Enfermedad de Legg Calve P

ENFERMEDAD DE LEGG CALVE P.
Traumatologa y Ortopedia
Luis Manuel Vzquez Torres 5 MG
INTRODUCCIN
La enfermedad fue descrita simultneamente alrededor de 1910, por Legg
en Boston, Perthes en Alemania y Calv en Francia como una enfermedad no
tuberculosa que afectaba a la cadera de los nios. Un ao antes, Waldenstrm se
haba referido a la misma enfermedad pero relacionndola con la tuberculosis. En
1921, Phemister mostr que los cambios radiolgicos eran debidos a una necrosis
avascular de la cabeza femoral, aunque estos hallazgos los atribuy a fenmenos
inflamatorios e infecciosos. Afecta por lo general a nios con edades entre los 3 a
12 aos, promedio de 6 aos. La afectacin puede ser bilateral en el 10-20% de
los pacientes pudiendo aparecer de forma sncrona o asncrona. Los varones lo
padecen de 3 a 5 veces ms frecuentemente y en el 8-12% de los casos existe
una historia familiar. Se ha relacionado la enfermedad con bajo peso al nacer, con
un retraso de 1 a 3 aos entre la edad cronolgica y sea o con trastornos de la
coagulacin del tipo de trombofilia, en concreto la mutacin del factor V Leiden y
anticuerpos anticardiolipina. La enfermedad habitualmente se presenta con cojera
y dolor inguinal o referido al muslo o rodilla. Aunque algunos padres refieren los
sntomas a raz de un traumatismo. A medida que progresa la enfermedad, es
frecuente ver una marcha tipo Trendelemburg (+) que puede perpetuarse incluso
despus de la resolucin de la necrosis avascular. El acortamiento de la
extremidad, debido a los trastornos del crecimiento de la porcin proximal, puede
acentuar la cojera. La limitacin de la abduccin de la cadera y de la rotacin
interna suelen estar presentes casi siempre en las fases precoces de la
enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA
Se calcula que la enfermedad la sufren entre el 1,0 y el 2,5 de cada 10.000 nios.
Predomina en entre 4 y 5 veces ms en nios que en nias. pero en estas el
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pronstico es peor. La enfermedad se manifiesta entre los 3 y 8 aos. Los

pacientes suelen ser delgados, muy activos y de menor tamao que sus
contemporneos. Es bilateral en el 10-15% de los casos. La bilateralidad nunca es
sincrnica, de forma que, cuando est en fase de reosificacin una cadera, se
inicia en la contralateral. Hay mayor incidencia en japoneses y esquimales y es
poco frecuente en la raza negra, aborgenes australianos, indgenas de Amrica y
en Europa Central1.
ETIOLOGA
La causa de los cambios a vasculares de la cabeza femoral del nio con
enfermedad de Perthes permanece poco clara.
Salter y Bell ocluyendo el aporte arterial de la cabeza femoral en cerdos
jvenes observaron cambios similares a los que suceden en la enfermedad de
Perthes. Sin embargo, cuando la necrosis se establece tras una fractura de cuello
de fmur o tras el empleo de corticoides, los cambios radiolgicos difieren
sustancialmente a los del Perthes. Adems, en esta enfermedad, no ha podido
demostrarse la existencia de una obstruccin mecnica de los vasos extra seos;
habindose sugerido que la inflamacin capsular junto a la sinovitis transitoria
aguda pueden provocar una obstruccin mecnica de los vasos de la cpsula
articular subsinoviales (sin demostracin). Estudios epidemiolgicos apoyan la
teora de que la enfermedad de Perthes puede ser un reflejo de un trastorno
sistmico con una manifestacin local predominante a nivel de la cabeza femoral.
Ponseti sugiere que podra ser la manifestacin transitoria de un trastorno
generalizado que afecta al cartlago epifisario, teora que es apoyada por estudios
epidemiolgicos de nios con Perthes que presentan una talla ms baja que la
normal y signos de inmadurez esqueltica.
PATOGNESIS
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Los cambios morfolgicos e histolgicos de la enfermedad se han descrito

basados en los trabajos de Catterall, sobre 6 necropsias de nios con Perthes y
los de Jonster tras la realizacin de biopsias de la cabeza femoral repetidas y
artrografa.
En la fase inicial de avascularidad, existe notable necrosis sea con
aplastamiento trabecular. El los espacios medulares se acumula una masa
necrtica integrada por mdula desvitalizada y partculas de hueso muerto. La
capa basal del cartlago articular puede mostrar cambios degenerativos en las
zonas que contactan con reas de necrosis sea.
En la fase de reabsorcin se advierte revitalizacin de la cabeza femoral
por sustitucin progresiva y aposicin sea. Yemas vasculares van invadiendo el
hueso necrtico reabsorbindolo activamente por accin osteoclstica y
sustituyndolo por hueso inmaduro recin formado. No es uniforme. La osificacin
encondral de las porciones viables de la cabeza femoral prosigue su curso
normalmente. Existen tambin alteraciones metafisarias que presenta reas de
fibrocartlago y osificacin desorganizada. Tambin el cartlago de crecimiento
puede sufrir isquemia presentando distorsin de sus columnas celulares y no se
osifica normalmente apareciendo un exceso de cartlago calcificado a nivel del
hueso trabecular primario de la metfisis.
DIAGNSTICO POR LA IMAGEN RADIOGRAFICA
1. Radiologa simple en dos proyecciones:
Es la base de las clasificaciones para el estadiaje y pronstico de la
enfermedad, as como para valorar los resultados. De buena calidad para poder
visualizar la extensin de la fractura subcondral en relacin con el grado de
afectacin. La fractura subcondral suele verse mejor en la proyeccin axial.
2. Artrografa:
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No es diagnostica, sino para la planificacin operatoria pues nos permite

valorar el grado de subluxacin, esfericidad de la cabeza y el grado de varizacin
necesaria para obtener una adecuada cobertura. Se debe realizar bajo anestesia
general, con el enfermo relajado, sin contracturas o espasmos musculares. As
sabremos si la dificultad para separar las caderas es secundaria a la sinovitis, por
contractura o es mecnica debido a la deformidad articular existente. Tambin nos
va permitir demostrar lo que se denomina el fenmeno de la cadera en bisagra,
que consiste en comprobar que cuando abducimos la articulacin, sta no gira o
pivota sobre el centro de la cabeza, sino que se apoya en el borde acetabular y
bascula. Obviamente cuando se constata esto, se descarta todo mtodo de
contencin de la articulacin, pues estaramos aumentando la deformidad de
forma itrica.
3. Gammagrafa sea:
til en las fases precoces de la enfermedad, en las que se observa una
zona fra (avascular) en la cabeza femoral. Posteriormente se observa aumento de
captacin, hallazgo inespecfico, por los fenmenos de revascularizacin de la
necrosis. Se utiliza en el seguimiento de la enfermedad pues les permite predecir
con tres meses de antelacin las caderas de riesgo.
4. Resonancia Magntica:
De gran utilidad en las fases precoces, proporciona una imagen ntida de la
superficie articular.
5. TAC:
til en el diagnstico de la osteocondritis desecante de la cabeza femoral
(complicacin). En la planificacin quirrgica de las secuelas.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
-Afecciones Unilaterales:
1. Sinovitis transitoria de la cadera: Difcil de distinguir en sus fases
iniciales, Por ser similar su cuadro clnico, de gran utilidad la gammagrafa sea
con Tecnecio99 o la RMN.
2. Artritis sptica / osteomielitis: Adems del hemograma con VSG y PCR,
requiere una puncin aspiracin de lquido articular para su diagnstico.
3. Artritis reumatoide juvenil: Aparicin de sntomas Progresivamente,
Puede haber afectacin de otras articulaciones (manos). VSG, Factor
Reumatoide (FR), Protena C Reactiva (PCR).
4. Tuberculosis: De difcil diagnstico diferencial.
. - Afecciones bilaterales:
1. Displasia de Meyer; 2. Hipotiroidismo; 3. Displasia epifisaria mltiple; 4.
Enfermedad de Gaucher; 5. Anemia de clulas falciformes.
CLASIFICACIN
Se clasifica segn la fase cronolgica en que se encuentre, o segn el
grado de extensin de la enfermedad
1. Clasificacin segn la fase de la enfermedad: El sistema de Waldenstrm
para el estadio radiogrfico se emplea para determinar en la fase cronolgica de la
enfermedad en que se encuentra el paciente.
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a. Fase precoz avascular: Inicialmente los signos radiolgicos son muy sutiles. La
cabeza del lado afecto es discretamente ms pequea y el espacio cartilaginoso
ensanchado.
b. Fase de Revascularizacin: Comienza a los 6 meses de la interrupcin
vascular, se observa un aumento de la densidad de la cabeza, esclerosis. Toda la
fase es asintomtica, La fractura subcondral inicia el dolor. Motivo por el cual
acuden a la consulta.
c. Fase de Colapso o fragmentacin: El hueso alrededor de la fractura se
reabsorbe y la cabeza se deforma. Entre mayor sea la fractura subcondral, mayor
necrosis y mayor deformidad.
d. Fase de reparacin: Sustitucin de hueso en zona necrosada, y recupera su
consistencia habitual pero sin la posibilidad de recuperar la forma previa.
e. Fase de trastorno del crecimiento: Cuando el cartlago de crecimiento subcapital
se lesiona y para de crecer, puede dar lugar a una coxa brevis
f. Fase de remodelacin concntrica de la cabeza: Los resultados son evaluados
segn la redondez de la cabeza tras la curacin de la enfermedad. Este fenmeno
puede durar 5 aos.
2. Clasificacin de Catterall: La cadera afecta se clasifica en uno de los 4

grupos segn el grado de afectacin.
Grupo I: afecta aproximadamente al 25% de la cabeza, la regin antero-central.
No suele acompaarse de fractura subcondral, ni reaccin metafisaria.
Grupo II: afecta a casi el 50% de la cabeza, a nivel de la regin antero-lateral.
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Grupo III: afecta al 75% de la extensin de la cabeza.

Grupo IV: afectacin completa de la cabeza, 100%.
Esta clasificacin ampliamente aceptada en todo el mundo, tiene algunos
detractores que opinan que es difcil diferenciar el grupo II del III. Para algunos
esta clasificacin carece de valor pronstico en relacin con el resultado final.
3. Clasificacin de Salter & Thompson: Se basa en la extensin de la
fractura subcondral en la proyeccin axial. Traduce la extensin de cabeza
necrosada, para algunos incluso mejor la RM.
4. Clasificacin del Pilar Externo de Herring: Est basada en el grado de
afectacin del pilar externo de la cabeza femoral en la radiografa PA.
- Grupo A: radiogrficamente no hay afectacin del pilar externo, no hay colapso o

radiolucencia significativa.
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- Grupo B: El pilar externo presenta cierta radiolucencia, mantenindose la

densidad sea y la altura del pilar al menos en el 50%.
- Grupo C: mayor afectacin del mencionado pilar, con una mayor radiolucencia y
la altura se ve afectada en ms del 50%.
5 - Clasificacin de Stulberg: Se emplea para la valoracin de los resultados
finales, a la madurez esqueltica,
basndose en los crculos concntricos de
Mose, tamao de la cabeza femoral, longitud del cuello y grado de cobertura de la

cabeza. Segn el grado de deformidad de la cadera
la evolucin hacia la
coxartrosis ser ms o menos evidente. De esta forma clasifica los resultados en 5

grupos:
Clase I: Cabeza femoral normal. No desarrolla artrosis.
Clase II: Cabeza femoral esfrica, pero hay evidencia de coxa magna o cuello
corto o escaln acetabular anormal. Congruencia esfrica. No desarrolla artrosis a
los 30 aos, y solamente un 18% a los 40 aos.
Clase III: Cabeza femoral no esfrica, ovoidea, pero no plana, tiene forma de
champin. Congruencia anesfrica. Desarrollan artrosis el 50% de los casos
despus de 30 aos.
Clase IV: Cabeza plana, con repercusin en cuello y acetbulo. Congruencia
anesfrica. Desarrollan artrosis ms del 80% de los casos.
Clase V: cabeza plana. Cuello y acetbulo norma- les. Incongruencia anesfrica.
Desarrollan artrosis en la prctica totalidad de los casos.
FACTORES PRONSTICO
Aunque no hay un consenso unnime sobre los factores pronstico de la
enfermedad, s que puede decirse que existen unos factores probados, clnicos o
radiolgicos, con carcter pronstico que deben ser conocidos:
A. Clnicos:
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1. Edad en el momento del diagnstico: es el factor pronstico ms

universalmente aceptado. La mayora de los ortopedas han observado que la
recuperacin es mucho mejor cuando la enfermedad afecta a menores de 5-6
aos. Se ha comprobado que la remodelacin acetabular ocurre en los 8 primeros
aos de vida
2. Prdida persistente de la movilidad articular: en las fases precoces la
prdida de la movilidad es atribuible a la contractura de las partes blandas; pero
avanzada la enfermedad lo que traduce es deformidad de la cabeza articular.
3. Obesidad: el sobrepeso deformar con mayor facilidad el rea
reblandecida de la cabeza femoral. Adems las frulas de descarga de la
articulacin se adaptan mal en nios gorditos.
B. Radiolgicos:
1. Signo de Gage: Defecto de osificacin de la porcin lateral de la epfisis.
2. Calcificacin lateral epifisaria.
3. Extrusin o subluxacin de la cabeza.
4. Rarefaccin metafisaria difusa.
5. Horizontalizacin de la fisis.
6. Grado de extensin: Catterall III-IV, Salter & Thompson B, o grupo C del
pilar externo de Herring.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la Enfermedad de Perthes son la prevencin de:
- deformidad de la cabeza
- alteraciones del crecimiento
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- coxartrosis: Clasificacin de Stulberg segn la esfericidad de la cabeza femoral y

afectacin acetabular. Las clases A y B presenta un excelente pronstico, por el
contrario las C, D y E evolucionan hacia la coxartrosis.
Los principios del tratamiento, independientemente del mtodo empleado son dos:
1. Restaurar la movilidad articular: La restriccin de la movilidad en estos
pacientes es debido inicialmente a la sinovitis de la cadera
que ocasiona
contractura de los msculos aductores y psoas. Existen muchos mtodos para

mantener una buena movilidad articular como son el reposo en cama, fisioterapia.
Si a los 10-15 das no son efectivas, ocasionalmente se pueden tratar las
contracturas por medio de tenotomas.
Restaurar la movilidad debe ser considerado como primordial, pues nos va
a permitir separar/abducir las caderas y colocar la porcin antero lateral de la
cabeza femoral en el acetbulo, en posicin de contencin, Realizarse antes de
cualquier tratamiento (quirrgico/ortopdico). De lo contrario provocaremos, una
deformidad en la cabeza femoral o una cadera "en bisagra", cuando intentemos
abducir la cadera.
2. Mantener la cabeza femoral con una buena cobertura: Con el uso de
yesos que mantienen las caderas en abduccin y permitan la carga en pacientes
con Perthes. El tratamiento se basa en la premisa de si conseguimos una
adecuada contencin de la cabeza femoral en la cavidad acetabular cundo esta
es vulnerable a la deformidad y mientras dura el proceso de regeneracin,
proporcionaremos una cabeza femoral ms esfrica y congruente.
Para que el tratamiento sea efectivo debe iniciarse en la fase inicial o de
fragmentacin, que es cuando la cabeza tiene
an capacidad plstica. El
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tratamiento no est indicado en los nios que NO tengan signos clnicos o

radiolgicos de riesgo, es decir, en los tipos 1 o 2 de Catterall, tipo A de Salter y
Thompson, o tipo A del pilar externo de Herring, si ya se ha iniciado la fase de
reosificacin o si la enfermedad est en fase de secuelas.
- Tratamiento Conservador: Bsicamente los diferentes sistemas se pueden
dividir en los que: No permiten la deambulacin (Yesos pelvipdicos) y los que Si
permiten la deambulacin (Yesos de Petrie, frula de Toronto, frula de Newington,
frula de Atlanta Scottish- Rite, frula de Tachdjian).
En 1971, Petrie y Bitenc, fueron los primeros en aplicar los principios de
Contencin de la cadera empleando calzas de yesos en abduccin unidas
distalmente por un palo de escoba ("broomstick), Este sistema permite, la
movilidad de las caderas en posicin de contencin (abduccin y rotacin interna).
El sistema ms ampliamente difundido en USA es la frula de Atlanta que
proporciona contencin solamente por abduccin sin necesidad de rotacin
interna. Cuando un nio est siendo tratado con un sistema de contencin es
necesario comprobar radiolgicamente cada 3-4 meses que el sistema es efectivo.
Si por el contrario, la cadera no presenta una buena movilidad o es dolorosa, la
frula se retira y se tratan las contracturas mediante los mtodos
clsicos de
tracciones blandas, reposo en cama, fisioterapia, etc. Una vez restaurada la

movilidad se podr colocar de nuevo la frula. El tiempo de duracin del
tratamiento es muy variable, dependiendo de la edad del paciente y del estadio de
evolucin segn Waldenstrm (Mantenerlas hasta que empieza a visualizarse en
la radiografa hueso nuevo).
Hoy en da estos mtodos de tratamiento estn en desuso, ya que varios
estudios han demostrado que no alteran favorablemente la evolucin natural de la
enfermedad, solo se hizo mencin de cada uno de ellos, para que se conociera
sobre estos mismos, y explicar en qu consista cada uno de estos mismos.
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Tambin se han descrito otros mtodos de tratamiento no fundamentados

en la contencin sino en la revitalizacin del hueso necrosado mediante campos
electromagnticos. Otros mtodos como los yesos pelvipdicos (desde la ingle
hasta el extremos distal de los metatarsianos), largos periodos en sillas de ruedas
o descarga de la extremidad tampoco no han podido demostrar que alteran
favorablemente la evolucin natural.
- Tratamiento Quirrgico:
Los mtodos quirrgicos que en la actualidad se emplean estn basados en
el concepto de contencin de la cabeza en el interior del acetbulo. La
reorientacin de la porcin proximal del fmur o del acetbulo o de ambos permite
que la vulnerable cabeza femoral est centrada ms profundamente en el
acetbulo (La contencin Qx de la cabeza femoral es mantenida en una posicin
de mejor concentridad y desarrollar una cabeza con una forma ms redondeada
durante la fase de reosificacin). 6-10 semanas de la operacin, el nio podr
realizar una vida relativamente normal sin frulas, yesos, etc. Los que proponen
este tratamiento creen que como la cabeza est permanentemente colocada en
posicin ptima.
Tanto la osteotoma femoral como la osteotoma de Salter consiguen dar
cobertura a la cabeza femoral descubierta y vulnerable a la deformidad. Ambos
mtodos consiguen unos resultados similares segn la clasificacin de Stulberg,
no obstante algunos estudios recientes tienen sus preferencias por la osteotoma
de Salter ya que altera en menor medida la anatoma de la articulacin, con vistas
a una posible proteizacin, y la incidencia de cicatriz queloidea es mucho menor.
- Osteotoma femoral
La osteotoma varizante de la porcin proximal del fmur centra la cabeza
femoral en la profundidad del acetbulo mientras mantiene el miembro alineado en
posicin de carga. Los pre-requisitos son la completa movilidad articular, buena
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congruencia articular, y la comprobacin de la correcta cobertura en abduccin y

rotacin interna para lo cual puede ser de utilidad la artrografa.
Debe estar bien planificado y meticulosamente realizado durante la fase
inicial o de fragmentacin. La correccin varizante (entre 10-30 con 10-25 de
rotacin interna). Si nos excedemos en el la correccin del ngulo, ocasionaremos
una menor capacidad de remodelacin, y menor posibilidad para que el ngulo
crvicodiafisario recupere su normal angulacin. El trocnter mayor debe
permanecer distal a la altura de la cabeza femoral para evitar que aparezca una
cojera debida a insuficiencia gltea, Trendelemburg (+).
El empleo de agujas de Kirschner no proporciona una buena fijacin, lo que
ahorilla al mdico a mantener sin movimiento al paciente. La fijacin externa como
mtodo de sntesis es incmoda para el paciente y el hecho de las frecuentes
infecciones alrededor de los tornillos desaconseja el mtodo.
- Osteotoma innominada de Salter
Fue descrita en 1966 por Salter, recomendando fervientemente que NO
deba ser realizada si el paciente no tiene una adecuada movilidad o si existe una
articulacin incongruente. Debe practicarse en nios >6 aos, con afectacin
>50% de la cabeza femoral, subluxacin de la cadera en posicin de carga. Las
contraindicaciones (no guardar estos prerrequisitos). Realizar estudios previos a la
ciruga. La tcnica quirrgica es similar
a la que se emplea en la luxacin
congnita de cadera. Una grande e importante desventaja, es la necesidad de

intervenir por segunda ocasin al paciente, para retirar las agujas de Kirschner, al
lado de la articulacin sana.
Salter obtuvo con esta tcnica un 77% de buenos resultados, cifra que
otros autores no han podido reproducir en otros trabajos con el mismo
procedimiento.
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Recientemente Kitakoji y cols han publicado un estudio comparativo entre

la osteotoma femoral y Salter obteniendo ambos mtodos iguales resultados
segn la clasificacin de Stulberg, pero la osteotoma de Salter altera menos la
anatoma del fmur proximal y la cicatriz del abordaje no suele ser queloidea
Osteotoma femoral ms Salter. La osteotoma femoral dirige la cabeza en el
interior del acetbulo reduciendo en teora cualquier incremento de la presin
articular o rigidez que pudiera ocasionar la osteotoma de Salter. Entre los
inconvenientes de la tcnica destacan el mayor tiempo quirrgico, la mayor
prdida de sangre, y que la combinacin de ambos procedimientos es
tcnicamente ms difcil.
- "Shelf" Artroplastia
Mtodo de tratamiento de salvamiento, se realiza de forma primaria en
nios mayores de 8 aos (Catterall III-IV). Este procedimiento permite recubrir la
porcin ms antero lateral de la cabeza femoral previniendo la subluxacin o el
crecimiento lateral de la epfisis. Otras indicaciones son la subluxacin lateral de la
cabeza, inadecuada cobertura o la cadera en "bisagra" asociada a las formas
severas.
- Opciones de tratamiento de caderas NO contenibles y presentacin tarda:
Son aquellos casos que se diagnostican en fase de reosificacin, con
deformidad de la cabeza no contenible. Presentan una cadera en "bisagra"
(artrografa), habr dolor, acortamiento de la extremidad y contractura fija en
flexoaducion.
Entre los posibles tratamientos a considerar en esta situacin son:
Osteotoma de Chiari, "Shelf" Artroplastia, Queilectomia y la osteotoma de
extensin y abduccin. Algunos beneficios a estos procedimientos son el alivio del
dolor, correccin de la discrepancia de la longitud de extremidades, aumentar la
cobertura de la cabeza, mejora de la movilidad o de la insuficiencia gltea.
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- Osteotoma de Chiari:
Mejora la cobertura lateral de la cabeza deformada y/o aplastada, pero no
reduce el rozamiento lateral a la abduccin y puede incrementar la insuficiencia
gltea.
-Queilectoma:
Consiste en extirpar la porcin anterolateral de la cabeza femoral y que
provoca el rozamiento acetabular en abduccin. Indicado en la ausencia severa de
la movilidad. Se debe realizar despus del cierre fisario. As como nos puede
ayudar a recuperar la movilidad de la pierna, nos puede producir una rigidez
articular.
-Osteotoma abductora y extensora:
Se indica cuando la artrografa demuestra una mejora de la congruencia
articular en esta posicin. Provoca una mejora de la dismetra, disminuye la cojera
y mejora de la funcin y movilidad articular. Si bien, para algunos, al ser una
ciruga paliativa indicada en los casos de peor pronstico (Stulberg IV-V) optan por
no hacer nada para no alterar la anatoma proximal femoral y poder colocar una
prtesis total ms fcilmente cuando sea preciso.
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
- Tratamiento de la Osteocondritis Desecante:
Complicacin que afecta aproximadamente al 3% de los pacientes
afectados con la enfermedad de Perthes, Cuando existe gran afectacin (Catterall
III-IV) o edad avanzada (reparacin/reosificacin son insuficientes). Pueden
ocasionar dolor intermitente; Tratando a estos pacientes Sintomticamente, a base
de Aines y descarga de la extremidad con vista a favorecer la curacin o
reincorporacin del fragmento.
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Si el dolor es persistente, se puede intentar promover la vascularizacin del

fragmento osteocondral por medio de perforaciones a travs del cuello femoral y
fijacin interna por medio agujas o tornillos canulados tipo Herbert.
Si el fragmento se ha desprendido de su lecho y no puede ser repuesto se
Recomienda su extirpacin.
- Tratamiento del hipercrecimiento relativo del trocnter mayor:
Este fenmeno aparece en los casos con afectacin severa de la cabeza
femoral con lesin fisaria. Estos pacientes pueden desarrollar una marcha de
Trendelemburg y dolor por insuficiencia gltea.
Tericamente dos procedimientos quirrgicos pueden realizarse:
- Epifisiodesis trocantrica: se realiza para evitar de forma preventiva el
hipercrecimiento trocantrico (realizar en fases iniciales).
- Descenso y lateralizacin del trocnter mayor: Poco efectivo.
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