POMR

SUMMARY OF
CLUE AND CUE
PROBLEM
DATA BASE
LIST
tn. Abdul Hadi laki-laki Laki-laki 50
1. Dipsneu
umur 50 tahun masuk
thn
UGD 7 desember 2015 Dipsneu
Batuk produktif
Anamnesa
RPD : sesak (+)
KU : sesak
RPS:
Sesak sudah 1 bulan
yang lalu
Sesak bertambah parah
sejak tadi pagi
2. hiperglikemi
Batuk sudah 2 hari
hiperglikemi
yang lalu
Malaise
Batuk berdahak
Anoreksia
berwarna kuning
Perut pasien terasa
kembung sejak 3 hari
yang lalu
Lemes (+)
Nafsu makan turun
Mual disangkal
Muntah disangkal

RPD:
Sesak 3 Bulan yang
Lalu
RPK:
DM (-),
HT (-)
Sesak (-)
RSos:
Merokok 2 pak/hari

INITIAL DX
1.1 PPOK dd
1.2 Asma
Bronkial
1.3 Bronkitis
kronis
1.4 TB baru

DIAGNOSIS
- DL
- Foto thorak
- LED
- Sputum
- BTA
-

2.1 DM tipe 2

HBa1c
G2JPP
GDP

PLANNING
TERAPI
MONITORING
EDUKASI
Infus RL 20
- Vital Sign
- Menjelaskan
tpm
- Tensi
tentang penyakit
IV line drip
yang diderita
- Nadi
pasien
aminofilin
- RR
- Menjelaskan
Oksigen nasal - DL
gejala yang
2 lpm
- GDA
dialami pasien
Ceftriaxone 2
- Menjelaskan
x1
pemeriksaan
Codein 3x1
penunjang pada
pasien
- Menjelaskan
RCI 1 x 4 unit
komplikasi yang
IV
bisa terjadi pada
Maintenance
pasien
2 x 4 unit SC
- Menjelaskan
prognosis
penyakit yang
diderita pasien

Tanda tanda vital

KU : tampak sesak
T: 120 /80 mmHg
S: 36,4
RR:30 x/menit
N:100x/menit
Kepala dan leher :
A/I/C/D
-/-/-/Thorak :
Inspeksi : bentuk
normal
Palpasi : expansi
dinding dada simetris
(+),
Perkusi : sonor (+),
aukultasi : vesikuler +/
+
Whezzing +/-,
Ronkhi -/-, Retraksi (-),
Cor : S1S2 tunggal
Abdomen : soefel (+) ,
bising usus (N),
meteorismus (-),
shifting dullness (-),
nyeri tekan (-)
Hepar : tak teraba
Lien : tak teraba
Ekstremitas : CRT <2,
akral hangat, edema
tungkai -/Hasil pemeriksaan Lab
SGOT : 17
SGPT :23
GDA : 249
Bun : 14
Creatinin : 0,9
Uric acid : 3,3

HB : 12,1
HCT : 36,7
WBC : 7,02
PLT : 227

dr. Kelompok IPD Satu, Sp.PD

SP:2345/ DS/ 01
SIP: 2343/ IPDS/ BDG/ X/ 2013
Alamat Praktik: Jln. Bendungan No. 999, Malang
Telp 088889xxx
Praktik Senin-Kamis pukul 15.00-21.00 WIB
___________________________________________________________
Malang, 13 Desember 2013
R/ Digoxin
No.

____________________________________(x)________
R/ Captopril
No.

____________________________________(x)_________
R/Furosemid
No.

____________________________________(x)_________
R/ Dextrose 5%
No.
i.m.m
____________________________________(x)_________
R/Infus set
No.
Kateter set
i.m.m
____________________________________(x)_________

Pro
: Ny. Ani
Umur: 55 thn
Alamat : ________________________________________