El asma en los nios menores de 12 aos: Evaluacin inicial y diagnstico

Autores
Gregory Sawicki, MD, MPH
Kenan Haver, MD
Editores de seccin
Robert A Wood, MD
Gregorio Redding, MD
Subeditor
Elizabeth Romano, MD, MS
revelaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2016. | Este tema fue actualizada
el 15 de de mayo de 2015.
INTRODUCCIN - asma es un problema de salud importante en todo el mundo, y es una de
las enfermedades crnicas ms comunes de la infancia en muchos pases [ 1,2 ]. La
prevalencia en los diferentes pases vara de 1 a 18 por ciento. En los Estados Unidos, por
ejemplo, el asma afecta a ms de siete millones de nios [ 3 ]. El establecimiento de un
diagnstico de asma implica un proceso cuidadoso de la historia clnica, el examen fsico y
estudios de diagnstico. El diagnstico diferencial de las sibilancias debe ser cuidadosamente
considerada, sobre todo en lactantes y nios pequeos, para los cuales las pruebas para la
obstruccin reversible al flujo areo no es factible.
La evaluacin y diagnstico de asma infantil inicial son revisados aqu. La epidemiologa,
patologa y fisiopatologa;evaluacin de la gravedad / Control y vigilancia; y el tratamiento del
asma infantil se tratan por separado. (Ver "El asma en nios menores de 12 aos:
Epidemiologa y fisiopatologa" y "El asma en nios menores de 12 aos: iniciar el tratamiento y
el seguimiento de control" y "El asma en los nios menores de 12 aos: El tratamiento del
asma persistente con medicamentos de control" y "El asma en nios menores de 12 aos:
rescate de tratamiento para los sntomas agudos" ).
HISTORIA - La historia de un nio con sospecha de asma centros sobre la presencia de
sntomas, patrones de sntomas tpicos, factores precipitantes o condiciones (es decir, atopia),
y los factores de riesgo de asma ( tabla 1 ).
La historia adicional que debe obtenerse en un nio con asma establecido que presenta para el
seguimiento de la enfermedad incluye la terapia anterior y actual (controlador y el uso de
medicacin de alivio rpido), la exposicin a los factores desencadenantes, la utilizacin de los
servicios sanitarios (servicio de urgencias [ED], hospital, no programada visitas a la clnica),
asistencia y rendimiento escolar y la participacin en la actividad fsica. Revisin de un
cuestionario en el asma como el Asthma Control Test puede proporcionar informacin til
adicional. (Ver "El asma en nios menores de 12 aos: El inicio de la terapia y el control de
seguimiento", la seccin sobre "Evaluacin de control" .)
La evaluacin de un nio que se presenta con una exacerbacin del asma aguda se examina
por separado. (Ver"exacerbaciones del asma aguda en nios: gestin de departamentos de
emergencia" .)
Los sntomas - Aproximadamente el 80 por ciento de los nios con asma desarrollan
sntomas antes de los cinco aos de edad, pero la enfermedad es a menudo mal
diagnosticados o no sospecha, sobre todo en bebs y nios pequeos [ 4 ]. La evaluacin de la
presencia de sntomas de asma es un importante primer paso para establecer un diagnstico
adecuado.

Tos y sibilancias son los sntomas ms comunes del asma infantil. Tambin se informa de
dificultad para respirar, opresin en el pecho o presin, y dolor de pecho. Bajo rendimiento
escolar y la fatiga pueden indicar la falta de sueo de los sntomas nocturnos.
Tos - La presencia de una tos nocturna, tos recurrente estacionalmente, una tos en respuesta
a exposiciones especficas (por ejemplo, el aire fro, ejercicio, rer o llorar), o una tos que dura
ms de tres semanas debe plantear la sospecha de asma [5 ]. Aunque sibilancias se considera
el sello distintivo del asma infantil, la tos es con frecuencia el nico motivo de consulta [ 6]. La
causa ms comn de tos crnica en nios mayores de tres aos es el asma, incluso si no se
acompaa de sibilancias.La tos suele ser seca y spera, pero puede ser productivo; cuando la
tos es productiva, clara o esputo blanquecino puede ser expectorado (que a menudo contiene
eosinfilos). No es inusual para la tos crnica que dura ms de tres semanas para ser
etiquetados como "bronquitis" y para ser tratados con medicamentos, tales como supresores de
la tos, descongestivos o antibiticos. Sin embargo, muchos de estos nios estn mostrando
manifestaciones de asma y son propensos a responder a la terapia del
asma. (Vase "Aproximacin a la tos crnica en los nios" .)
Sibilancias - Las sibilancias son un agudo, sonido musical produce cuando el aire es forzado
a travs de las vas respiratorias estrechas. El sibilancias del asma tiende a ser polifnico
(variaba de tono), lo que refleja la distribucin heterognea de las vas respiratorias
afectadas. Cuando obstruccin del flujo areo se convierte en grave, sibilancias se puede or
en la inspiracin y la espiracin. En contraste con el asma, la obstruccin de la va area
central puede causar un resuello monofnico espiratorio duras, como ocurre con
traqueomalacia. Obstruccin de las vas respiratorias superiores (por ejemplo, la disfuncin de
las cuerdas vocales) se debe sospechar si un sibilancias inspiratorio monofnico (del terreno de
juego individual) (normalmente llamado estridor) es el nico sonido audible durante una
exacerbacin. (Ver "Evaluacin de estridor en nios" .)
Un pecho de silencio en el contexto de una exacerbacin del asma implica limitacin del flujo
areo de tal severidad que sibilancias audibles no pueden ser producidos; esto representa una
emergencia mdica. (Ver "exacerbaciones del asma aguda en nios: gestin de departamentos
de emergencia" .)
Sntomas estacionales - Los sntomas que son peores en algunas estaciones de polen son
caractersticos del asma atpica. Los rboles en climas templados polinizan a principios de
primavera, hierbas en el verano, y las malas hierbas en el otoo. Los nios que son sensibles a
los moldes tienden a sibilancias o tos durante las temporadas de lluvia o si estn expuestos a
las inundaciones o la humedad interior. Otros sntomas alrgicos, tales como rinitis,
conjuntivitis, o eccema, pueden estallar al mismo tiempo que las molestias en el
pecho. (Ver "rinosinusitis crnica: manifestaciones clnicas, fisiopatologa y el diagnstico" y "La
conjuntivitis alrgica: Las manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "Patognesis, las
manifestaciones clnicas y el diagnstico de la dermatitis atpica (eczema)" .)
Patrones de sntomas - los sntomas del asma crnica asumen varios patrones tpicos:
exacerbaciones intermitentes, superpuestos sobre una lnea de base asintomtica
Los sntomas crnicos interrumpidos por perodos de empeoramiento de los sntomas
maana "inmersin" (una acentuacin del ciclo fisiolgico de la funcin pulmonar en
individuos normales, caracterizado por el empeoramiento de los sntomas y la disminucin
del flujo pico en la maana temprano, con una mejora a medida que avanza el da)

Factores precipitantes - Las sibilancias o tos pueden ocurrir en cualquier momento, pero
ciertos patrones y factores precipitantes ( tabla 2 ) son tpicos. Dependiendo del tipo y la
intensidad del agente provocador, la mayora de las exacerbaciones agudas de asma tienen un
inicio lento durante varios das. Con poca frecuencia, los ataques severos pueden ocurrir de
repente y con la advertencia mnimo, lo que resulta en las exacerbaciones que amenazan la
vida [ 7-11 ]. (Ver "Las exacerbaciones agudas de asma en los nios: gestin de departamentos
de emergencia" y "control del disparo para mejorar el manejo del asma" .)
Infecciones de las vas respiratorias - las infecciones virales del tracto respiratorio superior
(URI) son el factor desencadenante ms importante para los pacientes con asma de todas las
edades, incluyendo bebs y nios pequeos [ 12]. La agrupacin de los ataques de asma entre
otoo y primavera sugiere fenmenos enfermedad inducida virales [ 13,14 ].Entre los nios que
son hospitalizados por sibilancias, virus sincitial respiratorio, virus de la influenza, y rinovirus
son ms comunes en los menores de tres aos (dependiendo de la temporada); rinovirus es
ms comn entre los nios mayores [ 13 ].(Ver "sibilancias inducido por virus y el asma: Una
visin general" .)
Un estudio encontr que los grupos de las hospitalizaciones por asma en los nios en edad
escolar en Canad ocurrieron predecible despus de regresar a la escuela despus de las
vacaciones de verano y otras pausas [ 15 ]. En concreto, hubo una "epidemia de asma de
septiembre" por aproximadamente 18 das despus del Da del Trabajo (primer lunes de
septiembre), con un menor incremento en los ataques dos das ms tarde en los nios en edad
preescolar y seis das ms tarde en los adultos. Las infecciones virales son la presunta causa,
a pesar de una reduccin en el asma medicacin diaria uso (por ejemplo, de vacaciones
teraputica) durante los meses de verano tambin se ha implicado.
La sinusitis crnica (que es a menudo bacteriana), y las infecciones respiratorias debido
a Mycoplasma pneumoniae yChlamydia pneumoniae pueden precipitar un empeoramiento del
asma [ 16-20 ]. (Ver "La neumona causada por especies de Chlamydia en los nios" y "la
infeccin por Mycoplasma pneumoniae en los nios", en la seccin "Caractersticas clnicas '.)
Ejercicio - broncoespasmo inducido por el ejercicio (BEI) puede ser la nica manifestacin de
asma en los nios [ 21 ].Se produce en hasta un 90 por ciento de los nios con asma [ 22 ].
Los sntomas tpicos son dificultad para respirar, opresin en el pecho y tos. Sntomas
asociados al ejercicio disparado por lo general se desarrollan en el ejercicio prolongado varios
minutos. Los sntomas generalmente se resuelven con reposo durante 30 a 60 minutos. La
funcin pulmonar cambia poco o incluso puede mejorar un poco durante la mayor parte del
perodo efectivo de ejercicio. La funcin pulmonar puede comenzar a deteriorarse hacia el final
del perodo de ejercicio y puede caer muy notablemente en algunos pacientes. La mayor cada
de la funcin pulmonar se produce normalmente 5 a 10 minutos despus de detener el
ejercicio. La funcin pulmonar despus vuelve normalmente espontneamente a la lnea de
base durante 30 a 45 minutos. Una reaccin de fase tarda se produce en una pequea
proporcin de pacientes con asma [23 ], y algunos pacientes tienen tanto una inmediata y una
respuesta de fase tarda de ejercer [ 24 ]. (Ver "broncoconstriccin inducida por el ejercicio" .)
Ciertos tipos de esfuerzo (por ejemplo, natacin) parecen ser menos provocador de asma que
otros (por ejemplo, correr, patinar), probablemente debido a que producen menos enfriamiento
y secado de las vas respiratorias, que se cree que son de provocacin BEI [ 21 ]. En una
revisin sistemtica, los pacientes con asma estable que participaron en el entrenamiento de
natacin haban mejorado la funcin pulmonar y la condicin fsica, sin ningn cambio en los
sntomas del asma o exacerbaciones [ 25 ]. Sin embargo, hay un debate en curso sobre el

potencial dao pulmonar causado por la exposicin repetida a las vas respiratorias
subproductos del cloro en los nadadores de recreo [ 26-29 ]. Permitimos que nuestros
pacientes para nadar y slo aconsejen lo contrario, si el cloro parece ser un disparador irritante
en un paciente en particular.
pequeos momentos de actividad tienden a ser mejor tolerado que el ejercicio
prolongado. cortos perodos repetidos de ejercicio tienden a resultar en la disminucin de BEI
con cada episodio. Sin embargo, los nios con asma no necesitan ser dirigido hacia
determinados deportes, ya que normalmente pueden tolerar ninguna actividad en particular con
el tratamiento adecuado, y la mejora de la tolerancia al ejercicio conduce a menores tasas
respiratorias con el mismo nivel de actividad.
Si no se trata, desde hace mucho tiempo BEI puede causar un mal estado fsico general,
disminucin de la resistencia ejercicio, una preferencia por un estilo de vida sedentario, y evitar
el ejercicio debido a la angustia provocada por la actividad fsica. BEI que es difcil de controlar
con frecuencia indica controla de forma adecuada el asma subyacente.
El Tiempo - El aire fro; aire caliente y hmedo; cambios en la presin
baromtrica; lluvia; tormentas elctricas; o el viento pueden ser factores de provocacin para el
asma en pacientes individuales. (Ver "gatillo de control para mejorar el manejo del asma", en la
seccin "La temperatura y el tiempo ' .)
El humo del tabaco - La exposicin al humo de cigarrillo de segunda mano es el factor de
riesgo externo ms comn para el desarrollo y la progresin de los sntomas de asma en nios
[ 30-32 ]. (Ver "La exposicin al humo de segunda mano: Efectos en los nios" .)
Alrgenos - alergenos de interior y al aire libre son un importante desencadenante del asma
infantil para el 80 por ciento de los nios con asma y alergias, especialmente los mayores de
tres aos de edad (ver "evitacin del alergeno en el tratamiento del asma y la rinitis
alrgica" ). stas incluyen:
caros del polvo domstico, cucarachas y roedores [ 33-36 ]
exposiciones de animales domsticos; los gatos y los perros son especialmente
provocativa, pero otros animales peludos (jerbos, conejos, hmsters, etc.) puedan ser
sospechosos, especialmente si los sntomas slo se producen en los lugares donde
residen estos animales [ 37 ]
El polen [ 38 ]
Moldes
Exposiciones irritantes - Los sntomas de asma que se producen despus de un tiempo
prolongado en el interior (por ejemplo, los meses de invierno o durante perodos de tiempo
inclemente) debe incrementar la sospecha de sensibilidad a la exposicin de interior a los
alrgenos (ver "Los alrgenos ' arriba) o irritantes de las vas respiratorias inhalados, tales
como [39 ]:
El dixido de nitrgeno (de estufas de gas) [ 40 ]
partculas y humos de los fuegos de madera, estufas de pellets o calentadores de
queroseno
aerosoles de limpieza Propulsor
Los perfumes, lacas para el cabello
pintura
desodorantes

Productos de limpieza con olores fuertes

Estrs - Varios tipos de estrs pueden desencadenar o exacerbar el asma [ 41 ], a pesar de
asma tambin puede causar estrs. Sin embargo, los sntomas del asma y exacerbaciones no
deben atribuirse al estrs a menos que se han excluido todos los dems factores
desencadenantes. Adems, el asma debe ser suficientemente controlada para permitir que los
pacientes toleran situaciones de estrs y otros factores desencadenantes inevitables y sin
exacerbaciones del asma.
La historia adicional - la historia adicional que se debe obtener en nios con sospecha de
asma incluye una historia personal de otras enfermedades atpicas, antecedentes familiares de
asma u otras enfermedades atpicas (por ejemplo, la rinitis alrgica, la dermatitis atpica y la
alergia a los alimentos), la historia del medio ambiente, los antecedentes mdicos la historia, el
uso de frmacos, la utilizacin mdica, asistencia a la escuela, y los factores psicosociales.
La historia alrgica - enfermedad alrgica est asociada con el desarrollo, la gravedad y la
persistencia del asma. A modo de ejemplo, hasta 80 por ciento de los nios con dermatitis
atpica desarrollar asma y / o rinitis alrgica ms tarde en la infancia [ 42 ]. Aproximadamente
el 30 por ciento de los nios con alergia a los alimentos tienen asma y la alergia respiratoria, en
comparacin con el 10 por ciento de los nios sin alergia a los alimentos [ 43 ]. La alergia
alimentaria es tambin un factor de riesgo de asma de riesgo vital, como lo demuestra una tasa
sustancialmente mayor de la alergia alimentaria en nios que requieren intubacin para el
asma en comparacin con un grupo control de nios asmticos [ 44 ].La sensibilidad a muchos
alergenos de moho se asocia con una mayor gravedad del asma y la persistencia
[ 45,46 ]. (Ver "El papel de la alergia en la dermatitis atpica (eczema)" y "evitacin del alergeno
en el tratamiento del asma y la rinitis alrgica"y "Factores de riesgo para el asma", en la
seccin "La atopia y los alrgenos ' ).
En un estudio de nios que fueron hospitalizados por sibilancias (casos), el total de
inmunoglobulina de suero E concentraciones (IgE) en el subgrupo <3 aos de edad fueron
similares a los nios hospitalizados sin sibilancias (controles), pero fueron significativamente
elevados entre los casos en el subgrupo> 3 aos de edad [ 13 ]. Adems, un mayor porcentaje
de casos se sensibilizaron al menos a un alergeno inhalado (84 frente a 33 por ciento).
En los lactantes atpicos, la sensibilizacin a los alimentos comunes, tales como la clara de
huevo y la leche de vaca, y se puede producir picos a aproximadamente ocho meses de edad
[ 47 ]. Anticuerpos IgE frente a alrgenos inhalantes generalmente aparecen a partir de los dos
aos de edad y el aumento durante la infancia [ 47 ]. Alergia a los alimentos y el eczema son
las manifestaciones ms frecuentes de la atopia en la vida temprana, mientras que el asma y la
rinitis alrgica son ms comunes en los nios mayores. (Ver "Patognesis, las manifestaciones
clnicas y el diagnstico de la dermatitis atpica (eczema)" y "Las manifestaciones clnicas de
alergia a los alimentos: Una visin general" y "La alergia alimentaria en nios: La prevalencia,
historia natural, y el seguimiento de la resolucin" .)
Sensibilizacin a los alimentos y la presencia de la dermatitis atpica representan una ditesis
atpica, mientras que la sensibilizacin a alrgenos en el aire tambin representa un factor
desencadenante de exacerbaciones del asma.
Antecedentes familiares - La influencia de la gentica en el desarrollo del asma no se ha
definido completamente [32,48-54 ]. Debido a que las familias tambin comparten entornos, la
determinacin de la influencia de la contribucin gentica al asma es complicado. Sin embargo,
una historia familiar de asma u otra enfermedad atpica (es decir, la rinitis alrgica, dermatitis

atpica, alergia a los alimentos o) sin duda refuerza la probabilidad de que un nio con una
historia compatible tiene asma.
Los nios con un padre asmtico son 2,6 veces ms propensos a tener asma; con dos padres
asmticos, la odds ratio se eleva a 5,2 [ 48 ]. Asma materna parece hacer una contribucin ms
grande que el asma paterna con el asma en los hijos, aunque este hallazgo es inconsistente
[ 50-52 ].
Medio Ambiente - Una revisin exhaustiva de todos los ambientes regulares, incluyendo el
hogar, la escuela, la guardera, y la casa de un familiar, es esencial para evaluar posibles
situaciones de provocacin en el nio con asma. La tabla se describen algunas de las
preguntas que pueden ser tiles en la obtencin de esta historia ( tabla 3 ). Una estrategia para
evitar los desencadenantes del asma es uno de los elementos esenciales para la gestin de la
enfermedad. (Ver"control del disparo para mejorar el manejo del asma" y "evitacin del
alergeno en el tratamiento del asma y la rinitis alrgica".)
Pasado el historial mdico - Un cuidadoso estudio de todos los aspectos de la historia
clnica del nio es fundamental para formular un diagnstico diferencial de la queja del
nio. Las preguntas sobre el curso neonatal, los primeros sntomas respiratorios, y la
coexistencia de sntomas sistmicos (retraso en el desarrollo, fiebre, retraso en el desarrollo,
infecciones recurrentes) pueden apuntar hacia otros diagnsticos. Cuestionamiento adicional
puede revelar la existencia de condiciones comrbidas, tales como la apnea obstructiva del
sueo (AOS), reflujo gastroesofgico, o rinosinusitis crnica.
Trastornos respiratorios del sueo, por ejemplo, se asoci con un mayor riesgo 3,6 veces
mayor de asma grave en un estudio [ 55 ]. Otro gran estudio observacional encontr una
mejora en el control del asma (por ejemplo, disminucin de las exacerbaciones,
hospitalizaciones y el uso de medicamentos), tras la adenoamigdalectoma [ 56 ]. Los ltimos
resultados no mostraron, sin embargo, que la adenoamigdalectoma caus una reduccin en la
gravedad del asma infantil. Es posible que los nios que se sometieron a adenoamigdalectoma
compartieron otro factor desconocido que condujo a mejoras en su asma a travs del tiempo,
tales como una reduccin en las infecciones del tracto respiratorio superior. (Ver "diagnstico
diferencial" a continuacin y "Evaluacin de asma grave en adolescentes y adultos", en la
seccin '' comorbilidades .)
Medicamentos - Una revisin cuidadosa de los medicamentos anteriores y actuales
(incluyendo ms de venta libre y remedios alternativos) proporciona informacin sobre la
adherencia al tratamiento, la eficacia del frmaco, los sistemas de administracin de frmacos
en uso, la precisin del diagnstico y el control del asma. La respuesta al tratamiento
consalbutamol u otro broncodilatador de accin corta (por ejemplo, levalbuterol ), como se
demuestra por una disminucin de la frecuencia respiratoria, retracciones disminuido, aumento
de la aireacin, y / o disminucin de la tos o sibilancias, puede ser til para hacer el diagnstico
de la enfermedad, sobre todo en nios incapaces de realizar la espirometra. El inicio de accin
es a los 20 minutos, y los beneficios debe durar de cuatro a seis horas.
Las razones ms comunes para la mala respuesta a los medicamentos para el asma incluyen:
La falta de adherencia al rgimen prescrito. Los padres y los nios a menudo sobredeclaran estar de acuerdo con los medicamentos de control; medidas objetivas (por
ejemplo, un inhalador con un contador de dosis) pueden ser necesarios para verificar el
cumplimiento [ 57 ]. El uso excesivo de medicamentos de alivio rpido (por ejemplo,
agonistas beta de accin corta) con la tolerancia resultante tambin puede ser un

problema. (Ver "Mejora de la adherencia del paciente a la terapia del asma" y "Los
agonistas beta en el asma: La administracin aguda y el uso profilctico", en la seccin
'Tolerancia' ).
tcnica de inhalacin inadecuada. Dado que la eficacia de muchos medicamentos para
el asma depende de su deposicin en el pulmn, figuras tcnica de inhalacin con fuerza
en el xito o el fracaso de las terapias inhaladas. Los inhaladores de dosis medidas (IDM)
requieren un grado significativo de coordinacin para la entrega ptima de drogas, y hay
pruebas considerables de que muchos pacientes y profesionales de la salud no realizan
regularmente o ensear la tcnica de inhalacin correcta [ 58,59 ]. Los errores tambin se
pueden hacer con los inhaladores de polvo seco (DPI). Materiales educativos para el
paciente, el uso de espaciadores (con inhaladores de dosis medida), y la reevaluacin
frecuente de la tcnica contribuyen a un mayor xito con esta forma de
terapia. Espaciadores con mscaras son especialmente tiles para los nios muy
pequeos. (Ver "La entrega de la medicacin inhalada en los nios" y "El uso de los
dispositivos de inhalacin en nios" .)
dosis del frmaco ineficaz o intervalo de administracin. (Ver "El asma en nios menores
de 12 aos: El tratamiento del asma persistente con medicamentos de control" .)
Para complicar los problemas mdicos (por ejemplo, sinusitis crnica, disfuncin de
cuerdas vocales, reflujo gastroesofgico, alergias ambientales) [ 60,61 ]. (Ver "rinosinusitis
crnica: manifestaciones clnicas, fisiopatologa y el diagnstico" y "paradjico movimiento
de las cuerdas vocales" y "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la enfermedad
de reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes" y "Relaciones entre rinosinusitis y el
asma" .)
Para complicar los factores psicosociales.
Un tratamiento inadecuado (por ejemplo, antibiticos, antitusgenos, over-the-counter o
medicamentos alternativos).
Diferente respuesta a los medicamentos de control, dependiendo de las caractersticas
intrnsecas del nio [ 62-65 ].
Utilizacin de asistencia sanitaria - El grado de control del asma suele estar vinculada a la
utilizacin de asistencia sanitaria, de tal manera que los pacientes ms graves o mal
controlados con asma tienden a ser tratadas con ms frecuencia en los servicios de urgencias
(EDS) o consultorios mdicos. Una historia de ms de unos pocos de tales intervenciones es a
menudo indicativo de mal control del asma, independientemente del nivel de los sntomas
crnicos [ 66 ]. Adems, un historial de hospitalizaciones previas, visitas a urgencias, o
exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales confiere un mayor riesgo de futuras
exacerbaciones del asma.
Asistencia a la escuela - La interferencia con la asistencia regular o el logro es una buena
medida de la incapacidad de asma infantil. Un patrn de un nmero significativo de das
perdidos de escuela y un rendimiento acadmico deterioro debe impulsar el manejo del asma
ms agresivo.
La actividad fsica - La mayora de los nios con asma pueden tener sntomas provocados
por la actividad intensiva; Por lo tanto, muchos nios limitan su nivel de esfuerzo. En un
estudio, los nios con diagnstico reciente, el asma no tratado fueron menos en forma y
pasaron menos tiempo en actividades vigorosas que sus pares sanos [ 67 ]. Sin embargo, la
actividad fsica no tiene por qu ser restringidos. Por el contrario, el tratamiento apropiado debe
permitir la plena participacin, que debe fomentarse. Con el tratamiento adecuado, los nios

con asma pueden participar en todas las actividades, incluyendo deportes en todos los niveles
hasta e incluyendo la participacin en los Juegos Olmpicos [ 68 ], sin restriccin alguna.
Perfil psicosocial - asma crnica puede crear o exacerbar los problemas psicosociales para
los pacientes y sus familias.Por el contrario, los factores psicosociales pueden afectar a los
sntomas de asma y los comportamientos de salud [ 69 ]. Los factores de estrs que rodean el
asma pueden incluir:
La ansiedad acerca de la naturaleza a menudo repentina y potencialmente mortal de los
ataques
El miedo de morir
El miedo al rechazo de sus compaeros por ser "diferente"
inters en los efectos adversos de los medicamentos para el asma (en particular, los
glucocorticoides, tambin llamadas corticosteroides)
La falta de sueo debido a los sntomas nocturnos
Bajo rendimiento escolar
consecuencias financieras
La interrupcin en las rutinas de la familia
resentimiento entre hermanos de un estatuto especial del paciente dentro de la familia
Limitacin de sedes sociales o geogrficos debido a los posibles desencadenantes de
asma (por ejemplo, no puede visitar los lugares donde estn expuestos a humo de tabaco
ambiental o la exposicin al alergeno)
la discordia de la familia sobre el tratamiento del asma
Herramientas de prediccin - Los padres a menudo preguntan si sus nios pequeos con
tos recurrente o sibilancias tiene asma y si l o ella puede ser que lo superan. Varios modelos
de prediccin o indicadores clnicos de riesgo han sido estudiados para ayudar al mdico a
identificar a los nios jvenes que continuarn sibilancias tarde en la infancia, aunque estas
herramientas fueron diseadas principalmente para enriquecer las poblaciones de estudio en
lugar de realmente predecir el asma. Estos modelos han empleado diversos factores de riesgo
asociados con el desarrollo de asma en los estudios epidemiolgicos longitudinales, como la
historia familiar de la sensibilizacin alrgica y el asma, sibilancias historia, la enfermedad
atpica en el nio, los niveles de IgE, y los perfiles de secrecin de citoquinas. Sin embargo,
ninguno de estos instrumentos clnicos han sido validados en poblaciones diferentes del grupo
de estudio. Estas herramientas y los factores de riesgo se discuten en mayor detalle por
separado. (Ver "fenotipos de sibilancias y la prediccin del asma en los nios pequeos", en la
seccin "herramientas predictivas en nios con sibilancias" y "La historia natural del asma", en
la seccin 'Los bebs y los nios' .)
El examen fsico - hallazgos de la exploracin durante una exacerbacin aguda incluyen
taquipnea, hipoxia, sibilancias, el uso de los msculos accesorios, retracciones, y la fase de
espiracin prolongada. Estos resultados se discuten en detalle por
separado. (Ver "exacerbaciones del asma aguda en nios: gestin de departamentos de
emergencia" .)
El examen fsico de un nio con asma es generalmente normal, si se realiza cuando el paciente
no tiene una exacerbacin aguda. Los hallazgos anormales en la ausencia de una
exacerbacin aguda pueden indicar una enfermedad grave, control subptimo o condiciones
atpicas asociadas. Las anomalas que se pueden observar incluyen [ 66 ]:
entrada de aire Disminucin o sibilancias en la auscultacin

Una fase espiratoria prolongada en la auscultacin

Tos seca
Los signos de rinitis, conjuntivitis y sinusitis (secrecin nasal, la mucosa nasal inflamada,
sensibilidad en los senos, los crculos oscuros bajo los ojos) (ver "rinosinusitis crnica:
manifestaciones clnicas, fisiopatologa y el diagnstico" )
Los signos de una infeccin respiratoria aguda
Un pliegue nasal transversal debido a la picazn frecuente (saludo alrgico)
La halitosis, debido a la rinitis, sinusitis y la respiracin bucal crnica
El eccema / atpica dermatitis
Los plipos nasales ( cuadro 1 y el cuadro 2 ) (brillante,, masas grises mucoides dentro
de las cavidades nasales, que pueden estar asociados con el asma y la
aspirina sensibilidad en los adolescentes y adultos, pero debera ser motivo de evaluacin
de la fibrosis qustica en nios de cualquier edad) ( ver "fibrosis qustica: clnica y
diagnstico" )
Un aumento del dimetro antero-posterior del pecho debido a la retencin de aire
Obesidad - Los resultados son contradictorios con respecto a la relacin entre la obesidad y
la gravedad del asma [ 55,70-73 ]. La obesidad y el mayor porcentaje de grasa corporal se
asocian con una mayor incidencia de asma [ 74 ] y son ms comunes en los nios recin
diagnosticados con asma, sin tratar que sus pares sanos [ 67 ]. ndice de masa corporal (IMC)
tambin se asocia con una mayor gravedad del asma [ 70,74 ]. Sin embargo, la causalidad
biolgica no se ha probado, y revertir la causalidad tambin puede ocurrir (es decir, el asma
limitacin de la actividad fsica que conduce a la obesidad).(Ver "Factores de riesgo para el
asma" y "Evaluacin de asma grave en adolescentes y adultos", en la seccin ''
comorbilidades .)
DIAGNSTICO - Una historia de sntomas intermitentes o crnicos tpicos del asma ms el
hallazgo en el examen fsico de la caracterstica de sibilancias musical (presentes en
asociacin con los sntomas y de ausencia cuando los sntomas se resuelven) apuntan
claramente a un diagnstico de asma (ver 'Historia' arriba y 'Fsica examen ' ms arriba). La
confirmacin del diagnstico del asma se basa en tres elementos clave adicionales [ 66,75,76 ]:
La demostracin de la limitacin del flujo areo espiratorio variables, preferiblemente
mediante espirometra, cuando sea posible
Documentacin de la obstruccin reversible
La exclusin de otros diagnsticos (ver "diagnstico diferencial" a continuacin)
La evidencia de obstruccin de las vas en la espirometra, especialmente si aguda reversible
con un broncodilatador, apoya firmemente el diagnstico de asma. Sin embargo, espirometra
normal, o la falta de reversibilidad de la obstruccin en la configuracin de una exacerbacin
aguda, no excluye el diagnstico. Un ensayo de medicamentos para el asma se justifica en
pacientes con sntomas sugestivos de asma que tienen espirometra normal o casi normal o
que son incapaces de realizar la espirometra debido a la edad u otros factores. Mejora de los
medicamentos es suficiente para hacer el diagnstico en estos pacientes. Si un ensayo de
medicamentos para el asma no mejora los sntomas, pruebas de provocacin bronquial
conmetacolina , aire fro o el ejercicio puede estar justificada. (Ver 'La espirometra' a
continuacin y '' Los medicamentosanteriores y estudios complementarios" a continuacin).
La espirometra - Demostracin de la obstruccin reversible al flujo areo se establece el
diagnstico de asma y facilita la evaluacin de la gravedad ( figura 1 ) [ 66 ]. La espirometra es

el mtodo preferido de diagnstico de obstruccin del flujo de aire. El panel de expertos

Nacional de Educacin y Prevencin del Asma Programa (NAEPP) recomienda realizar
pruebas en la edad de cinco aos de edad y mayores si un diagnstico de asma se sospecha
[ 66 ]. (Ver "Descripcin general de las pruebas de la funcin pulmonar en los nios" .)
La espirometra incluyen la capacidad vital (FVC) y el volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEV forzados 1 ).Obstruccin del flujo de aire se define como FEV 1 reducido a menos
de 80 por ciento predicho y un FEV 1 / FVC relacin de menos de 0,85 (85 por ciento) ( Tabla
4A ). Los valores de referencia se basan en la edad, estatura, sexo y raza [ 77 ]. FEV 1/
CVF parece ser una medida ms sensible de deterioro que el FEV 1 , mientras que el
FEV 1 puede ser una medida ms til de riesgo para futuras exacerbaciones [ 66,78-81 ]
(ver "El asma en nios menores de 12 aos: Iniciacin La terapia y control de supervisin ", la
seccin sobre" Evaluacin de control " ). El flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 por
ciento de la capacidad vital (FEF 25-75) menos del 65 por ciento se correlaciona con
obstruccin reversible del flujo areo en los nios normales con el FEV 1 y puede ser una
medida til en este subgrupo, aunque se necesitan ms estudios [ 82 ].
La espirometra se debe realizar antes y despus de la administracin de un broncodilatador
para evaluar la reversibilidad (respuesta broncodilatadora [BDR]), incluso en los nios con un
FEV lnea de base normal 1 debido a que muchos de estos nios todava tienen un BDR (tanto
dentro del rango normal y, a veces tambin supranormal) despus del
tratamiento.Reversibilidad significativa se indica mediante un incremento del FEV 1 de 12 por
ciento desde la lnea de base despus de la administracin de un broncodilatador de accin
rpida. Esta definicin para BDR positividad fue establecido principalmente en los adultos. Un
incremento del FEV 1 de 8 ciento puede ser una mejor definicin para BDR en nios [ 8385 ]. (Ver "Descripcin general de las pruebas de la funcin pulmonar en los nios" .)
Hay algunas pruebas procedentes de estudios transversales para sugerir que los criterios
NAEPP para el porcentaje previsto de FEV 1 ( tabla 4A-B ) no categorizar con precisin la
gravedad del asma en los nios y que la frecuencia de los sntomas y el uso de medicacin de
rescate pueden ser medidas ms sensibles [ 78, 79,86-88 ]. En el estudio Childhood Asthma
Management Program (CAMP), por ejemplo, el FEV significa 1 de todos los nios estudiados
fue de 94 por ciento predijo [ 79], aunque este estudio incluy slo a los nios con asma leve a
moderada en base a los sntomas, el uso de medicamentos y la respuesta a la
metacolina [ 89 ]. No obstante, el porcentaje de FEV 1 sigue siendo una medida til, ya que est
fuertemente asociada con el riesgo de exacerbacin del asma en los 12 meses despus de la
medicin [ 80,81 ].
Las mediciones de flujo espiratorio mximo utilizando un medidor de flujo mximo son ms
variables dependientes y esfuerzo. Adems, existe una gran variabilidad en los valores de
referencia del flujo espiratorio pico predichos publicadas y en los valores de referencia de una
marca a [ 66 ]. Por lo tanto, las mediciones de flujo mximo por s solos no deben ser utilizados
para diagnosticar el asma. Mediciones de flujo mximo pueden ser ms tiles en el control de
los sntomas y la respuesta al tratamiento con el tiempo de un paciente, a pesar de la
espirometra en serie se prefiere ( Tabla 4b ) [ 66 ]. (Ver"monitorizacin del flujo espiratorio
mximo en el asma" .)
Nios <5 aos - en lactantes y nios menores de cinco aos de edad, los pasos de
diagnstico deben seguir siendo el mismo que el descrito anteriormente, excepto que la
espirometra a menudo no se pueden realizar en este grupo de edad. Un ensayo de
medicamentos para el asma puede ayudar a establecer el diagnstico en estos
nios. Reversin de los sntomas y signos en el momento esperado para el albuterol al trabajo

sugiere el diagnstico de asma. Oscilometra impulso (IOS) es una alternativa a la espirometra

en los nios ms pequeos, ya que slo requiere la cooperacin pasiva [ 90,91 ]. Sin embargo,
no est fcilmente disponible para la mayora de los mdicos que tratan a nios con asma, lo
que limita su utilidad clnica [ 92 ]. IOS mediciones al inicio del estudio y posbroncodilatador
diferan significativamente entre los nios de tres a seis aos con y sin asma, mientras que no
se observaron diferencias significativas con la espirometra tradicional. IOS puede detectar
alteraciones en la mecnica respiratoria que no se ve con la espirometra, incluso en nios de
mayor edad [ 93-95 ].(Ver 'Diagnstico' arriba y '' Los medicamentos anteriores.)
El debate est en curso con respecto a cmo clasificar mejor lactantes y nios pequeos con
sibilancias recurrentes. Se han aplicado todas las condiciones de asma, enfermedad reactiva
de las vas, bronquitis sibilante, bronquiolitis, bronquitis asmtica, enfermedad respiratoria
asociada a sibilancias, hiperreactividad bronquial y post-infecciosa. Esta jerga refleja un intento
de describir y definir un subgrupo de nios con sibilancias con un pronstico ms benigno que
est implcito en "asma", que es, por definicin, crnica. "Bronquitis sibilante" suele definir los
bebs o nios pequeos no atpicos con recurrentes, sibilancias inducidas por virus (la
mayora de este grupo de sibilancias nios pequeos) que tiende a desaparecer por los cinco
aos de edad [ 96,97 ]. El asma, por otra parte, se ha tomado para significar una condicin
crnica, asociada frecuentemente con la atopia, provocada por una serie de factores
desencadenantes Adems de los virus, y que lleva un peor pronstico para la resolucin
espontnea. (Ver "El diagnstico de asma en adolescentes y adultos", seccin
"Definicin" y "La historia natural del asma", seccin "Los bebs y los nios" y "fenotipos de
sibilancias y la prediccin de asma en nios pequeos" y "respiracin sibilante inducida por
virus y el asma: Una visin general " y " Enfoque de sibilancias en los nios " y " Aproximacin
a la tos crnica en nios " ).
Estudios auxiliares - La historia y examen fsico, junto con la espirometra, son generalmente
adecuados para establecer el diagnstico de asma. Estudios auxiliares son ms tiles para
excluir diagnsticos que compiten o para identificar condiciones comrbidas.
Las pruebas de alergia - Las pruebas de alergia, ya sea hecho por la piel o en las pruebas in
vitro, es til incluso en los nios muy pequeos cuando se utiliza de forma selectiva. En
concreto, cuando la historia ambiental destapa la exposicin a animales peludos (mascotas o
plagas), moho, cucarachas o caros del polvo, vale la pena probar para estos u otros alergenos
limitadas para formular estrategias apropiadas de evitacin. Aeroalergenos al aire libre son los
desencadenantes habituales en bebs y nios muy pequeos, pero pueden ser
desencadenantes en los nios mayores. Pruebas de alergia a los alimentos no es til a menos
que haya una historia sonido de molestias gastrointestinales, el empeoramiento de eczema, la
urticaria, asma o que est asociado temporalmente con la ingestin de ciertos alimentos. Sin
embargo, cuando la prueba se indica revela la presencia de anticuerpos IgE a cualquier
alrgeno, una ditesis atpica se demuestra, aumentando la probabilidad de que los sntomas
del pecho son debido al asma. (Ver "Descripcin general de la prueba cutnea para la
enfermedad alrgica" .)
Las pruebas de provocacin bronquial - Recomendamos efectuar pruebas de provocacin
bronquial (con metacolina , aire fro o el ejercicio) cuando las caractersticas clnicas son
indicativos de asma, pero la espirometra es normal y no hay respuesta a los medicamentos
para el asma. Un desafo ejercicio de magnitud suficiente puede provocar sntomas en los
nios con asma [ 98-100 ]. Un estudio de provocacin bronquial negativa tambin puede ser til
en la reduccin de la probabilidad de que un nio tiene asma, aunque no puede ser utilizado
para excluir el diagnstico. Por razones de seguridad, estas pruebas deben llevarse a cabo en

un centro especializado con tcnicos capacitados y no debe realizarse si un paciente tiene

limitacin del flujo areo grave (FEV 1 <50 por ciento del valor terico) [ 101 ]. Pruebas de
provocacin bronquial se discuten en mayor detalle por separado. (Ver "Descripcin general de
las pruebas de la funcin pulmonar en los nios" y "Prueba de broncoprovocacin" .)
Radiografa de trax - Se aconseja realizar una radiografa de trax (radiografa de trax
[RXT]) slo en los nios que no responden a la terapia inicial. En los nios, la radiografa de
trax puede mostrar hallazgos sugestivos de causas de sibilancias aparte de asma, incluyendo
malformaciones congnitas (por ejemplo, un derecho del arco artico sugerente de un anillo
vascular); evidencia de enfermedad espacio areo coherente con la aspiracin o la fibrosis
qustica; o hallazgos compatibles con asma, como la hiperinflacin, engrosamiento
peribronquial, y la impactacin mucoide con atelectasia.
De cloruro en sudor - Una prueba de cloruro en sudor debajo de los valores de corte
establecidos reduce la probabilidad de que el diagnstico de la fibrosis qustica en nios con
problemas respiratorios en asociacin con frecuentes heces malolientes u otra evidencia de
mala absorcin (por ejemplo, alimentos no digeridos o aceite), recurrente neumona, edema, y /
o retraso en el desarrollo. Debe haber un umbral bajo para realizar esta prueba en los nios
con este cuadro clnico, incluso si el cribado materna prenatal o cribado neonatal fue negativo,
ya que la identificacin de un paciente con fibrosis qustica tiene implicaciones importantes para
el paciente, la familia y las decisiones reproductivas futuras. Anlisis de la mutacin debe
realizarse incluso si el cloruro en el sudor se estableci por debajo de los valores de corte si la
sospecha de fibrosis qustica sigue siendo alta. (Ver "La fibrosis qustica: Clnica y
diagnstico" .)
Trago de bario - A modificada de bario golondrina debe incluirse en la evaluacin diagnstica
si disfuncin en la deglucin con la aspiracin es una consideracin. (Ver "Las manifestaciones
clnicas y diagnstico de la enfermedad de reflujo gastroesofgico en nios y
adolescentes" y "enfermedades con sibilancias distintos de asma en los nios" .)
El xido ntrico exhalado - No se recomienda la prueba de xido ntrico
exhalado. (Ver "anlisis y aplicaciones de xido ntrico exhalado", seccin sobre 'El uso clnico
de asma " .)
El diagnstico diferencial - A pesar de sibilancias es ms comnmente causada por el
asma, no es un hallazgo patognomnico. La falta de medidas objetivas de la funcin pulmonar
en los nios muy pequeos y la relativamente alta prevalencia de enfermedades congnitas y
hereditarias que cursan con sibilancias hacen que sea imprescindible tener en cuenta el
diagnstico diferencial de sibilancias enfermedades antes de hacer un diagnstico de asma
nicamente sobre la base de las sibilancias ( tabla 5 y tabla 6 ). En particular, otras causas de
sibilancias en los nios deben ser excluidos si hay una falta de respuesta a la terapia del asma
o si la historia y / o el examen fsico sugieren diagnsticos alternativos. La tos es la
manifestacin primaria en algunos nios con asma; Por lo tanto, el diagnstico diferencial de la
tos crnica en los nios tambin debe ser considerado ( cuadro 7 y el algoritmo 1 ). Las
caractersticas clnicas que sugieren un diagnstico diferente de asma se ven en la tabla ( tabla
8 ) y se discuten en detalle por separado. (Ver "Enfoque de sibilancias en los nios" y "Las
sibilancias enfermedades distintas de asma en los nios" y "Aproximacin a la tos crnica en
los nios" y "Las causas de la tos crnica en nios" .)
INDICACIONES DE REFERENCIA - La consulta con un especialista en asma, ya sea un
neumlogo o un alerglogo, se justifica cuando el diagnstico de asma es incierto, el asma es
difcil de controlar, los efectos secundarios de los medicamentos son intolerables, o un paciente

tiene exacerbaciones frecuentes. Neumlogos pueden ser de gran ayuda si las enfermedades
pulmonares alternativas son sospechosos o si pueden ser necesarias ms pruebas pulmonar o
broncoscopia. La remisin a un especialista en alergias puede ser ms til si desencadenantes
alrgicos necesitan ms evaluacin o si nasal concomitante y sntomas de las alergias oculares
son difciles de controlar.
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del paciente Basics
estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responda a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos
artculos son las mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren,
materiales de lectura corta y fcil de. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de
educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el
10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede
localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: la tos en los nios
(Conceptos bsicos)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin del paciente: Los sntomas
del asma y el diagnstico en nios (aparte de las bsicas)" y "Informacin del paciente: El
tratamiento del asma en nios (aparte de las bsicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Establecer un diagnstico de asma implica un proceso cuidadoso de la historia clnica, el
examen fsico y estudios de diagnstico; otras causas de sibilancia deben ser
excluidos. (Ver "Introduccin" anterior).
La historia de un nio con sospecha de asma centros sobre la presencia de sntomas
(tos y sibilancias son los ms comunes), factores o condiciones precipitantes ( tabla
1 y tabla 2 ), patrones de sntomas tpicos, y la respuesta al tratamiento del
asma. (Ver "Historia" ms arriba).
historial adicional que se debe obtener en nios con sospecha de asma incluye una
historia de atopia, antecedentes familiares de asma, historia ambiental, y la historia
mdica pasada. (Ver "historia adicional" ms arriba).
Los aspectos importantes de la historia de un nio con asma que presenta para el
monitoreo incluyen la terapia anterior y el actual, la exposicin a los factores
desencadenantes, la utilizacin mdica, asistencia y rendimiento escolar, las
comorbilidades y factores de estrs psicosocial. (Ver "historia adicional" ms arriba).
El examen fsico de un nio asmtico es generalmente normal, si se realiza en ausencia
de una exacerbacin aguda.Los hallazgos anormales pueden indicar una enfermedad
grave, control subptimo o condiciones atpicas asociadas.(Ver "El examen fsico" ms
arriba).
Otras causas de sibilancias en los nios deben ser excluidos si hay una falta de
respuesta a la terapia del asma o si la historia y / o el examen fsico sugieren diagnsticos
alternativos ( tabla 5 y la tabla 6 y la tabla 7 y algoritmo 1 y la tabla 8). (Ver "diagnstico
diferencial" arriba y "Enfoque de sibilancias en los nios" .)

El diagnstico del asma requiere un historial de sntomas episdicos de obstruccin del

flujo areo o hiperreactividad bronquial, la demostracin (con la espirometra si es posible)
que la obstruccin del flujo de aire es reversible, y la exclusin de los diagnsticos
alternativos. Si la espirometra no se puede realizar un ensayo de medicamentos puede
ayudar a establecer la reversibilidad. (Ver "diagnstico" ms arriba).
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de suscripcin y de licencia .
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Tema 5742 Versin 30.0