UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARA

FACULTAD DE ODONTOLOGA
CLNICA INTEGRAL DEL ADULTO
HISTORIA CLINICA
1. FILIACION
Nombres y apellidos: Florencio Perez Valdivia
Edad: 68 aos
Raza: Mestiza
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Arequipa
Lugar de procedencia: Arequipa
Grado de instruccin: Secundaria
Ocupacin: Independiente
Lugar de trabajo: calle san martin 420 Socabaya
Estado Civil: Casado
Domicilio: Pampa de camarones los claveles 200
Telfono: 959078406
Religin: Catlica
2.

ENFERMEDAD ACTUAL O MOTIVO DE LA CONSULTA

Paciente refiere que acude a la consulta odontolgica para la reposicin de piezas
dentarias.
3. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES

A)

Fisiolgicos:

Nacimiento: Parto normal, a los 9 meses.

Hbitos: aparentemente ninguno

Tabaco: NO
Alcohol: NO

B)

Patolgicos:

Enfermedades eruptivas: Ninguna

Transfusiones: Ninguna

Alergias: Ninguna

Operaciones: Ninguna

Infecciones: Ninguna

Hospitalizaciones: Ninguna

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: fallecida

Padre: fallecido

Hermanos: 3 vivo, en aparente buen estado general

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

Vivienda: propia, material noble

Servicio domiciliario:
Agua: si
Desage: si
Luz: si

4.

Animales: un perro

HABITOS NUTRICIONALES

Toma caf o t: si, todos los dias

Utiliza azcar: si

Come dulces regularmente: si

Come entre comidas: si

Utiliza suplementos vitamnicos: No

5. EVALUACION SISTEMICA
Sistema Linftico: sin alteracin aparente
Sistema Motor: La paciente no refiere presentar mareo, no presenta debilidad
muscular e incoordinaciones de sus movimientos.
Sistema steo articular: sin alteraciones aparentes
Sistema Nervioso: Ausencia de tics, parlisis facial y convulsiones
Aparato Circulatorio: Sin alteracin aparente

Aparato Respiratorio: No hay dificultad al respirar, ni apnea o tos. Ausencia de

expectoraciones
6. EXAMEN FISICO GENERAL

Posicin y Actitud: Decbito dorsal, ABEN, ABEH, ABEG, Colaboradora.

Deambulacin: LOTEP

Facies: Facies normal.

Psiquis: Normal

Constitucin, estado nutritivo: Delgada, aparentemente buen estado nutricional

Piel y Faneras: Piel triguea, humectada sin alteracin en el color, tibia, con
elasticidad conservada, no hay presencia de manchas cutneas.

Pulso: 75/min

Respiracin: 20/min

Temperatura: 36 aprox.

Presin Arterial:120/90

Peso: 79kg.

Talla: 1.73 mt

7. EXAMEN FISICO REGIONAL:

A)

Extraoral:
1. Cabeza: Normo cfalo, pelo gris, sin cicatrices ni tumores.
2. Cara: Facies simtricas, movimientos faciales normales. Pupilas de los ojos
al mismo nivel. Respiracin nasal suficiente y eficiente
3. Cuello: Ancho, corto, sin inflamacin de ganglios.
4. Labios: Rosados, buen cierre labial, buena formacin del arco de Cupido.

B)

Examen Intraoral:
1. Tejidos Blandos:

Vestbulos: Mucosa rosada coral, lisa, brillante y bucales

hmeda, frenillos bucales de insercin normal

Carrillos: Mucosa rosada coral, lisa, brillosa y hmeda no

presenta lnea alba.
Paladar duro: Mucosa rosa-plida, rugosidades palatinas sin
alteracin.
Sin presencia de torus palatino.

Paladar blando: Mucosa rosada, lisa, brillosa y hmeda, vula

platina sin alteracin
Pilares anteriores y amgdalas: Sin inflamacin.
Lengua: Mucosa rosada, rugosa, hmeda, normoglosia.
Piso de boca: Mucosa rosada, lisa, brillosa, hmeda y delgada.
Encas: Mucosa rosada plida, spera, hmeda, gruesa y firme.
Puntillado es conservado
Estado periodontal: Gingivitis leve
Bolsas: No presenta
Movilidad: Ninguna
Deglucin: Normal
2. Tejidos Duros:

Reborde alveolar:

Maxilar superior regular

Maxilar inferior regular
Dientes:
Presenta 6 piezas en el maxilar superior. Ausencia de las siguientes
piezas: 1.8; 1.7; 1.6; 1.5; 2.1; 2.4; 2.5; 2.6; 2.7 y 2.8
Presenta 11 piezas en el maxilar inferior. Ausencia de las piezas
3.8,3.7,4.6,4.7 y 4.8

3. ODONTOGRAMA DE DIAGNSTICO

ANLISIS EN ESTTICA: De dientes y arcos dentarios

Maxilar superior:
Forma: cuadrada
Movilidad: no presenta
Vitalidad pulpar: Reacciona en forma dolorosa a cambios trmicos
(Se aplicpercusin vertical y horizontal) en la pieza 2.2

Maxilar inferior
Forma: cuadrada

Movilidad: no presenta
Vitalidad pulpar: No reacciona en forma dolorosa a cambios trmicos
(Se aplicpercusin vertical y horizontal)
A)

ANLISIS EN DINMICA.
En apertura:
Amplitud de apertura: Amplia
Desviaciones mandibulares: No presenta
En cierre: (Puntos prematuros y desviaciones mandibulares)
1. Relacin molar:
a. Lado derecho: No relacin molar
b. Lado izquierdo: No relacin molar
2. Relacin canina:
a. Lado derecho: Clase canina I
b. Lado izquierdo: Clase canina I
Enlateralidad derecha:
a. Lado de trabajo:
b. Lado de no trabajo: Sin interferencia
En lateralidad izquierda:
a. Lado de trabajo: sin interferencias
b. Lado de no trabajo:
En protrusin:
Gua anterior: contacta

8.
1.

EXMENES AUXILIARES.

FOTOGRAFIAS

2.

MODELOS DE ESTUDIO Y ENCERADO DE DIAGNSTICO.

A. Anlisis de los modelos y dientes en esttica:

1.

Maxilar superior:
Piezas con Giroversin: ninguna
Piezas extruidas: ninguna
Piezas Vestibularizadas: Ninguna

2.

Maxilar inferior:
Piezas con Giroversin: Ninguna
Piezas extruidas: Ninguna
Piezas Vestibularizadas: Ninguna

ANLISIS DE LOS MODELOS EN DINMICA.

En apertura:
Sin interferencias.
En cierre:
Relacin molar:
Lado derecho: No relacin molar
Lado izquierdo: no relacin molar
Relacin canina
Lado derecho: Clase canina I

Lado izquierdo: Clase canina I

En lateralidad derecha:
Lado de trabajo:
Lado de no trabajo: Sin interferencias
En lateralidad izquierda:
Lado de trabajo: Sin interferencias
Lado de no trabajo:

En protrusin: gua anterior no contacta.

9. DIAGNSTICO PRESUNTIVO.

Modelos de estudio:
Paciente de sexo masculino que acude a la clnica odontolgica presenta ausencia
parcial de piezas dentarias en maxilar superior y maxilar inferior.

Clnico:
Paciente de sexo masculino que acude a la clnica odontolgica para curaciones,
reposicin dentaria y destartaje.

Fotogrfico:
Paciente de sexo masculino que acude a la consulta odontolgica se observa en
las fotografas que hay presencia de lateralidad izquierda y lateralidad derecha.
Tambin podemos observar que la paciente tiene un perfil recto.

10. DIAGNSTICO DEFINITIVO.

Paciente de sexo masculino de 68 aos de edad, acude a la clnica odontolgica
solicitando sus servicios, al examen clnico se observ la ausencia de piezas dentarias
en maxilar superior e inferior, recidiva de caries y placa dura en piezas antero inferior.
PLAN DE TRATAMIENTO.

Tratamiento
Endodoncia
Pernos
Pontico
Corona
Restauraciones con resina

11.PRONSTICO

Costo

Favorable