CLIMA SOCIAL FAMILIAR.

INTERVENCIN CON LAS FAMILIAS

EN LA UHB.
AUTORES.

PABLO RODRIGO MELGAR

ANA BELN GONZLEZ PALACIOS
MARTA GMEZ LPEZ
FERNANDO REGUERA NIETO
MARIA SOL ESPEJO ROPERO

INTRODUCCIN.
La familia sigue siendo considerada como la estructura bsica de la sociedad,
cuyas funciones no han podido ser sustituidas por otras organizaciones
creadas expresamente para asumir sus funciones. De stas, la ms importante,
es aquella de servir como agente socializador que permite proveer condiciones
y experiencias vitales que facilitan el ptimo desarrollo bio-psico-social de los
hijos.
Es innegable la importancia que tiene la familia para la supervivencia del
individuo y el moldeamiento de su personalidad. Esta ha demostrado su gran
adaptabilidad para adecuarse a las continuas transformaciones sociales; con
todas sus limitaciones, la familia desempea -y lo seguir haciendo- un rol
fundamental para la supervivencia y el desarrollo de la especie humana.
La familia es una entidad universal y tal vez el concepto ms bsico de la vida
social; sin embargo, las familias se manifiestan de muy diversas maneras y con
distintas funciones. El concepto del papel de la familia varia segn las
sociedades y las culturas. No existe una imagen nica ni puede existir una
definicin universalmente aplicable, es as que en lugar de referirnos a una
familia, parece ms adecuado hablar de "familias", ya que sus formas varan de
una regin a otra y a travs de los tiempos, con arreglo a los cambios sociales,
polticos y econmicos.
Para Kemper (2000), la Escala de Clima Social en la Familia tiene como
fundamento a la teora del Clima Social de Rudolf Moos (1974), y sta tiene
como base terica a la psicologa ambientalista.
Para Rudolf Moos (1974), el ambiente es un determinante decisivo del
bienestar del individuo; asume que el rol del ambiente es fundamental como
formador del comportamiento humano ya que este contempla una compleja
combinacin de variables organizacionales y sociales, as como tambin
fsicas, las que influirn contundentemente sobre el desarrollo del individuo.
Guerra (1993) y Kemper (2000) toman el mismo concepto para definir el Clima
Social Familiar; haciendo referencia a las caractersticas psicosociales e
institucionales de un determinado grupo asentado sobre un ambiente, lo que
establece un paralelismo entre la personalidad del individuo y el ambiente.
Definen al clima social familiar por las relaciones interpersonales que se

establecen entre los integrantes de la familia, lo que involucra aspectos de

desarrollo, de comunicacin, interaccin y crecimiento personal, lo cual puede
ser fomentado por la vida en comn. Tambin consideran la estructura y
organizacin de la familia, as como el grado de control que regularmente
ejercen unos miembros sobre los otros.
El clima social, que es un concepto, y cuya operacionalizacin resulta difcil de
universalizar, pretende describir las caractersticas psicosociales e
institucionales de un determinado grupo asentado sobre un ambiente. En
cuanto al Clima Social Familiar, son tres las dimensiones o atributos afectivos
que hay que tener en cuenta para evaluarlo:
Una dimensin de relaciones, una dimensin de desarrollo personal y una
dimensin de estabilidad y cambio de sistemas, las cuales se dividen a su vez
en sub-escalas. Para estudiar estas dimensiones Moos (1974) ha elaborado
diversas escalas de Clima Social aplicables a diferentes tipos de ambiente
como es el caso de la escala de Clima Social en la Familia (FES).
En el Clima Familiar se dan interrelaciones entre los miembros de la familia
donde se dan aspectos de comunicacin, interaccin, etc.. El desarrollo
personal puede ser fomentado por la vida en comn, as como la organizacin
y el grado de control que se ejercen unos miembros sobre otros.
Con respecto a la influencia de la Familia en el desarrollo de la Personalidad,
hay que decir que la familia, como lugar de aprendizaje, de pertenencia, de
amor y de seguridad, nos ofrece las mayores oportunidades para desarrollar
nuestras capacidades personales. La familia es, por lo tanto, un lugar de
crecimiento que nos permite explorar el mundo desde que somos pequeos,
para luego ser capaces de actuar en l. Cuando un nio vive situaciones que le
provocan rabia, miedo o tristeza, la familia puede ayudar a que esas vivencias
difciles se integren en su proceso de desarrollo y se fortalezca su
personalidad. En estas ocasiones, los nios necesitan ms que nunca ser
tomados en serio y sentirse acogidos por la familia.
As, la familia juega un papel fundamental en el crecimiento de los hijos. En
este largo proceso los padres dan y tambin reciben. Ellos dan seguridad
interior a sus hijos al entregarles calor afectivo y la sensacin de que son tiles
y valiosos, pero tambin son recompensados cuando sienten la satisfaccin de
verlos jugar, crecer, y aprender todos los das algo nuevo.
Los nios, durante su normal proceso de crecimiento, deben enfrentar
problemas que pueden darse en el rea de la educacin, de la diferenciacin e
independencia del resto de los miembros de la familia, de la presin del grupo
social, del desarrollo de su identidad sexual, etc., todos ellos influirn de una u
otra manera en la consolidacin de sus rasgos de personalidad. Hay problemas
que se dan durante el crecimiento del adolescente que pueden ser ms graves
y que han aumentado en el ltimo tiempo. Nos referimos a la adiccin a las
drogas y alcohol. Se trata de problemas serios que sern rechazados si el
adolescente ha logrado establecer una relacin cercana a su familia, en un
clima de confianza y amor entre padres e hijos.

Algunas veces, las malas relaciones en el hogar determinan en los nios una
historia de hostilidad que los impulsa a hacer exactamente lo contrario de lo
que los padres esperan de ellos y realizan comportamientos de autoagresin y
autodestruccin para as hacer sentir a su familia culpables por el fracaso de
sus propias acciones. (1)
Un concepto importante a tener en cuenta al estudiar el Clima Social, es el de
Emocin Expresada. Sabemos que la Emocin Expresada es el mejor predictor
de recadas. La reduccin de Emocin Expresada conlleva la disminucin de la
tasa de recadas. Sin embargo, la Emocin Expresada no provoca recadas en
individuos no vulnerables o con adaptativos recursos de afrontamiento.
La Emocin Expresada es un estilo de interaccin que podra exacerbarse ante
situaciones muy estresantes, que influye en el paciente y su recada.
Brown et al (1972), utilizan los trminos implicacin emocional, y ms
adelante Emocin Expresada (estilo de interaccin familiar con su hijo
enfermo), distinguiendo los siguientes elementos:

-Crtica (de la conducta): Evaluacin negativa, manifestacin de

desagrado, hacia la conducta del paciente.

-Hostilidad: Es una crtica divisible en dos tipos:

o a)generalizada (Ejemplo:-No sabes hacer nada)
o b)de rechazo (Ejemplo:-No puedo soportarlo)

-Sobreimplicacin emocional:

a)Sobreproteccin. (Ejemplo: a las 3 de la maana, el chico

quiere un bocadillo, y se le hace).
b)Autosacrificio: Se focalizan elementos concretos. (Ejemplo:
desde que mi hijo est enfermo, mi matrimonio no funciona).
c)Desesperanza. (Ejemplo: Esto no tiene salida. Qu va a ser
de mi hijo cuando yo muera?).
d)Manifestaciones emocionales intensas. (Ejemplo: Llanto intenso
de los familiares en presencia del paciente).

Brown et al (1962), encuentran que en familias con mayor hostilidad,

insatisfaccin y dominio, los elementos que se transmiten pueden influir en las
recadas de los pacientes, pero no es la causa. Sin embargo, el contacto social
reducido (forzado) es contraproducente. Aunque un clima familiar con las
caractersticas comentadas influye, el aislamiento aumenta las recadas. La
forma correcta de actuar para lograr un mejor clima social es evitar estresores
del tipo de la alta Emocin Expresada.
OBJETIVO.

El objetivo de la comunicacin es demostrar la importancia del estudio de la

influencia del Clima Social Familiar en el tratamiento de los pacientes,
manifestando nuestras experiencias al respecto en la Unidad de hospitalizacin
Breve (UHB) del Hospital Universitario Prncipe de Asturias de Madrid.
DESARROLLO.
A la hora de intervenir, es muy importante tener en cuenta los factores de
vulnerabilidad. Como bien sabemos, se pueden distinguir los siguientes:

a)Genticos (herencia).
b)Biolgicos (cerebrales).
c)Evolutivos (prdida de un progenitor, dficit de atencin,
complicaciones de nacimiento, desajuste escolar).
d)Rasgos de personalidad (timidez, aislamiento, dificultad de
expresar emociones).

Hay que tener en cuenta siempre los factores precipitantes, pues como bien
sabemos, una persona puede ser vulnerable a padecer una enfermedad, pero
sin embargo no enfermar
Los factores precipitantes son los acontecimientos estresantes, que pueden
ser:
a) Agudos: intensos y cortos, puntuales en el tiempo
b)Crnicos: acontecimientos leves, pero prolongados
Tambin hay que tener en consideracin los llamados factores mediadores:
Afrontamiento, confianza, recursos de la persona, fortalezas. stos son
elementos que, bien utilizados y puestos en juego, pueden ayudar a que la
persona vulnerable no desarrolle un problema de salud mental. El entorno tiene
aqu mucha influencia.

En el cuadro presentado, observamos cmo se alimenta un crculo vicioso en

una familia en la que aparece el estrs en forma de intrusin, dificultades en la
empata, sentimientos de culpa e irritabilidad, lo que provoca un aumento de
Emocin Expresada. Entonces, se pondran en juego las fortalezas de la
persona, los recursos cognitivos, de peticin de ayuda, y comportamientos
aprendidos a la hora de hacer frente frases que pueden repercutirle en la
autoestima como: -Eres tonto, o manifestaciones que ponen en entredicho la
autonoma y capacidades de la persona, como: -Deja, que ya lo hago yo.
Si se da estrs en un enfermo vulnerable, y las fortalezas y recursos no son
apropiados o son insuficientes, podramos encontrarnos con el desarrollo de
una enfermedad mental, o con la recada en un paciente que ya lo sufre.
En este caso, el soportar de nuevo niveles altos de estrs en la familia, podra
exacerbar el cuadro e iniciar de nuevo el crculo vicioso. (2)
Situaciones documentadas que pueden agravar el problema, se han definido
de diversas maneras:
Doble vnculo: En ocasiones recibimos mensajes ambivalentes (por
ejemplo, se le regaa al nio por sacar la basura demasiado tarde, y al
da siguiente se le premia por lo mismo). La ambivalencia hace que el
sujeto no sepa a qu atenerse.
Cisma marital: Aqu intervienen tanto el padre como la madre. Consiste
en la oposicin entre progenitores que utilizan al hijo para competir (por

ejemplo, si un progenitor lleva al hijo al cine, el otro le lleva al teatro,

transmitiendo competencia).
Concretamente en la UHB del Hospital Universitario Prncipe de Asturias de
Madrid, el trabajo con las familias es una de las principales tareas en las que
enfermera tiene especial protagonismo en las visitas del turno de tarde.
En las intervenciones, en la medida de lo posible, se intenta conseguir, entre
otras cosas, que la familia tome conciencia de la situacin del paciente, que se
percaten de su influencia y que se involucren como una parte ms del
tratamiento. As, en vez de conseguir los llamados Cambios de Orden 1
(cambios dentro del sistema familiar que no consiguen otra cosa ms que
perpetuar el problema, aunque se est intentando con ellos lo contrario),
intentamos llegar a Cambios de Orden 2 (cambios que realmente logren
diferencias en el sistema, a favor de la recuperacin del paciente). (3)
A continuacin, analizamos varios casos de ejemplos en los que podemos
intervenir:
Primer caso:
Laura. Mujer de 54 aos, ingresada con diagnstico de Trastorno Bipolar tipo
mixto (fase maniaca), la cual manifiesta encontrarse bien. La familia sin
embargo no lo vea as, manifestando que en los permisos la encuentran
inmanejable.
Observamos que la visita de su hermano y padre en la UHB le producan gran
ansiedad. Descubrimos que, sobre todo el padre, quera que se le diera pronto
el alta para continuar las tareas del hogar, con lo que confirmamos que el rol
que tena en la familia era de trabajadora, ms que de esposa, madre, hermana
o hija. Se realiz psicoeducacin hacia la adherencia al tratamiento (no lo
tomaba correctamente) y se restringieron las visitas ansigenas.
Concretamente las del padre y hermano. Al principio, la paciente acept, pero
ms adelante, manifestando la frase: -Es que es mi padre, no puedo hacerlo,
pidi de manera voluntaria que dejramos de restringir visitas.
Ms adelante, y dado que el ingreso se prolong, las hijas comenzaron a hacer
muchas manifestaciones que denotaban altos niveles de Emocin Expresada.
Mientras que Laura contaba que en los permisos todo haba estado tranquilo,
las hijas, entre llantos y manifestaciones de impotencia y debilidad, hablaban
con el equipo en trminos de: -Ya no podemos ms.
Sin embargo, y aunque el sufrimiento de sus hijas era real, hasta qu punto
beneficiaba que en los permisos la paciente percibiera los altos niveles de
Emocin Expresada por parte del entorno?. Actuando en consecuencia, no
restringimos los permisos, necesarios para percibir la evolucin contrastando
con su comportamiento fuera de la unidad, pero s trabajamos las ansiedades
de la familia, sus proyecciones, cmo les afectaba el ingreso y cmo podan
ellos afectar al propio paciente.

Como suele ocurrir en el oficio, fueron muchas breves intervenciones, las que
al final consiguieron que se modificara el Clima Familiar, se reubicara la
paciente con un rol diferente al que tena dentro del sistema familiar, y se
propici que los cuidados que recibiera al alta fueran adecuados, siempre
fomentando en la medida de lo posible la autonoma de la paciente.
Segundo caso:
Mara. Mujer de 34 aos diagnosticada de Trastorno de la Conducta
Alimentaria (TCA). Ingresada por ideacin suicida con autolesiones. Son unas
compaeras del trabajo las que la acompaan en el ingreso y la van a visitar.
Se culpabiliza cuando recibe la visita del marido (al verle, comenta: -Qu va a
pensar de m, le he fallado) y siente ansiedad ante la visita de sus hermanas
(una de sus hermanas le lleg a comentar, antes de ingresar, la frase, en tono
despectivo: -Ests de psiquitrico, lo cual le impact profundamente) y sus
padres.
Explorando la situacin, evaluamos un mal clima familiar, con Alta emocin
Expresada. Se realiz apoyo, tcnicas de relajacin, acogimiento e intervencin
psicoeducativa con familiares.
El trastorno de la paciente, de mucho tiempo de evolucin, pareca responder a
un desesperado intento de devolver a su vida el control de una situacin
familiar tendente a la desestructuracin. As, manteniendo el control sobre su
peso, la dieta restrictiva, y las conductas ordenadas y ritualizadas en torno a la
alimentacin, y los vmitos en situaciones sobre todo de soledad, lograba ese
equilibrio inestable que pareca dotar de sentido a su lugar dentro del sistema
familiar. (4)
Considerando el ingreso como una oportunidad para comenzar una nueva
forma de desarrollar su personalidad, como si el ingreso se tratara de una
nueva vida, con la baja como nacimiento, y el alta como terminacin,
consideramos la oportunidad de, propicindole cuidados al principio, ir
paulatinamente fomentando su autonoma de modo que se percatara de ello,
para lograr una mayor sensacin de control.
Sin embargo, hubo un detalle del que nos dimos cuenta al final del proceso. Se
obvi la necesidad de que saliera con permiso. Aunque llevara sonda
nasogstrica, al menos, la paciente poda haber tenido un permiso dentro del
recinto hospitalario que nunca pidi ni se le ofreci. Ms all de ver esto como
un error nuestro, o de problemas de iniciativa de la paciente a la hora de pedir,
lo consideramos como parte de la percepcin del ingreso como una forma de
vida. Actualmente, la paciente an contina sufriendo el trastorno, y est en
seguimiento, pero esperamos que la experiencia le servira para recordar su
paso por la UHB como un camino en su vida al margen de lo que haba vivido
previamente: un entorno hostil tal que su nico apoyo, incluso a la hora de
acompaarle a ingresar, eran sus compaeras de trabajo.
CONCLUSIONES.

El trabajo con familias es imprescindible en el trabajo con los pacientes

de Salud Mental.
Evaluar el Clima Social Familiar del paciente, y actuar para fomentar su
mejora, forma parte de la labor enfermera.
La familia es un pilar de tratamiento que hay que tener en cuenta
siempre.
La familia es una fuente de informacin nica, que nos ofrece diferentes
perspectivas y nos ayuda a contrastar informacin.
Es enfermera la que ms contacto tiene con el paciente y la que est en
un lugar privilegiado para trabajar con la familia desde el punto de vista
de la alianza establecida con el paciente y su entorno, de una forma
progresiva y continua, interviniendo para logra pequeos cambios hacia
la mejora del paciente.

BIBLIOGRAFA.

1.R. H. Moos, B. S. Moos y E. J. Trickett. Escalas de clima social:

Familia, trabajo, instituciones correccionales y aulas. Madrid. TEA
Ediciones S.A. 1984.
2.Watzlawick, P. Et al. Teora de la Comunicacin Humana. Herder.
Barcelona. 1981
3. Watzlawick, P., Weakland, J., Fisch, R. Cambio. Herder. Barcelona.
1976
4.Minuchin, S. Tcnicas de Terapia Familiar. Paids. Barcelona. 1984.