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TEMA 8
DIAGNOSTICO Y CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR FRENTE A UNA DISFAGIA
Dr. Armando Leal Mursuli
Dr. Radames I. Adefna Prez
Introduccin
La disfagia constituye una de las manifestaciones fundamentales y primeras de enfermedad
esofgica. Por ser el esfago, una de las primeras partes del tubo digestivo, cualquier alteracin
del segmento orofarngeo, o bien duodenogstrico, puede ocasionar una disfagia, por repercusin
sobre este rgano, por lo que es necesario reconocer la disfagia, no como un sntoma aislado de
enfermedad esofgica, sino como una consecuencia frecuente de trastornos del intestino anterior,
e incluso de enfermedades extradigestivas.
Concepto y etimologa
(Del griego dys difcil y phagein comer). Deglucin difcil.
Debe distinguirse de la odinofagia o deglucin dolorosa, as como de la bola orofarngea,
denominada por los autores anglosajones globus, que no es mas que la sensacin constante de
una masa en la orofaringe sin defecto orgnico verdadero u otro trastorno aparente.
Frecuencia
La disfagia constituye un trastorno comn, especialmente en personas de edad avanzada.
Aproximadamente del 7% al 10% de las personas mayores de 50 aos presentan ocasionalmente
disfagia, aunque este nmero puede ser an mayor debido a que muchos pacientes con estos
problemas pueden no haber solicitado nunca atencin mdica. Del 51%-73% de los pacientes que
han sufrido un accidente vascular enceflico presentarn disfagia y hasta el 25% de los pacientes
hospitalizados y el 30% al 40% de los pacientes sometidos a cuidados mdicos en el hogar
experimentarn problemas en la deglucin.
Fisiologa normal de la deglucin
La deglucin normal es un proceso coordinado y expedito el cual consiste en una serie compleja
de contracciones neuromusculares voluntarias e involuntarias dividindose clsicamente en 3
fases. Cada una de ellas proporciona una funcin determinada y si resulta daada por alguna
situacin patolgica origina sntomas especficos. Es por esto la necesidad de conocer y
comprender el proceso de la deglucin completamente.
.
1. Fase oral
La fase preparatoria oral se refiere al procesamiento del bolo de alimentos hasta hacerlo
deglutible y la fase propulsiva oral se refiere a la propulsin de los alimentos de la
cavidad oral a la orofaringe.
2. Fase farngea
3. Fase Esofgica
Etiologa
Suelen dividirse en funcionales y orgnicas.
Disfagia Funcional
Faringitis
Laringitis
Lesiones del bulbo raqudeo
Miastenia Gravis
Trastornos motores primarios y secundarios del esfago (vase ms adelante) (Figs. 1)
Fig. 2.- Estenosis esofgica por reflujo en un paciente con una gran hernia hiatal.
(Cortesa del Prof. Alejandro Garca Gutirrez, Instituto Nacional de
Gastroenterologa, La Habana).
Fig. 3.- Estenosis del tercio superior del esfago por ingestin de una sustancia cutica.
Vase la dilatacin proximal.
(Cortesa del Prof. Alejandro Garca Gutirrez, Instituto Nacional de
Gastroenterologa, La Habana).
Fig. 4.- Vista endoscpica de un cncer del tercio inferior del esfago.
Formas especificas de Disfagia
Disfagia sideropnica de Plummer-Vinson o Kelly-Paterson: anemia hipocrmica idioptica,
casi exclusiva del sexo femenino, atrofia de la mucosa de la boca, orofaringe, y parte superior del
esfago. Glositis, y disfagia. Membranas en la parte superior del esfago.
Disfagia lusoria: compresin del esfago y la traquea, entre la aorta y el conducto arterioso, en
caso de dextraposicin del cayado artico, o por una arteria subclavia derecha anmala llamada
arteria lusoria presente, segn algunos, en menos de 1% de los casos.
Disfagia de Valsalva: debido a la fractura del asta mayor del hioides.
Clasificacin
Segn la calidad de los alimentos
Disfagia a los alimentos slidos
Disfagia a los alimentos lquidos
Disfagia absoluta, total o mixta
Paradjica o caprichosa
Por su causa
Funcionales
Estructurales, orgnicas o anatmicas
Mixtas
Segn su topografa (Disfagias proyectadas)
Altas (referidas a la regin cervical)
Medias (Intratorcicas)
Bajas (se refieren a nivel del apndice xifoides o epigastrio)
gusto y del olfato, disminucin del tono muscular, incremento de la relajacin de los ligamentos, o
disminucin de la elevacin larngea. Todos ellos pueden causar disfagia o agravar esta si ya
existiera.
Trastornos motores del esfago
Primarios:
Acalasia
Espasmo esofgico localizado o difuso
Esfago de nutcracker o de cascanueces
Hipertona del esfnter esofgico inferior
Trastornos motores primarios inespecficos
Secundarios
Afecciones de carcter sistmico, que, como un rgano diana ms, afectan el esfago.
Generalmente son enfermedades del colgeno (conectivopatias), o vasculares. La ms frecuente
es la esclerodermia.
Diagnstico
Las enfermedades del esfago se encuentran dentro de las primeras 50 razones por las cuales
los pacientes buscan atencin mdica. Se comprende entonces que la disfagia es un sntoma
frecuente por ser la manifestacin principal y ms especfica de enfermedad esofgica. Adems,
por la relativa frecuencia con que este sntoma es causado por enfermedades de otra localizacin,
se requiere de un interrogatorio minucioso y un examen fsico completo para cumplir con el
precepto clnico de ir del sntoma a la enfermedad.
El primer objetivo en evaluar la disfagia es reconocerla (diagnstico positivo), debido a que
algunos pacientes no estn conscientes de su dificultad para deglutir alimentos estando
expuestos a sufrir episodios silentes de broncoaspiracin, lo segundo es identificar la regin
anatmica que est involucrada en el trastorno (diagnstico topogrfico) y lo tercero llegar o
reconocer la etiologa de la disfagia (diagnstico etiolgico).
Antecedentes y cuadro clnico
Adems de la propia dificultad en la deglucin, los pacientes refieren tos, que ocurre durante la
ingestin de los alimentos, la cual puede ser espordica o en forma de accesos, tambin pueden
ocurrir episodios de ahogo o sofocacin, sensacin de detencin de alimentos en la orofaringe o
trax superior cuando intentan deglutir el alimento. Se considera que un interrogatorio clnico bien
dirigido es capaz de identificar el 80%-85% de las causas de disfagia.
Ante todo paciente con disfagia, es necesario caracterizar la misma en relacin a:
- Comienzo: lento, insidioso o agudo.
- Calidad: dificultad para los alimentos slidos, lquidos o ambos.
- Duracin: las disfagias de largo tiempo de evolucin indican procesos benignos.
- Localizacin: de acuerdo con la proyeccin corporal referida por el paciente.
- Sntomas asociados a la disfagia y su posible relacin con trastornos especficos.
basados en las condiciones clnicas especificas halladas en el paciente y los resultados de uno
pueden generar la indicacin o necesidad de la realizacin de otro.
Por lo general, en la mayor parte de los pacientes los dos estudios iniciales son:
Rx simple del esfago, cuando hay el antecedente de la ingestin de un cuerpo extrao y existe
la sospecha de que se haya producido una perforacin (Fig. 5).
Fig. 5.- Radiografa simple, oblicua derecha del trax, para visualizar el esfago en un
paciente que ingiri un cuerpo extrao (Prtesis dental).
(Cortesa del Prof. Alejandro Garca Gutirrez, Instituto Nacional de
Gastroenterologa, La Habana).
Rx baritado de Esfago, Estmago y Duodeno: debe realizarse como primer paso, incluso
antes de una esofagoscopa, porque brinda al endoscopista una visin preliminar del esfago,
lo que se conoce como mapa de carretera ya que alerta al operador sobre posibles
anomalas estructurales del esfago que incrementaran considerablemente el riesgo del
proceder, as como para trazar una estrategia pre-endoscopia en caso de que alguna
intervencin teraputica fuera necesaria en el curso de la misma. El estudio con doble
contraste incrementa significativamente su utilidad. Solamente se exceptan los pacientes en
quienes se sospecha la posibilidad de una perforacin esofgica
Endoscopia del tractus digestivo superior: permite la inspeccin visual directa no slo del
esfago y de la lesin, sino tambin del estmago y duodeno en busca de trastornos
asociados que puedan o no tener relacin con la disfagia, asimismo posibilita la toma de
muestras de la lesin, a veces ayudados por tinciones especiales, para estudios citolgicos o
histolgicos. Su valor no es solamente diagnstico, sino tambin teraputico en aquellos casos
que lo requieran, ms recientemente se aade un uso de estadiamiento con la incorporacin
Ph intragstrico de 24 horas
Test de bilirrubina para reflujo alcalino
Diagnstico topogrfico de la disfagia y sus caractersticas clnicas ms comunes
Disfagia orofarngea
Accesos de tos y episodios de sofocacin
Dificultad en iniciar la deglucin
Detencin de los alimentos en la orofaringe
Sialorrea
Prdida inexplicable de peso
Cambios de los hbitos dietticos
Infecciones respiratorias recurrentes
Cambios en la voz
Regurgitacin nasal
Detencin de los alimentos en la orofaringe
Disfagia esofgica
Detencin de los alimentos en el trax
Regurgitacin oral o farngea
Sialorrea
Prdida inexplicable de peso
Cambios de los hbitos dietticos
Infecciones respiratorias recurrentes
Cambios en la voz
Debido a que muchos de los sntomas o signos observados en la disfagia orofarngea pueden
encontrarse tambin en la de tipo esofgica la distincin clnica entre una y otra puede hacerse
particularmente difcil en algunos casos, necesitndose de procederes adicionales para su
diferenciacin. Por las misma razones, vemos poco til la separacin que hacen algunos entre
disfagia oral y farngea (las llamadas disfagias de transferencia).
Correlacin entre el diagnstico etiolgico y topogrfico
Disfagia orofarngea
Trastornos neurolgicos y AVEs
Infarto cerebral
Infarto tallo cerebral
Hemorragia intracraneal
Enfermedad de Parkinson
Enfermedades degenerativas
Esclerosis Mltiple
Esclerosis Lateral Amiotrfica
Enfermedad de Huntington
Posinfecciosas
Poliomielitis
Sfilis
Miopatias esquelticas
Dermatomiositis
Poliomiositis
Distrofias musculares
Otras
Miastenia Gravis
Demencias
Tumores
Neuropatas perifricas
Lesiones estructurales
Tiromegalia
Masas inflamatorias
Hiperostosis Cervical
Membranas Congnitas
Divertculo de Zenker
Ingestin de custicos
Neoplasias
Desrdenes Psiquitricos
Disfagia psicgena
Causas Iatrognicas
Reseccin quirrgica
Fibrosis posradiacin
Medicamentos
Disfagia Esofgica
Desrdenes neuromusculares
Acalasia
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Qumicas
Por medicamentos
Anillo de Schatzki
Membranas Esofgicas
Cuerpos extraos
Lesiones estructurales extrnsecas
Compresiones vasculares
Estenosis
Ppticas
Inducidas por radiacin
Aorta a aurcula izquierda agrandada
Vasos aberrantes
Lesiones obstructivas intrnsecas
Tumores
Masas Mediastinales
Linfadenopatias
Otros trastornos motores primarios y secundarios
Bocio intratorcico
En general, se puede afirmar que las disfagias orofarngeas son ms
frecuentemente de causa funcional, mientras que las esofgicas son
principalmente de tipo orgnicas, aunque por supuesto pueden existir
orofarngeas orgnicas como esofgicas funcionales.
Conducta
En el mdico de familia
A este nivel el mdico despus de un interrogatorio y exmen fsico meticuloso,
tendr los conocimientos suficientes para valorar de que tipo de disfaga se
trata, no obstante es pertinente la interconsulta del enfermo con el jefe del
Grupo Bsico de Trabajo, que es un especialista en M.G.I, y en conjunto
determinar la conducta a seguir.
Ante todo paciente con disfagia es necesario una valoracin clnica cuidadosa y
un examen fsico completo. No importa que tan lejos podamos estar de un
centro hospitalario, un estudio clnico integral es tan necesario como un mtodo
complementario especfico y se puede completar en la propia primera consulta.
En el hospital
El objetivo primero es definir si es una disfagia orgnica o funcional atendiendo
a los caracteres clnicos. En gran parte de los pacientes esto es posible, y
clnicamente, es posible sospechar una disfagia orgnica o funcional, sin
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embargo el riesgo de error diagnstico en un sugbrupo de ellos sera tan
considerable, que por lo general estos enfermos requerirn exmenes
complementarios que determinen la causa de la misma, o al menos excluyan
enfermedades orgnicas del esfago, especialmente las oncoproliferativas, por
la significacin tan grave que presentan al paciente. En estos casos, la
realizacin de un estudio contrastado de esfago, estmago y duodeno es
generalmente suficiente en la mayor parte de los pacientes, complementado de
preferencia con una esofagoscopia y biopsia de ser necesario.
Recomendamos que en los pacientes donde existan dudas diagnsticas, se
compruebe un proceso orgnico, se necesiten de estudios ms especficos,
hayan fuertes sospechas de malignidad, o no exista mejora con el tratamiento
impuesto, se interconsulte con los grupos especializados del centro de atencin
mdica secundaria ms cercano.
Tratamiento
Siendo tan numerosas las causas de disfagia, se comprende que no existe un
tratamiento nico o estndar, sino que ste va a estar condicionado a la
enfermedad causal.
Los objetivos para el tratamiento de la disfagia son reducir la aspiracin,
mejorar la habilidad para comer y deglutir, as como elevar el estado nutricional.
Cuando es posible, el tratamiento est dirigido al trastorno patolgico
subyacente, por desgracia la mayor parte de las enfermedades causantes de la
disfagia, no responden a tratamiento farmacolgico como es el caso de los
pacientes con AVEs y otros trastornos neurolgicos. Es por esto la necesidad
de individualizar el tratamiento basado en el defecto funcional u orgnico
subyacente. En este proceso de rehabilitacin, se debe cumplir con un principio
bsico de la misma y es que el mejor tratamiento para una actividad defectuosa
cualquiera, es realizar la actividad misma. Es decir, deglutir es la mejor forma
de tratar la disfagia, por supuesto, para aquellos casos en que la causa de la
misma sea funcional y nunca orgnica, donde en este caso el tratamiento
estara dirigido hacia la enfermedad misma.
Los mdicos de familia pueden reducir los sntomas y riesgos de las
complicaciones por una evaluacin agresiva y temprana y en el manejo de los
pacientes con accidentes vasculares enceflicos. Los mdicos deben
recomendar a todos los pacientes, especialmente los ancianos, tomar sus
medicamentos con un vaso de agua lleno en posicin erecta mientras estn
encamados. Es preferible remitir los pacientes cuando la causa de la disfagia
no est clara, cuando hay evidencia de aspiracin o se requieren estudios
diagnsticos adicionales.
A continuacin se muestran algunos trastornos especficos y las medidas que
puedan ser tiles en esas situaciones.
Enfermedad
Tratamiento
AVEs, enfermedades
degenerativas del SNC
Sndrome de Wallenberg
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diettica, terapia deglutoria
Estenosis pptica del esfago,Dilatacin
acalasia
Enfermedad por reflujo
Modificacin diettica, maniobras posturales, terapia
gastroesofgico
farmacolgica
Espasmo esofgico difuso
Farmacoterapia
Cncer Esofgico
Esofagectomia
.
Modificaciones en la dieta
Constituye la forma ms comn de tratamiento de la disfagia. Se modifica la
textura y viscosidad de los alimentos, el grado de modificacin va a estar en
dependencia de la capacidad de deglutir del enfermo y se hace usualmente de
forma subjetiva, es decir, la viscosidad de la mezcla est en dependencia del
que la prepara tomando como referencia la fluidez de otros alimentos, para
hacerlo de forma objetiva se utiliza un dispositivo llamado viscmetro.
Consiste en la utilizacin de dieta blanda o inclusive lquida pero de alto
contenido nutritivo, usualmente con poco volumen pero con pocos intervalos
entre uno y otro para evitar la deshidratacin, desnutricin y las
broncoaspiraciones que son complicaciones comunes de la disfagia.
.
Terapia deglutoria
Se divide en tres tipos:
I.- Tcnicas compensatorias.
Maniobras posturales
Su objetivo fundamental es disminuir el riesgo de aspiracin y mejorar el
aclaramiento farngeo. En muchos pacientes solamente se requerirn de estas
medidas para mantener la alimentacin oral. Algunas de estas medidas son las
siguientes:
La posicin de mentn recogido disminuye el espacio entre la base de la
lengua y la pared posterior de la faringe, creando un incremento en las
presiones farngeas para desplazar el bolo alimentario a travs de la
regin farngea. Es de valor tambin para aquellos con un reflejo
deglutorio tardo, debido a que estrecha la entrada a la va area e
incrementa el espacio valecular aumentando la posibilidad de que el
bolo permanezca en ste antes de desencadenar el reflejo farngeo,
disminuyendo el riesgo de aspiracin.
La rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto de la lesin cierra el seno
piriforme de ese lado y dirige el alimento hacia el lado sano ms fuerte.
Esta postura adems proporciona presin externa sobre las cuerdas
vocales daadas y las desplaza hacia la lnea media, mejorando el cierre
de la va area.
La inclinacin de la cabeza hacia el lado ms fuerte tiende a dirigir el
bolo directamente hacia ese lado, tanto en la cavidad oral como
farngea. Esta tcnica es efectiva para los pacientes con disfuncin
unilateral de la lengua o desordenes farngeos unilaterales.
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Descansando sobre un lado o de espalda durante la deglucin previene
a veces broncoaspiraciones. Esto es til para aquellos que aspiran
despus de deglutir debido a residuos en la faringe. En estos casos las
aspiraciones ocurren porque el material residual en la faringe cae por
gravedad en la va area cuando inhalan despus de la deglucin.
Maniobras voluntarias para proteger la va area
La deglucin supragltica es una tcnica diseada para cerrar la va area
voluntariamente antes y durante la deglucin protegindose de la
broncoaspiracin, lo cual puede ser de valor para aquellos que tienen un cierre
larngeo reducido. Su aprendizaje tiene 4 etapas.
1. Tomar una inspiracin profunda y no expulsar el aire.
2. Retener la respiracin y cubrir ligeramente el tubo de traqueostomia si
existe.
3. Retener la respiracin mientras deglute..
4. Toser inmediatamente despus de la deglucin.
La deglucin supragltica extendida es til para los pacientes con reducciones
severas en la movilidad lingual o que tienen reducida la misma por procederes
quirrgicos, generalmente por cncer oral. En estos casos no existe, o es muy
corto, el trnsito oral. En estos enfermos se usan las siguientes tcnicas:
1. Retener la respiracin firmemente.
2. Poner 5-10 ml de lquido en la boca.
3. Continuar reteniendo la respiracin y echar la cabeza atrs, de tal forma
que el lquido pasa a la faringe como un todo.
4. Deglutir 2-3 veces o tantas como se requiera para limpiar la mayora del
lquido mientras se contina reteniendo la respiracin.
5. Toser para limpiar cualquier residuo de la faringe.
La deglucin supersupragltica incorpora la deglucin supragltica con el
efecto Valsalva. Esta tcnica est dirigida para el cierre de la va area
voluntariamente por la elevacin del cartlago aritenoide anteriormente hasta la
base de la epiglotis antes y durante la deglucin. Esta estrategia es usada en
pacientes con cierre reducido de la va area, particularmente aquellos con una
laringectomia supragltica.
Maniobras voluntarias para mejorar el aclaramiento del bolo
I.- La deglucin con esfuerzo
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III.- Terapia indirecta, que consiste en ejercicios para fortalecer los msculos de
la deglucin.
IV.- Terapia directa, que son ejercicios que se realizan mientras se deglute.
Estos dos ltimos tipos de ejercicios deben ser realizados 5-10 veces por da.
Algunos de ellos son:
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gastrostomia, ya sea de forma abierta o endoscpica percutnea. Una
forma alternativa es el de la alimentacin oroesofgica por sonda.
En algunos pacientes es posible el uso de prtesis transtumorales en caso
de tumores esofgicos colocadas por ciruga abierta o mediante mtodos
endoscpicos.
La principal indicacin de la ciruga es en las disfagias orgnicas,
principalmente esofgicas, donde existen diferentes tcnicas en dependencia
de la patologa orgnica que la origine.
La alimentacin parenteral pocas veces est indicada.
Debido al riesgo significativo de aspiracin area en algunos de los pacientes
con disfagia se han ideado procederes quirrgicos para aquellos en donde esta
complicacin se hace peligrosamente frecuente. Algunos de ellos son:
Traqueostoma: aunque empeora la disfagia puede prevenir la
broncoaspiracin o facilitar el tratamiento de la misma.
Medializacin: Ayuda a restaurar el cierre gltico y las presiones
subglticas durante la deglucin.
Suspensin larngea, coloca la laringe en una posicin ms protegida de
bajo de la base de la lengua.
Cierre larngeo para cierre de la glotis y proteger la va area pero con
un precio muy caro que es de la fonacin.
Separacin laringotraqueal: separa la va area del tracto alimentario. En
condiciones urgentes, donde hay una necesidad urgente para disminuir
las aspiraciones de secreciones, la traqueostoma es el mtodo de
eleccin. En condiciones de cronicidad, donde no existen posibilidades
de recuperacin de una deglucin segura as como de la voz, la
laringectoma es el mtodo ms efectivo. En aquellos en que la
obtencin o recuperacin de estas funciones es incierto pero la
aspiracin entraa riesgo, el cierre larngeo temporal o procederes de
derivacin pueden ser usados.
PREGUNTAS
1- Sobre las causas de la disfagia cual de los enunciados a continuacin es
verdadero:
a. Las disfagias de causa funcional suelen dividirse en neurolgicas y no
neurolgicas.
b. Las disfagias orofarngeas son principalmente de tipo orgnica.
c. La Disfagia sideropnica de Plummer-Vinson o Kelly-Paterson ocurre
exclusivamente en el sexo femenino.
d. Las disfagias orgnicas son, por desgracia, ms frecuentes que las
funcionales.
e. Los AVEs son una causa poco frecuente de disfagia.
2- Cual de las enfermedades mencionadas a continuacin no causa disfagia:
a. AVEs.
b. Miastenia Gravis.
c. Espasmo esofgico localizado.
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d. Esfago de cascanueces
e. Ndulo tiroideo de 1cm en el istmo del tiroides.
3- Sobre la disfagia funcional, cual o cuales de los enunciados siguientes son
verdaderos y cuales falsos:
a.
b.
c.
d.
e.
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d. Interconsultara el paciente con un servicio quirrgico.
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