casos clnicos

com o uso de venlafaxina de liberao prolongada

Depresso e cardiopatia grave

Depresso e sintomas somticos
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro

Material de distribuio exclusiva classe mdica

Profa. Dra. Alexandrina Meleiro

Mdica psiquiatra pela Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), doutora em medicina pelo Departamento de
Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), mdica psiquiatra do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP, membro do Conselho Cientco da Associao Brasileira do
Portador de Transtorno Afetivo (ABRATA) e do Ncleo de Estudo de Criminologia da Academia de Polcia do
Estado de So Paulo (NECRIM)

Caso clnico 1

Depresso e cardiopatia grave

Identicao CAT, sexo masculino, 66 anos, branco, casado, advogado, natural de Goinia-GO, h 51 anos residente em So Paulo-SP.

Queixa principal e durao O paciente apresentava depresso, desnimo

e ansiedade h quase 3 anos. Nos ltimos 2 meses, desenvolveu ideao
suicida importante.

Histria clnica CAT foi trazido consulta por sua esposa e seu lho mais velho.
O paciente relutou em entrar na sala de consulta mdica sozinho; queria que seu
lho falasse por ele; no entanto, aps a argumentao de que seus familiares entrariam em seguida e de que era importante ter uma viso sobre seus sentimentos, algo que apenas ele mesmo poderia oferecer, concordou. CAT disse que h
3 anos foi a um psiquiatra que prescreveu paroxetina 20 mg/dia em virtude de um
quadro depressivo aps cirurgia de cncer da prstata. poca, foi difcil aceitar
o tratamento, pois nunca havia necessitado de droga alguma, revelando um
preconceito com o adoecer psquico. Notou, todavia, que, aps quase 1 ms,
cou bem, retornando ao trabalho em seu escritrio de advocacia.

Referiu que, de l para c, a despeito de todos pensarem que ele estivesse bem, no fundo,
havia perdido o brilho da vida. Tinha uma clientela
grande, o que gerava muitos convites sociais: coquetis, casamentos, festas e visitas em casas de
campo de clientes. CAT, que sempre gostou dessas atividades, passou a recusar, com justicativas
educadas, esquivando-se de comparecer. Era um
sofrimento, e preferia no falar nem mesmo para
sua esposa, sempre compreensiva.
CAT gradativamente comeou a evitar tambm
estar presente nas reunies com os clientes em
seu escritrio, passando a delegar essa atividade
ao seu scio ou ao seu lho. Ele referiu: Sentia
que no estava bem e no iria saber conduzir as
reunies, coisa que sempre dominei perfeitamente. Aps muitos meses, sua esposa percebeu
que ele estava muito diferente. Foram novamente ao psiquiatra, que aumentou a paroxetina para
40 mg/dia, mudana que foi aceita pelo paciente.
Aguardaram mais de 4 meses por orientao do
mdico psiquiatra, no entanto, no houve melhora signicativa com a medicao. Sua esposa
comentou que ele deveria procurar ajuda, uma
outra opinio, para enfrentar essa situao: Ela
devia ter percebido meu desejo de desistir da
vida. Na entrevista, CAT referiu que sentia muita tristeza, apatia, reao diminuda para eventos
tanto agradveis como desagradveis, sensao
de vazio, ansiedade, tenso, irritabilidade e raiva.
Contou que piorara muito nos ltimos 3 meses;
surgiram pensamentos de morte que, de incio,
tentava tirar de sua cabea, mas que, com o passar do tempo, se intensicaram. Passou a planejar o suicdio; entretanto, tinha a preocupao de
como evitar sofrimento aos seus familiares.
Na entrevista com os familiares, a esposa e o lho falaram que CAT tinha diculdade de concentrao, era tomado por sentimentos de indeciso,
insegurana, medo e desamparo, apesar de poder

contar com o apoio da esposa, dos lhos e de amigos. O paciente sentia-se muito tenso, ansioso e
pressionado no trabalho; o nvel de exigncia dele
no escritrio sempre foi alto: a cobrana por resultados e metas quase impossveis de serem atingidos,
no aceitava perder processos. H 8 anos, comeou a apresentar presso arterial elevada e crises
de angina instvel. Submeteu-se a diversos exames
na poca; fez CATE com angioplastia. Foi controlado pelo cardiologista com medicao adequada.
A famlia conrmou o quadro depressivo aps
a cirurgia de cncer da prstata, entretanto, at o
momento, o PSA (antgeno prosttico especco
total) menor que 4 ng/mL. O lho ressaltou que
seu pai teve piora do quadro depressivo tambm
quando um cliente do escritrio, a quem o pai
havia ajudado muito em uma fase difcil, processou-o na OAB em razo de honorrios (o cliente
no queria pag-lo apesar de ter ganho a causa)
que estavam documentados no contrato: Isso foi
o m para meu pai. O processo favorvel a ele,
mas a morosidade o deixa envergonhado por ver
seu nome, o qual ele sempre valorizou e muito se
orgulhou, na lista de prossionais que respondem
a processo na OAB.
A partir da, houve piora, com ida ao psiquiatra, que acabou por dobrar a dose da medicao.
Entretanto, CAT sentia insnia, pesadelos, sensao de cansao e irritabilidade. Algumas vezes,
nos ns de semana, chegava a car na cama o dia
todo de pijama, contrariando sua esposa, que o
estimulava a sair para almoar fora. Havia piorado
muito nos ltimos 3 meses. A famlia notou que ele
estava desistindo de viver. Diante dessa situao
preocupante, os familiares decidiram buscar uma
outra avaliao.

Antecedentes pessoais Casado h 41 anos, tem

trs lhos e bom relacionamento familiar. Nega tabagismo e alcoolismo. Fez CATE com angioplastia

aps infarto agudo do miocrdio h 7 anos. Nega

doena infectocontagiosa. Tem hipertenso, faz
uso dirio de maleato de enalapril (20 mg/dia), cloridrato de amilorida (2,5 mg) + hidroclorotiazida (25
mg/dia) e sinvastatina (20 mg/dia). Possui glaucoma, utilizando colrio para manuteno da presso
intra-ocular, que refere estar sobre controle. Faz
uso de paroxetina 40 mg/dia h mais de 8 meses.

Antecedentes familiares Me diabtica do tipo 2,

falecida aos 56 anos; pai falecido aos 76 anos com
cncer de prstata e metstase. Dois irmos mais
jovens saudveis. Av materna portadora de depresso grave.

Exames fsico e complementares CAT estava

emagrecido, levemente descorado, hidratado, PA
de 140/90 mmHg, sem outras alteraes signicativas. Exames complementares bioqumicos sem
alteraes, com exceo de leve anemia.

Exame psquico Bom contato, vestimenta adequada e asseada. Face depressiva revelando tenso
e ansiedade. Ateno, concentrao e raciocnio
com prejuzo moderado. Sem alteraes sensoperceptivas no momento da entrevista, sem ideao delirante, mas com ideao de auto-eliminao. Pensamento de curso lenticado, com contedo de temas
depressivos, sentimento de indeciso, insegurana,
medo, desamparo e baixa estima. Afetividade polarizada para depresso. Prospeco de futuro prejudicada por idias de culpa e ideao suicida. Crtica
presente em relao ao seu estado mrbido, aceitando que precisava de ajuda. Juzo de realidade
prejudicado, com distoro pelo plo depressivo.

Hiptese diagnstica principal Transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave sem sintomas psicticos, com ideao suicida.

Conduta e evoluo A paroxetina 40 mg/dia foi

suspensa, sendo prescrita venlafaxina de liberao
prolongada, 75 mg/dia, por ser um antidepressivo de duplo mecanismo e eccia comprovada,
associada a alprazolam 0,5 mg/dia para reduzir o
risco de suicdio no incio do tratamento. Nos 2
primeiros dias, o paciente queixou-se de nuseas,
mas conseguiu suportar tais sintomas por sentir
conana no tratamento. Aps 1 semana, referiu discreta melhora. Pela gravidade do quadro,
a dose de venlafaxina de liberao prolongada
foi aumentada para 150 mg/dia, sendo mantido
o alprazolam. Depois de 20 dias do incio do tratamento, conseguiu ir ao escritrio e realizar seu
trabalho com um pouco mais de segurana. Entretanto, ainda se sentia sem alegria interior, com
vergonha de rever seus clientes e humor depressivo. Por apresentar excelente adaptao medicao, a dose de venlafaxina de liberao prolongada foi aumentada para 225 mg/dia por 1 ms.
Continuava a melhorar a cada nova consulta.
Na reavaliao, alguns dos sintomas residuais
haviam desaparecido. O alprazolam foi reduzido
para 0,25 mg/dia por mais 20 dias, depois administrado em dias alternados por mais 1 semana,
e posteriormente sendo suspenso. Optou-se por
aguardar um tempo maior com a mesma dose
de venlafaxina de liberao prolongada (225 mg/
dia), pois CAT tolerou os efeitos colaterais e no
apresentou alterao da presso arterial. Em mais
4 meses, o paciente revelou no estar deprimido
e desempenhar seu trabalho com dedicao. A
esposa disse sorridente: Tenho meu marido de
volta bem melhor.

Discusso e comentrios A depresso causa

m qualidade de vida, reduo da sensao de

Comorbidades Hipertenso arterial moderada, bem-estar, piora no desempenho das atividades

infarto agudo do miocrdio, glaucoma e cncer
de prstata.

dirias, pior prognstico nas doenas clnicas (hipertenso e cardiopatia), aumento da mortalida-

de (cncer de prstata e cardiopatia) e do risco

de suicdio. Sintomas residuais da depresso,
conforme descrito por CAT, tais como pessimismo, desesperana, fadiga, prejuzo no trabalho,
perda de interesse e persistncia da insnia, favorecem a cronicao da depresso, que interferiu
na qualidade de vida de CAT, alm de diminuir
sua produtividade e sua freqncia no trabalho
(Stewart et al., 2003).
A escolha do antidepressivo deve ser individualizada, considerando os riscos e os benefcios. Os
antidepressivos tricclicos so conhecidos por sua
eccia comprovada, entretanto, so evitados pelos efeitos colaterais prejudiciais, como obstipao, efeitos cardiotxicos, reteno urinria, hipotenso postural e aumento da presso intra-ocular,
principalmente em pacientes idosos, mais suscetveis aos efeitos farmacolgicos, tanto aqueles teraputicos como os txicos.
Diversos novos medicamentos antidepressivos
surgiram nas ltimas dcadas. A serotonina (5-HT)
e a noradrenalina (NA) so os neurotransmissores protagonistas na presena da depresso e na
manifestao de sintomas depressivos. Uma vez
que h grande sobreposio dessas aes, na
prtica, impossvel saber se um paciente deprimido responde melhor a um ou a outro sistema
(Nelson, 1998).
A venlafaxina, a duloxetina e a mirtazapina apresentam-se como excelentes escolhas em diversos
pacientes por terem duplo mecanismo nos sistemas serotoninrgico e noradrenrgico, alm de
menores efeitos colaterais em relao aos tricclicos. Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs) tambm esto indicados, embora,
no caso apresentado, o paciente no tenha tido
remisso com 40 mg/dia de paroxetina. A escolha
do medicamento antidepressivo depende do perl
farmacolgico do agente, de suas aes secundrias e de sua tolerabilidade (Nemeroff et al., 2002).

Um estudo sugeriu que os novos antidepressivos

podem ser deagradores de ideao suicida e
atos em pacientes que tomam ISRSs. Em junho de
2003, o Ministrio da Sade do Reino Unido contra-indicou o uso de paroxetina em crianas com
depresso grave em razo de um subgrupo ter
apresentado ideao suicida e tendncia autoagelao, embora nenhum caso tenha chegado
s vias de fato. Em 22 de maro de 2004, a Food
and Drug Administration (FDA) recomendou a
observao rigorosa dos pacientes adultos e peditricos tratados com estes agentes para detectar a piora da depresso ou a apario de tendncias suicidas. O rgo enfatizou que ainda no
foi provada a existncia de uma relao direta entre essas tendncias e o uso do medicamento.
Pelo fato de o paciente ter glaucoma, a despeito de estar sob controle com medicao tpica
(colrio), optou-se por um antidepressivo de eccia comprovada e menor efeito na presso intraocular (Smith et al., 2002).
A venlafaxina de liberao prolongada na dose
inicial de 75 mg/dia geralmente bem tolerada
pelos pacientes, principalmente para aqueles semelhantes ao do presente caso, que j fazia uso
de ISRSs em dose mdia (Smith et al., 2002). A
troca no foi difcil. O uso concomitante de alprazolam foi institudo para reduzir os sintomas de
ansiedade, alm de sedao para alvio em curto
espao de tempo, com a nalidade de diminuir o
sofrimento psquico de CAT. O alprazolam possui
incio de ao rpido e meia-vida (6 a 20 horas)
intermediria que no permite acmulo, principalmente no idoso.
A interao medicamentosa desperta preocupao crescente em todas as especialidades
mdicas. A maioria dos antidepressivos sofre biotransformao por uma ou mais isoenzimas da
famlia de enzimas do citocromo P-450. Estudos
mostram que a venlafaxina de liberao prolonga-

da um inibidor relativamente fraco da CYP2D6,

assim como das isoenzimas CYP3A4 (alprazolam e
sinvastatina) e CYP1A2. Neste caso, isso foi fundamental, pois sabemos dos provveis riscos advindos da utilizao de qualquer medicamento (por
exemplo, antagonistas dos canais de clcio) que
seja metabolizado pela isoenzima 2D6 em associao paroxetina (potente inibidor), j que tero
seus metabolismos diminudos.
Os objetivos do tratamento da depresso devem ser:
identicao de todos os sintomas da depresso;
ajuda rpida para reduzir o sofrimento;
remisso de todos os sintomas,
incluindo ideao suicida;
remisso sustentada;
interao medicamentosa;
restaurao da funo psicossocial;
preveno de futuros episdios.
Na relao com o paciente, fundamental familiariz-lo com o tratamento, a escolha do antidepressivo e o mecanismo de ao, a dose, os
cuidados e a tolerabilidade, alm de esclarec-lo
sobre os passos que sero dados, de modo a aumentar a probabilidade de adeso ao tratamento
(Thase, 1999).
Leitura recomendada
Kelsey JE. Clinician perspective on achieving and maintaining remission in depression.
J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl. 26).
Nelson JC. Synergistic benets of serotonin and noradrenaline reuptake inhibition. Depression & Anxiety 1998; 7 (suppl. 1): 5-6.
Nemeroff CB et al. Psychopharmachology Bulletin 2002; 36 (4): 106-132.
Paykel ES et al. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in
depression. Psychol Med 1995; 25: 1171-1180.
Smith D, Dempster, Glanville J, Fremantle N, Anderson I. Efcacy and tolerability of
venlafaxine compared with selective reuptake inhibitors and outhres antidepressants:
a meta-analysis. Bri J Psychiatric 2002; 180: 396-404.
Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Haln SR, Morganstein D. Cost of lost produtive work time
among US workers with depression. JAMA 2003; 289: 3135-3144.
Thase ME. Summary: dening remission in patients treated with antidepressants. J Clin
Psychiatry 1999; 60 (suppl. 22): 35-36.

Caso clnico 2

Depresso
e sintomas
somticos
Identicao AMS, sexo feminino, 68 anos, branca, viva, arquiteta aposentada, catlica praticante, natural de So Paulo-SP.

Queixa principal e durao A paciente passou

por alguns mdicos clnicos e geriatras, no obteve melhora e nenhum prossional soube dizer o
que ela possua.

Histria clnica AMS contou que est viva h 11

anos, tendo seu marido falecido de infarto agudo
do miocrdio. Ela sempre cuidou de tudo sozinha,
pois seus trs lhos, todos casados, moram fora
do Brasil. H 2 anos, tem tido dores abdominais
freqentes, desconforto gstrico, digesto lenta,
atulncia ftida, sensao de cansao e fraqueza muscular. A paciente chegou a pensar que tinha
cncer no estmago ou no fgado. Mostrou uma
sacola de exames dos mais diversos: hemograma
completo, glicemia, eletrlitos, dosagens hormonais, endoscopias gstricas e exames de imagens
(radiograa de abdome, ultra-sonograa de abdome total, tomograa abdominal), muitos deles repetidos em diferentes pocas nos ltimos 2 anos.

Exibiu tambm outra sacola repleta de medicamentos, que utilizava por indicaes dos mdicos.
A paciente sente-se cansada e desanimada.
Gostava de viajar, danar e jogar cartas no clube
com os amigos, mas deixou de fazer essas atividades. Passa grande parte do tempo na cama, assistindo televiso at s 3 horas da manh. Acorda
perto da hora do almoo, mas no tem disposio
para levantar da cama, perdeu o apetite e emagreceu mais de 8 kg nesse perodo. Deixou de se
comunicar com seus lhos por telefone ou mesmo
por e-mail por se sentir cansada e sem vontade
de falar quando eles ligavam. Ela referiu que os
lhos eram atenciosos e nunca cavam tranqilos
sem antes falar com a me: Eles so uns amores.
Apesar da distncia, preocupam-se muito comigo.
Se eu falar que no estou bem, vou preocup-los,
ento, prero no falar nada.
Em 2006, no visitou nenhum lho, algo que
era habitual. Tem boas condies nanceiras, e, s
vezes, os lhos mandam uma passagem area a
ela. Por vontade dos lhos, AMS no estaria morando sozinha no Brasil, porm a paciente nunca
quis morar com os lhos desde que cou viva,
pois pensa que cada um deve ter a sua liberdade.
Sogra nunca bem tratada por nora. Se eu tivesse lha mulher, seria diferente. Nesse momento,
AMS comeou a chorar. Aps alguns minutos de
choro, ela disse que no queria chorar, tinha segurado o choro por muitos anos, sempre foi forte, e
no podia mostrar fraqueza.
Na entrevista com a acompanhante, FA, senhora de 49 anos que trabalha h 9 na residncia da paciente, autorizada a falar pela paciente
para obtermos mais informaes, disse que sua
patroa, aps a morte de uma grande amiga por
cncer de mama, com metstase cerebral, passou a se preocupar com a possibilidade de car
doente. No queria dar trabalho aos lhos. Era uma
pessoa independente, ativa e autoritria. Pelo que

tinha conhecimento em razo da vinda de um dos

lhos ao Brasil, sua patroa no gostava das noras
e sempre falava que preferia morrer dormindo a
depender das noras caso casse doente. Todos os
mdicos diziam que ela no tinha nada, mas FA
pensava que sua patroa desejava ter um cncer e
morrer rapidamente. Vivia repetindo para no deixar que a levassem para a casa de nenhum lho,
queria morrer ali mesmo, na cama.
AMS se mostrava sempre cansada, com dores
abdominais freqentes, desconforto gstrico, digesto lenta, atulncia ftida, sensao de cansao e fraqueza muscular. Emagreceu muito, deixou
de participar de diversas atividades sociais. Fazia
exames e s reclamava dos mdicos, cando irritada com qualquer coisa. FA contou que um mdico geriatra dissera que o problema de AMS era
emocional, prescrevendo paroxetina 20 mg/dia.
Sua patroa tomou essa medicao por 3 meses,
sem melhora, o que fez com que o mdico a substitusse por amitriptilina 25 mg, 3 vezes ao dia. A
paciente sentiu ainda mais tontura e sono e no
melhorou. FA, com receio, falou que AMS estava
com medo da velhice.

Antecedentes pessoais A paciente lha nica.

Casou-se aos 20 anos, teve trs lhos homens e
um natimorto que era do sexo feminino. Fez histerectomia aos 35 anos de idade e colecistectomia
aos 48 anos. Viajou muito com seu marido, adorava
ir Europa por causa da cultura e da arquitetura.
Nega tabagismo, alcoolismo e outras doenas.

Antecedentes familiares Pais falecidos na mesma data em acidente automobilstico h 42 anos.

O pai era diabtico e a me tinha boa sade. Desconhece doena depressiva em familiares.

Exames fsico e complementares AMS estava emagrecida, hidratada, corada, PA de 120/70

mmHg, sem outras alteraes signicativas. Exames
complementares sem alteraes.

Exame psquico A paciente apresentou-se com ligar para os lhos e at mesmo para os netos. AMS
boa aparncia fsica, embora emagrecida, com cabelos arrumados, unhas esmaltadas, brincos e vestes
elegantes. Excelente contato, fala expressiva com contedo de prejuzo. Ateno, concentrao e raciocnio sem prejuzos. Sem alteraes sensoperceptivas
nem ideao delirante no momento da entrevista.
Pensamento de curso normal, com contedo depressivo, sentimentos de medo e desamparo. Humor com
polarizao para depresso. Alexitimia (diculdade
de expressar as emoes). Sintomas somticos da
depresso presentes. Choro presente na entrevista.

percebeu que os pensamentos estavam voltando ao

normal. Deixou de se sentir doente e querer morrer
de cncer para no dar trabalho: Quero viver muito, meu prazo de validade ainda no venceu. Aps
2 meses, a paciente concordou em fazer psicoterapia para lidar com futuras perdas ou limitaes que
a idade poderia lhe causar. A venlafaxina 75 mg/dia
de liberao prolongada mantida por 8 meses, at
o momento, para evitar recada.
A acompanhante FA referiu que a patroa voltara a ser como antes da morte da amiga.

Hiptese diagnstica principal segundo CID-10: Discusso e comentrios O grande paradoxo

F32.11 Episdio depressivo moderado com sintomas somticos.

Conduta e evoluo A paciente recusava-se a tomar medicao antidepressiva, pois no havia melhorado com as anteriores (paroxetina 20 mg/dia e
amitriptilina 75 mg/dia). Tinha receio de car dependente da medicao. Foi orientada sobre seu
diagnstico de depresso com sintomas somticos
e da importncia de realizar o tratamento correto.
Assim, aceitou tomar a medicao. A escolha foi por
um medicamento ecaz e com baixos efeitos colaterais para aumentar a adeso (que j era difcil). A
prescrio de venlafaxina de liberao prolongada,
na dose de 75 mg/dia foi realizada. Como a paciente tinha muito sono durante o dia, optamos por no
prescrever indutor de sono nem benzodiazepnico.
Aps 1 semana, AMS comunicou por telefone que a
sonolncia excessiva havia melhorado, no relatou
tremores de extremidades nem tontura com a medicao. Solicitamos que mantivesse a medicao por
mais 15 dias na mesma dose. Na quarta semana, a
paciente no sentia mais cansao, dores abdominais
nem fraqueza. Engordou 2 kg em razo de o apetite
ter voltado ao normal e no tinha mais a aparncia
emagrecida que a deixava com aspecto envelhecido. Sentia vontade de rever seus amigos, voltou a

das pessoas que sofrem de depresso que metade da populao com essa doena nunca procura
servio de sade, enquanto a outra metade, que
tem contato com servio de sade, no reconhecida como tendo transtorno depressivo, principalmente quando muitos sintomas de depresso so
idnticos queles de doenas fsicas. A metade
que reconhecida no tratada, e a metade dos
que so tratados no recebe tratamento adequado. O grande objetivo quebrar o estigma e a ignorncia que erroneamente separam as doenas
fsica e mental.
Devemos perceber que mente e corpo esto
integralmente conectados, reforando a importncia da viso holstica do mdico, tanto o clnico como o psiquiatra. Se o clnico perguntar ao
paciente: Voc est deprimido?, e o psiquiatra
questionar: Voc tem alguma outra doena?,
traaremos um caminho para uma viso mais ampla e global.
O perodo inicial do quadro depressivo comea freqentemente de forma insidiosa. A pessoa
queixa-se de vrios transtornos em diferentes rgos ou aparelhos, de forma indenida. Trata-se
da perturbao da cenestesia geral que ocorre na
depresso: estado de inquietude, mal-estar geral,

preocupao, insnia, cefalia e tristeza at um

estado no qual os sintomas iniciais se acentuam
e o enfermo entra em depresso, no conseguindo se recuperar. Muitas vezes, como no presente
caso, no h identicao, e diversos exames so
solicitados, onerando o sistema de sade, alm
de dicultar o diagnstico em detrimento do sofrimento do prprio paciente.
H diversas perturbaes somticas no paciente deprimido:
digestivas: digesto lenta, atulncia
ftida e transtornos hepticos;
circulatrias: alteraes vasomotoras,
extremidades frias e hipotenso;
respiratrias: respirao supercial e irregular;
diminuio da fora muscular:
hipotonia e astenia;
genitais: impotncia e amenorria;
hipotermia;
quadros dolorosos: cefalia, dores
nas costas e nos membros, entre
outras manifestaes fsicas.
Em geral, os pacientes procuram um clnico,
que nem sempre consegue identicar a depresso, causando um sofrimento maior ao paciente, sua famlia e uma sobrecarga ao sistema de
sade. Algumas caractersticas psicopatolgicas
da depresso podem dicultar seu diagnstico:
lenticao motora, cansao, falta de energia, diminuio da memria, diminuio da capacidade
de concentrao, dor, falta de apetite e emagrecimento, como referia AMS.
importante salientar os 4 grupos de sintomas
da depresso maior:
afetivos: humor disfrico, melancolia,
irritabilidade, perda de interesse,
prazer e ansiedade;
cognitivo: distoro cognitiva (interpretaes
de si mesmo, de suas experincias, do mundo

e do futuro), prejuzo da concentrao,

da deciso/execuo e de memria;
comportamento: mudanas de
comportamento e psicomotoras;
sintomas somticos: alterao de
apetite, peso e sono, diminuio da
energia, aumento da fadiga, boca seca,
constipao, dor de cabea e uma
variedade de outras dores crnicas.
Transtorno depressivo e doena fsica podem
aparecer juntos, e aquele pode ser causa ou conseqncia desta. Entretanto, os sintomas somticos podem estar sinalizando uma depresso em
curso, sem doena fsica concomitante. Pacientes
e mdicos freqentemente no vem o transtorno
do humor como algo igualmente perigoso doena fsica, o que faz com que se concentrem apenas
no tratamento da doena fsica pela dissociao
de mente e corpo.
Idosos deprimidos que apresentam dcits
cognitivos proeminentes como parte da sndrome
depressiva tm risco aumentado de evoluir para
demncia. O diagnstico diferencial de depresso
e demncia ou a comorbidade de ambas tem sido
freqente na prtica do mdico. Entretanto, este
no era o caso de AMS. Como diagnstico diferencial, todavia, oportuno avaliar essa possibilidade em virtude da idade da paciente.
O diagnstico precoce e adequado favorece uma
boa evoluo e um bom prognstico. O tratamento da depresso depender do grau de gravidade:
leve (poucos sintomas, prejuzo pequeno); moderado (mais sintomas, prejuzo mdio, pode ser ou
no associado a sintomas fsicos); grave (interfere no
funcionamento ocupacional e/ou no relacionamento interpessoal); podendo ocorrer sem sintomas
psicticos ou com sintomas psicticos congruentes
(culpa, doena, morte, punio) ou incongruentes
(delrio persecutrio, controle) com o humor.

Fatores psicolgicos e biolgicos podem mediar

relao entre sintomas somticos e dolorosos e
depresso: a. Psicolgicos: distoro cognitiva, desesperana aprendida; b. Neurobiologia: neuroquimca (5-HT, NE) e neuroendcrino (substncia P e
outras interleucinas). Os antidepressivos tricclicos
so mais efetivos que os ISRSs para o tratamento
das sndromes dolorosas e da depresso.
O diagnstico de depresso na populao clnica, principalmente nos idosos, difcil em virtude da semelhana de alguns sintomas presentes
em ambas as condies: cansao, falta de energia,
diculdade de concentrao, falta de apetite e insnia, o que leva confuso diagnstica.
Depresso e sintomas fsicos freqente estarem juntos
Doena
fsica

Depresso
Apatia
Perda de interesse
Retardo psicomotor
Piora matinal
Baixa auto-estima
Desesperana
Culpa
Medo

Dor
Fadiga
Alterao do sono
Problemas
gastrointestinais
Alteraes do apetite
Tortura
Fraqueza

Dores no peito
Cansao
Tenso muscular
Dores abdominais

uma correlao entre a melhora dos sintomas fsicos e a remisso da depresso.

Endcott (1984) sugeriu substituir os sintomas vegetativos clssicos por choro freqente ou aparncia
depressiva, isolamento social, autopiedade ou pessimismo e perda da reatividade ao ambiente. Cavanaugh (1995) adicionou critrios como: desesperana,
perda de interesse por pessoas e coisas, pensamentos de morte recorrentes relacionados a sintomas
depressivos, funcionamento e adeso ao tratamento
abaixo do esperado para a condio mdica.
O engajamento na proposta teraputica ser
favorecido se o mdico estiver alerta aos fatores
que dicultam a adeso: preconceito em relao
doena mental, irregularidade no atendimento,
trmino prematuro e falncia do seguimento recomendado. O paciente deve ser encorajado a seguir
a prescrio, a dieta, a mudana no estilo de vida, a
preveno de doena e a adeso ao tratamento.
Leitura recomendada
Campbell LC et al. Pain and mood disorders. Biol Psychiatry 2003; 54: 399-409.
Cavanaugh S. Depression in the medically ill: critical issues in diagnostic assessmente. Psychoson 1995; 43: 443-452.
Endicott J. Measurent of depression in patients with cancer. Cancer 1984; 53:
2243-2247.

Sintomas fsicos comuns

Na escala de depresso de Hamilton (HAM-D),

temos, no item 13 (Sintomas somticos), que geralmente os sintomas fsicos da depresso so associados grande severidade daquela, mas podem
responder ao tratamento com antidepressivos. H

Judd LL et al. Predictors of Major Depressive Episode (MDE) relapse/recurrence. J

Affect Disord 1998; 50 (2-3): 97-108.
Oyahom MM, Schatzberg AF. Using chronic pain to predict depressive morbidity in
the general population. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 39-47.
Stunkard AJ et al. Obesity and mood disorders: treatment considerations. Biol
Psychiatry 2003; 54: 330-337.
stn TB, Sartorius N. Mental illness in general health care: an International Study.
Wiley, 1995.

Os conceitos emitidos so de exclusiva responsabilidade dos autores, no reetindo necessariamente a opinio da editora e do patrocinador.

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VENLIFT OD (cloridrato de venlafaxina). Uso adulto. Registro MS n. 1.0525.0014. Apresentaes:

Embalagens com 14 cpsulas de liberao prolongada de 75 mg e de 150 mg. Indicaes: Tratamento
da depresso e do transtorno de ansiedade generalizada. Contra-indicaes: Pacientes com
hipersensibilidade ao cloridrato de venlafaxina. Uso concomitante com IMAOs. Precaues e
advertncias: Deve ser usado com cuidado em pacientes com insucincia renal ou heptica. Foi
observada elevao da presso arterial em alguns pacientes usando altas doses. Nestes casos, os
pacientes devem ser submetidos a monitoramento regular da presso arterial e manter acompanhamento
mdico. At que novos estudos sejam realizados, o uso de VENLIFT OD est indicado exclusivamente
para adultos. Gravidez e lactao: No se recomenda o uso de antidepressivos em mulheres grvidas
ou em fase de amamentao. VENLIFT OD no deve ser interrompido bruscamente. A dose deve ser
reduzida progressivamente. Interaes medicamentosas: Embora no tenha sido demonstrado que a
venlafaxina aumente o efeito do lcool em reduzir a capacidade mental e motora, o uso do lcool deve
ser evitado durante o tratamento com venlafaxina. Principais reaes adversas: As mais freqentes
so sonolncia, insnia, tonturas, nervosismo, tremores, boca seca, nuseas, vmitos, perda de apetite,
priso de ventre, dor de cabea, fraqueza, bocejos, erupes na pele, sudorese, distrbios visuais e
distrbios sexuais. Posologia: Deve ser administrado em dose nica diria, com alimentos, de manh
ou noite, sempre aproximadamente no mesmo horrio. Cada cpsula deve ser ingerida inteira, com
lquidos, no devendo ser dividida, esmagada, mastigada ou colocada em gua. Tratamento inicial
depresso e transtorno de ansiedade generalizada (TAG): Dose inicial recomendada de 75 mg/dia
at o mximo de cerca de 225 mg/dia. O aumento de dose deve ser em incrementos de at 75 mg/dia
e dever ser feito a intervalos no inferiores a 4 dias. Recomenda-se que a dose inicial seja reduzida
em 50% para pacientes com insucincia heptica moderada. Como h muita variabilidade individual
na depurao entre pacientes com cirrose, em alguns casos, pode ser desejvel um ajuste da dose s
necessidades individuais. Insucincia renal: Recomenda-se que a dose diria total seja reduzida
em 25% a 50%. Em pacientes submetidos hemodilise, recomenda-se que a dose total diria seja
reduzida em 50% e que seja ministrada s aps o trmino da dilise (4 horas). O ajuste da dose s
necessidades individuais pode ser desejvel em alguns casos. A necessidade de se prosseguir com
o tratamento em pacientes com TAG que apresentam melhora com o tratamento com VENLIFT OD
dever ser reavaliada periodicamente. Quando o uso de VENLIFT OD for interrompido aps mais de
1 semana de tratamento, recomenda-se que a dose seja diminuda gradativamente para minimizar o
risco do aparecimento de sintomas de abstinncia. Superdosagem e tratamento: Na experincia pscomercializao, a superdosagem com venlafaxina ocorreu predominantemente em associao com
lcool e/ou outras drogas. Foram relatados nveis de conscincia alterados (variando de sonolncia
a coma), alteraes no eletrocardiograma, taquicardia sinusal e ventricular, bradicardia, hipotenso,
convulses, vertigem e morte. Tratamento da superdosagem: O tratamento deve consistir nas medidas
gerais empregadas normalmente no tratamento da superdosagem com qualquer antidepressivo. Devese administrar carvo ativado. Devido ao grande volume de distribuio deste frmaco, provvel que
a diurese forada, a dilise, a hemoperfuso e a transfuso de troca (exsangneo) no apresentem
benefcios. No so conhecidos antdotos especcos da venlafaxina. (Nov 06). Venda sob prescrio
mdica. S pode ser vendido com reteno de receita. Produto de controle especial C1. AO
PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.