Vous êtes sur la page 1sur 35

Anatomiedelaplaquehilaire

DavidFuks,OlivierFarges,JeanMarcRgimbeau
CHUAmiens HopitalPaulBrousse HopitalBeaujon

ACHBTJeunes Septembre2009

Lehilehpatiqueestunergionolesconflits
pathologiquessontdifficilesanalyseren
raisond'unecomplexitanatomique Kuoch et al.
Feuillets Radiol 2000

ACHBTJeunes Septembre2009

Dfinitionduhilehpatique
Sillontransversalsitulafaceinfrieuredufoie
Pointdepntrationetdmergencedeslments
dupdiculehpatiqueCastaingChirurgiedufoieetdelhypertension
portale

Complexit:variationsanatomiques
biliaires,artriellesetportales.
Comprhensiondelanatomiencessaire
chirurgiedestumeursdeKlatskin.

Convergencebiliaire
Extrahpatiquepourlesanatomistes.
Inclusedanslaplaquehilaire( bifurcationportale).
DissectionimpossiblesansincisercapsuledeGlisson
(abaissementdelaplaquehilaire) doncpntrerdansle
parenchymehpatique.

Convergencebiliaire
Drainagecanauxdroitetgauche
Multiplescanauxbiliairesprovenantdessegments1
etpartiejuxtapdiculairesegment4infrieur.
Consquence :pasdersection
delaconvergencebiliairesans
exrsemmepartielledes
segments1et4infrieur.

ACHBTJeunes Septembre2009

Convergencebiliaire
PHautefeuille.Lirelanatomiedes
cholangiogrammes.JChir1998;135:2758

Principesdelecture
SituationdesbranchesdessegmentsIVIIIconstanteaudessus
delaplaquehilaire.
Plaquehilaire:interfacedejonctionentrestructuresintraet
extrahpatiques:variations+++
Onlitlanatomiedelapriphrieverslaconvergence

ACHBTJeunes Septembre2009

Canauxbiliaires

5372%

927%

714%

69%

Canalhpatiquedroitinconstant,courtetintraparenchymateux
Canalhpatiquegaucheconstant,longetextraparenchymateux(manuvre
HeppCouinaud).
ACHBTJeunes Septembre2009

Segments1et4
Pdiculesglissonienssegments1et4
canauxbiliairesetbrancheAHpassentpar
laplaquehilaire,
brancheportalepntredirectementdans
leparenchyme.

Drainagebiliairenonsystmatis:
danslaconvergence,lecanalgauche,le
canaldroit,canalsectorielpostrieur,
bilatral(80%).

Anatomieetlimitesdersecionbiliaire

Limitedersectionductale:
zoneocanalbiliairepasseenarrirebrancheporte
Iimiteocanauxbiliairespeuventtreisolset
sectionns(anastomosebiliodigestivepossible)sans
trerecouvertsparbrancheportes

Veineporte
Dveloppementprcoceembryognse:variations
rares.

7484%

812%

917%
Anomaliebiliaireassocie++

ACHBTJeunes Septembre2009

Artreshpatiques
Dveloppementtardif:variantes

nombreuses

6075%

Plaquehilaire:
Variationnombre
Variationdepositionpar
rapportlavoiebiliaire
principaleetveineporte

ACHBTJeunes Septembre2009

Systmedesplaqueshpatiques
Canauxbiliairesetlesbranchesartriellesinclusdansle
systmedeplaques
3plaques:plaquecystique,plaquehilaire,plaqueombilicale.
Represexternes:ligamentArantius,ligamentrond,sillon
Rouvire

daprsPrCastaingmodifi

Systmedesplaqueshpatiques
Plaquehilaire:canauxbiliairesetveineportesparables
carenveloppsfeuilletsdistincts(embryologie)CouinaudC.Jchir
1957

Pdiculesglissoniens:manchonfibreuxtrsadhrent
auxcanauxbiliaires,paroibrancheportefragile

ACHBTJeunes Septembre2009

Vascularisationdelaconvergence
Vascularisationexclusivementartrielle

Voiebiliaireprincipale :vascularisation
ascendantepartirartregastroduodnale
2branchesconstantes:bordgauche(3h)et
borddroit(9h).

Plaquehilaire :rseauanastomotiqueentre
branchesdroiteetgaucheAH(artressegment4).

ACHBTJeunes Septembre2009

Vascularisationdelaconvergence
Circulationcollatraleartrielleefficacepour
revascularisationdufoiedroitpartirdelabranche
gaucheencasdinterruptiondelabranchedroitedelartre
hpatique.

ImplicationsdansleCH :
Envahissementartrielunilatral
impliquelarsectiondelhmifoie
correspondant(saufsiartre) :cholangite
ischmique
Atteinte(ouplaie)AHmoyenne:
reconstruction
ACHBTJeunes Septembre2009

Plexuslymphatiquesetnerveux
Rpartitioncomplexerseauxlymphatiquescontenusau
seinplaquehilaire.
Localissenavantbifurcationportale(clips).
Frquenceextension
tumoraleganglionnaire
+gainesprinerveuses

ACHBTJeunes Septembre2009

Applicationspratiquesdansle
cholangiocarcinomehilaire

ACHBTJeunes Septembre2009

Cholangiocarcinomehilaire
Tumeurpetitetaille
Rsectionparenchymateusemajeure(sacrifice
quantitimportanteparenchymefonctionnel)
Rsectionvasculaires(Berlinconcept)
pancratique

ACHBTJeunes Septembre2009

Problmatique
Seulersectionincluantrsectionhpatiqueavec
margesR0
Surviesprolonges2530%5ans
CaractreR1:facteurpronosticmajeur

ACHBTJeunes Septembre2009

RapportAFC2009
p

Exp(B)

95,0%CIfor
Exp(B)lower

95,0%CIfor
Exp(B)upper

Symptomatique

0,07

1,52

0,95

2,43

Rsectionporte

0,15

1,35

0,88

2,06

0,12

1,32

0,92

1,89

Margedersection

0,002

1,76

1,23

2,53

Envahissementprcoce
Souslaplaquehilaire:rapportdirectentrebranchedroite
delAHquicroiseenarrireVBPsituesouslaconvergence(A).

Auniveaudelaplaque:brancheportaleGetcanalbiliaire
G(B).
contactimmdiatmaisfeuillets

distincts
seullien:branchesportales
segments1et4pntrent
directementdansparenchyme.

ACHBTJeunes Septembre2009

8/90:9%fauxngatifs

ACHBTJeunes Septembre2009

Commentobtenirdesmarges
dembleR0?

ACHBTJeunes Septembre2009

ModalitsextensionCKhilaire
Connaissancemodalitsextension:
difficultsetimpratifsexrse,
frquencedesmargesenvahies,
difficultinterprtationdesexamens
extemporans.

Extensionlongitudinale:paroibiliaire
Extensioncirconfrentielle:plaquehilaire,
gainesnerveuses,vaisseauxetparenchyme.
ACHBTJeunes Septembre2009

Extensionlongitudinale
Daprs Sakamoto E. Ann Surg 1998
et Igami T et al. Ann Surg 2009

Typedextension

muqueux
cancerinsitu
directe

Voiedextension
TypedeCCH

Longueurmdiane
Longueur>20mm

Valeurpronostique

Papillaire
Nodulaire
Infiltrant
Papillaire
Nodulaire
Infiltrant

exclusif
frquent
exceptionnel
11,5 11,4mm
46%
12%
4%
favorable

sousmuqueux
cancerinvasif
directe,veineuse,
lymphatique
absent
rare
presqueconstant
6,0+3,6mm
0%
0%
0%
dfavorable

Extensionlongitudinale
Margedersectionde20mmpermetdobtenirune
exrseR0chez90%despatients.
tumeurpapillaireoubiendiffrencie+++
siimpossible,margede10mmpermetrsection
extensioninvasivesousmuqueuse(tumeur
infiltrante++).

ACHBTJeunes Septembre2009

Extensioncirconfrentielle
Extensionversbifurcationveineporte,branche
droiteartrehpatique,plexusnerveuxpri
artriels,segmentIetsegmentIV.
Margenonanalyseparles
examensextemporans

Neuhaus P Eur J Surg Oncol 2007

Commenttendrelesmargesdroite?

Impossibilittendrela
rsectionplusdroitecar:
Difficultdissection
Anastomosebiliairese
retrouveraitderrirebrancheporte

Possibilittendrela
rsectionplusdroite
mmesianastomosesur2
canaux

ACHBTJeunes Septembre2009

Commenttendrelesmargesgauche?
Limite:abouchementcanalbiliairesegment4(rcessusdeRex)

Limitesdersectionbiliairegauche
A

Nagino M Ann Surg 2006

Sectiondesbranchesportalespourlesegment1et
adhrenceArantius

Analyseanatomieetdumode
dextension
Plusieursargumentsenfaveurdunersectiondroite :
Limitesrsectionbiliaireplusfacilesgauchequdroite,
BranchegaucheAHmoyenneplusdistancedesvoies
biliaires,
Paroibrancheporteplusconsistantegaucheencasde
rsectiondebifurcationportale.
Anastomoseportoportedirectehabituellementpossiblesans
greffoninterposaprsexrsedroite(remontedu
pdicule).

ACHBTJeunes Septembre2009

RapportAFC2009
Variables

IIIA(droit)

IIIB(gauche)

Nombrepatients

n=144

n=155

Age>70ans

11,6%

22,0%

0,01

Extemporanpositive

21,6%

9,8%

0,009

Chimiothrapieadjuvante

16,8%

30,0%

0,01

Dcspostopratoire

17,2%

7,7%

0,009

Complicationspostopratoires

70,6%

58,3%

0,01

IHCpostopratoire

22,4%

7,1%

0,0001

54%

69%

0,03

Marges de rsection R0

ACHBTJeunes Septembre2009

RapportAFC2009

p=0,01

ACHBTJeunes Septembre2009

Conclusions
Lanatomieduhilehpatiqueestcomplexemaisil
existedesrglespourlapprhender.
Laplaquehilaireestllmentcldansla
comprhensiondesvariationsbiliaires,artrielleset
portales.
Laconnaissancedecetteanatomieestindispensable
danslachirurgieducholangiocarcinomehilairepour
obtenirdesmargesR0.
ACHBTJeunes Septembre2009