ANEXO I

FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA1

PLATAFORMA DE MOVILIDAD ESTUDIANTIL Y ACADMICA
DE LA ALIANZA DEL PACFICO
OCTAVA EDICIN 2016-II

FOTO

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

Nacionalidad: ____________________________________
Nombre:
Nombre(s)

Sexo:

(F)

Apellido Paterno

(M)

Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( )

Apellido Materno

Fecha de nacimiento: ______ /_____/____

Da
Mes
Ao
Tipo de sangre: ________________________

N de pasaporte vigente: ________________________

Domicilio:
Calle y Nmero

Colonia / Localidad/Barrio/distrito

Ciudad / Municipio

Estado / Provincia / Departamento

Pas

Cdigo Postal o Z.P.

Telfono particular (con marcaje internacional): ________________________

Telfono celular (con marcaje internacional): ________________________
Correo electrnico personal:

________________________

1 FAVOR DE LLENAR A COMPUTADORA. NO SE RECIBIRN MANUSCRITOS.EN CASO DE

QUE ESTE FORMULARIO SEA ALTERADO, LA POSTULACIN SER ANULADA
AUTOMATICAMENTE.

Correo electrnico institucional: ________________________

Ha tenido beca de la Alianza del Pacifico?

Si ( )

No ( )

INFORMACIN ACADMICA

Para estudiantes de Pregrado y Doctorado

Institucin acadmica donde realiza sus estudios actuales, indicar la ciudad y pas:
Indicar el nivel de estudios en curso y el nombre completo del programa acadmico:
Fecha en la que inici los estudios de Licenciatura (Pregrado) o Doctorado:_____________
Ciclo acadmico/semestre que se encuentra cursando:
Promedio actual:___________________________________________
Para investigadores y profesores invitados
Licenciatura:
Promedio:__________________
Universidad o Institucin: ___________________________________________
Ao de inicio y de trmino:__________________________________________
Ciudad y Pas:____________________________________________________
Maestra:
Promedio:___________________
Universidad o Institucin: ___________________________________________
Ao de inicio y de trmino: __________________________________________
Ciudad y Pas: ___________________________________________________
Doctorado:
Promedio:____________________
Universidad o Institucin: ___________________________________________
Ao de inicio y de trmino:__________________________________________
Ciudad y Pas:___________________________________________________
Nota: El registro del promedio es obligatorio
Institucin acadmica donde realizar sus estudios inicar la ciudad y pais:
Indicar el nivel de estudios que realizar y el nombre completo del programa acadmico:

INFORMACIN LABORAL
(Para investigadores y profesores invitados)

Actividad actual:
Institucin o Empresa: __________________________________________________
Cargo:_____________________________________________________________
Fecha de inicio:___________________________________________
Empleo Anterior:
Institucin o Empresa: _____________________________________________
Cargo: __________________________________________________________
Antigedad: ______________________________________________________
ACTIVIDADES DOCENTES O DE INVESTIGACIN
(Para investigadores y profesores invitados)

Actividades docentes o de investigacin que ha desarrollado. Institucin y fechas de realizacin:

DISTINCIONES, PREMIOS Y BECAS

Distinciones, premios y reconocimientos obtenidos:

Becas nacionales o internacionales. Indicar institucin otorgante, pas en el que se realiz la

actividad y fechas de inicio y trmino:

DATOS DE LA POSTULACIN DEL SOLICITANTE

Actividad acadmica a realizar:

Institucin de Educacin Superior en la que llevar a cabo sus estudios o actividades acadmicas:

Programa de estudios o rea de conocimiento donde realizara la actividad acadmica:

Fecha de inicio:

______/_____/_______
Da
Mes
Ao
Fecha de trmino: ______/______/_______
Da
Mes
Ao
AUTORIDAD ACADMICA RESPONSABLE CON LA CUAL SE TIENE CONTACTO PARA LA
ACTIVIDAD

Nombre:
Institucin:
Cargo:
Telfono:
Correo electrnico:
Cuenta con algn apoyo para realizar la actividad para la que solicita la beca?
Si ( ) No ( )
De qu institucin:
Perodo:________________________________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA (SEALAR DOS PERSONAS DE CONTACTO)

Notificar a:
//
Parentesco:
//
Pas:
//
Telfono (con marcaje internacional):
//
Correo:
//
Direccin:

ACEPTACIN

Despus de haber ledo detenidamente, acepto las condiciones de la Convocatoria de Becas de la

que forma parte el Reglamento General de la Plataforma de Movilidad Estudiantil y Acadmica de
la Alianza del Pacfico Octava Edicin.
Declaro bajo juramento que toda la informacin y documentacin que he incorporado junto con
este formulario es verdadera y comprobable. Declaro, adems que acepto los trminos y
condiciones establecidas en la Convocatoria en la que se inserta este Formulario.

Firma del solicitante

Lugar y fecha

Nota importante: La informacin contenida en esta solicitud ser verificada por el punto
focal correspondiente. La informacin falsa ser motivo de cancelacin de la solicitud.