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Amparo Sol1
Rosa M Girn2
RESUMEN
La terapia antibitica nebulizada es una opcin teraputica muy atractiva en el tratamiento de las infecciones pulmonares dada la alta concentracin que se obtiene del antimicrobiano en el sitio de la infeccin, minimizando efectos adversos
y posibles interacciones farmacolgicas. Es en la fibrosis qustica (FQ) donde se han ensayado mayoritariamente estos medicamentos y dispositivos, aunque existe tambin experiencia
en el rea del trasplante pulmonar, bronquiectasias, pacientes
crticos ventilados y en inmunocomprometidos principalmente
oncohematolgicos. La oferta de antimicrobionanos para nebulizacin es amplia e incluye: betalactmicos, aminoglucsidos, y antifngicos. Existe muy poca evidencia cientfica en esta rea y prcticamente se basa en ensayos randomizados en la
FQ y estudios de cohortes en otras patologas respiratorias. En
esta revisin se comentan todos los antibiticos disponibles a
fecha de hoy, indicaciones, resultados y dispositivos adecuados
para su uso correcto. Varios factores contribuyen a su depsito
pulmonar que es altamente variable en funcin del dispositivo
empleado, frmaco, enfermedad pulmonar de base y patrn
ventilatorio. Asimismo se resaltan las precauciones que se deberan tener en cuenta cuando se prescribe una terapia antibitica nebulizada. Por ltimo, a pesar de que muchos mdicos
han adquirido experiencia positiva con las terapias antibiticas
nebulizadas, se necesitan ensayos clnicos fuera del campo de
la FQ para responder a preguntas clnicas importantes, como lo
es la dosis adecuada de antibitico, el dispositivo de administracin ptimo, as como la farmacocintica precisa del frmaco en aerosol.
CONCEPTOS GENERALES
Correspondencia:
Amparo Sol
Hospital Universitari i Politcnic La Fe
Avinguda de Fernando Abril Martorell, n 106. 46026 Valencia (Spain)
Tel.+ 34 961 244 000
E-mail: sole_amp@gva.es
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Figura 1 Nebulizadores tipo jet con efecto venturi. A. Ventstream (Respironics) B. Pari LC Plus.
C. PariLC Star. D. PariLCSprint Nebulizadores de malla vibratoria. E. eFlow Rapid (Pari) F. Ineb
(Respironics) con tecnologa de liberacin adaptada a patrn respiratorio. G. Dispositivos de polvo
seco para antibiticos. Turbospi (PH&T). H. Inhalador T-326 inhaler(Novartis). I. PulmoSphereTM
Rev Esp Quimioter 2015; 28 (Suppl. 1): 19-24
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contaminaciones. En general, deben seguirse las recomendaciones del fabricante en cuanto a mantenimiento del aparato/
recambio de piezas, filtros, etc. Es aconsejable individualizar al
mximo el uso de estos equipos para cada paciente y que el
material que se utiliza para preparar la medicacin (jeringas y
agujas) sea de un solo uso1.
TIPO DE NEBULIZADORES
En la actualidad disponemos de dos tipos de sistemas de
nebulizacin recomendados para antibiticos: los nebulizadores a chorro o tipo jet, y los nebulizadores de malla vibratoria.
Nebulizadores tipo jet. Los sistemas de nebulizacin tipo
jet utilizan el principio de Bernoulli. El equipo de nebulizacin
consta de 2 partes, el compresor, que son la fuente de aire u
oxgeno a presin y la cmara de nebulizacin (nebulizador).
En la prctica, se necesita un compresor capaz de producir un
flujo dinmico de 8-12 l/min.
Cuando utilizamos nebulizadores tipo jet con efecto
Venturi activo podemos utilizar compresores con un flujo activo de tan solo 6 l/min. Existen tres tipos de nebulizadores tipo
jet: los nebulizadores tipo jet convencionales a dbito constante ( producen aerosol de forma continua) , los nebulizadores tipo jet a debito intermitente (producen aerosol de forma
intermitente) y los nebulizadores tipo jet con efecto Venturi
activo que aprovechan el impulso inspiratorio del paciente sumndose al generado por el compresor; estos ltimos son los
ms utilizados Ventstream (Respironics), Pari LC plus, Pari
LC sprint y Pari LC star (Pari) (figura 1).
Nebulizadores de malla o de membrana. Los nebulizadores ms novedosos son los de malla o de membrana
y han constituido una gran revolucin en el campo de la
aerosolterapia, por su reducido tamao y la rapidez de
nebulizacin. En los nebulizadores de malla el aerosol se
genera al pasar el lquido a nebulizar por los agujeros de
una malla. No necesitan compresor y son menos pesados y
ruidosos que los jet. Adems de funcionar con electricidad,
pueden funcionar con pilas y con la batera del coche. Hay
dos tipos principales de nebulizadores de malla: esttica
y vibratoria. En los de malla esttica el aerosol se genera
aplicando una presin en el lquido para que pase a travs
de los agujeros de la malla. En los de malla vibratoria el
lquido pasa por los agujeros gracias a la vibracin de la
malla. La eficacia de los nebulizadores de malla es superior
a los jet, con un mayor depsito pulmonar. Tambin son
menos voluminosos, ms silenciosos y ms rpidos que los
de tipo jet, lo que se traduce en un mejor cumplimiento por
parte del paciente. Disponemos en Espaa de los dispositivos eFlow Rapid (Pari) y I-neb (Respironics) (figura 1).
El dispositivo eFlow Rapid (Pari) contiene un membrana
de metal perfectamente perforada con 3000 agujeros que
vibra a una frecuencia de 116kHz y origina una MMDA de
4,1 m de partculas. Funciona de manera continua, aunque
gracias a su cmara de retencin minimiza la prdida del
frmaco durante la espiracin, aunque se puede disminuir
la contaminacin ambiental colocando un filtro. Es pequeo y silencioso, pesa unos 55 g y 300 g al incorporarle la
batera. Tiene una autonoma de 90 minutos con la batera
totalmente cargada. Tiene un volumen inicial de 2 a 6 ml y
un volumen residual de 1,2 ml. Puede nebulizar la mayora
de los frmacos como broncodilatadores, antibiticos, mucolticos y soluciones hipertnicas, aunque en este ltimo
caso es necesario que la limpieza de la malla sea concien-
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Antimicrobiano y formulacin
Nombre comercial
Comercializado en
Espaa
Administracin
Cayston
SI
75 mg, 3 veces al da
Colistina GES
SI
Tiempo de
administracin
Sistema de inhalacin
2-3 min
Altera
Variable
Variable***
(1 milln = 80 mg of COL), 2 o
3 veces al da
I -neb AAD
1.662.500 IU
No especificado
~ 6 min
~ 20 min
0,5-2 millones UI
Colomycin
NO
Promixin
SI
Colobreathe
SI
TOBI
SI
Nebris
SI
Tobrineb
SI
SI
Bramitob
SI
Actitob
NO
Tobrineb
SI
(1 milln = 80 mg of COL), 2 o
3 veces al da
TOBI Podhaler
(T-326)
SI**
Turbospin
Pari-LC Plus***
~ 15 min
~ 6 min
Podhaler
(T-326)
reducir la dosis del frmaco a la mitad debido a su aprovechamiento y evita la contaminacin ambiental. Asimismo,
como funciona al detectar el impulso inspiratorio, el sistema
avisa si el tratamiento no se ha completado. La inhalacin
se ha de realizar con el dispositivo totalmente horizontal
y se completa en unos 2 minutos, en caso contrario se ha
de sospechar que los volmenes corrientes estn reducidos
o existe una mala tcnica inhalatoria en el paciente u obstruccin de los orificios de la malla. Tiene un volumen de
llenado de 1 ml y un volumen residual es de 0,1ml. Existe
la posibilidad de incorporar un sistema de grabacin del
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INDICACIONES
Debido a las ventajas que presenta la va inhalatoria, el
empleo de frmacos nebulizados se ha prodigado mucho en
la ltima dcada, y se recomienda el uso de formulaciones
antibiticas especficas para inhalacin2. Las principales indicaciones son las siguientes: (i) la erradicacin y control de la
infeccin bronquial crnica por Pseudomonas aeruginosa en
pacientes con fibrosis qustica (FQ)5, usndose los antibiticos
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