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Autor(es)
Antonio Egidio Nardi1
Marcelo Queiroz Hoexter2
Set-2011
1 - O que ansiedade?
A ansiedade um sinal de alerta que permite ao indivduo ficar atento a um perigo iminente e
tomar as medidas necessrias para lidar com a ameaa. Em outras palavras, um sentimento
til. Sem ela estaramos vulnerveis aos perigos e ao desconhecido. algo que est presente
no desenvolvimento normal, nas mudanas e nas experincias novas e inditas. A ansiedade
normal uma sensao difusa e desagradvel de apreenso, acompanhada por vrios
sintomas fsicos: mal estar epigstrico, precordialgia, taquicardia, sudorese excessiva, cefaleia,
sbita necessidade de evacuar, inquietao etc. Os padres individuais fsicos de ansiedade
variam amplamente. Alguns indivduos apresentam apenas sintomas cardiovasculares, outros,
sintomas gastrintestinais, h aqueles que apresentam principalmente sudorese excessiva. A
sensao de ansiedade pode ser dividida em dois componentes:
Psiquiatra;
Doutorado em Psiquiatria pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp);
Membro e colaborador do Laboratrio Interdisciplinar de Neurocincias Clnicas (LiNC) da
Unifesp e do Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-compulsivo (PROTOC) da
Universidade de So Paulo.
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Figura 1. Uma maior ansiedade inicialmente melhora o desempenho, mas a partir de um determinado
ponto ela passa a comprometer o mesmo.
representao cerebral. possvel que certas pessoas sejam mais suscetveis (possvel fator
hereditrio) ao desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, com base em uma
sensibilidade biolgica. Os trs principais neurotransmissores associados ansiedade so a
noradrenalina, o cido gama-aminobutrico (GABA) e a serotonina. Os transtornos de
ansiedade seriam o resultado de uma ao inadequada destes neurotransmissores nos
receptores de membrana neuronal de ncleos cerebrais especficos, com a amgdala, o locus
coeruleus, o crtex prfrontal, entre outros. O desequilbrio destes neurotransmissores
desregularia o funcionamento de determinados circuitos cerebrais envolvidos nos
processamentos de apreenso de estmulos ameaadores e respostas de medo como
mostrado esquematicamente na figura 2.
Teorias
comportamentais
Sugerem que a ansiedade uma resposta condicionada a estmulos ambientais especficos.
Uma pessoa pode aprender a ter uma resposta interna de ansiedade aps uma experincia
negativa ou imitando respostas ansiosas de seu meio social. A teoria cognitiva da ansiedade
patolgica sugere que padres de pensamento incorretos, distorcidos, incapacitantes ou
contra-producentes acompanham ou precedem os comportamentos no adaptados. Os
pacientes que sofrem de transtornos de ansiedade tendem a superestimar o grau e a
probabilidade de perigo em uma determinada situao e a subestimar suas capacidades para
lidarem com ameaas percebidas ao seu bem-estar fsico ou psicolgico.
pnico variando de 8% a 24%. Por outro lado, as doenas respiratrias foram consideradas
como possveis fatores de risco ou de predisposio para o transtorno de pnico, uma vez que
a prevalncia, ao longo da vida, de doenas respiratrias (asma, bronquite crnica, enfisema e
pneumonia) foi at trs vezes maior em pacientes com transtorno de pnico do que em
pacientes com outros transtornos psiquitricos.
11 - Qual o tratamento do transtorno de pnico?
O tratamento do transtorno de pnico envolve medidas na rea da psicofarmacoterapia e das
psicoterapias.
Diversos grupos de drogas tm se mostrado teis: antidepressivos tricclicos, inibidores da
monoamina oxidase (IMAO), inibidores seletivos da recaptao de serotonina (SSRI), inibidores
da recaptao da serotonina e noradrenalina (SNRI) e benzodiazepnicos. Os antidepressivos
tricclicos (imipramina, clomipramina, amitriptilina e nortriptilina) foram os primeiros a serem
utilizados e ainda so prescritos. Os SSRIs (fluvoxamina, paroxetina, escitalopram, sertralina,
entre outros) tambm so eficazes no transtorno de pnico, assim como os SNRIs (venlafaxina
e mirtazapina). A tolerabilidade, tanto dos SSRIs como dos SNRIs, razovel e, apesar de
efeitos colaterais, so mais seguros que os antidepressivos tricclicos. Os benzodiazepnicos
(clonazepam, alprazolam, cloxazolam, etc) so eficazes e muito utilizados, mas deve-se atentar
para o risco de dependncia associado a eles.
As psicoterapias, comportamental e de famlia, tm o papel fundamental de tratar as
complicaes do transtorno de pnico. A terapia comportamental visa o tratamento da esquiva
agorafbica. A terapia de famlia deve ser dirigida educao e apoio da famlia do paciente, a
qual est sempre comprometida pelas dificuldades de conviver com uma pessoa com
transtorno de pnico.
Recentemente, o uso de medicaes glutamatrgicas com ao sobre a formao de memria
(D-cicloserina) tem sido proposto em combinao terapia comportamental com o intuito de
aumentar a resposta a esquiva agorafbica e diminuir a resposta ao medo condionado.
12 - Qual o prognstico do transtorno de pnico?
O prognstico do transtorno de pnico bom. Fatores que favorecem o bom prognstico so:
diagnstico precoce;
baixo nvel de ansiedade pr-mrbida;
pouco tempo de doena;
ataques de pnico de gravidade suficiente para serem diferenciados de um aumento de
ansiedade ocasional;
ausncia de co-morbidades importantes, principalmente depresso, abuso de
substncias e transtorno de personalidade;
incio aps os 40 anos de idade;
ausncia de doenas somticas limitantes ou com sintomas semelhantes aos ataques
de pnico.
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Tenso motora: tremor, abalos, sensao de balano, tenso muscular, dores, edema
muscular, inquietao, fadiga fcil;
Hiperatividade autonmica: sensaes de asfixia, palpitaes, sudorese excessiva,
mos frias e midas, boca seca, vertigem, sensao de cabea leve, nuseas, diarreia,
desconforto abdominal, ondas de calor ou calafrios, mico frequente, dificuldade de
deglutir ou n na garganta;
Vigilncia: sensao de incapacidade, impacincia, sobressaltos, dificuldade de
concentrao, brancos de memria, insnia, irritabilidade.
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poder inclusive transformar sua vida para melhor, no se torna totalmente assintomtico. No
transtorno de pnico ou transtorno de ansiedade generalizada, o indivduo volta a ser o que era
antes, assintomtico.
28 - No tratamento dos transtornos de ansiedade devemos priorizar o uso de
benzodiazepnicos ou de antidepressivos?
Os dois grupos de drogas so eficazes, seguros e trazem efeitos adversos que podem ser
manejados sem maiores problemas. As vantagens dos benzodiazepnicos so: efeito
teraputico rpido, poucas interaes medicamentosas, segurana cardiovascular, segurana
em caso de intoxicao, preo baixo e vrias opes no mercado (clonazepam, cloxazolam,
lorazepam, alprazolam etc). As desvantagens com os benzodiazepnicos so: efeito sedativo,
dficit mnmico temporrio e sndrome de abstinncia em interrupo abrupta, que caracteriza
a dependncia.
Os antidepressivos mais indicados para o tratamento dos transtornos de ansiedade so os
inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS). Apresentam como vantagem a
segurana cardiovascular, a ausncia de efeitos cognitivos graves, a segurana em caso de
intoxicao, no causam dependncia e existem vrias opes no mercado (fluvoxamina,
escitalopram, paroxetina, sertralina etc). Como desvantagem apresentam um perodo de
latncia para o incio dos efeitos teraputicos, efeitos adversos desagradveis em longo prazo,
como aumento do apetite ou comprometimento da funo sexual, interaes medicamentosas,
preo mais elevado e sndrome de retirada em caso de interrupo abrupta.
29 - Qual o mecanismo de ao dos benzodiazepnicos?
A estrutura bsica de todos benzodiazepnicos a 2-aminobenzodiazepna-4-oxidato. Alm de
competirem com a glicina pelos seus receptores cerebrais, os benzodiazepnicos exercem
aes especficas envolvendo o cido gama-amino-butrico (GABA). O GABA um
neurotransmissor com propriedades inibitrias que atua em todo o sistema nervoso central
(SNC), principalmente no sistema lmbico. O sistema lmbico a estrutura responsvel pela
modulao dos mecanismos de ansiedade adaptativa e, juntamente com o lobo temporal, pela
sua expresso afetivo-comportamental. Uma vez que ocorra um estmulo necessrio e
suficiente ou um somatrio de estmulos subliminares, o sistema lmbico acionado e uma
resposta ansiosa se estabelece. Cessada a causa, os receptores GABA-rgicos so ativados
pela liberao de GABA e a resposta ansiosa se extingue.
O GABA exerce seus efeitos pela abertura dos canais de cloro que resultar em
hiperpolarizao neuronal e conseqente interrupo de funo. Na ansiedade patolgica, esta
funo frenadora est ausente ou grandemente prejudicada e, mesmo com a cessao da
causa, o indivduo continua ansioso: a liberao de GABA no mais suficiente para
interromper o ciclo ansioso.
Os benzodiazepnicos so agonistas GABA-rgicos dotados de maior afinidade por estes
receptores e que possuem maior atividade intrnseca, isto , so mais potentes em promover a
abertura dos canais aninicos que o prprio GABA. Os benzodiazepnicos mudam a
conformao estrutural do receptor GABA - potencializao alostrica - e o efeito ansioltico
obtido.
30 - Quais as doses usuais de benzodiazepnicos?
Os benzodiazepnicos diferem entre si em relao meia-vida de eliminao e potncia.
Existem benzodiazepnicos com potncia elevada por exemplo, o clonazepam, em que com 1
mg dirio se obtm o efeito ansioltico; e outros de baixa potncia como o clordiazepxido,
em que at 60 mg dirios podem ser necessrios para obteno de efeito de igual intensidade.
As doses teraputicas dos benzodiazepnicos e hipnticos mais utilizados esto na tabela 1.
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ps-sinptica. Esta ativao estimula um transdutor de membrana (p.ex. protena G) que forma
com um agente primrio (ex. adenilciclase) um complexo capaz de produzir um mensageiro
secundrio (AMP cclico). O mensageiro secundrio ativa um agente secundrio (uma protena
quinase) que pode atuar de modo direto, fosforilando canais de membrana (e com isso
modulando sua abertura), ou fosforilando (e assim ativando) protenas reguladoras da
transmisso gentica, capazes de fazer com que certos genes se expressem, levando
produo de protenas que modificam a atividade de canais de membrana, alterando de forma
mais duradoura o funcionamento neural. Diferentemente do que se acreditava h alguns anos,
ocorre um estmulo neurognese, com a formao de novas sinapses, novos receptores de
membrana e maior comunicao inter-neuronal.
A ao primordial dos antidepressivos a estimulao da expresso gnica dos receptores
para corticides com uma resultante diminuio da atividade do eixo hipotlamo-hipfiseadrenal estmulo funo adaptativa neuronal aos estmulos do organismo e ambientais.
36 - Quais as doses usuais dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de
serotonina (ISRS)?
As dose dos principais antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS)
utilizados nos transtornos de ansiedade esto descritas na tabela 2.
Tabela 2. Doses dos principais antidepressivos inibidores seletivos da recaptao
de serotonina
Dose mnima diria (mg)
Dose mxima diria (mg)
Fluvoxamina
100
300
Paroxetina
20
40
Escitaloptam
10
20
Sertralina
50
200
37 - Quais os efeitos colaterais mais freqentes com os antidepressivos inibidores
seletivos da recaptao de serotonina (ISRS)?
Estes antidepressivos so, atualmente, os mais utilizados na prtica clnica nas diferentes
formas de ansiedade e depresso. Apesar de vrios efeitos adversos, so substncias seguras
em relao cardiotoxidade e superdosagem.
Os efeitos colaterais mais frequentes so nuseas e vmitos, inapetncia com perda de at 5%
do peso corporal, agitao, inquietao, insnia, tremor, diminuio da libido, taquicardia,
tonteiras e nistagmo. H relatos de ganho de peso com tempo prolongado de uso. Os efeitos
mais raros so hipertenso, hipomania e convulses. A intoxicao aguda exige terapia
intensiva, manuteno das funes vitais e manuseio sintomtico dos sintomas que surgirem.
38 - Quais as doses usuais dos antidepressivos inibidores da recaptao de serotonina e
noradrenalina (IRSN)?
A venlafaxina o principal representante dos antidepressivos inibidores da recaptao de
serotonina e noradrenalina (IRSN) utilizado para o tratamento dos transtornos de ansiedade.
Embora existam evidncias da utilidade a mirtazapina no tratamento dos transtornos de
ansiedade, os estudos ainda precisam ser replicados.
As dose dos principais antidepressivos inibidores da recaptao de serotonina e noradrenalina
(IRSN) utilizados nos transtornos de ansiedade esto descritas na tabela 3.
Tabela 3. Doses dos principais antidepressivos inibidores da recaptao de
serotonina e noradrenalina
Dose mnima diria (mg)
Dose mxima diria (mg)
Venlafaxina
75
225
Mirtazapina
15
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importante ter presente que a compreenso dos fatores psquicos existentes em qualquer
enfermidade humana no causal. As relaes de compreenso existem em todas as doenas
humanas. Isso no significa, entretanto, que possamos cur-las somente com psicoterapia.
Indica sim, que qualquer enfermidade humana ser mais bem tratada se cuidarmos dos
problemas psicolgicos que a envolvem.
Para o tratamento psicoterpico dos transtornos de ansiedade temos dois modelos principais
de psicoterapia: a psicoterapia cognitivo-comportamental e a psicoterapia psicanaltica.
45 - Em que se baseia a psicoterapia cognitivo-comportamental?
A psicoterapia cognitivo-comportamental uma abordagem psicoterpica que se prope a
tratar uma srie de problemas psicolgicos, com base em alguns pressupostos tericos
oriundos de estudos que utilizam o mtodo cientfico para o seu desenvolvimento. Um dos
pressupostos bsicos o de que os nossos sentimentos e comportamentos so em grande
parte determinados pela forma como pensamos, ou seja, a nossa interpretao dos fatos tem
um papel preponderante na formao e/ou manuteno dos vrios transtornos psicolgicos. A
forma como interpretamos as variadas situaes est relacionada viso que temos de ns
mesmos, do mundo e do futuro, s nossas crenas centrais. A terapia cognitivocomportamental tem como um de seus objetivos identificar as crenas centrais do paciente e
submet-las ao teste de validade, ou seja, contrast-las com a realidade e verificar at que
ponto so verdicas ou no. Alm de identificar as crenas do paciente, preciso avaliar todos
os problemas por ele apresentados e verificar como se relacionam entre si, tentando
desenvolver uma teoria que se proponha a explicar o funcionamento daquele paciente. A essa
teoria damos o nome de formulao de caso. A teoria ento testada por meio de
experimentos elaborados junto com o paciente e um plano de tratamento traado.
46 - Em que se baseia a psicoterapia psicanaltica?
A psicoterapia psicanaltica desenvolvida inicialmente por Sigmund Freud, no incio do sculo
XX, trouxe tona novos conhecimentos e significados para o mundo psquico do ser humano.
O centro do tratamento psicanaltico gira em torno de dois conceitos : a represso e a
transferncia.
Classicamente uma psicoterapia no diretiva em que o terapeuta assume atitude de no
envolvimento com os problemas do paciente; realiza-se dentro de uma perspectiva de
entrevistas frequentes e um perodo de tempo longo. O material usado no constitudo
apenas de histrias expressas em arranjo lgico, mas ao contrrio, estimulada a livre
associao de fatos objetivos, sonhos, atos falhos, dentro da lgica das associaes livres. Os
conceitos de regresso, transferncia, resistncia so usados para instrumentar as
interpretaes, cujo objetivo dar ao paciente um conhecimento mais adequado de si mesmo.
47 - Todos os pacientes com transtorno de ansiedade devem fazer psicoterapia?
No. Os pacientes com quadros leves podem melhorar apenas com o uso de medicao e
mudana de certos comportamentos que agravam a ansiedade. Os quadros de moderados a
grave certamente iro necessitar de medicamentos e psicoterapia. As vantagens desta
associao so uma resposta teraputica mais rpida, perodo menor de uso de medicamentos
e menor chance de recidiva de sintomas.
48 - Quanto tempo deve durar o tratamento dos transtornos de ansiedade?
O tratamento pode durar de dois anos (tempo considerado mnimo), at toda a vida. Aps este
perodo, alguns pacientes com quadros leves conseguem interromper a medicao e a
psicoterapia j est em fase muito avanada, trazendo como resultado mudanas no
comportamento do paciente. Outros pacientes recairo com a diminuio ou interrupo do
medicamento e podem necessitar de psicoterapia por perodos maiores. Nos casos mais
graves, o tratamento de manuteno poder permanecer por toda a vida. Entretanto, mesmo
com o tratamento de manuteno de longa durao, o paciente estar bem, com controle dos
sintomas e da ansiedade. Nestes casos, mais importante do que a durao do tratamento o
bem estar do paciente, com sua capacidade de agir e liberdade preservadas. Estes dois pontos
capacidade de agir e liberdade so sempre prejudicados pelos transtornos de ansiedade e
no pelo tratamento.
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