Vous êtes sur la page 1sur 7

GPC SOBRE MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE

ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA


Tratamiento de la ansiedad
Preguntas

Cul es el tratamiento ms efectivo para el trastorno de ansiedad generalizada?


Cul es el tratamiento ms efectivo para el trastorno de angustia?
Cul es el tratamiento ms efectivo para la crisis de angustia/pnico?

Recomendaciones

Tratamiento psicolgico
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Recomendaciones generales
A

Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de


eleccin para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la
reduccin de los sntomas de ansiedad, preocupacin y tristeza, tanto a corto como a largo
plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.

Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como
reestructuracin cognitiva, exposicin, relajacin y desensibilizacin sistemtica.

La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se
consigue una mayor efectividad aplicndola durante ms tiempo.

La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son
similares, aunque el tratamiento individual conlleva menores tasas de abandono.

Atencin Primaria
B

Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales (relajacin,


reconocimiento de pensamientos ansiognicos y de falta de autoconfianza, bsqueda de
alternativas tiles y entrenamiento en acciones para resolucin de problemas, tcnicas para
mejorar el sueo y trabajo en casa) por profesionales entrenados en los centros de salud.

Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivas


aplicables en los centros de salud.

Los talleres grupales, deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana),
realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de
Atencin Primaria.

Tcnicas psicolgicas de aplicacin en nuestro contexto de Atencin Primaria para el Trastorno de


Ansiedad Generalizada (TAG)
Recomendaciones generales

Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados y tener unas

caractersticas comunes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar,


breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con efectividad descrita.

Como tcnicas psicolgicas de posible aplicacin en AP, para reducir la sintomatologa


ansiosa del TAG, se recomiendan: tcnicas de relajacin, de exposicin, de autocontrol, de
entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones, de entrenamiento en el manejo
de la ansiedad, de distraccin cognitiva y detencin del pensamiento, de resolucin de
problemas, de reestructuracin cognitiva y de terapia interpersonal.

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)


Recomendaciones generales
A

Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de


eleccin para el Trastorno de Angustia (TA) por su efectividad en la mejora de los sntomas
de pnico, en la calidad de vida y en la reduccin de los sntomas de tipo depresivo, aunque
se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.

Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como
psicoeducacin, exposicin a los sntomas o situaciones, reestructuracin cognitiva, tcnicas
de respiracin, relajacin y de manejo del pnico.

La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas.

Para aliviar los sntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan
intervenciones de TCC que incluyan exposicin in vivo.

Atencin Primaria
B

Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de salud


por profesionales entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante exposicin y
reestructuracin cognitiva.

Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivas


aplicables en los centros de salud.

Los talleres grupales, deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana),
realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de
Atencin Primaria.

Tcnicas psicolgicas de aplicacin en nuestro contexto de Atencin Primaria para el Trastorno de


Angustia (TA)

Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados y tener unas
caractersticas comunes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar,
breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con efectividad descrita.

Como tcnicas psicolgicas de posible aplicacin en AP, para reducir la sintomatologa


ansiosa del TA, se recomiendan: tcnicas de relajacin, de exposicin, de autocontrol, de
entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones, de entrenamiento en el manejo
de la ansiedad, de distraccin cognitiva y detencin del pensamiento, de resolucin de
problemas, de reestructuracin cognitiva y de terapia interpersonal.

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en AP para la Crisis de Angustia

Se recomiendan las siguientes tcnicas psicolgicas en AP para controlar los sntomas


relacionados con la crisis de ansiedad:
- Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducacin: tranquilizar al paciente y
consejos de actuacin por escrito.
- Entrenamiento en el manejo de los sntomas: enseanza de tcnicas de relajacin y
aprendizaje de ejercicios de respiracin para manejar la hiperventilacin.
- Tcnicas de exposicin.

Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolucin de
nuevas crisis.

Tratamiento farmacolgico
Antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
A

Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos


farmacolgicos de eleccin para el TAG.

Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (paroxetina, sertralina o


escitalopram), los ISRSN (venlafaxina de liberacin prolongada) y los ADT (imipramina).

No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias


cardiacas o infarto de miocardio reciente, y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando
la hipertensin est controlada.

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien
tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas,
considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRSN, ADT).

Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales
para la madre debidas a los ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto.

Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis
eficaz ms baja de ISRS, la duracin de tratamiento ms corta posible y como
monoterapia.

En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos
teraputicos, la duracin del tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la
interrupcin brusca del tratamiento.

En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,


posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual
efectividad.
Nota: La Ficha Tcnica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS)142 para la sertralina, no recoge la indicacin teraputica para el TAG. En el caso de
la imipramina (Ficha Tcnica no disponible) el prospecto tampoco recoge dicha indicacin.

Benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)


B

Se recomienda la utilizacin a corto plazo de las BZD, no ms all de 4 semanas, y cuando


sea crucial el control rpido de los sntomas o mientras se espera a la respuesta del
tratamiento con antidepresivos o TCC.

Como BZD a utilizar se recomiendan alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam.

Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz ms baja
de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible y como monoterapia. Si se necesitan
concentraciones ms altas, se debera dividir, la dosificacin diaria en dos o tres dosis,
evitando el empleo durante el primer trimestre.

En la prescripcin de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos
teraputicos, la duracin del tratamiento y de los posibles efectos secundarios.

En la prescripcin de las BZD considerar: edad, tratamiento previo, tolerabilidad, posibilidad


de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

Otros frmacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)


Otros frmacos

Se pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con
TAG que previamente no hayan tomado BZD, aunque en Espaa su uso es muy limitado.

La utilizacin de otros frmacos como la pregabalina, hidroxicina, antipsicticos atpicos y


otros, bien por su poca experiencia en clnica o por su indicacin para TAG refractarios,
deberan ser pautados tras la valoracin del paciente en Atencin Especializada en Salud
Mental.

No recomendados
B

No se recomienda la utilizacin de los Beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento del


TAG.

Otros frmacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)Antidepresivos para el


Trastorno de Angustia (TA)
A

Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos


farmacolgicos de eleccin para el TA.

Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (citalopram, escitalopram,


fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberacin
prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina).

No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias


cardiacas o infarto de miocardio reciente; en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la
hipertensin est controlada.

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien
tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas,

considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRN, ADT,
mirtazapina).
B

La interrupcin del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recadas, por lo que
la terapia en muchos de los pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12 meses).

Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales
debidas a los ISRS prescritos para la madre superan los posibles riesgos para el feto.

Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz
ms baja de ISRS y la duracin de tratamiento ms corta posible, y a ser posible como
monoterapia.

En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos
teraputicos, la duracin del tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la
interrupcin brusca del tratamiento.

En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,


posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual
efectividad.
Nota142:
La Ficha Tcnica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
para la venlafaxina, la fluoxetina y la fluvoxamina, no recoge la indicacin teraputica para
el TA. La Ficha Tcnica del medicamento clorimipramina y el prospecto de la imipramina
(Ficha Tcnica no disponible) incluye la indicacin de crisis de angustia, pero no el trastorno
de angustia.

Benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)


B

Si se utilizan las BZD en el TA, se recomienda su utilizacin a corto plazo o cuando sea
crucial por agitacin o ansiedad aguda o grave, con la dosis ms baja posible, teniendo que
ser disminuida sta gradualmente.

Su uso durante un perodo ms largo siempre debe ser supervisado.

Como BZD a utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam.

Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz ms baja
de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible, y a ser posible como monoterapia. Si
se necesitan concentraciones ms altas, se debera dividir, la dosificacin diaria en dos o tres
dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.

En la prescripcin de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos
teraputicos, la duracin del tratamiento y de los posibles efectos secundarios.

En la prescripcin de las BZD considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de


embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

Nota:
La Ficha Tcnica del medicamento clonazepam de la Agencia Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios (AEMPS)142, no recoge la indicacin teraputica para el TA.

Otros frmacos para el Trastorno de Angustia (TA)


Otros frmacos

No se recomienda la utilizacin de las azapironas (buspirona) para el tratamiento del TA.

La utilizacin de otros frmacos como el pindolol, gabapentina, valproato sdico y


bupropion de liberacin sostenida, por su indicacin para TA refractarios debera ser pautada
tras la valoracin del paciente en Atencin Especializada en Salud Mental.

No recomendados
B

No se recomienda la utilizacin de tradozona, propanolol y carbamazepina.

Tratamiento farmacolgico para la Crisis de Angustia


Otros frmacos

Para el tratamiento inmediato de las crisis de pnico graves pueden utilizarse las BZD
alprazolam y lorazepam.

Se recomienda la utilizacin de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el tratamiento


farmacolgico de mantenimiento de las crisis de pnico.

Tratamiento combinado: psicolgico y farmacolgico


Tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria

Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC por s sola, frente a la


utilizacin de diazepam solo, por su ventaja en trminos de gravedad y cambio global de los
sntomas, aunque se debe tener en cuenta las preferencias del paciente.

En el tratamiento combinado, como TCC en los centros de salud, se recomiendan 7 sesiones


durante 9 semanas, realizadas por profesionales entrenados en terapia cognitiva y relajacin
muscular progresiva. El paciente debe realizar adems trabajo en casa.

Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones


grupales, cognitivas y de relajacin, en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de
forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los equipos de Atencin Primaria.

Tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Angustia (TA)


Recomendaciones generales

Se recomienda la combinacin de la TCC (tcnicas de exposicin y reestructuracin


cognitiva) y antidepresivos (tricclicos e ISRS), de acuerdo a las preferencias del paciente.

El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de

primera lnea, cuando estn disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC.
B

En el tratamiento a largo plazo, si se aade medicacin antidepresiva a la TCC es necesario


comprobar que no se interfiera los efectos beneficiosos de la TCC sola.

Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria


B

En los centros de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicacin de


intervenciones cognitivo-conductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas por profesionales
entrenados, mediante TCC breve que incluya tcnicas de exposicin y de manejo del pnico.

Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones


grupales cognitivas y de relajacin, en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de
forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los equipos de Atencin Primaria.

Otros tratamientos: biblioterapia y hierbas medicinales


Biblioterapia para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y
Crisis de Pnico
B

Se recomienda la aplicacin de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros de


salud, por profesionales entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos
telefnicos o presenciales breves.

Hierbas medicinales para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de


Angustia (TA)
La toxicidad heptica del kava* hace que se recomiende slo a corto plazo y para pacientes
con ansiedad leve o moderada que deseen utilizar remedios naturales, siempre que no tengan
B,D
alteraciones hepticas previas, no consuman alcohol, ni utilicen otros frmacos
metabolizados por el hgado, siendo imprescindible un seguimiento mdico.
B

No hay estudios suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba,


la calderona amarilla y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio,
para favorecer el uso de los mismos .

Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de
herbolario que estn tomando o hayan tomado.

* La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)142 incluy en el ao


2004 el kava en la lista de plantas cuya venta al pblico queda prohibida o restringida por razn
de su toxicidad heptica.

Vous aimerez peut-être aussi