ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. R dengan Hematemesis Melena

Di Ruang IGD RSI Islam Sultan Agung Semarang

Oleh:
NOR FUAD
092070078

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNISSULA SEMARANG
2012

A. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama

Umur

Jenis kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Suku /bangsa

Alamat

Diagnosa medis

Tanggal masuk

Keluhan Utama

2. Sistem Pernafasan
Airway: Jalan nafas: Bersih ( )
Sumbatan ( )
Sputum ( )
Lendir ( )
Darah ( )
Breathing : Frekuensi : x/menit, Sesak ya ( ) tidak ( )
Menggunakan otot tambahan : ya ( ) tidak ( )
Kedalaman ( ) dalam ( ) dangkal
Suara paru : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing
Reflek batuk ( ) ada ( ) tidak
3. Sistem Kardiovaskuler
Nadi
: x/menit
Irama teratur : ya ( ) tidak ( )
Kekuatan
: ( ) lemah ( ) kuat
TD
:
mmHg
Akral
: ( ) hangat ( ) dingin
Warna kulit : ( ) sianosis ( ) kemerahan ( ) pucat
Capilary refill : ( ) < 3 detik ( ) >3 detik
Nyeri dada
:(
) ya ( ) tidak ( ) menetap ( ) hilang timbul
Karakteristik : ( ) ditusuk-tusuk ( ) menyebar ( ) seperti terbakar ( ) tertimpa benda
keras
4. SSP ( sistem syaraf pusat )
Tingkat kesadaran: ( ) cm ( ) apatis ( ) somnolen ( ) sopor ( ) semi coma ( ) coma
Pupil : ( ) isokhor ( ) unisokhor

Reflek terhadap cahaya: ka ( ) positif ( ) negatif

ki ( ) positif ( ) negatif
GCS : ( ) E , M ,V .
Terjadi : ( ) kelumpuhan ( ) kejang ( ) pello ( ) kelemahan ( ) mulut moncong
( ) disartia ( ) afasia
Nilai kekuatan otot : ka : (
).
ki : (
).
Reflek fisiologis ( ), reflek patologis ( )
5. Sistem Pencernaan
Tonus otot
: ( ) baik ( ) sedang ( ) buruk
Lidah kotor
: ( ) ya ( ) tidak
Nyeri ulu hati
: ( ) ya ( ) tidak
Nyeri perut kanan bawah/atas : ( ) ya ( ) tidak
Mual
: ( ) ya ( ) tidak
Muntah
: ( ) ya ( ) tidak
BAB
: x/hr ( ) darah ( ) lendir (kumbah lambung)
Bising usus
: x/mt
Perut
: ( ) supel ( ) lembek ( ) kembung ( ) asites
Perdarahan
:
6. Sistem Muskuloskeletal
Turgor
: jelek
Terdapat luka : ( ) ya ( ) tidak ( ) bersih ( ) kotor ( ) dalam ( ) dangkal
Ukuran luka : - cm
Fraktur
: ( ) ya ( ) tidak
Dislokasi
: ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan
: ( ) ya ( ) tidak ( ) jumlah : cc
Nyeri
: ( ) ya ( ) tidak
7. Sistem Perkemihan
BAK
Sering kencing
Susah kencing
Disuria
Kencing tak lampias
Hematuri
Nyeri pinggang
Distensi VU

:+
cc /hr
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak

8. Sistem Integument
Eritema
: ( ) ya (
Pruritus
: ( ) ya (
Luka
: ( ) ya (
Gatal
: ( ) ya (

) tidak
) tidak
) tidak ( )
) tidak

9. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG Terakhir (
)
Hasil:
b. Lab. Darah Rutin Terakhir (
Hasil:

cm

c. Foto Rontgen (Thorax) Terakhir

Hasil:
Analisa Gas Darah Terakhir
Hasil:
B. ANALISA DATA
Tgl /jam

Data Fokus

Problem

Etiologi

DS: DO:

DS: DO:
DS: DO:

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. PLANNING / INTERVENSI
Tgl /jam

No. Dx.
1

Tujuan & KH

Planning

E. IMPLEMENTASI
Tgl /jam

No. Dx.

Implementasi

Respon Klien
S:O :.
S: O:
S:O:

S:O:

.
.
S:O:

S:O :.

15-02-12
05.20

1. Mengobservasi

KU&TTV

S:O : KU: lemah, TD 144/82 mmHg, N

WIB

118x/mnt, RR 28x/mnt, SPO2 99%,

T 360

2. Mengatur posisi
nyaman pada

S: -

klien
O: posisi klien yang tidak nyaman
3. Merapikan tempat
tidur

S: O: tempat tidur tidak rapi

15-02-12
14.00

1. Mengobservas S:i KU& TTV

O: KU: lemah, TK: apatis, TD 168/78

WIB

mmHg, SPO2: 98%, HR :93x/mnt,

16.00

2. Mengganti

WIB
18.00

cairan infus
3. Menginjeksi

WIB

citicolin
4. Memasang

RR:28 x/mnt
S:O: klien tampak tenang
S:-

metronidazole O:Klein tampak tenang

5. Memasang s/p

19.30
WIB

nexium

20.00

6. Memasang

WIB

infus

S:
O: Klien tampak tenang

aminofluid
7. Menghitung
balance cairan

S:
O: Klien tampak tenang

S:
O:input 477,7
Output 1100
BC: -622,6
15-02-12
16.30

1.

S:
O: mulut tampak kotor

WIB
F. EVALUASI
Tgl / jam No. Dx.
Evaluasi
13-02-12
1
S:14.00
O : KU : lemah, TK : apatis, TD: 187/86 mmHg, HR: 90x/mnt,
WIB

RR:28 x/mnt, SPO2: 98%, turgor jelek, BC: -659,6 ml

A : masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:

13-02-12
14.00

WIB

Observasi KU&TTV

Kaji input dan output

S:
O:Mulut bersih.
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:

13-02-12
14.00
WIB

Lakukan oral hygine 2x sehari

S:O : posisi nyaman
A : masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi:

15-02-12
07.00

WIB

Observasi KU&TTV

Pertahankan tirah baring

Atur Posisi nyaman

S:
O :KU: lemah, TK: apatis, TD 187/86, HR:118, RR28,
SPO2:99%T:36, BC: -393,2 ml
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:

15-02-12
07.00

WIB

Observasi KU&TTV
Kaji balance cairan
S:O : tempat tidur rapi, posisi nyaman
A : masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi:

15-02-12
21.00

Pertahankan tirah baring

S:
O: KU: lemah,TK: apatis TD 168/78 mmHg, RR90x/mnt, RR
26x/mnt, T 36,30C, BC:-622,6 ml
A : masalah belum teratasi

WIB

P : Lanjutkan intervensi:

15-02-12
21.00
WIB

Observasi KU&TTV
Kaji balance cairan

S:
O: Mulut bersih
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Lakukan oral hygine 2 x sehari