Guia de Cuidados de Enfermeria

UNIVERSIDAD DE TARAPAC FACULTAD DE CIENCIAS DE
LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERA
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

HEMORRAGIA Y SHOCK
INTRODUCCION:
El plan de atencin de enfermera y las actuaciones independientes de
enfermera cumplen un rol fundamental en la enfermera en urgencias como
aporte a los cuidados de salud. En situaciones de riesgo vital
es de suma
importancia la planificacin de los cuidados para resolver no solo problemas

fsicos sino tambin las emocionales y de seguridad. Lo cual nos permitir
proporcionar cuidados integrales, oportunos y de calidad al individuo familia y
comunidad de manera independiente para alcanzar la satisfaccin de sus
necesidades,
mediante
realizacin
de
actividades
que
contribuyen
la
recuperacin de la salud (segn la teora de V. Henderson)

OBJETIVOS:
-
Ayudar a los estudiantes de enfermera en el manejo efectivo de personas

con hemorragia y shock.
Mejorar la prctica clnica actual en el manejo de las personas con shock y

hemorragia, utilizando la mejor evidencia disponible.
Contribuir al manejo eficiente y eficaz de las personas con hemorragia y

shock,
minimizando
riesgos
complicaciones
derivadas
de
esta
morbilidad.
EPIDEMIOLOGIA:
Actualmente
en
los
servicios
de
rescate
se
repiten
constantemente
traumatismos, hemorragias y el shock derivado de esto, siendo una causa de

morbimortalidad
importante y creciente. La curva de mortalidad
no ha
cambiado significativamente. Una de las razones es la persistencia de

alteraciones microcirculatorias, hipoxia tisular, y el consecuente deterioro de la
funcin celular. El manejo adecuado del shock tiene como objetivo reducir la
morbimortalidad, restablecer la hipovolemia y el transporte de oxigeno tisular. Al
Gua de Cuidados de Enfermera en Urgencias Hemorragia y

Shock

LA SALUD
ao 2000 en Chile, 8.000 personas entre 15 y 64 aos fallecieron por causa

traumtica. La muerte puede darse en los primeros segundos o minutos del
accidente, generalmente por lesiones difcilmente tratables como lesiones
cerebrales, espinales, cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos,
hemorragias masivas y shock. El paciente en esta etapa entra en la "hora de oro"
perodo en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura
en forma oportuna el tratamiento adecuado.
HEMORRAGIA: Prdida de sangre incontrolada por los conductos o vas

sanguneas como las arterias, venas y vasos capilares, clasificndose en:
Hemorragia interna: La sangre se aloja e las cavidades naturales del
organismo y no se pueden detectar a simple vista.
Hemorragia externa: Salida de sangre al exterior del cuerpo y fcilmente
reconocible, en las siguientes formas:
-
Medicas: Salida del sangre por orificios naturales del cuerpo (odo, nariz,
boca, etc.)
Traumticas:
amputaciones etc.)
Hemorragia
capilar: Es
Producidas
por
la
alguna
menos
fuerza
grave
externa
pues
(golpes,
los capilares
sanguneos son los vasos ms abundantes y que menos presin de sangre

-
tienen.
Hemorragia venosa: El sangrado procede de alguna vena lesionada y la
sangre sale de forma continua pero sin fuerza.

Hemorragia arterial: Es la ms grave si no se trata a tiempo, el
sangrado procede de alguna arteria lesionada y la sangre sale en forma de
chorro intermitente, es de color rojo brillante.
Objetivos del tratamiento de las hemorragias:
Controlar la hemorragia
Impedir y reducir los efectos

de shock
Reducir
los
riesgos
de
contaminacin
Disponer el traslado al hospital

Shock

LA SALUD
Existen cuatro tipos de mtodos para contener hemorragias en

general:
Presin directa
Elevacin del miembro
Presin indirecta
Crioterapia
Presin directa: Presionando firmemente sobre la herida con apsito o

gasa limpia. Si la sangre pasa a travs del apsito, aplicar encima un
segundo apsito y presionar con ms fuerza.
Elevacin de la extremidad: Si la hemorragia no se controla la

extremidad deber elevarse por encima del nivel del corazn de la vctima,
solo cuando no tenga alguna fractura.
Presin indirecta: Compresin de los puntos arteriales ms cercanos

entre la herida y el corazn (arteria braquial o femoral) Esta maniobra
disminuye el paso de sangre por grandes vasos.
Crioterapia:
Aplicacin
de
fro
sobre
la
herida,
para
lograr
la
vasoconstriccin, (hielo envuelto en un pauelo o dentro de una bolsa de

plstico). No coloque el hielo directamente en los tejidos.
MANEJO HEMORRAGIA EXTERNA:
Por ser la hemorragia arterial, la ms grave de todas, se le dar una

atencin primordial.
CAB
Cohibir hemorragia visible

(Presione por los bordes de la
Acceso
vascular
que
no
retrase el traslado
Administracin de Volumen:
herida si hay cuerpos extraos
Cristaloides
hasta
obtener
incrustados)
pulso radial palpable o presin

sistlica de 90 mmHg.
HEMORRAGIA INTERNA: Las hemorragias dentro de las cavidades del

cuerpo pueden producirse despus de una fractura o una herida
penetrante o contusiones importantes. Sospeche la existencia despus de
un traumatismo, si hay seales de prdida de sangre evidente o zona
morada bajo la piel.
MANEJO HEMORRAGIA INTERNAS:

Shock

LA SALUD
radial palpable o presin
CAB
Acceso
retrase el traslado.
Administracin de Volumen:
vascular
que
no
-
sistlica de 90mmHg.
La prioridad es el traslado
rpido,
Cristaloides con bolos de
la
resolucin
es
quirrgica.
500 cc. Hasta obtener pulso

-
HALLAZGOS EN LA VALORACION DEL PACIENTE:
Palidez
Sudoracin
Piel fra y pegajosa
Zonas moradas en la piel
Pulso rpido y dbil
Salida de sangre por orificios
Dolor
del cuerpo (nariz, odo, boca,
Sed
etc.
prdida de conocimiento)
COMPLICACIONES:
Confusin e irritabilidad (hasta
Cuando el sangrado implica una prdida de volumen de sangre que se

aproxima al 50%, suele ocurrir un shock hipovolmico.
La gravedad de la hemorragia depende de: Velocidad y Volumen de

sangre perdida, edad, enfermedades preexistentes.
Shock:
Anomala
del
sistema
circulatorio
que
va
provocar
hipoperfusin tisular
-
Generalidades.
Un paciente traumatizado que se encuentre plido y frio se considerara en
shock, hasta que se demuestre lo contrario.

En el shock el factor letal esta dado por la falta de oxigenacin de los
tejidos, lo que desencadena un dao celular anxico irreversible.

La hipoxia tisular conlleva al metabolismo anaerobio, el que produce acido
lctico,
que
finalmente
desencadena
una
acidosis
metablica
que
aumentara el dao tisular.

-
CLASIFICACION:
Shock hipovolemico:
Hemorragia Deshidratacin
Taponamiento
y/o
contusin
Quemaduras
Shock cardiognico:
IAM
-Arritmias
cardiaca
Shock distributivo:
Sepsis
Anafilaxis Neurognico
-

Shock

LA SALUD
Shock obstructivo:
Tromboembolismo pulmonar
-
Neumotrax a tensin.
ETAPAS DEL SHOCK.
Compensado: La recuperacin total se logra con los mecanismos

compensatorios normales de la circulacin, siempre y cuando no empeore
la causa que inicio el problema.

Progresivo: Empeora hasta morir, si es que no se trata la causa y aplica
la terapia especfica.
Irreversible: Impide que cualquier tratamiento salve la vida del paciente,
aun estando vivo.
HALLAZGOS EN LA VALORACION DEL PACIENTE
Palidez
Taquicardia
etapas
Bradicardia
irreversible
Llene capilar lento
Hipotensin arterial
Sudoracin -Piel fra
Ingurgitacin
yugular
(aumento PVC)
Aplanamiento
yugular
en
Piel caliente y seca (shock
neurognico, sptico)
Signos
y
sntomas
primeras
en
shock
anafilaxia
-
de
(prurito,
disnea, edema)
Signos y sntomas de dao o
diseccin medular (alteracin
del
(hipovolemia)
patrn
respiratorio,
paresias o parestesias)
Inquietud
-Ansiedad
Inconsciencia
Muerte
HALLAZGOS EN LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Rx
pleurales.
Hematocrito
disminuido
si
trax:
sangramientos
Enzimas
hemoglobina:
contusin cardiaca, IAM.

ECG: indicadores de
existe
sangramiento asociado.
Grupo
y
Rh:
un
sangunea.
Gases en
sangre
disminucin
de
la
la
Para
contusin
taponamiento
cardiaca,
cardaco
ocupacin pericardica.
Tac: tiene mayor sensibilidad
SaO2, adems de la elevacin
para
de la PaCO2, y desequilibrio
pulmonar.
detectar
la
contusin
acido base.
o
o
arritmias.
Ecocardiograma: Deteccin de
arterial,
PaO2
IAM,
elevacin del segmento ST en
requerimientos de transfusin
-
Miocrdicas:
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

Shock

LA SALUD
Alteracin de la perfusin tisular relacionado con disminucin de la
irrigacin perifrica e hipoxia.

Disminucin del gasto cardiaco relacionado con cada de la pre carga y la
post carga.
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con hipoperfusion de los
pulmones.
Dficit de volumen de lquidos relacionado con shock hipovolemico.
Riesgo de complicaciones sistmicas relacionado con tipo de shock y
tratamiento
o
o
OBJETIVOS DEL CUIDADO:
Mantener una perfusin tisular
adecuada.
Mantener una hemodinmica
dentro
normales.
Administrar
de
Tratar
el
shock
segn
etiologa
paciente
la
medidas
parmetros
especficas.
Preparar al
oxigenoterapia
procedimiento especial.
Evitar
y/o
minimizar
segn necesidad del paciente.
para
complicaciones.
o

Shock
o
o
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
La nica funcin del profesional de enfermera es ayudar al

individuo sano y/o enfermo en la realizacin de actividades que
contribuyan a su salud, recuperacin, o muerte tranquila, las
cuales este realizara si tuviera la fuerza, voluntad y conocimiento

necesario. Y hacer esto de tal forma que lo ayude a ser
independiente lo antes posible. (Virginia Henderson)
-
Valoracin de la satisfaccin de las 14 necesidades bsicas ( V. Henderson)

Valoracin de condiciones generales del paciente (bsqueda de
sangramiento, quemadura o deshidratacin.)

Permeabilice, mantenga, proteja o provea una va area segura.
Administre oxigenoterapia basndose en la condicin clnica del paciente.
Instale dos vas venosas de grueso calibre.
Tome muestras de exmenes de laboratorio.
Administre reposicin de volumen con cristaloides, coloides, sangre o
hemoderivados.
La reposicin de volumen debe ser en forma de bolo, en los adultos de
1000 cm3 cada 10 minutos. En los nios de 20 cm3/ kg cada 10 minutos.

Mantenga tcnica asptica y tome medidas para prevenir las IIH.
Controle hemorragias externas.
Instale, mantenga y controle infusin con drogas vasoactivas segn
indicaciones.
Controle y evalu la hemodinmia del paciente, grado de dificultad
respiratoria, caractersticas de la piel, estados neurolgicos, volumen
urinario.
Monitorice la funcin cardiaca y tome ECG si corresponde.
Instale sonda vesical Foley y controle gasto urinario.
Abrigue y prevenga la hipotermia.
Prepare y acompae a pacientes graves a procedimientos especiales fuera
de su unidad.
Prepare y asista procedimientos invasivos
Administre frmacos segn indicaciones: Oxigeno, Drogas vasoactivas
como dopamina o dobutamina, Analgsicos y antiinflamatorios, Sedantes,
Anestsicos
(paralizantes
neuromusculares),
Considere
terapia
antitetnica.
Registre en los formularios correspondientes todos los cuidados que
realiza, controles hemodinmicas, y las condiciones del paciente.
o
EVALUACION DEL CUIDADO
Mantiene un estado hemodinmicamente estable.

Se mantiene con una adecuada perfusin tisular, en base a una buena
reposicin de volumen y una oxigenoterapia segn las necesidades del
paciente.
Es tratado segn la etiologa especifica del tipo de shock que presenta el
paciente.
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o
o
o
o
o
Se siente informado y preparado para procedimientos y eventual ciruga

(siempre que este vigil).
No presenta complicaciones derivadas del tratamiento.
o Conclusin
o
o Durante la realizacin de este trabajo logramos la elaboracin de la
gua de cuidados de enfermera de manera sintetizada, priorizada y
enfoque integral y la realizacin de una presentacin esquemtica
apuntando a los aspectos principales de la patologa, adems para la
elaboracin de estos documentos hicimos una revisin de la
bibliografa disponible acorde a la asignatura y una bsqueda de los
puntos a destacar en nuestra presentacin como guas clnicas y
manuales para profesionales de la salud.
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o
BIBLIOGRAFIA:
Manual de enfermera en atencin de urgencia Ingrid Soto Pino,

Mnica Cruz Pedrero, Luis Miranda Irarrzaval. Universidad de
Concepcin 2009.
Atencin Prehospitalaria Avanzada APHA Shock, Sandra Bobadilla
Morales y Jaime Vera Soto.

Shock y reposicin de volumen en trauma Programa medicina en
urgencia Dr. JM. Mardones.
o
http://urgenciauc.com/profesion/pdf/trauma/shock_reposicion.pdf
Ministerio de Salud, Gua Clnica Politraumatizado, MINSAL .Junio

2007
o
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/politraumatizado.pdf

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