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Gua de Referencia

Rpida

Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento Quirrgico de
Episiotoma Complicada

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-608-13

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Episiotoma Complicada

Gua de Referencia Rpida


CIE-10 O86.0 Infeccin de herida quirrgica obsttrica, herida quirrgica de
cesrea, reparacin perineal, infectada, consecutiva al parto
O90.1 Dehiscencia de sutura obsttrica perineal
GPC
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Episiotoma Complicada
ISBN en trmite
DEFINICIN
Episiotoma: Incisin en el perin para aumentar la apertura vaginal durante la ltima parte del perodo
expulsivo del trabajo de parto o durante el parto en s. Este procedimiento se realiza con tijeras o bistur y
debe repararse por medio de una sutura (Carroli, 2008).
Episiotoma complicada: Es la presencia de complicaciones de una episiotoma siendo las ms frecuentes:
hemorragia, desgarros, hematoma, edema, infeccin y dehiscencia (Parant, 2000).

PREVENCION SECUNDARIA
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a complicaciones de la episiotoma son:
- Episiotoma rutinaria
- Nuliparidad
- Induccin del Trabajo de parto
- Trauma perineal
o Perodo expulsivo prolongado
o Distocia de hombros
o Parto instrumentado(Frceps)
o Feto mayor de 4000 gramos
o Variedad de posicin Occipitoposterior persistente
- Episiotoma media
- Infecciones genitales previas
- Trabajo de parto prolongado
- Exploraciones vaginales mltiples (ms de 5 exploraciones)
- Desgarros cervicales, de vagina y perineales.
El uso restrictivo o selectivo de la episiotoma es recomendable para disminuir el traumatismo perineal
posterior y complicaciones en la cicatrizacin en un lapso de 7 das.
Cuando la episiotoma esta indicada, la tcnica medio lateral es recomendable, ya que se encuentra menos
relacionada a desgarros del esfnter anal y rectal sugiriendo que el corte de la episiotoma sea en un ngulo
de 450 a 600 respecto a lnea media para evitar lesin del esfnter.
La higiene de rutina en la atencin del trabajo de parto, incluye higiene de manos y guantes desechables,
limpieza de la regin perineal con agua y jabn quirrgico.
La aplicacin de antibiticos con fines profilcticos en pacientes con factores de riesgo de infeccin, deben
ser administrados dentro de los 60 minutos antes de la atencin obsttrica.
El trauma perineal es una causa de hemorragia obsttrica, por lo cual debe verificarse la presencia de
sangrado por desgarros en forma oportuna para ofrecer una hemostasia y reparacin.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Episiotoma Complicada

CRIERIOS DE EPISIOTOMIA
La indicacin precisa para la realizacin de la episiotoma es prevenir el riesgo de desgarro perineal y es de
polmica los beneficios sobre los trastornos de la esttica plvica, facilitando abreviar la expulsin fetal y
maniobras obsttricas.
Se describen dos tipos de indicaciones:
- Necesarias
- Profilcticas
Dependen fundamentalmente de la textura, de la conformacin del perin, de las caractersticas fetales,
posicin fetal, y variedades, presentacin y presencia o no de partos precipitados o abruptos.
La episiotoma debe practicarse slo por personal mdico calificado y conocimiento de la tcnica de
reparacin adecuada, su indicacin debe ser por escrito e informando a la mujer.

COMPLICACIONES DE LA EPISIOTOMIA
Las complicaciones inmediatas de una episiotoma ms frecuentes son:
- Hemorragia
- Desgarros
- Hematoma
- Edema
- Infeccin
- Dehiscencia.
Las complicaciones tardas son:
- Dolor perineal cono o sin vida sexual (dispareunia)
- Procesos adherenciales vaginales o bridas
- Endometriosis sobre cicatriz de episiotoma
- Quiste de glndula de Bartholin por seccin del conducto excretor.
- Fstulas recto vaginales.
En casos de prdidas que superan los 500 ml, en primer lugar deben descartarse desgarros cervicales y/o
vaginales y luego utilizar oxitcicos inyectables.

DIAGNOSTICO
Son datos de sospecha de infeccin de episiotoma la presencia de:
- Dolor en sitio de episiotoma
- Secrecin purulenta
- Edema
- Fiebre
En presencia de dolor, fiebre o hemorragia en la paciente en puerperio, realizar una exploracin fsica dirigida
con sospecha de infeccin localizada en la episiotoma.
El diagnstico se debe sustentar en la historia clnica obsttrica y de calidad que compile todos los
antecedentes y evolucin del embarazo, los sntomas y signos detectados en el examen fsico de la paciente.
Posterior al trmino del periodo expulsivo todas las pacientes deben ser sometidas a exploracin minuciosa
con la intencin de corroborar integridad del piso plvico o lesiones del mismo.
En partos traumticos se debe realizar en forma sistematizada la exploracin del canal del parto incluyendo
exmen rectal.
Diagnstico de Desgarro
El diagnstico de los desgarros se hace por inspeccin directa del canal de parto.

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Debe pensarse en la posibilidad de desgarro cuando se haya presentado un parto difcil, aplicacin de
frceps, o ante la realizacin de una episiotoma media bien cuando despus del parto se observe prdida
continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.
Con fines de estandarizar el diagnstico y tratamiento de los desgarros perineales se considera utilizar la
Clasificacin de Sultan el cual integra cuatro grados de desgarro (Anexo 5.3 Cuadro I).
En pacientes con desgarros perineales postparto el uso de antibiticos de amplio espectro es recomendable
ya que el riesgo de infeccin es alto, considerando tambin el uso de metronidazol para cubrir la
contaminacin bacteriana anaerbica por materia fecal.
Diagnstico de hematoma
Los pacientes con signos persistentes de prdida de volumen a pesar de la reposicin con fluidos, o con
hematomas en aumento requieren incisin del hematoma y evacuacin del coagulo.
El rea comprometida debe ser irrigada y deben ligarse los vasos sanguneos.
Se sospechar hematoma puerperal ante la presencia de:
Dolor, tumefaccin vulvar, o edema e induracin, tenesmo,
En casos graves cambios en los signos vitales por prdida de sangrado.
Diagnstico de dehicencia
La dehiscencia se define como la apertura espontnea de una herida quirrgica.
Ante la referencias de apertura de la herida de episiotoma se debe sospechar dehicencia de episiotoma.

TRATAMIENTO
Infeccin
Los microorganismos ms frecuentes en el tracto genitourinario que causan morbilidad postparto como
fiebre, endometritis, infeccin de la episiotoma con o sin desgarro vaginal es flora mixta aerobia y
anaerobia con un predominio de microorganismos gram negativos como Enterococos, los Estreptococos del
grupo B, los Estafilococos, los bacilos gramnegativos y los Anaerobios, Gardnerella vaginalis, Staphylococcus
aureus y bacterias Anaerobias del cuello uterino.
Dentro de los frmacos tiles en episiotoma infectada se encuentran:
- Eritromicina
- Cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima)
- Cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidina)
- Clindamicina
- Metronidazol en casos de contaminacin con materia fecal.
Las cefalosporinas de primera y tercera generacin son de primera eleccin por su accin de amplio espectro
y mnimo riesgo de reaccin alrgica en procedimientos obsttricos.
En caso de alergias a cefalosporinas utilizar la clindamicina o eritromicina.
En pacientes con desgarros perineales postparto el uso de antibiticos de amplio espectro es recomendable
ya que el riesgo de infeccin es alto, considerando tambin el uso de metronidazol para cubrir la
contaminacin bacteriana anaerbica por materia fecal.
Cualquier absceso debe ser drenado y tratado posteriormente con cuidados locales.
Desgarro
Cuando la lesin se puede identificar, se debe reparar con puntos separados o suturas interrumpidas
El desgarro de primer grado sin sangrado y bordes afrontados usualmente no necesita sutura, en cambio los
de 2o a 4 es necesaria su reparacin quirrgica.
Se sugiere la tcnica de sutura continua en los desgarros de Segundo grado, comparadas con las suturas
interrumpidas para el cierre perineal, ya que estas ltimas se asocian con ms dolor hasta 10 das postparto.

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En desgarros con lesin del esfnter anal externo, existen dos tcnicas quirrgicas en su reparacin:
termino-terminal (aproximacin)
reparacin con superposicin
Con puntos de sutura separadas o interrumpidas.
La tcnica de reparacin con superposicin en los desgarros del esfnter anal esta recomendada con fines de
reducir a largo plazo incontinencia anal y urgencia fecal.
Los desgarros de cuarto grado se pueden contaminar con bacterias del recto, lo que aumenta
significativamente las probabilidades de infeccin de la herida perineal.
Estando recomendado el uso de metronidazol.
En la sutura del msculo con dao, se puede utilizar polidiaxanone o sutura de poliglactina siendo adecuado
a de 3 ceros o 2 ceros.
El uso de laxantes postoperatorio es recomendable con fines de reducir la presencia de dehiscencia de
herida.
Hematoma
En el caso de hematomas simples, se pueden manejar en forma expectante y estrecha aunada a tratamiento
antinflamatorio.
En un metanlisis de ECA sobre el beneficio del uso local de frio (hielo) en el trauma perineal postparto se
observ mejora del dolor en 24 a 72 hrs postparto, no as para hematoma y edema.
La aplicacin del frio local con hielo esta indicado para el control del dolor en pacientes con trauma perineal
postparto.
Dehiscencia
En los casos de abscesos o dehiscencia de la herida se deber:
Abrir la herida completamente, mediante el retiro de las suturas quirrgicas.
Descartar posible fascitis.
Desbridamiento.
Limpieza de la herida al menos 2 veces al da.
Antibioticoterapia.
Resutura cuando la herida ya est libre de infeccin, celulitis y exudado y cubierta por tejido de
granulacin.
Se debe realizar una inspeccin de la dehiscencia, en bsqueda de infeccin o de comunicacin vaginal a
vejiga y recto.
En los casos de abscesos recidivantes realizar cultivos de herida.

CRITERIOS DE REFERENCIA
De primer a segundo
En pacientes con episiotoma complicada se debe de referir a un centro especializado en Ginecobstetricia
previo taponamiento vaginal con gasas, para la reparacin del mismo.

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CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD


Cuadro I. Clasificacin de desgarros perineales por Sultan
Grado I:

Solo dao en piel

Grado II:

Dao a msculos perineales, pero sin dao al esfnter anal

Grado III:

Dao a msculos perineales, involucrando al esfnter anal.


3 a. lesin con afectacin < 50 % del esfnter anal
3 b. lesin con afectacin > 50 % del esfnter anal
3 c. Desgarro con afectacin del esfnter anal interno

Grado IV:

Dao al perineo involucrado el esfnter anal completo (externo e interno) y del


epitelio anal.

Fuente: Sultan AH,Editorial: obstetric perineal injury and anal incontinence. Clin Risk 1999;5:178-80.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Episiotoma Complicada

ALGORITMOS
Diagnstico y tratamiento de episiotoma complicada

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