Gua de Referencia

Rpida

Manejo del
Recin Nacido Prematuro Sano
en la sala de prematuros

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-362-10

Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros

Gua de Referencia Rpida

GPC
Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuro
ISBN en trmite
DEFINICIN
El Recin Nacido Prematuro Sano es aquel que nace antes de la semana 37 de gestacin, que por su
condicin de prematuro requiere manejo hospitalario especializado con la finalidad de vigilar y favorecer su
crecimiento y desarrollo, as como evitar que enferme.

MANEJO AL INGRESO A SALA DE PREMATUROS

Se recomienda una vigilancia estrecha por parte del mdico y la enfermera, del recin nacido prematuro
desde su ingreso a las sala de prematuros con las siguientes acciones:
Medicin de signos vitales
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura corporal
* Se recomienda se determinen por lo menos una vez por turno segn sea necesario.
Peso diario
Para realizar los cambios en el aporte de nutrientes y lquidos segn el peso actual.
Deteccin oportuna del aumento o descenso anormal y dar atencin oportuna
Se debe realizar una exploracin fsica integral al momento del ingreso del recin nacido prematuro a la sala
de prematuros, con la finalidad de:

Identificar trastornos respiratorios

Identificar trastornos metablicos
Identificar anormalidades genticas
Valorar la edad gestacional
Determinar el estado de salud
Tomar muestra de tamiz metablico neonatal
Aplicacin de vitamina K

Los mdicos y el personal de enfermera de cada hospital establecern el momento del primer bao y la
forma y sistema de limpieza de la piel y si pueden realizarlo los padres o el personal de enfermera.
Se recomienda bao diario con agua templada preferiblemente por la madre, asistida si es preciso por el
personal de enfermera.
Secar adecuadamente el cordn umbilical, se caer en los 5 a 15 das posteriores al nacimiento, es
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importante ensear a la madre y explicar que deber mantener el cordn umbilical seco.
Los recin nacidos que hayan alcanzado estabilidad trmica deben ser vestidos con ropa de algodn de
preferencia, sin botones y con paal.
La ropa de la cuna o bacinete debe ser suave y de preferencia sin broches cierres.
Todo RN debe ser correctamente identificado desde el momento del nacimiento.
Cada hospital instaurar un sistema de garanta, de acuerdo con la normativa vigente que garantice esta
identificacin.
La identificacin se mantendr siempre visible durante toda su estancia en hospital.

CONTROL TRMINO
El anlisis de la curva de temperatura del nio debe hacerse considerando el ambiente trmico real y el que
tericamente le corresponde, junto con las condiciones ambientales.
Se recomienda que los recin nacidos prematuros menores de 30 semanas de edad gestacional y/o con peso
menor de 1 kg sean colocados en incubadora cerrada con humedad del 50% ms, durante los primeros 21
das de vida.
El uso de la cuna radiante debe considerarse slo por periodos cortos ya que es difcil mantener un ambiente
de neutralidad trmica y puede haber grandes prdidas insensibles en prematuros extremos.
Una vez estabilizada la temperatura axilar (36.5 a 36.8C) debiera manejarse en forma manual la
temperatura de la incubadora de acuerdo a las tablas de neutralidad trmica (vase anexo 1). El anlisis de la
curva de temperatura del nio debe hacerse considerando el ambiente trmico real y el que tericamente le
corresponde, junto con las condiciones ambientales.

NUTRICIN
Requerimientos Hdricos
Los requerimientos hdricos que se deben recibir los recin nacidos prematuros sanos varia de acuerdo a los
das de vida postnatal durante la primera semana de vida, alcanzando al sexto da el volumen promedio que
requieren los das posteriores
Das de vida

Lquidos ml/kg/da

70 a 80

80 a 90

90 a 100

100 a 120

120 a 140

140 a 160
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Los recin nacidos prematuros con peso extremadamente bajo pueden necesitar mayor aporte hdrico, los
requerimientos hdricos se modifican si en nio presenta alguna morbilidad.
Vitaminas
Los suplementos vitamnicos se inician cuando el nio ha establecido la alimentacin enteral total, y el
hierro se inicia cuando ha duplicado su peso al nacer (por lo general a los 2 meses). (Cuadro I)
Vitaminas A y D
Se recomienda administrar vitaminas A y D a los prematuros que son alimentados con leche materna sin
fortificador o con sucedneo de leche humana de pretrmino, se recomienda mantenerlas hasta que el nio
alcance el peso de 2 kg (independientemente de la edad corregida), las dosis sugeridas son:
Vitamina A 700 a 1500 UI/kg/da
Vitamina D 400 UI/da
Vitamina C
Dosis: 30mg/da durante los primeros 3 meses
Se recomienda usar la presentacin que contiene vitaminas A C y D.
La suplementacin con vitaminas A C y D deber iniciar hasta que el recin nacido prematuro tenga:
Ms de una semana de vida extrauterina
Peso de 1.5 kg
Tolerancia enteral mayor de 120 ml/Kg/ da
Dosis: 0.3 cc/da (6 gotas/da
Se sugiere suspenderlas cuando el recin nacido prematuro alcanza peso de 2 kg.
Hierro
Se recomienda indicar a los recin nacidos prematuros sin anemia hierro profilctico
Indicarlo a partir a partir de las 68 semanas de vida extrauterina y suspenderlo hasta cumplir 12 meses de
edad.
Se recomienda dosis de 23 mg/kg/da de hierro elemento.
El inicio de hierro antes de la semana 6 de vida postnatal en el recin nacido prematuro, deber ser evaluada
en forma individual por su medito tratante

Tipo de Alimentacin
Leche materna
Se recomienda iniciar la alimentacin enteral con leche materna (si no existe contraindicacin) en todos los
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prematuros menores de 32 semanas. En caso de no disponer de ella, se puede utilizar sucedneo de leche
humana para recin nacidos prematuros.
Se recomienda iniciar leche materna (de la propia madre) de forma inmediata, si es posible, para propiciar
una lactancia materna exitosa y beneficiar al recin nacido prematuro por las propiedades ampliamente
conocidas de esta.
Sucedneo de leche humana
Cuando no se dispone de leche materna, se sugiere el uso de sucedneos de la leche humana especficos
para recin nacidos prematuros, ya que cuentan con un mayor aporte calrico-proteico as como de calcio y
fsforo.
Fortificadores
En caso de contar con fortificadores de leche humana, se recomienda administrarlos en los prematuros
alimentados exclusivamente con leche materna. Se deben iniciar hasta que el recin nacido tenga ms de
una semana de vida extrauterina y se recomienda suspenderlos cuando el nio alcance peso de 1 800 a
2000 gr o entre 40 y 44 semanas de edad gestacional corregida
Cuando se utilicen fortificadores de leche humana se recomienda iniciarlos hasta que el recin nacido tenga
una tolerancia enteral de 100 ml/kg/da. Se recomienda un sobre de fortificador de 1gr por cada 25 ml de
leche.
Se recomienda usar fortificadores en polvo por que permiten mejores aportes, sin diluir la leche materna.

Tcnicas de Alimentacin
Sonda orogstrica
Deber elegirse el mejor mtodo de alimentacin en cada recin nacido tomando en cuenta:
Es posible iniciar la succin?

Considerar la edad gestacional

Presencia de patologa

No existe diferencia significativa en el crecimiento de los recin nacidos prematuros alimentados con sonda
en forma continua o en bolo, hay que considerar que el tiempo que se emplea en la alimentacin en infusin
continua es mucho mas largo.
El prematuro menor de 32 semanas no tiene succin coordinada, la alimentacin por succin consume
mucha energa por lo que es conveniente alimentarlo por sonda orogstrica. Despus de las 32 semanas
puede iniciarse la succin cada tres horas, siempre y cuando el prematuro sea capaz de coordinar la succin,
la deglucin y la respiracin
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Alimentacin por goteo por sonda orogstrica (Gastroclisis continua)

Esta forma de alimentacin puede ser mejor tolerada en RN < 750 gramos, en ventilacin mecnica asistida
y en aquellos con reseccin intestinal, durante la transicin de nutricin parenteral a la alimentacin enteral.
El contenido intestinal es aspirado cada hora para detectar volmenes residuales anormales
Cuando se alcanza la cantidad total de aporte enteral es recomendable cambiar por la administracin en
bolo.
Alimentacin en Bolos
La alimentacin por bolos con sonda orogstrica es el tipo de alimentacin mas utilizado, generalmente el
alimento es administrado en volmenes iguales
La alimentacin de la leche en bolos se recomienda en las siguientes condiciones:
Recin nacidos con peso menor de 1500 gramos cada 2 horas
Recin nacidos con peso menor a 2500 gramos, cada 3 horas
Recin nacidos a trmino, cada 3 a 4 horas
Estimulacin enteral trfica
Es el aporte de pequeas cantidades de leche por va enteral, menos de 20 ml/kg/da.
Los datos disponibles no se pueden excluir efectos beneficiosos o perjudiciales y son insuficientes para
informar la prctica clnica. Adems de grandes ensayos controlados aleatorios pragmticos son necesarios
para determinar cmo la alimentacin trfica temprana en comparacin con el ayuno enteral afecta
resultados clnicos importantes en los recin nacidos bajo peso al nacer.
Debido a que la evidencia respecto al uso de estimulacin enteral trfica no es concluyente ni a favor ni en
contra de su uso, se deja a juicio del medico tratante el uso o no de esta. Si se decide su uso este deber ser
de acuerdo a las recomendaciones de los autores que apoyan su uso

Succin no nutritiva
Se recomienda el uso de succin no nutritiva en los recin nacidos prematuros con edad gestacional entre
32-34 semanas, previa valoracin integral por parte de su medico, con la finalidad de ayudar al recin
nacido prematuro en la transicin a la alimentacin por succin

TRATAMIENTO PROFILCTICO
Enfermedad Hemorrgica del recin nacido
Se recomienda indicar en los recin nacidos prematuros sin anemia suplemento profilctico con hierro, a
partir de las 68 semanas de vida extrauterina y suspenderlo hasta cumplir 12 meses de edad.
Se recomienda dosis de 23 mg/kg/da de hierro elemento.
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Conjuntivitis Neonatal
Se recomienda profilaxis con antibitico para evitar la conjuntivitis neonatal, la aplicacin debe ser lo mas
cercano posible al nacimiento.
En las infecciones oculares generalmente se requiere el uso de antibiticos ante la presencia de bacterias.
Los cuales se pueden aplicar por medio de gotas y ungentos oftlmicos
La eleccin del antibitico ser de acuerdo a la flora bacteriana local
En Mxico el cloranfenicol es el antibitico se usa con mayor frecuencia
Enfermedad Metablica sea
Si el recin nacido prematuro se alimenta con:
Formula especial para prematuros

+
Lactancia materna

+
Consume en promedio un volumen de 200ml/kg/da
No es necesario recibir aporte extra de calcio y fosforo.

Inmunizaciones
Los recin nacidos prematuros deben recibir todas las vacunas en la misma edad cronolgica que los recin
nacidos de trmino.
En recin nacidos prematuros estables la recomendacin es iniciar el programa de inmunizacin de acuerdo
al programa nacional de cada pas.
En los recin nacidos prematuros las vacunas deben aplicarse en la cara anterolateral del muslo, donde
existe mayor tejido muscular, tambin se recomienda utilizar agujas cortas.
Es importante que en los recin nacidos prematuros con bajo peso al nacer no se disminuya la dosis ni se
fraccionen las vacunas.
La dosis de las vacunas debe ser igual a las empleadas en los recin nacidos de trmino.
Los intervalos de aplicacin de los diferentes biolgicos son los mismos que para el recin nacido de
trmino.

VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Antropometra
El ndice mas sensible para evaluar el estado de salud de los recin nacidos prematuro es el crecimiento
somtico, es un parmetro fundamental para evaluar la nutricin.
Se recomienda que durante su estancia en la sala de prematuros se evalu:

Peso diario
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o Se espera ganancia promedio de 15 gr/kg/da

Talla cada semana

o Se espera crecimiento de 0.8cm a 1 cm por semana

Permetro ceflico cada semana

Se espera crecimiento de 0.5 a 0.8 cm por semana
No se recomienda evaluar el crecimiento postnatal de los prematuros con las curvas de crecimiento
intrauterino. Se sugiere utilizar las curvas de Ehrenkranz hasta que el nio cumpla 50 semanas de edad
gestacional corregida, posteriormente utilizar las curvas de crecimiento habituales para la poblacin
peditrica (Cuadro II).
Exploracin Neurolgica
Para lograr el mximo objetivo de la medicina preventiva, se requiere detectar oportunamente los factores
de riesgo de morbilidad neurolgica para intervenir de manera temprana y adecuada, con el fi n de
corregirlos o limitarlos.
Se debe realizar a todos los recin nacidos prematuros sanos evaluacin neurolgica en la primera semana
de vida, si se encuentra alteracin en la exploracin neurolgica realizar un examen neurolgico pautado y
ecografa cerebral. Los pacientes con alteraciones neurolgicas o ante la duda de presentar alteraciones en
la exploracin neurolgica deben ser evaluados por un neurlogo pediatra.
El examen clnico neurolgico incluye la exploracin de:
Reflejos primitivos primarios
Tono activo y pasivo
Comportamiento
Atencin visual
Orientacin auditiva
Postura
Movimientos
Enderezamiento del tronco sagital
Maniobra de bufanda
ngulo poplteo
Dorsiflexin
ngulo de los pies
Succin
Deglucin
Monitoreo respiratorio continuo
Los recin nacidos prematuros especialmente los de bajo peso al nacer deben tener monitoreo respiratorio
en cual incluye:
Signos de dificultad respiratoria
Frecuencia respiratoria
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Apneas
Alteraciones de la oxigenacin con oximetra o gasometra
Monitoreo cardiovascular continuo
Los recin nacidos prematuros especialmente los de bajo peso al nacer deben tener monitoreo
cardiovascular el cual incluye:
Frecuencia cardiaca
Presin arterial
Se recomienda realizar monitoreo continuo respiratorio y cardiovascular a todos a los recin nacidos
prematuros de bajo peso al nacer, los que tienen peso mayor de 2500 g de acuerdo al criterio de su medico
tratante

PATOLGIAS FRECUENTES EN EL RECIN NACIDO PREMATURO

Reflujo Gastroesofgico Fisiolgico
El manejo del reflujo gastroesofgico es conservador, incluye:
Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo y posicin prona)
Elevacin de la cabeza
Modificacin de la frmula en caso necesario
El tratamiento en todos los casos es individualizado
Anemia
La necesidad transfusin de concentrados eritrocitarios se debe evaluar perfectamente y de ser posible
evitarla con medidas de prevencin.
Las indicaciones para la transfusin de concentrados eritrocitarios en recin nacidos prematuros se
especifican en la tabla de criterios para transfusin. (Cuadro V)
Se deben disminuir el numero de flebotomas para toma de muestras sanguneas
Se deben evaluar los estudios que requieran de toma de muestra sangunea perfectamente, solo tomar los
que sirven para tomar decisiones relevantes, adems de verificar que solo se extraiga y el volumen mnimo
indispensable, con el fin de no disminuir el volumen sanguneo de forma temprana y aguda, lo que propicia
la presencia temprana de anemia, que amerite transfusin de paquete globular.
En la actualidad aun no hay ninguna indicacin absoluta para el uso de eritripoyetina en recin nacidos
prematuros, debido a que no hay evidencia suficiente que indique que su administracin elimina o reduce
dramticamente la necesidad de transfusin de concentrado de eritrocitos. Tampoco se tiene evidencia
suficiente sobre los efectos secundarios de la eritropoyetina en los recin nacidos prematuros, no se han
establecido con precisin las caractersticas de la poblacin que la puede recibir ni se conoce con precisin el
esquema teraputico apropiado.
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Retinopata del Prematuro

Se recomienda realizar una evaluacin oftalmolgica entre las cuatro y seis semanas de vida a todo recin
nacido prematuro:
Menor de 32 semanas de edad gestacional
y/o
Peso menor de 1500 gramos
La revisin se debe realizar al menos cada 15 das, hasta que la retina est completamente vascularizada.
Los recin nacidos prematuros con:
Mas de 32 semanas de edad gestacional
y/o
Peso mayor de 1500 g
Slo deben ser evaluados si presentan factores de riesgo adicionales.

Enfermedad Metablica sea

Se recomienda aportar una cantidad suficiente de calcio, fosforo y vitamina D a todos los recin nacidos con
peso menor de 1500 gramos, para prevenir su aparicin
Se recomienda medir niveles de fosfatasa alcalina srica a los 30 das de vida, si se encuentra alteracin y
despus de iniciado el tratamiento para su correccin cada 15 das hasta el alta hasta las 40 semanas de
edad gestacional corregida. En el seguimiento control al mes y a los 3 meses de edad gestacional corregida
Valores de fosfatasa alcalina srica mayores de 1000 UI/L se recomienda iniciar tratamiento, si a los 60
das es menor a 700 UI/L se suspende tratamiento. Realizar control srico de Calcio y Fosforo cada 15 das
En los pacientes con osteopenia, control hasta los 6 meses.
Aquellos pacientes que reciben diurticos deben tener control estricto de los niveles de fosfatasa alcalina,
calcio y fosforo.
Manejo preventivo:

Usar frmulas especiales para prematuros que tienen la cantidad de Calcio y Fsforo con una
relacin adecuada 2:1
Fortificadores de leche materna, si se cuenta con ellos.

Complementos:

Vitamina D 400 UI/da, cuando no recibe aporte suficiente de calcio y fsforo.

Gluconato de calcio 200 mg/Kg/da fraccionado en todos los biberones.
Fosfato bibsico de sodio: l00 mg/Kg/da. Evitar uso conjunto con frmulas estndar. No se puede
mezclar con lpidos.

Medidas de apoyo:
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Cambiar furosemide por diurtico tiazidico.

Evitar la alimentacin parenteral prolongada cuando esto sea posible.
Manipulacin cuidadosa del recin nacido para evitar fracturas.

Iniciar un programa de ejercicios pasivos que promuevan la formacin sea y el crecimiento

Apnea del prematuro

La apnea es el cese de la respiracin por mas de 20 segundos o el cese de la respiracin menor de 20
segundos si es acompaada de bradicardia o des saturacin de oxgeno
En presencia de apnea del prematuro se recomienda iniciar el siguiente esquema de administracin de
Aminofilina o teofilina
Impregnacin de 5 mg/kg/dosis.
Mantenimiento de 1 mg/Kg/dosis, con monitoreo de las concentraciones sricas del frmaco.
Infecciones nosocomiales
La prevencin de las infecciones nosocomiales en el recin nacido prematuro es la teraputica que da
mejores resultados en el combate de este tipo de infecciones, por lo que se deben seguir todas las medidas
de asepsia y antisepsia cuando se tiene contacto con estos nios
El lavado de manos lo debe realizar tanto el personal mdico, paramdico y los familiares. Antes y despus
del contacto con el recin nacido prematuro. Porque es la medida mas efectiva para evitar las infecciones
El diagnstico de infeccin en el recin nacido prematuro debe hacerse lo ms temprano posible para iniciar
tratamiento oportuno y mejorar el pronstico.
Cuando se tenga confirmado el diagnstico de infeccin nosocomial en el recin nacido prematuro se deber
seguir el manejo de la gua de practica clnica de la entidad de que se trate

EGRESO HOSPITALARIO
Criterios de alta hospitalaria:
Patrn de crecimiento constante
Tener cubiertos los requerimientos hdricos y calricos por va oral
Funcin metablica y signos vitales normales y estables
Reflejos de succin y deglucin coordinados
Regulacin de temperatura en cuna bacinete durante mnimo 24 horas antes de su egreso.
Estabilidad respiratoria, sin apenas, sin haber recibido xantinas durante la semana previa a su
egreso.
Adiestramiento materno en el cuidado del recin nacido prematuro.
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Capacitacin a la Madre sobre Lactancia Materna y/o alimentacin con sucedneos de la leche
materna
Egreso a su domicilio con peso mayor de 1900 gramos si se encuentra en condiciones clnicas estables y si la
madre ha recibido adiestramiento sobre los cuidados del recin nacido prematuro por un mnimo de siete
das.
Permitir que los padres comenten su dudas sobre los cuidados del recin nacido
El mdico deber hacer hincapi en la alimentacin, en el tipo de bao, los cuidados del cordn, as como
los signos de enfermedad por los que deben acudir a consulta con el pediatra.
Se les informar que podrn acudir al Servicio de Urgencias en cualquier situacin de riesgo.

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ALGORITMO

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Cuadro I. Requerimientos nutricionales en el recin nacido

Fuente: Muoz Guillen, 2008

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Cuadro II. Tabla de Crecimiento para Recin Nacidos Prematuros

Fuente: Rao S, Tompkins J. Growth curves for preterm infants. Early Human Development 2007;

83; 643-651

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Cuadro III. Niveles Normales de Hemoglobina en el Recin Nacido

Edad gestacional y valores promedio de los ndices eritrocitarios
Edad gestacional en
semanas

Hemoglobina
( gr/ dL)

Hematocrito
( %)

Volumen
Corpuscular Medio
(fl)

Reticulocitos
(%)

< 23
12.00.6
37.32.3
129.65
6.00.5
24-25
19.41.5
63.04.0
1351.0
6.00.5
26-27
19.02.5
62.08.0
13214
9.63.2
28-29
19.31.8
60.07
13114
7.52.5
30-31
19.12.2
60.08
12713
5.82.0
32-33
18.52.0
60.012
12316
5.01.9
34-35
19.62.1
61.07
12210
3.91.6
36-37
19.21.7
64.07
12112
4.21.8
>37
19.41.3
59.87
11412
3.31.4
Fuente : Baptista GH, Zamorano JC. Anemia del prematuro. Rev Hematol Mex 2011;12(Supl. 1):S38-S41

Cuadro IV. Distribucin Percentilar de los Valores de Hb en Recin Nacidos de

Trmino y Prematuros
Percentil

Recin Nacido de Trmino

Un mes de
Dos meses de
Al nacer
edad
edad

Recin Nacido Pprematuro

Al nacer

75 das

Hb gr/dl
97

23.2

17.4

15

22.3

13.7

90

21.8

16.6

14

20.5

12.9

75

20.6

15

12.6

18.7

12

50

19.4

13.9

11.6

17.1

11.1

25

18.1

12.5

10.8

15.5

10.6

10

16.9

11.5

10.2

13.9

9.2

3
16.1
10.3
9.8
11.8
Fuente: Baptista GH, Zamorano JC. Anemia del prematuro. Rev Hematol Mex 2011; 12(Supl. 1):S38-S41

16

8.4

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Cuadro V. Indicaciones de Transfusin de Concentrados de Eritrocitos

Indicaciones de Transfusin de Concentrados Eritrocitarios en pacientes menores de

cuatro meses de edad
Hto. menor de 20% con cuenta baja de reticulocitos y signos de hipoxia.
Hto. menor de 30% en un nio con:
o Menor de 35% de O2 en campana ceflica
o O2 por cnula nasal
o Presin mecnica asistida y/o intermitente
o Apnea o bradicardia (ms de seis episodios en seis horas o dos episodios en 24
horas que requieran mscara o bolsa de respiracin y que estn recibiendo dosis
teraputicas de metilxantinas)
o Taquicardia o taquipnea significativa (FC >180/min, FR >80/min por 24 horas)
o Pobre ganancia ponderal (incremento menor de 10 g por da observado despus
de cuatro das a pesar de recibir un mnimo de 100 kcal/kg por da)
Hto. menor de 35% en nios con:
o Campana o casco ceflico con ms de 35% de oxgeno
o Presin mecnica asistida y/o intermitente
Hto. menor de 45% en nios con:
o Oxigenacin por membrana extracorprea
o Cardiopatas congnitas ciangenas
Neonatos menores de 24 horas de vida extrauterina con Hto. menor de 40% y Hb. menor
a 13 g/dl.
Pacientes que van a ser sometidos a ciruga mayor para mantener valores de hematocrito
superior a 30% o valores de Hb. mayores a 10 g/dl.
Prdida aguda mayor al 10% del volumen sanguneo total (VST) por flebotoma para
estudios de laboratorio o cualquier otra causa de sangrado con una prdida acumulativa
en una semana o menos
Fuente: Gua para el uso clnico de la sangre. Secretaria de Salud 2007.

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