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Gaceta Mdica de Mxico

Volumen
Volume

139

Suplemento
Supplement

Septiembre-Octubre
September-October

2003

Artculo:

Simposio de terapia de componentes


sanguneos

Derechos reservados, Copyright 2003:


Academia Nacional de Medicina de Mxico, A.C.

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TERAPIA DE COMPONENTES SANGUNEOS

I. Introduccin
Ma. Del C. Alejandrina Garca-Loera

El hombre a travs de los aos ha relacionado a la sangre


con la vida y la muerte, por eso desde los tiempos ms
remotos fue utilizada en ritos y ceremonias religiosas
como una fuerza de vida.
Desde el ao 1631 iniciaron los primeros experimentos sobre transfusiones sanguneas; y ante el desarrollo
que ha alcanzado la medicina, la terapia transfusional ha
adquirido gran relevancia, ya que su prctica ha salvado
incontables vidas.
Aunque los progresos de laboratorio y la seleccin del
donador proporcionan componentes sanguneos ms seguros, la sangre debe ser utilizada siempre adecuadamente, valorando riesgo-beneficio para el paciente, ya que, as
como es un don de vida, puede ser un don de muerte.1

lismo celular. Algunos componentes ofrecen proteccin


contra la invasin de organismos extraos. Otros preservan la integridad de los vasos sanguneos sanos, limitan
la prdida de sangre de los vasos lesionados y mantienen
la fluidez de la sangre.2

Concepto
Transfusin sangunea o de componentes, es el procedimiento a travs del cual se introduce por va venosa
sangre reconstituida o componentes especficos para
restituir o sustituir la funcin del elemento deficiente.

Recomendaciones
Justificacin
Los avances en las tcnicas diagnsticas y el desarrollo
de equipos complejos han permitido la separacin e
identificacin de los diferentes componentes sanguneos, tanto celulares como lquidos y actualmente hacen
posible obtener una gran cantidad de stos.
Es importante que la enfermera posea un conocimiento ms actualizado de la medicina transfusional, con la
finalidad de disminuir los riesgos inherentes a la transfusin sangunea y brindar una atencin de calidad a todos
aquellos pacientes que as lo requieran

La sangre de las diferentes personas tienen propiedades


antignicas e inmunolgicas diferentes, de manera que los
anticuerpos presentes en el plasma de un individuo reaccionan con los antgenos celulares de los otros por sta razn y
por que la sangre es por excelencia el tejido a travs del cual
se transmiten el mayor nmero de padecimientos infecciosos. Antes de la transfusin sangunea y/ de sus componentes, se debe agotar la valoracin de otras alternativas
sustitutivas.3

Principales riesgos
Objetivo general
Proporcionar al personal de enfermera de las diferentes
unidades hospitalarias los avances de la medicina
transfusional y minimizar los factores de riesgo en los
pacientes que requieren terapia transfusional.

Sensibilizacin y reaccin por eritrocitos, leucocitos,


plaquetas y protenas plasmticas.
Transmisin de padecimientos infectocontagiosos.

Acciones de enfermera
Funcin de la sangre
Introducir al torrente circulatorio el o los componentes

sanguneos indicados mediante un ptimo procedimiento


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de enfermera que brinde seguridad y confianza al pacien-

La sangre es un tejido muy particular, que posee numerosas propiedades. Constituye el medio de transporte del
oxigeno y otras substancias necesarias para el metabo-

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te y minimice los riesgos.

S 35

Terapia de componentes sanguneos

1. Cotejar datos en la solicitud de transfusin con los


de la etiqueta que identifica el producto, poniendo especial cuidado en el nombre del paciente, producto indicado,
:rop odarobale
FDP
grupo sanguneo y Rh, as como transfusiones
previas
y
reacciones transfusionales anteriores.
VC ed AS, cidemihparG
Si se trata de concentrado
eritrocitario se deber
cotejar, antes de transfundir al paciente, que las pruebas
de compatibilidad se realicen por cada arap
unidad que se
necesite transfundir.
acidmoiB
arutaretiL
En caso
de no contar
con la:cihpargideM
letra nmeros legibles
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
NO suponer al tratar de descifrarlos; un nmero una
letra nos puede costar la vida del paciente.
Si el enfermo anteriormente se ha transfundido y a
presentado algn tipo de reaccin transfusional, la enfermera duplicara sus precauciones y se pondr alerta ante
cualquier signo de alarma.
Cotejar los datos del paciente en la solicitud de
transfusin, numero de control de sangre del componente
sanguneo expediente y etiqueta del componente sanguneo; cotejar cuantas veces sea necesario disminuye el
riesgo de una equivocacin, que ponga en riesgo la vida
del paciente.4
2. Verificar indicacin mdica.
Grupo y Rh.
Tipo de filtro a utilizar.
Tiempo de transfusin.
Administracin de medicamento pre post, transfusin.
Cuidados especiales del componente sanguneo.
(productos congelados, descongelar a +37 C).
Toma de signos vitales antes, durante y despus de
la transfusin.
Nombre de la persona que aplica la transfusin.
Firma del mdico que indica la transfusin.
3. Al preparar el componente sanguneo para su
transfusin se revisar la bolsa en busca de coloracin
anormal, cogulos, burbujas de aire, caducidad,
enturbamiento, fuga perforacin.
En caso de observar cualquiera de stos signos se
devolver al servicio de transfusiones Banco de Sangre, a la brevedad ante la posibilidad de que el componente est contaminado hemolizado y le informar al
mdico ste contratiempo.
No permitir la entrada de aire al torrente circulatorio, se
puede provocar una embolia gaseosa.
4. Antes de transfundir al paciente y en la cabecera de
ste le preguntar su nombre, si el enfermo es peditrico
y aun no habla si es adulto y est inconsciente verificara
su nombre en la pulsera.
Cotejar una vez ms los datos del paciente y del
producto antes de instalar la transfusin, se garantiza la
seguridad del paciente, evitando as la posibilidad de una
reaccin hemoltica, que ponga en peligro su vida.
5. Si es el paciente indicado, la enfermera le explicar

en forma sencilla y clara en que consiste el procedimiento


que le va a realizar brindndole confianza y seguridad.
Posteriormente lo pondr cmodo en su cama y le
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
dar
de preferencia posicin semifowler, siempre y cuancihpargidemedodabor
do
su estado lo permita.
El desconocimiento provoca temor y ste
vasoconstriccin y tensin muscular, por lo tanto, si no
se disminuye el primero se dificultar la venopuncin.
En pacientes con dificultad en el manejo de lquidos con
la transfusin sangunea o de sus componentes, se les
puede desencadenar una sobre carga circulatoria y provocar un edema agudo pulmonar, por lo que se debe tener una
vigilancia ms estrecha en ste tipo de pacientes.
6. Toma de signos vitales: Temperatura, pulso, respiracin ,frecuencia cardiaca y tensin arterial, antes,
durante y despus de la transfusin.
En el momento en que se tomen los signos vitales pretranfusionales, se observar el estado de la piel tratando
de detectar lesiones que durante la transfusin se puedan
confundir con una posible reaccin de tipo alrgica.
7. Al iniciar el procedimiento de la transfusin, las
primeras gotas debern caer lentamente, la enfermera
deber permanecer los primeros 10 minutos junto al
paciente y si no hay signo de alarma se ajustara el flujo
de goteo segn indicacin mdica.
El enfermo no debe referir ninguna molestia durante la
transfusin, si manifiesta sntomas o signos de alarma
como: escalofro, fiebre, cefalea, sensacin de calor,
dolor lumbar, o prurito, detener inmediatamente la transfusin dejar vena permeable y avisar al mdico.
La administracin muy rpida del componente sanguneo
puede causar sobrecarga en el sistema circulatorio y originar
insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar.
8. Vigilar al paciente despus de la transfusin y
conservar la va venosa permeable unos minutos, son
acciones de gran importancia, ya que en caso de una
reaccin mediata asegurar su oportuna atencin.
Toda la sangre y sus componentes deben considerarse
como potencialmente infecciosos y tratarse con el mismo
cuidado que se tiene para el material contaminado.
9. En caso de presentar reaccin transfusional el
paciente, se debe de detener la transfusin, dejar vena
permeable con solucin salina, tomar dos muestras de
sangre del paciente una con anticoagulante y otra sin
anticoagulante y enviar las muestras identificadas junto
con el producto con el que presento la reaccin al banco
de sangre o servicio de transfusiones.
Realizar tambin los registros en la hoja de enfermera, monitoreo de los signos vitales pre, trans y posttransfusionales, signos y sntomas del paciente, hora
que inicia y termina la transfusin as como volumen
transfundido, numero de la unidad o unidades transfundidas,
tipo de reaccin adversa presentada, medicamento indicado (en caso de haber administrado alguno).etc.

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MG Gac Md Mx Vol. 139, Suplemento No. 3, 2003

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Terapia de componentes sanguneos


2.

Referencias
1.

Norma Oficial Mexicana para la disposicin de sangre humana y sus


componentes con fines teraputicos NOM-003-Ssa2-1993. Mxico, 1994

3.
4.

Kelton JF, Meddle NM, Blajahman MA. Transfusin sangunea; bases


tericas y aplicacin clnica. ed. Doyma
Contreras M. ABC de la transfusin 2nd ed. London. 1992
Brunner L, Suddarth D. Maual de la Enfermera 4th ed. McGraw-Hill Mxico,
1991.

II. Transfusin de concentrados eritrocitarios y plaquetarios


Luca Zamudio-Godnez

Los eritrocitos son clulas bicncavas que se producen


en la mdula sea derivadas de los reticulocitos. Su vida
media es de 120 das. Forman la parte mayoritaria del
tejido sanguneo.
La funcin principal del eritrocito es el transporte de
oxgeno de los pulmones hacia los tejidos.1
La anemia es la deficiencia de eritrocitos, lo que
repercute en la funcin del organismo. Esta es la principal
causa que justifica la transfusin de eritrocitos; la anemia
puede deberse a varios factores:
Produccin insuficiente.
Produccin anormal.
Consumo excesivo.
La transfusin de concentrado eritrocitario es un
tratamiento sustitutivo coadyuvante a un tratamiento
primario de la causa que origina la anemia. El objetivo de
la transfusin es de incrementar la liberacin de oxgeno
tisular y mejorar la funcin orgnica.

Caractersticas del concentrado eritrocitario


El concentrado de glbulos rojos se obtiene por el fraccionamiento de la sangre total; este puede obtenerse por
medio de centrifugacin y separacin manual o por
centrifugacin y separacin con equipo automatizado que
permite obtener concentrados leucorreducidos. El paquete globular debe contener de 180 a 350 ml de volumen, su
vigencia es de 21 das (con anticoagulante ACD) a una
temperatura de 1 a 6 C, en caso de que se utilice la
adicin de manitol o algn otro tipo de anticoagulante en
su preparacin, la vigencia puede ser hasta de 42 das (la
vigencia y el tipo de anticoagulante deben estar registradas en la etiqueta del producto).2
Un concentrado de eritrocitos contiene un hematocrito
de 65 a 75%; produce un incremento de 1gr de hemoglobina y un 3% de hematocrito con poco riesgo de expansin de volumen.
La bolsa del concentrado globular debe contener una
etiqueta que identifique el grupo y RH, serologa negativa

(hepatitis B, C, VIH y sfilis), nmero de identificacin,


fecha de obtencin y fecha de caducidad.

Indicaciones de transfusin de concentrado eritrocitario


El mdico es el responsable de la indicacin de la
transfusin, quien debe evaluar adems de la disminucin de hemoglobina, la disminucin de la funcin cardiaca y la demanda de oxgeno de acuerdo al diagnstico,
edad y condiciones generales del paciente, ya que debido
al riesgo de complicaciones que una transfusin representa, el beneficio debe ser mayor.3
La causa de la anemia es el factor principal que
determina la transfusin ya que la cifra de hemoglobina
por s misma puede no ser determinante; los pacientes de
enfermedad hematolgica disminuyen gradualmente sus
cifras de hemoglobina por lo que pueden compensar la
disminucin de eritrocitos, lo que no ocurre con los
pacientes con sangrado abundante repentino.
La indicacin de la transfusin de eritrocitos debe estar
registrada en el expediente as como una copia de la
solicitud de sangre debidamente requisitada con los datos
del paciente y los datos de compatibilidad del producto
seleccionado en el laboratorio de pruebas cruzadas.4

Acciones de enfermera
La enfermera es la encargada de la transfusin por lo que
debe conocer los lineamientos necesarios para su aplicacin de una forma responsable ya que una accin incorrecta puede causar hasta la muerte del paciente.
Cuando la enfermera recibe el producto a transfundir
debe revisar que los datos del paquete globular coincidan
con los registros de la solicitud de sangre del paciente:
nmero de producto seleccionado y/o nombre del donador, grupo y RH, fecha de caducidad, nombre del paciente
(receptor), grupo y RH del paciente as como la verificacin de la identidad con el propio paciente o en caso de
que se encuentre inconsciente o no pueda hacerlo se
revisa la pulsera o tarjeta de identificacin del paciente.5

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Terapia de componentes sanguneos

La transfusin del concentrado eritrocitario debe realizarse con equipo de infusin estril desechable con filtro
estndar para microagregados en un tiempo mximo de
4 horas a partir de que es extrado del refrigerador.
La sangre no debe calentarse; debe iniciarse a la
temperatura que se encuentra a flujo lento durante los
primeros 15 minutos vigilando estrechamente la presencia de reaccin. Debe seleccionarse una vena de buen
calibre para que el flujo sea regular; si ya existe una lnea
intravenosa, debe instalarse sin ser mezclada con otras
soluciones o medicamentos, ya que puede hemolisarse
y causar complicaciones al paciente; la nica solucin
compatible con el concentrado eritrocitario es la solucin
de cloruro de sodio al 0.9%, pero debe tenerse cuidado
por el volumen administrado.
El paciente debe ser monitorizado de los signos
vitales antes, durante y despus de la transfusin y vigilar
estrechamente cualquier signo o sntoma que indique la
presencia de reaccin. El flujo de la transfusin depende
del calibre de la vena as como las condiciones generales
del paciente, presencia de hipertensin, falla renal o
cardiaca.6
Al finalizar la transfusin debe registrarse en el expediente del paciente los siguientes datos: nmero de la
unidad, tipo de componente, volumen, nmero de unidades transfundidas, hora de inicio y trmino as como los
signos vitales monitoreados durante la misma.

tiene 5.5 x 1010 plaquetas en un volumen de 45 a 60ml, su


vigencia es de 72 horas en agitacin de 20 revoluciones
por minuto a 20-24 C de temperatura.
Los concentrados plaquetarios tambin pueden ser
obtenidos por medio de separadores celulares automatizados (afresis) los cuales permiten extraer de un donador una cantidad de plaquetas equivalente a mnimo 6
concentrados unitarios que puede llegar a incrementarse
de acuerdo a las cifras de plaquetas y volumen sanguneo
del donador. El volumen promedio de los productos de
afresis es de 250ml, tienen una vigencia de 5 das a 2024 C de temperatura en agitacin gentil para evitar la
agregacin plaquetaria. Debido a la temperatura a la que
se mantienen los concentrados de plaquetas tienen el
riesgo potencial de contaminacin bacteriana por lo que
no deben transfundirse despus de la fecha de caducidad.
El uso de plaquetas obtenidas por afresis disminuye
el riesgo del paciente de presentar reacciones
transfusionales o aloinmunizacin ya que se puede obtener la dosis para un paciente a partir de un solo donador,
a diferencia de los concentrados plaquetarios unitarios
que aumentan el riesgo de respuesta inmunolgica del
paciente por la exposicin a un gran nmero de donadores.

Indicaciones de la transfusin de plaquetas

Las plaquetas son obtenidas a partir del plasma separado


de la sangre total por fraccionamiento manual o
semiautomatizado. Un concentrado plaquetario (CP) con-

La dosis recomendada de plaquetas es de 1u de CP x


10kg de peso del paciente; el mdico es el responsable
de la indicacin y solicitud del producto de acuerdo al
diagnstico del paciente, cuenta de plaquetas, sangrado
activo y la presencia de hematomas, equimosis y
petequias.7
La evaluacin de la transfusin de plaquetas se
determina por el aumento de la cifra plaquetaria y/o si se
corrige el sangrado.
La cifra de plaquetas mnima para la indicacin
profilctica de transfusin puede ser desde 10 X 109 /L sin
datos de sangrado, cifra de 20 x 109 /L en presencia de
fiebre, infeccin o sangrado leve o cuenta de hasta 50 x
109 /L en procedimientos invasivos o presencia de sangrado activo.
La indicacin y solicitud de concentrados plaquetarios
debe estar registrada en el expediente clnico; la enfermera encargada de la transfusin debe verificar los registros
del expediente con la bolsa del producto a transfundir;
nmero de unidades a transfundir, grupo, RH, volumen,
nombre del paciente y fecha de caducidad del producto.
Es recomendable solicitar pruebas de compatibilidad
para transfundir plaquetas ya que existe el riesgo de la
presencia de eritrocitos en el producto.
La transfusin debe realizarse con filtro estndar o
filtro especfico para plaquetas a flujo continuo sin exce-

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MG Gac Md Mx Vol. 139, Suplemento No. 3, 2003

Transfusin de concentrados plaquetarios


Las plaquetas son elementos discoides no nucleados
derivados del megacariocito producido por la mdula
sea, su vida media es de 7 a 12 das aproximadamente;
participan activamente en el proceso de hemostasia
primaria; las plaquetas se adhieren al subendotelio de la
pared vascular despus de una lesin, las cuales se
activan generando una agregacin entre ellas por lo que
forman un tapn plaquetario que se estabiliza por la
activacin de los factores de coagulacin.
El nmero de plaquetas promedio es de 150 a 400 x 109
/litro; la disminucin de la cifra de plaquetas es conocida
como trombocitopenia; esta puede producirse por hemorragia o secuestro secundario en caso de enfermedades
hematolgicas as como en tratamientos de quimioterapia mieloablativos en enfermedades oncolgicas o en el
caso de trasplante de rganos.

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Caractersticas de los concentrados de plaquetas

Terapia de componentes sanguneos

der 4 horas; si se trata de concentrados unitarios deben


cambiarse siguiendo tcnica asptica para evitar contaminacin. Los concentrados plaquetarios no deben mezclarse con soluciones intravenosas o medicamentos.
Es importante verificar en el expediente o con el propio
paciente si existe el antecedente de reaccin transfusional
por plaquetas, ya que en este caso se puede indicar
premedicacin con esteroide o antihistamnico.
Es necesario monitorear los signos vitales antes,
durante y despus de la transfusin, vigilando estrechamente por si se presenta reaccin transfusional, registrar
en el expediente clnico el nmero de unidades
transfundidas, volumen, componente sanguneo, hora de
inicio y trmino, signos vitales registrados y observaciones.
La transfusin de concentrado plaquetario as como el
concentrado eritrocitario son procedimientos de alta res-

ponsabilidad que requieren de capacitacin del personal


encargado de la transfusin por el alto riesgo que representa un error en la administracin del producto sanguneo que puede llevar al paciente hasta la muerte.

Referencias
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.

Martnez C, Ambriz R, Quintana S. Tpicos selectos de medicina


transfusional. Mxico: Banco Central de Sangre CMN SXXI IMSS. 2002.
AABB. Technical manual. 12Th ed. Bethesda, MD, USA. American Association
Blood Bank; 1996.
Norma Oficial Mexicana para la disposicin de sangre humana y sus
componentes con fines teraputicos. NOM-003-SSA2-1993. Mxico,
1994.
Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components.
6th. ed. Council of Europe Publishing; 2000.
Brunner L, Suddarth D. Manual de la enfermera. 4th ed. Mxico: McGrawHill1991.
Contreras M. ABC de la transfusion. 2th ed. London. 1992.
Kelton J. Transfusin sangunea. Ontario, Canad: Ed. Mosby; 1986.

III. Transfusin de plasma fresco congelado


Araceli Aguilar-Reyna

Los elementos celulares de la sangre estn en suspensin en el plasma, lquido compuesto de: agua, sal,
protenas y lpidos.
Las clulas pueden separarse de la parte lquida
mediante centrifugacin.
Las protenas plasmticas (aproximadamente un 60%
del volumen) comprenden: albmina, inmunoglobulinas y
factores de la coagulacin.
Las protenas sricas tienen diferentes propiedades
fsicas y qumicas, pudiendo ser separadas, unas de
otras, exponindolas a la accin de un campo elctrico,
es decir, mediante un proceso de electroforsis.
La albmina es una protena producida por el hgado.
Ayuda a mantener un volumen plasmtico constante. La
elevada concentracin de albmina en el plasma ejerce
una presin onctica significativa, que mantiene el agua
y los solutos dentro de los vasos. La presin onctica
equilibra la presin hidrosttica intravascular que tiende
a forzar la salida de los lquidos fuera de los vasos. Los
niveles bajos de albmina producen un paso excesivo de
lquido hacia los tejidos, conocido como edema. La
albmina tambin acta como transportador de diversas
enzimas, hormonas y metabolitos.

Las inmunoglobulinas son un grupo de protenas producidas por los linfocitos B, cuya misin consiste en proteger
al individuo contra las infecciones. Las inmunoglobulinas
fijan los microorganismos facilitando as su destruccin
por los macrfagos. Las inmunoglobulinas se hallan en el
plasma, en secreciones como la saliva y el mucus del
aparato respiratorio, y en la superficie de ciertas clulas.1
Las protenas o factores de la coagulacin circulan en
forma inactiva. Despus de la activacin se catalizan
secuencialmente unas a otras en cascada lo que tiene
como resultado la formacin de un cogulo de fibrina.
Todos los factores de la coagulacin estn presentes en
cantidades muy pequeas, con excepcin del fibringeno
que se encuentra en concentraciones elevadas.
La formacin de fibrina puede tener lugar segn dos vas
relacionadas entre s, la va intrnseca y la va extrnseca.
La ausencia de ciertos factores de coagulacin debilita la formacin del cogulo y puede dar lugar a trastornos
hemorrgicos.
La secuencia en cascada del proceso de coagulacin
puede evaluarse por diferentes pruebas. El tiempo de
protrombina (PT) mide la actividad de la va extrnseca.
El tiempo de troboplastina parcial (TTP) da informacin sobre la va intrnseca.2

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S 39

Terapia de componentes sanguneos

La porcin lquida de la sangre que se obtiene por


centrifugacin de la sangre total, es el plasma y existen
las siguientes variedades:

Plasma fresco
El que se encuentra en las primeras seis horas despus
de la recoleccin y contiene albmina, inmunoglobulinas y
todos los factores de la coagulacin. No se realiza la
prueba de precipitacin en fro.
Conservacin. A -18 C.
Dosis. 10 ml x kg de peso corporal cada 24 horas.
Presentacin: Bolsa de polietileno que contiene de
150 a 180 ml aproximadamente.

Plasma envejecido
Separado de la sangre total dentro de las 12 a 24 horas de la
donacin, y en cualquier momento de la recoleccin a permanecido seis horas o ms a temperatura por arriba de 18C.
Conservacin: a temperaturas de -18C caduca a los
12 meses.

Plasma desprovisto de FVIII


El remanente despus de haber separado algunos
factores de la coagulacin por tcnica de precipitacin en
fro. Contiene albmina, globulinas y otros factores de la
coagulacin K dependientes.
Misma presentacin, dosis y conservacin que los
anteriores.3,4

Plasma fresco congelado


Se obtiene de la sangre total dentro de las primeras
seis horas de ser extrada del donador, se obtiene de 200
a 260 ml del plasma lquido sobrenadante, se congela a
menos 30C para conservar los factores de la coagulacin lbiles ( FV y FVIII), una vez congelado, el periodo
de conservacin es de 12 meses.
El plasma fresco congelado est compuesto por ms
de 90% de agua, un 6 a 8% de protenas y un pequeo
porcentaje de hidratos de carbono y lpidos.
Conservacin: A -18C durante un periodo hasta de 12
meses.
Dosis: 10 ml por kg de peso corporal cada 24 horas.
Presentacin: Bolsa de polietileno que contiene de
150 a 180 ml aprox.

Intervenciones de enfermera en la administracin del


plasma
Concepto: Es el trasplante de tejido lquido que se
emplea como recurso teraputico, para restituir o sustituir
la funcin del plasma deficiente.5
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.

Kelton J. Transfusin sangunea. Ontario, Canad: Editorial Mosby; 1986.


Martnez Murillo C. Manual de hemostasia y trombosis. Mxico: Editorial
Prado. 1996.
Norma Oficial Mexicana para la disposicin de sangre humana y sus
componentes con fines teraputicos. NOM-003-SSA2-1993. Mxico. 1994.
Brunner L, Suddarth D. Manual de la enfermera. 4yh ed. Mxico: Mc Graw Hill; 1991.
Henderson-Nite. Enfermera terica y practica. Mxico: Ediciones Cientficas. La prensa Mdica Mexicana; 1988.

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