Monografa

Martha Flores 1 , Oshin Vigueras 1 , Mario Cuevas 1 , Alejandro Len 1

1 Mdico Residente de Anestesiologa, CMNSXXI UMAE Dr. Bernardo Seplveda

Un riesgo implica la probabilidad que la presencia de una o ms caractersticas o factores

que incremente la aparicin de consecuencias adversas para la salud, el proyecto de vida,
la supervivencia personal o de otros. El conocimiento del riesgo da una medida de la
necesidad de atencin y la integralidad de los factores que se toman en cuenta, aumenta
la posibilidad de que la intervencin sea adecuada. Sin embargo no conduce a la certeza
de que el dao se produzca. Se ha constatado, por ejemplo, que el riesgo de tener un
accidente es distinto para individuos y grupos de individuos de una poblacin determinada
Un factor de riesgo es cualquier rasgo, caracterstica o exposicin de un individuo que
aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesin. Entre los factores de riesgo
ms importantes cabe citar la insuficiencia ponderal, las prcticas sexuales de riesgo, la
hipertensin, el consumo de tabaco y alcohol, el agua insalubre, las deficiencias del
saneamiento y la falta de higiene.
El enfoque de riesgo asume que a mayor conocimiento sobre los eventos negativos, mayor
posibilidad de actuar sobre ellos con anticipacin para evitarlos, cambiando las condiciones
que exponen a un individuo o grupo a adquirir la enfermedad o el dao -prevencin primaria; modificar sus consecuencias asegurando la presencia de servicios si el problema se
presenta, al intervenir en la fase precoz del proceso mrbido y prevenir su desarrollo o
propagacin -prevencin secundaria-. La prevencin primordial se orienta a promover el
desarrollo y las condiciones del mismo y la prevencin terciaria se dirige a quienes ya estn
daados o enfermos e interviene para tratar las manifestaciones patolgicas, controlar la
progresin y evitar mayores complicaciones, as como controlar su propagacin.
El potencial del enfoque de riesgo consiste en fijar metas orientadas a identificar los factores
conducentes a resultados indeseados, medir la asociacin entre estos factores y los
resultados para planear las acciones de intervencin en la reduccin de los daos (Backett,
et al, 1984). Estas intervenciones se orientan por un lado a la generalidad de la poblacin
que puede ser afectada, pero en particular, se focalizan en aquellas que estn ms
expuestas.
Est presente el enfoque de riesgo al enfatizar las acciones all donde se encuentren las
mayores posibilidades de emergencia de enfermedades, trastornos y daos, para los cuales
deben reconocerse los factores protectores (apoyo familiar, vacunaciones, permanencia en
el sistema educativo, trabajo seguro, acceso a servicio de salud); las conductas de riesgo
(manejo de automvil a alta velocidad, conductas impulsivas); y los factores de riesgo
(desempleo, aguas estancadas) para llegar a su reduccin o eliminacin. Las acciones
hacia las personas deben organizarse en funcin de la etapa del ciclo vital, gnero, contexto
cultural y otros
Este enfoque llev tambin a identificar factores sociales y comportamentales como
elementos conducentes al mayor riesgo de ser daado, como por ejemplo la accesibilidad
social al alcohol y el tabaco y el stress personal. Un factor de riesgo puede ser un eslabn
en la cadena que lleva a la enfermedad o dao, como tambin puede ser un indicador de
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la presencia de ese eslabn, La utilidad de estos factores es que son observables o

identificables antes de que se produzca el hecho que predicen.

DETERMINACIN DE ASOCIACIN DE ENFERMEDAD A CIERTA EXPOSICIN

Se llama riesgo absoluto a la incidencia de una enfermedad en una poblacin. Este puede
indicar la magnitud del riesgo asociado con una cierta exposicin, pero ya que no toma en
consideracin el riesgo de la enfermedad en los individuos no expuestos no indica si hay
o no una
asociacin de exposicin con un incremento en el riesgo de la enfermedad. (Sin embargo,
el riesgo absoluto puede tener implicaciones importantes tanto en la clnica como en la
poltica de salud pblica.)
Para determinar si hay una asociacin de una cierta exposicin con una cierta
enfermedad tratamos de medir cualquier riesgo excesivo de la enfermedad en
poblaciones expuestas comparndolo con las poblaciones no expuesta.
Hay dos modos:
(1) LA RAZN DE LOS RIESGOS:

(2) LAS DIFERENCIAS EN LOS RIESGOS:

(Riesgo de Enfermedad en Expuestos) - (Riesgo de Enfermedad en No Expuestos)
(3) Adems, tambin podemos comparar los momios de la gente expuesta y que
desarrolla la enfermedad con los momios de la gente no expuesta y que desarrolla la
enfermedad.
Riesgo Relativo
Los estudios analticos estn diseados para determinar si existe una asociacin entre la
exposicin a un factor y el desarrollo de una enfermedad. Si existe una asociacin cul
es la razn de la incidencia de una enfermedad en los individuos expuestos y la incidencia
de la enfermedad en los individuos no expuestos? La razn se llama riesgo relativo.

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INTERPRETACIN DEL RIESGO RELATIVO DE UNA ENFERMEDAD

Si el RR=1 Riesgo en los expuestos = Riesgo en los no expuestos (no hay asociacin)
Si el RR>1 Riesgo en los expuestos > Riesgo en los no expuestos (hay una asociacin
positiva)
Si el RR<1 Riesgo en los expuestos < Riesgo en los no expuestos (hay una asociacin
negativa; ? protector)

2. Clculo del Riesgo Relativo (estudios de cohorte)

En un estudio de cohorte el riesgo relativo puede ser calculado directamente.

La Razn de Momios
1. Definiendo las Razones de Momios en los Estudios de Cohorte y En Los de Casos y
Comparaciones
Hasta ahora hemos discutido en los estudios de cohorte la proporcin de la poblacin
expuesta que desarrolla la enfermedad y la proporcin de la poblacin no expuesta que
desarrolla la enfermedad. De manera semejante, en los estudios de casos y
comparaciones hemos discutido la proporcin de los casos que estuvieron expuestos y la
proporcin de las comparaciones que estuvieron expuestos.
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Como en el caso del riesgo relativo, si la exposicin no se relaciona con la enfermedad la

razn de momios ser igual a 1. Si la exposicin se relaciona positivamente con la
enfermedad, la razn de momios ser mayor a 1. Si la exposicin se relaciona
negativamente con la enfermedad, la razn de momios ser menor a 1.
Tambin se conoce a la Razn de Momios como la razn de los productos cruzados, ya
que puede ser obtenida al multiplicar diagonalmente en un cuadro de 2 x 2.

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Riesqo Atribuible
El riesgo atribuible es otra medida de riesgo y que se define como la proporcin de la
incidencia de la enfermedad (o riesgo de la enfermedad) que puede ser atribuida a una
exposicin especfica. Podemos calcular el riesgo atribuible para el grupo expuesto, o el
riesgo atribuible para la poblacin total que incluye tanto a los expuestos como a los no
expuestos.
1. Riesgo Atribuible para el Grupo Expuesto
Desde el punto de vista de la clnica nos interesa primordialmente el riesgo atribuible en el
grupo expuesto.
El riesgo atribuible implica que no toda la incidencia de la enfermedad es debida a la
exposicin, ya que aun algunos de los individuos no expuestos desarrollan la enfermedad.

RELACIN MDICO-PACIENTE Y ASPECTOS TICOS EN ANESTESIOLOGA

La relacin del Profesional de la salud con el paciente siempre ha estado influenciada por
diversos factores sociales y culturales. En los inicios de la medicina occidental el mdico
era considerado un sujeto activo, pues l era quien tomaba las decisiones y los
procedimientos a seguir y el enfermo asuma un papel de pasividad total, es decir,
acataba sin excepciones las indicaciones del mdico y hacia todo lo que este le indicaba.
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Entonces el mdico ejerca una autoridad total por poseer y ser

dueo de los conocimientos mdicos y de la autoridad moral, mientras que el paciente era
una persona que necesitaba de la ayuda especializada y tica, lo que daba origen a una
relacin Mdico- Paciente asimtrica conocida como paternalismo mdico.
La cultura medieval cambi la visin de la Relacin Mdico-Paciente y la empez a
percibir como monrquica, vertical y sobreprotectora. De estas estructuras autoritarias se
paso a otras ms participativas en la poca moderna y las relaciones humanas se
tornaron ms horizontales y
democrticas. Con este cambio surge la biotica que evolucion la relacin Mdicopaciente y la labor del mdico se ampli y se hizo ms compleja pues abarco a la familia,
la sociedad y el Estado.
Lamentablemente los cambios en la prctica mdica debido a la institucionalizacin de la
medicina y la utilizacin de tecnologas cada vez ms complejas, han trado como
consecuencia que actualmente ese vinculo entre el mdico y el paciente se pierda y que
la relacin Mdico Paciente sea prcticamente inexistente.
Es as como surge la necesidad de que todo profesional en el rea de la Salud este
sabedora y comprenda a profundidad que la Relacin Mdico-Paciente juega un papel
fundamental en todo acto profesional pues es el eje que determina las medidas
diagnsticas y teraputicas que se toman por el bien del enfermo.
1 .- DEFINICIN: RELACIN MDICO PACIENTE.
La relacin Mdico-Paciente (RMP) se define como: La Interaccin entre el profesional de
la salud y el paciente con el fin de devolverle la salud, aliviar su padecimiento y prevenir
las enfermedades.
TIPOS DE MDICOS.
En la Relacin Mdico-Paciente, influye la personalidad del mdico y del enfermo, se
consideran diferentes tipos de mdicos.
1-El Mdico Paternalista.: Asuma la posicin de padre y tiene actitudes protectoras, "trata
al paciente como un nio" y no lo considera capaz de participar en las decisiones
mdicas, siempre cree que l tiene la razn por lo que se debe hacer lo que l manda.
2- El Mdico Agresivo: Tiene un temperamento irritable en el trato con el paciente,
fcilmente se enoja y lo trata mal, puede tomar decisiones precipitadas que no siempre
tiene un buen resultado, los pacientes que lo conocen estn temerosos de contradecirlo
para nodespertar su mal humor.
3- El Mdico Inseguro: Siempre duda de sus propias acciones y cambia de opinin
frecuentemente y sin razn aparente, este tipo de medico generalmente tiene pocos
conocimientos o poca experiencia.
4- El Mdico Frustrado: Trabaja a disgusto porque cree que sebe estar desempeando un
trabajo de mayor jerarquia o mejor pagado, no alcanza los ideales que se haba propuesto
en su vida. Trata de terminar lo ms rpido que sea posible su consulta y se comporta fria
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e indiferentemente con el enfermo.

5- El Mdico Pesimista: Tiende a ver una mayor gravedad en los pacientes que atiende,
expresa desanimo y desesperanza antes de conocer el diagnostico del paciente.
6- El Mdico Optimista: Todo le parece sencillo, fcil y sin riesgo, promete al paciente una
buena evolucin de su padecimiento, pero cuando los resultados no son buenos y se
presentan complicaciones, el paciente se considera engaado y defraudado por lo que
demanda al mdico.
7- El mdico Ideal.: Este tipo de mdicos posee suficientes conocimientos y destrezas,
procura estudiar continuamente para estar actualizado y ofrecerle al paciente el mejor
manejo medico posible.
4.- TIPOS DE PACIENTES.
Cualquier padecimiento o enfermedad puede modificar de manera muy variable la
personalidad y el comportamiento de cualquier individuo, as es como se asumen distintos
tipos de pacientes:
1-El Paciente Angustiado: Es un paciente que est preocupado por la posible gravedad de
su enfermedad y por las repercusiones que esta tenga con su familia, con tu trabajo y su
entorno, demuestra inquietud, nerviosismo, manos fras, diaforesis, taquicardia, boca seca
etc. El mdico debe tratarlo con tranquilidad y seguridad escucharlo con atencin y
ganarse su confianza.
2- El Paciente Sugestionable: Estos pacientes tiene un temor muy grande de enfermarse,
consultan al mdico muy frecuentemente y son muy susceptibles a creer que tiene una
enfermedad con tan solo escucharla. El mdico debe de explicarle claramente su
situacin y brindarle apoyo psicolgico si es necesario.
3- El paciente Hipocondriaco: Es un paciente que siempre refiere molestias y
sintomatologa diversos peros sin conexin alguna ante los exmenes y pruebas clinicas.
Accede a todo tipo de estudios y tratamientos, consulta a diferentes mdicos y no da
crdito a los resultados normales de los exmenes que se practica. Este tipo de pacientes
deben ser valorados por un psiquiatra.
4- El Paciente Deprimido: Tiende al aislamiento, muestra desinters por todo, se muestra
trise y con llanto fcil, se sienten solos y sin voluntad de vivir, su autoestima es muy baja.
Adems de tratar la enfermedad tienen es necesario que sea valorado por una psiquiatra.
5- El Paciente Hostil: Muestra enojo desde el comienzo de la consulta, frecuentemente
acude al mdico solo por insistencia de sus familiares, sueles ser portador de
enfermedades
crnicas e incapacitantes y regularmente padece alcoholismo, drogadiccin o ha
presentado complicaciones previas por una mal manejo mdico. Contesta de mala gana
al interrogatorio del mdico y en ocasiones lo hace de manera agresiva y grosera.
6- El Paciente Ideal: Tiene confianza y respeto por su mdico, da toda la informacin
necesaria a este para que pueda ayudarlo en su padecimiento, procura que su
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informacin sea veraz, coopera y sigue las indicaciones medicas, afronta su

responsabilidad como paciente.
5.- TIPOS DE RELACIN MDICO-PACIENTE.
La relacin mdico paciente no es esttica, es dinmica, cambiante y en ella se juegan
una serie de valores. A lo largo del tiempo se han identificado una serie de modelos en la
relacin del profesional con el paciente.
1-Modelo Hipocrtico-Paternalista: En este modelo el paciente no muestra iniciativa,
busca la figura sobreprotectora de, medico, siempre es obediente a sus indicaciones pues
sabe que el mdico siempre buscara lo mejor para l. El mdico no toma en cuenta el
criterio del paciente ni sus valores, decide por l y no acepta cuestionamientos de su
quehacer mdico.
2- Modelo Independiente: En este modelo el paciente es quien toma las decisiones, busca
la informacin y la procesa a su manera, considera al mdico como una mal necesario a
quien no toma en cuenta. El paciente consulta hasta el ms mnimo detalle de su
enfermedad y las indicaciones de su mdico, pero l decide si lleva a cabo o no las
prescripciones para su salud. El mdico se convierte en un espectador.
3- Modelo Contractual: En este modelo los mdicos se consideran prestadores de
servicios y los pacientes como usuarios de esos servicios., actan como si fuera un
contrato pues el mdico se obliga de hacer algo para la salud del paciente y el paciente se
obliga a hacer el tratamiento para recuperar su salud.
4- Modelo Econmico. Este modelo se fundamenta en que el paciente es un consumidor y
el mdico un proveedor. El mdico tiene una gama de servicios que ofrece y el paciente
busca el servicio que le conviene por efectivo o bien por econmico.
5- Modelo Responsable: En este modelo ambas partes asumen la responsabilidad de sus
acciones y de sus hechos, deciden teniendo libertad y con pleno conocimiento de las
circunstancias.
6.- ASPECTOS RELACIONADOS CON EL DETERIORO DE LA RMP.
Son diversos los factores que propician el deterioro de la RMP, e inclusive no solo su
deterioro si no la ruptura total de la relacin. Desafortunadamente la RMP que se lleva a
cabo en la actualidad no
es mejor que la que se daba en pocas anteriores pues la desconfianza que se presenta
muy frecuentemente hace que esta Relacin este dada por la desconfianza.
1- Iatrogenias: Se refiere a los posibles daos que un paciente pueda sufrir como
consecuencia de la prescripcin y la aplicacin de tratamientos para curar alguna
enfermedad. Este aspecto juega un papel fundamental en la RMP, pues si el
mdico comete alguna Iatrogenia en cualquiera de sus variantes, el paciente
puede terminar la Relacin
definitivamente y comenzar procesos jurdicos en contra del mdico.

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2- La Medicina Institucional y privada: Es quiz el aspecto ms importante dentro del

deterioro de la calidad de la Relacin mdico-paciente. La Medicina institucional que a
primera instancia surgi como una forma de ayuda a las personas ms vulnerables,
termino en convertirse en una medicina precaria e ineficiente, en donde la RMP es
prcticamente inexistente pues con el aumento brusco de los derechohabientes y la falta
de mdicos para cubrir dicha demanda, han propiciado que el mdico ya no conozca a
sus pacientes, que el tiempo de consulta sea minimo y que la calidad de los servicios sea
mediocre. Adems con el surgimiento de la Medicina del sector privado que acta como
una medicina lucrativa y de negocios, en donde los servicios y la calidad est determinada
por el poder adquisitivo de los pacientes, han imposibilitado, en ambos casos que la RMP
se desarrolle eficazmente.
Entonces se hacen uso de las tecnologas innecesarias que lo nico que hacen es
encarecer de manera excesiva los servicios de salud.
3- La Transferencia y la Contratransferencia: La Transferencia se refiere a todas las
reacciones emocionales que tiene el paciente hacia el mdico y que no corresponde a la
realidad, es la persistencia de las experiencias pasadas del paciente con otras figuras de
autoridad a lo largo de su vida
La contratransferencia es tambin las reacciones emocionales de los mdicos hacia los
pacientes. En ambos casos, una transferencia y contratransferencia negativa, podria
afectar de manera sbita la relacin medico paciente, pues si el paciente nota actitudes
fras, severas y reservadas por parte del mdico este podra decidir interrumpir la relacin,
en cambio un medico de igual forma podria percibir actitudes negativas por parte de su
paciente, pues este se podria mostrarse poco colaborador o de dificil manejo, pero es
necesario que ante estas situaciones el mdico se detenga a reflexionar sobre la relacin
con cada uno de sus pacientes, saber que sentimientos le provocan, identificarlos y
resolver los problemas que pudieran suscitarse.

TICA EN ANESTESIOLOGA

El abordaje del dilema tico del Anestesiologo en las Urgencias precisa de la evaluacin
de la situacin, del principio tico en conflicto, la posibilidad de alternativas, y la solucin
adoptada al respecto. Debe responder como minima: Cul es el problema? ,cul es la
intervencin mdica apropiada? , cul es el beneficio?, cules son las preferencias del
paciente?, si tiene o no capacidad de decisin? , consecuencias de la aceptacin o
rechazo? , y cmo afectar a su vida futura?
Esto hace que el anestesilogo se enfrente a mltiples y especficos conflictos ticos,
segn el rea asistencial o aspecto profesional al que dedique su labor. La mayora de las
veces, se enfrentar cada da a varios conflictos diferentes, dadas las caractersticas
asistenciales del desarrollo de su trabajo.
Toda prctica relacionada con anestesiologa debe de llevarse a cabo bajo los principios
de no maleficencia, con algn objetivo beneficioso, de manera justa y autnoma.

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*Pita Fernndez, S., Vila Alonso MT, Carpente Montero J.Unidad de Epidemiologa Clnica
y Bioestadstica. Complexo Hospitalario Universitario de A Corua (Espaa)CAD ATEN
PRIMARIA 1997;4: 75-78. }
Lpez Soriano curso especialista en derecho sanitario Universidad de Murcia 2004-2005
Gmez Esteban, Rosa. EL MDICO COMO PERSONA EN LA RELACIN MDICOPACIENTE. Ed. Fundamentos. Madrid. 2002. 263 pp

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