La ictericia es la pigmentacin amarilla de la piel, escleras, membranas

mucosas y plasma que resulta de la acumulacin en los tejidos de

bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La
hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formacin,
transporte, metabolismo y excrecin de la bilirrubina. El rango normal de
la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de
bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser clnicamente
detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. La ictericia se
detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es ms fcil de
diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta
primero en la esclera debido a la alta concentracin de elastina que tiene
afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra
es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de
pigmentacin amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias,
papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se puede apreciar el
color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas
de los pies, pero no hay pigmentacin de las escleras. En ictericia
prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la
oxidacin de bilirrubina a biliverdina.
Etiologa y patogenia
La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradacin
del heme.
En un adulto sano la produccin diaria de bilirrubina es alrededor de 4
mg/kg. (200 a 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo de la
hemoglobina de glbulos rojos viejos o daados que sufren la accin
fagoctica mononuclear en el sistema retculo endotelial localizado en el
bazo, hgado y mdula sea. El 10-20% restante, proviene de otras
fuentes como eritropoyesis inefectiva (destruccin prematura de
precursores de eritrocitos en la mdula sea) y de hemoprotenas tales
como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y triptofano
pirolasas. No hay evidencia de sntesis directa de bilirrubina de los
precursores del heme. La bilirrubina, un pigmento orgnico relacionado a
las porfirinas y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que para ser
excretado debe convertirse en hidrosoluble. Independiente de la fuente,
la enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. Esta
reaccin controla la tasa de produccin de bilirrubina. Luego la biliverdina
reductasa, una enzima citoslica, cataliza la reduccin de biliverdina a
bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua
pero se liga firmemente a la albmina srica. Este complejo no es filtrado
por el glomrulo, por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy

pequea porcin es dializable. En casos de hemlisis severa o de

presencia de sustancias como cidos grasos, aniones orgnicos, frmacos
como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la
albmina, hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que
difunde a los tejidos como el sistema nervioso central. Esto en neonatos
puede causar kerncterus. La bilirrubina es captada rpidamente por la
membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. Varios
transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cules son,
uno probable es el polipptido transportador de aniones orgnicos 2
(OATP- 2). La captacin de bilirrubina es inhibida competitivamente por
sulfobromoftalena y verde de indocianina. Una vez dentro del hepatocito,
la bilirrubina se mantiene en solucin unida a varias glutation-Stransferasas, antes llamadas ligandinas. En el hepatocito ocurre la
conjugacin. La bilirrubina es conjugada con una o dos molculas de
cido glucornico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina
respectivamente. Esto ocurre por la enzima uridin difosfato
glucoroniltransferasa, localizada en el retculo endoplsmico y en la
cubierta nuclear del hepatocito. Estos productos, mono o diglucoronato
de bilirrubina, son altamente hidrosolubles. La conjugacin de bilirrubina
tambin puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por
frmacos como fenobarbital, clofibrato y rifampicina. Los niveles de las
enzimas de la conjugacin estn reducidas en el sndrome de Gilbert y
Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina
conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada
activamente a travs de la membrana plasmtica canalicular (apical) al
canalculo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP
mediada por una protena de la membrana canalicular llamada protena
asociada a resistencia a mltiples drogas 2 (MRP2). Mutaciones de esta
protena MRP2 resulta en el sndrome de Dubin-Johnson causando
hiperbilirrubinemia directa. Normalmente la bilirrubina no conjugada no
es transportada al canalculo biliar. La bilirrubina conjugada es excretada
junto con otros constituyentes de la bilis. La mayora de la bilirrubina es
deconjugada en el leon terminal y colon por betaglucoronidasas
bacterianas de la flora fecal a urobilingeno, un tetrapirrol incoloro. La
mayora del urobilingeno es oxidado en el colon a estercobilingeno un
tetrapirrol que le da el color caracterstico a las heces. El uro y
estercobilingeno es excretado en las heces y slo un 20% del
urobilingeno es absorbido en el leon y colon, retorna al hgado y es
reexcretado con la bilis. Esto se conoce como circulacin enteroheptica.
Slo una pequea porcin es excretada en la orina. La Ictericia ocurre con
elevacin de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40

mg/ dL. La ictericia se presenta cuando ocurre una o ms de las

siguientes alteraciones: 1) Produccin excesiva de bilirrubina, 2)
Reduccin en la captacin heptica, 3) Alteracin en la conjugacin, 4)
Reduccin en la excrecin heptica, 5) Alteracin en el flujo biliar, intra o
extraheptico. Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no
conjugadas (indirecta) y las dos ltimas hiperbilirrubinemia conjugadas
(directa). CUADRO CLNICO El sndrome ictrico se manifiesta por la
coloracin amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas, muchas
veces asociado a coluria y acolia. El cuadro clnico va a depender de la
causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnstico se debe
obtener una buena historia clnica y examen fsico. Luego se procede con
anlisis de laboratorio, estudios de imgenes (radiolgicos, ecogrficos,
tomogrficos, gammagrficos, resonancia magntica entre otros) y en
ocasiones estudios invasivos (endoscpicos, percutneos, biopsias, etc.).
Historia clnica Es importante obtener una historia familiar en el sndrome
de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor, en colestasis intraheptica recurrente
benigna, deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. Averiguar sobre el
lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. Es importante
en enfermedades como hepatitis B que es ms frecuente en pases
asiticos y en nuestro pas es ms frecuente en la selva amaznica y en
la ceja de selva del centro y sur del pas. La hepatitis A se va a encontrar
ms frecuentemente en pases en desarrollo como el Per. Indagar sobre
factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con
otros pacientes ictricos, consumo de mariscos, viaje a lugares de alta
incidencia de hepatitis A, B, C o D, historia de transfusiones sanguneas,
pacientes en hemodilisis, trabajadores en unidades de dilisis,
laboratorios, sala de operaciones o personal hospitalario en general. En
pases desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas
endovenosas, en el Per los que usan cocana por inhalacin. Averiguar si
los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones, si se
han practicado tatuajes o colocado mltiple aretes (piercing) sin las
medidas higinicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales.
Preguntar por medicamentos. Los que causan hiperbilirrubinemia no
conjugada son la rifampicina, novobiocina y el agente colecistogrfico
iodipamida. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas,
trimetroprim- sulfametoxazol, estolato de eritromicina, antiinflamatorios
no esteroideos, esteroides andrgenos y anticonceptivos orales. La
isoniacida, alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. El
tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis
centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios
histolgicos similares a hepatitis alcohlica. Es importante determinar el

consumo de alcohol muchas veces a travs la informacin proporcionada

por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. La edad
del paciente es importante, hepatitis viral es frecuente en nios,
leptospirosis en nios y jvenes, obstruccin biliar de origen maligno es
ms frecuente en pacientes mayores. El sexo del paciente es importante
en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante
primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y
cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. Una historia de clico
abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis
pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis.
Dermatitis o artalgias se ven en reaccin a drogas o hepatitis viral y
fiebre con escalofros en colangitis. Dolor abdominal puede estar presente
en hepatitis aguda debido a la distensin de la cpsula heptica. El dolor
en hipocondrio derecho si es clico se ve en coledocolitiasis. Si el dolor es
epigstrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesin
pancretica (cncer, absceso, pancreatitis aguda o pseudoquiste).
Tumores en el hgado pueden causar ictericia y dolor constante en
hipocondrio derecho. La Ictericia en pacientes operados recientemente de
la va biliar puede ser causada por dao o ligadura del conducto biliar
comn. Si aparece semanas o meses despus puede ser por clculos
residuales o estenosis traumtica del conducto. Ictericia posoperatoria
suele ser multifactorial, por procedimientos prolongados, hipoxia,
transfusiones sanguneas, sepsis, insuficiencia renal, insuficiencia
cardiaca y el uso de ciertos frmacos y anestsicos especialmente
halotano.
Examen clnico
En el examen clnico es importante detectar la ictericia. Esta ser amarilla
en hemlisis, naranja en disfuncin hepatocelular y verdosa en colestasis
crnica. En cirrosis se ver eritema palmar y telangiectasias. En colestasis
crnica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y
xantelasmas. Se evidencia prpura con coagulopata y petequias con
trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensin portal e
hiperesplenismo. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de
Keiser- Fleischer, usualmente necesitando una lmpara de hendidura para
el examen. Sufusin conjuntival estar presente en leptospirosis
(enfermedad de Weil). En cirrosis alcohlica puede detectarse hipertrofia
parotidea, ginecomastia, contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. El
examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el, venas
superficiales prominentes (circulacin colateral) y venas periumbilicales
dilatadas (caput medusae) que corresponden a hipertensin portal debido

entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. Ascitis es comn en

cirrosis, sndrome de Budd-Chiari, insuficiencia cardiaca congestiva,
pericarditis constrictiva, mixedema, tuberculosis y carcinomatosis entre
otros. La palpacin de hgado va a permitir encontrar un hgado grande y
ligeramente doloroso en hepatitis, pequeo en necrosis masiva del
hgado, de superficie nodular en cirrosis y se palpar una masa dura en
hepatoma. En obstruccin mecnica de la va biliar el hgado estar
grande y suave. Tambin habr hepatomegalia en pericarditis crnica
constrictiva, insuficiencia tricuspdea, insuficiencia cardiaca congestiva,
esteatosis heptica, amiloidosis y enfermedad heptica poliqustica. En el
sndrome de Budd-Chiari el hgado estar grande y doloroso. La
auscultacin del hgado permitir escuchar un soplo arterial en hepatoma
y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis, absceso heptico o
despus de una biopsia heptica. Dolor a la palpacin del hipocondrio
derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular.
Una vescula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cncer de
pncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstruccin crnica del
conducto biliar. Esplenomegalia se encontrar en hipertensin portal o en
enfermedades pancreticas como pancreatitis que presentan con
trombosis de la vena esplnica. El examen de extremidades permitir
encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad heptica alcohlica
y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia heptica.
DIAGNSTICO
El diagnstico de ictericia es eminentemente clnico, por la informacin
que da el paciente y al examinarlo. Se confirma con el examen de
bilirrubinas sricas en las cuales se puede determinar si se trata de una
ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta. Para determinar la
causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exmenes auxiliares.
Laboratorio
a) Estudios hematolgicos: La hemlisis como causa de ictericia se
puede diagnosticar con el hallazgo de anemia, reticulocitosis,
reduccin en la haptoglobina, elevacin de la deshidrogenasa
lctica, prueba de Coombs y el estudio de frotis perifrico y de la
mdula sea. El frotis perifrico en enfermedad heptica no
complicada tendr macrocitosis, codocitos (target cells) y
esquistocitos y en enfermedad heptica avanzada tendr
acantocitos (spur cells), equinocitos (burr cells) y crenocitos. Una
eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como sndrome
paraneoplsico. En enfermedad heptica hay anemia por mltiples

razones como sangrado digestivo, hiperesplenismo, hemlisis,

deficiencia de cido flico y en caso de alcohlicos, toxicidad del
alcohol en la mdula sea. En hiperesplenismo se ver
trombocitopenia y leucopenia y en metstasis al hgado se ver
ferropenia o trombocitosis. Habr leucocitosis en hepatitis txica,
hepatitis alcohlica, colangitis, leptospirosis y hepatitis fulminante.
El tiempo de protrombina est prolongado en ictericia obstructiva
pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente. En
enfermedad parenquimal heptica la prolongacin del tiempo de
protrombina no corrige con vitamina K.
b) Estudios bioqumicos: La elevacin de la bilirrubina es variable
dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. En
pacientes con hemlisis y funcin heptica normal rara vez excede 4
mg/dL., en obstruccin biliar por clculos est elevada hasta 10
mg/dL., en obstruccin biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL. y
se encuentran valores mayores cuando hay adems insuficiencia
renal o hemlisis. Los valores ms altos de bilirrubina se ven en la
anemia a clulas falciformes. Hipoalbuminemia se ver en cirrosis,
en malnutricin severa, en cncer y en enfermedad heptica
asociada a sndrome nefrtico como en amiloidosis o hepatitis B. Las
transaminasas, alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato
aminotransferasa (AST) estarn elevadas por encima de 400 UI en
hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar
a 1000-2 000 UI. En hepatitis alcohlica estarn debajo de 300 UI
con una relacin AST:ALT mayor a 2. En ictericia obstructiva las
transaminasas estarn debajo de 400 UI salvo en obstruccin aguda
del conducto biliar por clculos en la cual las transaminasas pueden
elevarse a ms de 1 000 UI por poco tiempo. En necrosis heptica
aguda por acetaminofen y en isquemia heptica las transaminasas
pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. La fosfatasa alcalina
(FA) est elevada significativamente en enfermedad infiltrativa,
granulomatosa, colestsica y en tumores hepticos. La especificidad
heptica de la FA se confirma con la elevacin simultnea de la
gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP), 5nucleotidasa o leucinaaminopeptidasa. En colestasis, la ictericia estar acompaada de
elevacin de la FA, hipercolesterolemia, prolongacin del tiempo de
protrombina y mnima elevacin de transaminasas y el paciente
tendr prurito. c) Estudios especiales: La serologa de hepatitis viral
A, B, C y delta as como de Epstein-barr virus, Citomegalovirus, Echo
y Coxsackie permitirn el diagnstico de infeccin aguda o crnica
por estos virus. La cuantificacin de inmunoglobulinas ayudar en

ciertas enfermedades hepticas como la elevacin de la IgG en

hepatitis autoinmune, IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis
esclerosante primaria y la IgA en enfermedad heptica alcohlica. El
anticuerpo antimitocondrial estar elevado en cirrosis biliar primaria,
el anticuerpo antinuclear y antimsculo liso en hepatitis
autoinmune. Elevacin de la ferritina y saturacin de la transferrina
sugiere hemocromatosis. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero
y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la
medicin de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su
deficiencia. Serologa para hidatidosis y amebiasis son tiles cuando
se sospecha lesiones heptcas por estos parsitos. Marcadores
tumorales como alfa-feto protena (AFP) es til en hepatoma y
antgeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son tiles en tumores
metastsicos al hgado.
Estudios por imgenes
Despus de hacer los anlisis de laboratorio necesarios se procede con
estudios por imgenes en los cual hay una significativa variedad de
posibilidades.
a) Ecografa abdominal: Es probablemente la ms utilizada por ser no
invasiva, no usar radiacin ni agentes de contraste, poder hacerse el
estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. La calidad
del estudio depende del operador. En obesos el estudio es pobre as
como cuando hay mucho gas en el abdomen. Se puede diagnosticar
tumores benignos o malignos dentro y fuera del hgado. Permite
determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes
y la presencia de hipertensin portal (ascitis, esplenomegalia y
dilatacin de las venas porta y esplnica). La mayor utilidad en
pacientes ictricos es en determinar si hay obstruccin biliar,
determinada por la dilatacin de los conductos biliares. Los
conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm.
de dimetro y el conducto hep- tico comn mide 8 mm. Despus de
una colecistectoma puede medir hasta 11 mm. En pacientes
ictricos se puede determinar obstruccin biliar con una sensibilidad
de 55-91% y una especificidad de 82-95%. Fcilmente se puede
determinar la presencia de clculos en la vescula biliar, no as de
clculos del coldoco, los cuales se pueden diagnosticar en slo 30%
de los casos. La ecografa con doppler es til en determinar el flujo
sanguneo en la vena porta, arteria y venas hepticas y detectar la
presencia de cogulos dentro de ellas. Es til en el sndrome de
Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta. b)

Tomografa axial computada (TAC): Con sus variantes tomografa

helicoidal y tomografa espiral multicorte (TEM), han sido despus de
la ecografa la tcnica de ms ayuda en pacientes ictricos. Las
ventajas son que a diferencia de la ecografa, tiene mayor resolucin
y no depende del operador y tambin es una tcnica no invasiva.
Las desventajas son el mayor costo, la utilizacin de radiacin y de
contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial
nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alrgicas. La obesidad y
el gas abdominal no impiden un buen estudio. Pueden determinar
dilatacin de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y
una especificidad de 93-100%. A diferencia de ecografa la
tomografa es ms exacta en determinar el lugar y la causa de la
obstruccin y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto
biliar. La dilatacin de conductos intrahepticos se vern como
densidades redondas en el lbulo derecho y tubulares en el
izquierdo. Normalmente los conductos no se ven en tomografa. Con
tomografa se pueden detectar clculos dentro de los conductos en
un 90% de casos, para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. y dar
contraste endovenoso. Tambin se pueden detectar lesiones desde 5
mm de tamao. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma,
hemangiomas, hiperplasia focal nodular, etc.), tumores malignos
(primarios como hepatoma o metastsicos) y otras lesiones focales
(abscesos, quistes, esteatosis focal) o difusas (cirrosis, esteatosis,
hemocromatosis, enfermedades de depsito, etc.). La tomografa as
como la ecografa permite guiar en la realizacin de biopsias o toma
de muestras para citologa o de la aspiracin de abscesos o quistes.
Tambin pueden ser de gua para tratamiento local de tumores
malignos con inyeccin de alcohol absoluto o ablacin con
radiofrecuencia.

Diagnstico diferencial
Por fines prcticos en el diagnstico diferencial de ictericia se empieza
por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia indirecta o
directa. Dentro de las ms importantes causas de hiperbilirrubinemia
indirecta estn los cuadros de hemlisis y las ictericias congnitas como
el sndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirrubinemia directas
pueden ser por un defecto en la excrecin intraheptica congnita como
en el sndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en
la hepatitis viral, hepatitis alcohlica, hepatitis inducida por drogas y

colestasis entre otras y finalmente por obstruccin del conducto biliar por
cncer o clculos del coldoco.
1. Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproduccin: Hay varios
mecanismos por los cuales va a incrementarse la produccin de
bilirrubina, estos son hemlisis, eritropoyesis inefectiva, reabsorcin
de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones
masivas. Los trastornos hemolticos hereditarios son la esferocitosis,
anemia a clulas falciformes, deficiencia de enzimas del glbulo rojo
como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Los
trastornos adquiridos son el sndrome urmico hemoltico, la
hemoglobinuria paroxstica nocturna y las hemlisis inmunes. La
eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12, cido
flico y fierro. En los pacientes con hemlisis, la bilirrubina no
sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. y como tienen un hgado sano,
las enzimas hepticas estarn normales. b) Disminucin en la
captacin y almacenaje de bilirrubina: La disminucin en la
captacin de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por frmacos
como la rifampicina, probenecid, o la novobiocina o por anomalas
congnitas como en el sndrome de Gilbert donde hay una reduccin
en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa
(bilirrubina UGT-1). c. Disminucin en la conjugacin de
bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de
la ictericia fisiolgica del recin nacido, del sndrome de Gilbert y del
sndrome de CriglerNajjar. La ictericia fisiolgica del recin nacido es
debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. Ocurre
entre el 2do y el 5to da despus de nacido con bilirrubinas
usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rpidamente normaliza en 12 semanas. En prematuros o asociado a hemlisis la bilirrubina
puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia
para evitar el Kerncterus. El sndrome de Gilbert, el ms comn de
estos, est presente en un 8% de la poblacin con predominio de
hombres. Su causa es una reduccin en la transcripcin del gen de
la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina se eleva durante el estrs,
consumo de alcohol, ayuno, deshidratacin o enfermedades
intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. La administracin de
fenobarbital la normaliza. Las enzimas hepticas son normales y la
biopsia heptica es normal salvo la presencia ocasional de
pigmentos de lipofucsina. El sndrome de Crigler-Najjar, mucho
menos comn puede ser de tipo I donde hay ausencia de la
actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por

Kerncterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. Las pruebas

hepticas son normales, la biopsia heptica es normal excepto por
tapones de bilis en los canalculos y estos pacientes no responden a
fenobarbital. El trasplante heptico es una solucin. El tipo II, es algo
ms comn que el tipo I, presenta solo una reduccin en la actividad
de la bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no mueren y llevan una vida
normal sin dao neurolgico. El diagnstico puede ser hecho aos
despus de nacido. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL,
menores que en tipo I. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles
de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepticas son normales y la biopsia
heptica es normal. La inhibicin de la actividad de glucoronil
transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol,
pregnanediol y novobiocina o en el sndrome de LuceyDriscoll por
presencia de esteroides anormales en la leche materna. 2.
Hiperbilirrubinemia directa a) Alteracin en la excrecin
intraheptica por desrdenes familiares o hereditarios: Dentro de los
ms importantes se incluyen al sndrome de DubinJohnson, sndrome
de Rotor, colestasis intraheptica recurrente benigna, ictericia
colestsica del embarazo, sndrome de Alagille y la enfermedad de
Byler. El sndrome de Dubin-Johnson, desorden raro autosmico
recesivo causado por la ausencia en la expresin del transportador
de aniones orgnicos multiespecfico de la membrana canalicular
(MRP2). Presenta un curso benigno con buen pronstico con
hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta
25 mg/dL. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por
enfermedades intercurrentes, uso de anticonceptivos orales o
embarazo. El paciente est usualmente asintomtico o con sntomas
constitucionales vagos. Al examen hay ictericia y puede haber una
leve hepatoesplenomegalia. En el laboratorio hay bilirrubinuria,
enzimas hepticas normales y en orina presencia de coproporfirina I.
La prueba de bromosulftalena es anormal con una lenta
desaparicin inicial y una secundaria elevacin a los 90 minutos. La
colecistografa oral presenta una captacin muy tenue o nula y en la
biopsia heptica se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos
centrolobulares. No hay un tratamiento especfico salvo evitar
estrgenos.
El sndrome de Rotor tambin es un desorden autosmico
recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. Es
clnicamente similar pero menos frecuente que el sndrome de
Dubin-Johnson. Hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y una
bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. La diferencia con el

sndrome de Dubin-Johnson es que en ste no hay pigmentacin

negra en la biopsia heptica, en la colecistografa hay buena
captacin de la vescula biliar y en la prueba de captacin de
bromosulphalena no hay la caracterstica elevacin a los 90
minutos. El pronstico es bueno y no hay tratamiento. La colestasis
intraheptica recurrente benigna es un desorden familiar
autosmico recesivo, raro, causado por episodios recurrentes de
ictericia, prurito y malestar. Puede empezar en la niez o de adulto
con episodios de frecuencia y duracin variable en la cual se
encuentra elevacin de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa
alcalina. Algunos episodios pueden durar meses. Entre episodios el
examen clnico y los anlisis de laboratorio son normales. Durante
los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. Es
un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia
heptica. El tratamiento es sintomtico pero en casos muy severos
con sntomas intolerables se considera el trasplante heptico. La
ictericia colestsica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre
del embarazo y se presenta principalmente con prurito, raro con
ictericia y resuelve despus del parto. Tiende a repetirse con los
embarazos siguientes o con el uso de estrgenos.
Alteracin en la excrecin intrahep- tica por desrdenes
adquiridos: Hay una larga lista dentro de este captulo empezando
por enfermedades hepatocelulares agudas donde hay elevacin
predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duracin.
Se debe considerar en el diagnstico diferencial a hepatitis viral
aguda por hepatitis A, B, C, D y E as como Citomegalovirus y
Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie. Tambin toxinas hepticas
como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. Drogas que
pueden causar un cuadro agudo son isoniacida, fenitona y
propiltiouracilo. Hepatitis alcohlica es una causa muy importante en
alcohlicos. Isquemia heptica en pacientes hipotensos con
insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva.
sndrome de BuddChiari en pacientes con oclusin de la vena
heptica y en enfermedad hep- tica venooclusiva en pacientes post
trasplante de mdula sea. Las enfermedades hepatocelulares
crnicas incluyen las hepatitis crnicas que presentan ms de 6
meses de duracin y la cirrosis causadas por hepatitis B, C y Delta,
alcohol, exposicin industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta
crnica de dosis altas de vitamina A. La estetohepatitis no alcohlica
en obesos, diabticos o dislipidmicos y la hepatitis autoinmune
predominantemente en mujeres que presenta con otras

manifestaciones
autoinmunes,
hipergammaglobulinemia
y
autoanticuerpos. La colestasis intraheptica presenta prurito y en el
laboratorio un predominio de elevacin de la fosfatasa alcalina sobre
transaminasas. Las causas son mltiples, de las ms importantes
son la colestasis medicamentosa con frmacos como los estrgenos,
anticonceptivos orales, esteroides anablicos, sales de oro,
nitrofurantona,
clorpromazina,
proclorperazina,
sulindaco,
cimetidina, estolato de eritromicina, tolbutamida, imipramina,
ampicilina y otros antibiticos con base de penicilina. Estos
pacientes tambin presentan artralgias, fiebre, erupcin cutnea y
eosinofilia. Se debe suspender los frmacos rpidamente pero la
colestasis puede durar meses. Puede haber colestasis en pacientes
spticos, se cree que es por liberacin de factor de necrosis tumoral
alfa por los macrfagos hepticos el cual reduce el flujo biliar.
Tambin hay colestasis como sndrome paraneoplsico en linfoma de
Hodgkin, hipernefroma, cncer medular de tiroides, sarcoma renal,
linfoma a clulas T, cncer de prstata y algunos tumores digestivos.
Una enfermedad colestsica importante en mujeres es la cirrosis
biliar primaria en la cual hay destruccin de los conductos biliares
interlobulares. (Ver captulo de cirrosis biliar primaria en este libro).
Los pacientes presentan con fatiga, prurito y en estadios avanzados,
con ictericia. Tienen elevacin de la IgM, presencia del anticuerpo
antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios caractersticos en la
biopsia del hgado. En hombres jvenes es ms frecuente la
colangitis esclerosante primaria donde hay destruccin y fibrosis de
los conductos biliares mayores extra e intrahepticos. Se asocia a
colitis ulcerativa y el diagnstico se hace por una CPER o biopsia
heptica. La ictericia posoperatoria es todo un reto, usualmente es
multifactorial y las causas pueden ser los anestsicos (halotano),
frmacos, pobre perfusin heptica por hipotensin o insuficiencia
cardiaca, transfusiones sanguneas, nutricin parenteral y sepsis. Por
ltimo puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como
enfermedades granulomatosas hepticas causadas por infecciones
(tuberculosis, lepra, brucelosis, sfilis, hongos, parsitos y
mononucleosis) toxinas (quinidina, allopurinol) y desrdenes
sistmicos como sarcoidosis, linfoma de Hodgkin y granulomatosis
de Wegener. Los que causan ictericia con ms frecuencia son
sarcoidosis y tuberculosis. Usualmente hay fiebre, sudoracin
nocturna y prdida de peso. El diagnstico se hace con la biopsia
heptica y el hallazgo del granuloma. c) Obstruccin biliar
extraheptica: Usualmente determinada inicialmente por dilatacin

de los conductos biliares en los estudios de imgenes y estudiadas

preferentemente por la CPRM, la CPER o la CPT. En estas ltimas se
puede no slo diagnosticar sino dar tratamiento. Las causas se
dividen entre malignas y benignas. Las causas malignas son
colangiocarcinoma, cncer de cabeza de pncreas, cncer de
vescula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis, estenosis
benigna del conducto biliar, colangitis esclerosante, quiste del
coldoco, atresia biliar en infantes y las compresiones extrnsecas
por pseudoquistes pancreticos entre otros.
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap34_Sindrom
e_icterico.pdf