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18/4/2015

UniversidaddeValenciaFacultaddeMedicina

Infeccionesbacterianascutneas
Introduccin
Unadelasfuncionesmsimportantesdelapielessuaccinbarrerafrentealainvasinycrecimientodelosagentesinfecciosospatgenos.
Resistencianaturaldelapiel:lapielintactaesmuyresistentealainvasindeunagranvariedaddebacterias,alascualesestaconstantementeexpuesta.Esdifcil
producirinfeccioneslocalizadastalescomoelimptigo,forunculosisy/ocelulitisenlosanimalesdelaboratoriooenvoluntariossanos.Losdiferentesfactoresqueinfluyenen
laresistenciacutneaalasinfeccionesestnresumidosenlatabla1.
Tabla1
Factoresqueinfluyenenlaresistencianaturaldelapielalasinfecciones

Patognesisdelasinfeccionesbacterianascutneas:Elestablecimientodeuna
infeccincutneadependedelarelacinentreelorganismoyelhusped(piel),esta
relacinbacteriahusped,dependeengranmedidadetresfactores:

1. pHbajo,temperaturabaja

1. Laintegridadcutneacomoresistencianaturaldelapielalasinfecciones,determinadapor
losfactoresresumidosenlatabla1.

2. Presenciadesustanciasantibacterianasnaturales

peptidosantimicrobianosendgenos

Propiedadespatognicasdelorganismo:Lacapacidaddeproducirinfeccindepende:a)de
lacapacidadinvasivadelorganismoydelarespuestainflamatoriaqueproduceyb)delas
propiedadestoxignicasdelmismo.

secrecinsebcea
3. Factoresdeinmunidadcelularyhumoral

a. Respuestainflamatoria:Apesardelasescasasvariacionesenrelacinalasclulas
inflamatoriaspresentesenlapiel,existendiferentespatronesclnicosymorfolgicosenlas
infeccionescutneas,generalmentedependientesdelalocalizacindelainfeccin.En
relacinalapresentacinclnicayestructuracutneaafectaseclasificanlasinfecciones
cutneasenimptigo,ectima,celulitis,fasceitisnecrotizante,foliculitis,fornculosis,
antrax,etc(Tabla2).

4. Sequedadrelativadelapiel
5. Interferenciabacteriana

b. Propiedadestoxignicasdelorganismo,quepuedentenerunefectodirectoeneltejidooactuarcomosuperantgenos.

Mtodosdiagnsticos:Laidentificacindelagentecausaldelasinfeccionescutneasserealiza,aligualqueeninfeccionesenotraslocalizaciones,pormediode:

1. Examentrastincin:Latincindegrampermitevisualizarlomorfologadelagenteinfecciosoypermitediferenciarentrebacteriasgram+(teidasdecolorvioleta)y
bacteriasgram(teidasdecolorrosa).
2. Pormediodelarealizacindecultivosbacteriolgicos(tantodelosexudadoscomodelasbiopsiascutneas).
3. Determinacindeantgenosbacterianos:permitendetectarlosantgenosmicrobianosenlasmuestras
mediantelautilizacindeanticuerposespecficosutilizandotcnicascomolaaglutinacin,enzima
inmunoanlisis,inmunofluorescencia,PCR,etc.

Tabla2.Clasificacindelasinfeccionesbacterianascutneas
segnsulocalizacin
Epidrmicas

InfeccionesporStreptococcuspyogenes.

Imptigo
ectima
Erisipela

Losestreptococossonungrupoheterogneodebacteriasquecausandiferentescuadrosclnicos.Soncocos
Celulitis
Gram+,quesedisponenenparejasocadenasdelongitudvariable.ElStreptococcuspyogenes,(grupoAdela Drmicas
clasificacindeLancefield)esunmicroorganismoquepuedeencontrarseformandopartedelafloradelasvas
Fasceitisnecrotizante
respiratoriassuperioresyendeterminadaszonashmedasycalientesdelasuperficiecutnea.Enocasioneses
Foliculitis
capazdeproducirinfeccionescutneasydeotraslocalizaciones(faringoamigdalitis,neumona,sepsispuerperal Folicular
Forunculosis
einfeccionesdelrecinnacido).Ademsdelosdiferentesprocesossupurativospuedeprovocarcuadrospost
infecciososdebaseinmune,especialmentelafiebrereumticaylaglomerulonefritispostestreptoccica.La
Paroniquia
diferenteinvasividadyagresividadentrelascepassaprfitasycepaspatgenassebasaenelestadoinmunitario Otras
Dactilitisampollosa
delhuspedyenlascaractersticasdelmicroorganismo.LavirulenciadelS.pyogenesdependeengranmedida
delaprotenafibrilarpresenteensupared,denominadaprotenaM,delacualseconocenalmenos80tiposytambindelacapacidaddeproduccindetoxinas,entrelas
quedestacanlaestreptolisinaSyO,ylastoxinaspirognicas(A,ByC)quesonresponsablesdecuadrossistmicoscomolaescarlatina,fasceitisnecrotizantey
sndromedeshocktxicoestreptococico.LoscuadrosclnicoscutneosproducidosporelS.pyogenesestnresumidosenlatabla3.

Tabla3
InfeccionescutneasproducidasporS.pyogenes
Tipodelesin

Localizacin

Presentacinclnica

Hallazgosasociados

Imptigocontagioso

reasexpuestas

Lesionesvesiculosasqueevolucionana
costras

Ectima

Extremidadesinferiores

Ulcerasensacabocadoscubiertasde
Trastraumatismos
costraamarillentaqueseextiendehaciala
dermisadyacente

Erisipela

7080%enextremidadesinferiores
520%encara

Placasrojaseinduradasdemrgenes
llamativos

Celulitis

Extremidadesinferioresysuperiores,
tronco,glteos,cara

Lesioneseritematoedematosasconosin tumefaccinlocal,dolor,eritema,malestadogeneral,escalofros,
bordeelevado
linfadenopatiaregional

Celulitisperianal

reginperianalenpacientespeditricos Placaseritematosasbiendelimitadas

Dolorlocal

Fasceitisnecrotizante

Extremidadesinferiores.Regingenital. Placaseritematoedematosasque
reasdetraumatismoointervenciones evolucionanhaciaampollasygangrena
previas

Fiebre,malestadogeneral,leucocitosis

Dactilitisestreptococica

Pulpejodededos

Dolorlocal

Lesionesvesculoampollosas

Puededesarrollarsetraspequeostraumatismosopicaduras,puede
serpruriginosoodoloroso.Linfadenopataregional.

Fiebreyleucocitosis,

1. Piodermasuperficial:Esuntrminoconelcualsedescribecualquierinfeccinsuperficialdelapielocasionadaporbacterias.
2. Imptigo(Imptigocontagioso):Infeccincutneainicialmentevesicular,queevolucionahaciacostra,causadageneralmenteporestreptococosdelgrupoA,con
frecuenciaenelimpetigocontagiosotambinpuedenaislarseestafilococosencombinacinconelstreptococoodeformaaislada.Elimptigoesunainfeccin
contagiosaqueafectaespecialmenteaniosenedadpreescolar.Esmsfrecuenteenveranoyotoo.Traslaadquisicindelestreptococoenlapielnormal,apartir
deuncontactocercano,eldesarrollodetraumatismosmenorespredisponealdesarrollodelainfeccincutnea.Cuandoelimptigoaparecesobreunalesincutnea
previarecibeelnombredeimpetiginizacin.Elprocesoinflamatoriodelimptigoessuperficial,conunavesiculopstulaunilocular,localizadaporencimadelestrato
granuloso,queenelcursodelosdasevolucionahacialaformacindeunacostrameliclica.Lospacientesconimptigopuedendesarrollarunadiscreta
leucocitosis.ElestudiodeGramdelcontenidodeunavesculavaarevelarlaexistenciadecocosGrampositivos.ldiagnsticogeneralmentenoplanteaproblemas
cuandolaslesionesseobservanenelestadiodecostra.Sinosetratalaslesionesvanapareciendoprogresivamentedurantesemanas.Eltratamientolocal,con
limpiezadelascostrasesmuytil.Encasosleveselimptigocontagiososetratamediantelaaplicacintpicademupirocinaal2%.Encasosmscomplicadosy
extensosesaconsejableutilizarantibiticosoralescomoamoxiclavulnicoocefalosporinas

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a. Imptigoyglomerulonefritispostestreptococica:Laglomerulonefritispostestreptoccicaesunacomplicacinnosupuradadeunainfeccincutneay
conmenorfrecuenciafarngea,causadaporcepasnefritognicasdelstreptococcus.Laincidenciaesdesconocidayaquemuchoscasossonasintomticos.La
glomerulonefritispostestreptoccica(GMNPS)sedesarrolla1015dasdespusdelainfeccinagudaconhallazgosclnicosdeunaGMNaguda,con
hematuriamacroscpica,oliguria,insuficienciarenal,edemaehipertensin.Afectapredominantementeaniosdeentre2y10aos.Elmecanismode
produccinnoestbienestablecido,existiendodatosquesugiereneldepsitodeinmunocomplejosoeldepsitoanivelglomerulardeantgenos
estreptoccicos(endostreptosina,protenasnefrticas,etc)conlasiguienteproduccindeanticuerposqueseuniranalosantgenosdepositadosanivel
glomerular.ElhallazgoanalticomscaractersticodelasinfeccionesestreptoccicasdevasrespiratoriaseslapresenciadeanticuerposantiestreptolisinaO
(ASLO),porcontratrasunainfeccincutnealosASLOsuelenestarnormalesmientrasqueexisteunaelevacindelosttulosdeantiDNAasaBy
antihialuronidasa.Almenosel90%delospacientesconGMNPStienenniveleselevadosdeantiDNAasa,sugiriendoquelafuentedelacepanefrticase
localiceenunpioderma.LaGMNPSsueleteneruncursobenignoconresolucinespontneayrelativamenterpidadelossntomas.
b. Escarlatina:Cuadroclnicoquepuedeacompaaraciertasinfeccionesestreptoccicasespecialmentelafaringoamigdalitis.Esdebidoalaproduccindela
toxinaeritrogenicadelacualexistentrestiposA,ByC,siendoelAelqueserelacionaconmayorgravedad.Laescarlatinaafectaespecialmenteanios
cursaconunexantemarojobrillante,deinicioentorax,queposteriormentseextiendeatroncoycuello.Seafectanmslosplieguesaxilares,inguinales
coincidiendoconlospliguesnormales(lneasdePastia)

3. Ectima:lesinessemejantealimptigo,seiniciadelamismamaneraperolalesinseextiendedeformamsprofundaparaproducirunalcerasuperficial.Las
lesionessuelenlocalizarseenlasextremidadesinferioresdelosniosoancianostrastraumatismossuperficiales.

4. Erisipelas:infeccinsuperficialconafectacindelostejidosprofundos,esunacelulitissuperficialcon
marcadaafectacinlinftica,generalmenteproducidaporelestreptococogrupoA.
Laerisipelaseobservaconfrecuenciaenlosniosyadultos.Losfactorespredisponentesenlosadultosson
elenolismo,diabetes,inmunosupresin,cicatricesquirrgicasrecientesoantiguasconobstruccinlinfticao
venosa.Laslesionesseinicianconunapequeaheridaenlapielqueposteriormentenoesdetectable.Las
lesionescutneastieneunaspectoeritematosoindurado,queadoptalamorfologadelapieldenaranja,
extendindoseporlaperiferiaconunmargenligeramentesobreelevadoenelcualpuedenobservarse
ocasionalmentevesculas.Lalocalizacincaractersticaeslaafectacindeldorsodenarizymejillasdonde
adoptaelaspectoenalasdemariposasinembargo,enlaactualidadelporcentajemsaltodecasosse
localizaenlasextremidadesinferioresproducindoseapartirdelesionesbanalescomounatiapedis
interdigital.Lospacientesafectospuedenpresentarfiebre,malestadogeneralyalteracionesanalticascomo
elevacindelaVSG,leucocitosisdemsde15000cel/mm3,loshemocultivossonpositivosenunescaso
nmerodepacientes.Laslesionessuelenresponderrpidamentealaadministracindeantibiticos
sistmicos(penicilinaoeritromicina).Lospacientesconlesionesoriginadasapartirdeunatiapedis
interdigitaldebenrecibirtratamientodelamisma.

Factoresderiesgoparaeldesarrollodecelulitise
infeccionesdetejidosblandos
1. Traumatismos(laceraciones,quemaduras,

abrasiones,fracturasabiertas)
2. Mordeduras(animalesohumanas)
3. Adiccinadrogasintravenosas
4. Situacionesconpredisposicinainfecciones:

diabetes,insuficienciaarterial,linfedema,
insuficienciarenal,cirrosis,neutropeniae
hipogamaglobulinemia
5. Historiadecelulitisestreptoccicaprevia

(especialmentesiexistetiapedisprevia)
6. Mastectomiaradicalcondiseccinaxilar
7. diseccindelavenasafena

5. Celulitis:Lacelulitisesunainfeccinagudadeladermisytejidossubcutneosquegeneralmenteaparece
comocomplicacindeunaherida,lceraodermatosisprevia,raramentesoncausadasporunainfeccinsubyacente(osteomilitis)ounabacteriemia(enpacientes
diabticosoinmunodeprimidos).Suelelocalizarseenlapiernaqueseencuentraeritematoedematosa,dolorosaycalientealtacto,careciendodelbordesobreelevado
ydelaspectoenpieldenaranjaquecaracterizaalaerisipelaocelulitissuperficial.Existendiversasformasclnicasdecelulitisqueestnenrelacinasu
localizacinyfactorespredisponentes.Eldiagnsticosebasaenlascaractersticasclnicasdelamisma,puederealizarseuncultivodeaspiradoodebiopsiaperono
suelensernecesarios.loshemocultivossuelensernegativos.Losestudiosradiolgicospuedensertilesparadiferenciarunacelulitisdeunafasceitisnecrotizante.
Existeunaformaespecialdecelulitisqueafectaanios,causadaporelS.pyogenes,caracterizadaporeldesarrollodeeritemaperianal,dolorenladefecaciny
presenciadesangreenheces.
6. Fasceitisnecrotizante:Lafasceitisnecrosanteesunainfeccinagudaygravedelostejidossubcutneosprofundosydelafascia,sinsupuracinevidente,perocon
grannecrosisdeltejidograsoyfasciayquepuedesermortalsinosereconoceprontoynoseinstaurantratamientosquirrgicosyantibioticosprecoces.
Secaracterizaporunarpidayextensanecrosis,queseextiendeporlosplanosdelasfascias,paraafectar
Hallazgosclnicosquesugierenunafasceitis
posteriormentealapielylostejidossubyacentesyseacompaadesignosdetoxicidadsistmica.La
necrotizante
necrosisselocalizaenunprincipioenlagrasasubcutnea,fasciaylapiel,respetandoelmsculo.En
1. Crecimientorpidodelreadeinfeccin
etapasavanzadassepuedeafectarelplanoprofundomuscularproduciendomarcadarabdomiolisis.La
fasceitisnecrotizantesedividefundamentalmenteendostipos,eltipo1(80%decasos)causadoporflora
2. Desarrollodeampollasviolceas
anaerobiamixta,conbacilosaerobiosgramnegativosycocosgrampositivosyeltipo2(20%)causadoporel
3. Coloracinrojopurpricadelapiel
estreptococodelgrupoA.Eltipo1tienevariasformasespecialesdependiendodelalocalizacin,queestn
4. Induracinleosadelazonainfectada
resumidasenlatabla4.Eldiagnsticodelafasceitisnecrotizantedebeestablecersedeformarpida,
5. Desarrollodereasplidasenlaszonas
clnicamenteelcuadroseiniciacondolorintenso,acompaadodesignosinflamatoriosescasos.Elaspecto
infectadas
clnicodelaslesionescutneasenlasprimeras2448horasesdeeritemaehinchaznysloes
patognomnicoentreelsegundoyelcuartoda,conlaaparicindereasazuladasyvesculasviolceas.El
6. Dolorotumefaccindesproporcionadaparala
tratamientodebeiniciarsedeformatempranayseragresivofundamentndoseenlaciruga,antibiticosy
presentacindecelulitis
vigilanciadelasconstantesvitales.Esnecesarialaescisinylalimpiezaagresivadetodoslostejidos
7. Manifestacionessistmicatoxicas
necrosados,tantopiel,tejidosubcutneoofasciacondesbridamiento,fasciotoma,escisinyamputacin
8. Sndromesptico
tempranassiprocede
LaFasceitisnecrotizantetipo2,producidaporelestreptococogrupoAsolooenocasionesacompaadodeStaphylococusaureusoepidermidisesuna
infeccininfrecuentedelostejidossubcutneosydelafascia,queprogresarpidamenteconnecrosisyproducesntomassistmicosgraves.Sedesarrolla
generalmenteenlasextremidadestrasuntraumatismoolesinprevia,desdeheridasprofundas,heridasquirrgicasyhematomas,hastalesionestrivialeso
erupcionesporvaricelaopequeaslesionescutneasbanalescomounaraazoouncorte.Enlafasceitisnecrotizanteexisteunarpidadestruccindela
grasayfascia,connecrosisylicuefaccin,infiltradodepolimorfonuclearesytrombosisdelospequeosvasos.Laclnicasecaracterizaporuniniciorpidode
dolorintenso,hinchaznyeritemaconunaextremasensibilidadaltacto.Laparteafectadasuelepresentaruncolorrojocaractersticoyextenderse
rpidamentelasprimeras2448horas.Lainfeccinevolucionavelozmenteconsignostxicosimportantes,escalofros,taquicardiayfiebrealta.Hayuna
disociacinentreelaspectosanodelapielyunodolormuyintenso.Lavirulenciadelainfeccinporestreptococoenlafasceitisnecrotizantesedebea
factoreslocalesdelainfeccincomolapresenciadeprotenasdesuperficiequefacilitanlaadherenciaeinvasinytambinporlaproduccindeexotoxinas
quetienenefectolocalysistmicoalactuarcomosuperantgenos.Eldiagnsticodelafasceitisnecrotizanteesfacildeestablecerenlosestadiosfinales,sin
embargoensuiniciodebeplantearseeldiagnsticodiferencialentrecelulitisyfasceitisnecrotizante,siendoestadiferenciadeextremaimportanciayaquela
celulitisresponderaltratamientoantibiticomientrasquelafasceitisnecrotizanterequereuntratamientoquirrgicoagresivoyamplioademsdelautilizacin
deantibioticoterapiaadecuada.
LafasceitisnecrotizantetipoIIInoestaceptadadeformageneralizada,estcausadaporVibriovulnificus.Seadquiereatravsdeheridasytraselcontacto
conaguademartemplada,siendomsfrecuenteenlaszonascosterasyenpacientesconinfeccinporhepatitisBcrnica.Sibieneslaformamenos
frecuentedefasceitisnecrotizante,presentauncursofulminanteydebeserreconocidaprecozmentepararealizarunaintervencinquirrgica.
Tabla4
Clasificacindelasfasceitisnecrotizantes
tipo
Fasceitisnecrotizante
tipoI

Agentesetiolgicos

Factorespredisponentes

Floraanaerobiamixta,bacilos
ciruga,diabetesmellitus,
gramnegativos,estreptococos, enfermedadvascular

Manifestacionesclnicas
Afectacindegrasayfascia.

Formasespeciales

GangrenasinrgicadeMeleney

Aparecetrascirugaabdominalcomounaulceracinsuperficiallimitadaalafasciasuperficial,connecrosisydehiscenciadelaherida

GangrenadeFournier

celulitisqueafectaafasciadelescroto,perinyrganossexuales

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Gangrenasinergisticaprogresivabacteriana

sueleaparecertrasunaintervencinquirrgica,colostomias,ileostomiasolcerastrpidas.Sueleacompaarsedeescasaafectacinsistmica

Fasceitisnecrotizante
tipoII

Streptococcuspyogenes(grupo traumatismoprevio,ciruga,
A)solooenocasiones
diabetes,venopuncin,
acompaadodestaphilococcus enfermedadvascularperifrica
aureusoepidermidis

Iniciobruscocondolorintenso,fiebreymalestado
generalyafectacinmultiorgnico

fasceitisnecrotizante
tipoIII

vibriovulnificus

shockfulminanteenlasfasesprecocesdela
infeccin.

hepatitisBcrnica

bmj2012practicepointer.necrotizingfasciitis

SndromedelShocktxicoestreptococico:Consisteununcuadrogravecontoxicidadsistmica,shocksptico,eritemamacularyfallomultiorgnico,con
elevadamortalidad,yquesedenominasporsusimilitudalsndromedelshocktxicoestafiloccico.Elsndromeserelacionahabitualmenteconuna
infeccindetejidosblandos,el70%delospacientestienenunafasceitisnecrotizante.Enel60%delospacientesseobservaunapuertadeentradaalnivelde
pielomucosasyenelrestoesposiblequesedebaaunainfeccinprofundaotrasunabacteriemiaoriginadaenlafaringe.Laprimerafaseinicialconsistenen
malestadogeneral,mialgia,escalofros,fiebre,vomitoydiarrea.Trasestafasesepasaaunasegundafasedetaquicardia,fiebre,taqupneaydolorenlazona
deinfeccin.Enlafase3persistelafiebreysedesarrollansignosdeshockyafectacinderganos.Estudiosepidemiolgicoshanrelacionadoelsndromede
shocktxicoestreptococicoconcepasdelserotipoM1y3,estascepasproduciranexotoxinas,entrelasquedestacanlaspeA,speB,yspeCyhemolisinas,
estreptolisinasOyS,hialorunidasa,ADNasayestreptocinasa.LatoxinaspeAesproducidaporun85%delosestreptococosdelgrupoAaisladosenel
sndromedelshocktxico.Existenevidenciasdequelasmanifestacionesdelsndromedelshocktxicoestreptococicosondebidasasuperantgenos(Tabla
5).LaspeAproduceunaestimulacinmasivaynoespecficadelaproliferacindeclulasT.LaactivacindeungrannmerodeclonasdelinfocitosThace
liberardefomamasivacitocinas:TNF,IL1,IL2,eINFgamma.Lascitocinasdeformadirectaoindirectamenteatravsdelainduccindeunasegundaoleada
demediadoresysustanciasproinflamatoriasconducenalsndromederespuestainflamatoriasistmicayalfallomultiorgnico.Enlosltimosaosseest
reconociendolaparticipacindelossuperantgenosnosoloenestecuadroyrelacionadosfasceitisnecrotizante,sndromedelshocktxicoestreptoccico,
shocktxicoestafiloccicosinoqueademsseestexpandiendosuparticipacinendiferentespatologastalescomolaenfermedaddeKawasakil(sndrome
ganglionarmucocutneo),sndromedescamativorecurrenteyeleritemaperinealrecidivantemediadoportoxinas.Recientementesehademostradoen
animalesquelaprotenaMpresenteenlapareddelosestreptococostendratambinunpapelclaveenlapatogeniadelsndromedelshocktxico

estreptoccico.

Tabla5.Mecanismodeactivacindelsuperantgeno

Mecanismodeaccindeunsuperantgeno:Alaizquierda(figA)laclula
presentadora(monocitomacrfago)exponeatravsdelasprotenasdel
complejomayordehistocompatiblidad(MHC)elantgenoalreceptordel
linfocitoT(TCR).EsteTCRreconoceespecficamentelaconfiguracindeun
antgenoespecficoyseactivaunnmeroescasodeclulasT:lasque
poseenelreceptordedichoantgeno.Aladerecha(FigB),lastoxinas
estreptococicasseunenalMHCyalTCRnoenlaszonasdereconocimiento
especfico,sinoenlasadyacentes,yseactivannumerossimasclonasde
distintaespecificidadantignica,estaactividadseconocecomo
superantgeno.Laactivacinporelmecanismodelossuperantgenospuede
activarentreel5%yel30%detodalapoblacindeclulasT,mientrasqueel
mecanismodeactivacinpormediodeantgenosconvencionalesactivaentre
el0,01%yel0,1%delasclulasT.

LaactivacindegrannmerodeclulasTporpartedelossuperantgenos
produceunaliberacinmasivadecitocinas(factordenecrosistumoralalfa,
interleucina1,einterleucina6,queproducenunaseriedesntomasclnicos
comolafiebre,rash,vomitos,hiptensin,shock,etc.

InfeccionesporStaphylococcusAureus
ElS.Aureusesmiembrodelafamiliadelosmicrococos,esgrampositivo,sedisponeenracimosogruposyelcultivoadquiereunacoloracinblanquecinadoradaquele
confiereelnombre.ElS.Aureustieneungranpotencialpatognicodebidoalagrancantidaddetoxinasyenzimasqueescapazdeproducircomolacitotoxina(toxinade
bajopesomolecularqueinducelalisisdenumerosasclulasymarcadainflamacin),laenterotoxina(conactividadcomosuperantgeno,involucradaenelsndromedel
shocktxicoyenlastoxiinfeccionesalimentarias),latoxinaepidermoltica(queproduceeritemacutneoyseparacinepidrmica,involucradaenelsndromedelapiel
escaldada).Losprincipalescuadrosclnicoscutneosestnresumidosenlatabla6.
Tabla6
InfeccionescutneasproducidasporS.aureus
Tipodelesin
Impetigoampolloso

Localizacin

Presentacinclnica

Extremidades,tronco,pliegues Mculaseritematosasconvesculas,signode
Nikolskypositivo

Hallazgosasociados
Signosinflamatorioslocales
adenopata

Sndromedelapielescaldada extensa
estafilococica

grandesampollasyexfoliacindetodala
superficiecutnea

Foliculitis

Folculospilosos,regiones
apocrinas

Ppulaseritematosascubiertasdeunapstula Prurito
central

Fornculo

Cara,cuello,axila,glteo

Ndulosprofundos,inflamatorios

Dolor

antrax

Basedecuello,espalda,
muslos

Lesionesinduradasmsprofundasqueel
fornculoeintercomunicadas

Fiebremalestargeneral

Botriomicosis

Etiologia:Stpahaureus,
tambinPaeruginosa,Ecoli,

Ndulosoplacassupurativasencualquier
localizacin

Pacientesinmunodeprimidos(HIV),
dbtes,traumatismos,alcoholicos

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fiebre,postracingeneral

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Proteus
Hidrosadenitissupurativa

axilas,ingle,cuello,glteo

ndulosinflamatoriosfistulizados

Paroniquiaaguda

pliegueungueal

Iniciobruscodeplacaeritematosa,fluctuantey doloraltacto
purulenta

dolorysupuracinlocal

1. Imptigoampolloso:InfeccincausadaporelestafilococoaureusgrupoFagoII.Enelpasadoelestafilococoureossolorepresentabalacausadel510%delos
casosdeimptigo,perosufrecuenciaestenaumento.Elimptigoampollososeobservaprincipalmenteenlosrecinnacidosysecaracterizaporlarpida
progresindevesculashaciaampollasflcidas.Lasampollascontienenserosidadblancoamarillenta.
2. SndromedelapielEscaldadaporEstafilococo(SSSSoSndromedeRittervonRittershain):Estaeslaformamsseveradeinfeccincutneadebidaala
exotoxinaexofoliativaproducidaporelestafilococoureosdelgrupofagoIItipos71y55.Secaracterizaporlaformacindeampollasgeneralizadasyexfoliacin
extensa.Adiferenciadeelimptigoampolloso,enlaslesionescutneasnoesposibleencontrarelestafilococoqueestarenunainfeccincutneaoenotra
localizacin(nasofarngeaoconjuntival).SololatoxinaproducidaporelfagogrupoIIescapazdeproducirelsndrome.Laslesioneshistolgicassecaracterizanporla
formacindeunaseparacinepidrmica,alniveldelacapagranular,conescasareaccininflamatoriaacompaante.Elsndromedelas4S(SSSS)generalmentese
observaenniosrecinnacidos(SndromedeRitter)oenniosunpocomsmayores.Tieneuniniciobruscoconeritemadifuso,semejantealdelaescarlatinaycon
unsignodeNikolskypositivo,acompaadodemalestadogeneral.Seobservalaformacindegrandesampollasdecontenidoclaroqueserompenconextrema
facilidad.Elmecanismodelsndromedelas4Shasidoobjetodedebate.EnlaactualidadexistenevidenciasquedemuestranquelastoxinasexfoliativasAyB
producidasporlosestafilococosatacandirectamentelaprotenadesmoglena1,queestpresenteenlosdesmosomasdelasclulasepidrmicassituadasenlos
nivelesaltosdelaepidermis.Eldaoproducidoporestatoxinasobreladesmoglenacausaralaseparacinentrelasclulasepidermicasaltas,dandolugarala
formacindeunaampollasubcrnea.Elmecanismodeformacindelaampollaenestecasoessimilaralmecanismoobservadoenelpnfigofoliceodondese
producenanticuerposcontraladesmoglena1.
3. SndromedelShocktxico:consisteeneldesarrollodeuncuadrosistmicocausadoporlainfeccinporstaphaureusproductoresdetoxinasycaracterizadopor
fiebre,erupcineritematosageneralizadayafectacinsistmicaconhipotensin,fallomultiorgnicoydescamacingeneralizadasiguiendounpatrnescarlatiniforme.
Inicialmenteseobservaunquenodeformaexclusivaenmujeresenelciclomenstrual,relacionndoseconlautilizacindetamponeshiperabsorbentes.Elagente
causalmsfrecuenteeselstaphaureusproductordelatoxina1(enel93%delasmujeresenelciclomenstrual)olatoxina2(62%decasosnorelacionadosconel
ciclomenstrual).Enlosltimosaosloscasosnorelacionadosconelciclomenstrualhanaumentado,representandounterciodeloscasosyestandorelacionados
coninfeccioneslocalizadas,cirugaypicaduras.Lastoxinasproducidasporelstaphaureusactuarancomosuperantgenospormediodelauninconelcomplejo
mayordehistocompatibilidadproduciendounamarcadaproliferacindeclulasTnoespecficaconlaliberacindegrancantidaddecitocinas.
4. Foliculitis,fornculosyantrax:EstastresentidadesrepresentanunacontinuidadenlesionesqueafectanalfolculopilosocausadasporelS.aureus.Lafoliculitis
seiniciaconlaafectacindeunsolofolculo,conformacindeunavesculopustulafolicular,rodeadadeunhaloeritematoso.Sedesarrollaunfornculocuandola
porcinfolicularafectaaladermisprofundayaltejidosubcutneo.Siseafectanvariosfolculosdesarrollndoseunalesinmsgrandeconmltiplespuntosde
drenajesehabladeantrax,desarrollndoseestaslesionesespecialmenteenpacientesinmunodeprimidosodiabticos.Debediferenciarseelantraxestafiloccicodel
carbunco(antrax)producidoporelbacillusantracis.
5. Hidradenitissupurativa:enfermedadcrnica,recurrente,muymolestaqueconsisteenunprocesoinfecciosodelasglndulasapocrinasdelareginaxilareinguinal.
Generalmenteestcausadaporelestafilococoureos,sibientambinesfrecuenteaislarbacilosgramnegativoscomoelproteus.Clnicamentelaslesionesse
manifiestancomondulosviolceospurpricos,quesemejanfurnculosyquedrenanalapielatravsdeconductossinuosos.
6. InfeccionescutneasporS.aureusresitentesalameticilina(MRSA):ElS.aureusfuelabacteriaquedesarrollmsrpidamenteresistenciaalapenicilina.A
partirdelosaos60ytraslaintroduccindelameticilinaseempezaronadetectarcoloniasdeS.aureusresistentesaesteyotrosantibiticos,generalmenteeran
infeccionesnosocomialesyqueafectabanapersonasconfactoresderiesgotalescomodermatosiscrnica,ciruga,cateteresendovenosos,etc,llegandoenlos
ltimosaosarepresentarennuestropashastael24%delascepasdeS.aureusaisladasenloshospitales.Enlaltimadcadaseempiezanadetectarcasosde
infeccionesporMRSAenlacomunidad,conunascaractersticasmicrobiolgicasyclnicasdiferentesdelasinfeccionesnosocomiales,caracterizndoseporuna
sensibilidadaunespectromayordeantibiticos,laproduccindelaprotenaPVLyporeldesarrollodelesionesclnicasacompaadasdemarcadanecrosis.ElS.
Aureusresistentealameticilinaesenciertasreaselpatogenomsfrecuentecomocausantedeinfeccionescutneasydetejidosblandos.Laslesionescutneas
secaracterizanporacompaarsedemarcadanecrosissemejandolesionessecundariasapicadurasmuyinflamatorias.Tambinsehandescritootrascuadroscomo
neumonianecrotizante,empiemapleural,fasceitisnecrotizante,tromboflebitisspticaconembolizacinpulmonar,miositisysepsisseveraconprpurafulminansy
sndromedeWaterhousefriderichsen.Eltratamientodelasinfeccionescutneassinafectacinsistmicageneralmentesetratanconincisinydrenajeconosin
antibiticos,siendoeltratamietnoquirrgicosuficienteparalesionespequeas(<5cm).Silaslesionessonmsgrandesoexistenevidenciasderiesgoserecomienda
lautilizacindeantibiticos
quedebenserdeterminadosenfuncinalosresultadosdeloscultivosobtenidosantesdeiniciareltratamiento.
Infeccionescutneasporcorinebacterium
ElcorinebacteriumesunbaciloGram+queafectaconfrecuenciaasujetosquevivenenclimashmedosproduciendo3tiposdeinfeccionesclnicas:eleritrasma,la
queratolisispuntataylatricomicosisaxilar.ElEritrasmaesunainfeccinsuperficial,localizadaespecialmenteenplieguesaxilareinguinal,caracterizadaporeldesarrollo
deplacaseritematosas,biendelimitadas,cubiertasdeunafinaescamablanquecina.Escaractersticoqueestalesinadquierauncolorrojocoralenelexamenconluzde
Wood.Laqueratolisispunctataesunainfeccinqueafectaespecialmenteaplantasysueleafectaraindividuosconmarcadahiperhidrosisybromhidrosis.Secaracteriza
poreldesarrollodehoyuelosdetamaosvariables,confluentesquesuelenafectarunicamentealestratocrneo.Latricomicosisaxilarestambienunainfeccinbacteriana
superficialqueafectaalvelloaxilarymenosfrecuentementealpbico.Secaracterizaporeldesarrollodevainasamarillentasadheridasaltallodelpeloquesonvisiblesa
simplevistayenelexamenmicroscpicocontincindeGrampuededemostrarsequeestnconsituidasporagregadosdebacilosGram+.
InfeccionesporPseudomonaaeruginosa
LaP.aeruginosaesunbaciloGramnegativo,queenmediosdecultivoproducecoloniasdecolorazulverdosodebidoalaproduccindepigmentos.Seencuentra
ampliamentedifundidaenlanaturalezaenntimaasociacinconmedioshmedos.LaP.aeruginosaafectaconfrecuencialasestructurascutneasproduciendodiversos
cuadrosclnicoscomofoliculitis,infeccionesungueales(dondelasuasadquierenuncolorverdosocaracterstico),otitisexterna,infeccindelpliegueinterdigitaleinfeccin
delasheridasquirrgicas.EnpacientesconsepsisporP.aeruginosaseproduceunalesincutneacaractersticadenominadaectimagangrenoso,queconsisteenel
desarrollodeplacasdurasredondeadasconunaescaranecrticaverdosaensucentroqueescasipatognomnicadelasepsisporpseudomona.

InfeccionescutneasporPseudomonaaeruginosa
Tipodelesin

Localizacin

Presentacinclnica

Hallazgosasociados

Foliculitis

Tronco

maculaspapulasypustulas
dedistribucinfolicular

Infecciones
ungueales

uasdemanos

discoloracinverdosadelas puedeasociarseaonicomicosis
uas

Infeccionesdel
pliegue
interdigital

Pliegueinterdigital
delospies

maceracinyfisurasenel
pliegueinterdigital

Seobservaenpacientesconhiperhidrosismarcada.
Puedeasociarinfeccinpordermatofitos(Tineapedis)

Otitisexterna

Conductoauditivo
externo

Doloreritemayedemadel
CAE

Enpacientesdiabeticosoinmunodeprimidospuede
evolucionarhaciaotitisexternamalignacondesarrollo
deosteomielitissevera

Ectima
gangrenoso

Reginperineal,o
cualquierzonadel
cuerpo

Lesionesulceradas,
verdosasconescara

Fiebre,malestargeneral,sepsisporgramnegativos

http://www.uv.es/derma/CLindex/Clpiodermitis/CLPiodermitis.html

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18/4/2015

UniversidaddeValenciaFacultaddeMedicina

casosparadxenclase:casosperadiscussiaclassecasosenwordTEST
InfectiousdiseasesSocietyofAmerica:Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsofttissueinfections
www.uv.es/dermaDr.VctorAlegredeMiquel

http://www.uv.es/derma/CLindex/Clpiodermitis/CLPiodermitis.html

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