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Resumo
Abstract
We performed a systematic literature review using the
databases Web of Science, Pubmed and Bireme covering the years 2000 to 2011, using the terms reabilitao
cognitiva e acidente vascular cerebral and cognitive
rehabilitation and stroke. The results showed a paucity
of publications on this subject in the international and
Brazilian national literatures. We identified only 19
articles, and these reported mostly language rehabilitation exploring virtual environments for rehabilitation
with brief and infrequent description of the methodology. The programs showed to be effective in improving
tasks of daily living, suggesting their ecologic validity.
We concluded that the rehabilitation process needs to
Correspondncia: Rosa Maria Martins de Almeida, Instituto de Psicologia - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rua Ramiro Barcelos,
2600 - Bairro Santa Ceclia, Porto Alegre - RS Brasil, CEP 90035-003 - Fone:(51) 3308-5066 Fax: (51) 3308-5470, e-mail: rosa_almeida@yahoo.com or rosa.almeida@ufrgs.br
** Maestra em Psicologia UFRGS, Instituto de Psicologa-Universidade Federal do Rio Grande de Sul, Rua Ramiro Barcelos, 2600-Bairro Santa
Ceclia, Porto-RS-Brasil, CEP 90035-003, Telefone: (51) 9269-1719, e-mail: scheffer.morgana@gmail.com
*** Graduanda em Psicologia Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Instituto de Psicologa-Universidade Federal do Rio Grande de Sul, Rua
Ramiro Barcelos, 2600-Bairro Santa Ceclia, Porto-RS-Brasil, CEP 90035-003, Telefone: (51) 9269-1719,Telefone: (51) 9949-8430, e-mail:
lidiklein@msn.com
**** Professora Adjunta do Instituto de Psicologia do Desenvolvimento e da Personalidade da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre,RS, Brazil. Laboratrio de Psicologia Experimental, Neurocincias e Comportamento.Pesquisadora de Produtividade do
CNPq. Rua Ramiro Barcelos, 2600, Bairro Santa Ceclia Porto Alegre RS Brasil, Cep: 90035-5066, e-mail: rosa_almeida@yahoo.com
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Para citar este artculo: Scheffer, M., Klein L. A. & Almeida, R. M. M. (2013). Reabilitao neuropsicolgica em pacientes com leso vascular
cerebral: uma reviso sistemtica da literatura. Avances en Psicologa Latinoamericana, 31 (1), pp. 46-61.
Reabilitao neuropsicolgica em pacientes com leso vascular cerebral: uma reviso sistemtica da literatura
Resumen
Se realiz una revisin sistemtica de la literatura en
las bases de datos Web of Science, Pubmed y Bireme
entre los aos 2000 y 2011 a travs de los trminos
reabilitao cognitiva e acidente vascular cerebral y
cognitive rehabilitation and stroke. Los resultados
mostraron escasez de trabajos sobre el tema en la literatura internacional y ausencia de trabajos en la literatura
brasilea. En el estudio se incluyeron 19 artculos, los
cuales relacionaron en su mayora rehabilitacin del
lenguaje, siendo explorados los ambientes virtuales para la rehabilitacin con metodologa breve y frecuente.
Los programas mostraron ser eficaces para las tareas de
la vida cotidiana, lo que sugiere su validez ecolgica.
Se concluye que el proceso de rehabilitacin debe ser
mejor explorado, sistematizado y que las tcnicas deben
ser divulgadas y publicadas por la literatura cientfica.
Palabras clave: rehabilitacin cognitiva, accidente vascular cerebral, procesos bsicos
47
Mtodo
Foi realizada uma busca de artigos cientficos nas
bases de dados com publicaes nacionais e internacionais na rea da sade: Bireme, Web of Science
e Pubmed, abrangendo o perodo de 2011 a 2000.
Para tanto, utilizaram-se os descritores conexos
atravs de e (and): reabilitao cognitiva (cognitive rehabilitation); acidente vascular cerebral
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Resultados
A pesquisa ocorreu em trs bases de dados de estudos cientficos, uma nacional e duas internacionais.
Foram includos artigos de metodologia cientfica
e dados empricos, em ingls. Ressalta-se que um
total de 19 artigos na ntegra foram includos na
presente reviso. Observou-se que seis artigos
foram encontrados em ambas as bases de dados
internacionais. Na Figura 1, h detalhes sobre os
passos da busca e na Tabela 1 esto expostos os
resultados da pesquisa.
BIREME
Web of Science
Pubmed
3 artigos nacionais
988 artigos
1104 artigos
Critrios de incluso
Critrios de incluso
Critrios de incluso
86
89
Objetivos do estudo
Objetivos do estudo
Objetivos do estudo
13
12
Autor
Explorar o potencial do
programa de realidade virtual
(supermercado virtual), como
instrumento de interveno
para pessoas com dficits
cognitivos aps AVC.
Avaliar a eficcia de um
programa de reabilitao, na
casa dos indivduos.
30 indivduos, ps-primeiro
AVC em menos de trs meses
participaram do simulador
de direo e 31 da terapia
cognitiva. Idade mdia:
grupo simulador: 5812;
grupo reabilitao cognitiva:
5912. A maioria de ambos
s grupos apresentou nvel de
escolaridade superior.
Determinar se um combinado
de atividade fsica e programa
de recreao podem melhorar
o funcionamento executivo e
memria de indivduos com
AVC.
Amostra
Objetivos
Intensidade
Mtodo
Funo / Domnio
Tabela 1
Descrio dos estudos selecionados para a reviso sobre reabilitao neuropsicolgica e AVC
Os resultados demonstraram
que este programa
individualizado melhorou o
desempenho nas atividades
instrumentais da vida diria.
O programa Simulador
de Direo acelerou a
recuperao da competncia
de conduo, em seis
meses ps- AVC, mas estes
benefcios desaparecem em
longo prazo.
Resultados
Reabilitao neuropsicolgica em pacientes com leso vascular cerebral: uma reviso sistemtica da literatura
49
50
Autor
18 participantes entre um e
trs anos aps o AVC.Maioria
apresentou primeiro episdio
no perodo crnico da leso.
Idade mdia de 547,7 anos.
Mdia de escolaridade: 12 3
anos de estudo.
Examinar os correlatos
neurobiolgicos do
desempenho na nomeao de
imagem.
Examinar os efeitos de um
treino computadorizado da
memria de trabalho em
indivduos com AVC.
Memria verbal e
visuoespacial, controle
inibitrio, resoluo de
problemas, aprendizagem,
raciocnio no verbal, e
funcionamento cognitivo na
vida diria.
Treinamento computadorizado
em vrias tarefas de memria de
trabalho, tais como: reproduo
de uma sequncia de luzes,
indicao de nmeros em ordem
inversa, identificao de posio
de letras em uma sequncia de
palavras e de pseudopalavras, e
de pseudopalavras.
Cinco semanas, em 16
sesses.
Resultados
Intensidade
Os procedimentos para
tratamento foi com base no
Questionrio de Ateno II. O
instrumento composto por
estmulos simples e complexos
da ateno. Os estmulos so
auditivos e verbais com um
nico nmero, letras isoladas,
palavras, e sequncia de
nmeros.
Os grupos de msica e
linguagem ouviram msicas
autosselecionadas de sua
preferncia ou livros de udio,
respectivamente, enquanto o
grupo controle no recebeu
nenhum material de udio. Antes
de iniciar as intervenes, duas
curtas partes musicais e dois
poemas de valncia negativa
e de valncia positiva foram
apresentados aos participantes.
Funes executivas,
memria, ateno sustentada,
fluncia verbal, cognio
visuoespacial, cognio
musical, humor, e qualidade
de vida, e depresso.
Investigar a eficcia do
tratamento cognitivo nas
competncias lingusticas,
examinando a influncia do
treinamento da ateno direta
nas dificuldades de leitura
leve aps afasia.
Mtodo
Funo / Domnio
55 indivduos completaram
o estudo. AVC isqumico
na fase inicial, distribudos
igualmente em trs grupos:
de msica, de linguagem, e
controle. Idade mdia; Grupo
msica: 56,19,6 anos;
Grupo linguagem: 59,38,3
anos; Grupo controle: 61,58
anos; Maioria dos grupos
apresentou nvel mdio de
escolaridade.
Amostra
Investigar o potencial da
msica na reabilitao do
AVC.
Objetivos
Georgiadis,
Brennan, Barker,
e Baron (2004).
OConnor, Cassidy, e
Delargy (2005).
Autor
Medir o desempenho de
adultos em programas de
reabilitao atravs de
videoconferncia e mtodo
face-a-face.
Avaliar a eficcia da
reabilitao na internao
para o ps-AVC, e examinar a
relao entre a intensidade das
terapias e do estado funcional
na alta.
Descrever ou caracterizar
alguns aspectos bsicos da
prtica SLP (speech-language
pathology) e os efeitos das
atividades especficas SLP em
um subgrupo de indivduos
sem diagnstico de afasia.
Examinar o impacto de um
programa de reabilitao
multidisciplinar nas
capacidades fsicas e
cognitivas, e qualidade de
vida aps o AVC.
Amostra
Avaliar um programa de
reabilitao da memria de
trabalho verbal.
Objetivos
Resoluo de problemas,
memria, expresso escrita
e oral, compreenso auditiva
e verbal, produo do
discurso, gesto financeira,
comunicao, ateno,
orientao, e comunicao
gestual.
Independncia em atividades
dirias, o exame do estado
mental, e qualidade de vida.
Resoluo de problemas,
memria, fala, expresso
verbal, compreenso auditiva
e escrita, orientao, e
ateno.
Memria de trabalho,
memria de longo prazo,
ateno, e atividades da vida
diria.
Funo / Domnio
Intensidade
Os indivduos foram
Diariamente, por 11 dias,
monitorados semanalmente
com unidades de estmulos
quanto a intensidade das terapias variados por dia.
fsica, ocupacional, e da fala.
Mtodo
Melhora estatisticamente
significativa foi encontrada
para as medidas alvo e para as
habilidades da vida diria.
Resultados
Reabilitao neuropsicolgica em pacientes com leso vascular cerebral: uma reviso sistemtica da literatura
51
52
Autor
198 indivduos aps primeiro
evento isqumicos sendo 137
no perodo agudo da leso.
Idade mdia de 68,612,3
anos.
Avaliar se a vibrao
muscular do pescoo uma
tcnica efetiva na reabilitao
da negligncia com efeitos
benficos duradouros.
Examinar efeitos na
percepo de cores e funes
cognitivas visuais aps
reabilitao.
Funo / Domnio
Mtodo
Explorao e discriminao
visual e dificuldades em
tarefas da vida diria
relacionadas a explorao
visual.
Intensidade
Resoluo de problemas,
Foram realizadas tarefas
memria, orientao, ateno, cognitivas tais como: orientao,
e concentrao.
compreenso auditiva e
de leitura, expresso oral,
ateno, memria, resoluo de
problemas, comunicao gestual
e pragmtica, manipulao
de dinheiro, e comunicao
funcional.
Amostra
Objetivos
A gravidade do
comprometimento da
cognio no momento da
admisso foram preditores
significativos para os escores
de mudana residual.
Resultados
Autor
Um estudo de caso de
indivduo afsico, com
dificuldade moderada na
compreenso da fala.
Verificar se a terapia
ocupacional auxilia na sua
reabilitao de indivduos
com praxia aps AVC.
Funo / Domnio
Compreenso da linguagem,
memria de curto prazo,
capacidade de imitar gestos,
rasteio cognitivo, ateno,
avaliao de funes fsicas, e
atividades da vida diria.
Amostra
Monitorar a capacidade de
indivduos de navegar e
interagir com o ambiente
virtual.
Objetivos
Intensidade
A utilizao do mouse
apresentou poucas
dificuldades, fato que no
verificado com a utilizao da
luva. Tais fatos parecem ser
devido falhas na percepo de
profundidade. Aps a prtica
a maioria dos indivduos,
principalmente os mais jovens
foram capazes de utilizar
ambos os recursos de forma
satisfatria.
Resultados
12 semanas de terapia,
variando de trs a cinco
sesses semanais. A cada duas
semanas as estratgias foram
modificadas.
Os resultados demonstraram
que a presena de apraxia
est associada a deficincias
cognitivas e motoras
adicionais. O resultado da
reabilitao pareceu mais
proeminente em indivduos
que no incio estavam mais
prejudicados na deficincia
motora, gravidade da apraxia
e desempenho das atividades
da vida diria.
Mtodo
Reabilitao neuropsicolgica em pacientes com leso vascular cerebral: uma reviso sistemtica da literatura
53
Discusso
Atravs da busca nas bases de dados, observou-se
que no h, na literatura brasileira, trabalhos sobre
a reabilitao cognitiva e AVC. Tal fato pode ser
devido a limitaes quanto ao conhecimento dos
prejuzos causados pelo AVC a nvel social, cognitivo e emocional (Hommel et al., 2009), somado
ao crescente interesse na reabilitao de indivduos
com doenas degenerativas (Manzine & Pavarini,
2009). Ainda h necessidade de encontrar o tipo
e intensidade de reabilitao que traga resultados
e benefcios ideais essa populao neurolgica
(Fuhrer, 2003).
Na literatura internacional, os trabalhos so
escassos e 11 de 19 descreveram as tcnicas utilizadas. Os sobreviventes do AVC, geralmente, se
deparam com incapacidades residuais tais como:
dificuldades motoras, sensoriais, na linguagem e
cognitivas como memria, por exemplo. A curva que representa a trajetria da recuperao das
funes fsicas e cognitivas afetadas pelo AVC
atinge um plat aproximadamente seis meses aps
o episdio, perodo no qual o AVC considerado crnico. Num perodo que varia de um ms a
dois anos aps o AVC, os sobreviventes podem
sofrer deteriorao da funcionalidade, melhorar
ou permanecer estabilizados na condio inicial
(Skilbeck, 1996). Os achados do presente estudo
Reabilitao neuropsicolgica em pacientes com leso vascular cerebral: uma reviso sistemtica da literatura
corroboram com tais dados, os quais foram possveis verificar estudos que realizaram intervenes
no perodo agudo da leso, e tambm, relataram
que o nvel de comprometimento na admisso de
programas de reabilitao est relacionado melhora no desempenho cognitivo, sendo que apenas
um no mostrou tal relao.
Entre os estudos encontrados, foram observados
programas de reabilitao atravs da explorao
de ambientes virtuais, sendo alcanado um nvel
de desempenho satisfatrio nas atividades da vida
diria (AVD) por meio dos recursos virtuais, dados
estes corroborados pelo estudo de Laver, George,
Thomas, Deutsch, e Crotty (2011). Esses resultados
indicam que a realidade virtual lida com tarefas de
validade ecolgica, as quais so de grande efetividade para o dia-a-dia dos pacientes e proporciona
o reaprendizado de domnios funcionais especficos (Zhang et al., 2002). Os ganhos adquiridos nos
programas de reabilitao, transferidos, em sua
maioria vida do paciente, de fato, proporcionam
vantagens de uso, pois fornecem maior motivao
ao usurio (Walker, Leonardi-Bee, & Bath, 2004).
Recursos que auxiliam na compreenso de objetos
ou situaes abstratas, permitem a observao de
cenas em diferentes distncias encorajando assim,
a participao ativa de quem o manipula (Cardoso
et al., 2004).
Progressos no desempenho das AVDs da mesma
forma foram observados em estudos que utilizaram o mtodo da terapia ocupacional, de origem
multidisciplinar, com tarefas utilizando a tela do
computador, porm, sem interao direta, e com
treinamento, armazenamento e processamento de
funes como memria de trabalho verbal. Tarefas
voltadas ao cotidiano do paciente so de extrema
importncia considerando que o objetivo alcanar
o retorno a vida independente, as atividades dirias
como retorno atividade laboral, aos estudos e a
administrao de recursos (Spooner & Pachana,
2006). Tais resultados podero ser conquistados
com a participao ativa da famlia (Manzine &
Pavarini, 2009).
A reabilitao cognitiva deve ser funcional e
ecologicamente vlida baseada, principalmente, na
combinao de estratgias compensatrias e treinamentos (Bennett, 2001). Na presente reviso, a
maioria dos estudos que descreveu em maiores detalhes o mtodo e tcnicas empregadas na reabilitao
trabalhou utilizando-se mais do treino cognitivo do
que de estratgia compensatria. O treino cognitivo
pode produzir efeitos importantes e de proteo no
desempenho neuropsicolgico em longo prazo (Valenzuela & Sachdev, 2009). Entretanto, importante
ressaltar que a finalidade de um estudo cientfico de
dados empricos requer uma metodologia breve,
sendo que na clnica, os perodos tendem a estender-se, o que pode ter influncia na maior utilizao de
alguns mtodos e no de outros.
O objetivo da reabilitao cognitiva a recuperao do paciente ao mais alto nvel psicolgico,
fsico e social possvel, que ocorre atravs da estimulao cognitiva e da melhora na aprendizagem
devido a repeties frequentes, uma vez que, as
tarefas de repetio produzem mudanas neuronais alterando as sinapses e o nmero de conexes
(Abrisqueta-Gomez & Santos, 2006). No nico
estudo que investigou correlatos neurobiolgicos
a partir do treino cognitivo (Vitali et al., 2007) foi
mostrado efeitos positivos e uma possvel induo
a reorganizao cerebral. Tal resultado sugere que
paciente podero se beneficiar de mudanas a nvel cerebral mesmo no perodo crnico da leso.
Em casos de maior gravidade, torna-se necessrio
o apoio de familiares at que o aprendizado seja
unificado a rotina do paciente de maneira adequada (Santos, Figueiredo, & Teixeira, 2011). Prejuzos cognitivos, principalmente de linguagem e de
funes executivas parecem estar estreitamente
relacionados com o bom desempenho em tarefas
da vida diria e participao em atividades sociais
(Viscogliosi et al., 2011), tambm em fases crnicas
da leso (Novakovic-Agopian et al., 2011).
A utilizao de baterias neuropsicolgicas possibilita uma anlise mais apurada dos prejuzos cognitivos em pacientes aps AVC. Na reviso realizada, foi possvel observar programas de reabilitao
voltados principalmente para a linguagem, funes
executivas e memria, incluindo memria de trabalho. Estudo de Passier et al. (2010) mostrou que
de 111 indivduos aps AVC hemorrgico, 94.6%
deles relataram pelo menos uma queixa em seu
desempenho cognitivo, como tambm, emocional
as quais prejudicavam as AVDs. As queixas mais
55
frequentes foram lentido mental, memria de trabalho e ateno, estando s questes emocionais relacionadas com o funcionamento cognitivo de tais
funes. Este estudo est de acordo com algumas
das funes cognitivas trabalhadas nos programas
de reabilitao na presente reviso, assim como,
refora a influncia das alteraes emocionais e
cognitivas nas atividades dirias, frequentemente
estimuladas nos estudos de reabilitao.
Considerando os aspectos da linguagem, como
por exemplo, a afasia, esta considerada como o
mais complexo distrbio da fala aps doenas crebro vascular. Na presente reviso, apesar de ter sido
uma das funes que apareceu com maior frequncia, ainda, pouca ateno tem sido dada a paciente
com distrbios de linguagem, tanto de expresso
como de compreenso, sendo que a maioria realizou estudos de caso. Parece que h uma escassez
de estudos se propondo a reabilitar pacientes com
dificuldades severas de linguagem, limitando-se
apenas ao trabalho com distrbios de nvel leva a
moderado utilizando-se do treino cognitivo e de
altas frequncias de exposio ao mesmo estmulo.
Estudo com 52 pacientes diagnosticados afsicos
(afasia global, afasia de Broca e anomia), aps primeiro episdio de AVC apenas 11 receberam algum
tratamento fonoaudilogo aps deixar o hospital,
sendo que destes, aps um ano, a afasia evoluiu
para uma forma mais leve em um nmero significativo de pacientes (Klebic, Salihovic, Softic, &
Salihovic, 2011). Tal dado indica que distrbios
de linguagem, como as afasias, podem ser tratados
com intervenes adequadas e assim alcanar um
resultado satisfatrio e estvel ao longo do tempo.
Os estudos revisados tem mostrado o trabalho
individual de tal funo sendo que progressos podero ser melhor alcanados com o trabalho integrado. Dessa forma, resultados mais significativos
no desempenho cognitivo dos pacientes podero ser
percebidos quanto comparados a resultados de intervenes com foco mais individualizado, a partir
de tarefas que abrangem de maneira mais especifica
determinadas funes (Hatfield et al., 2005). Estudo de Lambon, Snell, Fillingham, Conroy, e Sage
(2010) mostrou que o efeito combinado de habilidades cognitivas e lingusticas resulta em melhores
resultados na reabilitao da anomia, sendo que o
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Reabilitao neuropsicolgica em pacientes com leso vascular cerebral: uma reviso sistemtica da literatura
Consideraes finais
Referncias
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Reabilitao neuropsicolgica em pacientes com leso vascular cerebral: uma reviso sistemtica da literatura
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