TRAUMATISMOS UROLGICOS

En los pases desarrollados, los traumatismos constituyen la primera causa de mortalidad

en las primeras dcadas de la vida. De los que son lo suficientemente importantes como
para requerir asistencia en los servicios de urgencias, aproximadamente el 10% presenta
afectacin urogenital. Alrededor del 80% de estas lesiones se deben a traumatismos
cerrados. Las lesiones urogenitales severas son ms frecuentes en el contexto de los
politraumatismos que de forma aislada y ello se debe a que anatmicamente todos los
elementos del aparato genitourinario excepto los genitales externos se encuentran bien
protegidos por la grasa que los rodea, por otras vsceras e incluso por estructuras
musculoesquelticas. El rin es el rgano del aparato urogenital que ms frecuentemente
se ve afectado. Los mecanismos traumticos ms frecuentes son los accidentes de trfico,
las cadas desde altura y los golpes directos sobre el torso o los genitales externos, en los
nios son muy frecuentes los accidentes de bicicleta. Otros mecanismos son las agresiones
fsicas o sexuales, el propio coito consentido, las heridas por arma blanca o de fuego y la
ciruga abdominal.
LESIONES RENALES
Las lesiones renales son las ms comunes del aparato urinario (67%). El rin est bien
protegido por msculos lumbares, costillas y vsceras en sentido anterior.
1. Etiologa
De acuerdo al mecanismo de lesin:
trauma directo (accin directa del agente agresor)
trauma indirecto (mecanismos de aceleracin desaceleracin o aumento de la presin
abdominal)
De acuerdo al tipo de traumatismo:
El traumatismo cerrado que afecta de manera directa al abdomen, la fosa renal o la
espalda es el mecanismo ms comn, y es responsable de 80 a 85% de todas las
lesiones renales. El traumatismo puede deberse a accidentes automovilsticos,
peleas, cadas y deportes de contacto. Las colisiones vehiculares a alta velocidad
pueden producir traumatismo renal importante debido a la rpida desaceleracin y
causar lesin vascular importante.
El traumatismo abierto, las heridas son producidas por arma de fuego o
punzocortantes causan lesiones penetrantes al rin;

2. Clasificacion AAST:
Las laceraciones debidas a traumatismo cerrado suelen ocurrir en el plano transverso del
rin. El mecanismo de la lesin es mediante fuerza transmitida del centro del impacto al
parnquima renal. En lesiones por desaceleracin rpida, el rin se mueve hacia arriba o
hacia abajo, causando estiramiento sbito del hilio renal y, en ocasiones, avulsin completa
o parcial. La trombosis aguda de la arteria renal puede ser causada por un desgarramiento
ntimo debido a lesiones de desaceleracin rpida por estiramiento sbito. La clasificacion
patolgica de las lesiones renales es la siguiente:

El grado 1 es el ms comn

3. Cuadro clnico

CONTUSION RENAL

Dolor

RUPTURA SUBCAPSULAR

Hematuria

RUPTURA CON DESGARRO DE

CAPSULA

Hematuria

RUPTURA COMPLETA

Masa

Dolor

Reaccin peritoneal
ESTALLAMIENTO RENAL

Hipotensin arterial
Dolor
Hematuria
Masa
Reaccin peritoneal
Tendencia la shock

LACERACIN DEL PEDICULO

HEMORRAGIA MASIVA

Dolor
Hematuria
Masa
Reaccin peritoneal

TROMBOSIS VASCULAR

Shock hivolmico
Dolor
Hipertensin arterial
No da hematuria

Hematuria microscpica o macroscpica despus de traumatismo abdominal indica lesin de

las vas urinarias. Es importante repetir que una lesin punzocortante o por arma de fuego
en el rea de la fosa renal debe alertar al mdico sobre posible lesin renal, haya o no
hematuria presente.
Algunos casos de lesin vascular renal no estn relacionados con hematuria. Estos casos
casi siempre se deben a accidentes por desaceleracin rpida y son una indicacin para
estudios de imagen logia.
El grado de lesin renal no corresponde al de la hematuria, porque en ocasiones se presenta
hematuria macroscpica en traumatismos renales menores y solo hematuria leve en
traumatismos importantes
4. Diagnostico
Anamnesis
Por lo general, hay evidencia visible de traumatismo abdominal.
El dolor puede estar localizado en una fosa renal o sobre el abdomen. Lesiones relacionadas
como viscera abdominal rota o fracturas pelvicas multiples tambien causan dolor abdominal
agudo y pueden oscurecer la presencia de lesion renal. El sondaje suele revelar hematuria.
La hemorragia retroperitoneal puede causar distension abdominal, ileo, nauseas y vomito.
Examen fsico
Al principio, es posible que se observen choque o signos de prdida grande de sangre,
debido a fuerte hemorragia retroperitoneal.
A menudo, se observa equimosis en la fosa renal o los cuadrantes superiores del abdomen.
Con frecuencia se observan fracturas de las costillas inferiores. Puede encontrarse dolor
difuso a la palpacin en el abdomen; un abdomen agudo suele indicar hemorragia libre en la
cavidad peritoneal. Una masa palpable puede representar un hematoma retroperitoneal
grande o, tal vez, extravasacin urinaria.

Si se ha desgarrado el retroperitoneal, es posible que se observe sangre en la cavidad

peritoneal, aunque no se palpe una masa. Es posible que el abdomen este distendido y que
los ruidos intestinales estn ausentes.
Datos de laboratorio
Suele estar presente hematuria microscpica o macroscpico, por ello se debe pedir un
examen de orina, TP, TPT y adems urea creatinina
Al principio, es posible que el hematocrito sea normal, pero se llega a encontrar una cada
cuando se realizan estudios seriales. Este dato representa hemorragia retroperitoneal
persistente y desarrollo de un hematoma retroperitoneal grande. En caso de hemorragia
persistente, es posible que se necesite ciruga.
Estudio de imagen
La estatificacin empieza con una TC abdominal, el medio ms directo y efectivo de
estatificacin de lesiones renales. Esta tcnica incruenta define con claridad las
laceraciones parenquimatosas y la extravasacin urinaria; muestra la extensin del
hematoma retroperitoneal; identifica tejido no viable; y delimita lesiones a rganos
circundantes como pncreas, bazo, hgado e intestinos.
La arteriografa define las lesiones arteriales y parenquimatosas principales cuando no se
han realizado estudios completos previos. La trombosis arterial y la avulsin del pedculo
renal se diagnostican mejor mediante arteriografa y son probables cuando el rin no se
visualiza en estudios de imagenlogia . Las causas principales de falta de visualizacin en una
urografa intravenosa son avulsin pedicular total, trombosis arterial, contusin grave que
causa espasmo vascular y ausencia del rin (congenita o por operacion).
Las gammagrafas renales se han usado en la estatificacin de traumatismo renal.
5. Complicaciones
A. Complicaciones tempranas
La hemorragia es, quiz, la complicacin inmediata ms importante de lesin renal. La
hemorragia retroperitoneal abundante puede llevar a exsanguinacion rpida. Debe
observarse de cerca a los pacientes, con vigilancia cuidadosa de presion arterial y
hematocrito. Debe hacerse en forma temprana una estatificacin completa .
Debe vigilarse con cuidado el tamao y la expansin de masas palpables. La hemorragia cesa
de manera espontnea en 80 a 85% de los casos. Es posible que la hemorragia
retroperitoneal persistente o la hematuria macroscpica abundante requiera operacin en
una etapa temprana.
La extravasacin urinaria por fractura renal puede aparecer como una masa en expansin
(urinoma) en el retroperitoneo.
Estos conjuntos son propensos a formacin de abscesos y septicemia. Un hematoma
retroperitoneal en resolucin puede causar una fiebre ligera (38.3C [101F]), pero

temperaturas mayores sugieren infeccin. Es posible que se forme un absceso perimtrico,

lo que produce dolor a la palpacin en el abdomen y dolor en la fosa renal.
B. Complicaciones tardas
Hipertensin, hidronefrosis, fistula arteriovenosa, formacin de calculos y pielonefritis son
complicaciones tardas importantes.
6. Tratamiento
A. Medidas de urgencia
Los objetivos de la atencin temprana son tratamiento inmediato de choque y hemorragia,
reanimacin completa y evaluacin de lesiones relacionadas.
B. Tratamiento conservador o quirrgico,
El quirrgico esta indicado
Inestabilidad hemodinamica
Hematoma perirrenal expansivo o pulstil
Avulsin de la arteria renal principal
Trombosis en un nico rin

LESIONES DEL URTER

La lesin ureteral es rara pero puede ocurrir, por lo general durante un procedimiento
quirrgico difcil en la pelvis o como resultado de lesiones con arma punzocortante o de
fuego. Los accidentes por desaceleracin rpida pueden separar el ureter de la pelvis renal.
La manipulacin endoscpica con canasta de clculos ureterales puede producir una lesin.
1. Etiologa

Por traumatismo muy violento

Provocan: avulsin del urter de la
pelvis renal
Ciruga plvica difcil

T. U.
No
penetrantes
Lesiones
yatrognica
s

Heridas por arma de fuego

Heridas por arma blanca

T. U.
penetrantes

2. Datos clnicos
A. Sntomas
Si el ureter se ha ligado por completo o de manera parcial durante la operacion, el curso
posoperatorio suele marcarse por fiebre de 38.3 a 38.8C (101 a 102F), ademas de dolor
en la fosa renal y el cuadrante inferior. A menudo, estos pacientes experimentan ileo
paralitico con nauseas y vomito. Si se desarrolla fistula ureterovaginal o cutanea, por lo
general sucede en los primeros 10 dias despues de la operacion.
Deben sospecharse lesiones ureterales debidas a violencia externa en pacientes que han
recibido heridas en el retroperitoneo por arma punzocortante o de fuego. Al parecer, la
porcion media del ureter es el sitio mas comun de lesin penetrante. Suele haber lesiones
relacionadas en la vasculatura y otras visceras abdominales.
B. Signos
La hidronefrosis aguda de un ureter ligado por completo produce fuerte dolor en la fosa
renal y dolor abdominal con nauseas y vomito en una etapa temprana del curso
posoperatorio con ileo relacionado. Es posible que se presenten signos y sintomas de
peritonitis aguda si hay extravasacin urinaria en la cavidad peritoneal. La secrecion acuosa
de la lesion o por la vagina puede identificarse como orina al determinar la concentracion de
creatinina de una muestra pequena (la orina tiene casi la misma concentracion de creatinina
que el suero) y mediante la inyeccion intravenosa de 10 ml de indigo carmin, que aparece en
la orina como azul oscuro.
C. Datos de laboratorio
La lesion ureteral debida a violencia externa se manifiesta con hematuria microscopica en
90% de los casos. Los anlisis de orina y de otro tipo en el laboratorio tienen poco uso para
el diagnostico cuando la lesion ha ocurrido por otras causas.

D. Datos de imagenologa
El diagnostico se hace mediante urografia intravenosa o ct abdominal en espiral . Una
radiografa simple del abdomen puede mostrar un rea grande de mayor densidad en la
pelvis o en un rea del retroperitoneo donde se sospecha lesin. Despues de la inyeccion de
medio de contraste, se observa en la excrecin con hidronefrosis.
En la lesin aguda por violencia externa, la urografa intravenosa suele aparecer normal, con
llenado muy leve hacia abajo, hasta el punto de extravasacin en el corte transversal del
urter.
La ureterografia retrograda muestra el sitio exacto de la obstruccin o extravasacin.
3. Complicaciones
La lesion ureteral puede complicarse por formacion de estenosis con hidronefrosis
resultante en el area de la lesion. La extravasacion urinaria cronica debida a lesion no
reconocida puede llevar a la formacion de un urinoma retroperitoneal grande. La
pielonefritis debida a hidronefrosis e infeccin urinaria puede requerir drenado proximal
inmediato.
4. Tratamiento
Endoscpico: cateterismo ureteral por 5 a7 das
Quirrgico abierto: anastomosis termino terminal
Mayora de anastomosis despus de reparar una lesin ureteral se coloca una endoprtesis
Lesiones del urter inferior
Las lesiones en el tercio inferior del ureter permiten varias opciones de tratamiento. El
procedimiento de eleccion es la reimplantacion en la vejiga junto con un procedimiento de
enganche al psoas para reducir al maximo la tension en la anastomosis ureteral.
La ureteroureterostomia primaria puede usarse tambin es posible usar la
transureteroureterostomia
Lesiones del urter medio
Por lo general, las lesiones del ureter medio se producen debido a violencia externa y se
reparan mejor mediante ureteroureterostomia o transureteroureterostomia primaria.
Lesiones del urter superior
Las lesiones del tercio superior del ureter se manejan mejor mediante
ureteroureterostomia primaria. Si hay perdida extensa del ureter, tambien puede hacerse
el autotrasplante del rinon, ademas del reemplazo intestinal del ureter.
Endoprtesis
La mayor parte de las anastomosis despues de la reparacin de la lesion ureteral deben
incluir una endoprotesis. La tcnica preferida consiste en insertar una endoprotesis interna
de silicon a traves de la anastomosis, antes del cierre. Estas endoprotesis tienen en cada
extremo una curva en J con memoria para evitar su migracion en el periodo posquirurgico.

Despues de 3 a 4 semanas de curacion, las endoprotesis pueden retirarse de la vejiga por

via endoscopica. Las ventajas de la endoprotesis interna son la conservacion de un ureter
recto con un calibre constante durante la curacin inicial, la presencia de un conducto para
la orina durante la curacion, prevencion de la extravasacion urinaria, mantenimiento de la
derivacion urinaria y retiro facil.