se asocian a las
lesiones de las vsceras abdominales.
Igualmente, es posible comprobar en ellas la presencia de proyectiles ,
fragmentos de metralla y otros objetos radioopacos, que permiten confirmar su
penetracin y conocer su trayecto.
Contrastada:
Nunca se deben realizar exmenes contrastados con sulfato de bario en los
traumatismos del abdomen. Siempre que se requiera hacer un examen
radiolgico contrastado se preferir el empleo de contrastes hidrosolubles.
Estos y otros exmenes que pueden requerir largo tiempo no deben realizarse
hasta que el lesionado est estable hemodinmica y respiratoriamente.
Radiografas contrastadas del tracto digestivo:
Se utilizarn cuando se sospechen heridas o rupturas del tracto digestivo:
esfago, estmago, duodeno, intestino delgado y colon, que no puedan ser
diagnosticadas con otros mtodos.

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (C.P.R.E.) puede ser

realizada en pacientes seleccionados para diagnosticar una herida o ruptura de
los conductos biliares o pancreticos.
Radiografas del tracto urinario:
Urograma descendente: Cuando se sopecha lesin renoureteral el urograma
descendente puede mostrar la demora o falta de eliminacin de la sustancia de
contraste por el rin lesionado o por obstruccin del aparato excretor por
cogulos, as como la extravasacin de sta en el lugar de la herida o ruptura.
Este examen es tambin indispensable para conocer la existencia y la funcin
del rin contralateral en el caso de que fuera necesario hacer una nefrectoma.
En el momento actual se realiza cada vez con mayor frecuencia la ciruga renal
conservadora en los traumatismos, basada en las posibilidades diagnsticas de
la magnitud de las lesiones y de las zonas viables remanentes en el rin,
mediante los estudios angiofluoroscpicos contrastados y el examen
ultrasonogrfico intraoperatorio, que permite conocer la dinmica del flujo renal.
Cistografa: Muestra la extravasacin de la sustancia de contraste en las heridas
y rupturas vesicales.
Pielografa ascendente: Cuando se sospechan lesiones del urter y de la pelvis
renal, esta prueba muestra el lugar de un obstculo o la extravasacin de la
sustancia de contraste.
Arteriografas:
Se realizan cuando es necesario comprobar lesiones de la aorta o de sus ramas,
o precisar su localizacin. Pone de manifiesto la extravasacin o la detencin a
un nivel determinado de la sustancia de contraste.
Tomografa axial computadorizada:
Como ya dijimos, solamente se debe hacer este tipo de exmenes, que
consumen tiempo y que requieren el traslado de los lesionados al local donde se
encuentra el tomgrafo, a aqullos pacientes ques estn estabilizados y en los
cuales no se ha podido precisar el diagnstico, pues esta investigacin
suministra imgenes mas detalladas de la patologa traumtica y puede ayudar
en la decisin sobre una posible intervencin quirrgica. Durante esta
exploracin deben monitorearse cuidadosamente los signos vitales del lesionado
para tratar inmediatamente cualquier signo de descompesacin.
Su mayor utilidad es su gran especificidad y utilidad en el manejo no operatorio
de las lesiones de los rganos slidos.
Puede asociarse a los estudios contrastados para aumentar su definicin.
Sus principales desventajas son:

No diagnostica con precisin las lesiones del diafragma y las perforaciones del
tracto gastrointestinal. Las lesiones pancreticas pueden pasar inadvertidas en
el primer examen, aunque generalmente aparecen en los exmenes
subsiguientes. Requiere mas tiempo y a veces es necesario el empleo de
contraste oral e intravenoso.
Resonancia magntica nuclear:
No puede utilizarse en los pacientes que tengan en su organismo proyectiles,
fragmentos de metralla o cualquier otro objeto metlico, debido a los potentes
campos magnticos necesarios para la obtencin de las imgenes. En otros
casos, puede utilizarse si otros medios diagnsticos no han dado los resultados
requeridos.
Istopos radioactivos:
Estos exmenes no tienen indicacin en el trauma.
Puncin abdominal:
Se realiza preferentemente en el punto medio de la lnea que une la espina ilaca
anterosuperior izquierda con el ombligo, pero puede realizarse en cualquier
cuadrante del abdomen, con la precaucin de no puncionar las vsceras
abdominales, para evitar confusin en los resultados o contaminaciion de la
cavidad peritoneal. Debe hacerse en todos los traumatismos del abdomen, pues
en ms del 80% de los casos esta prueba permite determinar la presencia o la
ausencia de lesin visceral y, por las caractersticas del lquido aspirado, orienta
sobre la vscera lesionada. No debe profundizarse mucho hacia la pared
posterior del abdomen, porque puede aspirarse sangre de un hematoma
retroperitoneal e interpretar que se trata de una hemorragia intraperitoneal (Fig.
9).

Fig. 9.- Tcnica de la puncin abdominal.

Lavado peritoneal:
Se indica en los casos en que quedan dudas diagnsticas despus de haber
realizado la puncin abdominal. Es particularmente til en los pacientes
inestables y con lesiones multisistmicas, en los que el examen no es confiable
(lesiones ceflicas, alcohol o drogas), o equvoco ( fracturas de las costillas
inferiores y plvicas ), o examen clnico dudoso. Tambin en los lesionados en
quienes no se pueden realizar exmenes abdominales seriados, como los que
estn siendo sometidos a exmenes angiogrficos o a operaciones ortopdicas
o neuroquirrgicas.
El mtodo preferido para el lavado peritoneal es abierto o semiabierto, el cual se
realiza en la regin infraumbilical. En las mujeres embarazadas o en los que
exista el riesgo de penetrar en un hematoma pelviano, se debe realizar la
puncin por encima del ombligo.
A continuacin de la insercin del catter en la cavidad pertoneal, se realiza un
intento de aspirar sangre peritoneal libre (por lo menos 15-20 ml.). La
exploracin quirrgica del abdomen est siempre indicada si se obtienen
aproximadamente 10 ml. de sangre en un paciente inestable. Si la aspiracin es
negativa, se instila en la cavidad peritoneal un litro de una solucin cristaloide.
Este lquido es posteriormente drenado por gravedad y se relizan con l los
correspondientes exmenes de laboratorio para comprobar la existencia y
naturaleza de un lquido patolgico derramado en la cavidad peritoneal.
La presencia de ms de 100000 glbulos rojos o de ms de 500 glbulos
blancos es considerada positiva.

Otros resultados del lavado peritoneal que indican la necesidad de una

exploracin quirrgica son la presencia de bilis o de cifras muy elevadas de
amilasa, lo cual expresa la existencia de una perforacin intestinal, al igual que
ocurre con la presencia de fibras de alimentos o de bacterias al estudio
microscpico del material recuperado por la puncin abdominal o el lavado
peritoneal.
La nica contraindicacin del lavado peritoneal son los pacientes en que ya
existe una indicacin segura para una laparotoma.
Las complicaciones del lavado peritoneal son: sangramiento por la incisin para
la insercin del catter, infeccin de la incisin, peritonitis por contaminacin en
la introduccin del catter y lesiones de los rganos abdominales (vejiga,
intestino delgado o grueso y tero), las cuales aumentan la posibilidad de
resultados falso-positivos.
Laparoscopia:
Est indicada si persiste la duda sobre la posible lesin visceral intraperitoneal
despus de realizadas las investigaciones anteriores. Permite observar la
existencia de sangre u otros lquidos derramados en la cavidad peritoneal, la
penetracin de un agente vulnerante en esta cavidad, la vscera lesionada y los
caracteres de la lesin y la existencia de hematomas subcapsulares en los
rganos slidos. La necesidad de que el paciente se someta a una anestesia
general endotraqueal hace aconsejable que este procedimiento se realice en el
saln de operaciones, lo que permite resolver algunas lesiones mediante las
tcnicas videolaparoscpicas o continuar el procedimiento con una laparotoma
para resolver la lesin visceral, segn sea necesario y posible .
DIAGNOSTICO
Diagnstico positivo
El diagnstico positivo se basa en los antecedentes, los sntomas y signos y en
el resultado de las investigaciones complementarias.
En el proceso del diagnstico se debe determinar de inicio la existencia de shock
y de hemorragia externa o interna, pues ambas situaciones amenazan a corto
plazo la vida del lesionado y requieren el tratamiento adecuado de inmediato.
El interrogatorio debe proporcionar todos los antecedentes sobre la naturaleza
del agente vulnerante , la direccin en que actu, su velocidad, fuerza, forma y
tamao, la posicin del paciente, el sitio del traumatismo, la replecin o no de las
vsceras huecas, las enfermedades previas y las caractersticas de los sntomas
existentes. El examen fsico debe realizarse en forma seriada, de acuerdo con la
estabilidad del paciente, como sealamos anteriormente, cuidadosa y
metdicamente, lo que permitir recoger todos los signos que caracterizan las
lesiones de la pared y de las vsceras abdominales. Con estos datos se
determina la existencia de lesiones parietales y viscerales del abdomen, as
como la presencia de shock y de otras lesiones coexistentes en otras regiones

del cuerpo. Solamente se realizarn los exmenes complementarios

indispensables para confirmar el diagnstico y decidir la conducta teraputica,
comenzando por los mas simples e inocuos.
El diagnstico de las lesiones de la pared se basa en los antecedentes del
traumatismo y en el examen fsico, el cual mostrar los signos caractersticos, ya
descritos, de las lesiones parietales. En las heridas hay que determinar si
penetran en la cavodad peritoneal. para ello condenamos el sondaje de la herida
y la instilacin de contraste en su trayecto, porque son maniobras riesgosas y
poco confiables. El diagnstico de la penetracin debe basarse en las
caractersticas, la direccin y la fuerza del agente vulnerante, as como en los
sntomas y signos de irritacin peritoneal y se confirma mediante el
desbridamiento de la herida, plano por plano, el cual, al mismo tiempo que
constituye el tratamiento correcto, permite comprobar objetivamente la integridad
o no del peritoneo.
El diagnstico de las lesiones viscerales se basa en los antecedentes y las
caractersticas del traumatismo, en la existencia de una contusin o de una
herida parietal penetrante y en los sntomas y signos que apoyan la existencia
de un sndrome peritontico por perforacin, de un sndrome hemorrgico, o de
la combinacin de ambos y se confirma con los exmenes complementarios o
durante la operacin.
La herida o ruptura gastroduodenal o intestinal, se sospecha por la presencia de
un neumoperitoneo en el examen radiolgico y de lquido con las caractersticas
del contenido gastroduodenal o intestinal en la puncin abdominal. La lesin
perforante biliar se sospecha por el hallazgo de bilis en la puncin o en el lavado
peritoneal, sin la presencia de neumoperitoneo. La lesin de la vejiga en su
porcin intraperitoneal se caracteriza por la obtencin de escasa cantidad de
orina hematrica en el cateterismo uretral y la presencia de orina en la puncin
abdominal.
Entre las lesiones que producen un sndrome hemorrgico, el diagnstico de las
rupturas y heridas del hgado y del bazo se basa en la localizacin del
traumatismo (aunque sabemos que puede haber lesiones ocasionadas por
contragolpe por un traumatismo en el lado opuesto) y por la obtencin de sangre
en la puncin abdominal o en el lavado peritoneal. La lesin del pncreas es de
difcil diagnstico, debido a la situacin tan profunda de este rgano, pero debe
sospecharse cuando existe el antecedente de un traumatismo violento en el
epigastrio y hay un intenso dolor en barra a ese nivel, con aumento de la
amilasemia despus de 3 4 horas del traumatismo y la aparicin de amilasa
en el lquido obtenido por puncin o lavado peritoneal.
El diagnstico de las lesiones renoureterales se hace por el lugar y las
caractersticas del traumatismo, la hematuria y las alteraciones observadas en el
urograma descendente.
Las lesiones vasculares intraperitoneales solo se caracterizan por el sndrome
hemorrgico y su confirmacin y localizacin solamente puede hacerse
mediante la laparotoma. Igualmente ocurre con las heridas de los vasos
retroperitoneales, a excepcin de las de la aorta y sus ramas, cuyo diagnstico

puede confirmarse por las alteraciones de los pulsos perifricos, el doppler y la

aortografa.
Debe sealarse finalmente que lo ms importante en el diagnstico es
determinar, en primer lugar, si en una herida existe penetracin de la cavidad
peritoneal y tanto en stas como en las contusiones, si hay lesin visceral, lo
cual orienta la conducta quirrgica. En segundo lugar, debe hacerse el
diagnstico de la vscera lesionada, el cual, en muchas ocasiones, no puede ser
confirmado hasta la laparotoma.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de las lesiones traumticas del abdomen se plantea
especialmente cuando se presenta shock o leo paraltico en pacientes
politraumatizados, sobre todo si existen lesiones craneoenceflicas con prdida
de la conciencia.
El shock neurognico o hemorrgico de los traumatismos abdominales debe
diferenciarse de:
El shock neurognico o hipovolmico inicial de los traumatismos
craneoenceflicos, torcicos, raquimedulares o de las extremidades,
basndose en los antecedentes, el lugar del traumatismo y los sntomas y
signos de localizacin de cada una de estas lesiones. Los estudios
radiolgicos de cada una de estas regiones y la puncin abdominal o el
lavado peritoneal, permiten generalmente precisar la localizacin de la lesin
causante.
El shock hipovolmico de las lesiones torcicas, las fracturas de la pelvis y
las grandes fracturas diafisiarias de los miembros, sobre todo las del fmur,
basndiose en los antecedentes, la regin del traumatismo, los sntomas y
signos caractersticos de cada lesin y las investigaciones complementarias:
imagenolgicas, toracocentesis, puncin pericrdica y puncin o lavado
peritoneal.
El leo paraltico de las lesiones viscerales intraperitoneales del abdomen debe
diferenciarse del leo reflejo de las lesiones craneoenceflicas, raquimedulares,
torcicas y de la pelvis. Si los antecedentes, la localizacin del traumatismo y los
sntomas y signos permiten afirmar la ausencia de lesin abdominal, el leo debe
atribuirse a las lesiones existentes en otra de esas regiones, lo que ser
confirmado por las investigaciones complementarias apropiadas.
En los traumatismos cerrados del abdomen, tanto el diagnstico positivo como el
diferencial, constituyen procesos que requieren la observacin permanente del
lesionado, as como la repeticin peridica del examen fsico, preferntemente
por el mismo mdico y de las investigaciones complementarias, hasta que se
determine con certeza la presencia o la ausencia de la lesin visceral.
EVOLUCION Y PRONOSTICO
Las heridas y contusiones localizadas en la pared abdominal evolucionan hacia
la curacin cuando se realiza el tratamiento adecuado.

Las lesiones viscerales son de extraordinaria gravedad. Si no se realiza el

tratamiento correcta y rpidamente, las lesiones de las vsceras huecas
evolucionan hacia la peritonitis, el shock sptico y el fallo mltiple de rganos,
mientras que las lesiones de los rganos slidos y de los vasos sangunheos lo
hacen hacia el shock hipovolmico por hemoragia intra o retroperitoneal.
El pronstico en estos casos depende de los factores sisguientes: tipo de agente
vulnerante, edad y estado general del lesionado, vscera traumatizada,
caractersticas de la lesin, lesiones asociadas y demora en el tratamiento. A
continuacin explicaremos la importancia de cada uno de estos factores:
Agente vulnerante: Los proyectiles de armas de fuego de alta velocidad, los
fragmentos de metralla, la desaceleracin en las precipitaciones y los choques a
grandes velocidades, as como el aplastamiento, dan lugar a lesiones tisulares
extensas y mltiples y a desgarros vasculares de extrema gravedad.
Edad y estado general del lesionado: La edad avanzada y las enfermedades
preexistentes, como diabetes, discrasias sanguneas, insuficiencia respiratoria
crnica y cardiopatas, al igual que aqullas que requieren el uso de algunos
medicamentos, como los corticoides y los anticoagulantes, favorecen la
aparicin de complicaciones y dificultan el tratamiento, lo cual hace empeorar el
pronstico.
Vscera lesionada: Si se dejan a su evolucin espontnea las lesiones
importantes de las vsceras slidas y de los vasos sanguneos, esto conduce a
un desenlace fatal por shock hemorrgico ms rpidamente que lo que ocurrira
en las mismas circunstancias con las lesiones de las vsceras huecas, que dan
lugar a una peritonitis, sepsis generalizada y fallo multiorgnico, en un proceso
tambin fatal, pero con mayor lentitud. Las lesiones retroperitoneales del
duodeno y colon son de diagnstico difcil, por lo que el tratamiento se hace
tardamente. Igualmente ocurre con las lesiones aisladas del intestino delgado,
en las cuales se produce un espasmo y ocurre la eversin de la mucosa en el
lugar de la herida o ruptura, obliterndola parcialmente, lo que hace que el
contenido intestinal no se derrame en la cavidad peritoneal de inmediato. Por
esta razn aparecen tardamente los sntomas y signos de peritonitis por
perforacin. La dificultad para realizar el diagnstico demora tambin el
tratamiento en las lesiones del pncreas y , as mismo, cuando el epipln y los
cogulos sanguneos bloquean temporalmente las lesiones viscerales y
vasculares. En el hgado y en el bazo, los hematomas subcapsulares pueden
pasar inadvertidos hasta que se rompen al cabo de varios das, ocasionando
una hemorragia cataclsmica que puede ser rpidamente mortal. Las lesiones
del colon, por su contenido altamente sptico, son tambin de grave pronstico.
La combinacin de lesiones de las vsceras slidas y huecas agrava tambin el
pronstico.
Caractersticas de la lesin: Las lesiones irregulares, mltiples, por
estallamiento, muy contaminadas y con cuerpos extraos, como se presentan en

los accidentes del transporte y en la guerra, son de grave pronstico por las
dificultades de su reparacin y el riesgo de sepsis.
Lesiones asociadas: La coexistencia de lesiones craneoenceflicas,
raquimedulares, torcicas, de la pelvis y de los miembros, agrava el pronstico,
por las dificultades que stas crean para el diagnstico y el tratamiento y por la
interaacin y potenciacin de las alteraciones fisiopatolgicas que provocan,
todo lo cual aumenta las posibilidades de aparicin del shock, la insuficiencia
respiratoria progresiva y la sepsis.
Demora en el tratamiento: Las complicaciones y la mortalidad aumentan cuando
se demora el tratamiento.
COMPLICACIONES
Complicaciones locales:
Las complicaciones locales mas frecuentes de los traumatismos son las
siguientes:

Celulitis y abscesos de la pared abdominal a punto de partida de la

contaminacin de una herida o de un hematoma.
Peritonitis generalizada, por contaminacin desde el exterior a causa de una
herida penetrante, o a partir de la lesin de una vscera hueca.
Abscesos intraperitoneales localizados, que pueden ser subfrnicos,
interasas, parietoclicos y del fondo de saco de Douglas.
Celulitis y abscesos retroperitoneales, por contaminacin a travs de una
herida o por la perforacin retroperitoneal de una vscera hueca.
Fstulas externas, a partir de abscesos localizados por una lesin de una
vscera hueca, o por lesiones renales penetrantes hasta la pelvis.
Perforacin tarda de una vscera hueca, por cada de una escara de la pared
del asa, provocada por una lesin isqumica traumtica.
Hemorragia en dos tiempos, por ruptura demorada de un hematoma
subcapsular de una vscera slida, o de un hematoma tabicado, ocasionado
por la lesin de una vscera de este tipo o de un vaso sanguneo.
Hematomas, los que pueden ser de la pared abdominal, intraperitoneales
(subfrnicos o del fondo de saco de Douglas) y retroperitoneales, todos los
cuales pueden infectarse secundariamente.

Complicaciones generales:
Pueden ser las siguientes:
Shock neurognico, shock hemorrgico, shock sptico, insuficiencia renal
aguda, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria progresiva del
adulto y paro cardiorrespiratorio.

Todas ellas son tratadas con ms detalle en otros captulos de este libro.
TRATAMIENTO
Cuidados prehospitalarios:
Son muy importantes y de ellos depende en gran medida el pronstico de
muchos de estos lesionados. Se realizan en el propio lugar del accidente, en
cuyo espacio puede jugar un papel muy importante el mdico de familia, por su
privilegiada localizacin, en el seno de las comunidades en cualquier lugar de
nuestro pas y que deben continuarse durante el transporte hacia el centro de
salud (Policlnico de urgencia u hospital) que le corresponda, de acuerdo con
las caractersticas y gravedad de la lesin.
En estos escenarios deben comenzarse las medidas iniciales que
mencionaremos a continuacin, cuando nos refiramos a las que deben tomarse
en el policlnico de urgencia u hospital, priorizando la evaluacin y tratamiento de
los problemas que amenacen la vida del lesionado, iniciando las medidas de
resucitacin y procediendo a su transporte para el centro apropiado, previa la
inmovilizacin de las fracturas de los miembros y de la columna vertebral,
especialmente la cervical.
Cuidados en el centro de salud:
Conducta inicial:
Como ya dijimos, el examen inicial de estos traumatizados se realiza
conjuntamente con las medidas necesarias para conservar su vida y proceder a
su reanimacin. La conducta inicial consiste en los pasos siguientes:
Asegurar las funciones vitales, para lo cual se tratarn el compromiso
respiratorio y el shock y se cohibir la hemorragia, adems de reponer el
volumen de sangre perdido.
Realizar los exmenes de laboratorio necesarios: Grupo sanguneo y factor
Rh, hemograma, orina, qumica sangunea y cualquier otro que sea
apropiado, difiriendo los mas laboriosos segn el estado del lesionado..
Hacer un interrogatorio rpido y cuidadoso al paciente, los testigos del
accidente y sus familiares, segn sea el caso, mediante el cual se precisen la
causa y dems caractersticas y circunstancias del traumatismo, as como los
antecedentes del lesionado y los sntomas que presenta.
Realizar un examen fsico completo y detallado, el cual podr ser hecho en
forma progresiva cuando el lesionado no est estable.
Inmovilizar las fracturas, para evitar el dolor, que puede ser causa de shock
neurognica, el sangramiento por el foco de fractura, que conduce al shock
hemorrgico y las lesiones neurolgicas.
Hacer profilaxis del ttanos en las heridas.
Realizar los exmenes radiolgicos simples y contrastados que sean
necesarios.

Realizar la puncin abdominal en los 4 cuadrantes y, si fuera negativa,

colocar un catter intraperitoneal para realizar un lavado peritoneal.
Mantener una observacin constante del lesionado y realizar los exmenes
especiales que sean necesarios, en el momento oportuno, para establecer el
diagnstico y el tratamiento apropiados.
Todo traumatizado abdominal debe ser hospitalizado para su observacin
durante 48 72 horas como mnimo.

Tratamiento de las lesiones de la pared abdominal:

Contusiones: El tratamiento consiste en aliviar el dolor y realizar la observacin
del lesionado. Si un hematoma de la pared aumenta progresivamente de
volumen, se realizar la exploracin quirrgica para evacuarlo y ligar el vaso
sangrante.
Heridas: Se har el desbridamiento plano por plano para realizar la reseccin de
los tejidos desvitalizados, evacuar los hematomas, ligar los vasos sangrantes,
extraer los cuerpos extraos y determinar si existe penetracin en la cavidad
peritoneal o en el espacio retroperitoneal, estando indicada la laparotoma
exploradora cuando se compruebe la penetracin en la cavidad y cuando exista
la seguridad o la duda sobre una lesin de una vscera en su porcin
retroperitoneal. La herida se lavar ampliamente con solucin salina y solo se
realizar su sutura cuando los bordes y el trayecto sean limpios, como ocurre en
las heridas por armas blancas. Las heridas anfractuosas se dejarn abiertas con
un drenaje y se realizar su sutura en un segundo tiempo. Siempre se realizar
la profilaxis del ttanos y se administrarn antibiticos de amplio espectro.
Tratamiento de las lesiones viscerales:
La evaluacin por un cirujano se realizar en las circunstancias siguientes:
Historia de trauma abdominal cerrado, shock o signos vitales anormales
(taquicardia, hipotensin)
Evidencia de shock sin prdida de sangre obvia.
Evidencia de signos de peritonitis.
Hallazgos que indican la posibilidad de lesiones intraabdominales (Abrasin o
equmosis por el cinturn de seguridad, fracturas de las costilas inferiores, y
fracturas de las vrtebras lumbares).
Niveles alterados de conciencia o de sensibilidad, bien sean debidos a
consumo de alcohol o drogas, o en los traumatismos de la cabeza y de la
columna.
Fracturas plvicas serias.
Pacientes que requieran operaciones prolongadas de otras regiones (cabeza
y cara, huesos).
Demostracin de lguido anormal a la ultrasonografa.
Positividad de la puncin abdominal o del lavado peritoneal.

Evidencia de extravasacin de contraste o de aire en los estudios

radiolgicos del tracto digestivo superior o inferior, en las radiografas
simples del abdomen, o en los estudios contrastados del tracto urinario.
Evidencia de lquido libre o de lesin de los rganos slidos en la
tomografpa axial computadorizada.
Aunque basados en estos estudios, en los ltimos aos hay una tendencia al
tratamiento no operatorio de lesiones hepticas, esplnicas y renales
seleccionadas, en aquellos pacientes que se mantienen estables
hemodinmicamente, esta conducta realmente es quirrgica, pues tiene que
ser tomada por y bajo la vigilancia estrecha de un cirujano.
Evidencia de ruptura vesical.
Pruebas de funcin heptica elevadas.
Amilasemia elevada.

La intervencin quirrgica se impone en las circunstancias siguientes:

Cuando el cuadro clnico, los exmenes complementarios, o ambos,

evidencian una hemorragia interna o una peritonitis por perforacin.
Cuando no se puede excluir una lesin visceral, a pesar de todas las
investigaciones.
El shock debe tratarse mediante la restitucin del volumen de sangre perdido,
mientras se prepara al paciente para la intervencin quirrgica, pero si la
hemorragia es de gran magnitud y no se logra la reanimacin del lesionado, est
indicada la operacin con toda urgencia como nica forma de cohibir la causa
del sangramiento. En este caso, la hemostasia efectiva es la mejor forma de
combatir el shock. La operacin se realiza con anestesia general, con intubacin
endotraqueal, mediante una incisin media supra e infraumbilical, la cual puede
ser ampliada en cualquier direccin, de acuerdo con las lesiones encontradas.
Se aspira el lquido contenido en la cavidad peritoneal y se procede de inmediato
a tratar las lesiones sangrantes y despus las dems que aparezcan en una
cuidadosa exploracin de todas las vsceras de la cavidad abdominal, sin olvidar
la cara posterior del estmago, la transcavidad de los epiplones, el diafragma y
el espacio retroperitoneal.
Las lesiones de los distintos rganos se tratan del modo que se explica a
continuacin:
Estmago, duodeno y yeyuno-leon: Se regularizan los bordes de la herida o de
la ruptura y se hace la sutura en un plano extramucoso o en dos planos (Fig.
10). Cuando hay un segmento de intestino desvascularizado o varias lesiones en
un segmento corto, se realiza la reseccin y anastomosis terminoterminal.

Fig. 10.- Pasos sucesivos de la tcnica para la sutura de una herida en el

intestino delgado.
Generalmente se deja un drenaje en la proximidad de estas suturas para
monitorear su posible dehiscencia.
Colon: Cuando el segmento lesionado puede movilizarse, se realiza su
exteriorizacin en forma de una colostoma. Si el segmento lesionado no puede
exteriorizarse, se regularizan los bordes de la lesin, se sutura en uno o dos
planos y se realiza, adems, una colostoma derivativa proximal a la sutura. Si
las caractersticas de la lesin obligaran a hacer una reseccin de un segmento
del colon y ste no pudiera exteriorizarse, se procedera a hacer la sutura total
del cabo distal y el abocamiento como colostoma terminal del cabo proximal
(operacin de Hartmann). En ambos casos generalmente se coloca un drenaje
de hule de goma prximo a la sutura con el fin de monitorear una posible
dehiscencia.
Vas biliares: Las heridas y rupturas de la vescula biliar se tratan mediante la
colecistectoma. Las lesiones que asientan en el hepatocoldoco se reparan
mediante sutura lateral o terminoterminal y se les adiciona un drenaje con un
tubo en T de Kehr. Generalmente se coloca adems un drenaje subheptico
para controlar cualquier fuga de bilis.
Vejiga: Se regularizan los bordes de la lesin, se hace una sutura en dos planos
y se asegura el drenaje de la orina por una talla vesical o un cateterismo
transuretral. Se coloca siempre un drenaje en el espacio de Retzius.
Bazo: Generalmente se realiza esplenectoma. Si el bazo no es patolgico debe
hacerse un injerto esplnico en el epipln para conservar las funciones

inmunolgicas de este rgano. Con este mismo fin, en los ltimos aos se trata
de hacer una esplenectoma parcial cuando es posible, aprovechando la
circulacin segmentaria de este rgano, siempre que la mayor demora de esta
operacin no ponga en riesgo la vida del paciente. Se ha desarrollado tambin
una malla de cido poligliclico, reabsorbible, con la cual se pueden fijar los
fragmentos del bazo con el fin de su conservacin. En todos estos casos se
coloca generalmente un drenaje en el espacio subfrnico para controlar el
rezumamiento hemtico que siempre se produce.
Hgado: Se realiza la sutura de las heridas o fisuras. Cuando hay gran
destruccin o separacin de los fragmentos del parnquima debe hacerse su
exresis, la cual puede requerir una reseeccin segmentaria o lobar. Debe
colocarse un drenaje prximo a la sutura que se realice.
Pncreas: En las heridas debe hacerse la sutura con material no absorvible.
Cuando hay destruccin o separacin de los fragmentos en la porcin distal se
har la pancreatectoma distal con sutura del borde de seccin proximal. Si la
lesin est situada en su regin ceflica y es irreparable, requerir una
duodenopancreatectoma. Siempre deber colocarse un drenaje en la
transcavidad de los epiplones por la posibilidad de que se produzca una fuga de
lquido pancretico.
Rin: Se tratar de hacer una ciruga conservadora, mediante la sutura de las
lesiones o resecciones parciales. Si la magnitud del traumatismo implica la
necesidad de una nefrectoma, debe comprobarse previamente la integridad
anatmica y funcional del rion contralateral. Siempre debe drenarse la fosa
lumbar.
Vasos sanguneos: Los vasos de pequeo calibre se ligan. Es necesario tener
en cuenta que si esta maniobra se realiza en un meso, puede ser necesaria la
reseccin del segmento de vscera que irrigan. En los gruesos vasos, como la
aorta o la cava y sus ramas principales, debe conservarse su funcin mediante
la regularizacin de los bordes y la sutura, o la resecccin del segmento
lesionado seguida de la anastomosis terminoterminal, bien directamente o
interponiendo un injerto.
Complicaciones postoperatorias
Son similares a las que ocurren en cualquier intervencin quirrgica, las cuales
son tratadas en otro captulo de este libro. Las principales son las siguientes, las
cuales dividimos en locales y generales:
Complicaciones locales:

Flebitis de las venas superficiales de los miembros.

Absceso de la pared abdominal

Dehiscencias de suturas: De la pared y gastroentricas .

Hemorragia por deslizamiento de una ligadura o desprendimiento de una
escara.
Perforacin y peritonitis por desprendimiento de una escara de la pared en
algn segmento del tracto digestivo.
Fstulas: intestinal, estercorcea, pancretica, biliar y urinaria.
Abscesos intraperitoneales: subfrnico, del fondo de saco de Douglas,
paritoclico o interasas.
Dilatacin aguda del estmago.
Ileo paraltico.
Estenosis de las vas biliares.

Complicaciones generales:

Paro cardiorrespiratorio.
Shock hipovolmico o sptico.
Desequilibrio hidroelectroltico o acidobsico.
Sepsis generalizada.
Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.
Atelectasia pulmonar.
Neumona y bronconeumona.
Tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar.
Sepsis urinaria.

PREGUNTAS
1.- Qu lugar ocupan los accidentes entre las causas de muerte en Cuba y
cules son las dos primeras causas de muerte en nuestro pas entre los
accidentes?
2.- Describa las dos divisiones ms utilizadas para clasificar las regiones del
abdomen.
3.- Conducta que debe seguirse con un traumatizado en el lugar del accidente
4.- Una joven de 21 aos llega al cuerpo de guardia del Policlnico de Urgencias
despus de haber sufrido un traumatismo en la base del hemitrax izquierdo con
el timn de un automvil en un accidente ocurrido una hora antes. La lesionada
refiere dolor en el lugar del traumatismo y en el hipocondrio izquierdo, que se
irradia hacia el hombro homolateral. Al examen fsico se observa que est
plida, polipneica, con 100 pulsaciones por minuto y una presin arterial de 100-

60. El examen del aparato respiratoiro no muestra signos patolgicos. El

abdomen es plano y respira y tose con dificultad. A la palpacin hay moderado
dolor en el hipocondrio izquierdo, no hay contractura muscular, pero s hay dolor
a la manioba de descompresin brusca. La percusin nos muestra matidez
declive en ambos flancos. A la auscultacin se aprecia disminucin de los ruidos
hidroareos. Al tacto vaginal, el fondo de saco de Douglas est abombado y
doloroso.
a.- Qu sndrome presenta esta paciente?
b.- Qu vscera puede tener lesionada?
5.- a.- En qu mtodos clnicos y complementarios se basa el diagnstico de
un neumoperitoneo? y
b.- Qu significado tiene este signo en los traumatismos cerrados del
abdomen?

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