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CONCEPTO/DEFINICIN:

El asma es un desorden inflamatorio de las vas areas caracterizado por


sntomas episdicos o persistentes de disnea, opresin torcica, sibilancias y
tos, asociado a obstruccin variable y reversible de la va area e
hipersensibilidad a estmulos endgenos o exgenos.
ETIOLOGA:
Se corresponde a una combinacin de factores genticos y exposiciones
ambientales, es decir, por un lado tenemos el cdigo bajo el cual ha sido escrito
el comportamiento molecular de un individuo y por el otro se refiere a los
alrgenos, infecciones respiratorias vricas, contaminantes qumicos y
biolgicos.
Al asma se han ligado ms 22 locus en 15 cromosomas autosmicos, y
especficamente al cromosoma 5, encargado de los grupos gnicos de las
interleucinas 3,4,5,9,13 y tambin de los receptores de diferentes
medicamentos que explicaran la variacin de la respuesta al tratamiento en
distintos pacientes.
En lo que respecta a los alrgenos estos pueden ser intra o extra domiciliarios,
desde caros, pelos y caspas de animales, hongos o levaduras y alimentos
hasta productos de desechos industriales y contaminacin del aire ambiental.
Estas dos vertientes contribuiran al desarrollo de atopia: Un estado de
hipersensibilidad anmala que presentan un individuo ante la presencia de
sustancias o condiciones que para el resto de la poblacin son inofensivas.
Aqu se suman las infecciones vricas que provocaran lesiones de las vas
respiratorias, y la reparacin aberrante que contribuira al desarrollo de una
inflamacin persistente.

EPIDEMIOLOGA:
En el 2011 el asma afectaba a 235 millones de personas, en la actualidad el
nmero increment a 334 millones y la prevalencia sigue en aumento; los
pases en vas de desarrollo presentan los casos ms severos con prevalencias

del

1-18%

Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (Cada 100.000


habitantes)- Esto nos brinda un nmero de habitantes en los que ha
existido mortalidad prematura o la prdida de la vida sana por una salud
menguada.
Alrededor del 80% de los asmticos refieren el inicio de su enfermedad antes
de los 6 aos de edad, sin embargo, de todos los nios pequeos que
experimentan sibilancias recidivantes solo una minora padece de un asma
persistente al final de la infancia.
Ante esto surge el ndice predictivo del asma modificado que optimiza la
evaluacin de los factores de riesgo en los nios pequeos para predecir el
riesgo de persistencia del asma ms adelante.
CONDICIN: Lactantes con 3 o ms episodios de sibilancias al ao durante los
primeros 3 aos de vida que cumplen:
1 Criterio principal o 2 Criterios secundarios; proporcionan una especificidad de
97% y valor predictivo positivo de 77% de asma persistente al final de la
infancia.
CRITERIOS PRINCIPALES:

Asma de los padres.


Eczema.
Sensibilizacin a aeroalrgenos.
CRITERIOS SECUNDARIOS:
Rinitis alrgica.
Sibilancias independientes de los catarros.
Eosinfilos > 4%
Sensibilizacin a alrgenos alimentarios.
Relacin con otros trastornos.
Obesidad
Se ha demostrado la obesidad como un factor de riesgo de asma. Ciertos
mediadores, como la leptina, pueden afectar a la funcin pulmonar e
incrementar la probabilidad del desarrollo a travs una alteracin de la actividad
del sistema nervioso parasimptico estando ste relacionado con la
broncoconstriccin.
Sexo
El sexo masculino es un factor de riesgo para desarrollar asma en el nio.
Antes de los 14 aos, la prevalencia de asma es aproximadamente dos veces
mayor en nios que en nias. Durante la adolescencia, esta diferencia se
iguala y, en el adulto, el asma es ms frecuente en la mujer.
FISIOPATOLOGA:
Inicialmente, las clulas presentadoras de antgeno presentan al alrgeno a los
linfocitos Th2, ya activados inducen la formacin de interleucinas (IL 4, 5 y 13) y
de molculas de adhesin, tambin activan a los linfocitos B que producen IgE
especfica, sta, se une a los receptores de mastocitos, eosinfilos y basfilos
que producen la sensibilizacin del sujeto.
En exposiciones posteriores al alrgeno, este se une a la IgE especfica
presente en las clulas diana y provoca la liberacin de mediadores que
contribuyen a la inflamacin y aparicin de los sntomas.
Cuando no interviene la IgE, participan las clulas de la va area, entre ellas
las clulas epiteliales, que producen citocinas, as como las clulas endoteliales

y fibroblastos que producen neuropptidos cuando las fibras nerviosas son


estimuladas por irritantes.
Estos elementos mencionados son mediadores inflamatorios, y entre ellos
tambin encontramos factores de crecimiento que estaran relacionados con un
proceso denominado remodelamiento que consiste en cambios estructurales
microscpicos del tejido.
Comprende el incremento en el msculo liso de la va area por hipertrofia e
hiperplasia, la hipertrofia de las glndulas mucosas, la formacin de nuevos
vasos en la submucosa, la fibrosis subepitelial debido al depsito excesivo de
las protenas de la matriz extracelular en la lmina reticularis, y los cambios
epiteliales, como la fragilidad epitelial y el aumento de la secrecin de moco por
las clulas caliciformes.
La disminucin del calibre de la va area es el resultado de todos estos
eventos, as, en el momento en que se presenta la crisis asmtica:
Contraccin del msculo liso de la va area.
Edema.
Hipersecrecin de moco y exudados inflamatorios.

CLNICA:
El cuadro clnico caracterstico consiste en tos seca, disnea, sibilancias y
opresin torcica; los nios pequeos tienen la tendencia de referir un dolor
torcico intermitente no focalizado y los sntomas respiratorios pueden
empeorar en la noche, en especial durante las exacerbaciones prolongadas
desencadenadas por infecciones respiratorias o aero-alrgenos.
Los sntomas diurnos estn ligados a menudo a actividades fsicas o al juego,
as, destaca la limitacin que los nios se imponen a ellos mismos por la
dificultad para mantener el nivel de los compaeros en las diferentes
actividades.
La experiencia de mejora de los sntomas relacionados a la utilizacin de
broncodilatadores puede dilucidar ms el diagnstico de asma
Cuando hablamos del asma no nos estamos refiriendo a solo una enfermedad,
nos referimos a un sndrome que incluye diferentes entidades nosolgicas que
pueden presentar caractersticas comunes diferenciales, y como estas
variantes pueden tener implicaciones teraputicas y pronsticas surgi la
necesidad la diferenciarlas en fenotipos:
Y los fenotipos clsicos de nios con sibilancias del estudio de Tucson
basndose en su evolucin a largo plazo:

CLASIFICACIN DEL ASMA EN NIOS:


Existen 2 patrones principales:
Asma episdica: Ocasional o frecuente dependiendo del nmero de crisis que
presente
Asma persistente que no puede ser considerada leve, solo moderada o grave.

El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo, incluso, puede


variar a lo largo del ao dificultando su clasificacin, entonces, para tipificarlo
adecuadamente es necesario especificar adems de la gravedad; los factores
desencadenantes en el paciente y el grado de control de la misma.
Hay que tomar en cuenta que la clasificacin se realiza cuando el paciente est
sin tratamiento, una vez que se consiga el control del asma ser la medicacin
necesaria para mantener al nio bajo control la que indicar el grado de
gravedad.
DIAGNSTICO:
Nos podemos apoyar con las siguientes preguntas clave.

En menores de 3 aos, las limitaciones inherentes a las pruebas de funcin


pulmonar establecen que el diagnstico del asma sea clnico y por exclusin,
tras un diagnstico diferencial amplio y complejo.
Sin embargo, en nios mayores para confirmar el diagnstico se necesita
realizar pruebas de funcin pulmonar que demuestren de manera objetiva la
obstruccin variable de los flujos espiratorios, siendo la espirometra la prueba
diagnstica de primera eleccin; los principales parmetros a determinar son:
La capacidad vital forzada (FVC-Mximo volumen de aire que puede espirar un
individuo despus de una inspiracin mxima) y el volumen espiratorio forzado
en el primer segundo (FEV1), cuyo valor depende de la existencia de
obstruccin bronquial que es lo queremos evaluar, y la capacidad vital forzada.

La utilidad de las pruebas de funcin respiratoria en el nio para el diagnstico


del asma es menor que en el adulto, ya que la mayora de los nios con asma,
incluso en las formas moderadas o graves, tienen un FEV1 dentro de los
valores de referencia.
Valoracin de la funcin respiratoria en nios capaces de realizar una
maniobra esfuerzo- dependiente:
A partir de 5-6 aos, el diagnstico funcional del asma en el nio es similar al
del adulto.
En el nio se utilizar el cociente FEV1/FVC que se correlaciona mejor con la
gravedad del asma que el FEV1, ya que sirve para aislar el efecto del tamao
pulmonar, se calcula el VEF1 como porcentaje de la CVF.
Los individuos normales espiran durante el primer segundo entre un 80% de la
CVF.
Por lo tanto, La obstruccin en nios se definir como un cociente de
FEV1/FVC < 80-85 %.
Cuando hay dudas diagnsticas, las pruebas de provocacin con metacolina y
ejercicio son de especial inters en el nio, sta ltima por ser relativamente
sencilla de realizar, reproducible y con una especificidad alta para el
diagnstico de asma, aunque con una sensibilidad baja.
La prueba de metacolina trata de reconocer objetivamente la hiperreactividad
de la va area y se mide a travs de la administracin controlada del frmaco,
siendo el efecto valorado por las pruebas funcionales:

Funcin respiratoria en nios pequeos (preescolares): Con la metodologa


adecuada es posible hacer espirometras forzadas fiables en nios a partir de 3

o ms aos. Es imprescindible utilizar la metodologa y los valores de


referencia adecuados y no extrapolar los valores del nio mayor. En ocasiones
el tiempo espiratorio en estos nios puede ser menor de 1 segundo, por lo que
el valor ms til sera el FEV.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:

ESTUDIO ALERGOLGICO:
El objetivo del estudio alergolgico es determinar la existencia de
sensibilizacin a aeroalrgenos que influyan en el desarrollo del fenotipo de
asma alrgica, o que desencadenen exacerbaciones.
Puede realizarse en cualquier paciente con asma, independientemente de su
edad, mediante la historia clnica se valoran los antecedentes personales o
familiares de atopia (rinoconjuntivitis, eczema, alergia a alimentos) y la relacin
de los sntomas con la exposicin a aeroalrgenos (de interior, de exterior y
ocupacionales).
Para el diagnstico de asma alrgica, adems de apreciarse sensibilizacin
frente a alrgenos inhalados, es preciso constatar la relevancia clnica de los
resultados obtenidos:
La prueba de puncin epidrmica o prick es el mtodo de eleccin por su
alta sensibilidad, bajo coste y la ventaja de disponer de una valoracin
inmediata. Los mejores resultados se obtienen con extractos estandarizados,
cuando se
conocen las variables que afectan a sus resultados (como frmacos, o
dermografismo), y se posee experiencia en su interpretacin (reactividad
cruzada, panalrgenos), La medicin de IgE especfica srica frente a
alrgenos completos, con el mismo significado que el prick, posee menor
sensibilidad y mayor coste.
En la mayora de los pacientes, el prick puede ser suficiente para el
diagnstico, si bien en nios pequeos se obtiene un mayor rendimiento al
combinar ambas tcnicas. (Un resultado es positivo cuando la ppula tiene de
3 a 5 mm de dimetro y eritema)
Otras pruebas que pueden ser tiles en el manejo del nio preescolar con
asma son la oscilometra forzada de impulsos (IOS)
La medida de las resistencias por oclusin (Rint)

El anlisis de la curva flujo volumen a volumen corriente o la medida de


resistencias por pletismografa.
Cualquiera de las tcnicas ha de ajustarse a la normativa ATS/ERS sobre
funcin pulmonar en el nio preescolar. En el nio menor de 2 aos, la tcnica
ms utilizada es la compresin rpida toracoabdominal.
TRATAMIENTO.
El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de
la enfermedad lo antes posible, adems de prevenir las exacerbaciones y la
obstruccin crnica al flujo areo y reducir al mximo su mortalidad.
Objetivos del tratamiento:

FRMACOS:

Los frmacos para tratar el asma se clasifican como de control o


mantenimiento, y de alivio, tambin llamados de rescate.
Los medicamentos de control o mantenimiento, que deben administrarse a
diario durante periodos prolongados, incluyen glucocorticoides inhalados (GCI)
o sistmicos, antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT),
agonistas 2-adrenrgicos de accin larga (LABA), tiotropio y anticuerpos
monoclonales anti-IgE (omalizumab).
Las cromonas y la teofilina de liberacin retardada han cado en desuso por su
menor eficacia.
Los medicamentos de alivio se utilizan a demanda para tratar o prevenir la
broncoconstriccin de forma rpida y, entre ellos, se encuentran los agonistas
2-adrenrgicos de accin corta (SABA) inhalados y los anticolinrgicos
inhalados (bromuro de ipratropio).
Los nios con asma episdica ocasional deben usar broncodilatadores a
demanda y sin tratamiento de mantenimiento.
Los nios con asma episdica frecuente deben iniciar el tratamiento en el
escaln 2 (GCI a dosis bajas o ARLT) y, si no se controlan, se subir el
tratamiento hasta lograr el control.
Los nios con asma persistente moderada deben iniciar el tratamiento en el
escaln 3.
En los nios con asma grave es preferible iniciar el tratamiento en el escaln 5
y en cuanto se logre el control bajar de escaln buscando la dosis mnima
efectiva.
El grado de control y el nivel del tratamiento deben evaluarse cada tres meses.
TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN FUNCIN DEL NIVEL DE
CONTROL EN EL NIO MENOR DE 3 AOS:

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN FUNCIN DEL NIVEL DE


CONTROL EN EL NIO MAYOR DE 3 AOS:

Asociacin de LABA y GCI. Su utilizacin est autorizada por encima de los 4


aos de edad.

Un LABA es seguro si se administra asociado a un GCI y nunca en


monoterapia.

Anticuerpos monoclonales anti-IgE:


Son elementos producidos por una clula hbrida producto de la fusin de un
cln de linfocitos B y una clula plasmtica tumoral.
Diversos estudios han mostrado eficacia teraputica (disminucin de la dosis
de GCI, mejora de la calidad de vida, reduccin de las crisis y las
hospitalizaciones) en nios mayores de 6 aos con asma alrgica persistente
moderada o grave, insuficientemente controlada con dosis altas de GCI y
LABA.
En un estudio en vida real en nios con asma alrgica grave, al quinto mes de
tratamiento con omalizumab se observ mejora en el control del asma,
reduccin de las tasas de exacerbaciones e ingresos y de las dosis de GCI.

Inmunoterapia (IT):
Es la utilizacin de extractos alergnicos estandarizados biolgicamente en
pacientes sensibilizados adecuadamente seleccionados; este tratamiento ha
mostrado un efecto beneficioso reduciendo los sntomas, la hiperrespuesta
bronquial, la medicacin de alivio y de mantenimiento.

SUBCUTNEA:
Es un tratamiento eficaz para la rinitis alrgica y el asma alrgica bien
controlada con niveles bajos o medios de tratamiento siempre que se haya
demostrado una sensibilizacin mediada por IgE frente a alrgenos comunes
que sea directamente relevante y se evite el uso de mezclas complejas.
No se prescribe a pacientes con asma grave o no controlado por ineficaz y
elevado riesgo de reacciones adversas.

SUBLINGUAL:
Es la alternativa a la aplicacin subcutnea, en 20 aos solo se han registrado
6 casos de anafilaxia reportados y el margen de seguridad no es diferente en
nios ya sean mayores o menores de 5 aos.
El extracto alergnico debe ser mantenido debajo de la lengua por 1-2 minutos
y luego deglutido.

Causa un incremento de IgE especfica con una posterior declinacin de la


misma, aumenta la IgG4 especfica y la IgA.

Inhibe eosinfilos y reduce la adhesin de las molculas en los rganos diana,


entonces la respuesta celular que en un momento era Th2 cambia a ser Th1,
no es alergnica y produce apoptosis de clulas T.

Funciona como medida teraputica y profilctica con efectos que pueden llegar
a mantenerse de forma prolongada por 6-12 aos que se traduce en una
prolongada remisin clnica de los sntomas alrgicos.

Agonistas 2-adrenrgicos inhalados de accin corta (SABA):


El frmaco ms utilizado es el salbutamol, disponible en solucin para
nebulizar y en inhalador presurizado. Este ltimo, debe administrarse en tandas
de 2-10 pulsaciones de 100 g hasta conseguir la respuesta. En crisis leves,
una tanda de 2-4 pulsaciones puede ser suficiente y en las crisis graves puede
ser necesario administrar hasta 10 pulsaciones.
Los SABA nebulizados deben restringirse slo para los casos en los que el
paciente requiera un aporte de oxgeno para normalizar su SaO2.

Terbutalina: 400 mg (2 inhalaciones), debe haber un intervalo de 1 minuto


entre inhalaciones.

Bromuro de ipratropio:
En los casos de crisis asmtica grave o en los casos de crisis moderada que no
responda al tratamiento inicial con SABA, Aadir dosis frecuentes, cada 20
minutos, de bromuro de ipratropio durante las 2 primeras horas, se ha
mostrado eficaz y seguro.
La dosis nebulizada es de 250 g en menores de 30 kg y 500 g en mayores
de 30 kg. La dosis con cmara de inhalacin es de 40- 80 g (2-4 pulsaciones).
El efecto mximo, que no se mantiene, se produce en las primeras dosis, por lo
que slo debe usarse en las primeras 24-48 horas.
En los lactantes, su uso en combinacin con los SABA inhalados se ha
mostrado efectivo en el tratamiento de las crisis ms graves.

Agonistas B de accin larga: Salmeterol-50 mcg, 2 veces/da; obstruccin


respiratoria grave: 100 mcg, 2 veces/da.

Formoterol: No se debe administrar a menores de 6 aos 9 mcg 1-2 veces/da


12 mcg 2 veces/da, mx. 24 mcg/da.

Antileucotrienos:
Montelukas: Nios 6 meses-5 aos: 4 mg/da (en nios de 6 meses-2 aos,
datos de eficacia limitados, evaluar tras 2-4 sem de tto. y suspender si no hay
respuesta)
Nios 6-14 aos: 5 mg/da. Ads. y adolescentes 15 aos: 10 mg/da.

Zafirlukast: 20 mg, 2 veces/da.

Glucocorticoides sistmicos:
Metilprednisona, prednisona, prednisolona.
La eficacia de los glucocorticoides sistmicos en pre-escolares con episodios
agudos de sibilancias leves a moderadas, por infecciones vricas, est
cuestionada; por lo que su uso debera restringirse a las crisis ms graves.
En mayores de 5 aos, han mostrado su beneficio cuando se usan
precozmente, siendo la va oral la de eleccin frente a la endovenosa o
intramuscular.
Pueden considerarse en las crisis moderadas si no se obtiene suficiente
mejora con los broncodilatadores o si el nio tiene antecedentes de crisis
graves, la dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/da (mximo 40 mg) durante 3 a
5 das o hasta la resolucin

Glucocorticoides inhalados (GCI):


Budesonida:
Dosis bajas: 200 mcg/da.
Dosis medias: 201-400 mcg/da.
Dosis altas: >401 mcg/da.
Fluticasona propionato:
Dosis bajas: 100 mcg/da.
Dosis medias: 101-250 mcg/da.
Dosis altas: >251 mcg/da.

Sulfato de magnesio. Se puede utilizar en las crisis graves que no han


respondido al tratamiento inicial. Se administra por va intravenosa en una sola
dosis de 40 mg/kg (mximo 2 g) en 20 minutos.

PAUTAS DE CONTROL:
El tratamiento de la crisis asmtica depende de su gravedad, se modificarn las
dosis de los frmacos y los tiempos de administracin en relacin a la gravedad
de la crisis y la respuesta al tratamiento.
Cuando la saturacin de oxgeno est por debajo del 94 % se administrar el
oxgeno necesario para mantenerla entre 94-98 %.
Una SaO2 < 92 % tras tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados
selecciona a los pacientes ms graves que deben ser hospitalizados para
iniciar un tratamiento intensivo.
Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en Atencin Primaria.
Las graves y/o sospecha de complicaciones, antecedentes de crisis de alto
riesgo o falta de respuesta al tratamiento, se derivarn a un centro hospitalario
en ambulancia medicalizada administrando durante el trayecto oxgeno,
broncodilatadores y glucocorticoides sistmicos.

CONTROL DEL ASMA:


Como en el adulto, el control del asma viene definido por el grado en que sus
manifestaciones se han reducido o eliminado, con o sin tratamiento. As mismo,
incluye los dos componentes: Control actual de los sntomas y el riesgo futuro.
La evaluacin del control actual de los sntomas en el nio, sobre todo en los
ms pequeos, puede ser difcil ya que la informacin proviene de los padres
y/o cuidadores.
Se trata de evaluar la presencia y frecuencia de sntomas tanto diurnos como
nocturnos, la necesidad de medicacin de rescate y la existencia de alguna
limitacin de la actividad fsica.
El riesgo futuro evala la presencia de factores de riesgo para padecer
exacerbaciones, o desarrollar una limitacin fija del flujo areo (infratratamiento
con GCI, exposicin ambiental a humo del tabaco, contaminantes, alrgenos
etc, FEV1 inicial bajo, asma grave y haber requerido varios ingresos) y para
padecer los efectos secundarios de la medicacin (ciclos frecuentes de GC
orales, dosis elevadas de GCI).
Para facilitar la evaluacin de los sntomas se han diseado cuestionarios
especficos, algunos validados al castellano. Uno de ellos es el cuestionario
Control del Asma en el Nio (CAN-que evala nueve preguntas sobre la clnica
en las ltimas 4 semanas y se punta entre 0 (buen control) y 36 (mal control).

Se considera que un paciente est mal controlado cuando tiene una puntuacin
igual o mayor de 8.

CLASIFICACIN DE CONTROL DEL ASMA:

AUSCULTACIN:
Durante las exacerbaciones del asma pueden apreciarse las sibilancias
espiratorias y una fase espiratoria prolongada mediante la auscultacin.
La reduccin de los ruidos respiratorios en alguno de los campos pulmonares,
habitualmente en el lbulo inferior derecho, es compatible con una
hipoventilacin regional debida a una obstruccin de las vas respiratorias.
A veces pueden escucharse crepitantes y roncus, por la excesiva produccin
de moco y el exudado inflamatorio de las vas respiratorias.
En las exacerbaciones graves, la mayor obstruccin de las vas respiratorias
hace ms laboriosa la respiracin y la insuficiencia respiratoria se manifiesta
con sibilancias espiratorias e inspiratorias, prolongacin de la espiracin,
escasa entrada de aire, retracciones supraesternal e intercostal, aleteo nasal y
uso de msculos respiratorios accesorios.
En la ltima fase, el flujo de aire puede ser tan limitado que no se escuchen
sibilancias.
RADIOLOGIA:
Las radiografas de trax (proyecciones posteroanterior y lateral) en los nios
con asma aparecen a menudo normales, aparte de observaciones sutiles e
inespecficas como la hiperinsuflacin (aplanamiento de los diafragmas) y el
engrosamiento peribronquial.
Las radiografas de trax pueden ser tiles para identificar anomalas que son
caractersticas de los simuladores del asma (aspiracin, neumonitis, campos
pulmonares hiperlcidos en la bronquiolitis obliterante) y de las complicaciones
de las exacerbaciones del asma (atelectasias, neumomediastino, neumotrax).
Algunas anomalas pulmonares pueden apreciarse mejor con la TC torcica de
seccin fina y resolucin alta, como las bronquiectasias.