SOLUCIN DE PROBLEMAS A PARTIR DEL

USO DE HERRAMIENTAS DE ANLISIS

CAUSA R A ~ Z(ACR).
Facilitador: Carlos Parra

Objetivo principal
El propsito de este taller es proveer una gua prctica para lograr
un consistente y eficiente desempeo en el anlisis de las posibles

causas races que generan los problemas en nuestros activos

industriales.
Cada problema puede tener una o varias causas races fsicas.
Estas causas fsicas pueden tener su origen por la intervencin
humana y sta a su vez puede ocurrir por alguna desviacin en los

sistemas gerenciales (organizacionales). Estas ltimas se conocen

como las Causas Races Latentes de una falla o problema y sern
las que se reconocern como las verdaderas causas races.
Descubrindolas se podr prevenir o evitar su recurrencia o
reaparicin en el mismo equipo/sistema u otros similares.

Analoga
-L\ ,&5tkll&
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Crimen y evidencia

Sospechosos, autopsia, confesin,

enjuciarniento, juicio
&,mLL
-liut tf3iel
@

Efectuar anlisis del

problema (ACR)

Definicin del
Problema
..9 & 4 , 1 ~ . ~~uab? bs 1iud>lcuw9

Identificar
soluciones
efectivas

L
Deliberacin
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S/8~dl~r~il
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Implementacin
I

Sentencia
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~>l
>exi ]ni&

IntroduccinlCambio de Paradigmas

....Un problema es generalmente entendido como

alguna dificultad o situacin que necesita una
solucin....
Problemas basados en reglas:
Basados en convenciones y reglas que dictan una
respuesta nica - "comerse" una luz roja (la regla
establece que una persona que incurra en ello pudiera
ser multada)
--.Problemas basados en eventos:
Basados en las ley de causalefecto donde existen
varias soluciones - cul es la solucin a la
desnutricin?, cmo ganarse la vida?, por qu falla
una bomba?, cmo prevenir accidentes?, etc.

IntroduccinlCambio de Paradigmas

Al ignorar las diferencias intrnsecas

entre estas dos definiciones, se
intenta resolver problemas basados
en eventos con soluciones que
nicamente aplican a los basados en
reglas. Esta es una de las principales
causas de la inefectividad de
coIuciones irnplementadas.

EnginZone

IntroduccinlCambio de Paradigmas

Problemas comunes que previenen la bsqueda

de soiuciones efectivas:
No
,~ii~l.~
L
a .*tk
f'
.f
e Se ignora la definicin del problema
La +iuiak,bd & i ~ ) , ' ~
Se busca una solucin sin anlisis detallado.
Se cree que sta es obvia.
Se llenan reportes
Lista de chequeo
Se llenan espacios en blanco
Mala categorizacin
Narrativa tipo "fbula"
Secuencia de eventos, focalizada en accionesse toman los relatos como hechos.
LLIA~~+U

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G&:;c~<M. di i -' hueic:

o w m i , x k.,cbIIiOLn.

Problemas comunes que previenen la bsqueda de

soluciones efectivas:

*La creencia que todos ven las cosas como

nosotros
.

--.-.--.-.--,"-p.-...

*Todo individuo percibe el mundo diferente lo cual

hace psicolgicamente imposible tener el mismo
punto de vista
*EL "sentido comn" es una ilusin y se cree que
la percepcin es una realidad
10

,1 1 uiic L' 'i

c A

)
,

EnginZone

Introduccin/Cambio de Paradigmas

lntroduccin/Cambio de Paradigmas

EnginZone

Visin sistemtica del error que provoca problemas

/ Tendencias /

\ ~ m
biente aue

Ambiente que
induce al error

C*UILUIa

IIIUU~L-uaua

No hay sentido de
pertenencia
Bsqueda del culpable
10

Factores bsicos de los errores significativos

-Tendencias al error (es una tendencia

-Ambiente que induce al error (un diseo.deficiente, diserio inadecuado -diferencias

entre las demandas del sistema
.
y la

,,.)*,.. .....
,, .
[Ulid,

,\

L ~ O ~ ~ ~ [!S
. ~krtcY'~)
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+;

,
;
di

.
- .M:bdI
p . . e ~ c * a,
~CL

-Ambiente que no perdona el error (la falla de

un equipo que ocasione una sbita parada
de planta)

..

,;~.L~?ktll

$);.

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- ' l ~ ~ ~ & ~ b& i Lb t~ I

-[

ttl<,>s<~<4i<3

Preguntas que ayudan a responder un ACR

Si al identificar problemas no se toman en

cuenta los factores bsicos del error, an
buscando a un culpable los problemas
persistirn independientemente del individuo
que ejecute la labor.
Las preguntas que hay que hacerse en vez de
quin?, son:

S Cmo disminuir tendencias al error?,

2;- Cmo puedo modificar el ambiente que
induce y que no perdona el error?.

EnginZone
1 . .l

((Ai,),AA,o.,,3,.,,,),~2t;(&, LlLSjSCt

rt ,\. , fC

:.l\OL@

\,i
st s

.- [ ) ' K > L L ~
..".

1ib p i i

1.4

vi*

ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA SISTEMTICA,

IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS DE LOS
PROBLEMAS,
PARA
LUEGO
APLICAR
CORRECTIVOS
(SOLUCIONES) QUE LAS ELIMINEN DE FORMA DEFINITA. o
V.ho
BENEFICIOS:
JREDUCCION CANTIDAD DE FALLAS.

REDUCCION PRODUCCION
SOCIADA A FALLAS.

DIFERIDA

/FORTALECIMIENTO DE CONFIABILIDAD
Y SEGURIDAD EN LA ORGANIZACION.
JMEJORA
DE
EFICIENCIA
OPERACIONES Y MANTENIMIENTO.

EN

FACTOR PARA EL EXITO:

ENCONTRAR SOLUCIONES A
EL ORIGEN DE LOS
PROBLEMAS

nw~vn'Liw

Beneficios de la tecnica de ACR

Ayuda a identificar problemas creando un panorama nico
,,.@<~k>
ht c.bn
m L~WIL
sc
j'ru; b L r r i a 5
basado en hechos. (ti,&%,+O cl"cniitu.ci"wv.t.8tkn
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B, , w ~ $ u o CC?>2~1cblltl
bii i , y ~ i ~ L . t ~ ~(.il,ili/lh,.lA
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I" I h e t k ~ < i(.&*
.Mejora la confiabilidad de los procesos a travs del anlisis de ~""""""~
60

ft:&

~ W J

incidentes e identificacin de causas sistemticas comunes.

.Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevencin de
.Reduce los costos de reparacin y penalizacin al ser
identificados y corregidos los modos de falla crnicos
.Reduce la exposicin al riesgo por seguridad y ambiente del
personal al disminuir el nmero de fallas de alto impacto.
.Amplia el acceso corporativo a la ----informacin
------ producida
---- por
los anlisis de fallas, mejorando la comunicacin de las
lecciones aprendidas entre las distintas localidades.

/~it,~;

LG+,ML,)

Resumen del Proceso de ACR

lmpacto

EnginZone

Esfuerzo

Prlmero

Rodillos de las Cintas

Nlodctadn
3

daado

BAJO

MEDIO

ALTO

travado

doblados

Grasa solidificada en el
rodamiento

IMPACTO

Se ha agregado
demasiada arasa

--..L

(paso3

Formar el equipoafural de trabajo y

generar una lista de problemasleventos
y ubrcarlos en la matriz de prioridades

Hiptesis
Raz Fsica
Raz

No existe un
entrenamiento
formal para el

Recomendaciones

Calientes

agregar grasa

C~asoxi
Definir el problema y los modos de fallas
utilizar el rbol de lgica del ACR

Cta~o!b
Proponer recomendaciones
@Po-3,
que minimicen, eliminen o mitigen
3rn1ular las hiptesis Para las
las consecuencias de los eventos
de fallas - soluciones sustentadas evidencias fsicas encontradas
en Anlisis Costo Riesgo Beneficio
--..
<paso$

--

--

Formular las causas races fsicas, humanas y

latentes para cada una de las hiptesis validadas

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR

I
I

CONFORMACI~NDE
EQUIPOS DE
TRABAJO

1
1
1
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES

DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES

IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

16

I
I

Fase
---Inicial
- --

'""""1

I . Conformacin del
C

I
l

equipo natural d e
trabajo

Importancia de los Equipos

Naturales
de Trabajo dentro del proceso de
aplicacin de un ACR

DEFINICION DEL PROBLEMA

Qu: Falla de una bomba, diferimiento de produccin, retraso

Cundo:28/07/1998 @ 4:32 pm
Retornando a la estacin despus de una prueba. Un nuevo
equipo de mantenimiento haba terminado su ronda.

Dnde:~exas>Utilidades>Edificio43>Unidad de distribucin
de electricidad>lnterruptor 44>MCC235>Panel 2.

Impacto:
- Seguridad: Sin accidentes, potencialmente
peligroso

EnginZone

DEFINICION DEL PROBLEMA

Impacto:
- Ambiental: Viola reglamentos del Min. Ambiente
- Produccin: 4 horas de parada no programada,

30.000 lbslhr para un total de 120.000

lbs, Total US$22.000
- Mantenimiento: Materiales a US$3.000, Labor a
US$1.O00
- Frecuencia: 2x en 1998, 3x en 1997

EJEMPLO
FALLA BOMBA PLANTA AMILENOS
Qu: Falla Bomba, Trancada

Cundo: Justo despus de haber sido entregada por mantenimiento

Dnde: Planta de Amilenos, Complejo Occidente
Impacto:
Seguridad: Trabajador con herida, producto de golpe con
parte del protector del acoplamiento. Reportado
Ambiental: Quema de producto en el Mechurrio por 35 min.

EnginZone

Impacto:
Produccin: 5 das de parada no programada, 840$rT
X12T, para un total de $50.400.
Mantenimiento: Costo reparacin de la Bomba alcanz
36M$
Frecuencia: 8 veces en ltimos 2 aos.

DEFINICINDE
PROBLEMAS

EJEMPLO:
FALLAS SELLOS MECANICOS P-12A
Definicin del Problema
Qu: Fugas de sellos mecnicos en bombas de Destilacin
Cundo: P-12A: 16.02.01>5pm, 19.02.01~7am,02.03.01~1
lam,
04.03.01~6pm,05.03.01~4am,06.03.01~8am
Dnde: Planta Destiladora 2, CRP-Cardn
Impacto:
. Seguridad: Sin accidentes
. Ambiente: Fugas menores Nafta
. Produccin: Gener prdidas de oportunidad por evento 120M$
. Mantenimiento: Costos de mantenimiento por evento 7M$
. Frecuencia: 6 veces durante el primer semestre 2001

PROYECTO

IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS QUE OCASIONAN LAS

FALLAS RECURRENTES DE LOS SELLOS MECNICOS DE LA BOMBA P12A Y
PLANTEAR LAS SOLUCIONES ALTERNATIVAS, CON BASE EN EL
COSTO BENEFICIO, PARA RESOLVER ESTE PROBLEMA.

Equipo Natural de trabajo

Eucludes Prez - Ing. de Planta (Facilitador)

Carlos Gonzlez - Ing. de Equipos Rotativos
Roberto Acosta - Coordinador de Mantenimiento
Ramn irausqun - Supervisor de Operaciones
Luis Gutirrez - Supervisor Taller Mecnico

Ejercicio: Definir tres problemas relacionados con

sus reas de trabajo:
&Qu? -Qu ocurri?
Cundo? - Cuando ocurri?
&Dnde? - Dnde ocurri?
Frecuencia - # fallas 1 ao
Impacto - Cul es la importancia del problema?
(Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento,
Frecuencia)

40

Respuesta:

La Estructura del rbol de Lgica

m
Y

pefinicin problema b
S

La Caja
Superior
1

- . m . -

Modos de fallas

Raices Fsicas

Ralees Humanas

Raices Latentes

1
.

Definicin de
problemas

Caja Superior
Ejemplos de Problemas Crnicos
Problemas Crnicos de
Rodillos de las Cintas

Problemas

Recurrentes del

FASE DEL PROCESO

JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS

PASOS GENERALES:
1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS1SINTOMAS
2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS

3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS

4. LISTAR Y PRlORlTlZAR LOS PROBLEMAS EN BASE A COSTO
Y PERDIDAS DE OPORTUNIDAD
5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR
EQUIPO QUE LO ANALIZARA

EL

6. PRESENTACION AL EQUIPO GUlA LOS TOP 10'3 (ALCANCE

DEL PROYECTO, RESPONSABLE Y FECHA DE TERMINAClON

.. ... . .. . ...

-. -

\JEWRQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS

Qu es el Anlisis de Criticidad?
Es una metodologa que permite jerarquizar sistemas,
instalaciones y equipos, en funcin de su imgacto
--g@-IoaL con el fin de optimar el proceso de asignacin
de recursos(econmicos, humanos y tcnicos).
Proceso

1 Sistema 1 1

1 Sistema 2 1

JEMRQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS

Anlisis de Criticidad

DLL? l

~ x t o ~ cL
t Lfwkx[~v>a~J
~ ~ ~ ~

1 1 Problema 1
1 Problema 2
1 / Problema 3
1 Problema 4
I

480

t
l

JERARQUIZACI~NDE
LOS PROBLEMAS

Cmo se realiza un Anlisis de Criticidad?

BDefiniendo un alcance y propsito
para el anlisis
BEstableciendo
criterios de importancia
-

@Seleccionando un mtodo de
evaluacin para jerarquizar los sistemas
seleccionados

JEMRQUIZACI~N DE
LOS PROBLEMAS

CNteros Comnmente Utilizados

+Seguridad
+Ambiente
+Produccin
+Costos (Operaciones y
Mantenimiento)
+Frecuencia de fallas
+Tiempo promedio para reparar

pt >cl

L4

(Int

JERARQUIZACI~NDE
LOS PROBLEMAS

@ Modelo de Criticidad de factores ponderados 1 Basado en

la teora del riesao Cualitativo

'Irni p1i~i0.jy~ .'LO
i
c
I n i i i ~ i r i~ i t
1
d r (-e?
>(,

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i n i.uj e.,P Y , ~ , \ ~ , ,c6<,

{
:Se

1%

Riesgo = Frecuencia x Consecuencia

dl.

Y ZLU;Cbcli i c i

m\

cb

u C>L0W\tLI

Frecuencia = # de fallas en un tiempo

determinado (problemas)
Consecuencia = ( ( lmpacto Operacional x
Flexibilidad) + Costos Mtto.
+ lmpacto SHA )

iiLrlmici+i,

&E+L

. r . r ~ ~ Laii"

I
S,
C',CL,yplt3Aj.L4L'

JEBARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS

l(li"lLit\n

0%

b l I I I ~r/ln;l,h~~~,,Io?n~
~ l
Zn %, ,lttbuox y ~ u & i l
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~j~. i lt d.t .ZIILMI 10 e
j *,IC.~U(U~~
E J L ~
L~,U.'rvk,uM
id,pe~~,,ii-a~.tewi"
cu ,?U p c i o ,

EnginZone

CRITERIO PARA LA DETERMINACIN DE CRITICIDAD

(kii',in6ubpcum W A ~ Lfejt ni?/&.&,t o i ~m
~ ~ ~ry W
~ w a ) i ) y * ~ i a.k

Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias

p (ivicv.

Ph"C(gll.~.i?ilri
LO)

Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)

Recurrencia de eventos:
Psimo mayor a 4 fallaslmes
Malo 1 - 4 fallaslmes
Regular 0,5 - 1 fallaslmes
Promedio 0,25 - 0,5 fallaslmes

4
3
2
1

lmpacto operacional

Parada inmediata de toda la produccin 10

Parada del complejo planta y tiene
8
repercusin en otros complejos
lmpacta en niveles de produccin o
6
calidad
Repercute en costos operacionales
1 adicionales asociados a disponibilidad
4
No genera ningn efecto significativo
1sobre operaciones y produccin
1
Flexibilidad Operacional (%,iw+.
Wcli%GW
t
No existe opcin de produccdon y do
existe funcin de repuesto
Hay opcin de repuesto compartido
Funcin de repuesto disponible

li

~i?~&inx

4
2
1

Costo de Mtto.
Mayor o igual a 20.000$
Inferior a 20,000 $

2
1

lmpacto en Seguridad Ambiente Higiene

Afecta la seguridad humanalambiente alto impacto
8
Afecta las instalaciones causando
6
daos severos
Provoca daos menores (Accidentes e
incidentes) 1 impacto ambiental bajo que
4
viola normas ambientales
Provoca molestias mnimas instalaciones
2
o al ambiente - limpieza

'.i

fi.n e&

tu~d,u>

JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS

Leyenda:
C: Crtico
SC: SemiCrtico
NC: No
crtico

Valor
mximo: 200.

CONSECUENCIAS

JERARQUIZACI~NDE
LOS PROBLEMAS

FASE 1: DEFINICIN Y JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS l e r semestre ao 2001

PROBLEMAS
IDENTIFICADOS
Sellos mecnicos: PIZA Destilacin
Fugas en sistemas de tubera, Vapor
Paros Compresor Gas Hmedo FCC
Fallas en vlvulas compres. Hidrgeno
Fallas sistema soplado Holln
Taponamiento E-51 13's/14's, Alq2
Paros en torre C-5104, Alq2
Fallas rodamientos Azufre P 2A
Alta Temperatura P-5101 'S, Alq2
Paros alta vibracin Bomba PS1 Caldera

Consec. Total Ranking

25
$60
-C
11
44
SC
38
76
SC
15
60
SC
29
58
SC
15
15
NC
32
32
SC
11
44
SC
26
78
SC
9
18
NC

EnginZone

Leyenda:

NC:No
crtico

10 20 30 40 50

Valor
rnaxirna: 200.

CONSECUENCIAS
53

EnginZone
JERARQUIZACI~NDE
LOS PROBLEMAS

PROBLEMAS

IDENTIFICADOS

1.
2.
3.
4.

FF C M 0
CM
fallas1 MMBs MMBs MMBsl

PE
PAF
RT
horas MMBsl MMBs MMBsI

ao
Paros en, bomba P32A
Paros Motor elctrico
Paros lntercambiador 3XA
Paros en Horno 11A

6. Paros Vlv. control FCC

20

105

24
20

312
200

533
310

25

130

CAR = FF x (CM0 + CM)

PAF= FFxPE, P E = T R x I P
RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallas(fallaslao), CMO: costos mano obra(MMBs), CM: costos materiales(MMBs),
CAR: costos anuales de reparacin (MMBslao),TR: tiempo de reparacin (horas,
54
1P:impacto produccin(MMBslhora) , PE: penalizacin x evento falla (MMBslfalla),
PAF: penalizacin anual por evento de fallas(MMBslao), RTA: riesgo total anualizado(MM6slao)

JEWRQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS

Paros Bomba P32 A:

Evento: fallas en sellos mecnicos
1.Frecuencia fallas
2.Costos Mano obra
3.Costos Materiales
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1)
5.Tiempo de reparacin
6.lmpacto produccin
7.Penalizacin evento(5x6)
8.Penalizacin anual x fallas
(7x1
Riesgo total anualizado:

13 fallas J ao
2 MMBs
15 MMBs
221 MMBsJao
16 horas
1,5 MMBsJhora
24 MMBs
312

MMBsJao

Ejercicio:
~Jerarquizarun grupo de problemas
utilizando la metodologa de
cuantificacin del Riesgo total anualizado(RTA):

++ CAR ==
++ PAF =

FF x (CM0 + CM)
FF x PE, P E = T R x I P
e RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallas(fallaslao), CMO: costos mano obra(MMBs), CM: costos materiales(MMBs),
CAR: costos anuales de reparacin (MMBslafio),TR: tiempo de reparacin (horas,
1P:impacto produccin(MMBs/hora) , PE: penalizacin x evento falla (MMBsifalla),
PAF: penalizacin anual por evento de fallas(MMBslao), RTA: riesgo total anualizado(MMBs1ao)

EnginZone

Respuesta:

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR

CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO

DEFlNlClON Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS

DE LA EFECTIVIDAD

DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES

I
I
I

1
I
I

IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIcr&~~~~

58

La Estructura del rbol de Lgica

Definicin problema
m - . 1 1 1 m l P l l m l l L I . . I P . .

mMocJt-rsde fallas
I

Wip"esis
Raiees Fsicas
Ralces Humanas

Raiees Latentes

6~

Modos de fallas

Bomba P12Am
Caja Superior
JRk

Son los event s fsicos encontrados una

ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.
Paros en la bomba

Evidencias fsicas

Modos de fallas

Son los eventos fsicos encontrados una

ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.

Paros imprevistos en el
horno de destilacin
Alarma de baja Temperatura
se mantiene encendida en
SC 1 salida del Horno

Problema
Evidencia Fsica
Cmo
Puede
Ocurrir?

Caja Superior
Modos de fallas

Ejemplos de Problemas Recurrentes

Problemas Crnicos de
Rodillos de las Cintas
Transportadoras

1I

Eje
Sellos
Banda
Cainete
daados
Travcado
fracturado
rota
i
i
u
U

Rodillos
doblados

Recurrentes del

.-

Control
Llama--

daados

Rotor de
Descarga

daada

Cmo
Puede
Ocurrir?

Modos de fallas

Cojinete
Travado

EnginZone

Problemas Crnicos de
Rodillos de las Cintas
Transportadoras

frar~~aio

!.
....

Se debe aclarar con presicin

Observacin Directa
Un Promedio de Tres Opiniones de
FuenteslPersonas Respetadas en el Tema

Recolectar informacin de una Fuente de Datos

63

Resumen de nformacin inicial

a ser reto ectada para definir
los modos de fa as fsicos
La Ubicacin Fsica de los Problemas
La Ubicacin Fsica de las Partes
La Hora del Problema (Anlisis por Correlacin
*

?'zL'LC" ,?.v?s &;c.eim-lvr.i

-,

<,h,ii',),c . . ""8
12 cA i i*tibd.<i~s~

Las Operadores de Turno durante el Problema

1

1.9 )P LI -a C I L )i
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Los decnicbs
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6)4,LV

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Lecturas e los Instrumentos

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ei
la ltima Vez

I&i\U.

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8.3

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[XUC:.

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~:~x~i-ticA

Condiciones del Ambiente y de la Atmsfera

*

El Tamao del Derrame, ~uk+tt?

*,-PJ
4

~4,f~up
UL.) ~ L I

Lf

~ ( W I L I .z(~L,r)*Li

La Ubicacin del Personal en el Momento del Problema

-.

Las Posiciones y la Forma de Desgaste en las Partes

, [
(
,
m.
r'.<
>jk1-'1" .L<'
>u::
Lu~r,,
Desgastadas
cu Ino ,c.> iwe<e3.
,

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$4
i

"'U
i'
i p i ~ iC
. l~
t t i . Zl
i

La Distribucin Fsica de la Planta

64

Lt.aLi

J I C ~ N " ?4 ~ ( *

Ejercicio:
.De los problemas jerarquizados en el
ejercicio anterior, definir los modos de
fallas y desarrollar la caja superior del
rbol de lgica del ACR:
Paros en la bomba

Problema

Modos de fallas

Respuesta:

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIQN DE UN ACR

EQl 'fT-OS bi
TRABAJO

r5:

DEbi:!!ClOW
''
JERAR0I I!LACIC?! DE
PROBLEMAS

EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES

---

MOTA:

Esb p i i

-si

1 7)'
81

yeclcbc km.
WM

plka O
cal-os & mo
U.

inca

QO

y&cm$&

&mrn

ali ida ~&C.I.XQA~W%

rea+aEu

DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS
RAICES

IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS

I
I
I

Lddd

Definicin del problema

Modos de fallas
-mmm.m.m.mm

m1-IipQtesis
m . 1 1 . 1 1 1 1 B

Raiees Flsieas

Raiccs Humanas
Raices Latentes

FASE DEL PROCESO

DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LA CAUSA RAlZ

E3 ANALIZAR LOS MODOS DE FALLAS F~SICAS

..........................................................................................

..

O IDENTIFICACION DE CAUSAS PROBABLES - HIPTESIS

El VERIFICACION DE LAS CAUSAS RAICES (PRIMARIA)

@ PRESENTACION AL
EQUIPO
HALLAZGOS ENCONTRADOS

-.,

NATURAL

DE

LOS

Hiptesis

Lista de posibles mecanismos que

provocan los eventos de falla.

Al ser verificada una Hiptesis, sta

se convierte normalmente en una
cauaa raz fsica.

La Tcnica de Y10 - Va idacin de

Hiptesis
Problemas del Secador

+%dc rolpavrb A
p w v&&
&

Cmo
Puede
Ocurrir?

2QYo

80%
Hiptesis

V a

b
0
.
b&,

L120fcu 4

kn p o > < ~ m ~ d o b

nformacin inicia para Va idar de

Hiptesis
Dibujar un mapa (medir las distancias)
Asegurar el rea
Adquirir los datos necesarios de una forma segura
Sacar fotos (filmar si es posible)
Tomar nota de las posiciones (por ejemplo, vlvula
abierta o cerrada)
~mbolsare Identificar todas las partes daadas

nformacin tcnica para Validar de

Hiptesis
ista de revisin

*Capturar las variables de operacin (informacin del sistema

automatizado de control, temperatura, presin, flujo, etc.)
*Historiales de mantenimiento
*Libros diarios de los eventos en cada turno
*Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no
destructivos, etc.)
OJO.
pda
k h u v v \ ~& O
-la
amal<zm
*Resultados del laboratorio (qumico y metalrgico)
m hLchat
~ * * v t ~
*Datos de vibraciones Especificaciones
),r/n~~lu~.l~
p.na
a
o
0-0
fh- iahnrabrta j mh+apaJ
Y
Informacin de Compras
Procedimientos de Mantenimiento
*Procedimientos Operacionales
*Datos y Modificaciones sobre los Diseos
*Registros de Entrenamiento del personal

..

NO

E ~ ~ O
UOVUA
M

MC&MS

Las Personas a En revistar

Observadores
Trabajadores Calificados en Mantenimiento
Operadores
Tcnicos de Electricidad e Instrumentacin
Ingenieros / Tcnicos
Vendedores / Proveedores
Fabricantes (de Partes y del Equipo Original)
Departamentos con Procesos Similares
Personal del Depsito y de Recepcin
Agentes de Compras
Personal de Seguridad
Personal de Calidad
Expertos Externos

Paradigmas a enfrentar en el proceso de

validacin de hptesis
Comentarios o comportamientos repetitivos (por ejemplo,
""Dcen que la seguridad es #1 pero todos sabemos que los
costos realmente son M").
Obsewaciones de las costumbres de las personas (por
ejemplo, cuando se realizan un bypass de alarmas
"molestas")
Obsewaciones de cmo trabaja la gente (por ejemplo, la
practica conduce a la permanencia... no a la perfeccin)
m

Condiciones del ambiente de trabajo (por ejemplo, fugas

excesivas, una falta de limpieza, partes oxidadas en los
depsitos, etc.)

Hiptesis

Ejemplo Bomba P 12A

Paros de Bomba P12A

LCMO PUEDE
OCURRIR?

Rodavjcntb Crivado
Evidencias fsicas

Hiptesis
Vlida

LCMO PUEDE
OCURRIR?

Hiptesis

Paros imprevistos en el
horno de destilacin
Alarma de baja Temperatura
en SC 1 salida del Horno

Modos de
fallas
Analizar los
sntomas

Cmo
Puede
Ocurrir?
de e r i + * ~.le
~ zgas
c~mbustibleal horno

Sensor de
temperatura

Hiptesis
Hiptesis
Vlida

77

Hiptesis

Daos repetitivos de sistema

de O-rings del compresor
reciprocante CR-561

Rocra < 2 la
Uniifl- i.-se
soporte

Hiptesis

EnginZone

Ejercicio:
*De los modos de fallas evaluados, definir
las hiptesis - rbol de lgica del ACR:

Rodamiento travad

Analizar los sntomas

Respuesta:

La Estructura del Arbol de Lgica

Definicin del problem

Modas de fallas
FIigpftesis

1
m

Raices Fsicas

m
8

Im ~ c e Hu
s

1Rairiees Latentes

isic Causa
Los Tres Niveles de la Causa

A.

En este nivelse
paran los sistemas
integralesde
mantenimientcy
de proceso..1 1 1..1

Causa5 los Componente$la

"Caceria
de Bruja'

Rrrlces Humanas
lnapropriada interven& Humana

h l c s s LahnQes
Deficienciaen los procesode
trabajoylo sistemas gerenciales

82

Causas

TIPOS DE CAUSAS

Causa Raz Fsica: aquellas que envuelven materiales o

cosas tangibles
Causa Raz Humana: aquellas que generan fallas debido a
una intervencin inapropiada de un ser humano
Causa Raz Latente: La falta o deficiencia en los sistemas
gerenciales y administrativos (reglas, procedimientos,
guas, etc.) o "normas culturales" que permiten que una
falla ocurra
83

EngnZone
Causas

Problemas del Secador

Cmo
Puede

Ocurrir?

2OY0

80%

Cmo
Puede

Ocurrir?

Hiptesis

Causas

Humana

procedimiento de
revisin durante el
proceso de compra

Races
Latentes

Causas

Paros imprevistos en el
horno de destilacin

Cmo
Puede
Ocurrir?

rEAa;~
i
l r7

Hiptesis

Ocurrir?

D ~ 40s
a

Bloqueados
Hiotesisl
~ a Fsica
z

p k

Cort',~i r ~ ~ i t o

i1

T err,>

k I e 1
Eqir ( I O ~i d o

Causas

n
Contactos
Bloqueados

Instalacin
Inadecuada

Raz Fsica

Raz
Humana

Races
Latentes
Procedimiento

EnginZone

.
Causas

Ejemplo Bomba P12A

Paros de Bomba P12A

Fugas en Sellos

Rodame tt travado

I
Hiptesis1

Mala Instalacin

Evidencias fsicas
Analizar los sntomas

CMO PUEDE
OCURRIR?

Sellos

CMO PUEDE
OCURRIR?

Causas

O
O
Sellos
desgastados

POR
QUE?

Raz Fsica

Raz
Humana

Instalacin

Races
Latentes
Entrenamiento

IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Causas

Paros de Bomba P32A

Fugas en Sellos
OCURRIR?

OCURRIR?

Mala Ins'~lacin

Capacidad por debajo del

Raz latente

Causas

Falla de Sistema de Enfriamiento

de Enfriadores de Planta de H2S

Falla de Sistema
Dinmico

Falla a, i Sistema
E!: .a ico

Raz humana
Defectuosa

1 Lubricacin 1
Races Latentes

No existe
procedimiento
de alineacin

Entrenamiento

LCMO
PUEDE
OCURRIR?

Causas

CoJinet daado

de la Cinta Transportadora

Grasa solidificada en el
rodamiento

Se ha agwdemasiada grasa

GrMal
selec s nada

procedimiento
para agregar

Hiptesis
Raz Fsica

Raz Humana

entiende los pelgros de

EnginZone
Causas

emplo del O-Ring

Daos repetitivos de sistema de
O-rings del compresor
reciwrocante CR-561

Cmo Puede
Masilla fi;-:-nte? d-.;dr~~rada Ocurrir?

O-ring Primario daado

b*"qg
in=:cilir:~>

Raz Humana

de temperatura no fueron contempladas

en el diseo oringinal+/ 15 grados C

Raz latente

Ejercicio :
*Para los problemas planteados, definir posibles
hiptesis (validar) y desarrollar las races fsicas,
humanas y latentes de la hiptesis vlida

*Desarrollar esta actividad siguiendo el esquema del

rbol de lgica del ACR

Respuesta:

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR

CONFOZ?!~CI'% DE
EOf'!>OS ~ J L
TRABAJO

DE~~::!;IOP -,
JERAROl l : L ~ C ~ C DE
I!
1 Sa PROBLEMAS

1 ,-----)1

L;:.4GNOSTICO
Y
RAlcEs
DETERlh~1:irCION
DE LAS CAUSA:

n
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
SOLUCIONES

IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION

SOLUCIONES

l
I
b6

IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

FASE

DEL PROCESO

GENERAR
SOLUCIONES
ALTERNAS

JERARQUIZACION

RELACION COSTO
RIESGO BENEFICIO

SOLUCION

U-u\ la mp &

I
1

1
1

MANEJAR
RESISTENCIA
CAMBIO

VALIDAR CON EL

DISENAR PLAN DE
IMPLANTACION
APLlCAClON DE LA
SOLUCION

-r(o/bbVuo

IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Seleccin de las Soluciones

Evidentemente las soluciones a un problema
deben seleccionarse si &as evitan o al menos
reducen la recurrencia de la falla o problema. Por
otro lado, la solucin debe soportarse en un
Anlisis Costo Beneficio Riesgo que justifique su
aplicacin. Esto significa que a menos que la
recurrencia de la falla genere problemas Legales o
de SHA, la solucin planteada solo desde el punto
de vista tcnico no es suficiente. Por ltimo, la
solucin debe verificarse que tenga vigencia en el
tiempo.

IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Tipos de solucin.

.Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raz fsica y

latente, resolvi~ndosetotalmente la contribucin de esa rama a la
ocurrencia de la falla. Este tipo de recomendaciones debe ser la ms
comn.
Ejemplo:
CRF: Torque de Apriete Inadecuado - Solucin: Aplicar torque
adecuado
CRH: Incumplimiento Procedimiento
CHL: Falta de Adiestramiento, Falta de Difusin - Solucin: Adiestrar
persona, Difundir procedimiento, Charlas.

IDENTIFICACI~N
lMPLANTAClON
DE LAS
SOLUClONES

Paros de Bomba P12A

Fugas en Sellos
Hiptesis1
Raz Fsica

LcMO PUEDE
OCURRIR?

7
Sellos

LCMO PUEDE
OCURRIR?

desgastados

Mala Instalacin
Raz Humana

de Calidad

Procedimiento
atentes

Soluciones:
*Desarrollar un procedimiento
de instalacin y de control de
calidad
*Adiestrar al personal de
mantenimiento
r n

IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Tipos de solucin.

.En algunos anlisis se identifican varias alternativas

de soluciones, por lo cual es necesario determinar cual
de las posibles soluciones es la ms rentable para la
organizacin Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB).

*Se pide cuantificar la situacin actual y compararla

con la situacin futura despus del cambio propuesto.

*Se propone utilizar la metodologa de Evaluacin de

Riesgo expresado en Costos Anuales Equivalentes.

IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Paros de Bomba P32A

I
Fugas en Sellos

Hiptesis1
Raz Fsic

LCMO PUEDE
OCURRIR?

cMO PUEDE
OCURRIR?

Raz humana Seleccin

inadecuada

Raz latente

Capacidad por debajo del

Solucin: modificar el
diseo por un sello de
mayor capacidad 2 posibles fabricantes

Evaluacin de la
situacin actual

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba P32 A:
Evento: fallas en sellos mecnicos
Mnimo
9
1
10

1.Frecuencia fallas
2.Costos Mano obra
3.Costos Materiales
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1)
5.Tiempo de reparacin
6. Impacto produccin
7. Penalizacin evento(5x6)
8.Penalizacin anual x fallas
(7x1)
Riesgo total anualizado:
(4) + (8)

Mximo
13
fallas 1ao
2
MMBs
15
MMBs

99
8
1
8

221
16
1,5
24

MMBsIao
horas
MMBsIhora
MMBs

72

312

MMBsIao

171

533

MMBsIao

EnginZone

Evaluacin de la
situacin Futura Sello A

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba P32 A:
Solucin propuesta : Reemplazar sello actual
A
Opcin 1: Sello
--- -- ---__
Mnimo
1
1
15

1.Frecuencia fallas
2.Costos Mano obra
3.Costos Materiales
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1)
5.Tiempo de reparacin
6. Impacto produccin
7.Penalizacin evento(5x6)
8.Penalizacin anual x fallas
(7x1
Riesgo total anualizado:
(4) t- (8)

Mximo
2
fallas / ao
2
MMBs
22
MMBs

16
8
1
8

44
16
1,5
24

MMBs/ao
horas
MMBsIhora
MMBs

48

MMBs/ao

24

92

MMBs/ao

Evaluacin de la
situacin Futura Sello B

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba P32 A:
Solucin propuesta : Reemplazar sello actual
Opcin 2: Sello B
ed.,

Mnimo
0,5
1
25

1.Frecuencia fallas
2.Costos Mano obra
3.Costos Materiales
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1)
5.Tiempo de reparacin
6.lmpacto produccin
7.Penalizacin evento(5x6)
8.Penalizacin anual x fallas
(7x1)
Riesgo total anualizado:
(4) + (8)

Mximo
1
fallas 1ao
2
MMBs
30
MMBs

13
8
1
8

32
16
1,5
24

MMBsIao
horas
MMBsIhora
MMBs

24

MMBsIao

17

56

MMBsIao

Resumen de resultados:
Seleccin de
opciones

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba P32 A:
Solucin propuesta : Reemplazar sello actual
Opciones 1 y 2:
Mnimo
Escenarios despus
del cambio:
Sello A:
Costos anuales reparar
Penalizacin anual x fallas
Riesgo total esperado

16
8
24

Mximo

44
48
92

MMBsIao
MMBsIao
MMBs/ao

Sello B:
Costos anuales reparar
Penalizacin anual x fallas

13
4

32
24

MMBs/ao
MMBs/ao

Riesgo total esperado:

17

56

MMBslao
106

,/Y<>
,,
,>,
,,,l,_i
,,~

Beneficios del cambio

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba P32 A:
Solucin propuesta : Reemplazar sello actual por Sello tipo B
Mnimo Mximo
Situacin actual:
Costos anuales reparar
99
221 MMBsIao
Penalizacin anual x fallas 72
312 MMBsIao
Riesgo total :
171
533 MMBsIao
Situacin futura Sello B:
Costos anuales reparar
Penalizacin anual x fallas
Riesgo total esperado:

13
4
17

32
24
56

Beneficios del cambio:

Costos de reparacin
Penalizacin por fallas
Beneficios totales:

86
68
154

189
288
477

MMBsIao
MMBsIao
MMBslao

MMBsIao
MMBsIao
MMBsIao

.
IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

EnginZone

IMPLANTACION DE LA SOLUCION

LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS

Prevenir la recurrencia
- Prevenir o mitigar el problema
- Prevenir problemas similares
- No crear problemas adicionales o situaciones
inaceptables
* Controlar

El control puede ser la compaa, suplidor o cliente

Satisfacer las metas y objetivos

- Los objetivos de la organizacin
Los objetivos del grupo
- Sustentada en un anlisis tcnico econmico

.
IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

EnginZone

IMPLANTACION DE LA SOLUCION

COMO ENCONTRAR UNA SOLUCION EFECTIVA

COMENZAR PRIMERO EVALUANDO LAS POSIBLES
SOLUCIONES DE LAS CAUSAS LATENTES MS
PROBABLES CONSEGUIDAS.
IDENTIFICAR SI LOS CAMBIOS QUE PODEMOS HACER
SON DE CONTROL O DE PREVENCION.
OFRECER POSIBLES ALTERNATIVAS DE SOLUCIONES
PARA CADA CAUSA Y REALIZAR ACRB.

EJERCICIO DE EVALUACIN DE DIFERENTES OPCIONES:

Problema: fallas recurrentes en rodamientos - 5 fallaslao Costos
reparacin: 3M$-repuesto, 1M$-mano obra, TPFS: 10 horas
Penalizacin por falla: 1OM$lhora.
Causa: rodamientos mal seleccionados
Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar
entre dos posibles opciones
Calcular:
1.Situacn actual:costo actual de reparacin-M$lao, penalizacin
actual x fallas-M$lao, Riesgo total actual-M$/ao.
2. Situacin despus del cambio por cada opcin a evaluar: costo
esperado de reparacin-M$/ao, penalizacin esperada x fallasM$lao, Riesgo total esperado-M$lao.

Cul de las dos opciones usted recomendara?

EJERCICIO DE EVALUACIN DE DIFERENTES OPCIONES:

Problema- Situacin actual: fallas recurrentes en rodamientos 5 fallaslao, Costos

materiales:3M$levento, Costos Mano Obra: IM$/evento, TPFS: 10 horas,
Penalizacin por falla: OM$lhora.
Causa: rodamientos mal seleccionados.
Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos posibles
opciones.

Opcin 1:

Opcin 2:

Rodamiento S .

Rodamiento T

Costo del repuesto: 6M$

Costo del repuesto: 12M$

TPO: 7200 horas

TPFS: 18 horas

pdif""l]

M T ~ F ' ' ~ ~ ~ ~ TpO:

~
MDT"

18000 horas *hvo

( b l n r ~*c(irpkSL)
~
TPFS: 20 horas

Costos Mano obralevento:

4M$

Costos Mano de obralevento:

6M$

Penalizacin por falla:

1OM$lhora

Penalizacin por falla:

1OM$lhora

Evaluacin de la
situacin actual

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos

1.Frecuencia fallas
2.Costos Mano obra
3.Costos de Materiales
4.Costos anuales reparar
(24-3) x (1)
5.Tiempo de reparacin
6.lmpacto produccin
7.Penalizacin evento(5x6)
8.Penalizacin anual x fallas
(7x1)
Riesgo total anualizado:

fallas 1ao
M$
M$
M$/ao
horas
M$lhora
M$
M$/ao

Evaluacin de ia
situacin Futura

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos - Opcin Rodamientos S

1.Frecuencia fallas
2.Costos Mano obra
3.Costos de Materiales
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1)
5.Tiempo de reparacin
6. Impacto produccin
7.Penalizacin evento(5x6)
$.Penalizacin anual x fallas
(7x1)
Riesgo total anualizado:

fallas / ao
M$
M$
M$/ao
horas
M$/hora
M$
M$/ao

EnginZone
Evaluacin de la
situacin Futura

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos - Opcin Rodamientos T

1.Frecuencia fallas
2.Costos Mano obra
3.Costos de Materiales
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1)
5.Tiempo de reparacin
6. Impacto produccin

fallas / ao
M$
M$
M$/ao
horas
M$/hora

EnginZone

Resumen de resultados:
Seleccin de
opciones

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Solucin propuesta : Reemplazar rodamientos actuales
Opciones 1 y 2:

Escenarios despus
del cambio:
Rodamiento S:
Costos anuales reparar
Penalizacin anual x fallas
Riesgo total esperado
Rodamiento T:
Costos anuales reparar
Penalizacin anual x fallas
Riesgo total esperado:

M$/ao
M$/ao
M$lao
115

Beneficios del cambio

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Solucin propuesta : Rodamiento T
Situacin actual:
Costos anuales reparar
Penalizacin anual x fallas
Riesgo total :
Rodamiento T:
Costos anuales reparar
Penalizacin anual x fallas
Riesgo total esperado:
Beneficios del cambio:
Costos de reparacin
Penalizacin por fallas
Beneficios totales:

M$/ao
M$/ao
M$lao

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR

EQI '!>OS bi
TRABAJO

.
DEI-i:!!CION ',JERARQI '!;CACIZ?! DE
.S* PROBLEMAS

EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES

1d

:@
1

L2...1111llliIIwd

i=!.4GNOSTICO ','
DETERiv:'!:4CION
DF LAS CAUSA2
RAICES

EnginZone
DE LA EFECTIVIDAD

FASE DEL PROCESO

PROCESO DE
AUDlTORlA

EVALUAR EL
FUNCIONAMIENTO
DEL EQUIPO1
SISTEMA

1
NO

GENERACION DE UN
INFORME Y
PRESENTACION AL
EQUIPO GUlA

ESTANDARIZACION
DE LA MEJORA

DEFlNClON DEL
PLAN FUTURO

DESARROLLAR
NUEVAS TEORIAS

Puntos de atencin en relacin a las

soluciones propuestas
Podemos estar equivocados con las
soluciones propuestas
Podemos tener causas correctas pero
soluciones equivocadas
Podemos tener causas correctas y
soluciones correctas, pero podemos estar
creando problemas mayores en otro lado
119

Puntos de atencin en relacin a las

soluciones propuestas
Desarrolle un plan de accin para lograr
que las recomendaciones propuestas se
ejecuten.
Audite la efectividad de las
recomendaciones propuestas una ves
implantadas .
Divulger los beneficios de las
recomendaciones implantadas

No deje que sus Recomendaciones

junten polvo.
Genere compromisos y desarrolle una
estrategia efectiva, para que las
recomendaciones se implanten.
Cuantifique el impacto del cambio
propuesto - evaluando el
Costo Riesgo Beneficio del cambio.

EnginZone

PubIicarICeIebrar los xitos

Reflexin final

Un problema es generalmente entendido como alguna

dzpczkltad o situacin que requiere de una sobcin.
En muchos casos no es extrao encontrar que las "mejores"
soluciones a los problemas son generalmente las que no han
sido vistas y que despus de una breve reflexin parecen
obvias, lo que conduce a hacerse la siguiente pregunta: por
qu no se me ocurri a m?. Es a partir de la pregunta anterior
que se procede a explorar muchas de las soluciones efectivas
que estn en espera de ser "descubiertas" para un grupo
particular de causas (a veces numeroso). El proceso de
descubrimiento de las causas que originan los problemas
requiere de un cambio de pensamiento donde se debe
abandonar el anterior, a esto se la ha llamado "cambio de
paradigmaJ'el cual es el fundamento del ACR.
123

EnginZone

REFERENCIAS
1.Root Cause Alzalysis, Apollo Associated services, Friendswood, TX
2.J.1,. Riggs, ProductiviQ by Objectives, Prentice Hall, New Jersey (1983).
3 .D.B. Fulbright, A comprelzensive guide tu root cause andprogram performance
analysis, Copyright D.B. Fulbright 1997.

4.J. Goodacre, Root Cazlse Analysis, Ciirso corto de la empresa consultora Woodhouse.
5.K. Ishikawa, Cuide to Qzlality Control, Asian Productivity Organization, Second
Edition (1984).
6.C.Parra, ACR: Anlisis Causa Raiz -Eficaz Ilermmienta de Mantenimiento, Ingeniera
de Mantenimiento, Universidad de los AndesIULA, Septiembre 1999.
7.J.J. Perdomo, C.A. Boscn, C.Parra, M.C. Moreno, A. Barboza, J. Monsalve, J
Shnchez, L. Torres, Anksrs Causa Raz de la Pvoblemtzca de los Enfiladores
Atn~o,@ricosde las Plantas Compresoras de Gas, Venezuela.