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responsable:
Jonathan
3. ANTECEDENTES
3.1. ANTECEDENTES GENERALES
3.1.1._____________________________________________________________________
Nivel socioeconmico
4.1.1.1.
Nivel socioeconmico:
4.1.1.2.
4.1.2. De la vivienda
4.1.2.1.
4.1.2.2.
Vivienda actual
Material: noble
Nmero de habitantes: 5
Nmero de habitaciones: 3
4.1.2.3.
4.1.2.4.
4.1.3. Alimentacin
4.1.3.1.
Lugar: su casa
4.1.3.2.
Calidad: buena
4.1.3.3.
4.1.3.4.
Cantidad: regular
Horario de comidas:
Desayuno: 8:00 am
Almuerzo: 1:00 pm
Cena: 8:00 pm
4.1.3.5.
4.1.3.6.
4.1.4. Hbitos
4.1.4.1.
4.1.4.2.
4.1.4.3.
4.1.4.4.
4.1.4.5.
Drogas: niega
4.1.4.6.
ANTECEDENTES FISIOLGICOS
FISIOLOGICOS
4.2.1.1.
4.2.2.2.
4.2.2.3.
4.2.2.4.
Lenguaje: desconoce
4.2.2.5.
Marcha: desconoce
4.2.2.6.
Denticin: desconoce
ANTECEDENTES PATOLGICOS
4.3.1 Enfermedades de la infancia: niega haber tenido varicela, tos ferina,
sarampin, parotiditis, rubola, bronquitis, hepatitis,
tifoidea.
4.3.2 Enfermedades de la adultez: niega HTA, diabetes, hipercolesterolemia,
insuficiencia renal.
4.3.3 Alergias: ninguna
4.3.4 Intervenciones quirrgicas: actualmente intervenida 2 veces por
problemas biliares
4.3.5 Traumatismos: niega
4.3.6 Transfusiones: 1 vez
4.3.7 Hospitalizaciones previas: 1 vez en el mes de noviembre del
2014
4.4.
ANTECEDENTES FAMILIARES
4.4.1. Abuelos maternos y paternos: abuelo paterno con HTA
4.4.2. Padres: aparentemente sanos
4.4.3. Tos y tas: aparentemente sanos
4.4.4. Hermanas y hermanos: aparentemente sanos
5. ENFERMEDAD ACTUAL
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
Evolucin: progresivo
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
Funciones biolgicas
5.9.1. Apetito: apetito disminuido
5.9.2. Sed: conservada
5.9.3. Orina: color amarilla, cantidad de 1000 ml aproximadamente, frecuencia
no refiere.
5.9.4. Deposiciones: paciente refiere estreimiento desde hace 3 das, antes
heces de consistencia duras, un poco blanquecinas dice y frecuencia 1
vez por da.
5.9.5. Sueo: conservado
5.9.6. Peso: manifiesta haber perdido peso, aproximadamente 3kg.
6.
SNTOMAS GENERALES:
Apetito
Sed
Fiebre
Escalofros
Prdida de peso
Fatiga
Malestar general
: disminuido
: conservada
: no
: no
: Si (aproximadamente 3Kg)
: no
: no
PIEL Y ANEXOS
Cambios de color
Cambios de textura
Cambios de humedad
Lesiones
Prurito
Edema
Masas cutneas y subcutneas
Cambios en el pelo
Cambios en las uas
LINFATICOS
Linfadenomegalias : niega
CABEZA
Cefalea
: niega
Mareos
: Niega
Vrtigos
: niega
Traumatismos
: niega
Dolor
Visin alterada
Diplopa
Escotomas
Fotofobia
Prurito
Epifora
Exoftalmos
Dolor
: niega
Audicin alterada: niega
Acufenos
: niega
Secreciones
: niega
Obstruccin nasal
: Niega
Secreciones
: Niega
Epistaxis
: Niega
OJOS
:
:
:
:
:
niega
niega
niega
niega
niega
: niega
: niega
: niega
ODOS
NARIZ
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: no presenta
: niega
Dolor o ardor
Ulceraciones
Gingivorragia
Halitosis
Sequedad
: Niega
: Niega
: Niega
: Niega
: Niega
Dolor
Tumoraciones
Bocio
: niega
: niega
: niega
CUELLO
APARATO
Flatulencia
Estreimiento
Diarrea
Hematemesis
Melena
Sangrado rectal
Prurito rectal
Emisin de parsitos
Palidez
Hepatomegalia
Esplenomegalia
: niega
: si hace 3 das
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
APARATO URINARIO:
Dolor lumbar
Oliguria
Nicturia
Disuria
Polaquiuria
Miccin imperiosa
Retardo de miccin
Retencin urinaria
Incontinencia urinaria
Litiasis urinaria
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
APARATO GENITAL
Prurito genital
Edema
Dolor
: niega
: niega
: niega
Dolor seo
: niega
Dolor muscular
: niega
Debilidad muscular
: niega
Dolor articular
: niega
Hinchazn y/o deformacin articular : niega
Limitacin de la motilidad
: niega
Calambres
: niega
SISTEMA NERVIOSO:
Cambio de conducta
: niega
Alteraciones de la memoria
: niega
Alteracin del nivel de conciencia : niega
Cefalea
: niega
Sincope
: niega
Alt. De la atencin
: niega
Alt. Del juicio
: niega
Alt. Del carcter
: niega
Alt. Del sueo
: niega
Convulsiones
: niega
Paresia
: niega
Parlisis
: niega
Movimientos involuntarios
: niega
Alteraciones de sensibilidad
: niega
Ataxia
: niega
Alteraciones del lenguaje
: niega
Temperatura
: 36.8 C
Presin arterial
: 100/60 mmHg
FR
: 20 resp/min
FC
: 82 lat/min
Pulso
: 82 pulsaciones/min
hmedas
3.3 Uas: De manos: cortas, de bordes regulares, en buen estado de higiene, lecho
ungueal coloreados normalmente, tiempo de llenado capilar < 2seg, no se aprecia
onicorrexis, ni en vidrio de reloj. De pies: cortas, de bordes regulares, en buen
estado de higiene, lecho ungueal coloreados normalmente, tiempo de llenado capilar
< 2seg, no se aprecia onicorrexis, ni en vidrio de reloj.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: distribuido de acuerdo al sexo, no presenta
tumoraciones, no presencia de masas.
4. GANGLIOS LINFTICOS: No se aprecian ni se palpan adenopatas cervicales,
occipitales, preauriculares, retroauriculares, submaxilares, submentonianos, ni
subclaviculares. Ganglios no hipertrofiados y sin dolor a la palpacin. Ganglios
inguinales no examinados.
5. CABEZA
6.1 Crneo: Normocfalo, simtrico, sin dolor a la palpacin, de consistencia dura, no
presencia de depresiones, ni tumoraciones, ni masas.
6.2 Cara: de textura regularmente suave, no presenta tumoraciones, sin dolor a la
palpacin, simtrica, msculos de buen tono.
6. ORGANOS DE LOS SENTIDOS
7.1 Ojos: las cejas regularmente pobladas, buena implantacin. Prpados simtricos, sin
edemas, no ptosis palpebral. Los globos oculares con posicin y tamao adecuado,
no presencia de exoftalmos, ni nistagmos. La esclertica con coloracin
blanquecina, no presenta ictericia, crnea no presenta alteracin, no lceras, iris de
color marrn oscuro.
7.2 Odos: orejas simtricas, lbulos separados, no presenta lesiones, ni secreciones, sin
deformaciones, no hay presencia de acufenos, y sin dolor a la palpacin.
7.3 Nariz: Tabique central, fosas nasales permeables, sin secreciones, no se observa
lesiones, no se observa aleteo nasal, no epistaxis, no presenta dolor a la palpacin.
7.4 Boca y faringe: los labios se presentan con humedad conservada, sin lesiones,
simtricos. La lengua de tamao normal, sin lesiones, de coloracin rosada
caracterstica. Los dientes algunos cariados, completos y las encas sin gingivorragia
y con el color rosado caracterstico. La mucosa oral hmeda, sin lesiones, ausencia
de hemorragia. La pared posterior de la faringe sin signos de enrojecimiento.
7. CUELLO
Inspeccin: Simtrico, cilndrico, sin lesiones, no tumoraciones, ni masas. Trquea en
posicin central. No hay presencia de ingurgitacin yugular.
Palpacin: No se palpan adenopatas; ni tumoraciones, ni masas; no dolor a la
palpacin; pulsaciones carotdeas rtmicas; glndula tiroides no palpable.
8. TRAX Y PULMONES
Inspeccin: simtrico, dimetro antero posterior menor que dimetro transversal, sin
abombamientos, no lesiones en la piel, buena amplitud torcica y respiracin rtmica, no
presencia tiraje, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones/min.
Palpacin: amplexacin torcica conservada, vibraciones vocales normales, no presenta
dolor a palpacin.
Percusin: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: se auscultan estertores, crepitantes en ambos campos pulmonares.
9. CARDIOVASCULAR
Inspeccin: Simetra de trax conservada, no se aprecia choque de punta entre el 5to
espacio intercostal y la lnea medioclavicular izquierda, trax sin abombamientos no
hay presencia de circulacin colateral.
Palpacin: No presenta dolor a la palpacin. No se palpan frmitos. Pulsos presentes y
sincrnicos, de buena amplitud y rtmicos.
Percusin: Matidez cardiaca conservada entre el cuarto y sexto espacio intercostal por
dentro de la lnea media clavicular. No existe agrandamiento cardiaco.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, de regular tono e intensidad, no ruidos
agregados, no soplos.
10. ABDOMEN
Inspeccin: se aprecia abdomen normal blando, no distendido, no presencia de lesiones
en piel, no tumoraciones, ni masas, no presencia de circulacin venosa colateral, ni de
vasos sanguneos aracniformes (telangiectasias), presenta una incisin por el que se
conecta un tubo de kehr.
Auscultacin: ruidos hidroareos disminuidos.
Palpacin: abdomen no doloroso a la palpacin superficial y profunda, no se palpan
tumoraciones, se palpa el borde inferior del hgado de manera regular.
Percusin: se percute matidez en todas las regiones abdominales.
1.1.
Ocular: espontanea = 4
Verbal: orientado = 5
Motora: obedece ordenes = 6
El paciente cuenta con un Glasgow de 15
1.2.
4. REFLEJOS PROFUNDOS
OSTEOTENDINOSOS:
o ORBICULAR DE LOS PARPADOS presente
o MASETERIANO: presente
o BICIPITAL: presente.
o ESTILORADIAL: presente
o TRICIPITAL: presente.
o ROTULIANO: presente
5.- REFLEJOS SUPERFICIALES
CUTNEO SUPERFICIALES:
Corneano: no evaluado
Reflejo farngeo: no evaluado
Plantar: reflejo babinski ausente
6.- REFLEJOS PATOLGICOS: no presenta.
7.- SENSIBILIDAD
1.2.4
1.2.5
1.2.6
1.2.7
1.2.8
1.2.9
III.
1.
2.
3.
4.
consensual.
V par: presente y conservado, presenta movimiento y sensibilidad en el rostro.
VII par: presente y conservado, puede hacer gestos con la cara presenta
sensibilidad al tacto en la oreja, puede fruncir el ceo, cierra los ojos con fuerza,
y puede sonrer.
VIII par: presente y conservado, escucha el sonido del tic tac con ambos odos
IX y X par: no evaluado
XI par: movimientos con el musculo trapecio no evaluados.
XII par: presente y conservado, hay presencia de la motricidad de la lengua, no
hay dificultad en la pronunciacin de las letras N T D L.
Sntomas
Dolor abdominal
en cuadrante
superior derecho
Nuseas
Vmitos
Ictericia en
conjuntivas
IV.
Signos
a) Acolia
b) Ruidos hidroareos
disminuidos
Sndromes
*
*
*
Sndrome
doloroso
abdominal (1,c)
Sndrome
emtico (2,3,c)
Sndrome
ictrico (5,a)
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Coledocolitiasis
V.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Colecistitis aguda
VI.
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemograma completo
Pruebas de funcin heptica
Ecografa abdominal
TAC abdominal
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
VII.
PLAN TERAPUTICO: