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CAPTULO VII

TEMA 8
DIAGNOSTICO Y CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR FRENTE A UNA DISFAGIA
Dr. Armando Leal Mursuli
Dr. Radames I. Adefna Prez
Introduccin
La disfagia constituye una de las manifestaciones fundamentales y primeras de enfermedad
esofgica. Por ser el esfago, una de las primeras partes del tubo digestivo, cualquier alteracin
del segmento orofarngeo, o bien duodenogstrico, puede ocasionar una disfagia, por repercusin
sobre este rgano, por lo que es necesario reconocer la disfagia, no como un sntoma aislado de
enfermedad esofgica, sino como una consecuencia frecuente de trastornos del intestino anterior,
e incluso de enfermedades extradigestivas.
Concepto y etimologa
(Del griego dys difcil y phagein comer). Deglucin difcil.
Debe distinguirse de la odinofagia o deglucin dolorosa, as como de la bola orofarngea,
denominada por los autores anglosajones globus, que no es mas que la sensacin constante de
una masa en la orofaringe sin defecto orgnico verdadero u otro trastorno aparente.
Frecuencia
La disfagia constituye un trastorno comn, especialmente en personas de edad avanzada.
Aproximadamente del 7% al 10% de las personas mayores de 50 aos presentan ocasionalmente
disfagia, aunque este nmero puede ser an mayor debido a que muchos pacientes con estos
problemas pueden no haber solicitado nunca atencin mdica. Del 51%-73% de los pacientes que
han sufrido un accidente vascular enceflico presentarn disfagia y hasta el 25% de los pacientes
hospitalizados y el 30% al 40% de los pacientes sometidos a cuidados mdicos en el hogar
experimentarn problemas en la deglucin.
Fisiologa normal de la deglucin
La deglucin normal es un proceso coordinado y expedito el cual consiste en una serie compleja
de contracciones neuromusculares voluntarias e involuntarias dividindose clsicamente en 3
fases. Cada una de ellas proporciona una funcin determinada y si resulta daada por alguna
situacin patolgica origina sntomas especficos. Es por esto la necesidad de conocer y
comprender el proceso de la deglucin completamente.
.
1. Fase oral
La fase preparatoria oral se refiere al procesamiento del bolo de alimentos hasta hacerlo
deglutible y la fase propulsiva oral se refiere a la propulsin de los alimentos de la
cavidad oral a la orofaringe.

El proceso comienza con contracciones de la lengua y los msculos estriados de la


masticacin, este se lleva a cabo en una forma coordinada para mezclar los alimentos con
saliva y empujarlos de la cavidad oral anterior hacia la orofaringe, donde el reflejo de
deglucin involuntaria se desencadena.
El cerebelo controla las seales aferentes de los ncleos motores de los nervios craneales
V (trigmino), VII (facial), y XII (hipogloso).
Con una deglucin simple de lquidos la secuencia completa dura alrededor de 1 segundo,
para alimentos slidos puede ocurrir un retraso de 5-10 segundos mientras el bolo se
acumula en la orofaringe.

2. Fase farngea

Es de particular importancia porque si no hubiera mecanismos protectores larngeos es


probable que ocurriera broncoaspiracin en esta fase.
Aqu ocurren una serie de eventos rpidos que se superponen. El paladar blando se eleva,
el hueso hioides y la laringe se desplazan hacia arriba y hacia delante, las cuerdas vocales
lo hacen hacia la lnea media y la epiglotis se pliega hacia detrs protegiendo la va area.
La lengua empuja hacia detrs y hacia abajo en la faringe el bolo alimentario, ayudada por
las paredes farngeas que se mueven hacia dentro con una onda contrctil progresiva de
arriba hacia abajo.
El esfnter esofgico superior se relaja en esta fase, contribuyendo a su abertura el hueso
hioides y la laringe que se desplazan hacia arriba y hacia delante, cerrndose despus del
paso de los alimentos, retornando a su lugar las estructuras farngeas.
Esta fase es involuntaria y totalmente refleja, no ocurre ninguna actividad farngea hasta
que el reflejo de la deglucin no se desencadena.
El reflejo de la deglucin dura aproximadamente 1 segundo e involucra los tractos
sensoriales y motores de los nervios craneales IX (glosofarngeo) y X (vago).

3. Fase Esofgica

El bolo es propulsado hacia abajo por movimientos peristlticos.


Persiste hasta que los alimentos en forma de bolo llegan al estmago. A diferencia del
esfnter esofgico superior, el inferior no es abierto por musculatura extrnseca, sino casi
totalmente por msculos intrnsecos. Cerrndose despus del paso del bolo para prevenir
el reflujo gastroesofgico.
La mdula controla este reflejo involuntario deglutorio, aunque la deglucin voluntaria
puede ser iniciada por la corteza cerebral.
Un intervalo de 8-20 segundos puede ser necesario para que las contracciones conduzcan
el bolo hasta el estmago.

Etiologa
Suelen dividirse en funcionales y orgnicas.
Disfagia Funcional
Faringitis

Laringitis
Lesiones del bulbo raqudeo
Miastenia Gravis
Trastornos motores primarios y secundarios del esfago (vase ms adelante) (Figs. 1)

Fig. 1.- Trastorno motor primitivo del esfago (Acalasia).


(Cortesa del Prof. Alejandro Garca Gutirrez, Instituto Nacional de
Gastroenterologa, La Habana).
Psiconeurosis
Accidentes vasculares enceflicos
Siendo gran parte de las disfagias funcionales de causa neurolgica, suelen dividirse en dos
grandes grupos: neurolgicas y no neurolgicas.
Disfagia Orgnica
Siguiendo la concepcin general de obstrucciones digestivas desarrollada por Wangensteen las
causas orgnicas de disfagia pueden ser de tres clases principales:
Obturaciones (cuando existe una obstruccin intraluminal)
Cuerpos extraos (prtesis dentarias, alimentos, baritomas, membranas)
Compresiones (por enfermedades de rganos vecinos)
procesos extrnsecos originados en los rganos de la vecindad. Cuando ocurre en el
esfago intratorcico, forma parte de lo que se conoce como sndrome mediastinal.
Constricciones, procesos intrnsecos del rgano.
Congnitas:
- Estenosis
- Atresia
Adquiridas
- Inflamatorias
Esofagitis infecciosas: vrales, bacterianas y micticas.
Esofagitis qumicas: ppticas por enfermedad por reflujo gastro-esofgico, por
ingestin de custicos o por medicamentos (Figs. 2 y 3).
- Traumticas

Fig. 2.- Estenosis esofgica por reflujo en un paciente con una gran hernia hiatal.
(Cortesa del Prof. Alejandro Garca Gutirrez, Instituto Nacional de
Gastroenterologa, La Habana).

Fig. 3.- Estenosis del tercio superior del esfago por ingestin de una sustancia cutica.
Vase la dilatacin proximal.
(Cortesa del Prof. Alejandro Garca Gutirrez, Instituto Nacional de
Gastroenterologa, La Habana).

Perforaciones espontneas, o despus de instrumentaciones esofgicas (colocacin


de sondas, dilataciones, endoscopias y otras)
Vasculares
Varices esofgicas
Neoplsicas
- Tumores benignos
- Tumores malignos (Fig. 4).
- Excepcionalmente secundarios.
Otras

Fig. 4.- Vista endoscpica de un cncer del tercio inferior del esfago.
Formas especificas de Disfagia
Disfagia sideropnica de Plummer-Vinson o Kelly-Paterson: anemia hipocrmica idioptica,
casi exclusiva del sexo femenino, atrofia de la mucosa de la boca, orofaringe, y parte superior del
esfago. Glositis, y disfagia. Membranas en la parte superior del esfago.
Disfagia lusoria: compresin del esfago y la traquea, entre la aorta y el conducto arterioso, en
caso de dextraposicin del cayado artico, o por una arteria subclavia derecha anmala llamada
arteria lusoria presente, segn algunos, en menos de 1% de los casos.
Disfagia de Valsalva: debido a la fractura del asta mayor del hioides.
Clasificacin
Segn la calidad de los alimentos
Disfagia a los alimentos slidos
Disfagia a los alimentos lquidos
Disfagia absoluta, total o mixta
Paradjica o caprichosa
Por su causa
Funcionales
Estructurales, orgnicas o anatmicas
Mixtas
Segn su topografa (Disfagias proyectadas)
Altas (referidas a la regin cervical)
Medias (Intratorcicas)
Bajas (se refieren a nivel del apndice xifoides o epigastrio)

Segn su curso o evolucin clnica


Progresivas
Estacionarias
Peridicas o alternantes
Segn el trastorno fisiopatolgico donde se localice
Disfagia orofarngea
Disfagia esofgica
Pueden ser tanto de causa orgnica como funcional.
Clasificacin por el grado de dificultad en la deglucin:
Grado I: Deglute tanto alimentos slidos como lquidos
Grado II: Dificultad para los alimentos slidos.
Grado III: Capaz slo de ingerir alimentos semislidos
Grado IV: Solo ingiere lquidos
Grado V: No puede ingerir lquidos, pero si deglute la saliva
Grado VI: No deglute la saliva, estado llamado afagia (Signo de Rogers)
Fisiopatologia
Disfagia orgnica
Debido a la caracterstica anatmica del esfago de carecer de envoltura serosa en sus porciones
torcica y abdominal, lo cual lo hace mucho ms distensible al paso de la onda peristltica
deglutoria, es necesario que al menos el 60% o las 2/3 partes de la luz del rgano se encuentren
comprometidos por una alteracin anatmica, que bien puede tener su origen en el propio
esfago o en un rgano de la vecindad e influir sobre el mismo. Sus causas son mltiples.
Funcional
Se debe a trastornos en la fisiologa de la deglucin y la funcin motora del esfago.
En la disfagia orofarngea, los sntomas se originan de una transferencia o transporte disfuncional
del bolo alimenticio desde la faringe a travs del esfnter esofgico superior hacia el esfago
superior. Es ms comn en los pacientes ancianos y usualmente se presenta como parte de un
espectro de sntomas y signos que ayudan al mdico para hacer un diagnstico correcto. Los
accidentes vasculares enceflicos (AVEs) son la causa ms frecuente de disfagia orofarngea.
La disfagia esofgica es causada por trastornos en la motilidad o peristaltismo de este rgano que
causan un obstculo en el paso del bolo alimenticio del esfago al estmago. La acalasia y la
esclerodermia son sus principales causas.
Tambin dentro de las causas funcionales del esfago se encuentran los llamados trastornos
motores.
Una descripcin aparte merece la disfagia que aparece en la poblacin geritrica donde
concurren varios factores tales como un incremento del tiempo de trnsito oral y farngeo, pobre
control y coordinacin del bolo alimentario, incremento en magnitud y duracin de las presiones
farngeas y una mayor incidencia de residuos esofgicos despus de la deglucin. Otros factores
son los problemas en la denticin, atrofia lingual y del borde alveolar, disminucin del sentido del

gusto y del olfato, disminucin del tono muscular, incremento de la relajacin de los ligamentos, o
disminucin de la elevacin larngea. Todos ellos pueden causar disfagia o agravar esta si ya
existiera.
Trastornos motores del esfago
Primarios:
Acalasia
Espasmo esofgico localizado o difuso
Esfago de nutcracker o de cascanueces
Hipertona del esfnter esofgico inferior
Trastornos motores primarios inespecficos
Secundarios
Afecciones de carcter sistmico, que, como un rgano diana ms, afectan el esfago.
Generalmente son enfermedades del colgeno (conectivopatias), o vasculares. La ms frecuente
es la esclerodermia.
Diagnstico
Las enfermedades del esfago se encuentran dentro de las primeras 50 razones por las cuales
los pacientes buscan atencin mdica. Se comprende entonces que la disfagia es un sntoma
frecuente por ser la manifestacin principal y ms especfica de enfermedad esofgica. Adems,
por la relativa frecuencia con que este sntoma es causado por enfermedades de otra localizacin,
se requiere de un interrogatorio minucioso y un examen fsico completo para cumplir con el
precepto clnico de ir del sntoma a la enfermedad.
El primer objetivo en evaluar la disfagia es reconocerla (diagnstico positivo), debido a que
algunos pacientes no estn conscientes de su dificultad para deglutir alimentos estando
expuestos a sufrir episodios silentes de broncoaspiracin, lo segundo es identificar la regin
anatmica que est involucrada en el trastorno (diagnstico topogrfico) y lo tercero llegar o
reconocer la etiologa de la disfagia (diagnstico etiolgico).
Antecedentes y cuadro clnico
Adems de la propia dificultad en la deglucin, los pacientes refieren tos, que ocurre durante la
ingestin de los alimentos, la cual puede ser espordica o en forma de accesos, tambin pueden
ocurrir episodios de ahogo o sofocacin, sensacin de detencin de alimentos en la orofaringe o
trax superior cuando intentan deglutir el alimento. Se considera que un interrogatorio clnico bien
dirigido es capaz de identificar el 80%-85% de las causas de disfagia.
Ante todo paciente con disfagia, es necesario caracterizar la misma en relacin a:
- Comienzo: lento, insidioso o agudo.
- Calidad: dificultad para los alimentos slidos, lquidos o ambos.
- Duracin: las disfagias de largo tiempo de evolucin indican procesos benignos.
- Localizacin: de acuerdo con la proyeccin corporal referida por el paciente.
- Sntomas asociados a la disfagia y su posible relacin con trastornos especficos.

Odinofagia: malignidad, ingestin de custicos.


Hematemesis: trastornos orgnicos como malignidad, divertculos, varices esofgicas y
otros.
Disfona: malignidad, ya sea propia del esfago o de un rgano de la vecindad (Sndrome
mediastinal)
Accesos de tos: cuando ocurre inmediatamente despus de la deglucin pensar en trastornos
neuromusculares, si ocurre avanzada sta es por disfagia de tipo
obstructiva.
Sialorrea: ocurre en obstrucciones totales que impiden la deglucin de la saliva. Tambin
en trastornos funcionales severos donde no hay prcticamente deglucin.
Disnea: por broncoaspiraciones, en ocasiones por fstula traqueoesofgica maligna.
Regurgitaciones: Enfermedad por reflujo gastroesofgico complicada.
Pirosis: estenosis pptica o esclerodermia.
Halitosis: Divertculos esofgicos
Dolor torcico: en personas jvenes, indica trastornos motores esofgicos usualmente de
tipo primario, en personas de edad avanzada tumores localmente avanzados.
Tambin esofagitis.
Prdida de peso: en los ancianos carcinoma, en los jvenes acalasia.
Adems debe conocerse si el paciente utiliza medicamentos, por la capacidad de algunos de ellos
de provocar lesin mucosa directa, o indirectamente a travs de la disminucin del tono del
esfnter esofgico inferior causando reflujo gastroesofgico. Dentro del primer grupo se
encuentran antibiticos tales como doxiciclina, tetraciclina, clindamicina, trimetoprimsulfametoxazol y medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos. En el segundo grupo se
encuentra la teofilina, nitratos, antagonistas del calcio, alcohol, grasas y chocolate.
Caracteres clnicos segn su etiologa
Disfagia funcional
Disfagia peridica o alternante
Por lo general son menos intensas que las orgnicas
Ocurre en ocasiones un comportamiento paradjico, es decir, existe dificultad para los lquidos,
sin embargo, no para los slidos.
Usualmente un comienzo brusco se debe a trastornos funcionales con algunas excepciones
(ingestin de cuerpo extrao, esofagitis custica)
Comnmente si existen sntomas asociados, estos son de tipo neurovegetativos o psicgenos.
Las manifestaciones generales no suelen ser tan intensas
Disfagia orgnica
Disfagias progresivas
Si dejan evolucionarse, alcanzan mayores grados de intensidad que las funcionales
Primero a los alimentos slidos, luego lquidos, despus slo saliva y finalmente no puede deglutir
esta (Signo de Rogers)
Son de comienzo insidioso y lento

Sntomas asociados tales como odinofagia, hematemesis y otros


Manifestaciones generales importantes sobre todo en las de larga evolucin
Examen fsico
Se necesita de un completo examen fsico general as como un examen especfico para cada
rgano o sistema orgnico. Esto es frecuentemente suficiente para llegar al diagnstico. A
continuacin se destacan algunos aspectos de importancia.
La valoracin neurolgica debe incluir el estado mental del paciente, sus funciones sensoriales y
motoras as como los reflejos tendinosos profundos con un examen de los nervios craneales y
cerebelo. Aquellos con trastornos en su funcin cognitiva y que estn bajo sedacin deben ser
cuidadosamente evaluados, debido a que su estado neurolgico puede interferir en la funcin
deglutoria. El examen de las funciones sensitivas y motoras puede revelar un nuevo accidente
vascular enceflico, o identificar una enfermedad avanzada. Es importante el estudio de los
nervios craneales asociados con la deglucin, particularmente el componente motor, y las fibras
sensoriales de los V, VII, IX, X y XII pares. Un reflejo nauseoso deprimido se asocia con un riesgo
aumentado de broncoaspiracin. Una voz hmeda indica aspiracin larngea crnica, mientras
que una voz dbil, o bitonal indica patologa de las cuerdas vocales.
Una produccin adecuada de saliva resulta en una mucosa oral rosada y bien hidratada. Algunos
medicamentos y enfermedades inducen xerostomia interfiriendo en la mezcla y propulsin
adecuada de los alimentos hacia la orofaringe posterior y causando disfagia, por lo que es
necesario el estudio de la cavidad orofarngea y la realizacin de una nasofaringoscopia para
evaluar esta posibilidad as como una laringoscopia indirecta, para la inspeccin de las cuerdas
vocales y la hipofaringe. La palpacin bimanual del suelo de la boca, lengua y labios detecta
masas y funcin motora anormal. El examen dental puede demostrar inflamacin u otros
trastornos estructurales. El examen orofarngeo se completa con la inspeccin del paladar blando,
su posicin y simetra durante la fonacin y sin ella.
Es muy til ver como el paciente deglute alimentos slidos y lquidos demostrndose con esta
observacin el control neuromuscular del paciente sobre la deglucin, as como comprobando
directamente la elevacin larngea durante cada deglucin mediante la palpacin del cartlago
tiroideo lo cual es de gran importancia en la proteccin de las aspiraciones hacia el tractus
respiratorio. Asimismo, es necesario la observacin directa del cierre de los labios, el cierre
mandibular, la movilidad y fuerza de la lengua, elevacin del paladar, salivacin y la sensibilidad
oral si fuera necesario.
Por ltimo destacaremos la necesidad de un examen del cuello para detectar masas tiroideas y
adenopatias. Como en los pacientes con disfagia de larga data puede existir repercusin
importante sobre el sistema respiratorio, la valoracin del mismo es de particular importancia. El
trax con un dimetro anteroposterior aumentado y disminucin del murmullo vesicular puede
indicar EPOC por aspiraciones crnicas. El abdomen debe ser inspeccionado en busca de masas
u organomegalia. La presencia de sangre en las heces puede ser signo de neoplasias o
esofagitis.
Exmenes complementarios
Los estudios iniciales se limitarn a mtodos especficos que se derivan del diagnstico diferencial
una vez concluido el interrogatorio y el examen fsico del paciente. Es decir, los estudios estarn

basados en las condiciones clnicas especificas halladas en el paciente y los resultados de uno
pueden generar la indicacin o necesidad de la realizacin de otro.
Por lo general, en la mayor parte de los pacientes los dos estudios iniciales son:
Rx simple del esfago, cuando hay el antecedente de la ingestin de un cuerpo extrao y existe
la sospecha de que se haya producido una perforacin (Fig. 5).

Fig. 5.- Radiografa simple, oblicua derecha del trax, para visualizar el esfago en un
paciente que ingiri un cuerpo extrao (Prtesis dental).
(Cortesa del Prof. Alejandro Garca Gutirrez, Instituto Nacional de
Gastroenterologa, La Habana).
Rx baritado de Esfago, Estmago y Duodeno: debe realizarse como primer paso, incluso
antes de una esofagoscopa, porque brinda al endoscopista una visin preliminar del esfago,
lo que se conoce como mapa de carretera ya que alerta al operador sobre posibles
anomalas estructurales del esfago que incrementaran considerablemente el riesgo del
proceder, as como para trazar una estrategia pre-endoscopia en caso de que alguna
intervencin teraputica fuera necesaria en el curso de la misma. El estudio con doble
contraste incrementa significativamente su utilidad. Solamente se exceptan los pacientes en
quienes se sospecha la posibilidad de una perforacin esofgica
Endoscopia del tractus digestivo superior: permite la inspeccin visual directa no slo del
esfago y de la lesin, sino tambin del estmago y duodeno en busca de trastornos
asociados que puedan o no tener relacin con la disfagia, asimismo posibilita la toma de
muestras de la lesin, a veces ayudados por tinciones especiales, para estudios citolgicos o
histolgicos. Su valor no es solamente diagnstico, sino tambin teraputico en aquellos casos
que lo requieran, ms recientemente se aade un uso de estadiamiento con la incorporacin

del ultrasonido intraesofgico en caso de tumores esofgicos y gstricos. Constituye la prueba


de mayor sensitividad y especificidad en el estudio de afecciones de estas localizaciones.
Es tambin de valor en esta primera etapa la realizacin de un Rx Trax simple donde se pueden
comprobar consecuencias de las broncoaspiraciones repetidas en forma de neumonas
complicadas o no, as como posibles causas de la disfagia que tengan su origen en rganos
intratorcicos. El estudio se completa con complementarios hematolgicos, principalmente para
comprobar o no complicaciones infecciosas y evaluar el estado nutricional del enfermo
(hemoglobina, protenas totales, albmina srica)
Otros estudios:
Relacionados directamente con la deglucin
Laringoscopia transnasal para la visualizacin directa del proceso de la deglucin en sus
fases orofarngeas.
Electromiografa de la deglucin.
Prueba del reflejo de la tos.
Electromiografa larngea.
Para identificar trastornos funcionales del esfago

Rx baritado de Esfago, Estmago y Duodeno


Cinevideoradiografia
Manometria estacionaria o de 24 horas
Ph estacionario o de 24 horas
Test estndar de Skinner para reflujo cido
Estudios con radioistopos para medir transito esofgico, determinar si existe reflujo
gastroesofgico o duenogastroesofgico.

Para identificar trastornos estructurales del esfago

Rx baritado de Esfago, Estmago y Duodeno


Endoscopia del tractus digestivo superior
Biopsias o estudios citolgicos
Ultrasonido intraesofgico
Ultrasonido intrartico
TAC simple, helicoidal y con contraste digestivo o vascular si fuera necesario
RMN en ocasiones

Pruebas de funcin duodenogstrica


Medicin de vaciamiento gstrico
Anlisis de secreciones cidas
Endoscopia del tractus digestivo superior

Ph intragstrico de 24 horas
Test de bilirrubina para reflujo alcalino
Diagnstico topogrfico de la disfagia y sus caractersticas clnicas ms comunes
Disfagia orofarngea
Accesos de tos y episodios de sofocacin
Dificultad en iniciar la deglucin
Detencin de los alimentos en la orofaringe
Sialorrea
Prdida inexplicable de peso
Cambios de los hbitos dietticos
Infecciones respiratorias recurrentes
Cambios en la voz
Regurgitacin nasal
Detencin de los alimentos en la orofaringe
Disfagia esofgica
Detencin de los alimentos en el trax
Regurgitacin oral o farngea

Sialorrea
Prdida inexplicable de peso
Cambios de los hbitos dietticos
Infecciones respiratorias recurrentes
Cambios en la voz

Debido a que muchos de los sntomas o signos observados en la disfagia orofarngea pueden
encontrarse tambin en la de tipo esofgica la distincin clnica entre una y otra puede hacerse
particularmente difcil en algunos casos, necesitndose de procederes adicionales para su
diferenciacin. Por las misma razones, vemos poco til la separacin que hacen algunos entre
disfagia oral y farngea (las llamadas disfagias de transferencia).
Correlacin entre el diagnstico etiolgico y topogrfico
Disfagia orofarngea
Trastornos neurolgicos y AVEs
Infarto cerebral
Infarto tallo cerebral
Hemorragia intracraneal
Enfermedad de Parkinson
Enfermedades degenerativas
Esclerosis Mltiple
Esclerosis Lateral Amiotrfica
Enfermedad de Huntington
Posinfecciosas
Poliomielitis
Sfilis

Miopatias esquelticas
Dermatomiositis
Poliomiositis
Distrofias musculares
Otras
Miastenia Gravis
Demencias
Tumores
Neuropatas perifricas
Lesiones estructurales
Tiromegalia
Masas inflamatorias
Hiperostosis Cervical
Membranas Congnitas
Divertculo de Zenker
Ingestin de custicos
Neoplasias
Desrdenes Psiquitricos
Disfagia psicgena
Causas Iatrognicas
Reseccin quirrgica
Fibrosis posradiacin
Medicamentos
Disfagia Esofgica
Desrdenes neuromusculares
Acalasia

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Qumicas
Por medicamentos
Anillo de Schatzki
Membranas Esofgicas
Cuerpos extraos
Lesiones estructurales extrnsecas
Compresiones vasculares
Estenosis
Ppticas
Inducidas por radiacin
Aorta a aurcula izquierda agrandada
Vasos aberrantes
Lesiones obstructivas intrnsecas
Tumores
Masas Mediastinales
Linfadenopatias
Otros trastornos motores primarios y secundarios
Bocio intratorcico
En general, se puede afirmar que las disfagias orofarngeas son ms
frecuentemente de causa funcional, mientras que las esofgicas son
principalmente de tipo orgnicas, aunque por supuesto pueden existir
orofarngeas orgnicas como esofgicas funcionales.
Conducta
En el mdico de familia
A este nivel el mdico despus de un interrogatorio y exmen fsico meticuloso,
tendr los conocimientos suficientes para valorar de que tipo de disfaga se
trata, no obstante es pertinente la interconsulta del enfermo con el jefe del
Grupo Bsico de Trabajo, que es un especialista en M.G.I, y en conjunto
determinar la conducta a seguir.
Ante todo paciente con disfagia es necesario una valoracin clnica cuidadosa y
un examen fsico completo. No importa que tan lejos podamos estar de un
centro hospitalario, un estudio clnico integral es tan necesario como un mtodo
complementario especfico y se puede completar en la propia primera consulta.
En el hospital
El objetivo primero es definir si es una disfagia orgnica o funcional atendiendo
a los caracteres clnicos. En gran parte de los pacientes esto es posible, y
clnicamente, es posible sospechar una disfagia orgnica o funcional, sin

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embargo el riesgo de error diagnstico en un sugbrupo de ellos sera tan
considerable, que por lo general estos enfermos requerirn exmenes
complementarios que determinen la causa de la misma, o al menos excluyan
enfermedades orgnicas del esfago, especialmente las oncoproliferativas, por
la significacin tan grave que presentan al paciente. En estos casos, la
realizacin de un estudio contrastado de esfago, estmago y duodeno es
generalmente suficiente en la mayor parte de los pacientes, complementado de
preferencia con una esofagoscopia y biopsia de ser necesario.
Recomendamos que en los pacientes donde existan dudas diagnsticas, se
compruebe un proceso orgnico, se necesiten de estudios ms especficos,
hayan fuertes sospechas de malignidad, o no exista mejora con el tratamiento
impuesto, se interconsulte con los grupos especializados del centro de atencin
mdica secundaria ms cercano.
Tratamiento
Siendo tan numerosas las causas de disfagia, se comprende que no existe un
tratamiento nico o estndar, sino que ste va a estar condicionado a la
enfermedad causal.
Los objetivos para el tratamiento de la disfagia son reducir la aspiracin,
mejorar la habilidad para comer y deglutir, as como elevar el estado nutricional.
Cuando es posible, el tratamiento est dirigido al trastorno patolgico
subyacente, por desgracia la mayor parte de las enfermedades causantes de la
disfagia, no responden a tratamiento farmacolgico como es el caso de los
pacientes con AVEs y otros trastornos neurolgicos. Es por esto la necesidad
de individualizar el tratamiento basado en el defecto funcional u orgnico
subyacente. En este proceso de rehabilitacin, se debe cumplir con un principio
bsico de la misma y es que el mejor tratamiento para una actividad defectuosa
cualquiera, es realizar la actividad misma. Es decir, deglutir es la mejor forma
de tratar la disfagia, por supuesto, para aquellos casos en que la causa de la
misma sea funcional y nunca orgnica, donde en este caso el tratamiento
estara dirigido hacia la enfermedad misma.
Los mdicos de familia pueden reducir los sntomas y riesgos de las
complicaciones por una evaluacin agresiva y temprana y en el manejo de los
pacientes con accidentes vasculares enceflicos. Los mdicos deben
recomendar a todos los pacientes, especialmente los ancianos, tomar sus
medicamentos con un vaso de agua lleno en posicin erecta mientras estn
encamados. Es preferible remitir los pacientes cuando la causa de la disfagia
no est clara, cuando hay evidencia de aspiracin o se requieren estudios
diagnsticos adicionales.
A continuacin se muestran algunos trastornos especficos y las medidas que
puedan ser tiles en esas situaciones.
Enfermedad

Tratamiento

AVEs, enfermedades
degenerativas del SNC
Sndrome de Wallenberg

Modificacin diettica, maniobras compensatorias,


terapia deglutoria
Girar la cabeza hacia el lado del infarto, Modificacin

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diettica, terapia deglutoria
Estenosis pptica del esfago,Dilatacin
acalasia
Enfermedad por reflujo
Modificacin diettica, maniobras posturales, terapia
gastroesofgico
farmacolgica
Espasmo esofgico difuso
Farmacoterapia
Cncer Esofgico
Esofagectomia
.
Modificaciones en la dieta
Constituye la forma ms comn de tratamiento de la disfagia. Se modifica la
textura y viscosidad de los alimentos, el grado de modificacin va a estar en
dependencia de la capacidad de deglutir del enfermo y se hace usualmente de
forma subjetiva, es decir, la viscosidad de la mezcla est en dependencia del
que la prepara tomando como referencia la fluidez de otros alimentos, para
hacerlo de forma objetiva se utiliza un dispositivo llamado viscmetro.
Consiste en la utilizacin de dieta blanda o inclusive lquida pero de alto
contenido nutritivo, usualmente con poco volumen pero con pocos intervalos
entre uno y otro para evitar la deshidratacin, desnutricin y las
broncoaspiraciones que son complicaciones comunes de la disfagia.
.
Terapia deglutoria
Se divide en tres tipos:
I.- Tcnicas compensatorias.
Maniobras posturales
Su objetivo fundamental es disminuir el riesgo de aspiracin y mejorar el
aclaramiento farngeo. En muchos pacientes solamente se requerirn de estas
medidas para mantener la alimentacin oral. Algunas de estas medidas son las
siguientes:
La posicin de mentn recogido disminuye el espacio entre la base de la
lengua y la pared posterior de la faringe, creando un incremento en las
presiones farngeas para desplazar el bolo alimentario a travs de la
regin farngea. Es de valor tambin para aquellos con un reflejo
deglutorio tardo, debido a que estrecha la entrada a la va area e
incrementa el espacio valecular aumentando la posibilidad de que el
bolo permanezca en ste antes de desencadenar el reflejo farngeo,
disminuyendo el riesgo de aspiracin.
La rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto de la lesin cierra el seno
piriforme de ese lado y dirige el alimento hacia el lado sano ms fuerte.
Esta postura adems proporciona presin externa sobre las cuerdas
vocales daadas y las desplaza hacia la lnea media, mejorando el cierre
de la va area.
La inclinacin de la cabeza hacia el lado ms fuerte tiende a dirigir el
bolo directamente hacia ese lado, tanto en la cavidad oral como
farngea. Esta tcnica es efectiva para los pacientes con disfuncin
unilateral de la lengua o desordenes farngeos unilaterales.

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Descansando sobre un lado o de espalda durante la deglucin previene
a veces broncoaspiraciones. Esto es til para aquellos que aspiran
despus de deglutir debido a residuos en la faringe. En estos casos las
aspiraciones ocurren porque el material residual en la faringe cae por
gravedad en la va area cuando inhalan despus de la deglucin.
Maniobras voluntarias para proteger la va area
La deglucin supragltica es una tcnica diseada para cerrar la va area
voluntariamente antes y durante la deglucin protegindose de la
broncoaspiracin, lo cual puede ser de valor para aquellos que tienen un cierre
larngeo reducido. Su aprendizaje tiene 4 etapas.
1. Tomar una inspiracin profunda y no expulsar el aire.
2. Retener la respiracin y cubrir ligeramente el tubo de traqueostomia si
existe.
3. Retener la respiracin mientras deglute..
4. Toser inmediatamente despus de la deglucin.
La deglucin supragltica extendida es til para los pacientes con reducciones
severas en la movilidad lingual o que tienen reducida la misma por procederes
quirrgicos, generalmente por cncer oral. En estos casos no existe, o es muy
corto, el trnsito oral. En estos enfermos se usan las siguientes tcnicas:
1. Retener la respiracin firmemente.
2. Poner 5-10 ml de lquido en la boca.
3. Continuar reteniendo la respiracin y echar la cabeza atrs, de tal forma
que el lquido pasa a la faringe como un todo.
4. Deglutir 2-3 veces o tantas como se requiera para limpiar la mayora del
lquido mientras se contina reteniendo la respiracin.
5. Toser para limpiar cualquier residuo de la faringe.
La deglucin supersupragltica incorpora la deglucin supragltica con el
efecto Valsalva. Esta tcnica est dirigida para el cierre de la va area
voluntariamente por la elevacin del cartlago aritenoide anteriormente hasta la
base de la epiglotis antes y durante la deglucin. Esta estrategia es usada en
pacientes con cierre reducido de la va area, particularmente aquellos con una
laringectomia supragltica.
Maniobras voluntarias para mejorar el aclaramiento del bolo
I.- La deglucin con esfuerzo

Esta diseada para mejorar los movimientos de la base de la lengua


posteriormente mejorando a su vez el aclaramiento del bolo del espacio
vallecular.
Se les indica a los pacientes deglutir arduamente con esfuerzo.

II.- La maniobra de Mendelson

Se usa para mejorar la elevacin larngea y la abertura cricofarngea


durante la deglucin.

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Se indica deglutir y mantener la deglucin por 2-3 segundos, entonces


completar la deglucin y descansar cuando la faringe est en su
posicin ms alta.
Repetir la deglucin y limpiar de alimentos toda la faringe para aquellos
con excesivos residuos farngeos.

III.- Terapia indirecta, que consiste en ejercicios para fortalecer los msculos de
la deglucin.
IV.- Terapia directa, que son ejercicios que se realizan mientras se deglute.
Estos dos ltimos tipos de ejercicios deben ser realizados 5-10 veces por da.
Algunos de ellos son:

Los ejercicios labiales mejoran la habilidad del paciente para prevenir la


salida de lquido o alimentos fuera de la cavidad oral.
Los ejercicios linguales son usados para facilitar la manipulacin del bolo
y su propulsin a travs de la cavidad oral o facilitar la retraccin de la
base de la lengua.
Los ejercicios para la mandbula ayudan a los movimientos rotatorios de
la masticacin.
Los ejercicios respiratorios se recomiendan para mejorar la funcin
respiratoria.
Los ejercicios de aduccin de las cuerdas vocales promueven
fortalecimiento de las cuerdas vocales dbiles.
Las maniobras de sostener la lengua facilitan los movimientos
compensatorios anteriores de la pared farngea posterior.
Los ejercicios de movimientos de la cabeza incrementan el movimiento
anterior del complejo larngeo-hiodeo y la abertura del esfnter esofgico
superior

El mantenimiento de la alimentacin oral frecuentemente slo requiere tcnicas


compensatorias para reducir el riesgo de aspiracin y mejorar el aclaramiento
farngeo.
Otros tratamientos
Ciruga
La ciruga no es una opcin frecuente para el tratamiento de la disfagia
funcional orofarngea aunque puede ser til en pacientes seleccionados. La
tcnica ms comn es la miotomia cricofarngea que consiste en la seccin
del msculo cricofarngeo para reducir la resistencia al flujo de salida de la
orofaringe. En ocasiones se acompaa de suspensin del cartlago tiroideo
para mejorar la elevacin larngea durante la deglucin.
En otros pacientes puede ser necesaria la alimentacin enteral cuando no se
logra nutrir e hidratar adecuadamente por va oral al enfermo. Cuando hay
peligro de broncoaspiracin o esta ha ocurrido, existe obstruccin esofgica e
infecciones respiratorias recurrentes tambin se requiere de alimentacin
enteral. El mtodo para llevar a cabo esta es mediante la realizacin de una

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gastrostomia, ya sea de forma abierta o endoscpica percutnea. Una
forma alternativa es el de la alimentacin oroesofgica por sonda.
En algunos pacientes es posible el uso de prtesis transtumorales en caso
de tumores esofgicos colocadas por ciruga abierta o mediante mtodos
endoscpicos.
La principal indicacin de la ciruga es en las disfagias orgnicas,
principalmente esofgicas, donde existen diferentes tcnicas en dependencia
de la patologa orgnica que la origine.
La alimentacin parenteral pocas veces est indicada.
Debido al riesgo significativo de aspiracin area en algunos de los pacientes
con disfagia se han ideado procederes quirrgicos para aquellos en donde esta
complicacin se hace peligrosamente frecuente. Algunos de ellos son:
Traqueostoma: aunque empeora la disfagia puede prevenir la
broncoaspiracin o facilitar el tratamiento de la misma.
Medializacin: Ayuda a restaurar el cierre gltico y las presiones
subglticas durante la deglucin.
Suspensin larngea, coloca la laringe en una posicin ms protegida de
bajo de la base de la lengua.
Cierre larngeo para cierre de la glotis y proteger la va area pero con
un precio muy caro que es de la fonacin.
Separacin laringotraqueal: separa la va area del tracto alimentario. En
condiciones urgentes, donde hay una necesidad urgente para disminuir
las aspiraciones de secreciones, la traqueostoma es el mtodo de
eleccin. En condiciones de cronicidad, donde no existen posibilidades
de recuperacin de una deglucin segura as como de la voz, la
laringectoma es el mtodo ms efectivo. En aquellos en que la
obtencin o recuperacin de estas funciones es incierto pero la
aspiracin entraa riesgo, el cierre larngeo temporal o procederes de
derivacin pueden ser usados.
PREGUNTAS
1- Sobre las causas de la disfagia cual de los enunciados a continuacin es
verdadero:
a. Las disfagias de causa funcional suelen dividirse en neurolgicas y no
neurolgicas.
b. Las disfagias orofarngeas son principalmente de tipo orgnica.
c. La Disfagia sideropnica de Plummer-Vinson o Kelly-Paterson ocurre
exclusivamente en el sexo femenino.
d. Las disfagias orgnicas son, por desgracia, ms frecuentes que las
funcionales.
e. Los AVEs son una causa poco frecuente de disfagia.
2- Cual de las enfermedades mencionadas a continuacin no causa disfagia:
a. AVEs.
b. Miastenia Gravis.
c. Espasmo esofgico localizado.

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d. Esfago de cascanueces
e. Ndulo tiroideo de 1cm en el istmo del tiroides.
3- Sobre la disfagia funcional, cual o cuales de los enunciados siguientes son
verdaderos y cuales falsos:
a.
b.
c.
d.
e.

Ocurren principalmente en el sexo femenino.


Son todas de tipo orofarngeo.
En ocasiones son de comienzo brusco.
La disfagia paradjica suele ser una de sus caractersticas en ocasiones.
Las manifestaciones generales no suelen ser tan intensas como en las
orgnicas.
f. Una vez que aparece, tiene un carcter progresivo e irreversible.
4- A su consultorio del rea de salud, acude un paciente del sexo masculino, de
69 aos de edad, alcohlico y fumador de largo tiempo de evolucin por
dificultad para deglutir alimentos lquidos y slidos desde hace
aproximadamente 6 meses.
4.1 Qu es lo primero que usted le hara:
a. Le indicara un estudio contrastado del tracto digestivo superior.
b. Le indicara un estudio contrastado del tracto digestivo superior ms
una endoscopia con biopsia.
c. Le recomendara que dejara de fumar y lo remitira a una consulta de
alcoholismo.
d. Le hara un interrogatorio y un examen fsico lo ms completo posible.
e. Ninguna de las anteriores. Lo interconsultara con el cirujano ms
prximo para evitar mayor prdida de tiempo.
4.2 El paciente refiere disfagia desde hace 6 meses, de comienzo lento y
gradual, progresiva, sin mejora aparente, acompaada de prdida de
peso y regurgitaciones en ocasiones. Siente que se le traban los
alimentos justo a nivel de la horquilla esternal. Teniendo en cuenta estas
caractersticas como usted la clasificaria:
4.2.1 a. Disfagia funcional.
b. Disfagia orgnica.
c. Disfagia paradjica.
d. Disfagia orofarngea.
4.2.2 Cul sera su diagnstico ms probable:
a. Ingestin de cuerpo extrao.
b. Esofagitis pptica, agravada por la ingestin de alcohol.
c. Divertculo esofgico.
d. Tumor de esfago.
4.3 Segn su diagnstico ms probable, cul sera la conducta definitiva:
a. Le indicara maniobras posturales y de compensacin para mejorar su
problema.
b. Prescribira bloqueadores H2 y anticidos para tratar el reflujo.
c. Realizara un estudio contrastado del tractus digestivo superior.

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d. Interconsultara el paciente con un servicio quirrgico.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Castell DO. Approach to the patient with dysphagia. In: Yamada T, ed.
Textbook of gastroenterology. 2d ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1995.
2. Trate DM, Parkman HP, Fisher RS. Dysphagia. Evaluation, diagnosis, and
treatment. Prim Care 1996; 23:417-32.
3. Castell JA, Stumacher SG, Castell DO. Approach to patients with
oropharyngeal dysphagia. Gastroenterologist 1994;2:14-9.
4. Palmer JB, DuChane AS. Rehabilitation of swallowing disorders in the
elderly. In: Felsenthal G, Garrison SJ, Steinberg FU, eds. Rehabilitation of
the aging and elderly patient. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:275-87.
5. Castell DO, Donner MW. Evaluation of dysphagia: a careful history is
crucial. Dysphagia 1987;2:65-71.
6. Johnson A. Deglutition. In: Scott-Brown WG, Kerr AG. Scott-Brown's
Otolaryngology. 6th ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1997.
7. Logemann JA: In: Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. 2nd
ed. Austin, Tex: Pro-Ed Inc; 1998.
8. Noll SF, Bender CE, Marge CN: Rehabilitation of patients with swallowing
disorders. In: Braddom RL, ed. Physical Medicine and Rehabilitation.
Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1996.
9. Palmer JB, Drennan JC, Baba M: Evaluation and treatment of swallowing
impairments. Am Fam Physician 2000 Apr 15; 61(8): 2453-62
10. Spieker MR: Evaluating dysphagia. Am Fam Physician 2000 Jun 15; 61(12):
3639-48
11. The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Supplement
to Nutrition in Clinical Practice. 1999; 14(5): S1-S73.

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