PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

A.

Datos Personales:
Nombre y apellidos: C.M.H
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad: 15aos
Domicilio:
Grado de instruccin: secundaria incompleta
Estado Civil: Soltero
Fuente de informacin: Usuario e Historia Clnica
Fecha de Ingreso: 15/1/2016

B.

Perfil del Usuario:

1.

Motivo de consulta:
Ingresa al servicio de emergencia por herida de bala en zona cervical

2.

Recuentro cronolgico:
Paciente refiere que se encontraba jugando futbol con sus amigos,
luego termino de jugar y se diriga a su casa entonces fue cuando dos
sujetos en una moto lineal se bajaron y golpearon a su amigo y a l le
dispararon cayendo as al suelo pero consiente de todo lo que haba
sucedido su hermano lo traslado al HRDT.

3.

Estado Actual:
Adolescente despierto refiere sentir dolor en brazo derecho, al
examen fsico miembro superior derecho
con fuerza muscular
disminuida doloroso al movimiento, genitales ntegros con paal,
miembros inferiores con movilidad y fuerza disminuida
Signos Vitales:
a.

= 36.2 C

b.

Pulso

= 76 x

c.

Respiracin

= 20 x

d.

Presin Arterial = 90/70 mm Hg.

I.

VALORACION DE LAS NECESIDADES POR PATRONES

1. Patrn de la percepcin Manejo de la salud:
El paciente tiene informacin
presenta

acerca de su enfermedad

historia de enfermedades

y no

, no alergias, consume

alcohol en ocasiones, no tabaco, ni drogas; no se auto mdica, se

encuentra imposibilitado de realizar su propio higiene por lo que
est en regular estado de higiene; con bata del hospital limpia y
seca se considera una persona que muy poco suele enfermarse ,
conoce acerca de su

fractura cervical,

lo cual

le duele al

movilizar el cuello y le impide realizar us actividades rutinarias .

2. Patrn Rol y relaciones.
Trabaja en una fbrica de calzado, es
familia

soltero, convive con su

que est formada por su mama y sus hermanos y su

padrastro,

la fuente de apoyo son todos los integrantes de la

familia por q trabajan, mantiene buenas relaciones con ellos ,

mantiene buen trato.
3. Patrn Nutricional - Metablico
Su alimentacin consiste de la siguiente manera que le dan en el
hospital en el desayuno: 1 pan + avena o leche de soya; almuerzo
arroz

con pollo, ingiere aproximadamente 4 vasos de agua, y

durante la media tarde come frutas, manzana, granadillas etc.

Refiere que ha perdido peso en el hospital pero que ahora los est
recuperando, no presenta molestias , ni dificultad para deglutir los
alimentos

, su dieta es una dieta completa

ligeramente plidas

, piel

y mucosa

+ /+++ , presenta dentadura incompleta su

higiene lo realiza la enfermera.

4. Patrn de Eliminacin :
Paciente con paal, defeca 1 ves al da, no utiliza ningn laxante,
orina son de 4 veces al da, de color amarillo claro; sin mal olor,
controla esfnteres.

5. Patrn de Actividad Ejercicio :

Paciente es totalmente dependiente para realizar

bao, tomar

alimentos y vestido, se encuentra en cama de posicin semi fowler,

presenta miembro superior derecho con fuerza muscular disminuida
y doloroso al movimiento; miembros inferiores con fuerza y
movimientos disminuidos, presenta un pulso de 76 por minuto ;
no hay presencia de edemas , ni presencia de va invasiva ( catter
)
6. Patrn de Descanso -Sueo
Descansa por las noches con total normalidad, un promedio de 67

horas descansa

al da, no utiliza ningn medicamento para

conciliar el sueo, por las tardes tiene periodos de relajacin.

7. Patrn - Cognitivo - Perceptivo :
Se

encuentra despierto ,

LOTEP

, no presenta alteracin de la

percepcin ; no utiliza correctores

; ni dificultad

para el

aprendizaje , no dificultad en el habla colaborador claro y preciso ;

se encuentra en posicin semifowler , con facies de ansiedad .
8. Patrn de Auto percepcin - Auto concepto :
Paciente se encuentra ansioso con deseos de regresar pronto a su
casa, se considera una persona tranquila, conversadora, se siente
a gusto consigo mismo y con lo que realiza.
9. Patrn de adaptacin tolerancia - estrs :
Busca relacionarse con las personas de su entorno para poder
adaptarse. El paciente presenta se le observa ansioso; no utiliza
ningn medicamento para desestresarse; cuenta con el apoyo de
su familia.
10. Patrn creencias y valores:
Los valores que sobresalen en su persona es la amabilidad el cree
que con esos valores va a poder lograr sus expectativas para el
futuro en su trabajo a futuro ; es de religin catlica , cre en
dios y los santos y confan de que ellos la protegen y la van a

ayudar a salir del hospital, tiene una biblia en su cama porque

dice que ahora lee ms.
EXAMEN FSICO
1. Apariencia general:
Adolescente, sexo masculino de constitucin delgada, de estatura
promedio, de estructuras normales, aparenta su edad, con lenguaje de
buena entonacin y fonacin. No presenta ningn movimiento
involuntario, en regular estado de higiene y coopera con el personal de
salud.
Signos Vitales:
e.

= 36.2 C

f.

Pulso

= 76 x

g.

Respiracin

= 20 x

h.

Presin Arterial = 90/70 mm Hg.

2. Piel y anexos:
Tez triguea, normotrmica, mucosas palidas e hidratadas.
Elasticidad y turgencia conservada. Cabello bien distribuido e
implantado. Uas cortas, limpias y transparentes.
3. Cabeza:
Simtrica, forma redondeada, tamao proporcional al resto del
cuerpo, con buena implantacin del cabello.
Cabello en regular cantidad, castao oscuro, en regular estado de
higiene.
4. Cara:
Cara redondeada, volumen proporcional al resto del cuerpo, a la
inspeccin observamos simetra en ambos hemicaras, no presenta
ninguna alteracin. El color de piel de la cara triguea, integro, textura
blanda. A la palpacin determinamos su temperatura normo trmica,
sensible al tacto, tiene consistencia blanda, no hay dolor o tumefaccin.

Ojos

Prpados ntegros, posicin de bordes sin alteraciones, rima palpebral

conservada en ambos ojos.
Buena implantacin de pestaas, permeabilidad e integridad del aparato
lagrimal conservado.
Cornea integra, transparente con sensibilidad conservada, iris color
negros, cristalinos trasparentes, pupilas integras y simtricas, con
reaccin a la luz (Dilatacin pupilar conservada). Mucosa conjuntival
sonrosada.
A la palpacin no hay edemas, masas ni dolor, consistencia es blanda y
el tono ocular se conserva.

5. Odos:
Inspeccin y Palpacin: esta localizado en la regin lateral de la regin
temporal, tamao proporcional al resto de su cara, no presenta
malformaciones congnitas , no presenta atrofias , no inflamacin ni
edema, ni lesiones en la piel , no secreciones , ni presencia de cuerpos
extraos , piel integra poca presencia de cerumen , buena sensibilidad ,
buena movilidad, temperatura normotermica , sensible a dolor.
6. Nariz:
En la inspeccin y palpacin: Simtrica, proporcional a su cara, tabique
recto y simtrico, no vascularizaciones, no cicatrices, no aleteo nasal,
buena sensibilidad al dolor, no masas, fosas nasales permeables,
mucosa nasal rosada e ntegra, no secreciones; en el examen fsico de
los senos paranasales frontal y maxilar sensible a dolor.
7. Cavidad oral y orofaringe:
En la inspeccin y palpacin , labios tamao proporcional a su cara ,
color rosado , hidratadas, integro, sensible al dolor , no manchas , no
lesiones, buena oclusin de dientes, no gingivitis , lengua simtrica ,
movible integra , rosada hmeda, paladar blando rosado , integro ,
paladar duro de color rosado, integro , no anomalas congnitas, ovula
integra y movible ,amgdalas rosadas, integra.
8. Cuello:
Presenta collarin cervical, en la inspeccin y palpacin, simtrico, no
masas, al movimiento refiere poco dolor, No presenta desviaciones de
trquea, sensible a dolor.
9. Trax:
Buen desarrollo muscular, piel triguea, de textura lisa, ntegra, forma
elptica y simtrica. Movimientos respiratorios simtricos, respiracin
torxico superficial, regular. Buen pasaje de murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares. No lesiones, no alteraciones.
CORAZN: Pulso apical de 76 latidos por minuto. Ruidos cardiacos
rtmicos, fuertes, no soplos.
PULMONES: En espacios intercostales: sonidos de resonancia; rea
pulmonar: buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares. La frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
10.
Abdomen:
En la inspeccin y palpacin, Abdomen blando, depresible, tenso,
doloroso a la palpacin superficial.
11.
Genitourinario:
Paciente controla esfnter vesical e intestinal, presenta paal.
12.
Msculo esqueltico:
Posicin semifowler, no hay fuerza, su tono
muscula esta
disminuido, presenta fractura cervical
13.
Sistema Nervioso:

Usuario consiente, respuesta adecuado a estmulos de alerta, orientada

en tiempo, espacio y persona, pensamiento claro y preciso, no
movimientos involuntarios, tono y fuerza muscular en M.I. disminuidos.
EXAMENES

AUXILIARES

Hemoglobina 13
Hematocrito 36 %
Leucocitos 17.800 cm 3
Grupo sanguneo o positivo

DIAGNOSTICO MEDICO

TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR CERVICAL

TRATAMIENTO:
Reposo en cama rgida
Dieta completa
Control de funciones vitales c/6h
Gabapentina 300gr. c/6h
Tramadol 50mg. c/8h
DATOS SIGNIFICATIVOS

Edad: 15 aos
Presenta collarn cervical
Dolor en miembro superior derecho
Miembros con fuerza y tono muscular disminuido
Piel y mucosas palidas (+/+++)
En regular estado de higiene
Presenta paal
Se encuentra ansioso e intranquilo

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

Edad: 15 aos, presenta collarn cervical, dolor en miembro
superior

derecho,

miembros

con

fuerza

tono

muscular

disminuido, piel y mucosas plidas, en regular estado de

higiene, presenta paal, se encuentra ansioso e intranquilo.
Segn Whaley y Wong La adolescencia es un periodo de transicin entre
la niez y la edad adulta una poca de maduracin fsica, social y

emocional en la que el nio se prepara para la masculinidad y la mujer

para la feminidad. Es difcil establecer lmites precisos para la
adolescencia, pero suele considerarse que este periodo se inicia con la
aparicin gradual de las caractersticas sexuales secundarias, hacia los
once o doce aos de edad y termina al interrumpirse el crecimiento
corporal, a los dieciocho a veinte aos de edad.
Mi paciente en estudio es un adolescente de 15 aos de edad, el cual
atraviesa cambios fsicos y psicolgicos, en esta edad el adolescente va
pasando por una etapa donde presenta tambin muchos riesgos como
es el caso de mi paciente que sufrio un TRAUMATISMO VERTEBRO
MEDULAR que es

es todo estado o lesin que compromete a la medula

espinal races o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte

a cualquier nivel de la columna vertebral. El TVM se clasifica en
primarias y secundarias; las primarias son resultado de la agresin o
traumatismo inicial y suelen ser permanentes; las secundarias son
resultado de una contusin o lesin por rasgadura; en que las fibras
nerviosas

comienzan a inflamarse

y desintegrarse, en relacin al

paciente el presenta lesin a nivel cervical; produciendo de una perdida

completa de funcin por encima de cervical.
Son un peligro constante por factores contribuyentes como prdida
permanente de sensibilidad en zonas de presin; inmovilidad que
dificulta aliviar la presin en algunas zonas como (hombros (omoplato) ,
en zona sacra, nalgas, talones del pie) , prdida de la funcin protectora
de la piel por excoriacin, maceracin, sudacin excesiva y quizs
incontinencia urinaria y fecal que es lo que presenta el paciente y
tambin riesgo de desarrollar contracturas ocasionadas por el sndrome
de desuso que resulta de cambios en el sistema musculo esqueltico
(atrofia) debidos a la prdida de las funciones motora y sensorial por
debajo del nivel de la lesin.
Cuando la medula espinal est daada pues necesita un reposo absoluto
y muchas veces prolongada como es el caso del paciente que ya tiene 3

meses de hospitalizacin ; por esta razn y por la prdida de la

sensibilidad siempre est presente el riesgo a ulceras por presin, donde
las zonas ms frecuentes son afectadas en relacin al paciente el
presenta zonas enrojecidas , es por ello que se le cambia de posicin
cada 2 horas para evitar estas lesiones y evitar el acumulo de sangre y
liquido histico . En relacin al paciente l tiene una cama anti escaras.
Los pacientes con TVM se encuentran en alto riesgo a desarrollar
contracturas ocasionadas por el sndrome de deshuso que resulta de
cambios en el sistema musculo esqueltico (atrofia) debido a la perdida
de las funciones motoras y sensorial por debajo del nivel de la lesin.
La higiene conduce a una buena salud. La buena higiene personal es
importante para la salud general del individuo. Adems suele referirse a
las medidas que toma una persona para conservar su piel y apndices.
La piel sana sin alteraciones, es la primera lnea de defensa del cuerpo
contra enfermedades e infecciones. Es necesario para la salud y
comodidad de la persona, por tal motivo el bao se debe realizar
diariamente, haciendo de esa actividad un momento agradable. En
ocasiones la higiene es ms difcil cuando no se dispone de medios para
conservar buenos hbitos de aseo, o es difcil de obtenerlos. En el caso
de mi usuario, es una persona con un compromiso a nivel medular por lo
que no puede movilizarse, no pudiendo con esto realizarse su higiene
por lo que l depende por completo del personal de enfermera para
baarse, hacerse su higiene bucal, cortarse las uas, etc. Ya que la piel,
pelo y los dientes pueden ensuciarse y con frecuencia los olores
desagradables del cuerpo pueden causar incomodidad e inquietud., que
presenta un traumatismo vertebro medular es necesario tomar medidas
y/o precauciones diferentes, tales precauciones deben denotar un
disminucin del movimiento, evitando los movimientos bruscos y/o
fuertes.
En la mayor parte de los casos con problemas por lesin traumtica se
requiere de una rehabilitacin a largo plazo. El proceso se inicia durante

su hospitalizacin, cuando los sntomas agudos empiezan a disminuir o

son controlados y se observan claramente las deficiencias generales y
los efectos a largo plazo. Los objetivos varan de la mera supervivencia a
la lesin, a estrategias para enfrentar las alteraciones provocadas por
esta. El nfasis cambia de garantizar la estabilidad del enfermo y la
ausencia de complicaciones a la valoracin y planeacin especficas para
satisfacer las necesidades de rehabilitacin. La instruccin para el
paciente se enfoca al inicio en la lesin y sus efectos sobre la motilidad,
la capacidad para vestirse y la funcin vesical, intestinal y sexual. A
medida que el sujeto y su familia asimilan las consecuencias d la lesin,
el enfoque de la instruccin se extiende a temas necesarios para
desempear las tareas de la vida cotidiana. La instruccin comienza en
la fase aguda y contina durante toda la rehabilitacin del paciente, e
incluso durante toda la vida de esta a medida que se presente cambios y
en caso de que surjan problemas. La atencin en el hogar para su
paciente puede parecer una tarea
Llegando a la conclusin con los siguientes diagnsticos:

Deterioro

neuromusculares s/a lesin cervical.

Riesgo alteracin de la integridad cutnea R/C incapacidad

para movilizarse.
Dficit de autocuidado:

de

la

movilidad

fsica

higiene

r/c

R/C

alteraciones

incapacidad

para

movilizarse y/o auto cuidarse s/a traumatismo vertebro

medular.
Ansiedad r/c cambios en el desempeo de su rol.