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ACTUALIZACIN

Artritis reumatoide (II).

Manifestaciones
clnicas
J. Belzunegui Otano y M. Figueroa Pedrosa
Servicio de Reumatologa. Hospital Donostia. San Sebastin.

PUNTOS CLAVE
Manifestaciones clnicas iniciales. El debut
clnico de la artritis reumatoide (AR) no es
uniforme. Puede manifestarse como un cuadro
poliarticular de comienzo agudo o insidioso,
remedando una polimialgia reumtica, como mono
u oligoartritis migratoria o persistente, o con
sntomas orgnicos o sistmicos extraarticulares.
Complicaciones. Algunas son propias de la AR
como la amiloidosis, infecciones articulares y
sistmicas, procesos linfoproliferativos y
cardiovasculares, y otras son derivadas del
tratamiento farmacolgico.
Diagnstico. Se basa en criterios clnicos,
pruebas de imagen y mtodos serolgicos.

Manifestaciones clnicas iniciales

La artritis reumatoide (AR) no comienza de una manera uniforme1. Sus primeras manifestaciones pueden ser diversas.

Poliarticular de comienzo insidioso

El comienzo ms habitual es insidioso, y predominan como
sntomas el dolor, la hinchazn y la rigidez de un elevado nmero de articulaciones. Las que se afectan con mayor frecuencia al comienzo de la enfermedad son las metacarpofalngicas, interfalngicas proximales e interfalngicas de los
pulgares de las manos, muecas y metatarsofalngicas de
los pies.

Valoracin funcional. La discapacidad funcional

de la AR es multifactorial y dependiente de la
actividad de la enfermedad, del dao estructural,
de la disminucin de la fuerza muscular y de
diversos factores psicosociales. Existen diferentes
cuestionarios para evaluar funcionalmente la AR y
la calidad de vida de estos pacientes.
Criterios y pronsticos. Existen diversos factores
de carcter pronstico en la AR, de tipo clnico,
radiolgico, gentico y serolgico.
Formas clnicas. Se distinguen la AR de inicio o
precoz, el perodo de estado, la AR tarda y la AR
pseudopolimilgica.

Poliarticular de comienzo agudo

Aproximadamente en un tercio de los casos se presenta en
forma de poliartritis aguda con mialgia, cansancio, febrcula,
prdida de peso y depresin.

Pseudopolimialgia reumtica
En ocasiones el comienzo es indistinguible del de una polimialgia reumtica, pudiendo desarrollarse la artritis meses o
incluso aos despus del comienzo de los primeros sntomas.

artritis migratoria. Es caracterstico de esta entidad el que

cada brote artrtico dure entre unas horas y pocos das. Entre un 28% y un 50% de los pacientes con reumatismo palindrmico terminar padeciendo en un futuro una AR. La
presencia de los alelos HLA tpicos y de los anticuerpos antipptidos citrulinados son factores que predisponen a los individuos con reumatismo palindrmico a desarrollar una AR.

Monoartritis persistente
Reumatismo palindrmico
En pocos pacientes el cuadro inicial es un reumatismo palindrmico, siendo la manifestacin inicial una mono u oligo21

La monoartritis persistente, que afecta habitualmente a grandes articulaciones como la rodilla, el hombro, la cadera, la
mueca o el tobillo, puede ser el nico hallazgo clnico durante semanas o meses.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

Sntomas sistmicos extraarticulares

Los sntomas sistmicos no articulares, como el dolorimiento generalizado, la rigidez, el tnel carpiano, la prdida de
peso, la depresin y el cansancio pueden anteceder durante
meses el desarrollo de la poliartritis. No es raro que estos pacientes hayan sido diagnosticados de sndrome de fatiga crnica.

TABLA 1

Medidas pronsticas de la artritis reumatoide

Dependientes de la
enfermedad
Remisin
Deformidades, erosiones
y pinzamiento radiolgico

Dependientes de la
enfermedad y del paciente
Dolor a la palpacin
articular
Dolor

Dependientes
del paciente
Discapacidad laboral
Gasto
Mortalidad

Reactantes de fase aguda

Fuerza de presin

Hinchazn articular

Discapacidad funcional

Prdida de actividad
social

Gravedad global

Estado marital

Nmero de artroplastias

Sntomas orgnicos extraarticulares

Aunque es raro, la afectacin de rganos extraarticulares en
forma de pleuritis, pericarditis, epiescleritis, vasculitis o ndulos reumatoides puede ser la primera manifestacin de la
enfermedad.

Historia natural
Conocerla es importante, pues es ella la que define el grupo
control con el cual se comparan los resultados obtenidos con
los tratamientos utilizados, con el fin de alterar el curso de la
artritis2. Para valorar la evolucin de la AR debemos definir
a qu llamamos AR y cules son las medidas que vamos a utilizar para valorar su curso.

Definicin de artritis reumatoide

Considerndola una poliartritis simtrica que afecta las muecas
o las articulaciones metacarpofalngicas, se pueden diferenciar
tres formas: a) AR epidemiolgica (ARE): poliartritis simtrica, que afecta articulaciones metacarpofalngicas o muecas y no cumple criterios de otras artritis o conectivopatas;
b) artritis reumatoide clnica (ARC) seronegativa: la misma
definicin que la anterior aadiendo que sea seronegativa y
crnica (ms de 2 aos de evolucin); c) artritis reumatoide
clnica seropositiva: la misma definicin que en el punto 1
aadiendo que sea seropositiva.

Medidas pronsticas
Pueden ser dependientes de la propia enfermedad y del paciente (tabla 1).
Remisin
Depende de la definicin de AR y de la fuente utilizada de
consulta. Antes de utilizarse los criterios de remisin del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) de 1981 las tasas
de remisin eran elevadas. La remisin en la ARC es rara
(5-7%) mientras que en artritis indiferenciadas catalogadas
como AR posibles es cercana al 50%3.
Mortalidad
Su tasa depende de si estudiamos la ARE o la ARC. La tasa
de mortalidad de la ARE no est incrementada respecto de la
1816

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Toxicidad por frmacos

poblacin general. La tasa de mortalidad estandarizada de la

ARC es aproximadamente de 24. Los factores predictores de
mortalidad incluyen: seropositividad, presencia de ndulos
reumatoides, clase funcional, discapacidad medida por medio del Health Assessment Questionnaire (HAQ), total de articulaciones dolorosas.
Estado marital
Las personas con AR no se divorcian ms, pero s se casan
nuevamente menos que las de la poblacin general5.
Discapacidad laboral
Estudios publicados en la dcada de los 80 indicaron que el
50% de los pacientes haban dejado de trabajar 10 aos despus del comienzo de la artritis. El grado de discapacidad
laboral es dependiente del tipo de trabajo a realizar, de la
discapacidad funcional y del nivel educativo. Las variables
independientes asociadas a la discapacidad laboral futura incluyen: nivel referido en la escala analgica visual de dolor,
seropositividad, haber terminado estudios primarios, depresin, ndice de masa corporal y nmero total de articulaciones dolorosas.
Prdida de actividad social
Entre un 35 y un 89% de los pacientes dejan de realizar
labores como ir de compras, utilizar transportes pblicos, visitar amistades o realizar actividades recreativas. Sin tratamiento adecuado, unos 20 aos despus del comienzo de la
artritis, aproximadamente un 60% de los individuos afectados est en clase funcional III IV.
Necesidad de artroplastia
Unos 20 aos despus del comienzo de la AR, aproximadamente un 25% de los pacientes han precisado una prtesis de
cadera o rodilla2.
Progresin radiolgica
A pesar de que es ms frecuente valorar la evolucin con radiografas de las manos, las erosiones aparecen antes en los
pies. Las erosiones pueden aparecer ya a los 6 meses de comienzo de la enfermedad. El 30% de los individuos las desarrollan en el primer ao. Este porcentaje se eleva a un 70%
a los 5 aos.
Los individuos que en fases iniciales de la enfermedad
presentan elevados reactantes de fase aguda, muchas articu22

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ARTRITIS REUMATOIDE (II). MANIFESTACIONES CLNICAS

laciones dolorosas e inflamadas y poca fuerza de prensin,

son los que desarrollan una progresin radiolgica ms notable, aunque es importante resaltar que en muchos pacientes las radiografas empeoran a pesar de mejorar claramente
desde el punto de vista clnico y funcional.
Discapacidad funcional
El pronstico funcional depende de si estudiamos poblacin
con ARE o ARC y de la proporcin de individuos seropositivos de los estudios.
El grado de discapacidad de la mayora de los estudios es
elevado y se incrementa con el paso del tiempo.
Despus de una media de 12 aos de enfermedad, el 58%
de los individuos se encuentra en niveles entre 1 y 2, el 33%
entre 2 y 3 y el 9% entre 3 y 42.

Complicaciones
Algunas de ellas son inherentes a la propia enfermedad y
otras causadas por los frmacos empleados.

con isoniazida debe plantearse en individuos con la prueba

de la tuberculina positiva que van a recibir esteroides durante varias semanas o inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa. Algunos autores plantean profilaxis de infecciones
causadas por Pneumocistis carinii con cotrimoxazol en individuos bajo corticoterapia mantenida6.
Enfermedades linfoproliferativas
Las tasas de mortalidad por leucemia o linfoma son el doble
de las de la poblacin general. El riesgo de linfoma en individuos con altos ndices de actividad no tratados con citotxicos es 25 veces mayor que en individuos sin AR.
Enfermedades cardiovasculares
Son ms frecuentes en personas con AR y es la causa ms frecuente de muerte en esta poblacin. El riesgo de enfermedad
coronaria e infarto est claramente elevado. Muchos de los
pacientes tienen vasculitis. Se ha especulado con que factores como la alteracin de la adhesividad plaquetaria, la hiperplasia de la ntima y la hiperlipidemia secundaria al uso de
esteroides pueden contribuir al aumento de riesgo coronario7.

Amiloidosis secundaria
Es tpica de formas evolucionadas con persistente actividad
inflamatoria. La forma de presentacin ms frecuente es la
renal, provocando el depsito de amiloide, proteinuria y sndrome nefrtico que puede llevar a insuficiencia renal. Otras
formas ms raras son la intestinal y la cardaca. La mortalidad a los 4 aos es aproximadamente de un 40%. Las causas
de muerte ms frecuentes son la insuficiencia renal y las infecciones6.

Infecciones
Artritis sptica
Las infecciones articulares son ms frecuentes en pacientes
con AR que en la poblacin general. Ocurren habitualmente
en estadios avanzados y su mortalidad aproximada es de un
15%. La atribucin de los signos y sntomas a la enfermedad
de base puede retrasar el diagnstico. Por ello, siempre que
en un paciente estable se produce una monoartritis aguda, la
artrocentesis y el cultivo de la muestra obtenida son obligados. La mayora de los microorganismos llegan a la articulacin por va hematgena, siendo el Staphylococcus aureus el
causante del 75% de los procesos. Procedimientos invasivos
como la artroscopia, artrotoma o artrocentesis pueden introducir los grmenes dentro de la articulacin. Slo el 2%
de las infecciones articulares en personas con AR son atribuibles a estas tcnicas. El riesgo de infeccin sobre articulaciones protsicas se encuentra en torno al 2% y es similar al
de pacientes con prtesis que no sufren una AR6.
Infecciones sistmicas
Son debidas habitualmente a la inmunosupresin inherente
al uso de frmacos como los esteroides, inmunosupresores e
inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa. La profilaxis
23

Valoracin diagnstica y funcional

Valoracin diagnstica
No existe un nico dato que permita un diagnstico irrefutable de AR. Este debe basarse en criterios clnicos, radiolgicos y serolgicos.
Poliartritis simtrica perifrica
La artritis simtrica de pequeas articulaciones de manos y
pies es el hallazgo clnico temprano ms caracterstico de la
AR, pero puede observarse en otras enfermedades como el
lupus eritematoso sistmico (LES) o la artritis psorisica.
Rigidez matutina
Puede ser un hallazgo de cualquier artropata despus de un
perodo de inactividad. La rigidez prolongada (mayor de una
hora) es muy sugestiva de AR.
Ndulos reumatoides
Son ndulos subcutneos de tamao variable que se encuentran localizados con mayor frecuencia en la superficie extensora del cbito proximal, pero que pueden hallarse en otras
superficies como la regin occipital, el sacro, el tendn de
Aquiles y los tendones de las manos.
Son bastante especficos de AR, pero el problema es que
slo aparecen en el 30% de los pacientes y adems no lo hacen siempre al principio de la enfermedad, momento en el
que su presencia es ms importante para el correcto diagnstico y tratamiento.
Hallazgos de laboratorio
Factor reumatoide. Es positivo en el 70-80% de los casos,
pero tambin se encuentra en el 70% de los pacientes con
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

sndrome de Sjgren primario, el 20-30% de LES, en algunas viriasis y en el 5-10% de la poblacin general, sobre todo
en ancianos.

TABLA 2

Anticuerpos anticitrulina. La sensibilidad de la deteccin

de estos anticuerpos por ELISA es similar a la de la deteccin de factor reumatoide IgM, pero su especificidad es mucho mayor, entre un 90 y un 96%.
La solicitud combinada de factor reumatoide y anticuerpos anticitrulina es mejor ante una poliartritis de inicio que
la de una sola de estas tcnicas.
Su determinacin es muy importante para la deteccin
de la AR de inicio, sobre todo en aquellas artritis en las que
el factor reumatoide es negativo.

2. Artritis en tres o ms articulaciones

Criterios diagnsticos de AR del Colegio Americano de Reumatologa

1. Rigidez matinal
Al menos 1 hora durante un mnimo de 6 semanas consecutivas

Reactantes de fase aguda. Se determinan habitualmente la

velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva. Son inespecficos, pero pueden ayudarnos a diferenciar
una artiritis de inicio de otros procesos como la artrosis de
manos o la fibromialgia.
Pruebas de imagen
Las erosiones son hallazgos de un extraordinario valor diagnstico.
Radiografa simple. Se observan erosiones en un 15-30%
de los casos al ao de comienzo de la enfermedad. Su presencia va incrementndose progresivamente con el paso de
los aos. En muchos pacientes las primeras erosiones se
aprecian en la apfisis estiloides cubital o en las articulaciones metatarsofalngicas, por lo que deben realizarse rutinariamente radiografas de manos y pies en todos los pacientes.
Pueden aparecer en otras enfermedades como la artritis psorisica o la artritis reactiva.
Resonancia magntica. Es una tcnica ms sensible que las
radiografas simples para detectar erosiones. Klarlund et al
encontraron 7 veces ms erosiones, en las articulaciones de
las manos de 55 pacientes, en la resonancia magntica que en
la radiografa simple8. Otro estudio detect erosiones en el
45% de los pacientes despus de tan solo 4 meses de desarrollo de la enfermedad. La presencia de hiposeal medular
en T1 con incremento de la captacin de gadolinio es interpretada como edema medular, que se traducir ms tarde en
erosiones. Es una tcnica que puede adems permite identificar y cuantificar la hipertrofia sinovial, que se correlaciona
directamente con el ulterior desarrollo de erosiones.
Ultrasonografa. Es otra alternativa para medir el grado de
inflamacin y el volumen de tejido inflamado.

Tumefaccin articular durante al menos 6 semanas comprobada por un mdico en

las siguientes reas: IFP, MCF, mueca, codo, rodilla, tobillo, MTF
3. Artritis de manos
Tumefaccin articular de mueca, MCF o IFP comprobada por un mdico
4. Artritis simtrica
Afectacin simultnea bilateral de las articulaciones mencionadas en el punto 2
durante al menos 6 semanas comprobada por un mdico
5. Ndulos reumatoides
Ndulos subcutneos situados sobre prominencias seas, superficies extensoras o
regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico
6. Factor reumatoide
Detectado en suero por un mtodo que sea positivo en menos del 5% de la
poblacin general
7. Cambios radiolgicos
Evidencia en la radiografa posteroanterior de manos y muecas de erosiones
seas u osteopenia evidente en, o alrededor de las articulaciones afectadas
IFP: interfalngicas proximales; MCF: metacarpofalngicas; MTF: metatarsofalngicas.

tras que un individuo que desarrollar una AR puede no

cumplirlos en fases iniciales de su enfermedad.

Valoracin funcional de la artritis reumatoide

La prdida de la capacidad funcional es una desgraciada realidad, en la mayora de los sujetos que padecen una AR. La discapacidad se asocia a la actividad de la enfermedad, al dao estructural, a la disminucin de la fuerza muscular, y a factores
psicosociales. En fases iniciales de la enfermedad, la discapacidad se correlaciona con la actividad de la enfermedad, mientras que en fases avanzadas lo hace con el dao estructural.
Existen diversos mtodos y cuestionarios que nos permiten realizar una valoracin aproximada, en la consulta, de la
situacin funcional del paciente en ese momento9.
Clase funcional de Steinbroker (tabla 3)
Es un mtodo muy sencillo y fcil de aplicar. El problema
que tiene es que la mayora de los enfermos quedan englobados en la clase II y III, por lo que es poco discriminatorio.
Health assessment questionnaire
Es un cuestionario autoaplicable que incluye 20 preguntas
agrupadas en 8 reas diferentes (vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar,
prensin, y otras actividades). Mide el grado de dificultad fTABLA 3

Criterios diagnsticos
Los utilizados habitualmente son los propuestos por el ACR,
cuyo fin es utilizarlos para ensayos clnicos y estudios epidemiolgicos, no para uso clnico (tabla 2). Algunos pacientes
que ulteriormente sufrirn otras enfermedades como el LES
pueden, al principio del proceso, cumplir los criterios, mien1818

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Clase funcional de Steinbroker

I. Capacidad completa para realizar todas las actividades
de la vida diaria sin problemas
II. Capacidad para realizar actividades normales de la vida diaria a pesar de tener
problemas, molestias o limitacin de la movilidad de una o ms articulaciones
III. Limitacin importante para actividades de la vida diaria y para el cuidado personal
IV. Gran incapacidad, confinado a cama o silla de ruedas, imposibilidad para el
cuidado personal

24

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ARTRITIS REUMATOIDE (II). MANIFESTACIONES CLNICAS

TABLA 4

Health assessment
questionnaire modificado.
Con qu grado de
dificultad es capaz de
realizar estas tareas la
ltima semana?
1. Vestirse, incluyendo
abrocharse los botones y atarse
los cordones de los zapatos
2. Acostarse y levantarse de la
cama
3. Levantar un vaso y llevrselo
a la boca
4. Caminar fuera de casa en
terreno llano
5. Lavarse y secarse todo el
cuerpo
6. Agacharse y recoger ropa del
suelo
7. Abrir y cerrar grifos de rosca

sica que presenta el paciente para

realizar labores cotidianas. Se punta cada pregunta desde 0 a 3 (0,
sin dificultad, 1 con algo de dificultad, 2 con mucha dificultad, 3 incapaz de hacerlo). Con posterioridad se escoge en cada una de las
8 reas la puntuacin mayor, se suman y se haya la media dividiendo
por 8. La cifra obtenida queda encuadrada entre 0 (ninguna incapacidad) y 3 (mxima incapacidad).
Es un cuestionario utilizado con
profusin y de modo rutinario en
todo el mundo, fcil de entender,
sencillo y rpido de realizar.

8. Entrar y salir de un coche

Health assessement questionnaire

modificado
Es una versin que incluye slo 8
de los 20 apartados, por lo que la ventaja que aporta es su
mayor sencillez, y la menor necesidad de tiempo para rellenarlo (tabla 4).

tados); 5. salud mental (5 apartados); 6. energa/vitalidad (4

apartados); 7. dolor (2 apartados); 8. percepcin general de la
salud (5 apartados); un ltimo apartado pregunta acerca de
cambios en el estado de salud en el ltimo ao.
Es un cuestionario de origen norteamericano, ampliamente utilizado en todo el mundo, rpido de rellenar, claro
y conciso.

SF-12
Se trata de una versin ms reducida del anterior, que investiga acerca de los mismos 8 conceptos. Lgicamente, al ser
menor el nmero de preguntas a responder, los resultados
recogen con menor rigor el estado de salud fsica y mental de
los pacientes, pero mantiene una fiabilidad aceptable y disminuye el tiempo a emplear en realizar el cuestionario.

Dificultad: 0=ninguna 1=alguna

2=mucha 3=imposible de realizar.

Arthritis impact measurement scales (AIMS)

Es un cuestionario que valora la capacidad funcional y aspectos psicolgicos y sociales. Se realiza en nueve escalas
(movilidad, actividad fsica, destreza, actividades del hogar,
actividades de la vida diaria, ansiedad, depresin, interaccin
social y dolor) que incluyen 45 apartados. Precisa ms tiempo que el HAQ. Con posterioridad se han creado el AIMS2,
que aade otras tres escalas (funcin del brazo, trabajo y apoyo social) y una forma reducida del AIMS29.

Calidad de vida
El dolor, la hinchazn, la destruccin articular y las deformidades residuales alteran de manera importante la actividad
diaria de los pacientes con AR. Al tratarse de una enfermedad crnica, es conveniente valorar no slo los aspectos
fsicos de la enfermedad, sino el deterioro psicolgico y anmico que conlleva sta. Por esta razn, los cuestionarios que
intentan estudiar la calidad de vida que presenta un individuo
con una enfermedad crnica deben analizar aspectos fsicos,
psicolgicos y sociales. Existen varios que cuentan con versiones adaptadas a nuestro pas y han mostrado sobradamente su utilidad en la evaluacin de la AR y sensibilidad para la
deteccin de cambios clnicos9.

SF-36
Se trata de un cuestionario que incluye 36 preguntas acerca
de 8 conceptos relacionados con la salud, que incluyen aspectos fsicos y mentales: 1. funcin fsica (10 apartados); 2.
funcin social (2 apartados); 3. limitaciones en actividades
rutinarias por problemas fsicos (4 apartados); 4. limitaciones
en actividades rutinarias por problemas emocionales (3 apar25

Sickness impact profile (SIP)

Estudia el impacto de una enfermedad en las esferas fsica y
mental de la persona. Precisa entre 20 y 30 minutos para ser
completado.
Incluye 136 apartados agrupados en 12 dimensiones que
intentan reflejar la vida diaria: 1. sueo y descanso; 2. entorno emocional; 3. cuidado corporal y movimiento; 4. manejo
en el domicilio; 5. movilidad; 6. Interaccin social; 7. deambulacin; 8. estado de alerta; 9. comunicacin; 10. trabajo;
11. actividades recreativas y 12. alimentacin.

Nottingham health profile (NHP)

En l hay menos apartados (38), por lo que puede ser rellenado en un menor espacio de tiempo (5-10 minutos). Estudia 6 dimensiones: 1. movilidad fsica (8 apartados); 2. dolor
(8 apartados); 3. aislamiento social (5 apartados); 4. reacciones emocionales (9 apartados); 5. energa (3 apartados) y 6.
sueo (5 apartados).

Euroqol-5D
Se ha empleado en diferentes reas mdicas. En l se incluyen una escala vertical de 0 a 100 mm y 5 apartados: 1.
movilidad; 2. cuidado personal; 3. actividad habitual; 4. dolor/discomfort y 5. ansiedad/depresin.

Criterios pronsticos
Adems del diagnstico temprano, conocer qu tipo de artritis son de una gravedad potencialmente mayor es de extraordinaria importancia, pues, con las teraputicas actuales,
podemos tratar de manera ms agresiva las formas que pudiesen ser consideradas ms peligrosas. La tabla 5 recoge diferentes marcadores que se han publicado como asociados a
peor pronstico en la AR10.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

TABLA 5

Marcadores de mal
pronstico en la artritis
reumatoide

Criterios clnicos

1. Existen datos contradictorios

acerca de si la edad a la que coBajo nivel social
mienza la artritis puede influir en
Alto nmero basal de
su curso evolutivo. La AR de iniarticulaciones inflamadas
cio pseudopolimilgico, que la paArtritis persistente
decen personas ancianas, suele teHAQ basal elevado
ner un curso evolutivo benigno.
Manifestaciones
2. El sexo femenino y un nivel
extraarticulares
Erosiones tempranas
de estudios bajo se han asociado a
HLA DRB1* 0401, 0404, DR1
un mayor grado de incapacidad
positivo
tras un seguimiento de cinco aos.
Factor reumatoide positivo
3. Un elevado nmero de
Anticuerpos antipptido
inflamadas al principio de la encitrulinado positivos
Reactantes de fase aguda
fermedad y la persistencia de la sielevados
novitis son marcadores de mal
Falta de tratamiento con
pronstico. El nmero de articufrmacos inductores de
remisin
laciones inflamadas guarda relaHAQ: Health assessement
cin con el dao radiolgico posquestionaire.
terior y con la disminucin
temprana de la funcin.
4. Un HAQ elevado en la visita basal (1 sobre 3) se asocia a incapacidad a 4 aos. Cuanto mayor es el HAQ basal,
peor es el pronstico funcional.
5. La presencia de manifestaciones extraarticulares (ndulos, vasculitis, etc.) se asocia a un aumento de la mortalidad.
6. El tratamiento precoz con frmacos inductores de remisin y su mantenimiento se asocia a un curso ms benvolo de la artritis.
Sexo femenino

Criterios radiolgicos
La existencia de erosiones tempranas es un predictor muy
importante de mal pronstico, al que hay que prestar muchsima atencin, pues es un dato objetivo de enfermedad grave. Las radiografas simples son actualmente de gran valor a
la hora de valorar la evolucin en el tiempo de una AR, pero
no son capaces de detectar erosiones seas precozmente. La
resonancia magntica es una prueba de imagen mucho ms
sensible, y puede detectar erosiones seas en los primeros
meses de desarrollo de la enfermedad. Aunque su papel definitivo en el control de los pacientes con AR no est establecido, en la actualidad la mayor utilidad de la resonancia
magntica es precisamente la de detectar lesiones en fases
precoces (los primeros meses) de la enfermedad.

Factores genticos
Alelos HLA
La AR se asocia con determinados alelos HLA, en especial
con el DR4, que codifican una secuencia similar de los aminocidos 67-74 en la tercera regin hipervariable de la cadena DRB1. A dicha secuencia se le denomina eptopo
compartido. Este se encuentra presente en el 80-90% de los
sujetos con enfermedad establecida.
1820

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Las formas ms graves de AR se asocian significativamente con genotipos que contienen alelos DRB1*0401,
DRB1*0404 Y DR1. La combinacin factor reumatoideeptopo compartido tiene un fuerte valor predictivo de artritis de curso agresivo.
El tipaje de los alelos asociados con la AR con fines diagnsticos es de poca utilidad, pues son alelos comunes en la
poblacin general. Por otro lado, tampoco parece razonable
solicitarlos en individuos con erosiones radiolgicas, pues
este ltimo dato cataloga per se ya la enfermedad como grave. Existen numerosos estudios que sugieren una utilidad del
tipaje HLA como predictor de enfermedad grave y como
gua para una terapia temprana agresiva. Pacientes con AR
temprana y sin erosiones radiolgicas que tengan uno de los
alelos DR4 con eptopo compartido y factor reumatoide positivo sern candidatos a tratamiento precoz y agresivo10.
Aunque no se utilizan todava en la prctica clnica, otros
marcadores genticos se asocian a peor pronstico:
Genotipo de las metaloproteinasas de la matriz
Las metaloproteinasas de la matriz degradan el colgeno
contribuyendo a la destruccin cartilaginosa y sea en la AR.
Pacientes homocigotos para un polimorfismo particular
en la regin promotora del gen de la metaloproteinasa 3
(6A/6A) desarrollan mayor dao articular que los heterocigotos, evidencindose un mayor nmero de erosiones pinzamiento del espacio articular.
Genotipo del promotor de la interleucina 10
El polimorfismo de dicho promotor (2849 G y A) condiciona la gravedad de la enfermedad. En un estudio holands, los
sujetos que tenan al menos uno de los alelos asociados con
un aumento de produccin de interleucina 10 (IL-10) desarrollaron una enfermedad ms grave que los no portadores
de dichos alelos.
Sulfoxidacin
Los individuos con AR tienen disminuida la capacidad de
oxidar la S-carboximetil-L-cistena. Este defecto se asocia a
persistencia de la actividad clnica en la AR temprana.

Pruebas de laboratorio
Marcadores inmunolgicos
Factor reumatoide. Son autoanticuerpos contra la fraccin
Fc de la IgG que se encuentran en el 75-80% de los sujetos
con AR. Es adems predictor del desarrollo futuro de AR en
la poblacin sana. Su presencia multiplica por 40 el riesgo de
aparicin futura de una AR en individuos sin artritis.
El factor reumatoide tiene un cierto valor pronstico
respecto de las manifestaciones de la enfermedad y de la
magnitud de las erosiones seas. La AR seropositiva se asocia con frecuencia a enfermedad agresiva que se complica
con frecuencia con manifestaciones extraarticulares. Los ndulos reumatoides y la vasculitis se observan prcticamente
slo en individuos con AR seropositiva. La progresin radiolgica es ms rpida que en las AR seronegativas.
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ARTRITIS REUMATOIDE (II). MANIFESTACIONES CLNICAS

Anticuerpos antipptidos citrulinados. Su papel ms

importante en la actualidad es diagnstico. La positividad
conjunta de factor reumatoide IgM y anticuerpos anticitrulinados tiene una especificidad para el diagnstico de AR de
un 96%. En pacientes con oligo/poliartritis temprana con
factor reumatoide negativo tiene valor predictivo. En un estudio prospectivo realizado en 178 pacientes con factor
reumatoide negativo, la determinacin de anticuerpos antipptido citrulinado predijo cules desarrollaron un empeoramiento radiolgico mayor.
Otros marcadores se encuentran todava bajo investigacin:
Factor antiperinuclear y anticuerpos antiqueratina. Son
autoanticuerpos que reconocen la filagrina, una protena implicada en la cronificacin epidrmica.
En un estudio de cohortes realizado durante ocho aos,
todos los pacientes con anticuerpos antiqueratina haban desarrollado erosiones al final del estudio. En otros trabajos su
presencia se asoci a enfermedad activa y refractaria a tratamientos, pero no predijo empeoramiento radiolgico.
Al igual que el factor reumatoide, su presencia en poblacin sana puede anteceder el desarrollo de la AR clnica10.
Anticuerpos antiSa. Su presencia parece predecir qu pacientes desarrollarn erosiones seas tempranas y tardas.
Reactantes de fase aguda
La elevacin de las cifras de protena C reactiva y velocidad
de sedimentacin globular son buenos marcadores de la actividad de la enfermedad y de la progresin radiolgica de
sta10.

Formas clnicas
Pueden distinguirse las siguientes:

Artritis reumatoide de inicio o precoz

Se trata de la fase inicial en la que no existe an destruccin
articular ni dao radiolgico. Aunque en esta fase es impredecible si el curso de la artritis va a ser o no agresivo, los marcadores mencionados de mal pronstico pueden ayudarnos a
tomar una actitud teraputica concreta. No existe un consenso acerca del tiempo de evolucin que define la AR precoz, aunque suele usarse la cifra de 2 aos. El diagnstico de
entrada de AR en una artritis precoz puede ser errneo y deben ser consideradas otras opciones.

cia de erosiones. Otros factores como los reactantes de fase

aguda, los valores del autocuestionario HAQ y el factor reumatoide pueden ayudarnos a caracterizar la enfermedad.

Artritis reumatoide tarda

Se trata de artritis en el estadio final, en el que no existe
actividad inflamatoria y s una destruccin articular importante con multitud de secuelas. Existe dolor en reposo o
ante mnimos movimientos, deformidades residuales, atrofia
muscular, gran incapacidad funcional e importante destruccin articular radiolgica. A esta fase se llega despus de muchos aos de evolucin y se ve en artritis rebeldes a todo tipo
de tratamientos empleados, aunque en ocasiones la enfermedad se detiene espontneamente dejando dao residual.

Artritis reumatoide pseudopolimilgica

Aparece en personas mayores de 60 aos y se caracteriza
por un comienzo brusco de los sntomas, que afectan fundamentalmente a articulaciones proximales (hombros y caderas). Se acompaa de importante rigidez matutina, elevacin de reactantes de fase aguda y son seronegativas. No
suele desarrollar erosiones y su pronstico en general es
bueno, pudiendo remitir espontneamente al cabo de unos
meses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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Perodo de estado

En l podemos diferenciar formas graves y leves. Las dos caractersticas que ms influyen en la categorizacin de una u
otra son el nmero de articulaciones tumefactas y la presen-

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Medicine 2005; 9(28): 1815-1821

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