1.

PENGERTIAN
Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai otak adalah gangguan
fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun tajam.
Deficit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia,
dan pengaruh massa karena hemoragik, serta edema serebral di
sekitar jaringan otak.
2. JENIS TRAUMA KEPALA
2.1. cedera kulit kepala
Luka pada kulit kepala merupakan tempat masuknya kuman yang
dapat menyebabkan infeksi intracranial. Trauma dapat menyebabkan
abrasi, kontusio, laserasi, atau avusi.
2.2. fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak yang
disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa
kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak dapat menimbulkan dampak
tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak dapat terbuka atau tertutup.
Pada fraktur tengkorakterbuka terjadi kerusakan pada dura mater
sedangkan pada fraktur tertutup keadaan dura mater tidak rusak.
2.2.1. Gejala klinis
Gejala-gejala yang timbul tergantung pada jumlah dan distribusi
cedera

otak.

Nyeri

yang

menetap

atau

setempat,

biasanya

menunjukkan adanya fraktur. Fraktur kubah kranial menyebabkan

bengkak pada sekitar fraktur, sehingga penegakkan diagnosis dapat
dilakukan dengan pemeriksaan foto tengkorak. Fraktur dasar tengkorak
cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi
tengah telingga di tulang temporal, perdarahan sering terjadi dari

hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva.

Suatu area ekimosis mungkin terlihat di atas mastoid.
Fraktur

dasar

tengkorak

dicurigai

ketika

cairan

serebrospinal(CSS) keluar dari telinga(otore serebrospinal). Keluarnya

CSS merupakan masalah serius karena dapat menyebabkan infeksi
seperti meningitis, jika organism masuk ke dalam basis kranii melalui
hidung, telinga, atau sinus melalui robekan pada dura mater. Laserasi
atau kontusio otak ditunjukkan oleh CSS yang mengandung darah.
Evaluasi diagnostic dapat dilakukan melalui pengkajian fisik,
pengkajian fungsi neurologis, pemeriksaan CT-scan kepala, MRI, dan
angiografi serebral.
2.2.2. penatalaksanaan medis
Fraktur tulang impresi pada umumnya tidak memerlukan tindakan
pembedahan, tetapi memerlukan observasi yang ketat.Fraktur tulang
tanpa impresi memerlukan pembedahan. Fraktur dasar tengkorak
merupakan keadaan serius karena biasanya terbuka(dan mengenai
sinus paranasal atau telingga bagian tengah) dan dapat menyebabkan
bocornya CSS. Tanda halo adalah kombinasi darah yang dikelilingi noda
berwarna kekuning-kuningan dan terlihat pada linen tempat tidur dan
balutan kepala. Tanda ini merupakan kesan pasti adanya kebocoran
CSS. Kebersihan nasofaring dan telinga tengah dapat dipertahankan
dengan menempel kapas steril pada telinga atau lubang telinga untuk
menapung cairan yang keluar. Klien yang sadar harus dianjurkan untuk
menahan bersin dan menekan hidung. Tinngikan kepala klien 30
derajat untuk mengurangi tekanan intrakarnial dan menahan keluarnya
cairan yang bocor secara spontan.
2.3. cedera otak

Pertimbangan paling penting pada cedera kepala manapun adalah

apakah otak telah atau tidak mengalami cedera. Cedera minor dapat
menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak dapat menyimpan
oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu bermakna. Sel-sel otak
membutuhkan suplai darah terus-menerus untuk memperoleh nutrisi.
Kerusakan otak bersifat irreversible (permanen dan tidak dapat
pulih).sel-sel otak yang mati diakibatkan karena aliran darah berhenti
mengalir hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat
mengalami regenasi.
Cedera otak serius dapat terjadi, dengan/tanpa fraktur tengkorak,
setelah pukulan atau cedera pada kepala yang menimbulkan kontusio,
laserasi, dan perdarahan(hemoragik) otak.

2.4. komosio serebri (cedera otak ringan)

Setelah cedera kepala ringan, akan terjadi kehilangan fungsi neurologis
sementara

dan

tanpa

kerusakan

struktur.

Komosio(commotio)

umumnya meliputi suatu periode tidak sadar yang berakhir selama

beberapa detik sampai beberapa menit. Keadaan komosio ditunjukkan
dengan gejala pusing atau berkunang-kunang dan terjadi kehilangan
kesadaran penuh sesaat. Jika jaringan otak di lobus frontal terkena,
klien akan berperilaki sedikit aneh, sementara jika lobus temporal yang
terkena maka akan menimbulkan amnesia atau disorientasi.
Penatalaksanaan

meliputi

kegiatan

mengobservasi

klien

terhadap adanya sakit kepala, pusing, peningkatan kepekaan terhadap

rangsang,

dan

cemas

memberikan

informasi,

penjelasan,

dan

dukungan terhadap klien tentang dampak pascamosio; melakukan

perawatan 24 jam sebelum klien dipulangkan; memberitahukan
klien/keluarga untuk segera membawa klien kembali kerumah sakit

apabila

ditemukan

tanda-tanda

sukar

bangun,

sukar

bicara,

konvulsi(kejang), sakit kepala berat, muntah, dan kelemahan pada

salah satu sisi tubuh; menganjurkan klien untuk melakukan kegiatan
normal secara perlahan dan bertahap.
2.5. hemoragik intracranial
Pengumpalan darah (hematoda) yang terjadi di dalam kubah cranial
adalah akibat yang paling serius dari hemoragik cedera kepala.
Penimbunan

darah

pada

rongga

epidural(epidural

hematoda),

subdural, atau intraserebral, bergantung pada lokasinya. Deteksi dan

penangganan hematoma tersebut cukup besar untuk menyebabkan
distorsi dan herniasi otak serta peningkatan TIK.
Tanda dan gejala dari iskemik serebral yang diakibatkan oleh kompresi
karena hematoda bervariasi dan tergantung pada kecepatan dimana
daerah vital pada otak terganggu. Umumnya, hematoda kecil yang
terbentuk

dengan cepat akan menjadi fatal sedangkan hematoda

yang terbentuk secara lambat akan memungkinkan klien untuk

beradaptasi.

2.6. hematoma epidural (hematoma ekstradural atau hemoragik)

Setelah cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural
(ekstradural) di antara tengkorak dan dura meter. Keadaan ini sering
diakibatkan karena terjadi fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan
arteri meningeal tengah putus atau rusak(laserasi)--dimana arteri ini
berada di antara dura meter dan tengkorak daerah inferior menuju
bagian

tipis

tulang

temporaldan

menyebabkan penekanan pada otak.

terjadi

hemoragik

sehingga

Gejala klinis yang timbul akibat perluasan hematoma cukup luas.

Biasanya terlihat adanya kehilangan kesadaran sebentar pada saat
cedera, diikuti dengan pemulihan yang nyata secara berlahanlahan(interval yang jelas). Hal ini penting untuk diperhatikan, walaupun
interval nyata merupakan karakteristik dari hematoma epidural, hal ini
tidak terjadi pada kira-kira 15% dari klien yang mengalami resi
tersebut. Selama interval tertentu, kompensasi terhadap hematoma
luas terjadi melalui absorbs cepat CSS dan penurunan volume
intravascular, yang mempertahankan TIK normal. Ketika mekanisme ini
tidak dapat mengompensasi lagi, bahkan peningkatan kecil sekalipun
dalam volume bekuan darah menimbulkan peningkatan TIK yang
nyata.

Kemudian,

sering

secara

tiba-tiba,

tanda

kompensasi

timbul(biasanya penyimpanan kesadaran dan tanda deficit neurologis

fokal seperti dilatasi dan fiksasi pupil atau paralisisis ekstremitas),
dank lien menunjukkan penurunan status kesehatan dengan cepat.
Penatalaksanaan untuk hematoma epidural dipertimbangkan sebagai
keadaan darurat yang ekstrem, di mana deficit neurologis atau
berhentinya pernapasan dapat terjadi dalam beberapa menit. Tindakan
yang

dilakukan

terdiri

atas

membuat

lubang

pada

tulang

tengkora(burr), mengangkat bekuan, dan mengontrol titik perdarahan.

2.7. Hematoma subdural
Hematoma subdural adalah pengumpulan darah pada ruang di antara
dura mater

dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh

cairan. Hematoma subdural paling sering disebabkan karena trauma,

tetapi dapat juga terjadi karena kecendrungan perdarahan yang serius
dan aneurisma. Hematoma subdural lebih sering terjadi pada vena dan
merupakan

akibat

dari

putusnya

menjembatani ruang subdural.

pembuluh

darah

kecil

yang

Hematoma

subdural

dapat

terjadi

akut,

subakut,

atau

kronis,

bergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah

perdarahan yang terjadi. Hematoda subdural akut dihubungkan
dengan cedera kepala mayor

yang meliputi kontusio atau laserasi.

Biasanya klien dalam keadaan koma atau mempunyai tanda klinis

yang sama dengan hematoda epidural, tekanan darah meningkat
dengan frekuensi nadi lambat dan pernapasan cepat sesuai dengan
peningkatan hematoma yang cepat.

2.8. Hemoragik intraserebral dan hematoma

Hemarogik intraserebral adalah perdarahan ke dalam subtansia otak.
Hemoragik ini biasanya terjadi pada cedera di mana tekanan
mendesak ke kepala sampai daerah kecil. Hemoragik ini di dalam otak
mungkin juga oleh hipertensi sistemik yang menyebabkan degerasi
dan ruptur pembuluh darah;ruptur kantong aneurisma; anomaly
vaskuler: anemia aplastik dan komplikasi terapi antikougulan.
Mungkin ada serangan(onset) deficit neurologis yang diikuti sakit
kepala. Terapi medis meliputi pemberian cairan dan elektrolit yang
cermat, medikasi antihipertensi, control tik, dan perawatan pendukung.
Intervensi

pembedahan

dengan

kraniotomi

atau

kraniektomi

memungkinkan pengangkatan bekuan darah dan control hemoragik

tetapi tidak mungkin baik karena lokasi perdarahan yang tidak dapat
diakses atau kurang jelasnya batas sel darah yang dapat di angkat.
Terapi fisik biasanya duperlukan untuk rehabilitasi optimal pada klien
dengan hemoragik intraserbral dan semua klien cedera kepala.
3. GEJALA KLINIS
Gejal

klinis

yang

kesadaran,konfusi,

dapat

timbul

abnormalitas

pupil,

dapat

berupa

serangan(onset)

gangguan
tiba-tiba

berupa

deficit

neurologis,

perubahan

tanda

vital,

gangguan

penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo,

gangguan pergerakan, kejang, dan syok akibat cedera multisystem.
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan pada trauma kepala,
yaitu:
1. pengkajian neurologis
2. pemeriksaan CT-scan.
3. MRI
4. Angiografi berkala
5. EEG berkala
6. Foto rontgen
7. PET
8. Pemeriksaan CFS
9. Kadar elektrolit
10.
Skrining toksikologi
11.
AGD
5. PENATALAKSAAN MEDIS
1. Angkat klien dengan papan datar untuk mempertahankan posisi
kepala dan leher sejajar.
2. Traksi ringan pada kepala
3. Kolar servikal
4. Terapi untuk mempertahankan homeostasis otak dan mencegah
kerusakan otak sekunder seperti stabilitas sistem kardiovaskular dan
fungsi pernafasan untuk mempertahankan perfusi serebral yang
adekuat. Control perdarahan, perbaiki hipovolemi. Dan evaluasi gas
darah arteri.
5. Tindakan terhadap peningkatan TIK dengan melakukan pemantauan
TIK. Bila terjadi peningkatan TIK, pertahankan oksigenasi yang
adekuat; pemberian manitol untuk mengurangi edema kepala
dengan

dehidrasi

osmotic,

hiperventilasi,

penggunaan

steroid;

meninggikan posisi kepala di tempat tidur; kolaborasi bedah neuro

untuk mengangkat bekuan darah; dan jahitan terhadap laserasi

kepala. Pasang alat pemantau TIK selam pembedahan atau dengan

teknik aseptic di tempat tidur. Rawat klien di ICU.
6. Tindakan perawatan pendukung yang lain, yaitu pemantauan
ventilasi

dan

pencegahan

kejang

serta

pemantauan

cairan,

elektrolit, dan keseimbangan nutrisi. Lakukan intubasi dan ventilasi

mekanik bila klien koma berat untuk mengontrol jalan nafas.
Hiperventilasi

terkontrol

mencakup

hipokapnia,

pencegahan

vasodilatasi, penurunan volume darah serebral, dan penurunan TIK.

Pemberian terapi antikonvulsan untuk mencegah kejang setelah
trauma kepala yang menyebabkan kerusakan otak sekunder karena
hipoksia( seperti klorpromazin tanpa tingkat kesadaran). Pasang NGT
bila terjadi penurunan motilitas lambung dan peristaltic terbalik
akibat cedera kepala.

6. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Pengkajian
1. Identitas klien
2. riwayat kesehatan.
a) Kapan cedera terjadi ?
b) Apa penyebab cedera ?
c) Apakah peluru kecepatan tinngi ?
d) Apa objek yang membentur ?
e) Bagaimana proses terjadinnya cedera pada kepala ? apakah
klien jatuh ?
f) Darimana arah datngnya pukulan ? bagaimana kekuatan
pukulan ?
g) Apakah klien kehilangan kesadaran ?
h) Berapa lama durasi dari periode sadar ?
i) Dapatkah klien dibangunkan ?
3. riwayat tidak sadar atau anamnesis setelah
menunjukkan derajat
perubahan

selanjutnya

cedera

kepala

kerusakan otak yang berarti, Di mana

dapat

menunjukkan

terjadinya kerusakan otak sekunder.

4. tingkat kesadaran dan responsivitas dengan GCS
5. Pemeriksaan fisik:

pemulihan

atau

Keadaan umum
Pada keadaan cedera kepala biasanya mengalami penurunan

kesadaran (cedera kepala ringan,GCS: 13-15; cedera kepala sedang

GCS: 9-12; cedera kepala berat GCS: kurang atau sama dengan 8)
dan terjadi juga perubahan tanda-tanda vital.
6. tanda vital
7. fungsi motorik
8. komplikasi:
a) edema serebral dan herniasi
b) deficit neurologis
c) infeksi sistemik ( pneumonia, ISK, septicemia)
d) infeksi bedah neuro(infeksi luka, osteomilitis, meningitis,
ventrikulitis, abses otak)
e) osifikasi heterotrofik( nyeri tulang pada sendi-sendi yang
menunjang berat badan)
Diagnosis keperawatan
1. Gangguan
pertukaran
gas

yang

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolarkapiler.

Ditandai dengan:
DS: klien mengatakan sulit bernafas dan sesak nafas
DO:
a) Gangguan visual
b) Penurunan karbon dioksida
c) Takikardia
d) Tidak dapat istirahat
e) Somnolen
f) Irritabilitas
g) Hipoksia
h) Binggung
i) Dispnea
j) Perubahan warna kulit(pucat, sianosis)
k) Hipoksemia atau hiperkarbia.
l) Frekuensi dan irama pernapasan abnormal
m) Sakit kepala pada saat bangun tidur
n) Diaphoresis
o) Ph darah arteri abnormal
p) Mengorok
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakarnial.

Ditandai dengan:
DS: klien/ keluarga mengatakan adanya kejang.
DO:
a) Perubahan tingkat kesadran
b) Gangguan atau kehilangan memori
c) Deficit sensorik
d) Perubahan tanda vital
e) Perubahan pola istirahat
f) Retensi urine
g) Gangguan berkemih
h) Nyeri akut atu kronik
i) Demam
j) Mual
k) Muntah proyektil
l) Bradikardial
m) Perubahan pupil(ukuran)
n) Pernapasan cheyne-stokes dan kussmaul.
3. Gangguan

mobilitas

fisik

yang

berhubungan

dengan

gangguan

neurovascular.
Ditandai dengan:
DS: klien mengatakan kesulitan untuk bergerak dan memerlukan
bantuan untuk bergerak
DO:
a) Kelemahan
b) Parestesia
c) Paralisis
d) Ketidakmampuan
e) Kerusakan koordinasi
f) Keterbatasan rentang gerak
g) Penurunan kekuatan otot..
4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan akibat sekunder dari
penurunan tingkat kesadaran.
Ditandai ddengan:
DS: keluarga mengatakan klien tidak sadar
DO:
a) Klien menunjukkan ketidakadekuatan nutrisi
b) Terjadi penurunan BB 20 % atau lebih dari berat badan ideal
c) Konjungtiva anemis
d) Hemoglobin abnormal
e) Penurunan tingkat kesadaran
5. Risikoaspirasi yang berhubungan dengan penurunan tigkat kesadaran.

Ditandai dengan:
DS: klien/keluarga mengatakan klien sulit menelan;
DO: a. Batuk saat menelan,
b. dispne,
c. bingung,
d. delirium
e. soporokoma,
f. koma,
g. penurunan PaCO2
6. Risiko mencedrai diri sendiri: trauma jatuh yang berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran.
DS: keluarga mengatakan klien gelisah;
DO : a. Disorientasi waktu, orang, tempat,
b. gelisah,
c. letargi,
d. stupor,
e. CT-scan kepala menunjukkan adanya kerusakan.

Rencana Tindakan Keperawatan

Nama Klien

No. RM

Jenis Kelamin

Alamat

Tgl. Lahir/Umur

Agama

Tgl MR
:

Pendidikan

Pekerjaan

Diagnosa Medis

:
:

Perawat

Tanda Tangan

Tgl

Diagnosis

Tujuan Kriteria

Keperawatan

Hasil

Intervensi

Rasional

Ja
(1
)
1.

m
(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Gangguan atau

Setelah

kesukaran

dilakukan

pertukaran gas

intervensi

yang

selama 1 x 24

berhubungan

jam,

dengan

gangguan

ketidakseimban

pertukaran

gan perffusi

gas teratasi,

ventilasi dan

dengan

kan klien

semifowler

perubahan

kriteria:

dalam posisi

membantu

semifowler.

dalam ekspansi

membran

1.1.

Iistirahat

Posisi

aveolar kapiler, 1.Klien akan

otot-otot

ditandai

merasa

pernafasan

dengan:

nyaman.

DS: klien

2.1.

Pertahan

kan

mengatkan sulit

oksigenisasi

bernapas, sesak

dangan
pengaruh
gravitasi.

NRM 8-10

napas.

l/mnt.

Oksigen sangat

DO:

penting untuk

1. Gangguan

reaksi yang

visual
2. Penurunan
CO2
3. Takikardia
4. Tidak dapat
5.
6.
7.
8.

istirahat
Somnolen
Irritabilitas
Hipoksia
Bingung

2.Klien

memelihara

mengatakan

suplai ATP.

sesak

Kekurangan

berkurang

oksigen pada

dan dapat

jaringan akan

membanding

menyebabkan

kan dengan

lintasan

9. Dispenea
10. Perubaha
n warna kulit
(pucat,
sianosis)
11. Hipoksem
ia atau
hiperkarbia
12. Abnormal

keadaan

metabolisme

sesak pada

yang normal

saat

dengan akibat

serangan

terbentuknya

(onset) yang

asam laktat

berbeda

(asidosis

waktu.

metabolik) ini
akan bersama

FP, irama

dengan asidosis

pernapasan
13. Sakit

reseptorik akan
menghentikan

kepala saat

metabolisme.

bangun tidur
14. Diaforesis
15. Abnornal

Regenerasi ATP
akan berhenti

pH darah

sehingga tidak

arteri
16. Mengorok

ada lagi sumber

energi yang
terisi dan
3.1.

Observas

terjadi

i tanda vital

kematian.

tiap jam

(Roper N, 1996)

atau sesuai
respon

Normalnya TD

klien.

akan sama
pada berbagi
posisi. Nadi
menandakan
tekanan dinding
arteri.

3.TD dalam

Nadi yang

batas

>50x/mnt

normal:
Bayi: 90/60
mmHg
3-6 th:

menunjukkan
penurunan
elastisitas
arteri, yang

110/70
mmHg
7-10 th:

akan
menurunkan

120/80

aliran darah

mmHg
11-17 th:

arteri dan

130/80

kekurangan
transpor

mmHg
18-44 th:

oksigen.
Tekanan nadi

140/90
mmHg
45-64 th:

<30x/mnt
menandakan

150/95

insufisiensi

mmHg
>65 th:

sirkulasi volume
darah, yang

160/95

mengakibatkan

mmHg
(Campbell,
1978)
Nadi dalam
batas
normal:
Janin: 120160x/mnt
Bayi: 80180x/mnt
Anak: 70140x/mnt
Remaja: 50110x/mnt
Dewasa: 70-

kekurangan
oksigen ringan.
Suhu aksila
normalnya
36,70C.
Suhu tubuh
abnormal
disebabkan oleh
mekanisme
pertahanan
tubuh yang
menandakan

82x/mnt
(Campbell,

tubuh
kehilangan

1978)

daya tahan
atau
mekanisme
pengaturan
suhu tubuh
yang buruk.
(Campbell,
1978)
Sesak napas
merupakan
suatu bukti
bahwa tubuh
memiliki
4.1.

Kolaboras mekanisme

kompensasi

pemeriksaa

sedang bekerja

n AGD.

guna mencoba
membawa
oksigen lebih

4. AGD dalam
batas
normal:
pH: 7,357,45
CO2: 20-26

banyak ke
jaringan. Sesak
napas pada
penyakit paru
dan jantung

mEq

mengkhawtirka

(bayi), 26-

n karena dapat

28 mEq

timbul hipoksia.

(dewasa)

(Roper N, 1996)

PO2 (PaO2):
80-110
mmHg
PCO2 (Pa
CO2): 3545 mmHg
SaO2: 9597%.
2.

Ketidakefektifan

Setelah

perfusi jaringan

dilakukan

serebral yang

intervensi

berhubungan

keperawatan,

dengan

klien tidak

peningkatan

menunjukkan

intrakranial,

peningkatan

1.1.

Ubah

Klien dengan

ditandai dengan TIK, dengan

posisi klien

paraplegia

secara

berisiko

bertahap.

mengalami luka

kriteria:

DS:

1. Klien akan

mengatakan

mengataka

tekan

kejang

n tidak

(dekubitus).

DO:

sakit kepala

Perubahan

dan merasa

posisi setiap 2

nyaman.

jam atau sesuai

1. Perubahan
tingkat
kesadaran
2. Gangguan
atau
kehilangan
memori
3. Defisit
sensorik
4. Perubahan
tanda vital

respons klien
mencegah
terjadinyan luka
tekan akibat
tekanan yang
lama karena
jaringan
tersebut akan

5. Perubahan

kekurangan

pola istirahat
6. Retensi urine
7. Gangguan

nutrisi dan
oksigen yang
1.2.

berkemih
8. Nyeri akut
atau kronis
9. Demam
10.
Mual
11.
Muntah

Jaga

susana

darah.

tenang.

Suasana tenang
akan
memberikan

proyektil
12.
Bradikardi
a
13.

rasa nyaman
pada klien dan
mencegah

Perubaha
2.1.

n ukuran
pupil
14.
Perubaha
n tanda vital
15.
Pernapas

dibawa oleh

Atur

ketegangan.

posisi klien
2. Mencegah

bedrest

cedera.

Bedrest
bertujuan
mengurangi

an Cheyne-

kerja fisik,

Stokes
16.
Pernapas

beban kerja
jantung;

an kusmaul

mengatasi
keadaan high
output, yang
disebabkan oleh
tiroksin,
anemia, beriberi, dan
lainnya;
mengatasi
2.2.

Kurangi

keadaan yang

cahaya

dapat

ruangan

menyebabkan

demam,
takikardia;
memperbaiki
2.3.Tinggikan

shunt

kepla

arterioventrikul
er, fistula AV,
paten duktus
arteriosus, dan
yang

2.4. Hindari

merupakan

rangsangan oral

beban kerja
jantung.

2.5. Angkat

(Soeparman,

kepala dengan
hati-hati.

1987)
Cahaya
merupakan

2.6. Awasi

salah satu

kecepatan

rangsangan

tetesan cairan

yang beresiko

infus.

terhadap
peningkatan TIK

2.7.Berikan
makanan per

Membantu

sonde sesuai

drainase vena

jadwal.

untuk
mengurangi
kongesti
serebrovaskular.

2.8. Pasang

( Carpenito,199

pagar tempat

5)

tidur
Rangsangan
oral risiko
terjadi
peningkatan TIK
Tindakan yang
kasar berisiko
terhadap
peningkatan TIK
Mencegah
resiko
ketidakseimban
gan volume
cairan
Mencegah
ketidakseimban
gan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh dan
mempercepat
proses
penyembuhan.

Mencegah risiko
cedera jatuh
dari tempat
tidur akibat

(1

Tgl

Diagnosis

Tujuan

Keperawatan

Kriteria Hasil

Intervensi

tidak sadar.
Rasional

Ja
(1

m
(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

)
2.9. Hindari

Meminimalkan

prosedur

peningktan TIK.

nonesensial
yang berulang.

3.GCS dalam

Fungsi kortikel

batas normal

3.1.Pantau

dapat dikaji

(E4,V5,M6)

tanda dan gejala dengan

peningkatan TIK

mengevaluasi

dengan cara :

pembukaan

*Kaji respons

mata dan

membuka mata

respons
motorik.Tidak

4=spontan

ada respons

3=dengan

menunjukkan

perintah

kerusakan

2=dengan nyeri

mesenfalon.

1=tidak

( Hickey,1992

berespon

cit
Carpenito,1995)

*Kaji respons
verbal
5=bicara

normal
(orientasi
orang,waktu,te
mpat dan
situasi)
4=kalimat
tidak
mengandung
arti
3=hanya katakata saja
2=hanya
bersuara saja
1=Tidak ada
suara
*Kaji respons
verbal
6=dapat
melakukan
4.Peningkatan

semua perintah

pengetahuan

Rangsang nyeri

pupil

membaik.

5=melokalisasi

Perubahan pupil

nyeri

menunjukkan

4=menghindari

tekanan pada

nyeri

saraf

3=fleksi

okulomotorius

2=ekstensi

atau optikus.

1=tidak

(Hickey 1992 cit

berespons

Carpenito 1995)

4.1. Kaji

Saraf kranial VI

respons pupil :

atau saraf

Pergerakan

berhubungan

mata

dengan

konjungkasi

abdusen,

diatur oleh

mengatur

saraf bagian

berhubungan

korteks dan

dengan abduksi

batang otak.

dan
berhubungan

5.1.
5. Tanda vital

Periksa

dengan abduksi

pupil

mata. Saraf

dalam

dengan

kranial V atau

batas

senter.

saraf

normal.

trigeminus, juga
mengatur
pergerakan
mata.
Perubahan
tanda vital
menandakan
TIK.
(Hickey, 1992
cit carpenito,
1995).
5.1.Kaji

Perubahan nadi

perubahan

dapat

tanda vital.

menunjukkan
tekanan batang

otak, pada
awalnya
melambat
kemudian
untuk
mengompensas
i hipoksia.
Pola pernafasan
beragam sesuai
gangguan pada
berbagai lokasi.
Pernapasan
Cheyne-Stokes (
bertahap diikuti
bertahap,
periode apnea)
menunjukkan
kerusakan
kedua hemisfer
serebri,
mesenfalon,
dan pons atas.
Pernapasan
ataksia (tidak
teratur dengan
pernapasan
dalam dan
dangkal)
menandakan
disfungsi
medular.

Ketidak
teraturan
pernapasan:
Frekuensi (f)
melambat
dengan
pemanjangan
periode apnea
TD dan
pelebaran
tekanan nadi
merupakan
5.2.

Catat

tanda awal

muntah,

yang

sakit kepala

menunjukkan

(konstan,

hipoksia.

letargi),
gelisah

Muntah akibat

pernapasan

dari tekanan

yang kuat,

pada medula.

gerakan

Perubahan yang

yang tidak

jelas (contoh

bertujuan,

alergi, gelisah,

dan

pernapasan

perubahan

yang kuat,

fungsi.

gerakan yang
tak bertujuan
dan perubahan
fungsi mental)
dan kompresi
pergerakan

saraf, TIK, dan

nyeri.
Perubahan ini
merupakan
indikasi awal
perubahan TIK
merangsang
pusat muntah
5.3.

Konsul

di otak dan

dengan

mengejan, yang

dokter

dapat

untuk

mengakibatkan

pemberian

valsava

pelunak

manuver.

feses bila
diperlukan.

Pelunak feses
mencegah
konstipasi.

Tgl

Diagosis

Tujuan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

(4)

(5)

(6)

Keperawatan

ja
m
(1
)

(2)

(3)

3.

Kekurangan volume

Setelah dilakukan

cairan yang

intervensi

au

dapat

berhubungan dengan

keperawatan selama

keseimban

menghasilkan

penurunan kesadaran 3 x 24 jam,kebutuhan

dan disfungsi

hidrasi

hormonal,ditandai

terpenuhi,dengan

dengan:

kriteria:

1.1

Pant

gan cairan.
1.2
Pantau
tandatanda vital

DS:DO:
1. perubahan
turgor kulit
2. perubahan
tanda vital
3. akral dingin
4. penurunan BB
mendadak
5. perubahan nilai
metabolisme

1. Turgor kulit baik

2. Tanda vital
dalam batas
normal.
TD dalambatas
normal:
Bayi:90/60 mmHg
3-6 th: 110/70 mmHg
7-10 th: 120/80
mmHg
11-17 th: 130/80
mmHg
18-44 th: 140/90
mmHg
45-64 th : 150/95
mmHg
>65 th: 160/95 mmHg
(Campbell,1978)

Nadi dalam batas

normal :

Kerusakan otot

disfungsihormo
nal dan
metabolik.

Janin: 120-160x/mnt

Hal ini dapat

Bayi: 80-180x/mnt

3.1 Pemeriksaan

dihubungkan

Anak:70-140x/mnt

serial elektrolit

dengan

Remaja:50-110x/mnt

darah atau urine

gangguan

Dewasa:70-82x/mnt

dan osmolalitas.

regulasi
natrium.Retensi

(Campbell,1978)

natrium
dapatterjadi

3.Nilai elektrolit

beberapa

serum dalam batas

hari,diikutgan

normal :

dieresis

Na:135-148 meq/l

natrium.Pi

Kalium: 3,5-5,3 meq/l

ningkatan

Klorida: 98-106 meq/l

letargi,konfusi,d

Bikarbonat: 19-25

an kejang

meq/l

akibat

Anion gap : 12-18

keseimbangan

meq/l

3.2 Evaluasi

Osmolalitas : 285-

elektrolit

310mosm.kg H2O
(Widma,1995)

elektrolit.
Fungsi elektrolit
dievaluasi
dengan
memantau
elektrolit,glukos
a serum,serta
intake dan
output.

Tgl/Ja

Diagnosis

Tujuan Kriteria

Intervensi

o
(1

m
(2)

keperawatan
(3)

Hasil
(4)

(5)

Rasional
(6)

)
3.3

Lakuk

anuji urin
4.Berat badan
dalam batas
4

Urine
diujisecara
teratur untuk

4.1 Pantau

mengetahui

Gangguan atau

normal,tidak terjadi berat

kerusakan mobilitas

peningkatan berat

fisik yangberhubungan

badan yang

dengan gangguan

abnormal.

neurovaskuler,ditandai

Setelah dilakukan

terutama jika

dengan:

intervensi

mengenai

DS:-

keperawatan,klien

hipotalamus

DO:

akan

klien dan

memilikiimobilitas

resiko

fisik maksimal

terhadap

yang dengan

terjadinya

kriteria :

diabetes

1. Kelemahan
2. Parestestia
3. Ketidakmampua
n
4. Kerusakan

kandungan
Badan

setiap
Hari

koordinasi
5. Kerusakan
koordinasi
6. Keterbatasan
rentanggerak
7. Penurunan
kekuatan otot

aseton
Dilakukan

insipidus
1.1 Kaji
1. Tidak ada
kontraktur
otot

fungsi

Lobus frontal
dan parietal

Motorik

berisi saraf-

dan

saraf

sensorik dengan

yang

mengobservasi
setiap

mengatur
fungsi

ekstremitas

motorik dan

secara terpisah

sensorik dan

terhadap

dapat

kekuatan dan

dipengaruhi

gerakan

oleh iskemia

normal,respons

atau tekanan

terhadap
2. Tidak ada

rangsang

ankilosis

(Rudi 1948 cit

Carpenito

pada sendi

1995)
Mencegah
2.1 Ubah

3. Tidak terjadi

posisi

terjadinya
luka tekan

penusutan

Klien setiap

akibat tidur

otot

2 jam

terlalu lama
pada satu sisi
sehingga
jaringan yang
tertekan akan
kekurangan
nutrisi yang
dibawa darah
melalui
oksigen.
Jangan
gunakan
bantal

dibawah lutut
saat klien
dalam posisi
telentang
karena resiko
terjadinya
hiperekstensi
pada
lutut.Tetapi
3.1
Lakukan
latihan
secara

letakkan
gulungan
handuk
dalam jangka

teratur dan waktusingkat.

letakkan
kaki

Mencegah
klien

dilantai

deformitas
dan

saat duduk

komplikasi

diatas kursi

seperti

atau papan

footdrop

penyangga
saat tidur
ditempat
tidur.
3.2 Topang
kaki
saat
mengubah

Dapat terjadi

posisi

dilokasi

dengan

panggul jika
meletakkan

meletakkan

kaki terkulai

bantal di

dan jatuh

satu sisi

serta

saat

mencegah
fleksi

membalik
klien

No

Tgl/Ja

Diagnosi Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil

(3)

(4)

Intervensi

Rasional

m
(1)

(2)

(5)
3.3 Pada

(6)

saat klien di Posisi ini

tempat

membidang

tidur

bahu dalam

letakkan

berputar da

bantal di

mencegah

ketiak di

edema dan

antara

akibat fibros

lengan atas
dan dinding
dada untuk
mencegah
abduksi
bahu dan

letakkan

Mencegah

lengan

kontraktur fl

posisi
berhubunga
n dengan
abduksi
sekitar 600.
3.4

aga
lenga
n
dalam
posisi
sediki
t
fleksi.
Letak

Membantu k

kan

hemiplegia

telap

latihan di

ak

tempat tidu

tanga

berarti

memberikan

dibat

harapan dan

as

mempersiap

banta

aktivitas di

kemudian h

lainny

akan peras

optimis sem

seper
ti

posisi
patun
g
Libert
y
deng
an
siku

diatas Klien himipl

bahu

dapat belaja

dan

menggunak

perge

kakinya yan

langa

mengalami

kelumpuhan

tanga
n
diatas
siku.
3.5
L
etakk
an
tanga
n
dalam
posisi
berfu
ngsi
deng
an
jarijari

Lengan dap

menyebabk
nyeri dan

keterbatasa

pergerakan

berhubunga

dengan fibr
sendi atau

sediki

sublukasi

t
fleksi
dan

Klien himipl

ibu

mengalami

jari

ketidakseim

dalam an sehingga
posisi

perlu dibant

berhu

untuk

bung

keselamata

an

dan keaman

deng
an
abduk
si.Gu
nakan
pega
ngan
berbe
ntuk
roll.La
kukan
latiha
npasif
.Jika
jari
dan
perge
langa
n
spasi

k,gun
akan
splint.
3.6
L
akuka
n
latiha
n
ditem
pat
tidur .
lakuk
an
latiha
n kaki
seban
yak 5
kali
kemu
dian
diting
katka
n
secar
a
perla
han
seban
yak
20
kali

setiap
kali
latiha
n.
3.7

akuka
n
latiha
n
berpi
ndah
(ROM)
4x
sehari
setela
h 24
jam
seran
gan
strok
jika
sudah
tidak
mend
apat
terapi
3.8
B
antu
klien
duduk
atau

turun
dari
temp
at
tidur

No

Tgl/jam

Diagnosis

(1)

(2)

keperawatan
(3)

5.

Tujuan Kriteria
hasil
(4)
4.Efektif

Intervensi

4.1

(5)
Gunakan

Rasional

(6)
Klien hemiplegi

pemakaian

kursi roda

perlu pelatihan

obat

bagi klien

untuk belajar

hemiplegia

berpindah temp

Kurang perawatan

dengan cara

diri(mandi.gigi,berpa Setelah

aman dari

kaian)yang

dilakukan

kursi,toilet,dan

berhubungan

intervensi

kursi roda.

dengan

selama 1x24

paralisis,ditandai

jam,pemenuh

dengan:

an kebersihn

DS: klien bedrest.

diri

DO:

mandi,gigi,da
n

1.1 lakukan oral

1. Prubahan

mulut,berpaka higiene

tanda vital
2. Penurunan

in,menyisir

tingkat
kesadaran
3. Gangguan

rambut
terpenuhi,den
gan kriteria:

anggota gerak
1. Nafas
tidak

Membersihkan

berbau

mulut dan gigi

klien,perawat
dapat
2.1 bantu klien

menemukan

mandi

berbagai

kelainan,sepert
adanya gigi

palsu,kariesgig
usta,gusi
berdarah,bau

aseton sebagai
cirri khas
penderita

2. Klien

DM,serta adany

tampak

tumor,Temukan

bersih

ini harus

dan rapi

dilaporkan

kepada perawa

Kolonisasi bakt

pada kulit sege

dimulai setelah
lahir,walaupun
3. Kebutuh

mikroorganism

an

tersebut tidak

terpenu

pathogen,namu

hi

dapat
mengadakan
reproduksi
selama 20
menit,dan

menjadiancama
jika kulit tidak
utuh.

Memandikan kl

merupakan sala
satu cara
memperkecil
infeksi

nosokomial.Den

an memandikan
klien,perawat

akan menemuk

berbagai kelain

pada kulit sepe

tanda lahir,luka

memar,callus,k
t pucat karena

dingin,kutil,ben
k

kuku,dekubitus
am
kulit,dikusatau
borok.

(Roper N,19

Beberapa ruma
sakit
menyediakan

pakaian khusus
untuk

klien.Namun ad

yang tidak,Klien
yangharus
mengenakan
pakaian RS

karena dirawat
dalamkeadaan

emergensi,tida
ada keluarga

yang mengurus
cuci

pakaian,pender
penyakit

menular,mende

a inkontinensia

urine,atau akan
melaksanakan
tindakan
pembedahan.

Tgl/Ja

o
m
(1
(2)

Diagnosis
Keperawatan
(3)

Tujuan Kriteria Hasil

Intervensi

(4)

Rasional

(5)

(6)

)
3.2

Bantu

Menyisirram

klien

merupakan

menyisir

bentuk

rambut.

fisioterapi,

kan perawa
3.3

Bantu

klien
mengganti
penggalas
tempat
tidur

terutama p
klien yang
berdaya.

(Roper N

Merupakan
satu

kebu

fisiologis
manusia
.klienyang
berdaya

3.4
Ganti
pengalas
empat tidur.

mengalam

inkontinens
BAB

dan

,sehingga

menimbulk

bau di seki
dan

kulit,sehing
perawat

memberika
bantuan.
1.1

Kaji

kebiasaa

Pengalas t

tidur yang

maakan

merupakan

klien

tempat

Ketidakseimbanga

Setelah dilakukan

n nutrisi kurang

intervensikeperawatan

berkemban

dari kebutuhan

nutrisi terpenuhi

nya kuman

tubuh yang

sesuai kebutuhan

berhubungan

tubuh,dengan

dengan

kriteria :

ketidakseimbanga
n menelan

2.1 Catat

sekunder terhadap
penurunan

jumlah
1. Klienmengataka

Tingkt

n keinginan

kesadaran

untuk makan

makan
yang
dimakan

,ditandai dengan :
2. Makanan yang
DS:-

disediakan

DO:

sesuai

3.1

Kebiasaan

makan klie
akan

mempenga

keadaan nu

1. Klien

kebutuhan

menunjukka

nutrisi dapat

dihabiskan

Kolaborasi
dengan
tim gizi

ketidakadek
uatan nutrisi
2. Terjadi

dan
untuk

3. Berat badan

penurunan

dalam batas

BB 20% atau

maksimal

ideal
3. Konjungtiva
anemis
4. Hb abnormal
5. Penurunan
tingkat
kesadaran

yangtelah

penentua disediakan
n

disesuaikan
kalori.

lebih dari
berat badan

Makanan

Diet

dengan

kebutuhan

sesuai
dengan
penyebab
strok

Pemberian

seperti

makanan k

hipertens disesuaikan
i

dengan

,DM,

kebutuhan

nutrisi dan
diagnosis

penyakit.Pe
t makan

disesuaikan
usia,jenis

kelamin,BB

TB,aktivita

tubuh,meta

Kebutuhan

karbohidra

disesuaikan
dengan

kesanggup

tubuh untu

mengguna
a.

Tgl/Ja

o
(1

m
(2)

Diagnosis Keperawatan

Tujuan

Intervensi

(3)

Kriteria Hasil
(4)

(5)

)
7.

Rasional
(6)

Setelan
Resiko aspirasi yang

dilakukan

berhubungan dengan

intervensi

penurunan tingkat

keperawatan

kesadaran ,ditandai

selama 1 x

dengan :

24 jam klien

DO:

tidak
1. Batuk saat

menunjukkan

menelan
2. Dispnea
3. Bingung
4. Penurunan

tanda-tanda

1.1 Kaji tanda aspirasi

Klien denga

aspirasi,deng

seperti demam,bunyi

hemiplegia

an criteria :

crackles,bunyi

mengalamikel

ronkhi,bingung,penuru

emahan

terseda

nan PaO2 pada AGD

menelansehin

,memberikan makanan gga resiko

PaCO2

1. Tidak

ketika

dengan oral atau NGT

makan,

dengan senter pada

tidak

bagian pipi dengan

batukk

spatel,lemaskan otot

etika

lidah ,gunakan tisu

makan

lembut dibawah

,tidak

mandibula dan angkat

demam

ujung lidah dari

,tidak

belakang.

respirasi

ada
ronkhi.

Jikaterjadi
2.1Kajiperubahan
warna

kulit seperti

sianosis,pucat.
2. Tidak

aspirasiklien
akan
mengalami
kesulitan

ada

bernapas

peruba

sehingga

han

terjadi gguan

warna

pertukarangas

kulit

1.1 Pasang pagar

tempat tidur

yang ditandai
dengan sesak
napas,sianosis
,pucat.

Pagar tempat
tidur
melindungi

kliendengan
hemiprglis
1.2

Lindungiklien

dengan cedera
dengan
menggunakan
bantalan pada
pagar tempat

terjatuh
daritempat
tidur,Klienden
gan gangguan
sensasi risiko
trauma

tidur dan
bungkus tangan
klien dengan
kaos
tangan.hindari
pemakaian
restrain karena
regangan dapat
meningkatkan
TIk atau cedera
lain.
1.3

Hindari

pemakain opioid

Klien dengan
penurunan
kesadarn
dapat
mencederai
diri.membung
kus tangan
klien dengan
kaostangan
mencegah
klien melepas
selang-selang
di tubuh.

Opoid
menekan
pernapasan,ko
ntriksi pupil

dan menguba
h tingkat
responsive
klien.

Tgl/Ja

Diagnosis

Tujuan

Intervensi

Rasional

o
(1

m
(2)

Keperawatan
(3)

Kriteria Hasil
(4)

(5)

(6)

)
2.Tidak

2.1

Lumasi kulit

Pelembab

terdapat luka

klien dengan

dapat

lecet atau

minyak pelembab

mencegah

luka bakar

iritasi
3.1

meniminalkan

rangsangan

Rangsanga

3.Agitasi dan

lingkungan dengan

ketidakberda

mempertahankan

yangsering

yaan

ruangan

dapat

berkurang

tenang,membatasi

menimbulk

pengunjung,berbica

an TIK

ra dengan
lembut,dan
memberikan
orientasi yang lebih
sering,misalnya
menjelaskan nama
klien
Cahaya

4. Memberikan cahaya yanga

Yang adekuat.

dekuat
mencegah
terjadinya
halusinasi.