ASESMEN KEBIDANAN

PASIEN RAWAT INAP

DPJP

Ruang/Kelas :
Tanggal/Jam :

DIISI OLEH PERA

A. DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP
Tanggal masuk rawat inapWaktu kedatanganWIB
Cara masuk
Jalan
Kursi roda
Brankart
Asal Masuk
Kamar Bersalin
Dari ruang.
Persyaratan masuk rawat inap
Asesmen Ruang VK
Surat Perintah Rawat Inap

Persetujuan Rawat Inap

B. DATA PSIKOLOGIS DAN SOSIAL

Pola Psikososial
Status Emosional
: Cemas
Kooperatif
Depresi
Lainnya ..
Aktifitas
: Mandiri
dibantu
Lainnya ....
Sosial Support Dari : Suami
Orang Tua
Mertua
Lainnya
Penerimaan klien terdapat kehamilan/persalinan ini
diharapkan
Tidak Diharapkan
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit
Tidak
Ya, (jelaskan) :
Pasien menginginkan konseling spiritual/agama
Pasien membuutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya
Lainnya (jelaskan) .
Keinginan khusus pasien...
Bahasa sehari-hari yang digunakan Bahasa Indonesia
Jawa
Lainnya
C. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama :
...................................................................................................................................................
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Spontan
VE Spontan/VE Dengan ILA SC lainnya...
Penyulit
Tidak Ada Ada,(sebutkan)..
Partus, tanggal.bulan..tahunJam.....wib Bayi, Jenis Kelamin..
Apgar Score.. Berat Badangr Panjang Badancm Lingkar Kepala.cm
3. Pola Nutrisi
Makan : ............................... kali/hari Makan Terakhir Jam :.....
Minum : ................................ cc/hari Minum Terakhir Jam :..
Keluhan
Mual
Muntah
Lainnya.......
4. Pola Eliminasi
BAK : Normal, terakhir jam...
Menggunakan Catheter
Warna
Jernih
Keruh
Jumlah
Keluhan
Tidak Ada Ada,(sebutkan)....
BAB : normal
Diare
Konstipasi
BAB Terakhir Jam ..................................................................
Lavement Tidak
Ya, kapan
Keluhan
Tidak Ada Ada,(sebutkan)...
5. Pola Pengetahuan
Personal Hygiene
Mengerti
Tidak Mengerti
Perawatan Perineum/Nifas
Mengerti
Tidak Mengerti
Perawatan Payudara
Mengerti
Tidak Mengerti
Senam Hamil
Mengerti
Tidak Mengerti
Senam Nifas
Mengerti
Tidak Mengerti
Perawatan Bayi
Mengerti
Tidak Mengerti
Gizi Ibu Hamil
Mengerti
Tidak Mengerti
Keluarga Berencana
Mengerti
Tidak Mengerti
Inisiasi Menyusu Dini
Mengerti
Tidak Mengerti
D. DATA OBYEKTIF

1.

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Baik
Cukup
Lemah
Kesadaran : .
T : .............................MMHG
N : ..................kali/mnt
S : ..................0C
R : ................kali/mnt
2. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Normal
Kelainan.
Mata
Normal
Kelainan.
Telinga
Normal
Kelainan.
Hidung
Normal
Kelainan.
Tenggorok
Normal
Kelainan.
Leher
Normal
Kelainan.
Dada
Normal
Kelainan.
Jantung
Normal
Kelainan.
Paru-paru
Normal
Kelainan.
Abdomen
Normal
Kelainan.
Anggota Gerak Atas
Oedema
Tidak Oedema
..
Anggota Gerak Bawah
Oedema
Tidak Oedema
..
3. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Dada
: Mammae Simetris/Asimetris
Aerola Hiperpigmentasi
Puting Susu Menonjol /Tidak
Kolostrum (+) / ( - )
masalah lainnya.
b. Abdomen
Inspeksi
: Linea Alba Linea Nigra Striae Lividae Striae Albican Luka bekas op
Masalah
Tidak Ada
Ada,(sebutkan)...
Palpasi
: TFU.. Uterus Kontraksi Kuat Sedang Lemah
Auskultasi
: Djj : ......................kali/mnt
Teratur
Tidak teratur
His
: ......kali/mnt Durasi..............detik
Kuat Sedang Lemah
c. Ano Genital
Pengeluaran per Vaginam Darah Lendir Air Ketuban Lochea..
Jumlah.... warna Bau.
Perineum Episiotomi Hechting.. Utuh
Kondisi Bersih Kotor Oedema lainnya...
Hemoroid Tidak Ada,keluhan....
Masalah lainnya.
RISIKO JATUH
Anak - anak

Low Humpty Dumpty Skore :7-11

High Risk Humpty Dumpty skore:12

ASESMEN NYERI
Nyeri : tidak ya,
Deskripsi nyeri :

P
Q
R
S
T

Dewasa

Bila ya, Skala : ...............

:.............................................................
:................................................................
:................................................................
:................................................................
:................................................................

Rendah, skore : 0-24

Sedang, skore : 35-44
Tinggi, skore : 45

Karakteristik nyeri
Tidak nyeri
Skor : 0
Nyeri ringan Skor : 1-3
Nyeri sedang Skor : 4-6
Nyeri berat
Skor : 7-10

NUTRISI
Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrition Universal Scoring Treatment )
PENILAIAN
SKOR
Risiko malnutrisi :
Risiko rendah Skor : 0
IMT
Risiko sedang Skor : 1
Presentase Kehilangan BB yang tidak diharapkan
Risiko tinggi Skor : 2
Efek dari penyakit yang diderita
Total Skor
Assesmen Nutrisi Pasien anak
Umur 0 60 bulan
Umur 61 bulan 18 tahun
Gizi buruk Skore <-3 SD
Sangat kurus
Skore : < -3 SD
Gizi kurang Skore -3 SD s/d -2S SD
Kurus
Skore : -3 SD s/d -2 SD
Gizi lebih Skore > 2 SD
Normal
Skore : -2 SD s/d 1 Sd
Gemuk
Skore : > 1 SD s/d 2 SD
Obesitas
Skore : > 2 SD

E. ANALISA MASALAH KEBIDANAN

1. ....................................
2. ...................................
3. ...................................
4. ...................................
5. ...................................

Surakarta,
Bidan Ya

(
Nama jela