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CIRUGIA LAPAROSCOPICA

La ciruga laparoscpica es una tcnica quirrgica mediante la cual se insertan


tubos cortos y delgados (trcares) en el abdomen, utilizando pequeas incisiones
(inferiores a un centmetro). A travs de estos trcares se insertan instrumentos
largos y angostos, que el cirujano utiliza para manipular, cortar y coser tejidos.
CONSIDERACIONES GENERALES:

POSICIN DEL PACIENTE:

el paciente habitualmente debe estar en posicin supina estricta. Una vez


realizado el mismo, se colocar al paciente en la posicin acorde al procedimiento
a realizar. La gran diferencia con la ciruga convencional es que, la accin de la
gravedad ser muy importante para lograr un campo quirrgico satisfactorio y por
lo tanto la utilizacin de los diferentes decbitos ayudar muchsimo al abordaje de
las diferentes patologas. Se debe tener en cuenta la fijacin adecuada del
paciente a la camilla para evitar desplazamientos o cadas del paciente al forzar
un determinado decbito. Existen complicaciones derivadas de la posicin del
paciente, las ms frecuentes son lesiones del plexo braquial por la hiperextensin
del miembro superior o lesiones por compresin del nervio femoral por la
abduccin de los muslos. Si est en Trendelemburg durante ms de 2 hs puede
aparecer quemosis de prpados.

POSICIN DEL EQUIPO QUIRRGICO:

La posicin del cirujano en el momento del acceso a la cavidad depende de que


pueda introducir la aguja de Veress con su mano hbil. As debera colocarse a la
izquierda del paciente para utilizar su mano derecha al colocar la aguja hacia la
pelvis en una ciruga del abdomen inferior y por el contrario, colocarse a la
derecha si su mano hbil es la izquierda. Esto le permite al cirujano introducir la
aguja de Veress y el primer trocar, nicos colocados a ciegas, con la mano
dominante, disminuyendo los riesgos. Una vez que todos los trcares se
encuentran en su lugar, el equipo quirrgico toma la posicin adecuada al
procedimiento a realizar teniendo como norma que, el cirujano debe enfrentarse a
la patologa a operar y quedar en lnea con el monitor y la endocmara. De esta
forma se tendr una visin directa y no "en espejo" de los movimientos del
instrumental dentro del abdomen.

PROCEDIMIENTOS GENERALES:

En la ciruga laparoscpica, el xito de la intervencin no solo va a depender de la


actuacin del cirujano, sino que tambin depende, en mucha mayor medida que

en la ciruga abierta, de la tecnologa, por ello es fundamental el buen


funcionamiento de los instrumentos y el adecuado conocimiento de su manejo. El
examen preoperatorio es el mismo que en ciruga abierta, y en el consentimiento
informado constar la posibilidad de conversin a laparotoma. Se utiliza anestesia
general, y antibioterapia profilctica y tromboprofilaxis segn protocolos. En
cirugas complejas, que se prevean largas, puede ser necesaria la preparacin
intestinal y el sondaje durante la intervencin. La posicin adecuada es la de
litotoma con una abduccin y extensin de los miembros inferiores suficientes
para permitir una fcil movilidad de los trocares. Las nalgas se colocarn al borde
de la mesa de exploracin para poder usar correctamente el manipulador uterino
en los casos en los que sea necesario. Si es posible, ambos brazos se colocarn a
lo largo del cuerpo. Es necesaria la posicin Trendelemburg tras la insercin del
primer trocar; normalmente basta con 15, aunque pueden requerirse incluso 30.
Descripcin general del procedimiento
Esta ciruga consiste en realizar las operaciones de los diferentes rganos
abdominales sin abrir el abdomen como lo hace la ciruga clsica (CC). Para lograr
su objetivo, la Ciruga
Laparoscpica (CL) utiliza una microcmara de televisin compuesta de un telescopio, que se denomina Laparoscopio, con el cual visualiza el interior del abdomen
(Lmina 2:1). Este dispositivo permite una magnificacin de la imagen 20 veces el
tamao normal, cuyo resultado final se aprecia con gran nitidez en un monitor.
Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a travs del
mismo laparoscopio utilizando una fuente de luz fra, transmitida a travs de fibra
ptica A esto se agrega un Insuflador, que es un dispositivo que insufla CO2 por
una aguja (aguja de Verres) previamente colocada en la pared abdominal .
Todos sabemos que dentro del abdomen no hay aire y el gas (ms o menos 3-4 lts
en el adulto promedio) se acumula en la cavidad peritoneal para crear un espacio
a manera de una carpa que permita que la cmara se desplace en un espacio real
como en un set de televisin.
Hasta este momento tenemos ya la cavidad abdominal visualizada perfectamente
por un circuito cerrado de TV. Ahora debemos operar y para esto es necesario
introducir pinzas y tijeras a la cavidad. Los dispositivos que permiten la entrada y
salida de los diversos instrumentos quirrgicos son los trcares, cuya longitud es
de 33-40 cm y su dimetro entre 10 y 5 mm (Lmina 3:1).

Los trcares constan de dos partes: el trcar que es un punzn que atraviesa la
pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta
funda permite la introduccin de los instrumentos sin perder la presin de CO2 del
Neumoperitoneo.
La presin recomendada al inicio y al momento de instalar todos los instrumentos
es de 15 mmHg. Una vez hecha la instalacin y durante el tiempo que dure la
operacin, deber bajarse a 12 10 mm de Hg. De este modo se evitan
complicaciones en la capnografa (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en sangre).
Terminado el procedimiento se aspira el neumoperitoneo y se suturan las puertas
de entrada de los trcares que se hubieran puesto. Se supone que es un
procedimiento que es menos doloroso por el hecho de no haber una gran incisin
en la pared abdominal.

La Videocmara (Lmina 3:3)

Es pequea y de alta resolucin. (Lmina 3:3) Puede ser de un chip como al


comienzo, o de tres como las que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener
una imagen ms ntida y con menos interferencias. Lo ltimo son las cmaras de
sistema digital.
En lo que se refiere al comando de registro, pausa y el control de luz de las
imgenes que han de guardarse en una videogra-badora, ste se realiza desde el
cabezal de la cmara.

La Fuente de Luz Fra (Lmina 4:2)

Permite generar una luz parecida al da que vara entre 3500 y 6000 grados Kelvin
(Lmina 4:2).
El rango es el siguiente:
Luz halgena
3500 grados Kelvin
Luz haldica o halogenuro metlico
5600 grados Kelvin
Luz Lmpara zeta
5600 grados Kelvin
Luz de Xenn
6000 grados Kelvin
Con las cmaras actuales que son super sensibles cualquiera de ellas es
suficiente, pero se sabe que a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor calidad de
luz, esto quiere decir, luz ms blanca y ms parecida a la luz del da.

Insuflador (Lmina 2:2)

Es un dispositivo para insuflar CO2. Es electrnico y automtico. Podemos


graduar la presin del abdomen en forma previa, igualmente podemos graduar el
flujo a nuestro deseo, desde 1 litro hasta 20 litros por minuto. Es automtico
porque insufla cuando baja de la presin programada y se detiene al llegar a ella,
lo que permite que el espacio de trabajo sea constante y facilite la ciruga.
En la actualidad hay insufladores de 30 litros por minuto, que no slo se detienen
al llegar a la presin deseada sino al momento en que sube la presin a 20.
Cuando el paciente puja la mquina, automticamente extrae el CO2. La
humidificacin y calentamiento del gas a 37 grados son dos caractersticas de las
ltimas generaciones.

Monitor, VCR o Videoprinter (Lmina 3:2)

Es la pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar


(lmina 3:2). Se requiere que sea de alta resolucin y que siempre se acompae
de un sistema de registro, para lo cual se utiliza un VHS o S-VHS si se quiere una
imagen regular o de mejor resolucin respectivamente.
El Videoprinter se utiliza para registrar imgenes a manera de fotografa de la
operacin y que stas puedan archivarse en la historia clnica (Lmina 4:1).
Instrumental Bsico (Lmina 4:1)
Laparoscopio 10 mm, 0 grados
Laparoscopio 10 mm, 30-45 grados
Aguja de Verres
Grasper de 5 mm con cremallera
Grasper de 5mm sin cremallera
Pinza de Maryland de 5mm
Tijera descartable de 5mm
Pinza extractora de vescula de 5mm
Electrodo de gancho 5mm monopolar
Electrodo de bola 5mm monopolar
Cable monopolar
Pinza de coagulacin bipolar
Cable bipolar
Aplicador de clips de titanio de 10mm

Portagujas de 5mm
Empujanudos de 5mm
Aspirador irrigador de 5mm
Reductor de metal de 10 a 5mm
2 Trcares de 5mm
2 Trcares de 10mm
1 Trcar de Hasson
Opcional
Set de Minilaparoscopa
Set de trcares de 12mm, 15mm, 18mm
Set de Ciruga Avanzada que incluye:
Pinzas de Babcock
Separadores en abanico
Pinza en anillo tipo Foester
Pinza de Maryland de 10mm
Clamps intestinales
Clipadores de 5mm
Tacker
Trcar balon
Endosuturas lineales y circulares
Bistur armnico ultrasnico
Ecografa Laparoscpica operatoria
Electrobistur, electrocauterio, etc.
2.

Procedimiento Tcnico de la Laparoscopa

La laparoscopa es un procedimiento que tiene varias etapas:


1.2.3.4.2.2.

Neumoperitoneo
Instalacin de Trcares
Procedimiento quirrgico
Exsuflacin y retiro de los instrumentos
Instalacin de Trcares
El primer trcar debe instalarse generalmente por el ombligo, para lo cual se
hace una incisin radial o en el fondo del ombligo. Previa traccin de la
pared hacia arriba, debe hacerse presin suave y permanente, con

movimientos rotatorios de la mano hasta sentir la activacin del sistema de


proteccin que tienen los trcares. Una vez hecho esto se retira el mandril o
trcar o punzn y se abre la vlvula para comprobar la salida libre del gas,
con lo cual se confirma su correcta posicin. Seguidamente se colocan los
trcares en el abdomen de acuerdo al tipo de operacin programada, 3, 4 o
ms trcares del calibre que el cirujano considere, 2mm, 3mm, 5mm,
10mm, 11mm, 12mm, 15mm, 18mm, 33mm, etc.
2.3.

Procedimiento quirrgico
Toda operacin se inicia con una laparoscopa diagnstica recomendndose
como rutina usar el anlisis por cuadrantes de acuerdo a las agujas del reloj
y en forma horaria, iniciando desde las 12 que ser el ligamento redondo.
Luego se proceder a la operacin propuesta ubicando los trcares
dependiendo del rgano a operar.

2.4.

Exuflacin y retiro de los instrumentos


Terminada la operacin se deber lavar la cavidad si es necesario y aspirar
todo el lquido y gas remanente. Posteriormente se retiran los trcares y se
suturar la aponeurosis en todos los espacios dejados por los trcares de
10 o ms mm de dimetro para evitar las eventraciones.

3.

Estado

Actual

de

la

Laparoscopa

Con todo este equipo e instrumental se inici la era de la Ciruga Laparoscpica,


iniciando con la gran difusin de la colecistectoma para luego extenderse a otros
rganos
y
a
otras
especialidades.
La colecistectoma laparoscpica primero, luego colangiografa operatoria, luego la
exploracin de vas biliares por laparoscopa, coledocoscopa y derivaciones
biliodigestivas; es decir, toda la ciruga biliar realizada con tcnicas miniinvasivas.
El primer Gold Standard (indiscutible indicacin) fue la colecistectoma
laparoscpica.
La vescula fue el inicio, luego las hernias (en 1990 se indicaban slo las
recidivadas y bilaterales). Hoy en da , dependiendo del cirujano, pueden hacerse
casi
todas,
con
excepciones
en
nios.
La apendicitis aguda fue el siguiente atractivo para los cirujanos. Semmm realiz

la primera en 1983. Esta tcnica, a la que en un inicio ramos pocos los suscritos,
es cada vez ms popular. En la apendicitis aguda, al inicio se indic la va
laparoscpica en las peritonitis, hoy en da se consideran todos los estados. Si
bien es cierto que las complicadas son las que ms se benefician del mtodo,
tambin es cierto que muchas apendicitis simples pueden tener factor de error,
sobre todo en mujeres jvenes y ancianos. Estos se benefician con esta tcnica
porque el error se minimiza y permite orientar el tratamiento quirrgico y
solucionarlo tambin por laparoscopa. Justamente, esta fue la puerta de entrada
hacia el manejo del abdomen agudo y el trauma abdominal, lo que deriv en la
creacin del captulo de la Ciruga Laparoscpica de Emergencia.
La laparoscopa tiene un papel importante en el trauma y el abdomen agudo ya
que puede esclarecer un diagnstico, o cambiarlo. Muchas veces con el verdadero
diagnstico se hace innecesaria la ciruga, y evitando incisiones y abordajes
inadecuados, se ayuda al paciente a resolver el problema con un mnimo trauma.
Hoy podemos decir que en nuestra prctica consideramos este mtodo como de
primera eleccin en el manejo del abdomen agudo y trauma.
complicaciones relacionada con la ciruga laparoscpica
A pesar de una correcta tcnica quirrgica pueden presentarse complicaciones,
tanto derivadas del tipo de intervencin realizada como especficas del abordaje
laparoscpico.
Dentro de estas ltimas las ms frecuentes son el enfisema subcutneo
(presencia de gas debajo de la piel) y dolores referidos habitualmente al hombro.
Estas complicaciones generalmente se resuelven con tratamiento mdico y de
forma global la suma de todas complicaciones no suele superar el 1% de los
procedimientos laparoscpicos.
La gran mayora de los pacientes operados por laparoscopia experimentan pocas
o ninguna complicacin y rpidamente vuelven a sus actividades normales.