Obesidad Conceptos Clinicos y Terapeuticos 3ed PDF

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Obesidad
Conceptos clnicos y teraputicos
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Obesidad
Conceptos clnicos y teraputicos
Tercera edicin
Nahum Mndez-Snchez
Mdico especialista en Gastroenterologa y Hepatologa
Maestra y Doctorado en Ciencias Mdicas
Posdoctorado en la Universidad de Harvard,
Estados Unidos de Norteamrica
Profesor de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM)
Director del Departamento de Investigacin Biomdica,
Gastroenterologa y Unidad de Hgado, Fundacin Clnica Mdica Sur
Investigador Nacional Nivel III, Sistema Nacional de Investigadores
Mxico, D. F.
Misael Uribe Esquivel

Mdico especialista en Medicina Interna y Gastroenterologa
Doctorado en Investigacin en Medicina
Jefe del Departamento de Gastroenterologa y Hepatologa,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn
Investigador Nacional Nivel III, Sistema Nacional de Investigadores
Profesor de Medicina Interna,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM),
Mxico, D. F.
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA

MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO
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Director editorial: Javier de Len Fraga

Editor de desarrollo: Hctor F. Guerrero Aguilar
Supervisora de produccin: ngela Salas Caada
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra
recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que
se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han
introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de
particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los
laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
OBESIDAD. CONCEPTOS CLNICOS Y TERAPUTICOS

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2013, respecto a la tercera edicin por,

McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C. P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN: 978-607-15-0824-9
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Impreso en Mxico
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Printed in Mexico
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Colaboradores
Carlos A. Aguilar Salinas
Jos Luis Carrillo Alduenda
Subjefe del Departamento de Endocrinologa

y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Mxico, D. F.
Mdico adscrito, Departamento de Fisiologa

Respiratoria y Clnica del Sueo,
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Mxico, D. F.
Paloma Almeda Valds
Luis Daniel Carrillo Crdova
Mdico adscrito, Departamento de Endocrinologa

y Medicina Interna, Instituto Nacional de Ciencias
Mxico, D. F.
Departamento de Investigacin Biomdica,

Fundacin Clnica Mdica Sur. Mxico, D. F.
Ral Carrillo Esper
Eduardo A. Arias Snchez
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva,

Hospital Mdica Sur. Mxico, D. F.
Cardilogo Certicado por el Consejo Mexicano

de Cardiologa. Residente de Cardiologa
Intervencionista, Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez. Mxico, D. F.
Gilberto Castaeda Hernndez

Investigador titular, Departamento de
Farmacologa, Centro de Investigacin y de
Estudios Avanzados, Instituto Politcnico Nacional.
Mxico, D. F.
Edurne Merced Austrich Senosiain

Mdico Psiquiatra Adscrito, Centro Oncolgico
Diana Laura Riojas de Colosio,
Armando Castorena Maldonado

Respiratoria y Clnica del Sueo, Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias. Mxico, D. F.
Hctor A. Baptista Gonzlez

Subdireccin de Investigacin Clnica, Hematologa
Perinatal, Instituto Nacional de Perinatologa.
Fernando Castro Chvez
Simn Barquera Cervera
Universidad de Guadalajara, Centro Universitario

de la Costa (CUC). Puerto Vallarta, Jalisco
Director de Epidemiologa de la Nutricin,

Centro de Investigacin en Nutricin y Salud,
Instituto Nacional de Salud Pblica.
Cuernavaca, Morelos
Ibrahim Guillermo Castro Torres

Ismael Campos Nonato

Cuernavaca, Morelos
Daniel Cuevas Ramos

Mdico adscrito. Investigador clnico,
Departamento de Endocrinologa y Metabolismo,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn. Mxico, D. F.
Sebastin Carranza Lira

Coordinador de Medicina Reproductiva UMAE,
Hospital de Ginecoobstetricia Luis Castelazo
Ayala, Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS). Investigador Titular A, IMSS.
Investigador Nacional Nivel II, Sistema Nacional
de Investigadores. Mxico, D. F.
Norberto C. Chvez Tapia

Jefe de la Clnica de Enfermedades Digestivas
y Obesidad, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Mxico, D. F.
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Colaboradores
Ismael Domnguez Rosado
Milton Londoo Lemus
Mdico residente, Departamento de Ciruga

y Ciruga experimental, Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Mxico, D. F.
Departamento de Farmacologa,
Centro de Investigacin y de Estudios Avanzados,
Instituto Politcnico Nacional.
Mxico, D. F.
Fernando Gabilondo Navarro
Jorge Alan Lpez Velzquez
Mdico adscrito, Instituto Nacional de Ciencias

Profesor titular del Curso de Posgrado
en Urologa, Universidad Nacional Autnoma de
Mxico (UNAM). Miembro del Sistema Nacional de
Investigadores, CONACYT. Miembro numerario
de la Academia Nacional de Medicina de Mxico
y de la Academia Mexicana de Ciruga.
Mxico, D.F.
Linda Garca Hidalgo

Mdico adscrito, Departamento de Dermatologa,
Salvador Zubirn. Profesora de pregrado y
posgrado de Dermatologa, Universidad Nacional
Autnoma de Mxico (UNAM). Mxico, D. F.
Dan Green Renner

Mdico especialista adscrito, Centro Oncolgico
Diana Laura Riojas de Colosio,

Carlos E. Mndez Probst

Mdico adscrito, Departamento de Urologa,
Salvador Zubirn. Mxico, D. F.
Nahum Mndez-Snchez
Mdico especialista en Gastroenterologa
y Hepatologa. Maestra y Doctorado en Ciencias
Mdicas. Posdoctorado en la Universidad
de Harvard, Estados Unidos de Norteamrica.
Profesor de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autnoma de
Mxico (UNAM). Director del Departamento
de Investigacin Biomdica, Gastroenterologa y
Unidad de Hgado, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Investigador Nacional Nivel III,
Sistema Nacional de Investigadores.
Mxico, D. F.
Ranier Gutirrez Mendoza

Departamento de Farmacologa, Centro de
Investigacin y de Estudios Avanzados, Instituto
Politcnico Nacional. Mxico, D. F.
Nashla Hamdan Prez

Pasante de Servicio Social, Departamento de
Ciruga y Ciruga experimental, Instituto Nacional
de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn. Mxico, D. F.
Jimena Mucio Bermejo

Mdico residente de Medicina del Enfermo
en Estado Crtico, Unidad de Terapia Intensiva,
Marco Antonio Pea Duque
Mdico residente, Departamento de

Gastroenterologa, Instituto Nacional de Ciencias
Mxico, D. F.
Cardilogo intervencionista. Jefe de Servicio de

Hemodinmica, Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez. Miembro numerario de la
Academia Nacional de Medicina. Miembro
del Sistema Nacional de Investigadores Nivel I.
Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de
Cardiologa. Miembro de la Sociedad de Mdicos
Jos Alfredo Lizalde Moreno
Rogelio Prez Padilla
Cardilogo certicado por el Consejo Mexicano

de Cardiologa. Residente de Cardiologa
Intervencionista, Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez. Mxico, D. F.
Mdico especialista adscrito, Departamento

de Fisiologa Respiratoria y Clnica del Sueo,
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Mxico, D. F.
Claudia Herrera De Guise
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Colaboradores
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Ral Pichardo Bahena
Anatomopatlogo jefe de Servicio, Laboratorio

de Anatoma Patolgica, Instituto Nacional de
Rehabilitacin (INR). Profesor de Ciencias de la
Salud y Biotecnologa, Instituto Tecnolgico de
Monterrey. Mxico, D. F.
Mdico especialista en Medicina Interna

y Gastroenterologa. Doctorado en Investigacin
en Medicina. Jefe del Departamento de
Gastroenterologa y Hepatologa, Instituto
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn. Investigador Nacional Nivel III,
Sistema Nacional de Investigadores.
Profesor de Medicina Interna, Universidad
Nacional Autnoma de Mxico, Mxico, D. F.
Juan Rivera Dommarco

Cuernavaca, Morelos
Karla Snchez Lara

Nutriloga adscrita, Centro Oncolgico Diana
Laura Riojas de Colosio, Hospital Mdica Sur.
Mxico, D. F.
Luis Torre Bouscoulet

Martha Torres Fraga

Gonzalo Torres Villalobos

Mdico adscrito, Departamento de Ciruga
y Ciruga Experimental, Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Clnica de Enfermedades Digestivas y Obesidad,
Hospital Mdica Sur. Miembro del Sistema
Nacional de Investigadores Nivel I. Profesor titular
de Ciruga, Universidad Panamericana.
Mxico, D. F.
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Miguel ngel Valdovinos Daz

Profesor de Medicina y Gastroenterologa,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Director del Centro de Entrenamiento Ciudad
de Mxico, WGO. Jefe del Laboratorio de
Motilidad Gastrointestinal, Departamento de
Gastroenterologa, Instituto Nacional de Ciencias
Mxico, D. F.
Luca Vsquez Snchez

Pasante de Servicio Social, Departamento de
Ciruga y Ciruga Experimental, Instituto Nacional
de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn. Mxico, D. F.
Juan Carlos Vzquez Garca

Respiratoria y Laboratorio del Sueo, Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Mxico, D. F.
Clara Aurora Zamorano Jimnez

Pediatra, neonatloga, Programa de Maestra
y Doctorado en Ciencias Mdicas, Universidad
Nacional Autnoma de Mxico. Mxico-Instituto
Nacional de Perinatologa. Mxico, D. F.
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Contenido
Colaboradores
Prlogo a la tercera edicin
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Alberto Lifshitz Guinzberg
Introduccin
xii
Nahum Mndez-Snchez, Misael Uribe Esquivel
Captulo 1 Antecedentes histricos de la obesidad
Luis Daniel Carrillo Crdova, Misael Uribe Esquivel, Nahum Mndez-Snchez
Captulo 2. Epidemiologa de la obesidad en Mxico
Ismael Campos Nonato, Juan Rivera Dommarco, Simn Barquera Cervera
Captulo 3. Tejido adiposo
21
Ral Pichardo Bahena
Captulo 4. Lo nuevo en genes implicados en la sensibilidad
a obesidad y genes antiobesidad
39
Captulo 5. Fisiopatologa de la obesidad
53
Paloma Almeda Valds
Captulo 6. Obesidad y enfermedad cardiovascular
67
Marco Antonio Pea Duque, Eduardo A. Arias Snchez, Jos Alfredo Lizalde Moreno
Captulo 7. Dislipidemias en el paciente obeso o con sobrepeso
77
Captulo 8. Anormalidades en el metabolismo de carbohidratos
en el obeso: desde el obeso metablicamente sano

hasta la diabetes tipo 2
91
Carlos Alberto Aguilar Salinas
Captulo 9. Amenorrea, dismenorrea y sndrome de ovarios poliqusticos
107
Captulo 10. Obesidad y enfermedad por reujo gastroesofgico
129
Miguel A. Valdovinos Daz, Claudia Herrera De Guise
Captulo 11. Obesidad y litiasis biliar
143
Ibrahim Guillermo Castro Torres, Jorge Alan Lpez Velzquez, Norberto C. Chvez Tapia,
Misael Uribe Esquivel, Nahum Mndez-Snchez
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Contenido
Captulo 12. Obesidad y esteatohepatitis no alcohlica
151
Jorge Alan Lpez Velzquez, Ibrahim Guillermo Castro Torres, Norberto Chvez Tapia,
Misael Uribe Esquivel, Nahum Mndez-Snchez
Captulo 13. Obesidad y cncer gastrointestinal
163
Luis Daniel Carrillo Crdova, Nahum Mndez-Snchez
Captulo 14. Cncer de prstata y obesidad
175
Carlos E. Mndez Probst, Fernando Gabilondo Navarro
Captulo 15. Cncer y obesidad
187
Karla Snchez Lara, Dan Green Renner, Nahum Mndez-Snchez
Captulo 16. La respiracin y las alteraciones respiratorias
en el paciente obeso
199
Rogelio Prez Padilla, Armando Castorena Maldonado, Luis Torre Bouscoulet,

Martha Torres Fraga, Jos Luis Carrillo Alduenda, Juan Carlos Vzquez Garca
Captulo 17. La piel en el paciente obeso
221
Linda Garca Hidalgo
Captulo 18. Tratamiento mdico de la obesidad
233
Daniel Cuevas Ramos
Captulo 19. Aspectos psicolgicos y psiquitricos de la obesidad
249
Captulo 20. Manejo quirrgico de la obesidad
283
Nashla Hamdan Prez, Ismael Domnguez Rosado, Luca Vsquez Snchez,

Captulo 21. Fundamentos farmacolgicos del tratamiento de la obesidad
299
Milton Londoo Lemus, Gilberto Castaeda Hernndez, Ranier Gutirrez Mendoza
Captulo 22. El impacto de la obesidad en el desenlace clnico
de los pacientes crticamente enfermos
333
Jimena Mucio Bermejo, Ral Carrillo Esper, Misael Uribe Esquivel, Nahum Mndez-Snchez
Captulo 23. Impacto de las intervenciones efectivas para el manejo
de la obesidad en las etapas perinatal y peditrica
345
Hctor A. Baptista Gonzlez, Clara Aurora Zamorano Jimnez
ndice alfabtico
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Prlogo a la tercera edicin

A pesar de la abundante literatura sobre el tema, un nuevo libro sobre obesidad y sobrepeso sigue
siendo bienvenido, en tanto que lo que hace falta es poner en orden la abrumadora cantidad de
informacin, armonizar los datos generados por la ciencia con las necesidades de la sociedad,
construir los edicios conceptuales que permitan entender mejor lo que est ocurriendo, avanzar
en la comprensin de un complejo problema que se ha resistido a ser visto de modo reduccionista
y siempre atenindose a la esperanza de descubrir nuevos caminos y propuestas.
No slo la magnitud de la epidemia en el mundo y en Mxico conere importancia al
tema. Por si no bastaran las comorbilidades y consecuencias sobre la salud individual, los enfermos tienen que enfrentar la discriminacin, la marginacin y, por supuesto, las culpas, en tanto
que se suele vincular a la obesidad con la sobreingesta y el subejercicio atribuibles a defectos
volitivos. El obeso es culpable por voraz y perezoso. El tratamiento de la obesidad, por su parte,
es uno de los mayores fracasos que histricamente ha enfrentado la prctica de la medicina; si
bien ha habido procederes exitosos, la mayora han sido desilusiones, al menos en el largo plazo.
La teraputica parece concretarse en morir de hambre y en vencer la inercia, con recompensas e
incentivos verdaderamente ingratos. Empero, no puede limitarse a contrarrestar la intemperancia
y la indolencia mediante la imposicin forzada de sus opuestos. Estamos entonces ante un creciente problema de salud, que afecta la supervivencia y la calidad de vida, en el que carecemos de
estrategias aterrizables y en el que el conocimiento acumulado an no fructica en soluciones en
trminos de la salud pblica.
El problema es tan serio que hay mucha gente interesada en contribuir a resolverlo, lo que
signica que la cantidad de investigacin hoy mismo en proceso es enorme. Y aunque no se ha
encontrado la solucin, el conocimiento la va cercando. He aqu una serie de escritos que representan distintas aproximaciones, lo cual ilustra su naturaleza mltiple; de hecho, muchos de los
fracasos teraputicos seguramente tienen que ver con una falta de visin integral, con el enfoque
de una sola de sus aristas o, en el mejor de los casos, de unas cuantas. Cualquier simplicacin
est condenada, aunque se entiende que la investigacin casi por denicin tiene que ser reduccionista. Las diversas piezas de conocimiento van construyendo la comprensin de la obesidad y
el sobrepeso, pero falta quien las amalgame, las acomode, las vincule, las jerarquice.
En el camino hemos descubierto facetas nuevas: la obesidad contagiosa, el papel de la epigentica, la participacin de la microbiota intestinal, su complejidad humoral, la paradoja de la
obesidad sarcopnica, la creciente obesidad infantil, la responsabilidad en la formacin de hbitos.
Por ms que la obesidad y el sobrepeso son verdaderamente una carga, investirlos de todos los
atributos negativos no parece alentar a los enfermos. Ninguna estrategia tendra que ser satanizada
a priori; acaso investigada con seriedad. Esta reunin de expertos vierte en el presente texto el
estado del arte de diversas facetas; a partir de ellas se puede avanzar hacia una visin ms acabada
de la epidemia del siglo XXI.
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Secretario
Consejo de Salubridad General
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Introduccin
La presente obra, Obesidad. Conceptos clnicos y teraputicos, ha sido diseada para todos aquellos
profesionistas del rea de la salud involucrados en el estudio de la obesidad.
En este texto abordamos diferentes aspectos de importancia capital para el clnico, epidemilogo e investigador, con la nalidad de tener conceptos claros y actuales de este problema de
salud que afecta a la poblacin de Mxico y toda Amrica Latina. Incluye un total de 23 captulos
escritos por 43 colegas con gran experiencia en las actividades de enseanza e investigacin de
10 instituciones.
Vale la pena sealar que el tema de epidemiologa de la obesidad en Mxico ha sido abordado de manera por dems brillante por el grupo del Instituto Nacional de Salud Pblica, mismo
que ha estudiado el comportamiento epidemiolgico de la obesidad en este pas. Asimismo, en
lo que respecta a los temas de siopatologa y tratamiento, as como aquellos relacionados con el
tratamiento quirrgico, colegas del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn han participado activamente y con gran esmero, mientras que las enfermedades cardiovasculares y respiratorias relacionadas con la obesidad han sido descritas de manera clara y puntual por colegas del Instituto Nacional de Cardiologa y del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias. Finalmente, nuestro grupo, en conjunto con colegas de diferentes departamentos, ha
participado activamente en describir de manera detallada la interaccin entre obesidad y cncer en
el aparato digestivo, en tanto que la gentica de la obesidad ha sido abordada por un experimentado investigador mexicano actualmente radicado en Estados Unidos.
Esperamos que la presente obra resulte de utilidad para todos los interesados en el tema y que
su lectura cumpla las expectativas de quien desea conocer los conceptos clnicos y teraputicos
relacionados con este problema creciente no slo en nuestro pas.
Dr. Nahum Mndez-Snchez
Dr. Misael Uribe Esquivel
Autores
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Captulo
Antecedentes histricos
de la obesidad

Misael Uribe
Nahum Mndez-Snchez
INTRODUCCIN
La frase que el alimento sea tu mejor medicina, atribuida a Hipcrates, representa el ideal de la
alimentacin humana. La mayor parte de la poblacin dista mucho de alcanzar esta meta, tanto
por la calidad como por la cantidad de los alimentos.
La obesidad ha acompaado al ser humano a lo largo de su historia y evolucin. Sin embargo,
nunca antes haba alcanzado los niveles epidmicos de la actualidad. Diversos factores inuyen en
esta transicin; entre ellos, la poca, la cultura y la tecnologa. La etiologa de la obesidad es compleja, aunque se reconoce que la interaccin gentica con las condiciones ambientales necesarias
desempea un papel importante. El cuadro 1-1 muestra algunos de los aspectos ms importantes
de la historia de la obesidad.
La alimentacin, el ambiente y la gentica del ser humano han desempeado un papel fundamental en el desarrollo de la cultura as como de las enfermedades. La alimentacin del hombre prehistrico se basaba en la caza y la recoleccin de alimentos, por lo cual se alimentaba en
abundancia cuando haba alimentos y pasaba largos periodos de hambruna cuando escaseaban las
presas. Hace alrededor de 10 000 aos el hombre desarroll la agricultura y la domesticacin de
animales, lo que inici el sedentarismo y la acumulacin de alimentos, factores que predispusieron
a periodos prolongados de sobrealimentacin.1,2 Estudios exhaustivos realizados a tribus nmadas
muestran prevalencia muy baja de obesidad,3,4 la cual se increment despus de la Revolucin
Industrial debido a que el proceso tecnolgico-cultural logr reducir la actividad y el gasto energtico de las personas. El ejemplo ms convincente son los medios de transporte, desde el transporte
animal hasta los vehculos automotores que surgieron a principios del siglo XX.
Desde una perspectiva antropolgica, la cultura desempea un papel fundamental en la distribucin de la obesidad en la poblacin.3 As, la obesidad se ha interpretado a travs de la historia
como belleza, prosperidad econmica, salud, fertilidad y bendicin divina, en diferentes civilizaciones.
Se han encontrado numerosas gurillas que representan a humanos obesos en una franja de
2 000 km de longitud que abarca desde el sur de Francia hasta el sur de Rusia en Europa. Estas
estatuillas del paleoltico se produjeron hace 23 000 a 25 000 aos con terracota, piedra caliza y
marl (gura 1-1).
1
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CAPTULO 1
Cuadro 1-1. Sucesos importantes en la historia de la obesidad

Siglo XVII
1614 Santorio utiliza una bscula para medir el metabolismo

1628 Harvey descubre la circulacin sangunea
1679 Bonet realiza la primera diseccin en cadveres de sujetos obesos
Siglo XVIII
1727 Primera monografa sobre la obesidad en idioma ingls

1752 Frank diferencia de manera denitiva la diabetes mellitus de la diabetes inspida
1760 Malcolm Flemyng escribe sobre el tratamiento de la obesidad
1775 Mathew Dobson descubre que el sabor dulce se debe a la presencia de azcar en la orina
1778 Thomas Cawley fundamenta la relacin entre diabetes mellitus y el pncreas
1780 Cullen incluye a la obesidad dentro de las enfermedades
1780 Lavoisier realiza la primera medicin de la produccin de calor en mamferos
Siglo XIX
1810 Wadd escribe un tratado sobre la corpulencia

1826 Brillat-Savarin menciona la dieta como mtodo para bajar de peso
1835 Qutelet crea el ndice de masa corporal
1848 Helmholtz publica la ley de conservacin de la energa
1849 Hassall describe la estructura y crecimiento de adipocitos
1863 William Banting crea el primer tratado sobre la obesidad dirigido al pblico general
1866 Russell describe la apnea obstructiva del sueo como una complicacin de la obesidad
1879 Hoggan describe el crecimiento de los adipocitos
1896 Atwater fabrica el primer calormetro
Siglo XX
1900 Babinski describe el sndrome de obesidad hipotalmica

1901 Frhlich describe el sndrome de obesidad hipotalmica
1912 Cushing describe la obesidad causada por un tumor hiposario
1916 Cannon y Carlson proponen el mecanismo gstrico del hambre
1921 Banting, Best, Macleod y Collip puricaron insulina a partir del pncreas para el tratamiento de la
diabetes
1936 Himsworth identic a los pacientes con insensibilidad a la insulina
1937 Abramson utiliz anfetaminas para tratar la obesidad
1944 Behnke crea un mtodo para calcular peso, densidad y composicin corporal
1947 Vague arma que la obesidad central es un factor de riesgo para diabetes y obesidad central
1949 Fawcett describi la grasa parda
1954 Stellar formula la hiptesis del control central del apetito
1955 Lifson utiliza agua con doble marcador para medir el gasto energtico
1959 Berson y Yalow descubren un radioinmunoensayo para medir concentraciones de insulina
1962 Neel crea la hiptesis del gen ahorrador
1963 Randle describe el ciclo cidos grasos-glucosa
1967 Stewart First utiliza terapias conductuales para el tratamiento de la obesidad
1968 Mason realiza la primera ciruga de derivacin para tratar la obesidad
1973 Gibb encuentra que la colecistocinina induce saciedad en ratas
1986 Se fundan varias asociaciones mdicas relacionadas con obesidad
1988 Reaven describe el sndrome X
1994 Friedman y col. descubren la leptina
1997 ORahilly y col. describen qu mutaciones en la leptina y su receptor causan obesidad
1998 La OMS describe la obesidad como una epidemia mundial
Siglo XXI
2007 Sjstrm y col. demuestran que la ciruga baritrica prolonga la vida

2012 Philip R y col. demuestran que la ciruga baritrica puede curar la diabetes en algunos pacientes
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Antecedentes histricos de la obesidad
Gagarino
Kostienki
Doln Vestonice
Willendorf
Laussel
Grimaldi
Lespugue
Figura 1-1. Estatuillas asiticas y europeas que representan la obesidad.
Uno de los ejemplos ms antiguos de obesidad es una serie de estatuillas exhibidas en el

Museo de Historia Natural de Viena, las Venus de Willendorf (gura 1-2), que representan en
piedra smbolos de fertilidad o maternidad, guras femeninas con vientres y muslos voluminosos,
as como mamas pndulas. Otros ejemplos de estas representaciones son las Venus de Laussel y
Lespugue, en Europa, y las de Mataumoto, en Japn.
Durante el periodo neoltico, que abarca del 8000 al 5500 a.C., se inici la agricultura y el
asentamiento de pequeas comunidades. Durante ese periodo tambin se produjeron numerosas
estatuillas que representaban la fertilidad y abundancia por medio de mujeres obesas. Numerosos artefactos que representan a la diosa madre han sido hallados en la regin correspondiente a
Anatolia (actual Turqua). Hallazgos similares se han realizado en Europa y otros continentes.
Estudios antropolgicos han demostrado que entre los grupos dedicados a la caza y recoleccin,
la obesidad y el sobrepeso eran en extremo raros, en contraposicin con los grupos que creaban
asentamientos para el desarrollo de la agricultura.
Las tradiciones mdicas de muchas culturas antiguas dejaron registro de la obesidad y sus
consecuencias. En el antiguo Egipto, la obesidad se consideraba propia de un rango social alto, en
contraste con los campesinos o artesanos, a quienes el exceso y la rudeza del trabajo mantenan
en un estado mucho ms atltico. Como consecuencia de la obesidad que prevaleca en estratos
sociales altos, la arteriosclerosis generalizada fue un hallazgo muy frecuente en los cadveres de
personajes como Amenhotep III, Ramss III y Menerptah.5 Sin embargo, la obesidad fue tambin
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CAPTULO 1
Figura 1-2. Venus de Willendorf, una gura paleoltica esculpida en piedra caliza. Se encontr en Willendorf,
Wachau, Austria, en 1908.
un problema de la poblacin general, como demuestran distintos relieves tallados en piedra que
la simbolizan como una circunstancia usual entre los egipcios.
Por otro lado, uno de los ideales de la Grecia clsica era el cuerpo atltico, ya que se buscaba
la belleza en todos los elementos sociales. Los celtas tenan puntos en comn con los griegos
respecto al culto del cuerpo, al cual mostraban un profundo respeto; cuidaban su apariencia, ya
que la obesidad era algo repugnante para ellos: tratan de no engordar ni de ponerse panzudos,
escribi el griego Estrabn. Durante esa poca se comenzaron a describir los riesgos de la obesidad
respecto a la salud.
Hipcrates y Homero dejaron algunas observaciones sobre la obesidad como un problema
de salud. El primero deca que los muy gruesos tienden a morir antes que los delgados; adems
observ un decremento en la fertilidad en mujeres y en la frecuencia de sus menstruaciones. En
una de sus obras, Rgimen, concibi por primera vez la idea de la medicina preventiva e hizo hincapi en la importancia de la dieta y el cambio en el estilo de vida, elementos que hoy en da son
pilares del tratamiento de la obesidad y enfermedades metablicas asociadas. A Cornelio Celso
se le atribuyen las siguientes palabras: Las personas obesas fallecen ms bien por enfermedades
agudas y sofocaciones, y a menudo mueren de muerte repentina; lo que no sucede casi nunca a las
personas delgadas. El mdico romano Galeno, una de las guras ms dominantes de la historia
de la medicina, distingui dos tipos de obesidad: la moderada e inmoderada; asimismo, estableci
el trmino de bulimia o gran hambre. Fue uno de los primeros en establecer mtodos cientcos
para describir y tratar la obesidad mrbida.6 Galeno consider que la obesidad era el resultado de
un exceso de humores malos en el cuerpo, en especco un exceso de sangre. Tambin describi
una enfermedad a la que llam polisarquia (del griego poli, mucho, y sarquia, carne), reconocida
en la actualidad como obesidad mrbida. Propuso algunos tratamientos basados en dieta, ejercicio y algunos fomentos. Quinientos aos despus de las descripciones de Hipcrates, Galeno
distingui entre obesidad moderada y grave, en lo que constituye la primera clasicacin para
estadicar dicha enfermedad.
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La obesidad tambin era familiar para Abu Ali al-Husayn ibn Sina, mejor conocido como
Avicena, una de las guras ms importantes de la medicina rabe. Avicena fue un prolco autor
que public ms de 40 tratados mdicos y 145 sobre losofa, lgica y teologa. En su enciclopedia
mdica se reri a la obesidad y los daos que sta provoca en la salud, as como al sabor dulce de
la orina en la diabetes.
Las culturas asiticas antiguas, como las de China e India, describieron 1 000 aos antes de
nuestra era el principio de la armona humana, con el mundo como la llave para la larga vida y actividades fsicas como el yoga y el consumo de alimentos y dietas especcos.7 Los mdicos indios
Sushrut (Susrata) y Charak (500 a 400 a.C.) fueron los primeros en reconocer el sabor dulce de
la orina en diabticos, as como en asociar esta enfermedad y la obesidad con dietas abundantes
con grasa y azcar.
Avanzada la Edad Media, el poder eclesistico inuy en diversas reas de la vida cotidiana.
La obesidad era poco frecuente debido a la escasez habitual de alimentos, por lo que se consideraba una bendicin de Dios. Sin embargo, se crea que la gula era un pecado capital. En el inerno
de Dante se describe a los golosos como merecedores de un castigo ejemplar. En contradiccin,
a reyes, papas y cardenales se les permita ser obesos, lo cual se perciba como smbolo de poder
y bienestar econmico. An se pueden observar pinturas de monarcas como Luis XVI o Enrique
VIII que los retratan como individuos obesos que disfrutan opulentos banquetes con gran felicidad. Rubens plasm los cuerpos desnudos de tres mujeres obesas en Las tres Gracias; en Juicio de
Paris, una mujer obesa sale victoriosa en un concurso de belleza. Las obras de Tintoretto, Renoir,
Rembrandt y Tiziano representan el mismo fenmeno. Al parecer, la obesidad estaba de moda.
En el Mxico prehispnico, numerosos pueblos consideraban que adelgazar era signo de peligro e inclusive de enfermedad terrible. Se crea que la prdida de peso corporal era resultado de un
dao ocasionado por otra persona, que se introduca en el paciente para prosperar a expensas de
su propia sustancia. En cuanto a la alimentacin, Bernal Daz del Castillo describe en La verdadera
historia de la conquista de la Nueva Espaa el gran mercado de Tlatelolco, organizado en secciones
bien denidas donde se venda todo tipo de alimentos provenientes de todos los connes del
mundo prehispnico.
Diversos historiadores mencionan que el emperador Moctezuma reciba de sus eles sbditos
hasta 30 platillos diferentes; escoga los ms agradables para s y el resto los ofreca a la nobleza y
dignatarios de su palacio, as como a guardias y otros sirvientes. Respecto a las costumbres gastronmicas del emperador, Daz del Castillo comenta:
Cotidianamente le guisaban gallinas, gallos de papada, faisanes, perdices de la tierra,
codornices, patos mansos y bravos, venado, puerco de la tierra [jabal], pajaritos de caa,
y de palomas y liebres y conejos, y muchas maneras de aves y cosas que se cran en esta
tierra, que son tantas que no las acabar de nombrar tan presto [] Dos mujeres le
traan tortillas [] Traanle frutas de todas cuantas haba []
La cocina prehispnica inclua varios guisos cotidianos y comidas de temporada, vinculados con
las principales estas para honrar a los dioses del panten indgena; asimismo, guardaban estrecha
relacin con los diferentes momentos de los cultivos agrcolas y las estaciones del ao.
Numerosos pueblos consideraban que adelgazar era seal de peligro o enfermedad terrible.
Perciban la obesidad como smbolo del bienestar fsico, social y econmico. Quiz el mejor ejemplo sean los pueblos ms alejados de la capital, como los descendientes del pueblo maya, que an
ven la obesidad con buenos ojos y hasta la consideran envidiable.
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CAPTULO 1
La cocina mexicana es resultado de la mezcla de la alimentacin indgena con la europea,

unas veces con productos americanos preparados a la espaola y otras con ingredientes espaoles
cocinados a la manera indgena. De la gastronoma mestiza gestada en tiempos de la conquista,
son pocos los platillos que an se preparan de la manera tradicional. La industria y el intercambio
comercial con otros pases ha dado lugar a la nueva cocina mexicana, que acepta ingredientes de
todas partes del mundo y los adapta al modo nativo.
Las primeras monografas dedicadas a la obesidad aparecieron durante el siglo XVIII: en sus
trabajos, Thomas Short (1727) y Malcolm Flemyng (1760) utilizaron la palabra corpulencia para
hacer mencin de la obesidad. Las primeras palabras en el trabajo de Short son: A mi parecer,
ninguna era haba presentado tantos casos de corpulencia como la nuestra. Este mdico consideraba que el tratamiento de la obesidad requera el restablecimiento del balance natural del cuerpo,
as como el retiro de causas secundarias; esto poda lograrse de manera ideal al vivir en lugares con
aire no contaminado, y evitar los climas hmedos, ciudades y bosques. Short opinaba que la dieta
y el ejercicio eran muy importantes para tratar la obesidad.
Flemyng mencion las causas de la corpulencia: en primer lugar la ingesta de grandes cantidades de comida, en especial la grasosa. Tambin coment que no todas las causas de obesidad son
secundarias a la ingesta abundante de alimento; as, sugiri que la segunda causa de la corpulencia
era una membrana muy laxa en los adipocitos, lo cual permita que las vesculas en su interior
pudieran distenderse con gran facilidad. La tercera causa era un estado anormal de la sangre que
permita el almacenamiento. Finalmente, describi como cuarto mecanismo evacuaciones anmalas. Este mdico escocs pensaba que el sudor, la orina y el excremento de la gente corpulenta
contena aceite, por lo que el tratamiento para eliminar el exceso de este compuesto poda consistir en la administracin de laxantes, diurticos y diaforticos.8
A lo largo de la historia se han propuesto muchas clasicaciones de las enfermedades. El
mdico ingls Thomas Sydenham (1624-1689) fue el primero en proponerlas. Las clasicaciones
sistemticas ms completas y acertadas de las enfermedades fueron las creadas por William Cullen
(1710-1790) y Franois de Sauvages (1706-1767). Ambos se referan a la obesidad como polisarquia. En el trabajo de Cullen, la polisarquia corresponda al segundo orden (hinchazones) y a
la clase tres, con el nombre genrico de Corporis pinguedinosa intumescentia molesta (hinchazn
perjudicial de la grasa corporal). Durante el siglo XIX se acu el trmino obesidad en sustitucin
de corpulencia y polisarquia.9-11
El estadista belga Adolphe Qutelet (1796-1874) fue uno de los primeros en crear y validar
medidas matemticas para la obesidad. Qutelet fue el responsable de la creacin del concepto
hombre promedio, y sugiri que la razn del peso dividido sobre el cubo de la talla poda utilizarse como medida de la obesidad corregida para la estatura. Esta unidad (ndice de masa corporal
o IMC) se conoce hoy como ndice de Qutelet en algunos pases. Se ha demostrado que es un
indicador conable para estadicar los riesgos atribuibles a la obesidad.
Con el objeto de establecer el papel de los factores genticos y ambientales en el desarrollo de
obesidad, se han comparado las prevalencias y el impacto de esta enfermedad en tres grupos
de poblacin de dos ciudades:12 mexicanoestadounidenses (n = 820) y caucsicos (n = 1 112) de
San Antonio, Texas, y mexicanos residentes en la ciudad de Mxico (n = 1 878). El rango de edad
de los sujetos analizados fue de 35 a 64 aos. Los resultados mostraron que el grupo de mexicanos (hombres y mujeres) tuvo un incremento signicativo de prevalencia de obesidad con la
edad. Los mexicanoestadounidenses mostraron una proporcin de obesidad relativamente alta en
comparacin con la poblacin caucsica. Con la nalidad de discernir el impacto de los factores
11/09/12 16:12
genticos y ambientales en la obesidad se evaluaron variables hemodinmicas y metablicas. En

la comparacin de estas variables entre mexicanoestadounidenses y caucsicos (con igual macroambiente pero diferente acervo gentico), y mexicanos de la ciudad de Mxico (mismo acervo
gentico pero diferente macroambiente) se observ que las concentraciones de insulina fueron
similares entre mexicanos y mexicanoestadounidenses, lo cual sugiere que la inuencia gentica
determina los niveles de insulina; los niveles de triglicridos y HDL fueron similares entre mexicanoestadounidenses y caucsicos, lo cual sugiere mayor inuencia del medio ambiente sobre los
niveles de lpidos. Asimismo, dado que los niveles de glucosa y presin sistlica para el grado de
obesidad entre mexicanoestadounidenses y los otros dos grupos fueron diferentes, es probable que
estos resultados sugieran que la causa de dichos niveles sea la interaccin de factores genticos y
ambientales, respectivamente.
Un estudio muy importante, que ha aportado valiosa informacin para entender la inuencia del estilo de vida sobre la prevalencia de obesidad, es el de Ravussin y colaboradores.13
El objetivo de esta investigacin fue evaluar el impacto del medio ambiente sobre la prevalencia
de obesidad y diabetes tipo 2 en los indios pima de Arizona y los que radican en el noroeste de
Mxico. Se estudi a 10 miembros de la comunidad pima de Arizona por cada miembro de la
comunidad mexicana. En todos se determinaron medidas antropomtricas, distribucin de grasa,
presin arterial, concentraciones de glucosa, colesterol y hemoglobina glucosilada. Se parearon
los datos por edad, gnero y diagnstico de diabetes. Los resultados demostraron que los pimas
mexicanos son ms delgados (64.2 13.9 vs. 90.2 21.1 kg, p < 0.0001) y bajos de talla (160
8 vs. 164 8 cm, p < 0.01), y tienen menores ndices de masa corporal (24.9 4.0 vs. 33.4
7.5 kg/m2, p < 0.0001) y niveles de colesterol (146 30 vs. 174 31 mg/100 ml, p < 0.0001),
en comparacin con los pimas de Arizona. La prevalencia de diabetes en pimas mexicanos fue de
11% en mujeres y 6% en varones, mientras que en los pima de Arizona fue de 37 y 54%, respectivamente. Estos resultados muestran con claridad la inuencia determinante del medio ambiente,
a travs del estilo de vida, en este grupo genticamente similar.
CONCLUSIONES
La obesidad es una enfermedad de etiologa compleja. A lo largo de la historia, diversos fenmenos han demostrado la gran inuencia del medio en su desarrollo. La seleccin natural, el avance
tecnolgico, la disminucin de la actividad fsica, las tendencias ideolgicas y la dieta han propiciado el incremento epidmico que se observa en la actualidad. El cambio en el estilo de vida,
tal como lo propona Hipcrates, mediante el incremento de la actividad fsica y el consumo de
alimentos ms saludables, es un factor que puede modicar el desarrollo de esta enfermedad y es
una herramienta til para disminuir su alta prevalencia mundial.
REFERENCIAS
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1989:131-141.
2. Ramos CA. Antecedentes histricos. Obesidad, conceptos actuales. Mxico: Editorial Pgi-
na Electrnica, 1995:1-13.
11/09/12 16:12
CAPTULO 1
3. Beller AS. Fat and Thin: A Natural History of Obesity. Nueva York: Verlag Farrar, Straus
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4. SchwartzH. Never Satised: A Cultural History of Diets, Fantasies, and Fat. Nueva York:
The Free Press, 1986:33-40.

5. Bray G. The Battle of the Bulge. Pittsburgh: Dorrance Publishing, 2007:65-77.
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7. Brown PJ. Cultural perspectives on the etiology and treatment of obesity. En: Stunkard AJ,
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12.
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Heitmann BL,Westerterp KR,Loos RJ,Srensen TI, et al. Obesity: lessons from evolution
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Brown PJ. The biocultural evolution of obesity. En: Bjrntorp P, Brodo B (ed). Comprehensive Textbook on Obesity. Nueva York: JB Lippincott, 1992:54-59.
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Crosby AW. Health and the rise of civilization. Med Hist, 1990;34(3):337-338.
Valdez R, Gonzalez-Villalpando C, Mitchell BD, Haffner SM, Stern MP. Dierential impact of obesity in related populations. Obes Res, 1995;3(Suppl 2):223s-232s.
Ravussin E, Valencia ME, Esparza J, Bennett PH, Schulz LO. Eects of a traditional lifestyle
on obesity in Pima indians. Diabetes Care, 1994;17:1067-1074.
11/09/12 16:12
Epidemiologa
de la obesidad en Mxico
Captulo
Ismael Campos Nonato

Juan Rivera Dommarco
Simn Barquera Cervera
INTRODUCCIN
La obesidad es una enfermedad de etiologa multifactorial de curso crnico en la cual participan
aspectos genticos, ambientales y de estilo de vida. Se caracteriza por un balance positivo de
energa, que ocurre cuando la ingestin de caloras excede al gasto energtico, lo que ocasiona
aumento en los depsitos de grasa corporal y, por ende, ganancia de peso.1-5
La obesidad en el adulto es el principal factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2,
enfermedades cardiovasculares (en especial cardiopatas y accidentes vasculares cerebrales), hipertensin arterial, dislipidemias, enfermedades osteoarticulares y ciertos tipos de cncer como el de
mama y prstata.6,7
En nios, la obesidad se vincula con mayor probabilidad de padecer obesidad y discapacidad
por enfermedades crnicas en la edad adulta, as como de morir en forma prematura.8 Ante ello,
se tiene la preocupacin de que esta generacin de nios tenga una menor longevidad que otras
generaciones.9
EPIDEMIOLOGA
La obesidad es un problema de salud pblica mundial, ya que alrededor de 1 700 millones de
adultos padecen sobrepeso y 312 millones, obesidad. Uno de los estudios diseados para describir
la magnitud y distribucin de los factores de riesgo asociados a la enfermedad cardiovascular y la
obesidad es el Proyecto Multinacional para la Vigilancia de Tendencias y Factores Determinantes
de las Enfermedades Cardiovasculares (MONICA, por sus siglas en ingls). Los resultados de este
proyecto, que se desarroll en 48 ciudades, indican que la mayor parte de las ciudades incluidas
tuvieron una prevalencia de sobrepeso y obesidad superior a 50%, y en algunos pases (como Estados Unidos, Egipto y Rusia), la obesidad se present hasta en 30% de la poblacin. Aunque no
hay datos disponibles para todos los pases del continente americano, se sabe que la magnitud del
problema es similar en Canad, Estados Unidos y Mxico, en tanto que pases como Brasil tienen
una prevalencia de obesidad de slo 8.3%.11-17
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) y diversos gobiernos han reconocido la necesidad de considerar el problema de la obesidad
como prioritario. De hecho, en las ltimas dos dcadas la OMS ha trabajado de manera intensa en
su prevencin y control, y ha publicado dos informes tcnicos en 1990 y 2000.18,19
9
11/09/12 13:09
10
CAPTULO 2
MAGNITUD DEL PROBLEMA Y TENDENCIAS EN MXICO

Mxico se caracteriza por tener notables diferencias epidemiolgicas entre regiones, localidades
urbanas y rurales, y niveles socioeconmicos.20-23 Estas diferencias se deben a la polarizacin de
la transicin epidemiolgica y nutricional en las diferentes subpoblaciones; tambin, a que todos
los servicios de salud experimentan hoy en da un proceso de cambio, ya que antes se trataban
con mayor frecuencia enfermedades agudas y en la actualidad la atencin se orienta a prevenir
enfermedades crnicas no transmisibles como obesidad, diabetes e hipertensin arterial.10,24-28
Se ha podido estimar la prevalencia de obesidad en Mxico gracias a la informacin obtenida
de diversas encuestas de representatividad nacional realizadas en su mayor parte desde nales de la
dcada de 1980 por la Secretara de Salud (SSA) y el Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP).
Por ello, se tiene conocimiento de la magnitud y distribucin del problema en nuestro pas, su
asociacin con otros factores de riesgo e incluso algunas de sus consecuencias estraticadas por
regin, nivel socioeconmico y localidad.
La prevalencia de peso excesivo (sobrepeso y obesidad) en nios y adultos mexicanos se ha
incrementado de manera alarmante en las ltimas dos dcadas. La gura 2-1 presenta la prevalencia de sobrepeso y obesidad para nios y nias en edad escolar (5 a 11 aos) en 1999 y 2006, y
para nias adolescentes (12 a 19 aos) y mujeres adultas (20 a 49 aos) en 1988, 1999 y 2006.
Se observan aumentos muy marcados en las prevalencias a lo largo del tiempo en todos los grupos
de edad. Entre la Encuesta Nacional de Nutricin 1998 (ENN I)29 y la Encuesta Nacional de
Nutricin 1999 (ENN II),30 la prevalencia de sobrepeso en nios menores de cinco aos (tomando como referencia al National Center for Health Statistics [NCHS])31,32 aument alrededor de
80
70
60
32.4
50
24.9
40
Obesidad
30
Sobrepeso
9.5
8.6
3.9
8.9
20
36.1
5.5
10
12.9
17.3
1.5
21
22.3
36.9
25
7.4
0
1999
1988
Nios
(5-11 aos)
2006
1988
1999
Nias
(12-19 aos)
2006
1988
1999
Mujeres
(20-49 aos)
2006
Figura 2-1. Sobrepeso y obesidad (segn los criterios del International Obesity Task Force) en nios y nias
(5 a 11 aos), adolescentes del sexo femenino (12 a 19 aos) y mujeres (20 a 49 aos), de 1988 a 2006.
11/09/12 13:09
Epidemiologa de la obesidad en Mxico
11
27% (21.6 a 28.7%). No se tienen datos nacionales de 1988 para nios de 5 a 11 aos, pero en
1999 la prevalencia de sobrepeso era de alrededor de 25% con base en la clasicacin propuesta
por Must y colaboradores,33 o de casi 20% con base en la clasicacin de la International Obesity
Task Force (IOTF).34 El peso excesivo en el grupo de edad escolar aument 42% en los siete aos
comprendidos entre 1999 y 2006. En nias adolescentes se triplic en los 18 aos comprendidos
entre las encuestas de 1988 y 2006, y se duplic en mujeres de 18 a 49 aos en el mismo periodo. El aumento de obesidad fue notable: en adolescentes aument alrededor de cinco veces y en
mujeres adultas tres veces en el periodo mencionado. Al comparar las prevalencias en hombres
y mujeres mayores de 20 aos de edad entre 1994 (Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas
[ENEC] 1993),35 2000 (Encuesta Nacional de Salud [ENSA] 2000) y 2006 (Encuesta Nacional
de Salud y Nutricin [ENSANUT] 2006),36 el sobrepeso (IMC de 25 a 29.9 kg/m2) aument
cerca de 65.4% (de 24 a 39.7%), y la obesidad (IMC 30 kg/m2) 332.2% (de 9 a 29.9%). Estos
aumentos estn entre los ms rpidos que se han documentado en el mundo.
La informacin no parece indicar que los grupos en mayor desventaja socioeconmica tengan mayores prevalencias de peso excesivo. Sin embargo, el anlisis de los incrementos de sobrepeso y obesidad entre los periodos de estudio indica mayor velocidad de aumento de sobrepeso y
obesidad en la poblacin con mayor marginacin social; por ejemplo, de 1988 a 1999 los mayores
aumentos (> 30% por ao) se observaron en zonas rurales, poblacin indgena y el quintil 4 de
nivel socioeconmico, en tanto que los mayores aumentos de obesidad de 1999 a 2006 (> 15%
por ao) se observaron en poblacin indgena (gura 2-2).
Nios de 5 a 11 aos*
80
32.73
24.37
37.41
37.48
2006
24.88
1999
1988
33.67
26.85
2006
25.21
38.64
34.99
8.77
10.88
26.25
31.33
33.2
26.65
33.22
23
10.24
24.71
36.41
37.63
2006
36.95
35.25
1999
24.89
9.89
24.64
32.84
8.49
2006
24.36
36.65
36.75
1999
25.3
39.28
32.28
9.83
18.18
25.29
25.85
29.55
38.09
2006
19.74
33.95
1999
7.8
36.58
24.75
2006
10
25.02
20
37.01
30
9.92
40
5.38
21.17
33.2
25.77
50
1999
Prevalencia
60
34.05
70
Obesidad
Sobrepeso
1999
1988
2006
1999
1988
2006
1999
1988
1988
1988
2006
1999
1988
1988
1988
(Contina)
Figura 2-2. Sobrepeso y obesidad (*segn los criterios del International Obesity Task Force) en nios de 5
a 11 aos, nias de 12 a 19 aos y mujeres de 20 a 49 aos en diferentes periodos (1988, 1999 y 2006) por
diversos subgrupos de poblacin. (Contina.)
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CAPTULO 2
12
Nias de 12 a 19 aos*
40
35
Zonas
rurales
11.4
10
12.5
22.9
18.2
19.2
16.1
13.9
3.2
15.6
7.7
9.7
Quintil 1
Obesidad
Quintil 2
Quintil 3
Quintil 4
2006
1999
2006
1999
2006
1999
2006
1999
2006
2006
No
indgena
1999
10.9
1.1
17.8
13.2
1999
13.6
2006
Indgena
9.9
3.2
4.4
9.1
12.9
2.2
4.3
Zonas
urbanas
1999
1999
2006
2.6
1999
8.5
19
2006
10
14.7
15
18
7.5
20
6.7
9.5
10.6
25
Prevalencia
30
Quintil 5
Sobrepeso
Mujeres de 20 a 49 aos*
40
8.2
4.8
5.2
7.7
4.5
5.3
25.1
22.4
24
2006
1.2
22.6
1988
1999
22.9
2.1
2006
21.3
8.8
5.8
1.3
25.9
11.4
1.1
18.5
23.2
2006
7.8
21.9
1999
7.3
2.2
23.7
1.8
8.6
22.1
24.9
22.1
2006
0.6
20
1999
8.4
18.8
24.5
2006
0.7
23.4
1999
9.1
1.9
15
10
9.1
10.5
8.9
9.7
2.9
5.3
20
5.2
3.5
Prevalencia
25
5.4
5.8
30
6.4
10.7
35
Obesidad
2006
1999
1988
1999
1988
2006
1999
1988
1988
2006
1999
1988
2006
1999
1988
1988
1988
Sobrepeso
Figura 2-2 (continuacin). Sobrepeso y obesidad (*segn los criterios del International Obesity Task Force)
en nios de 5 a 11 aos, nias de 12 a 19 aos y mujeres de 20 a 49 aos en diferentes periodos (1988, 1999
y 2006) por diversos subgrupos de poblacin.
11/09/12 13:09
13
PANORAMA ACTUAL POR ESTADOS Y GRUPOS DE EDAD

Con base en los datos de la ENSANUT 2006 y la clasicacin de la IOTF para denir sobrepeso
y obesidad en escolares,37 se observ que Oaxaca y Chiapas son los estados con menor prevalencia
de sobrepeso en nios (17.2%) y nias (15.7%), en tanto que Baja California y Baja California
Sur son los que tienen la mayor prevalencia de peso excesivo (41.7 y 45.5%, respectivamente).
En el caso de los adolescentes y adultos, los estados del sur, como Oaxaca y Guerrero, son los que
muestran menor prevalencia de sobrepeso y obesidad, en comparacin con los del norte, como
Baja California Sur y Durango.
Al categorizar a los adultos participantes en la ENSANUT 2006 por permetro de cintura
para conocer el porcentaje de mexicanos con obesidad abdominal, con base en la clasicacin de
la Federacin Internacional de Diabetes ( 90 cm en hombres y 80 cm en mujeres),38 se encontr que 84.2% de las mujeres y 63.4% de los hombres la padecen (75.9% en promedio). Cuando
la prevalencia de obesidad abdominal se categoriz por estado, la menor prevalencia se observ
en Oaxaca (61.4%) y la mayor en Tamaulipas (82.9%), lo cual representa una prevalencia 35%
mayor (gura 2-3).
Adultos. Obesidad abdominal usando
criterios de la IDF
Oaxaca
Chiapas
Hidalgo
Tabasco
Puebla
Quertaro
Campeche
Guerrero
Veracruz
Yucatn
San Luis Potos
Zacatecas
Aguascalientes
Quintana Roo
Mxico
Tlaxcala
Sinaloa
Michoacn
Morelos
Distrito Federal
Baja California
Guanajuato
Jalisco
Baja California Sur
Coahuila
Chihuahua
Nuevo Len
Nayarit
Durango
Colima
Sonora
Tamaulipas
61.4
63.9
68.4
70.1
70.9
71.4
72.0
72.2
72.4
72.6
73.3
73.8
74.1
74.3
74.4
74.6
75.4
75.5
75.7
75.8
76.9
77.0
77.1
77.6
78.8
79.0
79.7
79.7
80.6
80.9
81.4
82.9
20
40
60
80 100
Sobrepeso
Escolares. Utilizando los criterios

de la IOTF
Chiapas
Hidalgo
Guerrero
Quertaro
Morelos
Tlaxcala
San Luis Potos
Guanajuato
Oaxaca
Puebla
Durango
Zacatecas
Tamaulipas
Veracruz
Coahuila
Michoacn
Sinaloa
Tabasco
Jalisco
Baja California
Colima
Nuevo Len
Campeche
Quintana Roo
Mxico
Chihuahua
Aguascalientes
Distrito Federal
Yucatn
Sonora
Nayarit
Baja California Sur
4.9
4.6
4.4
6.0
10.6
6.9
5.7
9.9
7.0
7.1
7.2
7.9
15.0
10.9
10.2
8.4
13.3
11.1
9.8
19.0
17.8
10.1
12.8
8.5
9.1
10.5
7.7
10.3
15.9
8.0
14.3
17.5
13.0
13.5
10.8
16.0
17.8
15.2
16.1
11.4
10.2
14.7
15.2
9.4
23.0
14.2
15.9
9.6
17.7
11.9
16.5
22.7
10.5
15.3
18.0
17.0
21.7
12.6
23.2
25.8
22.2
19.1
13.2
18.4
40 30 20 10
Hombres
Obesidad
11.7
13.4
12.7
11.2
16.3
16.4
16.4
14.7
18.8
15.6
16.5
19.3
15.6
18.1
16.2
17.9
17.9
20.4
23.2
22.7
19.6
19.5
21.9
18.6
20.4
16.7
18.7
22.1
20.4
21.2
25.4
25.3
4
4.9
5.4
9.1
4.4
4.5
51
6.9
3.9
7.8
6.9
4.9
9.7
7.8
10.0
8.9
10.5
8.8
6
6.7
10.9
11.7
9.6
13.6
11.9
15.6
13.6
12.1
14.2
13.8
9.7
10.21
10 20
Mujeres
30
Figura 2-3. Prevalencia de obesidad abdominal en adultos, y de sobrepeso y obesidad en escolares, adolescentes y adultos, categorizada por entidad federativa (ENSANUT 2006). Adaptada de: Barquera S, CamposNonato I, Hernndez-Barrera L, et al. Obesity and central adiposity in Mexican adults. Salud Pb Mx, 2009;51
(suppl 4):S595-S603. (Contina).
11/09/12 13:09
14
CAPTULO 2
Adolescentes. Utilizando los criterios

de la IOTF
Guerrero
San Luis Potos
Sinaloa
Puebla
Oaxaca
Nayarit
Tlaxcala
Quertaro
Veracruz
Hidalgo
Chiapas
Tabasco
Morelos
Durango
Aguascalientes
Chihuahua
Nuevo Len
Mxico
Guanajuato
Distrito Federal
Sonora
Colima
Coahuila
Yucatn
Michoacn
Jalisco
Zacatecas
Baja California
Quintana Roo
BCS
Tamaulipas
Campeche
7.0 13.7
9.2 16.9
11.6
24.0
7.4 17.4
5.3 16.7
10.6
19.8
9.9
18.9
12.3
25.2
8.1
26.5
8.7
21.7
4.5
19.6
12.0
22.9
11.5
19.9
10.4 16.2
9.4
21.1
10.3
21.5
12.7
25.6
11.6
22.0
8.0
23.8
9.8
20.1
14.7 17.2
21.4
21.5
7.5
25.2
16.9
23.7
8.8
22.4
11.4
22.4
8.7 17.3
10.0
19.9
13.4
24.1
19.4
25.7
15.1
18.8
12.1
23.3
40
20
Hombres
15.1
17.7
18.7
17.5
19.1
19.6
21.9
20.5
23.6
23.5
24.7
22.2
23.5
20.7
24.4
24.1
24.9
24.2
30.0
24.3
21.7
25.2
21.8
29.6
23.2
22.5
26.1
26.6
26.9
27.1
27.2
32.6
Adultos. Utilizando los criterios

de la OMS
8.2
5.9
5.8
7.2
6.2
6.7
5.5
7.4
4.7
5.7
4.5
8.3
8
12.9
9.7
10
9.5
10.8
5
10.8
13.6
10.1
14.2
6.7
13.6
14.6
11.5
11
12.4
14.4
15.2
10.2
20
40
BCS
Durango
Hidalgo
Campeche
Quintana Roo
Sonora
Yucatn
Colima
Tabasco
Distrito Federal
Mxico
Guanajuato
Sinaloa
Jalisco
Chiapas
Tamaulipas
Nuevo Len
Tlaxcala
Zacatecas
Michoacn
Nayarit
Baja California
Morelos
San Luis Potos
Puebla
Aguascalientes
Coahuila
Chihuahua
Veracruz
Oaxaca
Quertaro
Guerrero
28.2
22.2
19.1
26.6
31.2
27.4
30.8
23.0
28.8
26.0
25.8
25.4
24.6
23.5
25.2
32.1
28.3
21.6
19.4
26.1
23.7
25.5
21.0
19.7
17.7
20.3
17.1
25.3
21.8
18.7
21.9
25.8
60 40 20
Mujeres
Sobrepeso
43.5
46.0
40.7
43.9
39.5
40.1
40.0
42.9
40.4
43.8
43.2
38.9
43.5
40.2
43.6
41.5
40.7
46.4
41.1
41.7
45.9
38.9
45.3
46.1
45.6
47.3
41.4
45.0
45.7
40.4
44.0
39.0
Hombres
37.4
33.7
41.5
32.7
40.4
30.7
39.2
37.4
34.7
41.2
43.5
36.3
41.3
36.5
33.4
33.3
32.2
38.7
37.6
36.4
31.2
33.7
39.0
30.7
40.2
38.2
36.6
32.4
35.0
35.2
33.5
34.0
20
43.5
45.3
37.4
45.5
37.4
46.9
37.8
39.4
41.2
34.2
31.5
38.1
32.0
36.7
39.7
39.3
40.3
33.4
34.1
34.4
39.5
36.8
31.3
39.4
29.6
30.9
31.0
34.8
31.7
26.7
27.1
25.4
40
60
80
Mujeres
Obesidad
Figura 2-3 (continuacin). Prevalencia de obesidad abdominal en adultos, y de sobrepeso y obesidad en

escolares, adolescentes y adultos, categorizada por entidad federativa (ENSANUT 2006). Adaptada de: Barquera S, Campos-Nonato I, Hernndez-Barrera L, et al. Obesity and central adiposity in Mexican adults. Salud
Pb Mx, 2009;51 (suppl 4):S595-S603.
Por ndice de masa corporal (IMC), de acuerdo con los ltimos resultados publicados de
la ENSANUT 2006 cuadro 21, 39.7% de los adultos mayores de 20 aos de edad padecan
sobrepeso y 29.9% obesidad. La prevalencia de esta ltima fue 44.4% mayor en mujeres que en
hombres. En ambos sexos, por grupo de edad, la categora de 50 a 59 aos tuvo la mayor prevalencia de obesidad (38.5%), seguida por el grupo de 40 a 49 aos (37.1%). Los adultos de 20 a 29
aos tuvieron el mayor porcentaje de IMC normal (44.2%), en tanto que la estraticacin regional arroj la mayor prevalencia de obesidad en el norte (34.7%) y la menor en el sur (27.3%). Por
nivel socioeconmico, el tercil ms alto tuvo una prevalencia 7.5% mayor de obesidad (32.1%)
que el tercil ms bajo (24.6%).
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15
Cuadro 2-1. Prevalencias de sobrepeso y obesidad en adultos 20 aos de edad participantes

en la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 2006
ndice de masa corporal
Normal
Sobrepeso
Obesidad
29.20%
39.70%
29.90%
(n = 9 266)
(n = 13 050)
(n = 10 279)
Sexo
Mujeres
27.3
37.3
35.4
Hombres
31.8
43.7
24.5
20 a 29a
44.2b,c,d,e
34.1b,c,d,e
18.9b,c,d,e
30 a 39b
26.4a,c,d,e
42.1a
30.8a,c,d,e
40 a 49c
20.5a,b,e
41.8a
37.1a,b,e
50 a 59d
19.8a,e
41.0a
38.5a,e
60e
29.9a,b,d
39.8a
28.4a,d
Nortea
26.5b,d
37.1b,c,d
34.7b,c,d
Centralb
28.7a,d
40.4a
29.5a,d
Ciudad de Mxicoc
27.4d
41.2a
30.2a
Surd
31.9a,c
39.6a
27.3a,b
Rural
34.1
39.3
24.8
Urbana
27.7
39.6
31.3
Bajo
34.2b,c
39.3
24.6b,c
Medio
26.1a
39.9
32.4a
Alto
27.4a
39.4
32.1a
Obesidad abdominal
14.9
45.2
39.7
Edad (aos)
Regin
Localidad
Tercil socioeconmico
Puntos
de corte de la OMS: IMC normal: 18.5 a 24.9 kg/m2; sobrepeso: 25.0 a 29.9 kg/m2; obesidad: 30 kg/m2.
de la International Diabetes Federation para obesidad abdominal ( 80 cm en mujeres, 90 cm en hom-
Criterios
bres).
Las diferencias fueron estadsticamente diferentes entre las localidades rural y urbana.
a,b,c,d,e Fueron estadsticamente diferentes entre categoras.
Adaptado de: Barquera S, Campos-Nonato I, Hernndez-Barrera L, et al. Obesity and central adiposity in Mexican
adults. Salud Pb Mx, 2009;51 (suppl 4):S595-S603.
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16
CAPTULO 2
OBESIDAD EN MEXICANOS Y MEXICANOS RESIDENTES

EN ESTADOS UNIDOS
Se ha sugerido mayor tendencia gentica a la obesidad en poblacin mexicana, en comparacin
con otras poblaciones; sin embargo, los factores genticos no explican los aumentos inusitados de
la prevalencia de obesidad en la poblacin mexicana en un periodo tan corto. Este gran aumento
en la prevalencia de obesidad parece obedecer a cambios en el entorno.
Dado que las prevalencias de diabetes mellitus tipo 2 y la tasa de mortalidad debida a esta
patologa son notablemente mayores en la poblacin mexicana residente en Mxico, en comparacin con la observada entre mexicanos residentes en Estados Unidos, se piensa que otros determinantes, adems de los genticos, tienen gran peso en la etiologa y el curso de la obesidad, hipertensin y diabetes mellitus tipo 2.39 Al comparar las prevalencias de obesidad encontradas por
la ENSANUT 2006 y la ENSA 2000, y stas con las estimadas para adultos de origen mexicano
residentes en Estados Unidos a partir de las Encuestas Nacionales de Nutricin y Salud (NHANES) 1999-200040 y 2005-2006,41 se observaron incrementos muy similares en la prevalencia de
peso excesivo (IMC 25 kg/m2).42 Aunque en 2000 la prevalencia de peso excesivo fue similar
en las mujeres mexicanas residentes en Mxico y las asentadas en Estados Unidos, las primeras
tuvieron una prevalencia 16% mayor de obesidad grado III (2.5 vs. 2.9%). Adems, en 2000 los
varones mexicanos residentes en Estados Unidos tuvieron una prevalencia de exceso de peso 2.7%
mayor que los radicados en Mxico (64.5 vs. 62.8%); en 2006, esta diferencia en la prevalencia se
increment a 3.8% (70.8 vs. 68.2%) (gura 2-4).
Sobrepeso
Obesidad I
Obesidad II
Obesidad III
80
3.7
70
50
1.6
1.1
8.3
60
3.6
2.5
2.9
7.2
11.5
4.7
2.0
17.7
18.5
14.7
43.9
45.2
16.7
23.2
1.4
3.2
3.4
6.8
21.3
0.9
25.6
40
23.5
30
20
37.2
37.5
41.8
31.1
49.5
32.3
10
0
2000
2006
2000
2006
2000
2006
2000
2006
(Mexicanos) (Mexicanos) (Mexicano- (Mexicano- (Mexicanos) (Mexicanos) (Mexicano- (Mexicanoestadoestadoestadoestadounidenses) unidenses)
unidenses) unidenses)
Figura 2-4. Tendencias de sobrepeso y obesidad en mexicanos y mexicanoestadounidenses. Adaptada de:

Barquera S, Campos-Nonato I, Hernndez-Barrera L, et al. Obesity and central adiposity in Mexican adults.
Salud Pb Mx, 2009;51 (suppl 4):S595-S603.
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17
CONCLUSIONES
El presente captulo muestra las tendencias en las prevalencias de sobrepeso y obesidad, que en la
actualidad son dos de los principales problemas de salud pblica. Es necesario adaptar los sistemas
de salud para afrontar un tipo relativamente nuevo de enfermedades crnicas cuyo factor comn
es la obesidad. sta slo puede prevenirse y controlarse mediante una respuesta organizada que
implica no slo a planicadores de poltica sino tambin a comunidades, familias e individuos
que actan recprocamente con la salud y los sectores educativos para regular e informar sobre esta
enfermedad, y promover soluciones.
El sector salud, que durante mucho tiempo estuvo preocupado de manera exclusiva por las
infecciones y otros problemas agudos de salud, ahora debe prestar mayor atencin a las enfermedades crnicas relacionadas con la nutricin. Por ello se requiere capacitar mejor a los profesionales de la salud para que puedan promover cambios conductuales en la poblacin con riesgo de
presentar sobrepeso y obesidad, al tiempo que el Estado, los gobiernos locales y las comunidades
promueven cambios en el entorno para facilitar un estilo de vida sano.
Entre los temas que deben incluirse en los programas de nutricin est la educacin para
desarrollar una cultura en que las prcticas de alimentacin promuevan una mayor ingesta de frutas y verduras, as como la implementacin de medidas reguladoras para mejorar la alimentacin
en las escuelas pblicas y centros de trabajo. Tales intervenciones podran usar las experiencias y
datos de estudios anteriores; sin embargo, dado que las caractersticas de Mxico en trminos de
desarrollo socioeconmico heterogneo, infraestructura y entorno cultural son nicas, es necesario evaluar su viabilidad e impacto.
Por ltimo, vale la pena reexionar sobre la industria alimentaria, la cual a nivel internacional ha comprendido que debe transformarse, ya que cada vez ms gobiernos comienzan a regular
este sector y exigir productos ms saludables, la suspensin de propaganda de alimentos a nios
y etiquetados frontales de fcil comprensin, entre otras acciones. Es necesario que la industria se
transforme y se alinee con el consenso internacional el cual ya admite con honestidad que es
necesario reducir sodio, grasa, sal y densidad energtica en los alimentos comercializados, en
lugar de negar la evidencia y mantener una cartera de productos cuyo consumo regular afecta la
salud. Evitar esta transformacin ser cada vez mas difcil por el esfuerzo que hace gran nmero
de pases por regular y proteger a la poblacin. Es indudable que en este sentido nos encontramos
en un momento histrico, y en los prximos aos se observar el impacto de estas acciones sobre
las enfermedades crnicas.
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CAPTULO 2
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20
CAPTULO 2
40. NCHS. National Health and Nutrition Examination Survey: Survey questionnaires, exami-
nation components and laboratory components. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1999-2000.
41. NCHS. National Health and Nutrition Examination Survey: Survey questionnaires, examination components and laboratory components. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2005-2006.
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Captulo
Tejido adiposo
3
Ral Pichardo Bahena
INTRODUCCIN
La obesidad es una de las afecciones humanas con mayor incidencia en el mundo; se relaciona con
la aparicin de diabetes mellitus 2, hipertensin arterial, cncer, osteoporosis y osteopenia, entre
otras enfermedades. Asimismo, se vincula con hiperplasia e hipertroa de los adipocitos del tejido
adiposo blanco. Estas evidencias han favorecido el estudio profundo del tejido.
Durante mucho tiempo se consider que el tejido adiposo era un rgano inerte cuya funcin
consista en almacenar energa y hasta actuar como colchn para disipar la presin ejercida sobre
rganos y tejidos. Sin embargo, los nuevos conocimientos sobre este rgano como se describir
a lo largo de este captulo han revelado que es clave en la gnesis de la obesidad. Otro rgano
importante es el tejido adiposo pardo, que se consider ausente en el adulto, y ahora se sabe que
est ntimamente ligado a la regulacin del metabolismo. Es muy probable que en el futuro prximo la regulacin de este tejido sirva para el control de la glucemia y del sndrome metablico, y
como tratamiento de la obesidad.
DEFINICIN
La clula que conforma al tejido adiposo adulto es el adipocito. Desde el punto de vista etimolgico, esta denominacin es hbrida, ya que proviene del latn adeps, grasa, y del griego kytos, hoyo.1,2
CLASIFICACIN DEL TEJIDO ADIPOSO

El tejido adiposo forma parte del tejido conjuntivo, ese gran grupo de clulas que conforman la
anatoma y que estn distribuidas en forma difusa y generalizada en todos los rganos y tejidos
del ser humano.
Para su estudio, el tejido conjuntivo se divide en el tejido conjuntivo propiamente dicho y
el especializado (cuadro 3-1). Por otro lado, est constituido por clulas jas y clulas migrantes.
Las primeras estn representadas por broblastos y adipocitos; constituyentes del hueso, cartlago
y msculo esqueltico; clulas reticulares y mesenquimatosas, y clulas de reserva, conocidas tambin como clulas multipotentes perivasculares.
21
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CAPTULO 3
Cuadro 3-1. Divisin del tejido conjuntivo en el tejido conjuntivo propiamente dicho y el especializado
Tejido conjuntivo propiamente dicho
Denso regular
Denso irregular
Laxo
Tejido conjuntivo especializado
Adiposo
Hueso
Cartlago
Msculo
Clulas hematopoyticas
Las clulas migrantes del tejido conjuntivo se originaron en el tejido hematopoytico de la

mdula sea en algn momento de su ontogenia; pueden migrar a diferentes rganos y ser residentes de los mismos rganos. Algunos ejemplos son los macrfagos de la dermis y del hgado,
conocidos como clulas de Kuper, los macrfagos alveolares del pulmn, los macrfagos del
bazo, las clulas dendrticas y los mastocitos. Otras clulas migrantes del tejido conjuntivo que por
su funcin se encuentran dentro del aparato circulatorio son los eritrocitos, plaquetas, linfocitos
neutrlos polimorfonucleares, eosinlos y baslos (cuadro 3-2).3
Todas las clulas del tejido conjuntivo pueden encontrarse de manera aislada, formar tejidos
y rganos, o formar parte de diferentes sistemas. Tienen en comn su origen blastodrmico, ya
que se originan en las clulas mesenquimatosas que se diferencian en broblastos, lipoblastos,
condroblastos, osteoblastos y clulas embrionarias hematopoyticas. En el adulto forman los diferentes tipos de tejido conjuntivo (tanto el propiamente dicho como el especializado).
Los lipoblastos corresponden a la contraparte embrionaria de los adipocitos. stos son clulas
que se organizan en pequeos agregados celulares dispersos o que pueden formar el tejido adiposo4 (gura 3-1). Los sitios anatmicos en que los adipocitos constituyen el tipo celular primario
reciben el nombre de tejido adiposo.5
Durante por lo menos los ltimos 100 aos se consider que el tejido adiposo de los recin
nacidos corresponda a la grasa parda6 y que paulatinamente se sustitua por el tejido adiposo del
adulto o maduro, tambin conocido como tejido adiposo blanco. Este fenmeno de desaparicin
y sustitucin celular nunca se explic con claridad durante esos aos. Se tom como uno ms de
los episodios que ocurren en el ser humano de modo natural y que no requieren explicacin exhaustiva, debido al conocimiento que se tiene: en el adulto estaba ausente y slo tena importancia
biolgica durante el periodo correspondiente a la niez.
Cuadro 3-2. Clulas jas y migrantes del tejido conjuntivo*

Clulas jas
Adipocitos
Osteoblastos-osteocitos
Condroblastos-condrocitos
Clulas musculares
Clulas hematopoyticas
Clulas mesenquimatosas
Clulas migrantes
Monocitos
Macrfagos
Clulas dendrticas
Linfocitos
Clulas plasmticas
Eosinlos
Neutrlos
Mastocitos
* Todas la clulas del tejido conjuntivo migrante provienen de precursores de la serie mieloide.
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Tejido adiposo
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Clula madre
mesenquimatosa
Osteoblasto
Osteocito
Preadipocito
blanco
Progenitor
Myf5+
Adipocito blanco
maduro
Adipocito
pardo maduro
Msculo
esqueltico
Figura 3-1. Las clulas mesenquimatosas totipotenciales pueden mostrar diferenciaciones divergentes y formar clulas maduras de hueso, tejido adiposo y tejido muscular esqueltico, entre otras, ya que se encuentran tambin las formadoras de cartlago (los condrocitos) y las clulas hematopoyticas de la mdula sea.
Fuente: Koppen A, Kalkhoven E. Brown vs. white adipocytes: the PPARgamma coregulator story. FEBS Lett
2010;584:3250-3259.
A ltimas fechas se han publicado artculos en los cuales se establece que las clulas precursoras de cada uno de estos tejidos adiposos (el pardo [TAP] y el blanco [TAB]) tiene origen en dos
clulas precursoras diferentes. El TAP se ha identicado y se ha determinado que proviene de la
diferenciacin de clulas precursoras musculares esquelticas, y el tejido adiposo blanco de clulas
mesenquimatosas, mismas que permanecern en el adulto en estado de reposo como clulas de
reserva vinculadas con la periferia de vasos sanguneos.7 Por ello en el presente captulo se describirn en forma separada.
Tejido adiposo pardo

Histologa del tejido adiposo pardo
La grasa parda est constituida por los adipocitos pardos que forman la mayor parte del volumen
de este tejido. Los adipocitos de la grasa parda tienen tamao intermedio. El ncleo tiene localizacin central y el citoplasma es eosinoflico y granular (gura 3-2). Est ricamente vascularizado
por una red de vasos capilares, por lo que otro componente celular abundante en este tejido son
las clulas endoteliales (gura 3-3). Otros componentes celulares abundantes del TAP son las
clulas intersticiales, los preadipocitos y las terminaciones nerviosas.8
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CAPTULO 3
Figura 3-2. Adipocitos pardos maduros (sealados con asteriscos) en los que se puede identicar el aspecto granular eosinoflico del citoplasma, as como mltiples vacuolas de lpidos (sealados con puntas de
echas). Tambin se muestran los ncleos centrales con nuclolo eosinoflico aparente (sealado con echa)
(HE 2000).
Los preadipocitos de la grasa parda pueden permanecer en reposo como clulas de reserva,
son sensibles a los cambios climticos y son reclutados tanto para iniciar la diferenciacin celular
como para entrar en el ciclo celular y aumentar as su nmero, lo que se conoce como hiperplasia
de adipocitos pardos. Estos periodos de replicacin e hiperplasia inician cuando se incrementan
las demandas termodinmicas, de modo que la cantidad de adipocitos pardos es mayor en sujetos
expuestos durante varios meses al clima invernal o en aquellos que realizan actividad fsica. Esta
proliferacin celular se acompaa de angiognesis y neurognesis, ya que el TAP es muy activo
Figura 3-3. Vasos endoteliales (sealados con echas dobles) revestidos por clulas endoteliales (puntas de
echas) y asociados de manera estrecha con adipocitos pardos (sealados con asteriscos) (HE 2000).
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Tejido adiposo
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desde el punto de vista metablico y requiere tanto un control nervioso abundante como transporte de lpidos a travs del sistema circulatorio.6 El aspecto granular eosinoflico de los adipocitos
de la grasa parda est condicionado por abundantes mitocondrias, mismas que pueden observarse
mediante la tcnica histolgica habitual teidas con hematoxilina y eosina.
Histognesis del tejido adiposo pardo
Desde el siglo pasado se describi la histognesis del TAP y TAB como una sola, con la presencia
del preadipocito desdiferenciado, el preadipocito diferenciado, el lipoblasto, y los tejidos adiposos pardo y blanco. La diferencia entre ambos tipos celulares se bas en cambios morfolgicos,
debido a la distinta cantidad de mitocondrias, de la membrana citoplasmtica y de la localizacin
nuclear.9 Estos conceptos actualmente han quedado en desuso, debido a los avances de la biologa
molecular y gentica, que han servido para conocer la histognesis del tejido adiposo pardo y han
permitido aclarar nociones errneas. Se presentaron varias conjeturas acerca de la clula precursora del TAP, en las cuales se lleg a proponer que el probable origen de los adipocitos pardos eran
las clulas endoteliales.10
La evidencia apunta a que los precursores de las clulas que se diferenciarn en adipocitos
pardos, que corresponden a las clulas precursoras totipotenciales del dermomiotoma, se originan
en las clulas mesenquimatosas. Las clulas totipotenciales del dermomiotoma pueden diferenciarse, por diversas vas de sealizacin hasta ahora conocidas como Wnt, en clulas de la dermis
o, mediante vas de sealizacin reguladas por myf5 y Wnt, en clulas musculares esquelticas.
Cuando las clulas precursoras totipotenciales del dermomiotoma son sealizadas en forma
regulada y ordenada por el grupo de la familia de protenas modeladoras del hueso (BMP), as
como de los factores de crecimiento broblstico (FGF) adems de Wnt y PRDM16. El factor
PRDM16 desempea un papel muy importante para completar la diferenciacin de las clulas
totipotenciales del dermomiotoma en adipocitos del tejido adiposo pardo7,11 (gura 3-4).
Otro elemento que se expresa en las clulas que formarn el tejido adiposo es la protena mitocondrial nica no acoplada 1 (UPC-1). Esta protena termognica puede generar 300 W/kg de
tejido, en comparacin con 1 a 2 W/kg de otros tejidos,12-15 por lo que es evidente su capacidad
para convertir los lpidos en calor.
Diferencias de edad y gnero con relacin a la presencia o ausencia del tejido adiposo pardo
Otro punto importante es que en el pasado varias publicaciones armaron que el TAP desapareca
en la edad adulta o por lo menos estaba casi ausente, a pesar de que en autopsias se encontr la
presencia de lbulos de grasa parda en todas las edades, desde recin nacidos hasta ancianos que se
hallaban en la octava dcada de vida.16 Lo que s se ha demostrado es que en nios menores hay
mayor cantidad de tejido adiposo pardo en comparacin con adultos.
En nios menores de 10 aos de edad los depsitos de tejido adiposo pardo se encontraron
distribuidos de manera principal en cuello, trax y abdomen. En cuello y trax, en la regin
interescapular, alrededor de los vasos mayores y msculos del cuello; asimismo, alrededor de estructuras del mediastino y del hilio pulmonar. Los depsitos intraabdominales y retroperitoneales
se encuentran alrededor de los riones, pncreas, bazo, mesocolon y omento, as como en la pared
abdominal anterior. En las extremidades superiores e inferiores no se identic TAP.
La distribucin del tejido adiposo pardo en adultos es diferente a la que se encuentra en nios. El TAP en adultos persiste alrededor de los riones, las glndulas suprarrenales y la aorta, y
dentro del mediastino y cuello. Desaparece de las otras regiones descritas en nios (cuadro 3-3).17
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CAPTULO 3
Dermis
Wnt
Protena
Wnt
Precursor
totipotencial
en el
dermomiotoma
Msculo
esqueltico
myf5
?
PRDM16
BMP
FGF
Grasa parda
Adipocito blanco
Precursor asociado
a vasos sanguneos
Preadipocito
blanco
BMP
Figura 3-4. Modelo que ilustra la funcin de PRDM16 en la diferenciacin de las clulas precursoras toti-
potenciales del dermomiotoma en grasa parda vs. msculo esqueltico. Los experimentos en el trazado del
linaje sugieren un modelo en que las clulas tripotentes que expresan Engrailed-1 en el dermomiotoma central, darn lugar a la dermis, los msculos epiaxiales y la grasa parda. La sealizacin con Wnt parece dirigir
esas clulas precursoras hacia un destino drmico.11 La grasa parda y el msculo esqueltico se originan en
las clulas que tienen expresin de myf5, un gen marcador selectivo de progenitores de msculo esqueltico.
Diversos experimentos para obtener o perder funciones sugieren que PRDM16 conere especicidad para la
formacin de la grasa parda debido a la activacin de la adipognesis al suprimir la miognesis esqueltica.
Se desconocen las vas de sealizacin que controlan la expresin de PRDM16 en los precursores de la grasa
parda/precursores de msculo esqueltico. Por el contrario, las clulas de la grasa blanca pertenecen a un
linaje celular totalmente independiente. Un informe reciente sugiere que por lo menos algunos precursores de
las clulas de la grasa blanca se derivan de las clulas murales asociadas a los vasos sanguneos. Fuente: Seale
P, Kajimura S, Spiegelman BM. Transcriptional control of brown adipocyte development and physiological
functionof mice and men. Genes Dev, 2009;23:788-797.
En autopsias de fetos humanos no se identicaron diferencias en la distribucin del tejido

adiposo pardo.18 Se localizaron lbulos de grasa parda en la regin cervical posterior, axilar, suprailiaca y perirrenal.
El TAP se encontr en la raz del cuello y la axila, vinculado con los vasos mayores de esas regiones. Las colecciones suprailiacas se encontraron dentro de la porcin profunda de los msculos
abdominales, superciales al peritoneo e implicaron a la pared abdominal anterior del diafragma.
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Tejido adiposo
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Cuadro 3-3. Presencia del tejido adiposo ms all del periodo neonatal en humanos
(comparacin de nios menores de 10 aos vs. adultos)
Fetos
Nios menores
de 10 aos
Adultos
Regin interescapular
Periferia de los vasos y msculos

del cuello
Estructuras del mediastino
Adyacentes al hilio pulmonar
Alrededor de los riones
Alrededor de las glndulas suprarrenales
Alrededor del pncreas
Alrededor de la aorta
Alrededor del bazo
Mesocolon
Omento
Pared abdominal anterior
Extremidades
Localizacin
Tambin se identic TAP en la regin interescapular, paralateral al trapecio y en la regin del

deltoides, as como colecciones pequeas en el rea intercostal18,19 (gura 3-5).
En estudios ms recientes efectuados en adultos con tomografa con emisin de positrones
asociada a tomografa computarizada (PET-CT), el tejido adiposo pardo se localiz en las regiones
cervicales y supraclaviculares, as como en el plano facial del cuello ventral, supercial y lateral
al esternocleidomastoideo; tambin, entre los msculos subescapulares y pectorales, posteriores
al plexo braquial y supraespinales, y en los msculos abdominales y torcicos. Se identic poca
actividad en la periferia del bazo.
La presencia del tejido adiposo pardo en los adultos se relaciona con el clima, gnero, edad
y uso de bloqueadores beta. El clima inuye debido a la actividad termognica del TAP, por lo
que se identica con mayor frecuencia en sujetos que viven en regiones muy fras. Las mujeres
tienen ms tejido adiposo que los varones. Se identic ms tejido adiposo desde la primera hasta
la cuarta dcadas de la vida, y su disminucin a partir de esta edad. Los sujetos que utilizaban
bloqueadores beta tuvieron menos TAP en comparacin con sujetos del mismo gnero y edad que
no utilizaban estos medicamentos.20,21
Evanescencia del tejido adiposo pardo durante el desarrollo
Uno de los mecanismos ms aceptados para explicar la involucin del TAP en la edad adulta es la
macroautofagia. La autofogia es parte de la va lisosomal no selectiva de la degradacin de protenas y organelos citoslicos. Es un proceso altamente regulado por diferentes vas de sealizacin
en que los organelos y porciones citoslicas son secuestrados dentro de una doble membrana
con la formacin de vesculas llamadas autofagosomas, que se translocan hacia los lisosomas por
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CAPTULO 3
Depsito de grasa parda
Depsito de tejido adiposo blanco
Subcutneo
craneal
Cervical
Facial
Otros sitios
Supraclavicular
Paravertebral
Retroorbital
Regiones
periarticulares
Mdula sea
Intramuscular
pericrdica
Interescapular
Omental
Retroperitoneal
Visceral
Abdominal
Glteo
Figura 3-5. Localizacin del tejido adiposo pardo y blanco en adultos y nios. Fuente: Gesta S, Tseng YH,
Kahn CR. Developmental origin of fat: tracking obesity to its source. Cell, 2007;131:242-256.
fusin y degradacin de su contenido. Est implicado en el aporte de nutrientes, as como en la

diferenciacin, desarrollo y muerte celular.22
Funcin del tejido adiposo pardo
En recin nacidos se encontr que el tejido adiposo pardo tiene un efecto termognico, lo cual
se sabe desde hace varias dcadas. En cambio, cuando se encontr presente TAP en adultos mediante la utilizacin de PET-CT, se relacion de manera estrecha con mayor temperatura corporal, menor ndice de masa corporal y mejoramiento del control de la glucemia, asociado con
disminucin de la probabilidad de desarrollar obesidad y diabetes mellitus 2. Los sujetos de 40 a
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Tejido adiposo
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60 aos de edad con mayor cantidad de TAP presentaron menor frecuencia de diabetes mellitus
y sobrepeso.23
Tejido adiposo blanco

Histognesis del tejido adiposo blanco
Con la utilizacin de la biologa molecular y estudios genticos se ha establecido que el tejido
adiposo blanco se origina a partir de una clula mesenquimatosa, la cual se diferencia en clulas
adiposas subcutneas y viscerales. Las vas de sealizacin son mltiples. Entre ellas se encuentran
BMPR, CD34, Pref-1; como era de esperarse, UPC-1 es negativa, al igual que otras de las vas de
sealizacin observadas cuando se compara con las vas de diferenciacin del TAP24 (gura 3-6).
En fecha reciente se estableci que las clulas de la cresta neural tienen la capacidad de diferenciarse en clulas adiposas,25 lo cual evidencia la multipotencialidad de las clulas embrionarias. La
Clulas
mesenquimatosas/
mesodrmicas
Adipoblasto/
preadipocitos
comn ?
BMPR+, CD34+, CD44+,

Lin, SCAN1+, SCF+, Pref-1+,
PPAR 2, aP2
BMPR+, CD34+, CD31, Pref-1+,

PPAR 2, aP2
Preadipocito
blanco comn ?
Preadipocito
blanco subcutneo
BMPR+, CD34+,
CD31, Pref-1+,
PPAR 2, aP2
Tcf21+
Preadipocito
blanco visceral
BMPR+, Pref-1+,
PPAR 2, aP2,
Prdm16+, FoxC2,
neodin+, PGC-1
Preadipocito
pardo
Pref-1, PPAR 2+, aP2+,

leptina+, brilina-1+,
UCP-1, CIDEA, RIP140+
HoxA5+, HoxA4+, Nr2f+,
Thbd+, PAPP+, SFRP1+
Angiotensingeno+
HoxC9+, Shox2+,
En1+
Pref-1, PPAR 2+,

aP2+, leptina, brilina-1,
UCP-1+, CIDEA+, Cig30+,
PPAR+, Dio-2+, PGC-1+,
Prdm16+, HoxA1+, HoxC4+
Figura 3-6. Es muy probable que las clulas precursoras del tejido adiposo blanco, tanto subcutneo como
visceral, tengan origen comn en una clula. A diferencia del tejido adiposo pardo, las clulas del tejido adiposo
blanco carecen de Pref-1, UCP-1, PPAR -2. Fuente: Gesta S, Tseng YH, Kahn CR. Developmental origin of fat:
tracking obesity to its source. Cell, 2007;131:242-256.
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CAPTULO 3
diferenciacin que sufrirn durante su periodo evolutivo se relaciona de manera estrecha con la
capacidad de expresar diferentes vas de sealizacin, las cuales dependen del microambiente en
que se desarrollan.
El desarrollo prenatal del TAB se estudi en fetos humanos. Dicha evolucin se dividi en
cinco etapas. Antes del segundo trimestre del embarazo slo se identicaron las clulas precursoras
del tejido adiposo abdominal. Despus de la semana 14 de gestacin se empezaron a identicar
pequeos agregados de clulas mesenquimatosas condensadas alrededor de vasos sanguneos primitivos.26 Ms tarde los capilares proliferaron dentro de una red capilar rodeados por adipocitos
que adoptaron forma estelar y formaron lbulos. En este periodo de su desarrollo no se identicaron gotas de lpidos dentro del citoplasma en las clulas mesenquimatosas. De manera posterior,
estas clulas mesenquimatosas iniciaron la acumulacin de lpidos intracitoplasmticos. En el
estadio nal se identicaron grupos de depsitos maduros. A cada estadio de maduracin se le
asign un nmero del 1 al 527 (gura 3-7).
Esta misma secuencia de desarrollo del tejido adiposo aparece en la semana 14 en cara, cuello, trax y pared abdominal. En la semana 15 fue evidente la presencia de tejido adiposo en la
espalda y hombros. En la semana 16 aparece en las extremidades superiores e inferiores, as como
en la pared anterior del trax, y al nal de la semana 31 el tejido adiposo subcutneo cubre por
completo las extremidades.28 Este proceso se relaciona en forma estrecha con el desarrollo de la
angiognesis, que en la etapa adulta le permitir transferir de manera eciente hormonas, factores
de crecimiento y proinamatorios, adems de lpidos.29
Regulacin de la diferenciacin del tejido adiposo blanco
Una vez que se ha completado la diferenciacin y maduracin del TAB, los nuevos adipocitos
se desarrollarn a partir de clulas denominadas preadipocitos, las cuales se derivan de la clula
mesenquimatosa y que en la etapa adulta se localizarn en la periferia de los vasos capilares.30 En
su etapa de preadipocitos, estas clulas del TAB tienen aspecto fusiforme con cuatro a cinco extensiones de retculo endoplsmico. Los lpidos se acumulan primero como pequeas vacuolas en la
periferia del ncleo y al nal se fusionan en una sola vacuola, lo que conere a las clulas aspecto
esfrico.31 La diferenciacin termina cuando adquieren la capacidad de responder a hormonas
como la insulina.32
Todos estos procesos ocurren de manera ordenada y son regulados por un grupo de genes en
los que el PPAR desempea un papel relevante. PPAR es parte de la superfamilia de receptores
nucleares y se le considera el regulador maestro de la adipognesis.33
La regulacin negativa en la formacin de clulas adiposas se asocia fuertemente con la familia de glucoprotenas que tienen funciones paracrinas y autocrinas (Wnt).34 Hay otras vas de
sealizacin adipognicas y antiadipognicas, entre las que se encuentran DLK1/PREF1,35 MAP
cinasa,36 factores de crecimiento de broblastos37 y las vinculadas con el factor de crecimiento
semejante a la insulina.38
Distribucin del tejido adiposo en relacin con la edad y el gnero
Al nacimiento, los infantes tienen alrededor de 5 billones de adipocitos, que representan slo 16%
del nmero total de adipocitos en los adultos. En los fetos no hay diferencias en el patrn de distribucin ni en la cantidad de adipocitos. Las clulas crecen en tamao fenmeno denominado
hipertroa durante los primeros seis meses de vida sin que se incremente su nmero, y continan en aumento hasta los primeros 10 aos de vida. El nmero de clulas adiposas permanece
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Tejido adiposo
Estadio I
Estadio II
Estadio IV
31
Estadio III
Estadio V
Figura 3-7. Descripcin de los estadios de maduracin de los adipocitos. Estadio I: clulas fusiformes
embebidas en estroma amorfo (valos de color azul). Estadio II: la proliferacin de clulas mesenquimatosas (valos morados) est asociada con la angiognesis. Dichas clulas se condensan alrededor de vasos
sanguneos (valos de paredes gruesas). Estadio III: una rica red capilar se desarrolla en cada vaso y forma una
red de aspecto glomeruloide. Alrededor de los vasos se forman lbulos. Los preadipocitos empiezan a ser ms
estelares. Estadio IV: con la acumulacin de lpidos, los adipocitos (con mltiples gotas pequeas de lpidos)
empiezan a acumularse alrededor de los capilares. Estadio V: la acumulacin de lpidos aumenta y la formacin
de clulas uniloculares es evidente (crculos de color rosa de paredes delgadas). En este estadio el mesnquima
perilobular se condensa dentro de los septos interlobulares. Fuente: Mills SE, Brooks JSJ, Perosio PM. Adipose
tissue. En: Mills SE. Histology for Pathologists, 2a ed. Filadela: Lippincott Williams & Wilkins, 1997:165-194.
constante hasta la pubertad. En la pubertad se incrementa el nmero de adipocitos fenmeno

biolgico denominado hiperplasia y el tamao de los mismos.39 El nmero de adipocitos subcutneos de la regin gltea se increment 34% en mujeres adolescentes en comparacin con
varones adolescentes.40 El tamao generalizado de los adipocitos se incrementa 45% en varones y
mujeres jvenes durante este periodo de la vida.41
Regulacin hormonal del tejido adiposo blanco
Las diferencias en la distribucin del tejido adiposo, que inician en la pubertad, se relacionan con
la secrecin de esteroides. A partir de la pubertad, la distribucin del tejido adiposo en humanos
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CAPTULO 3
es dimrca y especca de gnero.42 Las mujeres tienden a acumular ms tejido adiposo que los
varones,43 y este cmulo de tejido adiposo por lo general llega a constituir 15% del peso corporal
en sujetos de sexo masculino y 25% en mujeres.44
Las hormonas son el mayor regulador del tejido adiposo y son crticas para el desarrollo y
funcin de los adipocitos.45 Dentro de las hormonas, los estrgenos desempean un papel muy
importante en el incremento de la masa de adipocitos en mujeres en comparacin con los varones.
Este fenmeno se explica de manera parcial por el aumento en el nmero y tamao de adipocitos en mujeres.41 Estos datos apoyan la armacin de que los estrgenos desempean un papel
importante en la distribucin del tejido adiposo en mujeres adultas y los andrgenos modulan la
distribucin del tejido adiposo en varones adultos.46
Funcin del tejido adiposo blanco
La funcin primordial del TAB es el almacenamiento de energa proveniente de los cidos grasos,
los cuales pueden movilizarse cuando la ingesta energtica es baja y disminuyen los niveles de
glucgeno heptico. En la actualidad tambin se conoce al TAB como un gran rgano endocrino
el ms grande y ms ampliamente distribuido que tiene la capacidad de secretar mltiples
hormonas, as como factores de crecimiento y factores proinamatorios.
La lista de hormonas, factores de crecimiento y factores proinamatorios que secretan los
adipocitos es enorme. Los ms representativos son la leptina, gonadotropinas, PAI-1, angiotensingeno, resistina, adiponectina, TNF-, visfatina, IL-6, PPAR, aromatasa de andrgenos y
11-hidroxiesteroide deshidrogenasa del cortisol.47
Localizacin e histologa del tejido adiposo blanco
El tejido adiposo se distribuye en toda la anatoma. En el plano macroscpico es de color blanco
amarillento, lobulado y se concentra de manera principal en el abdomen y la regin subcutnea.48
En el plano microscpico se divide en lbulos separados por bandas delgadas de tejido conjuntivo
(gura 3-8).
v
v
v
v
Figura 3-8. El tejido adiposo blanco tiene bandas delgadas de tejido conjuntivo (sealadas con asteriscos)
que lo dividen en lbulos. Est ricamente vascularizado (V) (HE 2000).
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Tejido adiposo
33
Para su observacin al microscopio ptico de campo claro se puede procesar al TAB con la
tcnica histolgica habitual, jado en formol e incluido en parana. Durante este proceso el tejido
entra en contacto con disolventes, de modo que al observarse al microscopio, los adipocitos del
TAB tienen citoplasma con aspecto vaco y es pticamente claro, ya que no se tie con hematoxilina ni eosina (gura 3-9). Los ncleos de los adipocitos se localizan hacia la periferia de la clula,
lo que les conere un aspecto semejante al de clulas en anillo de sello. Para identicar y observar
con microscopia de luz los lpidos que se encuentran dentro de los adipocitos, se debe utilizar
la tcnica de congelamiento y teirlos con Sudn rojo. Otra caracterstica importante del tejido
adiposo es que se encuentra muy vascularizado, ya que desde el punto de vista siolgico es un
tejido con metabolismo muy activo y un gran recambio del contenido de lpidos, as como de los
productos de secrecin (gura 3-10).
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
La obesidad es una entidad multifactorial en que el tejido adiposo blanco se relaciona de manera
muy estrecha con el desarrollo de sndrome metablico, diabetes mellitus, degeneracin articular,
osteoporosis, cncer y un sinnmero de enfermedades. Como es una enfermedad multifactorial,
sus causas incluyen ingesta crnica con alta cantidad de caloras y escasa actividad fsica, pero
tambin se requiere la sensibilidad del husped.
En este ltimo inuyen de manera importante los factores genticos, de activacin e inhibicin de vas de sealizacin para metabolizar con rapidez la ingesta calrica. Por ello, el estudio de
este tejido proporcionar en el futuro los conocimientos necesarios para encontrar una herramienta teraputica til en el control de la obesidad, as como el tratamiento de las enfermedades condicionadas o asociadas con sta. Es muy probable que esto ocurra mediante el control molecular,
con activacin e inhibicin de las diferentes vas de sealizacin para controlar el almacenamiento
y liberacin de energa, y por lo mismo para el control metablico (gura 3-11).
Figura 3-9. Los adipocitos tienen aspecto vaco. La membrana citoplasmtica (sealada con echas) es
eosinoflica y los delimita con facilidad. Los ncleos se localizan en la periferia (sealados con cabezas de
echa). El citoplasma (sealado con asteriscos) parece vaco debido a la tcnica histolgica que incluye para el
procesamiento disolventes (HE 2000).
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CAPTULO 3
34
Figura 3-10. Los adipocitos (sealados con asteriscos) tienen aspecto vaco debido a la tcnica histolgica.
El tejido adiposo blando est ricamente vascularizado con vasos capilares (doble echa) y en la porcin luminal
del vaso hay vacuolas de lpidos (cabezas de echa) que son movilizados a travs del aparato circulatorio (HE
2000).
Mantenimiento
del peso
Aumento de peso
WAT
Prdida de peso
Calor
Exceso de
energa
BAT
Ingesta
Gasto
Figura 3-11. El tejido adiposo pardo (BAT, brown adipose tissue) contribuye al gasto energtico. El sobrepeso y la obesidad se deben a periodos crnicos de balance energtico positivo, que se almacena en el tejido adiposo blanco (WAT, white adipose tissue). La ingesta energtica proviene del consumo de alimentos, mientras
que la mayor parte del gasto se relaciona con procesos metablicos bsicos y ejercicio. Algunos estudios sugieren que la actividad del BAT puede estar implicada en el gasto energtico. Durante los procesos metablicos,
el BAT disipa la energa en forma de calor y de esta manera puede contrarrestar el sobrepeso. La variabilidad
entre individuos respecto de la cantidad y funcin de este tejido puede reejarse en el sobrepeso. Adems, la
expansin y activacin teraputica de este tejido pueden ser tratamientos efectivos contra la obesidad. Fuente:
Seale P, Lazar MA. Brown fat in humans: turning up the heat on obesity. Diabetes, 2009;58:1482-4.
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Tejido adiposo
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La diferenciacin de adipocitos es un proceso de desarrollo complejo que implica la relacin

coordinada de numerosos factores de transcripcin. Muchos de stos han emergido como importantes reguladores de la adipognesis.49 Hay moduladores como la perlipina (una protena presente en la supercie de las gotas de lpidos en los adipocitos blancos y pardos que puede inducir la
formacin de grasa parda) que pueden utilizarse como estrategia teraputica para el tratamiento
de la obesidad y alteraciones metablicas asociadas.50
El tejido adiposo pardo se someter al escrutinio de muchos investigadores para identicar las
caractersticas morfolgicas, moleculares y genticas que permitan la identicacin de estrategias
para inducir su diferenciacin e hiperplasia, sobre todo en el adulto enfermo, con el objeto de que
sea parte fundamental del control de la obesidad, del sndrome metablico y del envejecimiento.51,52
Tambin se vislumbra otra estrategia teraputica enfocada a la utilidad de las clulas mesenquimatosas adiposas vinculadas con enfermedades seas, sobre todo cuando la alteracin radique
en el balance de la diferenciacin entre adipocitos y osteoblastos en la mdula sea (por ejemplo
en sujetos con osteoporosis, anemia aplsica y osteopenia).53
Es importante destacar que el conocimiento de este tejido, que se pensaba bastante estudiado y se crea que su funcin era almacenar grasa, constituye ahora una lnea de investigacin
completa. Lo que se daba por sentado que era un rgano menor, ahora se considera de la mayor
importancia, pues est ntimamente relacionado con la obesidad, una de las enfermedades con
comportamiento epidmico ms importante de nuestro tiempo.
Por otro lado, el dogma de que el tejido adiposo pardo desapareca en la vida adulta ha quedado atrs y ahora representa otra lnea de investigacin con aplicaciones teraputicas, que veremos
en los prximos aos.54 Sin duda los primeros resultados se publicarn antes de la edicin de este
libro.
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Lo nuevo en genes implicados

en la sensibilidad a obesidad
y genes antiobesidad
Captulo
A pesar de todos nuestros esfuerzos por curar la obesidad, sta siempre existir;
se requiere de un esfuerzo coordinado entre el paciente y su ayudante.
Tracy L. Duncan, Bodypump e YMCA Fitness Instructor
INTRODUCCIN
Se sabe que la obesidad es un padecimiento que tiene inuencia gentica, con casi 40% de variacin en el contenido de grasa corporal atribuible a factores genticos. En la versin previa de este
captulo1 el autor se enfoc a describir los mecanismos de la digestin de grasas, la elaboracin
de un catlogo parcial de genes y la gentica relacionada con obesidad y antiobesidad en humanos
y roedores. Esta actualizacin se centrar en aspectos prcticos para el tratamiento gentico de
la obesidad humana, as como en nuevos hallazgos sobre los genes de la obesidad y aquellos que
controlan la saciedad y el gasto energtico, para el desarrollo de posibles tratamientos farmacolgicos. No obstante, la dieta y el ejercicio, as como los modicadores del comportamiento, son
los tratamientos ms importantes desde el punto de vista econmico y por su carencia general
de efectos secundarios. La grasa ms peligrosa es la abdominal, ya que el ndice de morbilidad es
mayor cuando la obesidad tiene predominio central, es decir, cuando el exceso del tejido adiposo
se localiza en la regin intraabdominal, visceral u omental. La obesidad visceral se diagnostica
cuando la circunferencia abdominal es mayor de 88 cm en la mujer y de 102 cm en el hombre.2
ESTUDIOS RECIENTES SOBRE LOS GENES

DE OBESIDAD EN HUMANOS
Como en los dems casos de variacin gentica, la obesidad se sigue describiendo como:
Genes sensibles + ambiente que predispone = obesidad
Aqu, el modelo conceptual3 consiste en comparar genes como si se tratara de un programa computacional activado (el software biolgico, poseedor de un diseo inteligente intrnseco) y modulado por el medio ambiente, que podra compararse con uno de los niveles superiores del
ensamblado computacional (el hardware biolgico).4 Si se encuentran en los genes las mutaciones
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40
CAPTULO 4
que predisponen a la obesidad, sta no se desarrollar al menos que el ambiente favorezca su manifestacin activa; sin embargo, el medio se puede controlar en forma deliberada (p. ej., con dietas
y ejercicio) para contrarrestar los efectos negativos de dichos genes, inhibirlos o ambas cosas.
En nuevos estudios exhaustivos de asociacin genmica (GWAS, genome-wide association study) se han identicado hasta la fecha (con altos niveles de conanza) tres genes que podran ser
sitios para tratamiento farmacolgico: el gen asociado con la acumulacin de grasa y obesidad
(FTO),5 el receptor de melanocortina 4 (Mc4r) y la convertasa neuroendocrina 1 (Pcsk1).6 En fecha
reciente tambin se descubri la accin de protenas semejantes a angiopoyetina (Angpt1): p. ej., la
supresin de la seal mediada por Angpt12 o el aumento de la seal mediada por Angpt16/Agf.7
Debe recordarse que los resultados de estudios en gemelos indican una importante contribucin de los aspectos genticos (de 55%) al ndice de masa corporal,8 lo que tambin se aprecia en
los estudios hereditarios.9
Dada su novedad, en esta oportunidad se enfatizar el hallazgo del FTO. Se evaluaron
miles de polimorsmos (SNP) con el mtodo de GWAS,10 y tres estudios independientes detectaron que un conjunto de polimorsmos en el primer intrn del gen FTO (cromosoma 16)
son importantes contribuyentes tanto a la obesidad infantil como a la adulta.11-13 FTO es un gen
desconocido que codica para una protena de la superfamilia de las dioxigenasas no hemo, con
expresin ubicua tanto en tejidos fetales como adultos, sobre todo en el cerebro. La distribucin del
alelo de riesgo para FTO en poblaciones europeas es notable, con 63% heterocigoto y 16%
homocigoto.12
Se han estudiado de manera amplia las mutaciones monognicas o sindrmicas que causan
obesidad marcada tales como las mutaciones en el receptor de la leptina, pero son muy raras;
esto indica que la obesidad es sobre todo el resultado episttico de mutaciones polignicas. La
obesidad polignica pudiera deberse al menos a dos o ms genes. Los estudios ms recientes de
esta clase incluyeron el anlisis de bases repetidas (c) localizadas en las proximidades de los genes
candidatos.14
TRATAMIENTOS MOLECULARES POTENCIALES

CONTRA LA OBESIDAD
Despus del descubrimiento de la leptina en 1994 se pens que modular su secrecin podra conducir a un potente tratamiento antiobesidad; sin embargo, en la actualidad se sabe que la leptina
slo es ecaz en contados pacientes en quienes se presenta de manera defectuosa. Sin embargo,
su descubrimiento estimul el estudio de la forma en que el cerebro responde a las seales centrales y perifricas implicadas en el mantenimiento de la homeostasis energtica y las integra, y en
cmo la disrupcin de estos mecanismos de seal puede desembocar en obesidad. Ahora se sabe
que tanto la leptina como la melanocortina y la grelina actan mediante la emisin de seales al
sistema nervioso central.
Las bases genticas de la obesidad son bastante complejas, ya que cada componente del balance energtico tiene una alta probabilidad de implicar a un gran nmero de genes que podran
causar varios tipos de obesidad. Bays evalu algunos de los prospectos moleculares para la antiobesidad15 y la adiposopata.16 Los agentes antiobesidad no slo deben reducir las grasas (adiposidad)
sino tambin actuar sobre la disfuncin grasa (adiposopata). Algunos puntos moleculares de
ataque contra la obesidad para el desarrollo de tratamientos farmacolgicos incluyen los que se
indican a continuacin.
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Lo nuevo en genes implicados en la sensibilidad a obesidad y genes antiobesidad
41
1. Modulacin de la absorcin de grasas. Estudios realizados por el autor buscan descubrir un

tratamiento no invasivo y reversible, exclusivo de clulas grasas, mediante el apagamiento
de la perilipina, protena clave para el almacenamiento de lpidos.17 Al eliminar la perilipina
del ratn, la expresin de las estearoil coenzima A desaturasas 1 y 2 (Scd1 y Scd2) se redujo
de manera dramtica,17 y se convirtieron en sitios blanco adicionales para el tratamiento antiobesidad (gura 4-1). La inhibicin de Scd118 requiere que se superen efectos secundarios,19
quiz mediante el tratamiento especco del tejido adiposo.
2. Modulacin de las rutas del sistema nervioso central. En opinin del autor, esta va es
menos deseable. Se compone de neurotransmisores y canales inicos neurales, agentes antidepresivos y anticonvulsivos, antagonistas de dopamina y del receptor canabinoide 1 (que
incluyen anlogos de leptina, promotores de su receptor y sus transportadores), factor neurotrpico ciliar, antagonistas del pptido relacionado con agouti, promotores reguladores de
la transcripcin de proopiomelanocortina, cocana y anfetaminas, anlogos de la hormona
estimulante del melanocito alfa, agonistas del receptor 4 de melanocortina, y agentes que
afectan al metabolismo, la actividad de insulina o ambos, los cuales incluyen inhibidores de la
protena tirosinfosfatasa-1B, antagonistas del receptor de PPAR-, bromocriptina de accin
corta, agonistas de adiponectina y somatostatina, y agonistas selectivos del receptor 2c de serotonina. En fecha reciente, el iniciador de la osteoendocrinologa propuso que la inhibicin
del eje leptina-serotonina es una va teraputica viable para tratar trastornos del apetito.20
3. Agentes de la ruta gastrointestinal-neural. Aumentan la actividad de colecistoquinina, del
pptido 1 semejante al glucagon (exendina-4, liragltido e inhibidores de dipeptidil peptidasa IV), de la protena YY3-36 (pptido PYY) y de los anlogos de amilina.21
4. Agentes que pueden aumentar el ndice metablico en reposo y/o termognesis. Estimulantes o agonistas adrenrgicos 3, agonistas selectivos homlogos de protenas desacopladoras Ucp y agonistas del receptor del tiroides.22
Figura 4-1. Reduccin en la expresin de los genes para la estearoil coenzima A desaturasa 1 y 2 (Scd1 y
Scd2) en el tejido adiposo blanco del ratn resistente a obesidad perilipina-/-. Scd1 y Scd2 son prospectos halageos para el tratamiento antiobesidad. La lnea azul oscuro y los recuadros amarillos intensos a su derecha
indican la anidad entre las pruebas sonda presentes en el portaobjetos microarray y el RNA mensajero de la
muestra procedente del ratn. La lnea azul claro y la seal amarilla dbil de los recuadros a su derecha indican
anidad reducida al modicar un nucletido central en las pruebas sonda. El rea dentro de la curva formada
por las lneas azul oscuro y azul claro es mayor en el ratn silvestre (parte superior) que en el ratn antiobesidad genoanulado para perilipina (software usado: dChip 1.2).
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CAPTULO 4
5. Antagonistas de la hormona concentradora de melanina. Anlogos del tostanol, aceites

funcionales, P57, inhibidores de amilasa, fragmentos de la hormona de crecimiento, anlogos sintticos del sulfato de dehidroepiandrosterona, antagonistas de la hidroxisterol deshidrogenasa 11B de tipo 1 en adipocitos, agonistas de la lipasa gastrointestinal y de la hormona
liberadora de corticotropina, inhibidores de la sntesis de cidos grasos, inhibidores de carboxipeptidasa, indanonas e indanoles, aminosteroles.23
6. Protena transportadora de cidos grasos nmero 4 (fatp4, slc27a4). Se expresa en altas
concentraciones en el pice de los enterocitos maduros en el intestino delgado. La sobreexpresin celular de fatp4 facilit la toma de cidos grasos de cadena larga con la misma especicidad que la presente en enterocitos, en tanto que su subexpresin en enterocitos primarios
mediante oligonucletidos antisentido inhibi 50% la toma de cidos grasos, lo que sugiere
que fatp4 es la principal protena transportadora de cidos grasos en enterocitos, y puede
llegar a ser un sitio de tratamiento antiobesidad.24
7. Receptor del polipptido inhibidor gstrico (gipr). Es el receptor del polipptido insulinotrpico dependiente de glucosa que se secreta como hormona duodenal; es inducido por la
absorcin de la grasa ingerida. Los ratones gipr-/- sometidos a dietas altas en grasas mostraron
resistencia a obesidad y diabetes, tuvieron bajo cociente respiratorio y usaron las grasas como
sustrato energtico preferido. Gip y su receptor gipr son sitios potenciales para frmacos
antiobesidad y antidiabetes.25
8. Pptidos relacionados con el factor liberador de corticotropina (crf ). Participan en numerosas acciones siolgicas y del comportamiento, que incluyen la activacin del eje hiposario-suprarrenal, la estimulacin de los comportamientos relacionados con ansiedad, y la
modulacin de las funciones cardiovascular y gastrointestinal. Pueden inducir fuertes efectos
anorcticos y termognicos, y promover un perl energtico negativo cuando se activan, por
lo que son sitios potenciales para el tratamiento antiobesidad.26
9. Aumento de la actividad de factores de saciedad. Cck-8, Glp-1 y 5-Ht actan sobre los
receptores 5-Ht2c y ACTH, y la hormona estimulante de melanocitos (Msh). Glp-1 y sus
anlogos o inhibidores de degradacin son tratamientos posibles para diabetes mellitus tipo
2 vinculada con obesidad, ya que mejoran la captacin de glucosa por parte de los tejidos
perifricos y mantienen la plasticidad celular del islote pancretico; esto provoca sensacin de
plenitud gstrica con prdida de apetito. Se ha pensado modicar las caractersticas moleculares de Glp-1 para lograr un efecto antiobesidad ms potente.27
10. Funcin de la histamina. Incluye el descubrimiento de sus receptores H3 presinpticos, y
la identicacin de sus ligandos. Los resultados farmacolgicos sugieren un papel potencial
de los antagonistas de H3, sus agonistas inversos o ambos en el control de la alimentacin, el
apetito y el peso corporal. Las caractersticas in vitro e in vivo de estos componentes apoyan
la idea de que alguno de ellos en investigacin preclnica en la actualidad pudiera tener
propiedades como agente antiobesidad.28
11. Inhibicin de agentes orexignicos (galanina y la hormona concentradora de melanina
[Pmch o Mch]). La sobreexpresin de Mch en ratones transgnicos condujo a obesidad.
Mch y los componentes de su ruta de sealizacin son atractivos para la antiobesidad.29
12. Grelina. Esta hormona peptdica acilada descubierta en 1999 es un agente endocrino gstrico que circula en el torrente sanguneo. Al parecer es el nico inductor potente de hambre.
La grelina podra actuar como factor orexignico estimulante de las neuronas del hipotlamo
(NpY/Agrp) de manera opuesta a la leptina y en competencia con sta, ya que tiene la ca-
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pacidad de desencadenar un apetito insaciable y obesidad. Sus niveles circulantes aumentan

con el ayuno. La grelina es una hormona pleyotrpica que implica a varios tejidos y regula
el balance energtico adems de otras funciones siolgicas. Se desconocen los mecanismos
precisos mediante los cuales la grelina aumenta tanto el consumo de alimentos como la adiposidad; se ignoran los efectos de la grelina derivada del cerebro en la homeostasis energtica,
en comparacin con los de la grelina derivada del estmago. Es posible que el bloqueo o neutralizacin de la grelina sea un sitio para el tratamiento antiobesidad; sin embargo, Horvath
y colaboradores consideran que es bastante posible que el tratamiento con antagonistas de
la grelina fracase en su intento por curar la obesidad debido a la existencia de mecanismos
compensatorios, as como posibles efectos indeseables que de manera inesperada revelaran
su verdadera funcin biolgica, que podra incluir mecanismos cardiovasculares, efectos antiproliferativos y reproduccin.30
13. Neuropptido Y (NpY). Est presente en el hipotlamo, donde se cree que desempea un
papel clave en el control de la ingesta alimenticia. La administracin aguda de NpY en el hipotlamo o en los ventrculos del cerebro conduce a un alto consumo alimenticio, por lo que
su administracin crnica prolonga los efectos hiperfgicos conducentes al desarrollo de la
obesidad. Se pens que los niveles de NpY en el hipotlamo se encontraban correlacionados
de manera temporal con la ingesta alimenticia, y eran notablemente altos en respuesta a la
deplecin energtica. Sin embargo, los intentos por demostrar alguna funcin importante de
NpY en el control de la ingesta alimenticia, mediante la utilizacin de modelos de ratones genoanulados (knock-out) para NpY, cidos nucleicos NpY antisentido o anticuerpos anti-NpY,
han sido ambiguos. A pesar de ello, varias compaas farmacuticas comenzaron la bsqueda
de antagonistas de subtipos de receptores de NpY como posibles supresores del apetito y
agentes antiobesidad. Se citan, por ejemplo, los antagonistas del subtipo NpY Y5, los cuales
parecan prometedores al inicio, ya que anlogos del NpY con alta selectividad para este receptor estimularon en gran medida el consumo de alimentos. Sin embargo, todos los intentos
por inhibir las seales de NpY emitidas por el receptor NpY Y5 produjeron efectos ambiguos
en el consumo de alimentos. Hasta la fecha se han encontrado miles de antagonistas NpY Y5,
los cuales podran agruparse en dos categoras: los que afectan el consumo alimenticio y los
que no lo hacen. Irnicamente, los compuestos que al parecer inhiben el consumo alimenticio lo hacen mediante su interaccin con mecanismos no relacionados con NpY Y5, el blanco
original. La evidencia actual sugiere que los antagonistas de NpY que actan por medio del
receptor del subtipo NpY Y5 no sern tiles como agentes supresores del apetito.31
El tejido adiposo tiene la capacidad de secretar una gran cantidad de molculas, tanto con
efectos directos sobre la cascada de sealizacin de la insulina, como sobre el sistema brinoltico
y la adhesin de clulas endoteliales a la pared vascular.
Los prospectos analizados en este texto sugieren que las seales del sistema de saciedad coexisten, ya que la inactivacin de unas podra determinar la activacin de mecanismos compensatorios.32 Debido a que mltiples rutas inuyen en el balance energtico es probable que los tratamientos del futuro se enfoquen a ms de un sistema de control.33
PERSPECTIVAS
No ser sino hasta que los mtodos para estas tecnologas se desarrollen lo suciente cuando se
podr lograr una posible alteracin teraputica de los genes que predisponen a la obesidad.
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CAPTULO 4
Para que el cuerpo tenga la capacidad de realizar el trabajo para el cual fue diseado, el descubrimiento de genes que se expresan slo en un tejido en particular (tissue specic) puede ayudar
a entender la funcin especca de sus protenas, mientras cada clula trabaja como una mquina
sincronizada con intensa comunicacin molecular (gura 4-2).
Se conocen polimorsmos genticos que de manera natural se revierten a un estado de expresin ms saludable que el de la generacin anterior.34 Hoy contina la imitacin articial o
biomimtica de dicha terapia gnica natural.35
La mejor opcin disponible hoy es generar una educacin masiva mediante programas de
salud pblica dirigidos a nios, jvenes y adultos, con la nalidad de modicar de manera satisfactoria sus hbitos alimenticios e ndices de actividad.6,36,37
Entre las metodologas para prescribir tratamientos personalizados acordes con el sexo y la
constitucin gentica del individuo, en lo futuro sern muy tiles tcnicas personalizadas de medicina preventiva semejantes a los microarreglos (microarrays) tanto de transcritos como de protenas, as como los estudios genmicos de variacin compatible.4 Dichas metodologas ayudarn
a describir de mejor forma la identidad y funcin de genes y genomas, elementos de un programa
Alimentos
Estmago
Tejido
adiposo
Cerebro
Hgado
Msculo
Energa
Figura 4-2. Los alimentos consumidos (carbohidratos, grasas y protenas) llegan al estmago, donde se
efecta la absorcin inicial de energa. En la intercomunicacin (cross-talk) de tejidos,17 el estmago se comunica con el cerebro por medio del sistema nervioso central, para que el cerebro pueda transmitir las seales de
saciedad. Las grasas se depositan en el tejido adiposo (almacn a largo plazo) y en el hgado (almacn a corto
plazo). El cerebro y el tejido adiposo se comunican con el msculo y el corazn para indicarles que pueden usar
la energa almacenada mediante la oxidacin de grasas, proceso en que colabora el hgado.
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biolgico muy preciso, semejante al software gentico natural que contribuye a la expresin de la
salud,38 as como la oportuna identicacin de la reprogramacin patolgica de la vida, la cual
conduce a la enfermedad.4,17
Se podran descubrir nuevas rutas metablicas mediante el uso de microarreglos, as como
nuevas funciones para protenas conocidas dentro de ambientes especcos, y la expresin de genes entre diferentes organismos, que muestren no slo genes exclusivos de familias y tejidos, sino
tambin propios de la especie (species-specic). En al menos seis artculos se public un fenmeno
molecular que pareciera ser especco de seres humanos, aun cuando sus autores ya conceden que
la formacin del exn Xb es todava un asunto no resuelto.39 Sin embargo, un anlisis preliminar con microarreglos mostr que se trata de un artefacto molecular.4,38,40 Sin duda el hallazgo de
genes y procesos moleculares especcos de los seres humanos ser ms preciso en el futuro. Una
buena aproximacin es la base de datos OMIM, de la cual se obtienen ms de 800 resultados:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=search&DB=OMIM&cmd=search&
term=tissue-specic. Cuando en esta liga de Internet se aade la palabra adipocyte (adipocito) junto a la expresin tissue-specic, aparecen genes con alta especicidad para dicho tejido, entre ellos:
1) Fabp4 (tambin conocido como Ap2) ms su promotor; 2) leptina; 3) Arf6 (complejo formado
por PparG y RxrA); 4) adiponectina; 5) lipina 1; 6) Plin; 7) CebpA; 8) Fabp3; 9) Sh2b; 10) Apm1
y, ms recientemente, 11) translocador nuclear del receptor de aril hidrocarburo (Arnl).
De acuerdo con la experiencia personal del autor, la expresin de alrededor de 180 genes
relacionados en especco con la transcripcin y traduccin gentica se redujo ante la presencia de
cidos grasos libres en vas de oxidacin,17 lo cual indica que se descubrirn muchos genes ms
de la obesidad. Los estudios del programa gentico de los seres vivos son tiles para desarrollar
un fundamento molecular integrado en nutrigenmica, que estudia los efectos de los nutrientes
sobre el genoma y la regulacin de su expresin gnica, y en nutrigentica, que estudia los efectos
de la variacin gentica en la interaccin dieta/enfermedad, as como la respuesta saludable a los
nutrientes.3,17,32
Algunas clulas especcas sometidas a alteraciones ambientales podran comenzar a producir
genes inesperados que desencadenen enfermedades. Si esos genes extraos se detectan antes de
su expresin patolgica se prevendra su expresin descontrolada. Esto demuestra que cualquier
mutacin ambiental que altere la disposicin normal de la expresin gentica produce efectos
colaterales negativos sin inducir alguna mejora, lo que provoca un estado patolgico en el organismo. En cambio, los alelomorfos producen un amplio conjunto de polimorsmos, muchos de
ellos con variaciones estticas independientes de cualquier presin ambiental.4
El campo de los alelomorfos saludables todava es tierra ignota, aun cuando han transcurrido ms de 140 aos desde la publicacin original del trabajo de Mendel sobre las leyes de la
herencia. Una propuesta reciente del autor de este texto es el uso del diseo inteligente (intelligent
design) para generar biodiversidad (p. ej., palomas extintas),4 sin utilizar en lo posible metodologas moleculares mientras se usen las leyes hereditarias de Mendel. Hasta hoy no se ha realizado
una identicacin adecuada de variedades biolgicas en la naturaleza.38
En enfermedades hereditarias, las nuevas metodologas moleculares podran ayudar a la identicacin de familias con alto riesgo de desarrollar obesidad que desemboque en diabetes37 y/o
aterosclerosis.41,42 Esto lograra su prevencin y la de otros padecimientos.
Puede concluirse que la obesidad es un problema de salud importante que debera tratarse no
slo mediante la bsqueda de curas farmacolgicas, sino tambin mediante dietas adecuadas, actividad fsica y cambios en el estilo de vida que impliquen una existencia menos sedentaria.6,36,37
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Los frmacos antiobesidad disponibles en la actualidad inducen una ligera mejora con prdida de peso, pero incluyen efectos indeseables y no satisfacen las altas expectativas mdicas de los
pacientes obesos.6 Adems, si slo se incrementara la degradacin de cidos grasos sin la correspondiente reduccin de su sntesis interna, es posible que tejidos como el corazn se expusieran
a un sobreesfuerzo con riesgos cardiacos implcitos.43 Si se descubren inhibidores reversibles de
perilipina17,44 o de Cidec/Fsp2745 de funcin anloga, ayudarn a tratar la obesidad (gura 4-3).
Desde luego, habra que evitar medidas tan extremas como el uso de antivirales contra el VIH.46
Cabe mencionar aqu los estudios de obesidad infecciosa, as como los de otros factores que
contribuyen a la obesidad: microorganismos, epigentica, edad materna avanzada, alta fecundidad
en gente con alta adiposidad, entrecruzamiento selectivo, insomnio, disrupcin endocrina, efectos
Smbolos:
Perilipina
Perilipina-P
Hsl-P
Hsl
Norepinefrina
Alb
Pka
ag
AC
aP2 ag
aP2
cAMP
Gota lipdica
TAG
Citoplasma
Figura 4-3. Representacin del proceso de liplisis dentro del adipocito. Las catecolaminas activan la cascada cAMP-Pka que fosforila (P) tanto al Hsl como a la perilipina, lo que libera cidos grasos al torrente sanguneo. La Mgl (monoglicrido lipasa) y la Atgl (triglicrido lipasa adiposa) colaboran con la Hsl.52 Se busca
un inhibidor reversible o un fosforilador especco para perilipina. Smbolos: P: fsforo; Hsl: lipasa sensible a
hormonas; cAMP: monofosfato cclico de adenosina; Pka: fosfatasa dependiente de cAMP; Alb: albmina;
TAG: triacilglicerol; ag: acilglicerol; R: receptor; g: protena G; AC: protena G activada; aP2, fabp: albp.
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adversos de frmacos, reduccin de cambios en la temperatura ambiental, y efectos intrauterinos

e intergeneracionales,47 incluyendo el reciente hallazgo de tejido adiposo marrn en humanos
adultos.48 Otra aproximacin consiste en la apoptosis o bloqueo dirigido de la vascularizacin
del tejido adiposo.49 Estudios en humanos muestran que una remocin quirrgica moderada de
cidos grasos es benca;6,50 en cambio, la extrema remocin de lpidos dirigida a nivel molecular
pudiera conducir a lipodistroa y diabetes, lo cual ocurre en diversas enfermedades genticas.51
Lo que aqu se propone de momento es una aproximacin que reduzca en forma equilibrada
la sntesis interna de cidos grasos, al tiempo que aumente la degradacin de grasas ingeridas, sin
interferir con las molculas implicadas en la neurotransmisin.52 Se piensa que con dicho tratamiento de inhibicin reversible de perilipina para lograr la antiobesidad, un paciente obeso que
viva en las tierras fras de Estados Unidos necesitar desplazarse a tierras tropicales (p. ej., Puerto
Vallarta) para evitar el desequilibrio trmico patolgico observado en ratones.53 Con esto en mente, el autor coment a sus alumnos del CUC que esperaba que este descubrimiento se pudiera
llevar a cabo y aplicar en Mxico.
Se le sugerira entonces al paciente obeso la ingesta del inhibidor reversible durante el verano
en su propia ciudad o un tratamiento ms intenso en tierras tropicales, aunado a un entrenamiento en nutricin y ejercicio.54 Cualquier tratamiento farmacolgico antiobesidad debera incluir
este ltimo elemento, con moderacin y con tratamiento personalizado.
CONCLUSIONES
En esta revisin se ha visto que los principales genes de obesidad codican para componentes
moleculares que regulan el balance energtico. De manera ideal, el consumo alimenticio debe
acoplarse al gasto energtico, en tanto que la energa almacenada en forma de grasas debiera mantenerse constante en individuos con peso normal.
En su perfecto diseo original, el sistema de balance energtico era muy preciso. Hoy se calcula que en 10 aos, una persona consume alrededor de 10 millones de caloras con muy ligeros
cambios de peso; sin embargo, para lograr el equilibrio, el consumo energtico y su gasto deben
limitarse a un margen de error mnimo de 0.17%.55
El extraordinario nivel de precisin original para dicho equilibrio excede en varios rdenes
de magnitud la capacidad actual de pacientes y nutrilogos para contar con exactitud las caloras
consumidas. El intenso deseo de consumir alimentos es lo que el individuo obeso debe resistir
para lograr la ardua prdida de peso.
El desafo actual para los investigadores de la obesidad consiste en descubrir, en las condiciones actuales, el marco de referencia ptimo de nuestro sistema regulador de peso a nivel molecular,
e identicar los genes y sus variantes que causan obesidad. Conforme se sepa ms acerca de este
balance energtico, el impacto ambiental sobre los genes ser mejor entendido para desarrollar
mtodos teraputicos ms efectivos.
Se busca encontrar el balance ideal entre los genes (el software biolgico) y los factores ambientales (el hardware biolgico), aun dentro del cambiante ambiente contemporneo.
Los estudios aqu presentados muestran que la obesidad se hereda de manera polignica
(epistaxis), equivalente a la heredabilidad de la altura fsica, lo que contrasta con los trastornos
hereditarios debidos a fallas genticas localizadas en uno o dos genes o en sus reguladores. Esto
indica que hay mltiples formas de obesidad gentica.
En uno de mis trabajos recientes demuestro que hay polimorsmos especcos dentro de los
genes de las poblaciones, los cuales muestran anidad; ste es el caso, por ejemplo, entre mexica-
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nos del sur del pas y japoneses en cuanto a la protena adaptadora del receptor de la lipoprotena
de baja densidad nmero uno (LDLRAP1),4 lo que parece conrmarse por medio de la arqueologa olmeca.57 Asimismo, me he remontado a lo ms bsico en el estudio del cdigo gentico,
incluyendo su lgica cuntica,58 su geometra59 y su ms antigua representacin a travs del cdigo binario del I Ching de China,60 con lo que es posible mejorar las herramientas de bioinformtica disponibles para la deteccin temprana de deciencias o enfermedades hereditarias como
la diabetes y la obesidad. As ser factible usar a la ciencia como una ayudante para vencer dichos
trastornos, aunada a la dieta y al ejercicio.
En lo personal, mi batalla contra la obesidad la gano da con da. He reducido en general mis
porciones alimenticias al tamao del puo cerrado de mi mano, y he intensicado mi actividad
fsica a media hora de ejercicio/caminata diaria. En cuanto nos damos cuenta de que tenemos problemas de obesidad, debemos reducir a la mitad nuestras porciones alimenticias y duplicar al menos el ejercicio fsico. Debido a que la grasa abdominal es la ms peligrosa, decid agregar unos 5
minutos diarios o al menos 100 abdominales diarias para reducir el tamao de mi abdomen.
Una de mis bellas colegas del bodypump,56 Kicha Mazique, realiza a diario 4 25 abdominales
sobre un baln de pilates (core ball); espero comenzar pronto a hacer lo mismo.
Agradecimiento
Agradezco su apoyo incondicional a mi esposa: Tracy L. Duncan. Dedico este captulo a mis sobrinos
Patrick y Edward, a mis hermanas Patricia y Ada, y a mis padres Manuel y Cristina. Los trabajos de
mi autora mencionados en este captulo fueron patrocinados en parte por los fondos del NIH: ROIHL-63090 y T32 HL-07812.
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Captulo
Fisiopatologa de la obesidad
Paloma Almeda Valds
INTRODUCCIN
La obesidad es una entidad heterognea que no puede atribuirse a una causa nica. El peso corporal de un individuo est determinado por la interaccin de factores genticos, ambientales y
psicosociales que actan a travs de mediadores de la ingesta de energa.
La obesidad es una alteracin de la regulacin del apetito y metabolismo energtico. Su siopatologa es compleja e incluye diferentes causas. En algunos casos se debe a un defecto gentico
especco y en otros se asocia con enfermedades especcas.1
FISIOLOGA DE LA OBESIDAD
Una visin simple de la siopatologa de la obesidad es que el incremento del contenido de grasa
corporal se debe a un incremento de la ingesta de energa que sobrepasa el gasto energtico. Sin
embargo, hay otras variables que modulan esta relacin.
El gasto energtico bajo es uno de los factores que puede promover la ganancia de peso. Alrededor de 70% del gasto energtico total se utiliza en procesos metablicos basales (p. ej., la energa
utilizada para mantener la temperatura corporal, gradientes inicos entre membranas, funciones
cardiaca y muscular, motilidad gastrointestinal y otros procesos metablicos de almacenamiento
y movilizacin). Otro 10% de energa se disipa en forma de calor. Por ltimo, el componente restante del gasto energtico se utiliza en la actividad fsica y el ejercicio.2 Aunque no se han descrito
defectos en los mecanismos que controlan el gasto energtico vinculados con obesidad, estudios
longitudinales realizados en indgenas de la etnia Pima indican que el riesgo de ganar 10 kg de
peso durante un periodo de cuatro aos de seguimiento es siete veces mayor en aquellos individuos que se encuentran en el tercil ms bajo del metabolismo basal en comparacin con aquellos
ubicados en terciles ms altos. Sin embargo, esta caracterstica slo predice 40% de la ganancia
de peso y dichos hallazgos no se han conrmado en estudios realizados en otras poblaciones.2,3
El tejido adiposo caf regula el gasto energtico en mamferos pequeos y recin nacidos. La
termognesis adaptativa inducida por la protena desacopladora 1 (UCP1) permite a la mitocondria generar calor en lugar de ATP, con la nalidad de mantener la temperatura corporal normal.4
La cantidad de tejido adiposo caf disminuye con la edad; sin embargo, estudios recientes han
demostrado la presencia de tejido adiposo caf activo en el plano metablico en adultos. La acti53
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CAPTULO 5
vidad del tejido adiposo caf tiene una relacin inversa con el ndice de masa corporal (IMC) y el
porcentaje de grasa corporal.5,6,7
El alimento tiene un efecto trmico modulado de forma parcial por el sistema nervioso simptico. El efecto trmico bajo se asocia con desarrollo de obesidad.8 Este efecto puede inhibirse
por medio del bloqueo adrenrgico beta. La actividad baja del sistema nervioso simptico se asocia
con ganancia de peso. Los ratones genoanulados (knock-out) para el receptor adrenrgico beta
desarrollan obesidad debido a ausencia de termognesis inducida por los alimentos.9
El componente ms variable del gasto energtico es la actividad fsica, la cual representa de
20 a 50% del gasto energtico total. La termognesis por actividad y ejercicio puede ocasionar un
gasto de 100 a 800 kcal diarias, y junto con factores genticos es responsable de la amplia variacin de dicho gasto entre individuos, que no se explica por diferencias en la masa libre de grasa.
El sedentarismo es un factor importante en el desarrollo de obesidad. En pases desarrollados hay
relacin entre niveles bajos de actividad fsica y la presencia de obesidad.
El sistema nervioso central recibe seales aferentes de la periferia sobre dcit o exceso de
alimentos o sobre alteraciones en la velocidad del uso de energa. La informacin se procesa y se
generan respuestas metablicas que modican el metabolismo de los nutrientes y respuestas cognitivas de acuerdo con el requerimiento de alimentos.
Seales aferentes del tejido adiposo y del sistema digestivo

Las seales aferentes que llevan mensajes sobre exceso o dcit de nutrientes incluyen circuitos
neuronales, hormonas circulantes y los nutrientes mismos. La insulina fue una de las primeras
seales hormonales conocidas del sistema nervioso central implicadas en el control del peso corporal. Ingresa en el cerebro desde la circulacin y reduce la ingesta de energa.10
La leptina puede reducir la ingesta de alimento e incrementar la actividad del sistema nervioso simptico. Se produce en el tejido adiposo de acuerdo con la cantidad de grasa corporal.11
El pptido parecido a glucagon 1 (GLP-1) se produce en el tracto gastrointestinal e inhibe la
ingesta de alimentos cuando se inyecta.12 La distensin gstrica y las contracciones gstricas son
seales de saciedad o hambre, respectivamente. Otras hormonas intestinales que reducen la ingesta de alimentos son la colecistoquinina, enterostatina y polipptido Y. La grelina, que se produce
en el estmago y duodeno, es un ligando endgeno del receptor de la hormona del crecimiento
(GH). Sus principales efectos son estimular la secrecin de GH e incrementar la ingesta de alimentos en roedores y humanos.13 Las concentraciones de grelina se incrementan antes de un
alimento y se suprimen con la ingesta de comida; tambin aumentan despus de la prdida de
peso inducida por dieta o ejercicio,14 lo cual indica que pudiera tener un papel en los cambios
compensatorios del apetito y gasto energtico que dicultan el mantenimiento de la prdida de
peso. En cambio, en individuos sometidos a ciruga de derivacin gstrica se han observado concentraciones bajas de grelina, lo que pudiera asociarse a prdida de peso sostenida, aunque este
hallazgo no ha sido consistente.15
Control central
Los mensajes desde la periferia llegan al cerebro a travs de la circulacin o del sistema nervioso
autnomo. En el cerebro hay regiones importantes donde se procesa esta informacin.16
En el ncleo del tracto solitario se integra la informacin transmitida por el nervio vago. El
ncleo arcuato (un grupo de cuerpos neuronales que ocupa la mitad del hipotlamo y se localiza
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en su base, adyacente al piso del tercer ventrculo) integra las seales que transmite la leptina. El
neuropptido Y (NPY) y la protena relacionada con agouti (AGRP) se colocalizan en las neuronas del ncleo arcuato.17 La proopiomelanocortina (POMC) y el transcrito regulado por cocana
y anfetamina (CART) se colocalizan tambin en esta regin, en neuronas adyacentes distintas.
Ambos grupos neuronales tienen receptores para leptina. El ncleo arcuato traduce la informacin de la leptina en una respuesta neuronal, con lo que cambia la produccin y liberacin entre
NPY/AGRP que incrementan la ingesta de alimento y CART/POMC que disminuyen
la ingesta de alimento. Las neuronas NPY/AGRP son inhibidas por la leptina y activadas por
condiciones en que la leptina e insulina estn disminuidas.18 En contraste, en esas condiciones se
inhibe la expresin de POMC y CART en el ncleo arcuato.19
La administracin local de leptina en esa zona ocasiona anorexia; pero cuando el ncleo
arcuato se destruye, la administracin de esa hormona no inhibe la ingesta de alimento. La sobrealimentacin aumenta la expresin del RNA mensajero de POMC en el ncleo arcuato.20 La
anorexia inducida por leptina o sobrealimentacin involuntaria se revierte con la administracin
central de un antagonista del receptor de melanocortina, lo cual indica que la sealizacin por
melanocortina es un mediador de la respuesta anorexignica inducida por las seales de la adiposidad que viajan al cerebro.20,21 Estos hallazgos indican que el ncleo arcuato es un sitio importante
para la traduccin de informacin de la leptina e insulina circulantes en una respuesta neuronal.
Los ncleos paraventricular y ventromedial del hipotlamo son regiones encargadas de integrar la informacin metablica relacionada con el almacn de nutrientes. El ncleo paraventricular recibe seales de los pptidos liberados en el ncleo arcuato. Cuando se destruye la regin
ventromedial del hipotlamo hay aumento de la ingesta de alimento y obesidad; en contraste,
cuando se destruye la regin lateral hay disminucin de la ingesta de alimento y del peso corporal.
A continuacin se analizan con ms detalle las diferentes vas de sealizacin implicadas en la
mediacin de la accin de la leptina y de la insulina en el sistema nervioso central.
El neuropptido Y estimula la ingesta de alimento
El NPY es uno de los mediadores anablicos y estimulantes del apetito ms importantes. La
inyeccin de NPY en los ventrculos cerebrales o de manera directa en el hipotlamo estimula la
ingesta de alimento, disminuye el gasto energtico e induce enzimas lipognicas en el hgado y
tejido adiposo.22
La leptina inhibe la expresin del gen del NPY en el ncleo arcuato, y la ausencia de NPY
en ratones con defecto en la produccin de leptina (ob/ob) reduce la hiperfagia y obesidad.11,23,24
Las melanocortinas suprimen la ingesta de alimento
Las melanocortinas (como la hormona estimulante de melanocitos alfa [MSH-alfa], hormona
liberadora de corticotropina [CRH], hormona liberadora de tirotropina [TRH], CART e interleucina 1-alfa) promueven un balance energtico negativo. La sntesis de estos pptidos se incrementa en respuesta al aumento de adiposidad. Las melanocortinas son derivados de la molcula
precursora POMC y ejercen su accin mediante la unin con los receptores de melanocortina.
Los agonistas de estos receptores suprimen la ingesta de alimento, en tanto que los antagonistas
tienen el efecto opuesto. As, la ausencia de receptores de melanocortina 4 predispone a hiperfagia y ganancia de peso. La protena agouti, un antagonista de los receptores de melanocortina 1
(MC1) cutneos, reduce la sealizacin por medio de los receptores MC1, lo que ocasiona aclaramiento del color de la piel y obesidad. sta se debe a que la protena agouti es tambin antagonista
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CAPTULO 5
de los receptores de melanocortina 4 (MC4) que se localizan en el cerebro. De manera posterior

se identicaron el gen Agrp y su protena, denominada protena parecida a agouti (AGRP), que
tambin funciona como antagonista de los receptores de melanocortina 3 (MC3) y MC4 en el
hipotlamo y en el ncleo arcuato. El nivel de AGRP se incrementa con el ayuno y la deciencia
de leptina. Esta protena ocasiona hiperfagia cuando se administra dentro de los ventrculos.25,26
Otros inhibidores de la ingesta de alimento
La colecistoquinina se libera por la estimulacin de las clulas neuroendocrinas secretoras de la
luz intestinal en respuesta a la ingesta de nutrientes; su administracin disminuye la ingesta de
alimento.27 La enterostatina es un pptido gastrointestinal derivado de la enzima procolipasa que
reduce la ingesta de alimentos, en particular de grasa.28 El pptido intestinal YY suprime la ingesta
de alimento.
Mediadores eferentes
El sistema nervioso simptico desempea un papel signicativo en el mantenimiento del gasto
energtico y la presin arterial. La actividad del sistema nervioso simptico perifrico y la ingesta
de energa tienen una relacin inversa. Los nervios simpticos perifricos activan tejidos termognicos por medio de los receptores adrenrgicos beta-3, lo que ocasiona reduccin de la ingesta
de alimentos.29 Los glucocorticoides aumentan la ingesta de alimento mediante la inhibicin del
sistema nervioso simptico.
FACTORES GENTICOS
Adems de los sndromes asociados con obesidad, las inuencias genticas se expresan por medio
de genes de sensibilidad. Estos genes incrementan el riesgo de desarrollar una caracterstica determinada, sin que esto sea suciente para su expresin o para explicar el desarrollo de una enfermedad. La bsqueda de genes candidatos para la obesidad es el resultado de estudios en modelos
animales, sndromes de obesidad y bsquedas amplias del genoma.
Los factores genticos inuyen en el peso corporal de dos formas: hay genes identicados
como factores primarios implicados en el desarrollo de obesidad, como la deciencia de leptina; y
por otra parte hay genes que interactan con factores ambientales para causar obesidad. Adems,
hay otras enfermedades congnitas en que la obesidad es una caracterstica clnica comprendida
entre sus manifestaciones.
Modelos genticos de obesidad

Se han identicado cinco defectos genticos que causan obesidad en roedores, y se les ha ubicado
en los genes humanos correspondientes (cuadro 5-1).
Gen agouti
En este sndrome con patrn hereditario autosmico dominante, un rearreglo gentico ocasiona
la expresin aumentada de la protena agouti en muchos tejidos. Los ratones afectados presentan
obesidad, crecimiento acelerado y color amarillo.30,31 Esta protena inhibe la unin de la MSH
con sus receptores localizados en la piel (MC1), lo cual reduce la pigmentacin. La protena
agouti compite con la MSH por el receptor MC4 en el hipotlamo y aumenta la ingesta de ali-
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Cuadro 5-1. Defectos genticos nicos asociados con obesidad

Trastorno gentico nico
Cromosoma
Caractersticas clnicas
Deciencia de leptina
7q31.3
Obesidad grave de inicio temprano, hipometabolismo,

hiperfagia, retraso puberal, intolerancia a la glucosa,
hipogonadismo hipotalmico
Deciencia de POMC
2p23.3
Obesidad grave de inicio temprano, cabello rojo,

hiperfagia, insuciencia suprarrenal, hiperpigmentacin
Alteracin de la
prohormona convertasa
Haploinsuciencia del
receptor de
melanocortina 4
Deciencia del receptor
de leptina
5q15-q21
Obesidad de inicio temprano, homeostasis de

glucosa anormal, hipogonadismo hipogonadotrpico,
hipocortisolismo, aumento de proinsulina y POMC
18q21.3-q22
Obesidad moderada a grave de inicio temprano,

hiperfagia de inicio temprano, aumento de la densidad
mineral sea
1p31-p22
Obesidad grave de inicio temprano, hipometabolismo,

hiperfagia, retraso puberal, hipogonadismo hipotalmico
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mento.32 Tanto la protena agouti como el ARGP son ligandos antagonistas de los receptores de
melanocortina y producen obesidad.26,33
En humanos con obesidad, la concentracin de la protena agouti es mayor en comparacin
con sujetos no obesos, y sus valores se correlacionan con el ndice de masa corporal.34
Gen de la leptina
El gen ob o Lep se localiza en el cromosoma 6 y slo se expresa en el tejido adiposo en ratones
normales. Su producto es la leptina (del griego leptos, que signica delgado). Los ratones con deciencia de leptina, homocigotos para mutaciones de este gen (ratones ob), presentan hiperfagia,
resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e infertilidad.35,36 El reemplazo de leptina mediante inyeccin intraperitoneal en estos animales reduce el peso corporal, el contenido de grasa, la ingesta
de alimentos y la insulina srica. La leptina administrada en el ventrculo lateral o tercer ventrculo
es tambin efectiva para la reduccin de peso, lo cual indica un efecto central.37
En humanos, la correlacin entre las concentraciones sricas de leptina y el contenido de grasa corporal es cercana a 0.8.38 La disminucin de grasa corporal ocasiona disminucin de leptina,
lo cual estimula la ingesta de alimento. En contraste, el incremento de grasa corporal se asocia con
incremento de los niveles de leptina, que acta para reducir la ingesta de alimento. Los cambios
en la concentracin de leptina tienen efectos en otros rganos, que incluyen los que intervienen en
la reproduccin, el sistema inmunitario y la formacin sea. La sensibilidad intrnseca a la leptina
es variable y est inuida por factores genticos y ambientales. En general, los individuos con
obesidad parecen tener resistencia a la leptina.39
Se ha informado deciencia de leptina en dos familias. Los individuos afectados son homocigotos para diferentes mutaciones con prdida de la funcin y presentan fenotipos similares con
obesidad grave, incremento de apetito, hiperfagia e hipogonadismo hipogonadotrpico.40,41 El
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CAPTULO 5
tratamiento de los individuos afectados con dosis siolgicas de leptina causa reduccin de la
ingesta de alimento, as como prdida de peso y de contenido de grasa corporal.42 Sin embargo,
en la mayora de los sujetos con obesidad no se encuentran alteraciones en el gen de la leptina, las
concentraciones de leptina son altas y el tratamiento con dosis suprasiolgicas de esta hormona
no ocasiona prdida de peso.43,44
Al parecer, el papel de la leptina consiste en indicar si hay suciente almacn de grasa para
el crecimiento y la reproduccin. Si el almacn es insuciente las concentraciones de leptina son
bajas, y si stas descienden ms all de un umbral determinado ocasionan hiperfagia, bajo gasto
energtico e infertilidad.
Gen del receptor de leptina
Los ratones db/db diabticos y los ratones Zucker obesos tienen defectos en el gen del receptor de
leptina, por lo que ste no es funcional. Estos ratones son idnticos en el plano fenotpico a los
ratones ob; sin embargo, la administracin de leptina no tiene efecto en su apetito, peso corporal
o contenido de grasa corporal.45
Se ha informado una mutacin del receptor de leptina en una familia cuyos integrantes son
homocigotos para dicha mutacin, que trunca el receptor y se asocia con obesidad.46,47
Otros genes
La carboxipeptidasa E es una enzima que se encarga de la divisin y activacin de prohormonas.
Los ratones con deciencia de esta enzima tienen obesidad.48 En una familia con obesidad se
describieron mutaciones en la prohormona convertasa I, una enzima que funciona de manera
semejante a la carboxipeptidasa E.49
Los defectos en el gen tub se asocian con retinitis y otras anomalas neurolgicas, las cuales
incluyen alteraciones que ocasionan dao hipotalmico y estimulan el apetito.50
Los receptores funcionales para MSH inhiben la ingesta de alimento y la acumulacin de
grasa corporal. Los ratones transgnicos en los que hay delecin de MC4 tienen hiperfagia y obesidad.26 Los ratones con delecin de MC3 tambin tienen mayor almacenamiento de grasa por
cada calora consumida.51
Se ha informado sobre dos nios con mutaciones que ocasionan prdida de la funcin de
POMC, cuyas caractersticas reejan alteracin de la sealizacin a travs de los receptores de melanocortina con presencia de obesidad, disminucin de la pigmentacin e insuciencia suprarrenal
debida a la ausencia de MSH-alfa y ACTH, ligandos de los receptores MC1 y MC2, respectivamente.52
Las mutaciones heterocigotas en el gen de MC4 son la causa ms frecuente de obesidad grave
monognica y se encuentran en alrededor de 3 a 5% de los pacientes con IMC mayor a 40.53-57
El sistema serotoninrgico est compuesto por cuerpos celulares en el tallo cerebral que se
proyectan hacia el cerebro. Los frmacos que incrementan la sealizacin por medio de los receptores de serotonina suprimen la ingesta de energa, en tanto que los antagonistas tienen el efecto
opuesto. El receptor de serotonina 2C parece mediar la reduccin de ingesta de alimentos asociada con el uso de frmacos serotoninrgicos. En ratones transgnicos con delecin del receptor 2C
de serotonina se observan incremento en la ingesta de alimento, obesidad y crisis convulsivas. La
delecin del receptor 1B de serotonina impide los efectos anorexignicos de la dexfenuramina.58
El pptido gstrico inhibitorio (GIP) se libera en respuesta a la absorcin de grasa o glucosa en el
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intestino. Los ratones con deciencia de receptores para GIP estn protegidos contra el desarrollo
de obesidad y resistencia a la insulina.59
Factores genticos asociados con obesidad en humanos

Tanto el peso corporal como los procesos metablicos implicados en la ganancia de peso tienen
un componente gentico importante. Con base en estudios realizados en gemelos se ha estimado
que la heredabilidad de la obesidad es de 0.6 a 0.9.60,61
Se han identicado sndromes especcos asociados con obesidad causados por defectos genticos nicos. La obesidad es una caracterstica de hasta 24 enfermedades genticas con patrn
hereditario autosmico dominante, autosmico recesivo y ligado a X. Estas enfermedades son
responsables de menos de 1% de la obesidad infantil. Adems de la obesidad, se caracterizan por
hallazgos caractersticos en la exploracin fsica como dismorsmo, estatura baja, retraso en el
desarrollo o mental, alteraciones retinianas y sordera (cuadro 5-2).62
Cuadro 5-2. Sndromes genticos asociados con obesidad

Inicio de la
obesidad
(distribucin)
Sndrome
Cromosoma
Caractersticas clnicas
Osteodistroa
hereditaria de
Albright
20q13.11
Temprana
(generalizada)
Estatura baja, metacarpianos y metatarsianos

cortos, cara redonda, retraso en la denticin,
hipocalcemia, pubertad precoz, dcit cognitivo
leve
AlstromHallgren
2p14-p13
2 a 5 aos
(central)
Ceguera, sordera, acantosis nigricans, nefropata

crnica, diabetes tipo 2, cirrosis, hipogonadismo
primario en hombres
Bardet-Bield
16q21,
15q22-q23,
3p13-p12,
11q13,
20p12
1 a 2 aos
(central)
Retraso mental, hipotona, retinitis pigmentosa,

polidactilia, hipogonadismo, intolerancia a la
glucosa, sordera, enfermedad renal
BeckwithWiedeman
11p15.5
Carpenter
Desconocido
(Central)
Retraso mental, estatura corta, braquicefalia,

polidactilia, sindactilia en los pies, criptorquidia,
hernia umbilical, paladar con arco alto,
hipogonadismo en hombres
Cohen
8q22
Infancia
(central)
Retraso mental, microcefalia, manos y pies

pequeos, criptorquidia, hipotona, retraso del
crecimiento, incisivos centrales prominentes,
dedos de manos y pies largos y delgados
Prader-Willi
15q
1-3 aos
(generalizada)
Microcefalia, estatura corta, hipotona, ojos en

forma de almendra, paladar de arco alto, manos
y pies estrechos, retraso de pubertad, retraso del
crecimiento, hiperfagia, dcit cognitivo leve a
moderado
Hiperinsulinemia, hipoglucemia, hemihipertroa,

intolerancia a la glucosa
Fuente: Pediatric obesity. En: Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook, 5a ed. Elk Grove Village, IL: American
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CAPTULO 5
Sndrome de Prader-Willi
El sndrome de Prader-Willi es una enfermedad neurodegenerativa asociada con alteraciones del
brazo largo del cromosoma paterno 15. El material gentico faltante codica para una ribonucleoprotena nuclear.63 La enfermedad se presenta con una frecuencia de 1 en 25 000 nacimientos,
y aunque puede ocurrir de manera espordica, por lo general es hereditaria. Los nios afectados
tienen disminucin del tono muscular e incremento del apetito asociado con el desarrollo de obesidad. Se acompaa de irritabilidad, retraso en el desarrollo, baja estatura e hipogonadismo hipogonadotrpico. No hay tratamiento efectivo para la mayor parte de las alteraciones. El tratamiento
con hormona del crecimiento acelera el crecimiento y disminuye el contenido de grasa corporal.64
Sndrome de Bardet-Biedl
Es una enfermedad con patrn hereditario autosmico recesivo caracterizada por obesidad, hipogenitalismo, retraso mental, distroa de la retina, polidactilia, alteraciones renales, poliuria y
polidipsia. Se han identicado diferentes loci en los cromosomas 16, 11, 3 y 15.65
Obesidad no sindromtica
Los factores genticos desempean un papel permisivo e interactan con factores ambientales
para producir obesidad. Estudios extendidos del genoma han identicado polimorsmos en genes
asociados con obesidad.66
En dos estudios uno extendido de familias mexicanoestadounidenses y el otro realizado en
franceses se encontr una asociacin de los niveles de leptina con el brazo corto del cromosoma
2 (2p21). En el primer estudio tambin se encontr asociacin de 2p21 con el contenido de grasa
corporal. La importancia de este locus ha sido conrmada en otro estudio en el que se inform
asociacin de los niveles de leptina en una poblacin de afroestadounidenses. El cromosoma 2p21
incluye el gen de la proopiomelanocortina (POMC) cuya deciencia completa causa obesidad
monognica en humanos y ratones.67,68
Una variante cercana al gen INSIG2 se encontr en alrededor de 10% de individuos y se
asoci con mayor riesgo de obesidad. Sin embargo, este hallazgo no se ha replicado en todas las
poblaciones.69,70
Otra variante del gen FTO, localizado en el cromosoma 16, predispone a diabetes tipo 2
mediante un efecto en el ndice de masa corporal. Estudios adicionales sugieren que esta variante
se asocia con riesgo de obesidad en la poblacin general. Se estima que esta variante del gen FTO
pudiera ser responsable de 22% de la obesidad.71,72
Otros genes vinculados con formas comunes de obesidad incluyen mutaciones en el gen
PCSK1 (prohormona convertasa 1/3), el gen que codica para el factor neurotrco cerebral,
el gen del receptor adrenrgico beta-3 y el gen del receptor activado por peroxisomas (PPAR)
gamma.73-76
En fecha reciente se descubri un cambio de secuencia (R230C) en el gen del transportador
ABCA1 en individuos mexicanos con niveles bajos de colesterol HDL. La asociacin de la variante con obesidad en mestizos mexicanos fue ms signicativa e independiente de la encontrada
con niveles de colesterol HDL. Esto sugiere un papel signicativo del transportador ABCA en la
siopatologa de la obesidad.77
Los factores genticos asociados con obesidad no sindromtica no se han identicado por
completo y su estudio contina.
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PREDICTORES DE OBESIDAD
Se llama programacin metablica al hecho de que en periodos crticos del desarrollo en especial durante la gestacin, las inuencias ambientales y nutricionales pueden tener efectos
permanentes sobre la predisposicin a obesidad y enfermedades metablicas. Hay evidencia de
que durante periodos crticos del desarrollo, la nutricin puede tener efectos permanentes y predisponer a un individuo a obesidad y alteraciones metablicas. La desnutricin del feto durante el
desarrollo intrauterino puede determinar la presencia de obesidad, hipertensin y diabetes tipo 2,
con independencia de la herencia. Este fenmeno sugiere la posibilidad de programacin a largo
plazo de la expresin gentica como resultado de la alteracin del crecimiento intrauterino.78
La nutricin materna durante la gestacin es un factor importante. Los individuos pequeos o
grandes para la edad gestacional al nacimiento tienen con mayor frecuencia resistencia a la insulina, as como predisposicin para diabetes y obesidad. La ganancia de peso de la madre durante
el embarazo es un predictor importante del peso al nacer.79 La infancia es tambin un periodo
importante durante el cual la ganancia de peso se asocia con obesidad y sndrome metablico en
la adolescencia y/o edad adulta.
FACTORES AMBIENTALES
El desarrollo de obesidad tiene una fuerte inuencia del ambiente y se relaciona con un estilo de
vida sedentario o una ingesta calrica mayor a la necesaria. El incremento en comidas con alto ndice glucmico, bebidas con alto contenido de azcar, porciones grandes de alimentos preparados,
comida rpida, as como la disminucin de una actividad fsica estructurada y el incremento del
uso de juegos de video, se consideran causas del incremento de obesidad.80,81 La televisin es uno
de los factores ambientales que favorecen el desarrollo de la obesidad durante la infancia.82 Algunos estudios sugieren una relacin entre la duracin corta del sueo y la obesidad o resistencia a la
insulina, cuyos efectos parecen ser ms claros en nios, aunque estos hallazgos se han conrmado
en adultos. El mecanismo pudiera involucrar alteraciones en las concentraciones de leptina y grelina.83 Tambin hay factores socioeconmicos vinculados con mayor riesgo de desarrollar obesidad,
como nivel socioeconmico y educativo bajo y suspensin del tabaquismo.84
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Captulo
Obesidad y enfermedad
cardiovascular
Marco Antonio Pea Duque

Eduardo A. Arias Snchez
Jos Alfredo Lizalde Moreno
INTRODUCCIN
La obesidad ha alcanzado en Mxico niveles de epidemia en trminos de salud pblica. El hbito
sedentario y la dieta rica en grasas contribuyen, junto con varios factores genticos y metablicos,
al desarrollo de sobrepeso y ms tarde a la obesidad. La obesidad es un factor de riesgo importante
para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, y sus implicaciones abarcan desde el origen
siopatolgico hasta la respuesta teraputica, por lo que es necesario comprender y estudiar a
fondo esta conexin. En el presente captulo se analizarn las principales cardiopatas asociadas
con obesidad y el tratamiento de la obesidad en el paciente cardipata.
OBESIDAD Y ENFERMEDAD CORONARIA

La obesidad y la enfermedad coronaria (EC), al igual que la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2),
adems de ser componentes mayores del sndrome metablico, son trastornos que coexisten de
manera frecuente. En los ltimos aos se ha encontrado evidencia de que la propensin a estas
enfermedades tiene inuencia de mltiples factores genticos en combinacin con factores ambientales, y que todos ellos comparten una base inamatoria crnica. Los datos actuales indican
importantes aspectos genticos comunes entre obesidad, EC y DM-2.1 La obesidad se ha vinculado con trastornos proinamatorios como el sndrome isqumico coronario agudo, y a este
respecto los niveles de adipocinas pueden desempear un papel importante an por denir.2
Es un hecho bien establecido que la obesidad (sobre todo la de tipo central) es un factor de
riesgo para hipertroa ventricular izquierda y enfermedad coronaria.3 Se sabe que en pacientes
menores de 50 aos de edad, la obesidad implica un riesgo dos veces mayor de EC, ya que incrementa la grasa perivascular cardiaca y condiciona la produccin de citocinas proinamatorias.
Esto genera inamacin y progresin de aterosclerosis, con el consecuente engrosamiento de la
ntima media y la disminucin de la distensibilidad arterial.4 Estudios experimentales han demostrado que disminuye la relajacin coronaria dependiente de endotelio.5 Los sndromes isqumicos
agudos son consecuencia directa de la oclusin trombtica de las arterias coronarias, y la trombosis es resultado de la rotura de la placa aterosclertica en 75% de los casos. Esta placa vulnerable
contiene un ncleo necrtico cubierto por una capa inamatoria brosa que se vincula de manera
frecuente con neovascularizacin intraplaca, hemorragia y proliferacin de vasa vasorum en la ad67
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CAPTULO 6
venticia.6 Durante los ltimos aos se han estudiado diversos mediadores de la vulnerabilidad de
la placa, entre ellos la adiponectina, una protena secretada por el tejido adiposo (adipocitocina).
Se ha observado que esta citocina est reducida en la obesidad y la DM-2. La hipoadiponectinemia se relaciona con incremento del riesgo de EC y sndromes isqumicos agudos,7 as como
aumento de los niveles de protena C reactiva, que es un conocido marcador de inamacin.
Algunos autores han propuesto incluso incrementar los niveles de adiponectina como tratamiento
novedoso y prometedor para la prevencin y tratamiento de EC y sndromes isqumicos agudos.
Desde un punto de vista clnico, la relacin entre obesidad y EC se ha atribuido a factores de
riesgo cardiovascular asociados con esta alteracin; sin embargo, estudios longitudinales sugieren
que la obesidad es un factor independiente de EC.8 Por otro lado, algunos estudios tambin han
informado asociacin inversa entre el ndice de masa corporal (IMC) y la mortalidad en pacientes
con EC, lo que ha recibido el nombre de paradoja de la obesidad.9 En los ltimos tiempos se ha
sugerido que la obesidad central y no el IMC se asocia directamente con la mortalidad en
sujetos con EC.8 La obesidad central se correlaciona con un exceso de grasa visceral, resistencia
a la insulina, hipertrigliceridemia, aumento de partculas de colesterol LDL y niveles bajos de
partculas de colesterol HDL. La grasa visceral tambin participa en procesos inamatorios y se
correlaciona con la aparicin de hipertensin arterial (HTA).10
En resumen, la obesidad puede afectar el corazn y sus arterias, ya que inuye en factores de
riesgo conocidos como dislipidemia, HTA, marcadores de inamacin, intolerancia a la glucosa,
resistencia a la insulina, apnea obstructiva del sueo y mecanismos protrombticos. As, la obesidad e incluso el sobrepeso puede predisponer a varias complicaciones cardiovasculares como
EC, insuciencia cardiaca y muerte sbita.11
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuciencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico que se dene como incapacidad del corazn para bombear cantidades adecuadas de sangre y cumplir con las necesidades metablicas del
cuerpo.12 La obesidad se ha considerado como un factor de riesgo para el desarrollo de IC; sin
embargo, la relacin siopatolgica entre ambas es compleja y se desconocen an sus interacciones exactas. Hay informes de que la obesidad (IMC > 30 kg/m2) incrementa al doble el riesgo de
insuciencia cardiaca. La evidencia ms contundente proviene del estudio Framingham, el cual
demostr que despus de la correccin para otros factores de riesgo como hipertensin, diabetes
mellitus, enfermedad arterial coronaria e hipertroa del ventrculo izquierdo, el riesgo de desarrollar insuciencia cardiaca se increment en 5% en varones y 7% en mujeres por cada 1 kg/m2
de aumento en el IMC. Alrededor de 11% de los casos de insuciencia cardiaca en varones se
atribuyeron slo a obesidad como factor de riesgo y hasta 14% en mujeres.13,14
La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de HTA, coronariopata, diabetes mellitus y dislipidemia. Por ello, durante varios aos se crey que la obesidad poda causar insuciencia
cardiaca slo mediante el desarrollo de estos factores de riesgo; sin embargo, estudios recientes
han demostrado que otros factores podran estar relacionados con la miocardiopata asociada a
obesidad, por ejemplo la hipertroa ventricular izquierda, que en muchas ocasiones no se explica
por aumentos pequeos en la presin arterial. Algunos estudios en animales han encontrado
brosis miocrdica proporcional al grado de obesidad que se asocia con inamacin y necrosis
de los miocitos. Otros estudios han mostrado que en pacientes con obesidad central se puede
desarrollar inltracin grasa del miocardio que puede evolucionar a brosis y deterioro sistlico o
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Obesidad y enfermedad cardiovascular
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diastlico del miocardio. A pesar de la evidencia, en la actualidad se considera que el papel de la

obesidad como factor de riesgo aislado para el desarrollo de insuciencia cardiaca es secundario y
su asociacin es dbil.15
Es difcil identicar los mecanismos siopatolgicos para el desarrollo de insuciencia cardiaca en pacientes con obesidad no complicada, es decir, sin otros factores de riesgo asociados.
Se han propuesto factores mecnicos, hemodinmicos y hormonales para explicar la presencia de
insuciencia cardiaca en sujetos obesos.
La obesidad se relaciona con aumento del volumen intravascular y disminucin de las resistencias perifricas. Estos cambios vasculares producen aumento del gasto cardiaco para cumplir
con el aumento en la demanda de oxgeno del paciente obeso. Tambin se observa incremento
de las presiones diastlicas en aurculas y ventrculos, as como de la presin media de la arteria
pulmonar. El incremento en los volmenes y presiones de las cavidades cardiacas ocasiona dilatacin de aurculas y ventrculos, as como de la aorta, y genera hipertroa ventricular izquierda y
aumento de la masa ventricular. Es incierto si estos cambios moderados de la siologa y anatoma
cardiaca desencadenados por la obesidad puedan evolucionar a un estado de franca disfuncin sistlica; sin embargo, se sabe que pueden preceder el desarrollo de insuciencia cardiaca y vincularse con la duracin y el grado de la obesidad. Respecto a los mecanismos hormonales relacionados
con el desarrollo de IC en el paciente obeso se han propuesto alteraciones en el metabolismo de los
miocitos por inltracin grasa, desacoplamiento del aparato mitocondrial, resistencia a la insulina
y liberacin aumentada de adipocinas.16
Chiew y colaboradores realizaron un estudio para establecer si la obesidad y el sobrepeso se
relacionan con alteraciones miocrdicas subclnicas. Realizaron ecocardiogramas transtorcicos
a 109 pacientes obesos o con sobrepeso y a 33 pacientes con IMC < 25 kg/m2. Los resultados
demostraron que en pacientes obesos sin cardiopata hay cambios en la estructura y funcin del
ventrculo izquierdo (VI), incluso despus del ajuste a variables como edad, sexo, presin arterial
y masa del VI.
Las principales alteraciones subclnicas consistieron en funciones sistlica y diastlica disminuidas en comparacin con los pacientes sin obesidad.17
En la actualidad se sabe que alrededor de dos terceras partes de los pacientes con insuciencia
cardiaca tienen sobrepeso u obesidad. A partir de esta relacin se cuestion si la evolucin clnica
de los pacientes con insuciencia cardiaca y obesidad era igual a la de sujetos sin sobrepeso. En
2001, Horwich y colaboradores estudiaron a 1 203 pacientes con insuciencia cardiaca grave y
encontraron reduccin en la mortalidad a cinco aos en pacientes con IMC > 27.8 kg/m2. En
otro estudio, Gustafsson y colaboradores estudiaron a 4 700 pacientes con insuciencia cardiaca
sistlica y diastlica que se dividieron en cuartiles de acuerdo con su IMC. Los investigadores
encontraron que la supervivencia era ms alta en pacientes con mayor IMC. Para designar el
fenmeno de menor mortalidad en pacientes con insuciencia cardiaca y obesidad demostrado
por este y otros estudios, se ha acuado el trmino paradoja de la obesidad. Hay mltiples teoras sobre esta aparente contradiccin. La que parece explicarla en forma ms correcta es la que
seala a la caquexia cardiaca como responsable del incremento en la mortalidad; es decir, que los
pacientes con IMC ms bajos se encuentran en un estadio ms avanzado en la evolucin de la
enfermedad y por lo tanto con mayor consumo de masa magra corporal (sarcopenia), lo cual se
ha vinculado con alteraciones metablicas como resistencia a la insulina. Se ha implicado al factor
de necrosis tumoral alfa y la interleucina 6 en la etiologa de la anorexia y emaciacin muscular
en estos individuos.17
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CAPTULO 6
En la actualidad se sabe que la obesidad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuciencia cardiaca; sin embargo, la importancia y los mecanismos exactos de la
asociacin no estn bien descritos. Para complicar an ms el panorama, hay que explicar por qu
disminuye la mortalidad en sujetos obesos con insuciencia cardiaca. Hasta el momento, se cree
que la evolucin clnica de los pacientes no est determinada por el IMC sino por el estadio de la
enfermedad en que se encuentran, y que el sobrepeso o la desnutricin son consecuencia de los
cambios que ocurren en cada uno de dichos estadios.
OBESIDAD E HIPERTENSIN ARTERIAL

La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular, ya que aumenta los niveles de presin arterial
sistlica y diastlica. Segn se demostr en el estudio Framingham, al aumentar el IMC aumenta
la presin arterial en ambos sexos, tanto en hipertensos como en normotensos.18 Adems, se estima que el exceso de peso podra ser responsable de 26% de los casos de hipertensin en varones
y 28% en mujeres. La HTA es seis veces ms frecuente en pacientes obesos que en no obesos, y
el riesgo de volverse hipertenso aumenta de acuerdo con el grado de sobrepeso. Esta correlacin
entre peso y HTA sistlica y diastlica es ms notable en mujeres que en varones, y disminuye con
la edad hasta alcanzar un mnimo despus de los 60 aos.19
Se cree que la activacin del sistema simptico es un mecanismo compensador para quemar
grasa cuando hay ganancia de peso corporal, pero a expensas de hiperactividad simptica en
tejidos como el msculo liso vascular y el rin que pueden producir hipertensin. Los niveles
mximos de actividad simptica se pueden observar en los pacientes hipertensos con sndrome
metablico.20
Desde el punto de vista hemodinmico, se ha observado aumento del gasto cardiaco con resistencias vasculares sistmicas normales en pacientes hipertensos y obesos. Tambin se ha descrito
activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Una de las principales teoras
para el desarrollo de hipertensin en el paciente obeso plantea que la resistencia a la insulina es
responsable de esta interaccin y que el hiperinsulinismo es su principal consecuencia, adems de
ser el elemento ms importante en la gnesis de dicha alteracin.21
Los mecanismos mediante los cuales el hiperinsulinismo puede incrementar los niveles de
presin arterial son los siguientes:21
1.
2.
3.
4.
Activacin del sistema nervioso simptico.

Expansin de volumen por retencin urinaria de sodio.
Proliferacin de msculo vascular liso.
Alteraciones del transporte inico de la membrana, a travs de las bombas Na+-K+-ATPasa
y Ca+-ATPasa.
5. Disfuncin endotelial.
6. Activacin del SRAA.
Otro mecanismo que puede explicar el desarrollo de hipertensin en el paciente obeso es el sndrome de apnea obstructiva del sueo, ya que sus episodios repetidos de hipoxia caractersticos
producen incrementos en la actividad del sistema nervioso simptico y en consecuencia de los
niveles de aldosterona y endotelina. La obesidad abdominal parece estar implicada en el desarrollo
de HTA no slo mediante la resistencia a insulina, sino por la secrecin de hormonas como lepti-
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na y adiponectina, as como otras sustancias protrombticas y proinamatorias como el factor de

necrosis tumoral alfa, interleucina 6, resistina, protena C reactiva, etctera.
En las guas actuales para el tratamiento de la HTA, el Consenso Europeo para el tratamiento
de la hipertensin arterial y el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC7), establecen que la reduccin de peso es una medida fundamental para alcanzar las metas de presin arterial en los pacientes con sobrepeso, ya
que por cada kilogramo de peso perdido las presiones arteriales sistlica y diastlica disminuyen
alrededor de 1 mmHg, adems de que la ecacia antihipertensiva de la reduccin de peso es
independiente de raza o sexo.22,23 En algunos artculos se informa incluso un rango de disminucin de la presin arterial de 5 a 20 mmHg por cada 10 kg de peso perdido.20
Con relacin a los niveles de presin arterial en pacientes obesos, que suelen relacionarse con
otros factores de riesgo cardiovascular como en el sndrome metablico, el objetivo debe ser ms
riguroso que lo habitual; sin embargo, no se han investigado los niveles ptimos en estos pacientes. Por lo anterior, en el control de la presin arterial se deben utilizar los frmacos que tengan el
mejor perl metablico para estos pacientes, sobre todo en lo referente a resistencia a la insulina.
En este caso los inhibidores del SRAA y los antagonistas de los canales de calcio son los frmacos
de eleccin, por sus efectos favorables sobre el perl metablico y el efecto neutro, respectivamente. Se deben evitar los bloqueadores beta y diurticos tiazdicos por su efecto metablico desfavorable asociado con ganancia ponderal y mayor resistencia a la insulina.
Obesidad y brilacin auricular

La brilacin auricular es la arritmia con mayor prevalencia. Sus mecanismos siopatolgicos
incluyen dilatacin de la aurcula izquierda con la subsecuente formacin de mltiples microcircuitos de reentrada. Los factores de riesgo para desarrollar brilacin auricular son edad, diabetes
mellitus, HTA y cardiopata isqumica; adems, en los ltimos tiempos se ha encontrado relacin
de causalidad con la obesidad.24
Una de las patologas que suelen vincularse con la obesidad es la apnea obstructiva del sueo, la cual tiene vinculacin independiente con la disfuncin diastlica y, en asociacin con los
periodos de hipoxia durante el sueo y el grado de obesidad, pudiera beneciar los mecanismos
arritmognicos de la brilacin auricular.25
En relacin con el grado de adiposidad se demostr en fecha reciente una asociacin del
volumen de grasa pericrdica cuanticado por resonancia magntica con la presencia y desarrollo
de brilacin auricular; asimismo, con el aumento del volumen auricular y peores resultados en el
tratamiento de ablacin de brilacin auricular.26
A pesar de los avances en el tratamiento y prevencin de los factores de riesgo cardiovascular,
la brilacin auricular todava constituye un problema importante debido a su creciente prevalencia, por lo que es necesario establecer si hay una relacin directa entre el grado de obesidad y la
gnesis de dicha arritmia. Con relacin a este tema se efectu el Womens Health Study (WHS),
que incluy una cohorte de 34 309 mujeres en apariencia sanas, a las que se dio seguimiento por
casi 15 aos. En dicho estudio se pudo demostrar una relacin lineal entre el ndice de masa corporal y el desarrollo a corto y largo plazos de brilacin auricular, por lo que se propuso al control
de peso como una estrategia ms para disminuir el riesgo de brilacin auricular.27
Se puede concluir que en la actualidad hay suciente evidencia para relacionar de manera
directa al grado de obesidad no slo con el riesgo de desarrollar brilacin auricular, sino tambin
con el pronstico y xito del tratamiento de ablacin por radiofrecuencia.
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CAPTULO 6
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN EL PACIENTE

CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La obesidad se ha convertido en un factor de riesgo vinculado con el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares como HTA, insuciencia cardiaca y cardiopata isqumica. En la actualidad, las
guas para el tratamiento de la obesidad recomiendan su instauracin en pacientes con IMC > 30
y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (hipertensin, diabetes mellitus o dislipidemia) con IMC de 25 a 29.9.28
Hay tres modalidades de tratamiento para la obesidad en el paciente cardiovascular: la primera son los cambios en el estilo de vida, la segunda es el tratamiento farmacolgico, ya sea con
medicamentos que inhiben la absorcin perifrica de las grasas o con frmacos que actan en
forma central en los procesos de apetito/saciedad, y la tercera es el tratamiento quirrgico. A
continuacin se describe brevemente el impacto de los distintos tratamientos de la obesidad en el
riesgo cardiovascular.
Tratamiento no farmacolgico
Es bien sabido que los cambios en el estilo de vida basados en dieta y ejercicio aerbico disminuyen en forma consistente la incidencia de episodios cardiovasculares adversos, al reducir las cifras
de tensin arterial y mejorar tanto el control glucmico como el perl de lpidos en pacientes
cardipatas. En un estudio realizado por Wadden y colaboradores que incluy a 390 adultos obesos, se demostr que la asesora estrecha por parte de los mdicos de primer nivel de atencin con
relacin a los cambios en el estilo de vida, se asoci de manera signicativa con prdida de peso
importante a largo plazo.29
Tratamiento farmacolgico
Se han utilizado numerosos medicamentos para tratar la obesidad; sin embargo, son pocos los que
han tenido un impacto favorable en las comorbilidades asociadas con obesidad. El tratamiento
farmacolgico disponible se divide en los dos grupos que se indican a continuacin.
Frmacos especcos para la adiposidad
Pueden actuar en forma perifrica mediante la disminucin de la absorcin de grasa en el intestino o bien central mediante la supresin del apetito:
Orlistat. Reduce la absorcin intestinal de grasas en 30% mediante la inhibicin de las
lipasas gstrica y pancretica.30 La dosis recomendada es de 120 mg tres veces al da. En un
metaanlisis realizado por Garca-Daz se demostr que el tratamiento con orlistat produce
mayor reduccin del ndice de masa corporal que los cambios aislados en el estilo de vida.31
Tambin se ha demostrado que el tratamiento con orlistat asociado con cambios en el estilo
de vida mejora el control glucmico y disminuye los parmetros de resistencia a la insulina en
pacientes diabticos y prediabticos.32 En cuanto a los pacientes obesos con dislipidemia, el
tratamiento con orlistat contribuye a disminucin signicativa de las cifras de colesterol total, colesterol LDL, apolipoprotena B y triglicridos.33,34 En la actualidad se cuenta con una
preparacin de orlistat combinado con l-carnitina que disminuye de manera signicativa el
peso corporal, la insulina plasmtica en ayuno, el colesterol total, los triglicridos, la leptina,
el factor de necrosis tumoral alfa y la PCR ultrasensible.35
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Lo anterior sugiere que el tratamiento con orlistat disminuye los episodios cardiovasculares adversos, adems de que hasta el momento no se ha probado algn efecto adverso
cardiovascular; sin embargo, hasta hoy no se ha realizado algn estudio clnico aleatorizado a
largo plazo que conrme esa teora.
Frmacos con accin central. La benzfetamina, dietilpropiona, fendimetrazina y fentermina son derivados de anfetaminas con accin simpaticomimtica. Actan de modo central al
estimular las neuronas para mantener niveles altos de dopamina y norepinefrina, por lo que
suprimen el apetito.36 Como resultado de su accin catecolaminrgica, el uso de estos medicamentos aumenta la frecuencia cardiaca y la tensin arterial, por lo que no se recomienda su
uso en sujetos con enfermedad cardiovascular.
Otro frmaco de accin central, el topiramato (de uso comn en el tratamiento de la
epilepsia) produjo disminucin de peso signicativa dependiente de la dosis;37 sin embargo,
debido a que incrementa las cifras de presin arterial y la presencia de efectos adversos neurolgicos (como depresin y alteraciones de la memoria), as como teratogenicidad, no se ha
aprobado su uso para el tratamiento de la obesidad.38
Un caso similar es la combinacin de naltrexona ms bupropin, que disminuye la
ingesta de alimento y aumenta el gasto energtico mediante su accin en las neuronas de
proopiomelanocortina del hipotlamo. Dicha combinacin ocasiona tambin aumentos en
las cifras de tensin arterial y frecuencia cardiaca, por lo que no se ha podido demostrar su
seguridad cardiovascular.39 La lorcaserina, un frmaco de accin central que acta a travs
del receptor 2C de la serotonina con efecto catablico y anorexignico, mostr disminucin signicativa del peso corporal vinculada con mejora en parmetros metablicos en los
estudios BLOOM y BLOSSOM; sin embargo, a la fecha no ha recibido la aprobacin de
la FDA debido al riesgo de valvulopata por brosis endocrdica (similar al ocasionado por la
fenuramina), as como de cncer de mama y teratogenicidad.40
Frmacos que producen prdida de peso como un efecto secundario
a su indicacin teraputica primaria
Metformina. Este frmaco para el tratamiento de la diabetes mellitus se ha relacionado con
disminucin de peso corporal modesta y no sostenida, que aminora los efectos cardiovasculares adversos slo en pacientes obesos con DM-2, siempre en asociacin con el control
glucmico.41
Agonistas del pptido 1 similar a glucagon (GLP-1). A ltimas fechas se ha demostrado
que el uso de incretinas (como exenatida y liraglutida) se relaciona con disminucin de peso
corporal en pacientes diabticos y no diabticos; sin embargo, en la actualidad su empleo no
est aprobado. Se encuentran en desarrollo estudios de fase III de liraglutida como agente
antiobesidad, con la suposicin de que adems del control de peso pudiera tener efectos
cardioprotectores, ya que en estudios preclnicos se ha comprobado que los agonistas de
GLP-1 mejoran la funcin endotelial y contribuyen a la recuperacin del dao isqumico y
la funcin miocrdica en animales.42
Frmacos contraindicados en el paciente cardipata
La sibutramina, un inhibidor de la recaptura de serotonina y norepinefrina, se retir del mercado
debido a incremento en la incidencia de infarto del miocardio, accidente cerebrovascular cerebral
y muerte cardiovascular hasta en 16%.43
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CAPTULO 6
Rimonabant, un antagonista del sistema endocanabinoide, se retir del mercado por aumento en el riesgo de depresin y suicidio; sin embargo, no se demostraron efectos adversos a nivel
cardiovascular.
Tratamiento quirrgico
En la actualidad hay mltiples tcnicas quirrgicas para tratar la obesidad, como la banda gstrica
laparoscpica, la derivacin pancreatobiliar y la derivacin gstrica en Y de Roux. En general, la
ciruga baritrica ha exhibido seguridad en pacientes con factores de riesgo y enfermedad cardiovascular, y mltiples estudios retrospectivos han demostrado su impacto positivo sobre la mortalidad y episodios cardiovasculares, ya que mejora tanto la funcin endotelial como la geometra y
funcin miocrdica tras la prdida sostenida de peso.44,45
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Captulo
Dislipidemias en el paciente
obeso o con sobrepeso
INTRODUCCIN
El incremento ocurrido en las tres ltimas dcadas en el nmero de personas que tienen un peso
superior al saludable, ha cambiado la prevalencia de varias enfermedades crnicas no transmisibles. Se estima que disminuir el crecimiento de la expectativa de vida y, en especial, el nmero de
aos con buena calidad de vida.1 Un metaanlisis que incluye 19 estudios longitudinales y 1.46
millones de individuos caucsicos estim que hay una relacin con forma de J entre el ndice de
masa corporal (IMC) y la mortalidad. Los sujetos con IMC de 22.5 a 24.9 tuvieron la menor
mortalidad. La razn de momios para las personas con sobrepeso fue de 1.13 (IC 95%, 1.091.17); el riesgo correspondiente fue de 1.44 (IC 95%, 1.38-1.50), 1.88 (IC 95%, 1.77-2.00) y
2.51 (IC 95%, 2.3-2.73) para los casos con obesidad grados I, II y III, respectivamente. La obesidad contribuye a la mortalidad general al aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares,
cncer y otros desenlaces. El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta en proporcin directa
al IMC: IMC 25-27.5 = 1.25 (1.16-1.34); IMC 27.5-30 = 1.52 (1.40-1.64); IMC 30-35 = 2.04
(1.89-2.21); IMC 35-40 = 3.05 (2.74-3.40) e IMC > 40 = 4.42 (3.82-5.11). Su efecto sobre los
desenlaces cardiovasculares es mayor que sobre cualquier otro desenlace asociado con la obesidad.2
El aumento del riesgo se explica por mecanismos directos y anormalidades asociadas. Al realizar un anlisis multivariado para controlar la presencia de otras comorbilidades, la obesidad persiste
an como factor de riesgo independiente.3 Sin embargo, un alto porcentaje del riesgo se explica
por la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular. El riesgo de sufrir una hipertensin arterial
es 1.14, 1.62 y 2.72 veces mayor en individuos con IMC de 25 a 29.9, 30 a 39.9 y > 40 kg/m2,
respectivamente, en comparacin con la poblacin delgada.3 Los riesgos equivalentes para diabetes
en estos mismos grupos son de 1.59, 3.44 y 7.37.
Una de las comorbilidades ms importantes de la obesidad son las dislipidemias. Su importancia reside en que son muy frecuentes, contribuyen al aumento del riesgo cardiovascular, se
diagnostican con facilidad y su tratamiento es una intervencin rentable (costo-ecaz) para reducir la mortalidad cardiovascular. El manejo ecaz de las comorbilidades es la estrategia de mayor
viabilidad para reducir el impacto de la obesidad sobre la mortalidad, ya que las intervenciones
contra la obesidad tienen una respuesta deciente a largo plazo.4 Por lo anterior, la atencin al
paciente obeso no se limita a la correccin del exceso de peso; el tratamiento incluye el manejo de
las comorbilidades. En el presente captulo se describirn las alteraciones, el abordaje clnico y el
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CAPTULO 7
tratamiento de las dislipidemias asociadas con la obesidad. Una revisin del metabolismo de las
lipoprotenas excede los objetivos de esta obra; se sugiere al lector consultarlo en otras fuentes.5
FISIOPATOLOGA DE LA DISLIPIDEMIA DEL OBESO

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades en su mayor parte asintomticas que se detectan por la existencia de concentraciones anormales de colesterol, triglicridos o colesterol HDL
(o todos ellos) en suero. Su presencia se traduce en acumulacin de diversas clases de partculas
conocidas con el nombre de lipoprotenas, que tienen la capacidad de depositarse en las placas de
ateroma, inducir fenmenos inamatorios en la pared arterial y favorecer la rotura de las placas,
lo que resulta en oclusiones vasculares. Como resultado de estos mecanismos, constituyen factores
de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis.
La dislipidemia de la obesidad se caracteriza por concentraciones altas de triglicridos y niveles bajos de colesterol HDL. Se observan anormalidades en la composicin y el nmero de todas
las lipoprotenas que contienen a la apoprotena B. Las lipoprotenas sintetizadas en el hgado
(conocidas como VLDL, very low density lipoprotein) tienen un contenido mayor de triglicridos,
lo que aumenta su dimetro y disminuye su catabolismo. Este fenmeno es el factor ms importante de la hipertrigliceridemia asociada con obesidad.6 Adems, hay aumento de la proporcin de
lipoprotenas de baja densidad que tienen dimetro reducido y densidad aumentada (conocidas
como LDL pequeas y densas). Esta caracterstica aumenta el riesgo cardiovascular resultante de
la dislipidemia, ya que las LDL pequeas y densas tienen un tiempo mayor de residencia en el
plasma y mayor posibilidad de depositarse en las placas de ateroma. Su presencia no modica la
concentracin de colesterol o del colesterol LDL; sin embargo, se relacionan con concentraciones
mayores de apolipoprotena B. Las concentraciones bajas de colesterol HDL (tambin conocido
como hipoalfalipoproteinemia) son resultado del aumento de su depuracin y menor sntesis.
La obesidad interacciona con las dislipidemias por medio de tres mecanismos que se explican
a continuacin.
La obesidad como causa directa de dislipidemia

Los mecanismos que determinan la dislipidemia se presentan a partir de que el ndice de masa
corporal es > 25 kg/m2. Los mecanismos por los que la obesidad (en especial cuando resulta de
adiposidad abdominal) causa dislipidemia se conocen de manera parcial. El proceso se inicia con
altas concentraciones de cidos grasos libres. El balance entre sntesis heptica de cidos grasos y
su utilizacin se rompe cuando aumenta el ujo de cidos grasos al hgado, que puede deberse a
incremento en la liplisis o ingesta excesiva de nutrimentos. La respuesta adaptativa primaria es
mantener las concentraciones sanguneas de cidos grasos en el rango normal. Como resultado,
aumenta la oxidacin de cidos grasos (por activacin PPAR alfa), seguida de la incorporacin
de cidos grasos en triglicridos, los cuales se almacenan en el tejido adiposo o en otros rganos
(como el hgado). En forma paralela disminuye la sensibilidad heptica a la insulina.7 La secrecin
heptica de lipoprotenas es un mecanismo de compensacin cuya funcin es exportar lpidos
acumulados en el hgado. Sin embargo, se desconocen los factores que determinan la acumulacin
de lpidos en el hepatocito o que se exporten en las VLDL. La concentracin excesiva de cidos
grasos causa disfuncin mitocondrial, depsito de lpidos txicos (ceramida) y generacin de radicales superxido (que son citotxicos). La disfuncin mitocondrial conduce a disminucin en
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Dislipidemias en el paciente obeso o con sobrepeso
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la produccin de ATP. La tasa de produccin heptica de lipoprotenas tiene relacin directa con
el contenido graso del hgado.8
Los niveles incrementados de SREBP-1c parecen desempear un papel central en los procesos descritos. El factor SREBP-1c regula la transcripcin de los genes implicados en la lipognesis,
por lo que un aumento en su concentracin produce incremento en la sntesis heptica de cidos
grasos. Se han demostrado concentraciones altas de SREBP-1c en modelos animales de resistencia
a la insulina. Una dieta alta en carbohidratos agrava la anormalidad, ya que incrementa la concentracin de SREBP-1c.
La adiponectina regula la concentracin de lpidos sanguneos. Es un determinante independiente de la concentracin de triglicridos, del nmero de VLDL y de su tasa catablica. No se
conocen con precisin los mecanismos por los que esta hormona modica el metabolismo de las
VLDL. La adiponectina aumenta la expresin del gen de la lipasa lipoproteica. Otro mecanismo
indirecto consiste en aumentar la sensibilidad del tejido muscular a la insulina. Por otra parte, la
adiponectina participa en el metabolismo de las HDL.9 Hay una relacin directa entre su concentracin que explica 43% de la tasa catablica de la apoA-I y el colesterol HDL.
Los datos presentados indican con claridad que los mecanismos que explican la dislipidemia del obeso son mltiples. La hipertrigliceridemia resulta de la combinacin de produccin
excesiva de lipoprotenas en hgado y defectos en su eliminacin. El aumento de produccin en
el hgado se explica por incremento en la concentracin de cidos grasos libres (por disminucin
de la capacidad inhibitoria de la insulina sobre la liplisis) y menor actividad represora de la insulina sobre la secrecin de lipoprotenas. Otros factores que participan son la sobreexpresin de
SREBP-1c y de la protena de transferencia microsomal (MTP), indispensable para la sntesis
de triglicridos, y el aumento de la concentracin de IL-6. El mayor nmero de lipoprotenas que
entra en la circulacin se acumula en el plasma debido a anormalidades en su depuracin causadas
por la menor actividad de la lipasa lipoproteica. Este defecto es resultado de menor concentracin de la enzima y disminucin de su actividad (causada por aumento de la concentracin de la
apoprotena CIII y de los cidos grasos libres, adems de menor concentracin de adiponectina).
La lipasa lipoproteica disminuye el contenido de los triglicridos y el tamao de las lipoprotenas;
las partculas resultantes se conocen como lipoprotenas de densidad intermedia o remanentes de
quilomicrones, que junto con las IDL tienen la capacidad de depositarse en las placas de ateroma;
su concentracin es muy alta en la obesidad. La degradacin de dichas lipoprotenas contina por
la accin de otra enzima, la lipasa heptica, cuya actividad aumenta en la obesidad; su accin es
determinante para la aparicin de LDL pequeas y densas.10
Los niveles bajos de colesterol HDL (< 40 mg/100 ml) son una de las alteraciones ms
frecuentes del perl de lpidos en la obesidad. Esta anormalidad se debe tanto a disminucin de
la produccin de lipoprotenas de alta densidad como al aumento de su degradacin. La menor
produccin de HDL se explica por la menor actividad de la lipasa lipoproteica y quiz por la
menor actividad del transportador ABC-AI. La depuracin de estas partculas es mayor que
la normal debido a la actividad incrementada de la lipasa heptica, a cambios en la composicin de
las HDL por aumento en su contenido de triglicridos o ambos. Las concentraciones menores
de adiponectina participan en el proceso. Las variaciones en la concentracin de esta hormona
explican 43% de la tasa catablica de la apoA-I; sin embargo, no se conocen los mecanismos de dicha vinculacin. Hay una relacin inversa entre la concentracin del colesterol HDL (en especial
la subclase HDL2) y la relacin cintura/cadera, lo que demuestra la importancia de la distribucin
de la grasa corporal como causante de dislipidemia.11
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CAPTULO 7
Las alteraciones del metabolismo de lipoprotenas causadas por la obesidad se muestran en

la gura 7-1.
La obesidad como agravante de la dislipidemia primaria

no relacionada con obesidad
La coexistencia de obesidad e hiperlipidemia primaria o secundaria origina concentraciones mayores de colesterol y/o triglicridos, que las atribuibles a la dislipidemia inicial. Hay una correlacin positiva entre las concentraciones de colesterol y el ndice de masa corporal en pacientes con
hipercolesterolemia familiar, sndrome nefrtico y trasplante renal.12 Esto demuestra la importancia de alcanzar el peso ideal en el tratamiento de cualquier dislipidemia.
La obesidad coexiste con diversas dislipidemias primarias

La hiperlipidemia familiar combinada, la hipertrigliceridemia familiar y la disbetalipoproteinemia
son ms frecuentes en personas obesas que sufren el sndrome metablico que en el resto de la
poblacin. Se debe sospechar su presencia cuando las concentraciones de colesterol y/o triglicri-
Hiperinsulinemia
SREBP-1c
VLDL1
cidos
grasos
Adiponectina
ApoCII,
ApoCIII,
Lipasa
lipoprotenica
ApoE
ApoE
ApoE
Triglicridos
HDL
LDL pequeas
LDL grandes
IDL
Colesterol
Lipasa
heptica
Figura 7-1. Fisiopatologa de la dislipidemia en el paciente obeso. La obesidad induce aumento en la produccin heptica de lipoprotenas y disminucin en el catabolismo de las lipoprotenas que contienen apoprotena B. El aumento de la sntesis heptica se explica por el aumento de la concentracin de cidos grasos libres
y glicerol, as como por las acciones biolgicas de la hiperinsulinemia. La disminucin de la depuracin se
debe a defectos en las enzimas lipolticas, aumento de la concentracin de apoprotena CIII o cambios en la
composicin de las lipoprotenas circulantes. Como resultado, la obesidad puede ser causa de concentraciones
anormales de colesterol, triglicridos y colesterol HDL o magnicar la expresin clnica de defectos preexistentes del metabolismo de lipoprotenas.
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dos son mayores de 300 mg/100 ml o hay historia familiar de cardiopata isqumica prematura.
La hiperlipidemia familiar combinada debe sospecharse en pacientes con concentraciones altas de
apolipoprotena B (> percentil 90 [108 mg/100 ml en hombres y 99 mg/100 ml en mujeres]) o
uctuaciones espontneas de la concentracin de colesterol y/o triglicridos, o bien en familias
en que varios miembros tengan hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia.13 La hipertrigliceridemia familiar debe sospecharse en presencia de hipertrigliceridemia acompaada de niveles
normales o bajos de colesterol LDL; por lo general hay una relacin 1:5 entre la concentracin
de colesterol y triglicridos. La disbetalipoproteinemia debe sospecharse en pacientes con cifras
similares de colesterol y triglicridos (por lo general alrededor de 300 mg/100 ml); el diagnstico
se conrma mediante electroforesis de lipoprotenas o por la presencia del genotipo e2 de la apolipoprotena E.
EPIDEMIOLOGA DE LAS DISLIPIDEMIAS

DEL OBESO EN MXICO
La frecuencia de las diversas dislipidemias en pacientes obesos mexicanos se analiz en la Encuesta
Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC),14 que incluy a ms de 14 000 sujetos de 20 a 69
aos de edad provenientes de reas urbanas. Los datos y muestras se obtuvieron en el domicilio de
los sujetos encuestados. Formaron parte del estudio 452 casos con obesidad y 787 con sobrepeso.
La prevalencia de las diversas dislipidemias fue similar en los sujetos, sin importar la condicin
de obesidad o sobrepeso. Esta observacin sugiere que la aparicin de dislipidemias es uno de los
episodios tempranos de la acumulacin de cantidades excesivas de grasa corporal. Las alteraciones
ms frecuentes fueron hipoalfalipoproteinemia, hipertrigliceridemia e hiperlipidemia mixta. La
obesidad aument la prevalencia de todas las formas de dislipidemia analizadas, excepto la hipercolesterolemia aislada.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin ms reciente (ENSANUT 2006) conrm las
observaciones de la ENEC.15 El hecho de que 70% de los sujetos con sndrome metablico sean
obesos demuestra la asociacin entre obesidad y dislipidemias.16 La dislipidemia ms frecuente es
la hipoalfalipoproteinemia (controles: 51.4% [46.8-56]; sobrepeso: 63.9% [59.5-68.0]; obesidad:
62.2% [58-66.2]). Sin embargo, la dislipidemia sobre la cual la obesidad tiene mayor impacto es
la hipertrigliceridemia (controles: 18.7%; sobrepeso: 33.8%; obesidad: 34.6%). De las personas
con sobrepeso u obesidad, libres de diabetes, 43.1% (IC 95%, 39.0-47.2) y 44.3% (39.9-48.7)
tienen concentraciones de colesterol mayores de 200 mg/100 ml, respectivamente; empero, este
porcentaje no es mayor que el del resto de la poblacin. De las personas con obesidad, 20% tiene
dislipidemia mixta, es decir, el doble del porcentaje observado en sujetos delgados.
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE OBESO

CON DISLIPIDEMIAS
La evaluacin inicial del paciente obeso tiene como objetivo diagnosticar las complicaciones metablicas y mecnicas resultantes de la obesidad, determinar la existencia de comorbilidades e
identicar los obstculos para la adopcin de un estilo de vida saludable.
El primer paso es medir la magnitud del sobrepeso y estimar el riesgo asociado. En el cuadro
7-1 se muestra la clasicacin propuesta por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, que es til para estimar el riesgo relativo en comparacin con sujetos de peso normal, para
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CAPTULO 7
Cuadro 7-1. Clasicacin del peso con base en el ndice de masa corporal, la circunferencia
de la cintura y el riesgo a la salud asociado
IMC
Riesgo para la salud en comparacin

con sujetos de peso normal
Clase
Circunferencia de cintura:
Hombres 102 cm
Mujeres 88 cm
< 18.5
Desnutricin
Normal
Circunferencia de cintura:
Hombres > 102 cm
Mujeres > 88 cm
18.5 a 24.9
Sobrepeso
25 a 29.9
Aumentado
Alto
Obesidad
30 a 34.9
Alto
Muy alto
35 a 39.9
II
Muy alto
Muy alto
40
III
Extremadamente alto
Extremadamente alto
Obesidad
extrema
Aumentado
Fuente: Prevencin y manejo de la epidemia global de obesidad. Reporte de la OMS. Ginebra: OMS, 1997.
lo cual se emplean como parmetros el ndice de masa corporal y la circunferencia de la cintura.

En presencia de comorbilidades, el riesgo aumenta con un IMC ms bajo. Esta clasicacin tambin tiene implicaciones teraputicas, ya que justica el tratamiento mdico en sujetos con alto
riesgo.17
Una opcin complementaria es el diagnstico del sndrome metablico, que es un constructo
clnico compuesto por la presencia de tres o ms de las siguientes alteraciones: obesidad abdominal, concentraciones bajas del colesterol HDL (< 40 mg/100 ml en hombres y < 50 mg/100
ml en mujeres), hipertrigliceridemia (> 150 mg/100 ml), valores altos de presin arterial (> 130/
85 mmHg) e hiperglucemia de ayuno (> 100 mg/100 ml) o posprandial (> 140 mg/100 ml
2 h despus de una carga oral de glucosa de 75 g). Hay varias deniciones del sndrome metablico. Las tres ms usadas son las propuestas del Programa Nacional de Educacin en Colesterol
(NCEP); la de la Asociacin Americana de Cardiologa en conjunto con el Programa Nacional
de Educacin en Colesterol 2004 (AHA/NCEP 2004), y la propuesta de la Federacin Internacional de Diabetes (IDF).18 Las tres versiones identican poblaciones distintas que comparten
grados variables de diabetes o complicaciones cardiovasculares. Dieren entre s en puntos de
corte para diagnosticar anormalidades en la concentracin de glucosa y el permetro de cintura.
La sensibilidad es mayor en la denicin de la IDF y por ende detecta mayor nmero de casos.
En el extremo opuesto se encuentra la denicin del NCEP 2001. La versin ms utilizada en la
literatura es la AHA/NCEP 2004. Las prevalencias del sndrome metablico en la ENSANUT
2006 fueron las siguientes: 36.8% con la denicin NCEP 2001, 41.6% de acuerdo con los criterios de AHA/NCEP 2004 y 52.5% con la denicin de la IDF.16 El sndrome metablico es un
instrumento que el epidemilogo utiliza para identicar sujetos con alto riesgo de sufrir diabetes
tipo 2 y desenlaces cardiovasculares a mediano plazo; su capacidad predictiva es mayor para la
diabetes tipo 2 que en el caso de los desenlaces cardiovasculares. El sndrome metablico permite
al mdico clnico tener una visin global del padecimiento, ya que integra en una enfermedad
patologas interrelacionadas que comparten aspectos siopatolgicos y tratamiento. Adems, es
un instrumento til para la planeacin de polticas de salud, ya que permite cuanticar la mag-
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nitud de los programas preventivos de las dos causas principales de muerte. Diversas sociedades
y mltiples autores han adoptado su empleo, aunque su aceptacin no es unnime. Por lo tanto,
el sndrome metablico es un concepto til como arma de aprendizaje para el mdico general y
una herramienta que sirve para identicar pacientes con riesgo de sufrir diabetes y enfermedades
cardiovasculares.
De acuerdo con las recomendaciones de las guas canadienses para el manejo de la obesi19
dad, la evaluacin clnica de un paciente obeso debe incluir los siguientes parmetros: bsqueda
intencionada de complicaciones cardiovasculares, diabetes mellitus, apnea del sueo, anormalidades ginecolgicas, osteoartritis, incontinencia de estrs, bsqueda intencionada de factores de
riesgo cardiovascular, registro de la actividad fsica, identicacin de depresin, ansiedad y trastornos de la conducta alimentaria, y evaluacin de la disposicin al cambio requerido para lograr
un estilo de vida saludable. La evaluacin se completa con exmenes de laboratorio en los que se
incluyen glucemia, pruebas de funcin heptica, examen general de orina y perl de lpidos completo. La medicin complementaria de la concentracin de apolipoprotena B es conveniente en
alteraciones clnicas vinculadas con el predominio de las subclases pequeas y densas de LDL. Las
concentraciones altas de apolipoprotena B permiten distinguir etiologas de hipertrigliceridemia
asociadas con riesgo cardiovascular de otras que no contribuyen a la progresin de aterognesis.
En los sujetos con lpidos normales no es justicable repetir la medicin en periodos menores a
un ao.
De acuerdo con las recomendaciones del consenso del NCEP publicado en mayo de 2004,20
el principal parmetro de seguimiento es el colesterol LDL. Sin embargo, la estimacin del colesterol LDL se relaciona con un alto porcentaje de error en diabticos, aun en sujetos con elevaciones moderadas de los triglicridos o con triglicridos sricos altos. Por ello, diversos autores han
recomendado el empleo del colesterol no HDL como parmetro de seguimiento. En opinin del
autor, la meta del tratamiento debe ser la normalizacin de todo el perl de lpidos y no la correccin de un parmetro cuyo clculo tiene un alto porcentaje de error. Por ende, el tratamiento del
paciente obeso incluye lograr concentraciones de colesterol no HDL y colesterol LDL apropiadas
para su estrato de riesgo cardiovascular. De manera adicional, la correccin de la hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia es un objetivo complementario.
En pacientes obesos en quienes se detecte dislipidemia, el primer paso es precisar la causa. En
general, la obesidad no ocasiona aumentos de colesterol y/o triglicridos superiores a 300 mg/
100 ml. La presencia de concentraciones mayores a esta cifra debe alertar sobre la coexistencia de
una dislipidemia primaria. En prrafos previos se describieron las caractersticas clnicas de estas
enfermedades y los criterios para su diagnstico. La presencia de una dislipidemia secundaria
puede detectarse mediante una historia clnica completa y algunos exmenes de laboratorio (glucemia, fosfatasa alcalina, examen general de orina, TSH, creatinina).
El NCEP recomienda una secuencia diagnstica para estimar el riesgo cardiovascular. sta
se basa en la identicacin de factores de riesgo cardiovascular, concentracin de colesterol LDL
y, en casos con dos o ms factores de riesgo, el empleo de las tablas de Framingham. Considera la
diabetes como un trastorno con incidencia similar de enfermedad cardiovascular que la encontrada en sujetos con infarto del miocardio. Por el contrario, la obesidad no se toma en cuenta para
la estimacin del riesgo cardiovascular; slo es parte de la denicin del sndrome metablico. En
opinin del autor, este abordaje es cuestionable.21 El colesterol LDL parmetro central de la
evaluacin no puede estimarse de manera adecuada en pacientes con hipertrigliceridemia como
suele suceder en el paciente obeso. Adems, algunas alteraciones que se vinculan con mayor riesgo
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cardiovascular en el obeso (como hipertrigliceridemia, acumulacin de LDL pequeas y densas,

y coexistencia de dislipidemias primarias) no se toman en cuenta en la estimacin del riesgo cardiovascular. Por ltimo, el empleo de las tablas de Framingham subestima el riesgo cardiovascular
en casos con sndrome metablico. Como resultado, un nmero signicativo de casos (en especial
mujeres y sujetos jvenes con sndrome metablico) no se consideran candidatos a recibir tratamiento, pese a que su riesgo cardiovascular es mayor al del resto de la poblacin. No hay algoritmo perfecto para estimar el riesgo cardiovascular. Se requiere mayor investigacin para generar
herramientas adaptadas para todos los grupos tnicos, con la capacidad predictiva suciente para
identicar los casos que se benecian del tratamiento.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE OBESO CON DISLIPIDEMIAS

Aunque el manejo de las dislipidemias es un componente central del tratamiento de la obesidad,
el NCEP 2004 no incluye recomendaciones especcas para el paciente obeso. Los objetivos teraputicos recomendados son los mismos que se aplican a la poblacin general. Las metas de
tratamiento recomendadas se muestran en el cuadro 7-2.
Un panel de expertos organizado por la Asociacin Americana de Diabetes y el Colegio Americano de Cardiologa modic las acciones propuestas por el NCEP 2004.22 Propuso que los casos con riesgo cardiometablico (denido por la existencia de dos o ms factores de riesgo cardiovascular o componentes del sndrome metablico) deben considerarse con riesgo cardiovascular
Cuadro 7-2. Umbrales de colesterol LDL para iniciar el tratamiento hipolipemiante y metas
de tratamiento de acuerdo con el Programa Nacional de Educacin en Colesterol 2004
Categora
Meta
Iniciar tratamiento
diettico
Iniciar tratamiento
farmacolgico
Sin cardiopata
isqumica y menos de
dos factores de riesgo
< 160 mg/100 ml
160 mg/100 ml
190 mg/100 ml
(opcional entre 160 y
190 mg/100 ml)
Riesgo moderado
(dos o ms factores
de riesgo y riesgo
absoluto a 10 aos
menor a 10%)
< 130 mg/100 ml
130 mg/100 ml
160 mg/100 ml
Riesgo
moderadamente alto
(dos o ms factores
de riesgo y riesgo
absoluto a 10 aos de
10 a 20%)
< 130 mg/100 ml

(opcional
< 100 mg/100 ml)
130 mg/100 ml
130 mg/100 ml
(opcional entre 100 y
129 mg/100 ml)
Riesgo alto
(enfermedad
cardiovascular o
equivalente)
< 100 mg/100 ml

(opcional
< 70 mg/100 ml)
100 mg/100 ml
100 mg/100 ml
(opcional
< 100 mg/100 ml)
Modicado de: Grundy SM, Cleeman JI, Bairey N, Brewer B, Clark L, Hunninghake D, Pasternak R, Smith S, Stone
N. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program, adult treatment panel III
guidelines. Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Arterioscler Thromb Vasc Biol,
2004;24:e149-e161.
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intermedio o alto y, por consiguiente, la concentracin objetivo de LDL dentro del tratamiento
es < 100 mg/100 ml. Incluy al colesterol no HDL (< 130 mg/100 ml) y a la apolipoprotena B
(< 90 mg/100 ml) como objetivos primarios de tratamiento. Para los casos con cardiopata isqumica o que presenten diabetes ms otro factor de riesgo, las metas recomendadas fueron ms
estrictas: colesterol LDL < 70 mg/100 ml, colesterol no HDL < 100 y apolipoprotena B < 80 mg/
100 ml, adems de tratamiento diettico y farmacolgico con estatinas, con independencia de la
concentracin basal de colesterol LDL.
Consensos alcanzados en Canad y Europa han propuesto recomendaciones similares.23 Dichos acuerdos aaden que el cambio en la concentracin de colesterol LDL debe ser mayor a
30%; la modicacin porcentual de 30 a 40% se reconoce como objetivo teraputico para los casos en que no es posible alcanzar la meta de colesterol LDL mencionada. En casos con alto riesgo
cardiovascular se postula que la reduccin porcentual debe ser mayor a 50%. Se consideran como
objetivos secundarios la normalizacin de los triglicridos y del colesterol HDL, aunque no hay
unanimidad en cuanto a las concentraciones que deben alcanzarse.
La prdida de peso mejora el perl de lpidos, con independencia del mtodo empleado.
Alcanzar el peso ideal es una parte integral del tratamiento de todo paciente con dislipidemia, y
debe ser la maniobra inicial siempre que est indicado. Muchos autores han analizado el efecto
de la prdida de peso inducida por diversos mecanismos. En los estudios en que se emple tratamiento diettico, la reduccin de peso vari de 5 a 13%. Como resultado, las concentraciones de
colesterol disminuyeron de 2 a 18%, las de triglicridos de 5 a 44% y las de colesterol LDL de 5
a 22%; las de colesterol HDL aumentaron alrededor de 10%. Al emplear de manera simultnea
un programa de ejercicio, en algunos estudios se han observado efectos sinergistas de ambos tratamientos sobre el perl de lpidos. Sin embargo, los distintos informes muestran gran variabilidad
en los resultados, cuyos motivos son mltiples: diversos tipos de programas de ejercicio, diferentes
caractersticas de los pacientes al momento de la inclusin, control variable de las intervenciones.
Algunos autores han observado descensos en la concentracin de triglicridos aun antes de que se
obtenga el cambio de peso. Una disminucin rpida de peso (> 3 kg/mes) resulta en decremento transitorio del colesterol HDL. El efecto del ejercicio es momentneo; los niveles de lpidos
regresan a los valores iniciales durante la primera semana de vida sedentaria. La mayor parte de
los estudios en que se emple ejercicio aerbico de poca intensidad y larga duracin (30 a 60
min por cinco das a la semana, en promedio) muestran que el colesterol HDL aumenta debido
al incremento de las subclases HDL2. El ejercicio anaerbico de alta intensidad se relaciona con
disminucin del colesterol HDL.
En un metaanlisis24 que reuni 70 estudios se demostr que por cada kilogramo perdido
el colesterol total disminuye 2 mg/100 ml, el colesterol LDL 0.7 mg/100 ml y los triglicridos
1.5 mg/100 ml, en tanto que el colesterol HDL aumenta 0.3 mg/100 ml. En general, se requiere
una prdida de peso mayor a 3% del peso inicial para que se observen efectos bencos en el perl
de lpidos.
Los cambios en el perl de lpidos sufren modicaciones con el tiempo. En pacientes que
mantienen la prdida de peso por ms de cinco semanas, los benecios sobre los triglicridos y el
colesterol HDL se mantienen a largo plazo. Sin embargo, se observa una tendencia del colesterol
LDL a regresar a la concentracin inicial. Estos datos se conrmaron en un anlisis del estudio
SOS, que cont con el mayor nmero de casos tratados con ciruga baritrica. Los autores observaron que las concentraciones de colesterol regresaron a los valores previos a los de la ciruga
despus de dos aos, aun en casos en que no se recuper el peso perdido. Lo opuesto se observ
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en otras comorbilidades como la hipertensin o el colesterol HDL, en quienes los benecios se

mantuvieron a largo plazo.
El empleo de tratamiento farmacolgico en el obeso se asocia con cambios positivos en el
perl de lpidos. El orlistat, un inhibidor de la lipasa intestinal, se relaciona con cambios bencos
en el perl de lpidos. La reduccin del colesterol LDL es mayor que la explicada por la prdida
de peso. El empleo del orlistat inhibe la reabsorcin de los lpidos y de las sales biliares en el intestino; como resultado, el contenido de colesterol en el hepatocito disminuye y como mecanismo
de compensacin aumenta la concentracin del receptor LDL, lo que incrementa la eliminacin
plasmtica de LDL. Por medio de este mecanismo, el colesterol LDL disminuye de 7 a 13% ms
de lo atribuible a la prdida de peso. El cambio alcanza su mximo alrededor de la semana 12 de
tratamiento; sin embargo, se observa una tendencia a regresar a las concentraciones basales. El
descenso a un ao de tratamiento es de alrededor de 5 a 10%.25
El tratamiento farmacolgico se requiere en un alto porcentaje de los casos, debido al riesgo
cardiovascular o la concentracin de colesterol LDL. En Mxico, 24.1% de los adultos calica para
recibir una estatina si se aplican las recomendaciones del NCEP 2004. Entre los casos con dos o
ms factores de riesgo (categora a la que pertenece un alto porcentaje de la personas con obesidad),
38.6% requiere la adopcin de un estilo de vida saludable y 23.9% el empleo de una estatina. Los
frmacos de eleccin son las estatinas y los bratos.
Estatinas
Son inhibidores competitivos de la HMGCoA reductasa, la enzima limitante de la sntesis de
colesterol. Son frmacos potentes para disminuir las concentraciones plasmticas de colesterol
LDL, debido a que aumentan el catabolismo de LDL y de sus precursores (VLDL y remanentes).
Su accin hipolipemiante se debe adems a que disminuyen la produccin de las LDL Apo B
(resultantes de la disminucin de la produccin heptica de VLDL Apo B y la disminucin de la
conversin de IDL y VLDL Apo B a LDL).26
Diversos estudios controlados han demostrado que el tratamiento con estatinas es una intervencin rentable para la prevencin de mortalidad cardiovascular.27 Por cada decremento de
38 mg/100 ml en la concentracin de colesterol la mortalidad disminuye 9%, la mortalidad cardiovascular 13%, la incidencia de un episodio cardiovascular mayor 22%, el nmero de revascularizaciones 25% y la incidencia de infarto cerebral 21%. Se requiere tratar 28 pacientes para prevenir
un evento cardiovascular mayor. Los benecios ocurren con independencia de la concentracin
inicial de colesterol. Una actualizacin reciente del metaanlisis realizado por la Colaboracin de
Investigadores sobre el Tratamiento del Colesterol (CTT) conrma los benecios del tratamiento
hipolipemiante. El informe incluye resultados de 129 526 pacientes incluidos en 21 estudios.27 El
riesgo relativo para sufrir un episodio cardiovascular mayor disminuye 20% (RR 0.8 [IC 95%, 0.740.86]) por cada decremento de 38 mg/100 ml en el colesterol LDL; el ndice de masa corporal no
modica la magnitud del benecio.
Las estatinas tienen una ecacia similar, pero distinta potencia: 10 mg de simvastatina equivalen a 40 mg de pravastatina, 20 mg de lovastatina, 40 mg de uvastatina, 10 mg de atorvastatina y 5 mg de rosuvastatina. Con las dosis antes mencionadas, el porcentaje de reduccin de los
niveles de LDL es de 30% o 38 mg/100 ml de colesterol LDL en promedio. Con dosis mayores
pueden alcanzarse reducciones hasta de 70%. La dosis inicial debe ajustarse para lograr el objetivo
teraputico desde el inicio del tratamiento. Cuando son necesarias reducciones mayores a 50%,
se deben emplear dosis intermedias o altas de las estatinas de mayor potencia (simvastatina, ator-
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87
vastatina y rosuvastatina). En promedio, por cada vez que se duplique la dosis de una estatina,
se obtendr una reduccin adicional de 6% en la concentracin de colesterol LDL. Reducciones
similares se producen en la concentracin de la apoproteina B y en el colesterol total. Las estatinas
no modican de manera signicativa la concentracin de colesterol HDL (< 10%), la Lp(a) ni la
distribucin de las subclases de LDL.
Fibratos
Son medicamentos tiles en el manejo de la hipertrigliceridemia refractaria al tratamiento diettico en personas con diabetes. En promedio disminuyen 40% los triglicridos, 18% el colesterol
total y 15% el colesterol LDL, en tanto que aumentan 20% el colesterol HDL (en pacientes con
hipertrigliceridemia). El efecto clnico principal de estos medicamentos consiste en modicar la
concentracin y la composicin de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y de densidad
intermedia (IDL). Como resultado, la concentracin de triglicridos en ayuno y posprandial disminuyen. Los bratos son poco tiles en el tratamiento de la hipercolesterolemia.
Los resultados del estudio VAHIT y de Helsinki demuestran que los bratos reducen la
mortalidad cardiovascular en personas con diabetes o sndrome metablico que tienen hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo.28 Otros informes, como el estudio FIELD, no han encontrado
reducciones en la incidencia de episodios cardiovasculares mayores debido a deciencias metodolgicas. Un metaanlisis de 18 estudios (45 058 participantes, 3 880 muertes y 2 870 episodios
cardiovasculares) que control para la heterogeneidad de la poblacin y de los diseos de estudio,
demostr que los bratos disminuyen 10% el riesgo relativo (IC 95%, 0-18) de sufrir un evento
cardiovascular (p = 0.048) y reducen 13% (IC 95%, 7-19) la probabilidad de un episodio coronario.25 No se encontr benecio en la prevencin de infarto cerebral, mortalidad total, mortalidad
cardiovascular o muerte sbita. Su efecto colateral mayor es incremento en la concentracin de
creatinina. Son agonistas de los receptores nucleares PPAR- (receptor de los activadores de la
proliferacin de los peroxisomas ).
Tratamiento combinado
La mayora de los pacientes alcanzan las metas teraputicas del colesterol LDL con las dosis convencionales de estatinas. En pocos casos se requieren dosis altas de las estatinas de mayor potencia,
escenario que sugiere la existencia de hiperlipidemia primaria o secundaria (albuminuria) coexistente. Pese a ello, la mayora de los pacientes dislipidmicos se encuentran lejos de alcanzar los
objetivos teraputicos en estudios con representacin poblacional. Por ello, se requieren acciones
estructuradas para aumentar la prescripcin y la adherencia al tratamiento. Para los casos que no
logren el colesterol LDL deseado con la dosis mxima de una estatina potente, se recomienda la
adicin de ezetimibe. No se recomienda el uso de este frmaco sin antes haber alcanzado la dosis
tope de estatina, ya que an no hay evidencia de su capacidad para reducir la incidencia de episodios cardiovasculares mayores.
En contraste, un porcentaje signicativo de casos no alcanza las metas recomendadas para las
concentraciones de triglicridos y colesterol HDL. En estos sujetos el tratamiento combinado es
la alternativa de eleccin. En promedio, al utilizar una dosis equivalente a 20 mg de simvastatina
y 100 mg de ciprobrato se obtienen descensos de 35% en el colesterol total, 50% en los triglicridos, 40% en el colesterol LDL, 15% en el colesterol HDL y 30% en la apoprotena B. A pesar
de su potencia, el tratamiento combinado se utiliza con poca frecuencia debido al aumento de los
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CAPTULO 7
efectos colaterales. De stos, el ms importante es el dao muscular, denido por aumento de la

concentracin de creatina fosfocinasa tres veces por arriba de su lmite superior normal, lo cual
se presenta en 3 a 5%. De estos casos, slo 10% desarrollar sntomas. Los porcentajes mayores
se observan en pacientes en quienes coexisten otras causas de miopata, como insuciencia renal,
hipotiroidismo o consumo de frmacos como ciclosporina. Esta frecuencia es 10 veces mayor
que la observada con los tratamientos individuales. El riesgo es mayor al utilizar dosis altas de
estatinas. Una alternativa es la combinacin de estatina ms niacina de accin prolongada. El incremento en la concentracin de colesterol HDL es mayor a lo descrito con los bratos; empero,
la rubicundez facial y la intolerancia gstrica son efectos colaterales frecuentes de la niacina que
limitan su empleo. Adems, aumenta la concentracin de cido rico y produce incrementos de
poca magnitud de la glucemia.
CONCLUSIONES
El tratamiento de las dislipidemias en pacientes obesos permite reducir la incidencia de una de
las causas ms frecuentes de muerte en estos sujetos: las enfermedades cardiovasculares. Por ello,
su deteccin y tratamiento adecuado son una parte fundamental del manejo de la obesidad. El
tratamiento de la obesidad es ms complejo que la eliminacin del sobrepeso, objetivo que se
alcanza en pocos casos. El mdico que atiende pacientes obesos no debe limitarse a los aspectos
estticos de la enfermedad; debe reducir las posibilidades de que el paciente sufra alguna de las
complicaciones que nalmente disminuyen la calidad o expectativa de vida.
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Anormalidades
en el metabolismo
de carbohidratos en el obeso:
desde el obeso metablicamente
sano hasta la diabetes tipo 2
Captulo
Carlos Alberto Aguilar Salinas
INTRODUCCIN
Las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT) son uno de los mayores retos que enfrenta el
sistema de salud de Mxico,1 tanto por el gran nmero de casos afectados como por su creciente
contribucin a la mortalidad general, por ser la causa ms frecuente de incapacidad prematura
y por la complejidad y alto costo de su tratamiento. Su emergencia como problema de salud
pblica fue resultado de cambios sociales y econmicos que modicaron el estilo de vida de un
alto porcentaje de la poblacin. Como resultado, un creciente nmero de personas increment
su consumo de azcares simples, grasas saturadas y caloras totales, adems de reducir el tiempo
dedicado a la actividad fsica. Cambios en la dinmica familiar y laboral incrementaron el estrs
y alteraron las relaciones interpersonales. El porcentaje de la poblacin con un peso superior al
adecuado aument en pocos aos. En forma paralela a la aparicin de la obesidad como problema de salud, crecieron las prevalencias de diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensin
arterial y dislipidemias. Por lo tanto, la obesidad deton el incremento de la contribucin de las
enfermedades crnicas no transmisibles, en especial la diabetes, a la mortalidad general.
En este captulo se analizan los mecanismos siopatolgicos por los cuales la obesidad causa
anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos, el impacto de la obesidad sobre la epidemiologia de la diabetes, y las peculiaridades del manejo del paciente obeso con diabetes tipo 2.
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD SOBRE EL METABOLISMO

DE LOS CARBOHIDRATOS
El tejido adiposo cumple tres funciones: almacenar sustratos energticos, remover del plasma cidos grasos (lo que impide su depsito en tejidos anormales) y sintetizar hormonas que cumplen
funciones de homeostasis en diversos sistemas. En la obesidad, las tres funciones se encuentran
alteradas. La resistencia a la insulina que acompaa a la obesidad puede explicarse por al menos
tres mecanismos: efectos txicos sobre la sealizacin de la insulina causados por concentraciones
altas de cidos grasos sanguneos; incapacidad del tejido adiposo para prevenir el depsito de
lpidos en otros tejidos y, nalmente, variaciones en las concentraciones de hormonas producidas
en el tejido graso (gura 8-1).2
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CAPTULO 8
Balance calrico
positivo crnico
Adipocitos
con capacidad
de almacenaje
Produccin
de factores que
favorecen la expansin
del tejido adiposo
(adiponectina)
Obeso
metablicamente sano
Adipocitos
sin capacidad
de almacenaje
Produccin
de factores que
inducen saciedad y
favorecen la inamacin
(interleucina-6, RBP4)
Depsito
anormal de
lpidos en tejidos
perifricos
Concentraciones
altas en plasma
de cidos grasos
libres
Componentes
del sndrome
metablico
Figura 8-1. Mecanismos que determinan la contribucin de la disfuncin del tejido adiposo a la gnesis de
la diabetes tipo 2.
La funcin primaria del adipocito es captar y almacenar cidos grasos en su interior. Los
cidos grasos son fuente de energa para otros tejidos. Se liberan a la sangre cuando hay dcit de
caloras. Regulan diversos procesos metablicos (p. ej., inamacin o muerte celular) al modicar
la expresin de diversos genes. Las fuentes de cidos grasos son dos: los transportados en las lipoprotenas y los sintetizados de novo. La mayor parte de los cidos grasos se obtienen mediante el
adipocito de la degradacin de triglicridos transportados en las lipoprotenas. La lipasa sensible
a hormonas es la responsable de la degradacin de los triglicridos almacenados en el adipocito;
como resultado de su accin, se liberan cidos grasos libres al torrente sanguneo, los cuales emplearn otros tejidos, de preferencia para la generacin de energa. Varias hormonas regulan este
proceso: las catecolaminas y otras hormonas que se liberan como resultado del estrs estimulan la
liberacin de cidos grasos libres al activar la lipasa sensible a hormonas; por el contrario, la insulina y los endocanabinoides facilitan la acumulacin de triglicridos en el adipocito al estimular la
sntesis de la lipasa lipoproteica e inhibir la actividad de la lipasa sensible a hormonas.
El sitio primario de almacenamiento de los sustratos energticos es la grasa subcutnea, que
tiene la capacidad de expandirse y generar nuevos adipocitos; sin embargo, esa capacidad tiene
una notable variacin interindividual y la determinan factores genticos. La incapacidad del tejido adiposo subcutneo para expandirse an ms en respuesta a un balance calrico positivo
crnico determina que otros tejidos cumplan esta funcin.3 Un sitio complementario de almacn es la grasa intraabdominal. El tejido adiposo visceral que est compuesto por adipocitos
maduros que incrementan su dimetro, pero no su nmero tiene una capacidad limitada de
almacenamiento. La expansin de la grasa visceral desempea un papel central en la siopatologa
de las complicaciones metablicas de la obesidad. La grasa visceral es el sitio de produccin de
hormonas proinamatorias y tiene mayor capacidad para liberar cidos grasos que la subcutnea;
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Anormalidades en el metabolismo de carbohidratos en el obeso
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adems, su respuesta a las acciones inhibitorias de la insulina sobre la liplisis es menor. En consecuencia, la obesidad abdominal se vincula con concentraciones sanguneas altas de cidos grasos,
en especial durante la noche.4 Las concentraciones altas de cidos grasos aumentan la sntesis de
lpidos, lipoprotenas y glucosa en hgado; adems, disminuyen la utilizacin de glucosa en los
msculos, la vasodilatacin mediada por endotelio y la secrecin de insulina.
Diversos grupos han demostrado in vivo que la infusin de cidos grasos en el hgado aumenta durante la produccin heptica de glucosa y la produccin de lipoprotenas.5 Adems,
produce resistencia heptica a la accin inhibitoria de la insulina sobre la produccin heptica de
glucosa. En humanos, la secrecin heptica de lipoprotenas de muy baja densidad es directamente proporcional a la cantidad de cidos grasos drenados al hgado y a la cantidad de grasa visceral
e intraheptica. Como resultado, aumenta la sntesis de triglicridos y de las lipoprotenas que los
transportan (lipoprotenas de muy baja densidad [VLDL]).
La concentracin alta de cidos grasos contribuye a la aparicin de resistencia a la insulina.
Randle demostr que la infusin de cidos grasos disminuye la utilizacin de glucosa. En el tejido
muscular, la utilizacin de cidos grasos limita la capacidad para utilizar glucosa y de esta forma
cambiar el estado redox de la clula e inhibir varias enzimas glucolticas clave. La utilizacin de
cidos grasos aumenta la concentracin de acetil-CoA, que inhibe a la piruvato deshidrogenasa. En
este proceso desempea un papel central la inhibicin de la hexocinasa II (inducida por el aumento
intracelular de glucosa-6 fosfato), enzima encargada de convertir la glucosa en glucosa-6-fosfato.
En humanos, la resistencia a la insulina inducida por los cidos grasos se debe a menor accin de los
transportadores de glucosa tipo 4 (GLUT4). Este defecto no puede explicarse por los cambios en
las vas glucolticas; por ello, se han buscado mecanismos complementarios por los que los cidos
grasos alteran la cascada de sealizacin de la insulina.6 La oxidacin de cidos grasos se asocia con
fosforilacin de las serinas del sustrato 1 del receptor de insulina (IRS-1), lo que disminuye su
funcin y en consecuencia la accin de dicha hormona. El IRS-1 contiene 70 posibles residuos
de serina que pueden fosforilar diversas cinasas. Por ejemplo, la fosforilacin de la serina en posicin 24 de IRS-1 altera la interaccin de los dominios de unin de la protena, cambia su localizacin en la clula y reduce su anidad por el receptor de insulina. Como consecuencia, la fosforilacin de las serinas de IRS-1 evita la interaccin con el receptor de insulina y/o con IP3 cinasa.
Tambin es probable que aumente la tasa de destruccin de IRS-1. Entre las enzimas que pueden
fosforilar las serinas de IRS-1 se incluyen JNK (c-Jun NH2-terminal cinasa), IKK (inhibidor
de la subunidad de la cinasa del factor nuclear kappa B), S6 cinasa 1 y PKC. La inactivacin de
estas enzimas disminuye la resistencia a la insulina inducida por cidos grasos. La demostracin
de que la eliminacin de algunos sitios de fosforilacin de serinas de IRS-1 en el ratn se asocia
con resistencia contra el desarrollo de resistencia a la insulina en el tejido muscular sustenta el papel de la fosforilacin de las serinas de IRS-1 en la gnesis de la resistencia a la insulina en el tejido
muscular. Por otra parte, los cidos grasos cambian la composicin de las membranas e inducen la
acumulacin intracelular de compuestos como el diacilglicerol. Esta molcula es un activador de
la PKC (enzima que fosforila las serinas de IRS-1 y altera la cascada de sealizacin del receptor
de insulina). La actividad de PKC aumenta durante la exposicin a concentracin alta de cidos
grasos. Lo mismo sucede con otras isoformas ( y ) de la PKC. Otros metabolitos resultantes
del metabolismo de los cidos grasos (p. ej., ceramida, cido graso acil-CoA) tambin inducen
fosforilacin de serinas de los IRS-1. Un mecanismo adicional por el que los cidos grasos pueden
causar resistencia a la insulina es su accin como ligandos del receptor TLR4 (toll like receptor 4).
ste desempea un papel central en la inmunidad congnita.7 Su participacin en la gnesis de la
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CAPTULO 8
resistencia a la insulina se demostr en modelos animales en que se elimin su expresin. El ratn

con deciencia de TLR4 no desarrolla resistencia a la insulina al exponerse a concentraciones altas
de cidos grasos. El TLR4 puede modicar la cascada de sealizacin de la insulina al activar la
enzima ASK1 (que forma parte de la familia MAPK cinasa-cinasa). Esta protena activa enzimas
con actividad serina cinasa (como JNK y MAP cinasa), las cuales alteran la fosforilacin de IRS-1
por el receptor de insulina.
La acumulacin intracelular de metabolitos de cidos grados participa en la gnesis de las
complicaciones metablicas de la obesidad. Los ms importantes son el diacilglicerol y las ceramidas. Esta ltimas se forman cuando un residuo palmitol CoA interacta con una serina (mediante
la serinpalmitol transferasa) o como producto de la degradacin de la esngomielina (inducida
por citocinas inamatorias). En el hepatocito, el diacilglicerol activa la PKC, que a su vez activa
la glicerol-3-fosfato aciltransferasa de la mitocondria (mtGPAT), enzima clave en la lipognesis
de novo. La eliminacin de la expresin de mtGPAT protege al ratn contra el desarrollo de resistencia a la insulina inducida por cidos grasos.8 La importancia de la acumulacin de dichos
compuestos se ha conrmado en modelos animales en los que se manipul la concentracin
intracelular. Las ceramidas alteran la funcin mitocondrial e inducen apoptosis. A esta teora se le
conoce como lipotoxicidad.
El tercer mecanismo que explica la asociacin entre resistencia a la insulina y adipocitos
disfuncionales son las variaciones en las concentraciones sanguneas de hormonas producidas en
el tejido graso. El adipocito produce mltiples hormonas y compuestos con funciones variadas.
Algunas regulan el apetito, como la leptina; otras participan en la siopatologa de la hipertensin
arterial, como el angiotensingeno. La clula adiposa produce cantidades considerables de IGF-1
y factores que intervienen en la inmunidad. Adems, hay receptores para varios sistemas hormonales que regulan la liberacin de los productos sintetizados por el adipocito. La produccin hormonal vara de manera signicativa de acuerdo con la localizacin del adipocito. Las hormonas
derivadas de la clula adiposa de mayor inters son la adiponectina, la interleucina 6, el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-), RBP4 y la leptina.
La adiponectina es una protena sintetizada de manera casi exclusiva en el tejido adiposo (slo
se ha demostrado su expresin en el hgado de modelos animales de esteatosis heptica). La adiponectina forma trmeros, que a su vez producen complejos que incluyen 12 o 18 molculas de adiponectina. Los complejos de alto peso molecular (formados por 6 trmeros) son los que tienen mayor actividad biolgica. La adiponectina se une a dos tipos de receptores (R1, localizados en msculo y vasos sanguneos, o R2, localizados en el hgado) y a otros receptores cuya funcin se desconoce
(como la T-cadherina). Tambin inhibe la enzima COX-2 (lo que explica su actividad antiinamatoria). Su concentracin en plasma es relativamente alta (2 a 10 g/ml); es mayor en mujeres.
La mayora de los autores reconoce que la adiponectina participa en la gnesis de la resistencia a la insulina asociada con obesidad.9 Hay una relacin inversa entre la cantidad de grasa corporal y la concentracin de la hormona. Se desconocen los mecanismos que explican los valores
bajos de la hormona en la obesidad. Estudios in vitro sugieren que la adiponectina desempea un
papel clave en la diferenciacin del preadipocito en adipocito maduro. Sin embargo, la expresin
de la hormona disminuye a niveles mnimos en las clulas diferenciadas del tejido adiposo (en
especial, en la grasa intraabdominal). Por ello, la disminucin de la expresin de la adiponectina
puede ser un mecanismo adaptativo para evitar que contine la expansin del tejido adiposo.10
La concentracin menor de adiponectina es un factor que contribuye a la gnesis de la resistencia a la insulina en el tejido muscular. La adiponectina aumenta la sensibilidad muscular
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a la insulina, disminuye la progresin de la aterosclerosis y tiene acciones antiinamatorias. La

adiponectina mejora la sensibilidad a la insulina al activar la enzima AMP cinasa (AMPK), la cual
es clave para la regulacin de la cantidad de ATP intracelular. La activacin de la enzima resulta
en aumento de la captacin de glucosa y de la oxidacin de los cidos grasos. Como resultado,
aumenta la generacin de ATP; adems, se inhiben procesos que consumen energa como la lipognesis. Por otra parte, como se mencion, la adiponectina induce la diferenciacin de preadipocitos en adipocitos, lo cual permite que una mayor cantidad de sustratos de energa se almacenen
en el tejido adiposo, en vez de depositarse en otros tejidos.
Por otra parte, el tejido adiposo produce hormonas que pueden disminuir la accin de la
insulina en otros tejidos. Hay datos controversiales respecto de varias hormonas que se producen
en el tejido adiposo, como la resistina y la visfatina. La evidencia es ms slida para la interleucina 6 (IL-6). El tejido adiposo (en especial la grasa visceral) es el rgano en que se produce 30%
de la IL-6. Esta interleucina desempea un papel central en el proceso inamatorio crnico de
bajo grado que se presenta en la obesidad. Es el determinante mayor de la sntesis heptica de la
protena C reactiva. Las concentraciones altas de IL-6 son uno de los posibles mecanismos por
los que la obesidad abdominal causa complicaciones metablicas. La concentracin sangunea de
IL-6 es inversamente proporcional a la sensibilidad a la insulina en humanos. La IL-6 tiene efectos
deletreos sobre la cascada de sealizacin de la insulina: disminuye la concentracin de IRS-1 y
aumenta la actividad de SOCS-3 (enzima que participa en la regulacin de la sealizacin de las
citocinas), la cual interere con la fosforilacin de IRS-1 por el receptor de insulina y/o aumenta
la degradacin de IRS-1 al favorecer su interaccin con el proteosoma. La administracin de IL-6
en modelos animales aumenta la presin arterial, es causa de dislipidemia y origina un estado procoagulante similar al del sndrome metablico. Otro mediador de la inamacin producido por
el tejido adiposo es TNF-. La exposicin de las clulas a esta citocina es causa de resistencia a la
insulina debido a que aumenta la fosforilacin de residuos serina en IRS-1; esta accin es mediada
por la activacin de varias enzimas con actividad serina cinasa (como JNK y MAP cinasa). Sin
embargo, la importancia de TNF- como causa de resistencia a la insulina es controversial, ya
que su concentracin sangunea es muy baja y no se correlaciona con los diversos ndices de adiposidad (como el permetro de cintura o el ndice de masa corporal). La hormona producida en el
adipocito, que se identic recientemente como causa de resistencia a la insulina, es la protena 4
de transporte de retinol (RBP4).11 La expresin de RBP4 est aumentada en la grasa visceral de
diversos modelos animales de resistencia a la insulina; su concentracin sangunea es mayor en
humanos con obesidad o diabetes tipo 2. Su administracin en animales causa resistencia a la
insulina e intolerancia a carbohidratos. Resultados concordantes se encontraron al aumentar o
eliminar la expresin del gen. Se desconocen los detalles del mecanismo por el cual RBP4 altera
la sealizacin de la insulina.
La resistencia a la insulina es uno de los defectos iniciales de la siopatologa de la diabetes.
La obesidad contribuye a su gnesis al causar defectos funcionales en la cadena de sealizacin
de la insulina, los cuales participan en la regulacin de diversas vas metablicas; una de las ms
importantes es la sntesis de glucgeno en el msculo estriado, que es anormalmente baja aun en
familiares de primer grado de personas con diabetes con glucemia de ayuno normal. La glucemia de ayuno se mantiene en lmites normales a expensas de un incremento en la secrecin de
insulina. Sin embargo, la hiperinsulinemia determina un incremento en el contenido graso del
hgado y anormalidades en la concentracin y composicin de las lipoprotenas. El equilibrio se
rompe cuando se pierde la capacidad para inhibir la produccin heptica de glucosa. La enzima
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CAPTULO 8
clave que regula el proceso es PEPCK (fosfoenolpiruvato carbocinasa); su funcin es modulada

por la insulina mediante la fosforilacin del factor de transcripcin FOX1, que en su forma fosforilada no puede migrar al ncleo para iniciar la expresin del gen de la enzima. La inhibicin
de este fenmeno requiere concentraciones bajas de insulina. Por lo tanto, el incremento de la
produccin heptica de glucosa traduce un dcit secretorio grave de insulina. El incremento
de la gluconeognesis causa hiperglucemia posprandial y es la causa principal de la hiperglucemia de
ayuno. Por lo anterior, el paciente con obesidad y diabetes se expone a trastornos que incrementan
su riesgo cardiovascular aos antes de la aparicin de hiperglucemia, lo que resulta en prevalencia
alta de complicaciones macrovasculares aun en casos con hiperglucemia de diagnstico reciente.
OBESIDAD Y DIABETES TIPO 2: ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Un alto porcentaje de los casos con diabetes tipo 2 tienen caractersticas que permiten su identicacin antes de la aparicin de hiperglucemia, lo que facilita la prevencin de la enfermedad.
Muchos casos son producto de un embarazo complicado por diabetes o preeclampsia, o cuyo producto tuvo un peso al nacer mayor a 3.5 kg. Una proporcin menor sufri desnutricin in utero o
en los primeros aos de vida, seguida de un periodo de ganancia ponderal acelerada en la infancia.
La obesidad infantil y/o en la adolescencia es un antecedente comn. Una proporcin alta de
casos tiene varios familiares afectados por la diabetes. En los primeros aos de vida adulta es posible identicar los indicadores de riesgo ms slidos para predecir la incidencia de la enfermedad:
obesidad abdominal, concentraciones bajas de colesterol HDL (< 40 mg/100 ml en hombres o
< 50 mg/100 ml en mujeres), hipertrigliceridemia (> 150 mg/100 ml), valores altos de presin
arterial (> 130/85 mmHg) e hiperglucemia de ayuno (> 100 mg/100 ml) o posprandial (> 140 mg/
100 ml 2 h despus de una carga oral de glucosa de 75 g). El sndrome metablico es un constructo
clnico compuesto por la presencia de tres o ms de las cinco alteraciones mencionadas.
El sndrome metablico es un instrumento que el epidemilogo utiliza para identicar sujetos con alto riesgo de sufrir diabetes tipo 2 y desenlaces cardiovasculares a mediano plazo.12 Las
personas con sndrome metablico deben adoptar un estilo de vida saludable, alcanzar su peso
ideal, realizar ejercicio aerbico, suspender el consumo de tabaco, tratar las concentraciones anormales de lpidos sanguneos (colesterol, triglicridos y colesterol HDL) y normalizar la presin arterial. Varios estudios controlados han demostrado que la adopcin de un estilo de vida saludable
y la prdida de peso disminuyen la incidencia de la diabetes tipo 2. En consecuencia, el tratamiento ecaz de la obesidad es una de las estrategias rentables para la prevencin de esta enfermedad.
Las variaciones en la prevalencia de obesidad, sobrepeso, dislipidemias, hipertensin arterial
y sndrome metablico en el periodo comprendido por las Encuestas Nacionales de Salud (19942006) se muestran en el cuadro 8-1. El porcentaje de poblacin con peso mayor al deseable
(ndice de masa corporal [IMC] mayor de 25 kg/m2) aument 13% en el periodo 1994-2000; el
cambio fue mayor (33.5%) de 2000 a 2006. La misma tendencia creciente se observ en la prevalencia del sndrome metablico. El porcentaje de adultos con sndrome metablico (denido por
los criterios del Programa Nacional de Educacin en Colesterol 2001) aument 27.8% de 1994 a
2000; del total de casos, 39.7% era menor de 40 aos.13 Por ende, se espera que la contribucin
a la mortalidad de las ECNT aumentar a mediano plazo.
Hay varias deniciones de sndrome metablico. Las tres ms aceptadas son las propuestas
por el Programa Nacional de Educacin en Colesterol (NCEP) 2001, la versin de la Asociacin
Americana de Cardiologa y el Programa Nacional de Educacin en Colesterol 2004 (AHA/
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Cuadro 8-1. La obesidad como determinante del incremento en la prevalencia

del sndrome metablico y la diabetes tipo 2 en Mxico (1994-2006)
Encuesta
Nacional
de Enfermedades
Crnicas 1994
(%)
Cambio
porcentual
1994-2000
(%)
Encuesta
Nacional de
Salud 2000
(%)
Cambio
porcentual
2000-2006
(%)
Encuesta
Nacional
de Salud y
Nutricin 2006
(%)
Sobrepesoa
38
0.01
38.4
3.6
39.8
Obesidadb
20.9
13.39
23.7
29.9
30.8
Sndrome
metablicoc
26.6
27.8
34
8.2
36.8
Diabetesd
6.7
11.9
7.5
92
14.4
a ndice
de masa corporal de 25 a 29.9 kg/m2.

de masa corporal igual o mayor a 30 kg/m2.
c Denido mediante los criterios del Programa Nacional de Educacin en Colesterol 2001.
d Diagnstico previo ms casos identicados durante la encuesta.
b ndice
NCEP 2004) y la propuesta por la Federacin Internacional de Diabetes (IDF).12 Las tres versiones identican poblaciones distintas que comparten grados variables de diabetes o complicaciones
cardiovasculares. Dieren entre s en puntos de corte para diagnosticar anormalidades de la concentracin de glucosa y el permetro de la cintura.14 La sensibilidad es mayor en la denicin de la
IDF y por ende detecta mayor nmero de casos. En el extremo opuesto se encuentra la denicin
del NCEP 2001. La versin ms utilizada en la literatura es la de AHA/NCEP 2004. Las prevalencias del sndrome metablico en la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT)
2006 fueron: 36.8% con la denicin de NCEP 2001, 41.6% de acuerdo con los criterios de
AHA/NCEP 2004 y 52.5% con la denicin de la IDF.15
Los factores tnicos y sociodemogrcos determinan la prevalencia del sndrome metablico,
que de acuerdo con los criterios de AHA/NCEP 2004 es mayor en mujeres (47.4%) que en hombres (34.7%) y aumenta en proporcin directa con la edad. Pese a ello, la prevalencia es alta en
adultos jvenes (20 a 39 aos = 27.9% [IC 95%, 25.2-30.7%]). La prevalencia mayor se observ
en mayores de 60 aos (60.8% [IC 95%, 56.4-65%]). El sndrome metablico es menos frecuente en zonas rurales (35% [IC 95%, 31.8 a 38.6%]) que en zonas urbanas y metropolitanas, entre
las cuales no hay diferencias (42.8 vs. 43.6%, respectivamente). La prevalencia es mayor en grupos
con menor educacin. No se observaron diferencias signicativas en la prevalencia entre las regiones del pas. El sndrome metablico est presente en 72.6% de los pacientes obesos, 39.4% de
las personas con sobrepeso, 16.2% de las personas con IMC < 25 kg/m2, 87.5% de los casos con
diabetes, 71.2% de los sujetos con hipertrigliceridemia, 70.5% de los hipertensos y 47.6% de los
casos con concentraciones bajas de colesterol HDL. Por ende, el tratamiento del sndrome metablico forma parte del manejo de un alto porcentaje de las enfermedades crnicas ms comunes.
El porcentaje de adultos con diabetes creci entre las tres encuestas nacionales (1993 a 2006).
En 1993, la prevalencia de diabetes era de 6.7% (4.6% de casos diagnosticados en forma previa
y 2.1% diagnosticados durante la encuesta). En 2000, la prevalencia fue de 7.5% (5.8% de casos
diagnosticados de forma previa y 1.7% diagnosticados durante la encuesta). En 2006, la prevalencia fue de 14.4% (7.3% de casos diagnosticados en forma previa y 7.1% de nuevo diagnstico).13
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CAPTULO 8
Se estima que 7.3 millones de mexicanos tienen diabetes, de los cuales 3.7 millones conocen su
diagnstico. Cerca de 60% de los casos se diagnosticaron cinco o ms aos antes del levantamiento de la encuesta.
La prevalencia aument tanto en hombres como en mujeres. Los porcentajes de mujeres
afectadas por la diabetes en 1993, 2000 y 2006 fueron de 6.8, 7.8 y 13.2%, respectivamente.
Los porcentajes correspondientes para los hombres fueron de 6.6, 7.2 y 15.8%. La enfermedad
es ms frecuente en zonas urbanas que en rurales (15.5 vs. 10.4%). La diabetes es ms comn en
el norte y centro del pas; su prevalencia aumenta en proporcin directa con el ingreso promedio
de las familias.
El ndice de masa corporal es un determinante de la prevalencia de diabetes. La enfermedad
es ms comn en personas con IMC > 30 kg/m2 (18.5%). Empero, aun la poblacin no obesa
tiene prevalencias mayores a las descritas en la mayor parte de los pases europeos (IMC < 25 kg/
m2 = 9%, IMC 25-29.9 kg/m2 = 15.4%). Por lo tanto, una estrategia para contener el crecimiento de la diabetes es disminuir la prevalencia de obesidad.
La prevalencia de la enfermedad aumenta en proporcin directa con la edad. En 2006, el
mayor porcentaje se encontr en casos con edades de 60 a 70 aos (32.6%). En contraste, la
prevalencia en menores de 40 aos es 5.8%; de stos, la mayora desconoca su diagnstico. Sin
embargo, al estimar el nmero de casos, 22.7% de las personas con diabetes tienen menos de
40 aos,16 debido a que la poblacin mexicana est compuesta por adultos jvenes. El inicio
temprano de la enfermedad en uno de cada cinco casos aumenta el impacto social y econmico
de la diabetes, ya que incrementa la probabilidad de sufrir complicaciones crnicas e incapacidad
prematura en etapas productivas de la vida. En el periodo 1993 a 2006, la prevalencia de diabetes
de inicio temprano (denida como la aparicin de hiperglucemia antes de los 40 aos) aument
3.22 veces. El nmero de personas afectadas por la diabetes de inicio temprano creci de 318 400
en 1993 a 1 662 870 en 2006. La contribucin de la diabetes de inicio temprano a la carga de
enfermedad causada por diabetes es de magnitud similar en Mxico a lo descrito en pases que
tienen las prevalencias ms altas del mundo (India, poblaciones del sur de Asia e indgenas residentes en Estados Unidos).
La diabetes tipo 2 se acompaa de comorbilidades que requieren tratarse para la prevencin
de complicaciones crnicas. Del total de casos, 49.1% tiene concentraciones de colesterol LDL
mayores de 130 mg/100 ml; por esta caracterstica, requieren tratamiento con un medicamento
hipolipemiante (es decir, una estatina).17 Menos de 5% de las personas con diabetes tienen las
concentraciones recomendadas de colesterol, triglicridos y colesterol HDL. Tal observacin implica que la mayor parte de los casos requerir intervenciones teraputicas con el n de alcanzar
los objetivos de tratamiento relacionados con lpidos sanguneos. Adems, 50% de las personas
con diabetes tienen hipertensin arterial. De ellos, 80% recibe uno o ms medicamentos antihipertensivos. Las infecciones de vas urinarias son otra comorbilidad comn; su presencia acelera
el dao renal causado por la diabetes. En la Encuesta Nacional de Salud de 2000, 25.8% de las
personas con diabetes haban sufrido infeccin de vas urinarias desde la deteccin de la hiperglucemia. Por ltimo, un porcentaje signicativo de los casos con diabetes son obesos o consumen de
modo regular tabaco o alcohol. La correccin de las conductas que determinan tales alteraciones
es parte del tratamiento de la diabetes. Por lo anterior, la prevencin de las complicaciones crnicas depende de la implementacin de varias intervenciones que requiere un alto porcentaje de los
sujetos diabticos. La multiplicidad de frmacos y personal mdico implicado aumenta el costo
directo de la enfermedad.
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EVALUACIN Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

DEL PACIENTE OBESO CON DIABETES
La normalizacin de la glucemia reduce el riesgo de desarrollar la mayor parte de las complicaciones crnicas de la diabetes.18 Sin embargo, el manejo del paciente con diabetes no se limita a
la correccin de la hiperglucemia. En sujetos con diabetes coexisten otros padecimientos que favorecen la aparicin de complicaciones como hipertensin arterial, alteraciones de lpidos sricos
y obesidad. Por ello, la prevencin de complicaciones se alcanza mediante la suma de alternativas
teraputicas.
Evaluacin inicial del paciente con diabetes y obesidad

El objetivo de la evaluacin inicial es detectar las complicaciones presentes, establecer las metas de
tratamiento, hacer las modicaciones teraputicas necesarias y disear un programa de seguimiento. La evaluacin incluye los elementos que se describen a continuacin.
Historia clnica completa
Los elementos cuyo registro para ambas enfermedades es indispensable son: edad de diagnstico,
tiempo de evolucin, tratamientos previos y sus efectos adversos; control metablico en el pasado;
evaluacin de los hbitos alimenticios; evaluacin de la actividad fsica; registro del peso mximo
y actual; historia de cetoacidosis, coma hiperosmolar, hipoglucemias e infecciones; registro de
los medicamentos que recibe; bsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular (historia familiar de cardiopata isqumica prematura, tabaquismo, hipertensin arterial, menopausia
precoz, alteraciones de los lpidos sricos) y apnea del sueo (causa frecuente de fatiga crnica
e hipertensin arterial de difcil control); antecedentes ginecoobsttricos (que incluyan peso de
los productos, presencia de malformaciones, abortos, partos prematuros y polihidramnios), y
problemas familiares o personales que puedan limitar el xito del tratamiento. Se deben buscar de
manera intencional los sntomas caractersticos de las complicaciones tardas:
Neuropata: dolor ardoroso en miembros inferiores, parestesias, calambres, diarrea, estreimiento, lceras en pies, mareo con el cambio de posicin, palpitaciones, infecciones en vas
urinarias repetidas, impotencia sexual.
Nefropata: orina espumosa, deterioro reciente de la presin arterial o de los lpidos sricos,
edema palpebral matutino.
Retinopata: disminucin de la agudeza visual, en especial durante la noche; evaluaciones
oftalmolgicas previas.
Cardiopata isqumica: dolor en el trax, parte superior del abdomen o parte baja del cuello, con relacin a esfuerzos, que cede con el reposo; poca tolerancia al esfuerzo; palpitaciones, desmayos.
Enfermedad vascular cerebral: mareos, episodios transitorios de debilidad en alguna(s)
extremidad(es), alteraciones visuales o sensitivas.
Enfermedad vascular de miembros inferiores: dolor en los miembros inferiores que se
presenta al caminar y cede con el reposo; dolor ardoroso en piernas durante la noche que
disminuye al bajar las piernas; lceras en pies, tobillos o piernas.
En la exploracin fsica se deben incluir peso, estatura, presin arterial, frecuencia cardiaca, evaluacin del fondo de ojo, examen de la boca, bsqueda intencionada de bocio, soplos carotdeos
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CAPTULO 8
y cardiacos, visceromegalias, alteraciones en la forma de los pies, lesiones en las plantas, micosis,
pulsos en miembros inferiores y exploracin de la sensibilidad supercial y profunda.
Evaluacin de otros miembros de la familia posiblemente afectados
Los familiares de pacientes con diabetes, en especial del tipo 2, tienen mayor riesgo de desarrollar
diabetes, hipertensin arterial o alteraciones en los lpidos sricos. Su presencia debe descartarse
en la mayor cantidad de familiares de primer grado que sea posible.
Exmenes de laboratorio
La evaluacin clnica se completa con los siguientes exmenes: glucemia de ayuno, hemoglobina
glucosilada (HbA1c), colesterol, triglicridos, colesterol HDL, creatinina srica, examen general de orina, deteccin de microalbuminuria (en la muestra es recomendable medir la relacin
albumina/creatinina o registrar el tiempo de coleccin de la muestra) y electrocardiograma. Es
recomendable descartar la existencia de hipotiroidismo mediante la concentracin de tirotropina
(TSH) srica en casos con bocio, cuadro clnico o en mayores de 50 aos de edad.
Metas del tratamiento
Los objetivos del tratamiento son la eliminacin de sntomas resultantes de la hiperglucemia y la
prevencin de complicaciones agudas y crnicas de la diabetes.19 La prevencin de complicaciones
puede no ser factible o necesaria en ancianos, casos con dao renal avanzado o sujetos con cualquier trastorno que acorte la expectativa de vida a unos cuantos aos. Por ende, la intensidad de
las intervenciones debe basarse en el juicio clnico. El tratamiento incluye las siguientes intervenciones: prescripcin de un plan de alimentacin y desarrollo de las competencias necesarias para
ponerlo en prctica en cualquier tipo de ambiente; plan de ejercicio; alcanzar el peso ideal; seleccin de un frmaco hipoglucemiante; normalizacin de la presin arterial y de los lpidos sricos;
eliminacin del tabaquismo; aplicacin de vacunas contra la inuenza, neumococo y ttanos;
correccin de problemas dentales; eliminacin de micosis; deteccin y tratamiento de trastornos
psicolgicos (depresin, alteraciones del sueo y anormalidades de la conducta alimentaria), y el
empleo de antiagregantes plaquetarios.
En el cuadro 8-2 se describen las metas de tratamiento. Para la eliminacin de los sntomas
causados por hiperglucemia es suciente mantener una HbA1c < 8%.
Es frecuente que muchos de los objetivos del tratamiento se alcancen al reducir el sobrepeso,
sin necesidad de agregar dos o tres frmacos hipoglucemiantes, hipolipemiantes o antihipertensivos. Por ello, alcanzar el peso ideal debe ser una de las metas ms importantes del tratamiento.
El control de la presin arterial es un arma ecaz para reducir la mortalidad total, as como
la incidencia de enfermedad cerebrovascular y complicaciones microvasculares. Los estudios
UKPDS y HOT encontraron diferencias signicativas en los parmetros antes mencionados en
pacientes en quienes se alcanzaron las cifras normales de presin arterial.
El NCEP 2001 recomienda que los objetivos del tratamiento hipolipemiante en pacientes
diabticos sean iguales a los de casos de prevencin secundaria, debido a que el riesgo absoluto
promedio de sufrir un episodio cardiovascular en la diabetes es similar a la de los sobrevivientes
de un infarto del miocardio. Por ello, se debe intentar que todo paciente con diabetes tenga un
valor de colesterol LDL < 100 mg/100 ml. En 2011, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA)
modic las recomendaciones;20 propone que el tratamiento con estatinas se administre con inde-
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Cuadro 8-2. Objetivos teraputicos en la diabetes tipo 2*

Meta
Glucemia en ayuno (mg/100 ml)
80-110
Glucemia posprandial (mg/100 ml)
80-180
HbA1c (%)
<7
Colesterol (mg/100 ml)
< 200
Colesterol-LDL (mg/100 ml)
< 100
Colesterol-HDL (mg/100 ml)
> 40
Triglicridos (mg/100 ml)
< 150
Presin arterial
< 130/85
Colesterol no HDL
< 130
IMC (kg/m2)
20-25
Microalbuminuria
< 30 mg/24 h
Uso de cido acetilsaliclico en

dosis bajas
Suspensin del tabaquismo
Inmunizaciones contra neumococo,
ttanos e inuenza
Evaluacin dental y oftalmolgica
al menos una vez al ao
*Modicado de las recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes (2011).
pendencia de la concentracin de lpidos sanguneos en casos de diabetes con cardiopata isqumica o cuando los pacientes sean mayores de 40 aos y tengan al menos un factor de riesgo adicional.
En menores de 40 aos, el empleo de una estatina se justica si el sujeto tiene dos o ms factores
de riesgo o el colesterol LDL > 100 mg/100 ml. Se recomienda una concentracin de colesterol
LDL menor de 70 mg/100 ml como meta teraputica para los casos con cardiopata isqumica.
La meta correspondiente para sujetos sin cardiopata isqumica es < 100 mg/100 ml. Adems,
se reconoce que el cambio en la concentracin de colesterol LDL debe ser mayor a 30%; si no
es posible alcanzar esta meta se establece como objetivo teraputico una modicacin porcentual
de 30 a 40%. Se consideran como objetivos secundarios la normalizacin de triglicridos (< 150
mg/100 ml) y colesterol HDL (> 40 mg/100 ml en hombres y > 50 mg/100 ml en mujeres).
La incorporacin de diversos miembros del equipo de salud facilita el logro de las metas del
tratamiento. Es recomendable contar con la colaboracin de un licenciado en nutriologa para
el tratamiento diettico y de un educador en diabetes. La concientizacin y participacin de la
familia son fundamentales.
Diseo de un programa de vigilancia
Todo paciente diabtico debe exigir a su mdico que le ensee cmo debe cuidar sus pies y el
empleo de los mtodos de medicin de glucosa en sangre capilar y de cetonas en orina. Las mu-
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CAPTULO 8
jeres debern tener un mtodo anticonceptivo ecaz. El paciente debe medir de modo regular su
concentracin de glucosa capilar. La frecuencia depender de la intensidad del control metablico
deseado y de lo complejo del tratamiento. El paciente deber llevar un registro de las mediciones
y recibir instrucciones sobre las acciones que debe realizar cuando las concentraciones de glucosa
son anormalmente altas o bajas.
La vigilancia en casa se complementa con visitas mdicas cuya frecuencia debe seleccionarse de acuerdo con las caractersticas del paciente. En cada visita se deben registrar las metas de
tratamiento, el tratamiento actual, el peso y la presin arterial; asimismo, se debe realizar una
bsqueda intencionada de complicaciones crnicas y un examen de los pies. Un oftalmlogo debe
revisar el fondo de ojo cuando menos una vez al ao. La medicin de HbA1c, lpidos sricos y
microalbuminuria debe repetirse tambin una vez al ao como mnimo. De manera ideal, en las
consultas subsecuentes y cuando menos una vez al ao, debe realizarse un reforzamiento continuo
de los conocimientos sobre la dieta, el ejercicio, los mtodos de medicin de glucosa capilar y el
cuidado de los pies.
La deteccin oportuna de alguna de las complicaciones crnicas permitir el empleo de medicamentos que retrasen su progresin. El tratamiento de estas complicaciones queda fuera del
alcance de esta publicacin; slo se mencionarn las principales medidas que deben tomarse al
momento de su deteccin:
Neuropata: la optimizacin del control metablico reduce los sntomas de manera signicativa. El empleo de antidepresivos o anticonvulsivos tambin es til para controlar los sntomas. En pacientes con diarrea intensa, resulta de utilidad el uso de tetraciclinas. El consumo
de bra reduce el estreimiento.
Nefropata: la presencia de albmina en orina es la primera manifestacin de esta complicacin. El empleo de inhibidores de la enzima convertidora disminuye la progresin del
dao renal. Otras medidas tiles son la reduccin del consumo de protenas y el empleo de
antagonistas del calcio o bloqueadores beta. La normalizacin de la presin arterial y de los
lpidos sricos es parte fundamental del tratamiento.
Retinopata: la deteccin de anormalidades en el fondo de ojo (exudados, hemorragias o
microaneurismas) es indicacin suciente para obligar a que el oftalmlogo realice una evaluacin a la brevedad. El empleo de un control intensivo de la glucemia est contraindicado
en pacientes con retinopata grave o rpidamente progresiva. El control de la presin arterial
es fundamental.
Complicaciones vasculares: la deteccin de insuciencia vascular cerebral o de miembros
inferiores, as como de cardiopata isqumica, es indicacin para obtener un mejor control de
los distintos factores de riesgo cardiovascular. La normalizacin de los lpidos sricos y de la
presin arterial, la suspensin del tabaquismo y la eliminacin de la hiperglucemia son parte
del tratamiento. Se deben evitar episodios de hipoglucemia, ya que pueden provocar un episodio isqumico. El empleo crnico de aspirina en dosis bajas es un arma til en estos casos.
Complicaciones en los pies: se debe evaluar la presencia de neuropata y/o insuciencia
arterial. En caso de infeccin se debe evitar la deambulacin e iniciar la administracin de
antibiticos orales o parenterales de acuerdo con la gravedad de la lesin. El empleo de zapatos adecuados o de plantillas es indispensable para evitar la aparicin de nuevas lesiones. La
erradicacin de la tinea pedis es parte importante del tratamiento crnico. Es recomendable
la incorporacin de un podiatra en el tratamiento crnico de estos casos.
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103
De lo anterior se desprende que la educacin de la persona diabtica es indispensable y desempea

un papel determinante en la adherencia al tratamiento a largo plazo. Por desgracia, los esfuerzos
educativos se inician en forma tarda. La educacin debe formar parte del tratamiento desde la
primera consulta y los mtodos deben adaptarse para que sujetos de edad avanzada o con bajo
nivel escolar puedan adquirir la informacin.
CRITERIOS PARA LA SELECCIN DEL TRATAMIENTO

FARMACOLGICO PARA LA HIPERGLUCEMIA
EN EL PACIENTE OBESO CON DIABETES TIPO 2
En la actualidad el mdico cuenta con diversas opciones de tratamiento de la hiperglucemia en el
paciente con diabetes tipo 2, que incluyen sulfonilureas, metformina, inhibidores de la glucosidasa , tiazolidinedionas, glinidas, inhibidores de DPPIV, anlogos de GLP-1 e insulina. Adems
hay presentaciones combinadas que incluyen dos o ms de las opciones mencionadas.
La ADA sugiere que todo paciente con diabetes tipo 2 reciba metformina (a menos que haya
una contraindicacin formal para su empleo). Por ende, la metformina y la adopcin de un estilo
de vida saludable constituyen el tratamiento de base. Esta armacin es vlida durante toda la
historia natural de la enfermedad. Su falta de aplicacin es causa frecuente de fallas secundarias
al tratamiento.
En estudios observacionales se ha establecido que los pacientes con diabetes que pierden
peso de manera voluntaria tienen un aumento en su expectativa de vida. La induccin de prdida
ponderal en pacientes diabticos tiene diversas peculiaridades, ya que estos sujetos tienen menos
probabilidades que el resto de la poblacin de alcanzar una prdida de peso signicativa y de larga
duracin. Es comn que al perder peso sea necesario ajustar el tratamiento hipoglucemiante, ya
que de lo contrario aumentara la frecuencia de hipoglucemias. El esquema de ejercicio debe planearse cuidadosamente; el horario, la intensidad y el tipo de ejercicio dependern del tratamiento
hipoglucemiante empleado y de la presencia o ausencia de complicaciones crnicas.
Se ha evaluado el empleo de medicamentos para perder peso en personas con diabetes. El
uso de orlistat en pacientes tratados con una sulfonilurea reduce la concentracin de HbA1c en
0.7% adicional. En casos tratados con metformina, el empleo de orlistat posibilita en ms casos
(17%) una reduccin de HbA1c mayor a 1%. Por ltimo, este frmaco permiti reducir la dosis
de insulina en 5% o ms en 41.2% de los casos tratados con este frmaco (contra 31% del grupo
tratado con placebo). Por ello, un nmero creciente de autores propone utilizar medicamentos
que induzcan prdida de peso, como tratamientos complementarios, en el manejo del paciente
obeso con diabetes.
La mayor parte de los casos requiere uno o ms frmacos adicionales para mantener los objetivos teraputicos. Este fenmeno se debe a la insuciencia progresiva de la capacidad para secretar
insulina. Para elegir el tratamiento complementario se toman en cuenta el tiempo de evolucin
de la enfermedad, el peso y la magnitud de la hiperglucemia. Los casos con ms de cinco aos
de evolucin por lo general tienen una reserva pancretica menor que los de reciente diagnstico; por ello los medicamentos que aumentan la secrecin de insulina (como las sulfonilureas o
glinidas) son la mejor opcin en sujetos con largo tiempo de exposicin a la hiperglucemia. La
mitad de los pacientes con ms de 10 aos de evolucin necesitan una o ms dosis de insulina al
da para controlar la hiperglucemia; empero, se deben considerar otras opciones en sujetos obesos, ya que la ganancia ponderal y la hipoglucemia son los efectos adversos ms comunes de las
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CAPTULO 8
sulfonilureas.18 El incremento del peso corporal induce una nueva falla secundaria y diculta el
tratamiento de las comorbilidades. Datos del UKPDS muestran que el aumento de peso debido
al uso de insulina o hipoglucemiantes orales no tiene un efecto adverso sobre la sobrevida, siempre y cuando se asocie con mejora en el control metablico. En este subgrupo de pacientes un
aumento de peso de 6% se asoci con reduccin de 25% en las complicaciones microvasculares
y de 13% en las relacionadas con la diabetes. Sin embargo, es probable que el aumento de peso
obligue a adicionar un segundo o tercer medicamento hipoglucemiante para mantener el mismo
grado de control metablico.
Por lo anterior, debe evitarse el aumento continuo de peso en la persona con diabetes y la
normalizacin debe considerarse como una meta ms del tratamiento de la diabetes tipo 2. Algunas opciones son los inhibidores de DPPIV, que tienen un efecto neutro sobre el peso. Su mayor
limitante es una accin hipoglucemiante moderada (inducen disminucin de 0.5 a 1% de la concentracin de HbA1c), por lo que slo son tiles en casos con hiperglucemia < 8%. Los anlogos
de GLP1 (exenatida y liraglutida) son una alternativa, ya que inducen saciedad y se asocian con
prdida ponderal de 2 a 4 kg. Su costo, efectos colaterales (nusea, plenitud posprandial, dolor
abdominal), capacidad hipoglucemiante moderada (0.8 a 1.5% del valor inicial de la HbA1c) y la
administracin subcutnea son sus mayores limitantes.
El empleo de insulina es necesario en un alto porcentaje de pacientes. Sus indicaciones son
descontrol metablico grave (HbA1c > 9%), casos con peso subnormal debido a la hiperglucemia, episodios de estrs intercurrentes, embarazo o alteraciones que impidan el empleo de la va
oral. Con frecuencia es posible suspender el uso de insulina cuando su administracin elimina
los efectos txicos de la hiperglucemia sobre la secrecin de esta hormona, y alcanzar el control
deseado con una sulfonilurea o una combinacin de sulfonilurea ms metformina. Hay un rezago
importante en el empleo de insulina en nuestro pas. Como resultado, los pacientes se exponen a
periodos prolongados de hiperglucemia. La combinacin de hipoglucemiantes orales (una sulfonilurea ms metformina) ms una dosis nocturna de insulina de accin intermedia (0.15 U por
kg de peso) o prolongada es una opcin de fcil implementacin, que puede corregir la mayor
parte de las insuciencias secundarias. ste es el esquema de insulina que tiene el menor riesgo de
inducir ganancia ponderal o hipoglucemias.
Por ltimo, tal como suele suceder con cualquier enfermedad crnica, es recomendable el
empleo de frmacos que requieran una sola administracin diaria, de bajo costo y escasos efectos
colaterales.
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CAPTULO 8
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Amenorrea, dismenorrea
y sndrome de ovarios
poliqusticos
Captulo
DEFINICIN
La amenorrea se dene como la ausencia de menstruacin y se considera siolgica antes de la
pubertad, durante el embarazo, la lactancia y despus de la menopausia.1 Se puede dividir en
primaria y secundaria.
Amenorrea primaria
Ausencia de menstruacin y de caracteres sexuales secundarios a los 14 aos de edad.
Ausencia de menstruacin, a pesar de estar presentes los caracteres sexuales secundarios, a
los 16 aos.
La amenorrea primaria puede ser eugonadal o hipogonadal. Esta ltima se debe a un estado hipergonadotrpico o hipogonadotrpico.
Amenorrea secundaria
Es la ausencia de menstruacin por un lapso de 90 das o tres ciclos en una mujer con menstruaciones previas.
La amenorrea puede deberse a alteraciones en distintos rganos y tejidos, como el hipotlamo, la hipsis, los ovarios, los rganos efectores terminales y los tejidos endocrinos perifricos,
de acuerdo con la clasicacin de la Organizacin Mundial de la Salud (cuadro 9-1).
AMENORREA DE ORIGEN HIPOTALMICO1

Puede deberse a un proceso patolgico localizado en el hipotlamo o en las reas suprahipotalmicas del cerebro. Sin embargo, la mayor parte de los casos se considera funcional.
Para el mantenimiento de la funcin gonadotrpica se requiere el estmulo pulstil de la
hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) por el hipotlamo, con una frecuencia de pulso
cercana a 90 min. Si la frecuencia de pulsos es menor a uno por hora se favorece la secrecin de
la hormona luteinizante (LH); en cambio, si la frecuencia es mayor predomina la de la hormona
estimulante del folculo (FSH).
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CAPTULO 9
Cuadro 9-1. Clasicacin de la amenorrea segn la OMS

Grupo I: Insuciencia hipotalmica-hiposaria
Grupo II: Disfuncin hipotalmica-hiposaria
Grupo III: Insuciencia ovrica
Grupo IV: Afecciones del tracto genital congnitas o adquiridas
Grupo V: Mujeres hiperprolactinmicas con lesin ocupante en la regin hipotalmica-hiposaria
Grupo VI: Mujeres hiperprolactinmicas sin lesin ocupante en la regin hipotalmica-hiposaria
Grupo VII: Mujeres amenorreicas con lesiones ocupantes en la regin hipotalmica-hiposaria y con
niveles de prolactina normales o bajos
Tomado de: Carranza LS (ed). Introduccin a la endocrinologa ginecolgica. Mxico: Trillas, 2011.
Dentro de las causas ms comunes de amenorrea de origen hipotalmico se encuentran:

Sndrome de Kallmann. Su origen es la ausencia de migracin de las clulas productoras de
la GnRH por la alteracin en la protena anosmina, que es codicada por el gen KAL.
Causas orgnicas. Condicionan compresin o destruccin del hipotlamo, como craneofaringioma, germinomas, gliomas, tumores metastsicos y granulomas, hidrocefalia, traumatismo (seccin del tallo hiposario) o radiaciones. Por lo general se afectan varias hormonas
de la hipsis anterior.
Anovulacin funcional. Se diagnostica cuando no se encuentra evidencia de alteracin orgnica en el eje hipotlamo-hipsis-ovario.
Amenorrea del ejercicio. Se asocia con actividades que implican alta demanda fsica como
carreras de larga y corta distancias, natacin, ballet y deportes de campo, en las que hay disminucin de grasa corporal, estado hipometablico con disminucin de la temperatura basal
y sndrome de triyodotironina (T3) baja. En este ltimo hay disminucin en la conversin de
tiroxina (T4) a T3 como medida adaptativa para el ahorro de energa.
Desnutricin, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Se encuentran mecanismos similares
a los de la amenorrea del ejercicio.
Amenorrea funcional psicognica. Se diagnostica en mujeres con peso normal, que no son
atletas. Se asocia con antecedente de estrs grave. La siopatologa de la alteracin parece
estar mediada por el sistema CRH-endornas-dopamina. Los cambios en el tono adrenrgico
modican la secrecin de GnRH. Los hallazgos metablicos y endocrinos son parecidos a los
de la amenorrea del ejercicio.
AMENORREA DE ORIGEN HIPOFISARIO1

Resulta de la produccin deciente de LH y FSH por la hipsis. Puede deberse a defectos del
desarrollo embrionario (causas genticas), hiperprolactinemia, necrosis avascular (sndrome de
Sheehan), sndrome de silla turca vaca, adenomas hiposarios y otras causas no tumorales.
Causas hiposarias de origen gentico

Las alteraciones genticas de los factores de transcripcin del desarrollo hiposario causan amenorrea con deciencia de varias hormonas de la hipsis. Las anomalas en el PIT1 provocan por
lo general pubertad retrasada, hipotiroidismo y deciencia de GH. Tambin las mutaciones de
PROP1 pueden originar hipogonadismo y amenorrea primaria.
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Amenorrea, dismenorrea y sndrome de ovarios poliqusticos
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Hiperprolactinemia2,3
Esta entidad comprende enfermedades o bien estados no patolgicos relacionados con el incremento en las concentraciones circulantes de prolactina (PRL). Dicho incremento se vincula con
disfuncin ovulatoria de diversa magnitud (la cual se dene por cifras de PRL > 20 ng/ml). Dentro de las causas ms comunes se encuentran:
Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula de manera secundaria la secrecin
de PRL.
Farmacolgicas: el uso de frmacos antipsicticos como fenotiazinas, butirofenonas, inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) y antidepresivos tricclicos; de antihipertensivos
como metildopa y verapamilo, que bloquean la generacin de dopamina hipotalmica, y de
frmacos utilizados en los trastornos acidoppticos como metoclopramida y cisaprida, que
antagonizan los receptores D2.
Otras alteraciones asociadas con hiperprolactinemia son: lesiones torcicas, poliquistosis ovrica,
dao hipotalmico o del tallo hiposario, produccin ectpica, estrs. En 30 a 40% de los casos
la hiperprolactinemia es idioptica.
Hay tumores hiposarios que producen PRL.2,4 Estas neoplasias se clasican en microadenomas, si son < 10 mm, y macroadenomas cuando son 10 mm.
El crecimiento tumoral, en especial de los macroadenomas, puede alcanzar la regin supraselar y ocasionar compresin del quiasma ptico con el consecuente sndrome quiasmtico. Puede
haber oftalmopleja que afecta los nervios craneales III, IV, V1, V2 y VI. Otras complicaciones posibles son la compresin del tallo hiposario, la disfuncin hipotalmica y la apopleja hiposaria.
Puede haber galactorrea, trastornos menstruales, cefalea y hemianopsia.
La hiperprolactinemia de larga evolucin no tratada se asocia con hipoestrogenismo y es
causa de osteopenia u osteoporosis.
Sndrome de Sheehan
Es la necrosis aguda de la hipsis anterior despus de un parto con sangrado excesivo. Su primera
manifestacin es la ausencia de lactancia despus del parto y la falta de retorno de los ciclos menstruales. De manera posterior se presentan sntomas de hipotiroidismo e hipocorticismo, aunque
la deciencia de todas las hormonas hiposarias no siempre es completa.
Sndrome de la silla turca vaca

En este trastorno, la silla turca est ocupada slo por una herniacin del espacio subaracnoideo,
lo cual impide la llegada de hormonas y neurotransmisores hipotalmicos a la hipsis. Esta situacin puede ser primaria o secundaria a ciruga y radiaciones; consecuencia de infarto o de un
adenoma hiposario, o posterior al tratamiento mdico del prolactinoma.
Otros adenomas hiposarios

Representan cerca de 10% de los tumores intracraneales. Los prolactinomas son los ms frecuentes, pero tambin hay tumores productores de hormona de crecimiento (GH) o de hormona adrenocorticotrpica (ACTH). En 20% de los adenomas no se demuestra alteracin de la produccin
hormonal, por lo que se llaman adenomas silenciosos o no funcionales.
El cuadro clnico se relaciona con la masa tumoral, exceso de hormonas o falta de las mismas.
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CAPTULO 9
Apopleja hiposaria
Es el infarto de un tumor hiposario con la consiguiente hemorragia y edema. Se presenta de manera aguda, con dolor retroorbitario muy intenso, nusea y vmito, as como datos de compresin
del nervio ptico y otros pares craneales. Puede poner en peligro la vida.
AMENORREA DE ORIGEN EN EL TRACTO GENITAL

Obstruccin del tracto de salida
Comprende los defectos del desarrollo embrionario en que los conductos de Mller o el seno
urogenital no se tunelizan en forma adecuada. Esto condiciona la presencia de tabique vaginal
transverso e himen imperforado. Estas mujeres tienen desarrollo adecuado de los caracteres sexuales secundarios y en ocasiones dolor plvico cclico asociado con la menstruacin retenida.
Defectos en el rgano terminal

En este grupo, los rganos formados a partir de los conductos de Mller (trompas, tero y los dos
tercios superiores de la vagina), no se desarrollan. La principal entidad es el sndrome de Rokitansky. Estas mujeres tienen desarrollo normal de caracteres sexuales secundarios.5
Amenorrea primaria de origen ovrico

Comprende en primer lugar el sndrome de Turner, en que el cariotipo es 45 X0 y los ovarios son
una estra. Estas mujeres tienen ausencia de desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
Otros casos comprendidos en este rubro son la disgenesia gonadal mixta en que el cariotipo es 46 XY o mosaico y la insensibilidad a la accin de andrgenos con cariotipo 46 XY.
En esta ltima, la falta de receptor a andrgenos o su disfuncin ocasiona que el feto masculino no
se virilice. Estos pacientes son mujeres desde el punto de vista fenotpico, con desarrollo mamario
normal y genitales externos femeninos; ausencia de vagina, tero y ovarios; presencia de testculos
intraabdominales o inguinales, y ausencia de vello pbico y axilar.
DIAGNSTICO
Debe realizarse un interrogatorio adecuado para descartar situaciones como estrs, dietas exageradas, anorexia nerviosa, ingesta de medicamentos, antecedentes de ingestin de frmacos inductores de hiperprolactinemia, sntomas y signos de hipotiroidismo, etctera.6
Amenorrea primaria
Si la paciente presenta amenorrea primaria en la evaluacin inicial es importante determinar la
estatura, brazada y datos de feminizacin como desarrollo mamario y aparicin de vello pbico,
de acuerdo con la clasicacin de Tanner. Adems se investiga presencia o ausencia de tero, para
orientar las posibilidades diagnsticas y los estudios ms adecuados (gura 9-1):
De modo inicial deber realizarse la determinacin de LH, FSH, estradiol (E2) y hormona estimulante de la tiroides (TSH). Asimismo, deber efectuarse ultrasonido plvico para evaluar
la presencia y caractersticas del tero y los anexos.
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En caso de hipergonadotropismo se requiere un cariotipo para descartar trastornos genticos

y determinar adems la presencia o ausencia de cromosoma Y, por la mayor posibilidad de
degeneracin maligna de las gnadas.
Para precisar el diagnstico en casos de hipogonadotropismo se puede requerir tomografa
axial computarizada (TAC) o resonancia magntica nuclear (RMN) de crneo con inters
particular en la silla turca.7
En ausencia de patologa tumoral hipotalmica o hiposaria debe descartarse etiologa funcional. Se requiere una prueba dinmica con GnRH o un agonista de la misma para localizar
el sitio del problema.
Algunas anomalas congnitas que causan amenorrea primaria se relacionan con anomalas
de otros rganos y sistemas, como corazn, riones, columna vertebral, sistema seo. Tal es
el caso del sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, que se puede asociar con aplasia
renal y displasia de las somitas cervicotorcicas, por lo que es necesario complementar el
estudio con anlisis radiolgicos de columna y rin.5
Amenorrea
primaria
Desarrollo
puberal normal
LH, FSH, E2, PRL y

andrgenos normales
Cariotipo XX
Sin desarrollo
puberal o incompleto
Desarrollo
mamario normal
Vello pbico ausente
Sin caracteres
sexuales
secundarios
Obstruccin
en el tracto
de salida
Falla
en rgano
terminal
o ausencia
LH, FSH, E2
y PRL normales
Testosterona
elevada
Cariotipo XY
LH, FSH
elevadas,
E2 bajo,
PRL normal
Cariotipo X0,
XX o XY
LH, FSH
y E2 bajos
PRL normal
Cariotipo XX
Himen
imperforado
Tabiques
transversos
Sndrome
de Rokitansky
Insensibilidad
a andrgenos
Disgenesia
gonadal
Hipogonadismo
hipogonadotrpico
Figura 9-1. Flujograma diagnstico de la amenorrea primaria. Tomada de: Ablanedo AJ. Estados hiperprolactinmicos. En: Carranza LS (ed). Fundamentos de endocrinologa ginecolgica y reproductiva. Mxico:
Masson Doyma, 2003.
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CAPTULO 9
Tratamiento farmacolgico
Cuando la causa es disgenesia gonadal X0, slo se debe informar a la paciente y administrar tratamiento de sustitucin con estrgeno y progestgeno. En casos con insensibilidad a andrgenos
o disgenesia gonadal mixta XY, se debern extirpar las gnadas por laparoscopia o laparotoma
exploradora, para evitar el riesgo de malignizacin. Despus se instituir tratamiento de sustitucin con estrgenos; en caso de haber rudimentos uterinos se deben prescribir estrgenos y
progestgenos.
Cuando la causa es hipotalmica-hiposaria hay varias formas de tratarla. En primer lugar
deben administrarse estrgenos y progestgenos para lograr el desarrollo de caracteres sexuales
secundarios. Este tratamiento debe mantenerse por tiempo indenido. Cuando la mujer desee
embarazarse se deber inducir ovulacin, que puede lograrse de dos maneras:
a) Administracin de GnRH con bomba de infusin porttil.
b) Administracin de gonadotropinas posmenopusicas, para lo cual hay diversos esquemas.
En ambos casos se debern establecer las concentraciones de progesterona en suero siete das despus de la administracin de la hCG, para documentar la ovulacin.8
En los casos con himen imperforado o tabiques transversos, stos debern corregirse en forma
quirrgica por medio de la incisin en X del himen o bien la reseccin del tabique transverso.
En el sndrome de Rokitansky, cuando la mujer vaya a iniciar su vida sexual, deber realizarse
una neovagina con alguna de las diversas tcnicas descritas; la ms comn es la de McIndoe, en
la que se aplica un colgajo libre de piel sobre el tnel recin abierto en el tabique rectovesical.9
En caso de hiperprolactinemia hay varias alternativas, como:10,11,12
Bromocriptina. Es un agonista dopaminrgico con el cual se logran restablecer los ciclos
ovulatorios en 80 a 90% de los casos, as como reducir las concentraciones de Prl en los microadenomas en 80 a 90% de las pacientes. En mujeres con macroadenomas, 50% reducen
su tamao y 90% tienen mejora del sndrome quiasmtico. La dosis recomendada es de 2.5 a
7.5 mg/da. Los efectos colaterales son nusea y en ocasiones vmito, hipotensin ortosttica,
mareo, cefalea, astenia, depresin y congestin nasal.
Cabergolina. Es un agonista dopaminrgico derivado de la ergolina, inhibidor potente de
accin muy prolongada. Su vida media es de 62 a 115 h y se administra una o dos veces por
semana. La dosis recomendada de 0.5 mg es ms efectiva que la bromocriptina y tiene menos
efectos colaterales.
Quinagolida. Es un agonista no ergolnico de los receptores dopaminrgicos D2. Se encuentra en presentaciones de 25 y 75 mg. Sus efectos teraputicos son similares a los dos anteriores. La dosicacin debe ser progresiva: 25 mg diarios por tres das, 25 mg cada 12 horas por
otros tres das y despus cambiar a la tableta de 75 mg una vez al da.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico del prolactinoma debe reservarse para casos complicados con hemorragia (apopleja); compresin del quiasma ptico que no mejora o empeora a pesar del tratamiento
mdico en un plazo razonable (una o dos semanas); ausencia de respuesta al tratamiento mdico
(adenoma qustico, sospecha de carcinoma), o intolerancia grave a los medicamentos.
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ANOVULACIN DE ORIGEN PERIFRICO

Incluye diversas entidades, pero est representado sobre todo por el sndrome de ovarios poliqusticos (SOP),8 cuya frecuencia se estima en 4 a 7%, pero llega a ser de 26% en mujeres con hirsutismo y anovulacin. Se ha observado que 35% de las madres y 40% de las hermanas de mujeres
con SOP estn afectadas. Estas mujeres cursan, entre otros, con mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares y de cncer de endometrio.13,14
Fisiopatologa
Dentro de las causas del SOP se han descrito defectos en el hipotlamo (dopamina, opioides),
en la hipsis (sensibilidad a LH) y en las glndulas suprarrenales (hiperandrogenismo). Tanto
la obesidad como la resistencia a la insulina (RI) modican estas alteraciones. El incremento en la
produccin de LH estimula la produccin excesiva de andrgenos por los ovarios, en tanto que
la hiperinsulinemia conduce a incremento de los efectos hiposarios, y al hiperandrogenismo
ovrico y suprarrenal. La conjuncin de varios factores, entre los que se incluyen la conversin
perifrica de testosterona (T) en E2 y la disminucin de SHBG, explican el estado de aumento
estrognico que incide en la hipsis e incrementa la sensibilidad suprarrenal.15
Cuadro clnico
Los datos clnicos que se aceptan por lo general en torno a este trastorno son:16 hiperandrogenismo, disfuncin ovulatoria y ovarios poliqusticos.
Hiperandrogenismo
Se maniesta como crecimiento indeseado de pelo o hirsutismo, seborrea, acn, y alopecia andrognica o calvicie de patrn masculino. Debe diferenciarse de la virilizacin, en la que hay masculinizacin de la musculatura corporal, calvicie extensa y clitoromegalia.
El hirsutismo es la presencia de pelo terminal en cara y/o cuerpo con un patrn masculino, y
para su clasicacin se utiliza la escala de Ferriman y Gallwey (gura 9-2).17
La produccin de andrgenos en mujeres se lleva a cabo en tres lugares: ovarios, glndulas
suprarrenales y tejidos perifricos. La medicin de T permite valorar la produccin ovrica de la
sntesis de andrgenos, y la de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), la de origen suprarenal. Para que la T ejerza sus efectos biolgicos se requiere la conversin a dihidrotestosterona
(DHT), para lo cual es necesaria la enzima 5-reductasa.
La androstenediona (A4) tambin se utiliza para diagnosticar la hiperandrogenemia y tiene un
componente ovrico y suprarrenal.
Disfuncin ovulatoria
Los trastornos menstruales ms frecuentes son las irregularidades, que se presentan en 25 a 85%,
y la amenorrea en 20%. De 5 a 10% de las pacientes tienen ciclos menstruales regulares y ovulan,
lo cual no excluye el diagnstico.
Ovarios poliqusticos
El diagnstico por ultrasonido se establece cuando se encuentran 12 folculos antrales por ovario
con volumen ovrico mayor de 10 ml, sin considerar la distribucin o el rea estromal. No se debe
confundir con el ovario multifolicular.
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puntos; moderado: 19-27 puntos; intenso: 28-36 puntos. Tomada de: Hatch R, Roseneld RL, Kim MH, et al. Hirsutism: implications, etiology,
and management. Am J Obstet Gynecol, 1981;140:815-821.
Figura 9-2. Clasicacin del hirsutismo segn Ferriman y Gallwey (0: sin pelo terminal; 4: francamente viril). Normal: 0-7 puntos; leve: 8-18
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CAPTULO 9
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Resistencia a la insulina (RI)

La RI se caracteriza por menor eliminacin de glucosa mediada por insulina en mujeres obesas
y no obesas, mayor produccin heptica de glucosa y mayor secrecin de insulina por las clulas
beta. En el SOP, 20 a 40% de las mujeres tienen RI leve, lo que puede conducir de manera posterior a intolerancia a la glucosa (31%) y diabetes mellitus (7.5%).
La RI condiciona, por s misma, trastornos de lpidos y aumento de la grasa visceral. La obesidad tiende a ser del segmento superior y se asocia con disminucin en la SHBG, por lo tanto
con hiperandrogenismo.
En el SOP la unin de la insulina a su receptor y la anidad son normales. En los adipocitos
disminuye el transporte de glucosa al igual que la liplisis, lo que se traduce en disminucin de la
sealizacin de glucosa. Se ha encontrado disminucin en la fosforilacin de tirosina y aumento
en la fosforilacin de la serina independiente de insulina, la cual inhibe la cinasa de tirosina. Esta
ltima puede ser responsable de la RI en el SOP.18
Cuadro clnico
Consiste en trastorno menstrual, promenorrea (adelantos de ms de cinco das a la fecha esperada
de menstruacin), opsomenorrea (retrasos de ms de cinco das) o amenorrea. Puede haber o no
hirsutismo, que debe clasicarse mediante la escala de Ferriman y Gallwey.17 Es necesario analizar
su cronologa y velocidad de desarrollo, e investigar uso de medicamentos vinculados.
Diagnstico
Amenorrea secundaria. En este caso la exploracin tambin es de suma importancia. Se deben
evaluar peso, talla, presencia de hirsutismo, galactorrea, acantosis nigricans, etc. En una paciente
con amenorrea secundaria siempre hay que sospechar embarazo, que deber descartarse mediante
examen clnico y pruebas diagnsticas especcas y sensibles.
En presencia de opsomenorrea o amenorrea no mayor a seis meses, basta con medir PRL y
TSH al principio. En caso de amenorrea mayor a seis meses es necesario medir adems LH, FSH
y E2. Si adems hay hirsutismo se deber incluir la determinacin de andrgenos como A4,
DHEA-S y T. Las concentraciones de PRL pueden ser normales o altas; su abordaje y tratamiento
deber realizarse como se indic en prrafos anteriores.
La TSH alta detecta hipotiroidismo, lo cual amerita la determinacin de T3, T4 y T4 libre
(T4L). Esto permitir diferenciar entre hipotiroidismo clnico o subclnico.
Cuando sea necesario determinar andrgenos, el predominio de alguno de ellos orienta hacia
la fuente productora de los mismos. En casos en que sea muy necesario determinar LH, FSH y
E2, las principales posibilidades son: LH y FSH altas, y E2 bajo, indican falla ovrica; LH, FSH
y E2 bajos llevan a pensar en amenorrea de origen hipotalmico.
La RI se diagnostica mediante diversas pruebas, como la del pinzamiento glucmico insulinmico; el ndice glucosa/insulina que indica la presencia de RI cuando se tienen cocientes menores
a 4.5; valores de insulina en ayunas de 14 mU/L o mayores, o bien el ndice HOMA (insulina
mU/L glucosa mmol/L 22.5) en la que un valor de 3.2 o mayor establece el diagnstico.
Cuando no es posible determinar hormonas o despus de su determinacin, la administracin diaria por cinco das de los progestgenos acetato de medroxiprogesterona oral (5 mg) o
acetato de clormadinona (2 mg) desencadena un sangrado que dura dos a siete das despus de
nalizar el tratamiento.
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116
CAPTULO 9
La prueba de privacin de progestgeno tiene dos posibilidades:

Presencia de sangrado que indica anovulacin con produccin de estrgenos.
Ausencia de sangrado, que amerita descartar si se debe a deciencia de estrgenos de origen
ovrico o del SNC, o bien a anomalas en los rganos efectores.
Para descartar si la ausencia de sangrado se debe a deciencia de estrgenos, se administran estrgenos y progestgeno (0.625 mg de estrgenos conjugados o su equivalente durante un mes,
ms progestgeno los ltimos 10 das en las dosis mencionadas). Si no hay sangrado, el problema
radica en el rgano efector tero/endometrio (ausencia de tero, sinequias uterinas, etc.) o en el
tracto de salida, ya sea el cuello uterino o la vagina (estenosis cervical, tabiques vaginales transversos, himen imperforado, etc.).
En caso de sangrado, el problema puede radicar en los ovarios o en el SNC; para dilucidarlo
se deben realizar por fuerza determinaciones de LH, FSH y E2; pero debido al uso previo de estrgenos y progestgenos, la toma deber realizarse por lo menos 15 das despus.
Las concentraciones de gonadotropinas se encuentran altas cuando E2 es bajo; indican insuciencia ovrica. Si son normales o bajas con E2 bajo, indican trastorno en el sistema nervioso
central.19 (Figuras 9-3 y 9-4.)
Amenorrea
secundaria
Obesidad
Hirsutismo
Acn
Trastornos menstruales
Peso normal
sin
hiperandrogenismo
Ultrasonido
con ovario
poliqustico
Ultrasonido
con ovario
multifolicular
Andrgenos
elevados
Andrgenos
normales
Manejo
de anovulacin
Valorar 17OH-P4
Elevadas
Normal
Descartar
hiperplasia suprarrenal
congnita
Manejo
de SOP
Figura 9-3. Manejo de la amenorrea secundaria.
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Hirsutismo
Clasicacin
de Ferriman y Gallwey
Determinacin de T, A4 y DHEA-S
Determinacin de 17-OH-P4
17-OH-P4
Elevada
Limtrofe
Hiperplasia
suprarrenal congnita
Prueba
ACTH
T y A4 elevadas
DHEA-S elevada
Origen
ovrico
Suprarrenal
Figura 9-4. Diagnstico y manejo del hirsutismo.
Tratamiento de la amenorrea (gura 9-5)

1. En pacientes anovulatorias sin inters en la fertilidad, en quienes la amenorrea y el sangrado
irregular se deban a persistencia de la accin estrognica, sin hiperandrogenismo, la administracin de progestgenos por cinco a 10 das cada mes induce sangrado cclico.
2. En caso de anovulacin con hiperandrogenismo (como en el caso del SOP), el uso de anticonceptivos orales otorga un mejor control del trastorno endocrino al frenar la hipersecrecin
de LH y disminuir el hiperandrogenismo.20
3. En caso de sangrado abundante se deber iniciar la administracin de dosis altas: un comprimido cada 8 h las primeras 24 h; uno cada 12 h las siguientes 24 h, y despus uno al da hasta
terminar la caja que contiene 21 comprimidos. Luego se deber suspender el tratamiento por
siete das y de manera posterior se reiniciar un nuevo ciclo con un comprimido cada 24 h.
4. Cuando el trastorno menstrual se asocie con anovulacin y la paciente desee embarazarse, estar indicada la induccin de ovulacin de inicio con citrato de clomifeno, 50 mg del quinto
al noveno das del ciclo menstrual, y como dosis mxima 150 mg/da. En caso de no haber
respuesta se debern utilizar menotropinas o FSH.21
5. En caso de hipoestrogenismo se deber prescribir estrgeno diario ms progestgeno secuencial.
6. Si la paciente no desea embarazarse y est en riesgo debern indicarse anticonceptivos hormonales orales.
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CAPTULO 9
Sndrome de ovarios
poliqusticos
Sin vida sexual
Sin resistencia
a la insulina
Progestgeno
Con resistencia
a la insulina
Con vida sexual sin

deseo de embarazo
Con deseo
de embarazo
Hormonales
combinados
asociados o no
a metformina
Induccin
de ovulacin
Hormonales
combinados ms
metformina
Clomifeno
asociado
a metformina
Menotropinas
o FSH recombinante
Figura 9-5. Tratamiento del sndrome de ovarios poliqusticos.
7. En los casos de amenorreas funcionales se debe corregir el peso y complementarse con evaluacin psicolgica y psiquitrica.
8. En caso de tumores ovricos o suprarrenales e hipertecosis del estroma ovrico, el tratamiento
es quirrgico.
9. Para la hiperplasia suprarrenal congnita de inicio tardo se utilizan glucocorticoides como
dexametasona (0.2 a 0.5 mg/da), o prednisona (2.5 a 7.5 mg/da).
10. Para la resistencia a la insulina se puede utilizar metformina en dosis de 500 a 1 500 mg/
da.22-23
Tratamiento del hiperandrogenismo

Anticonceptivos orales combinados
Su funcin es disminuir la LH y por lo tanto producir andrgenos. Disminuyen la DHEAS al
reducir la secrecin de ACTH. Los estrgenos por s mismos disminuyen la funcin sebcea. El
progestgeno que se elija no debe modicar la SHBG y debe ser poco andrognico (norgestimato,
drospirenona). Otra progestina recomendada es la ciproterona en dosis de 2 mg/da, ms etinilestradiol 35 g/da por 21 das, con siete das de descanso para luego reiniciar el tratamiento.
Espironolactona
Es un antagonista de la aldosterona con efecto antiandrognico dbil. Inhibe las enzimas asociadas
con el citocromo P-450, que est implicado en la esteroidognesis ovrica y suprarrenal. La dosis
es de 100 a 200 mg/da.
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Hirsutismo
Idioptico
Hiperandrogenismo
No tumoral
Ovrico
Hormonales
combinados
Antiandrgenos
Tumoral
Suprarrenal
Antiandrgenos
Ciruga
Corticosteroides
Figura 9-6. Manejo del hirsutismo.
Supresin suprarrenal
Se prescriben glucocorticoides como dexametasona en dosis de 0.2 a 0.5 mg/da o prednisona,
5 a 10 mg/da por la noche19 (gura 9-6).
DISMENORREA19,24
Denicin
Desde el punto de vista etimolgico, la palabra dismenorrea signica menstruacin difcil. En la
prctica cotidiana el trmino se utiliza para referirse a la menstruacin dolorosa. Se clasica como
dismenorrea primaria o secundaria; en la primera no hay causa orgnica a la que pueda atribuirse
el problema, en tanto que la segunda se debe a causas orgnicas como endometriosis, miomatosis,
adenomiosis y enfermedad plvica inamatoria.
Cuadro clnico
La dismenorrea primaria es ms comn durante la adolescencia, en los primeros aos posteriores a
la menarca. Por lo general se presenta al inicio del sangrado menstrual y no tiende a ser progresiva.
En casos graves puede acompaarse de nusea, diarrea y cefalea. La dismenorrea secundaria se
presenta entre los 30 y 40 aos, es progresiva y en ocasiones el dolor se presenta antes del sangrado
menstrual.
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CAPTULO 9
Fisiopatologa
Dismenorrea primaria
Se debe a hipercontractilidad uterina, la cual se asocia con isquemia en el miometrio. sta se ha
vinculado con concentraciones altas de PGF2 y PGE2. El mecanismo que aumenta la concentracin de estas prostaglandinas no se conoce por completo.
Dismenorrea secundaria
La endometriosis25 es la presencia de endometrio funcional (glndulas y estroma) fuera de la
cavidad uterina. Tiene una alta incidencia, ya que en promedio afecta a 10% de las mujeres: 6.2
a 10.3% de la poblacin general, 19% de las mujeres infrtiles y 24% de las que sufren dolor
plvico.
Teoras sobre la etiologa de la enfermedad

Menstruacin retrgrada o teora de Sampson
La base de esta hiptesis es la presencia de reujo menstrual hacia la cavidad plvica a travs de
las salpinges durante cada ciclo, ya que se han encontrado glndulas endometriales viables en la
sangre menstrual.
Metaplasia celmica
Se basa en que el mesotelio peritoneal es totipotencial, y por lo tanto puede cambiar a cualquier
tejido con la inuencia de algn estmulo.
Metastsica (diseminacin linftica o hematgena)
La diseminacin de glndulas endometriales viables a travs de los vasos sanguneos o linfticos
puede explicar la presencia de endometriosis en sitios distantes de la pelvis como pulmn, cerebro,
etctera.
Yatrgena
Se ha observado la presencia de focos de endometriosis en sitios de episiotomas, incisiones de pared en cesreas u otros procedimientos ginecolgicos, debido al implante mecnico de glndulas
endometriales en el momento del procedimiento quirrgico.
Inmunitaria
Debido a alteraciones inmunitarias, las clulas ectpicas no se reconocen como extraas y por
tanto se permite su proliferacin. Las concentraciones aumentadas de interleucina-1 (IL-1),
interleucina-6 y factor de necrosis tumoral (TNF) aumentan la adhesin del tejido endometrial
descamado en la supercie peritoneal y las metaloproteasas membranales pueden promover la
implantacin de los fragmentos. La protena quimioatrayente de monocitos-1 (MCP-1), la interleucina-8 (IL-8) y la llamada RANTES (citocina expresada y secretada por el linfocito T normal
en funcin de su grado de activacin) atraen a los granulocitos (clulas asesinas naturales) y macrfagos, los cuales se mantienen en las lesiones por mecanismos autorregulatorios.
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Hormonal
Se sabe que la produccin de estrgenos es necesaria para la continuacin de la endometriosis. La
produccin de estrgenos puede ser ovrica, perifrica o llevarse a cabo en los mismos implantes
(en este ltimo caso, est mediada por la prostaglandina E2, que estimula a la clula estromal
endometrisica para que produzca estrgeno).
El receptor para prostaglandinas EP2 incrementa las concentraciones del monofosfato cclico de adenosina (AMPc), que induce la expresin de la protena reguladora aguda de esteroides
(STAR) y la CYP19A1 aromatasa en las clulas endometrisicas. El receptor nuclear SF1 est
presente en estas clulas y es responsable de la activacin de la STAR y el CYP19A1. Se ha encontrado que la expresin de aromatasa y la biosntesis de estradiol (E2) se presenta en el implante per
se. Se cree que el sangrado cclico in situ conduce a un foco inamatorio crnico, liberacin de
citocinas y activacin del dolor mediado por prostaglandinas o la inltracin nerviosa. Ms an,
el medio inamatorio aumentado puede resultar en sensibilizacin de los nociceptores de las neuronas centrales. Se ha propuesto que se requiere la expresin del cido hialurnico y su receptor
CD44 para la adhesin inicial.
El aumento en la expresin de IL-6 y TNF en el endometrio normal puede predisponer a
la adhesin del reujo endometrial. Asimismo, las metaloproteasas de matriz y sus inhibidores
son activados y responden (de manera respectiva) en la fase ltea tarda despus de la supresin
hormonal. Se ha planteado que el potencial angiognico del medio intraperitoneal predice la probabilidad de que la lesin se establezca. El aumento en IL-1 aumenta el potencial angiognico
de la lesin endometrisica.
Respecto a la brosis, se ha encontrado que el factor de crecimiento transformador beta
(TGF-) est implicado en la formacin de adherencias.
Inmunorregulacin
En mujeres normales, los detritos menstruales se eliminan sin prdida de su tolerancia inmunitaria. Es probable que este proceso est mediado por las clulas T CD8+ y citocinas inmunosupresoras (IL-13, IL-IRA), de modo que los implantes son reconocidos por inamacin crnica si la
tolerancia se pierde en la endometriosis.
La molcula de adhesin intercelular-1 (ICAM-1), que puede intervenir en la inmunovigilancia, se encuentra aumentada en la endometriosis y permite que el tejido endometrial evite la
depuracin. Las clulas NK eliminan a las clulas regurgitadas, y se ha observado disminucin
en la citotoxicidad de estos centros de clulas endometriales y hematopoyticas; asimismo, se ha
encontrado que el lquido peritoneal tiene mayor actividad soluble supresiva de las clulas asesinas
naturales.
Diagnstico
Cuadro clnico
El sntoma ms importante es dismenorrea secundaria progresiva, que puede acompaarse de
dispareunia, disuria y disquesia. La dismenorrea se presenta tiempo despus de la menarca; por lo
general se maniesta das antes de la menstruacin y puede persistir hasta varios das despus de
que sta concluya, a diferencia de la dismenorrea primaria, que casi siempre coincide con el inicio
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122
CAPTULO 9
de la menstruacin y se presenta desde la menarca. No obstante, puede ser asintomtica en 2 a

22% de las pacientes.
El segundo elemento ms comn es la infertilidad, con tasas de fecundidad mensual de 0.02
a 0.1, similares a las de infertilidad inexplicable. La endometriosis puede causar esterilidad por
diversos mecanismos:26
Alteracin de la morfologa tubaria.

Produccin de anovulacin y deciencia de cuerpo lteo.
Sndrome del folculo luteinizado no roto.
Inhibicin de la reaccin acrosomal y la motilidad del espermatozoide, as como inhibicin
de su capacidad de penetracin.
Alteracin del proceso de captura del vulo por parte de la mbria.
Exploracin fsica
Pueden encontrarse estos signos:
Nodularidad en el fondo del saco vaginal posterior.
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
Presencia de masas anexiales, sobre todo en presencia de endometriomas. Dolor en alguna
cicatriz quirrgica (abdominal o perineal).
Hematuria y disuria durante la menstruacin, si es que la vejiga est implicada, as como
hemoptisis cuando hay endometriosis en la va area.
Otro de los factores importantes es la formacin de adherencias, las cuales pueden afectar
al tero y sus anexos, pero tambin a los rganos vecinos como vejiga o intestino, y que por
medio de la compresin ocasionan dolor.
Estudios de laboratorio y gabinete
CA-125. Esta glucoprotena se encuentra aumentada, pero es inespecca para la enfermedad
ya que tambin se incrementa en otras enfermedades. Es de utilidad cuando se quiere evaluar
la respuesta al tratamiento mdico y/o quirrgico.
Estudios de imagen. La ultrasonografa tiene una sensibilidad de 11% para la deteccin de
implantes endometrisicos, pero su sensibilidad y especicidad son altas en el diagnstico
de endometriomas. Otros estudios como la resonancia magntica nuclear han sido de utilidad, sobre todo para diagnosticar lesiones en el tabique rectovaginal.27
Estudio quirrgico. El diagnstico de endometriosis se realiza por medio de laparoscopia,
en la cual se dene su ubicacin, al igual que la presencia de adherencias. Se clasica en
cuatro grados, de acuerdo con la escala de la American Society for Reproductive Medicine
(ASRM): mnima (1 a 5 puntos); leve (6 a 15 puntos); moderada (16 a 40 puntos), y grave
(ms de 40 puntos) (gura 9-7).28
Las lesiones clsicas de la endometriosis se dividen en general en lesiones tpicas y atpicas. La
lesin tpica es la llamada lesin negra o en grano de plvora. Las lesiones atpicas se dividen a su
vez en rojas y blancas. En general se considera que una lesin es ms activa cuanto ms roja sea, y
menos activa cuanto ms negra sea.
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Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM)

Clasicacin Revisada para la Endometriosis 1996
Fecha
Nombre del paciente
Ovario
Peritoneo
Estado I (mnima) 1 - 5
Estado II (leve) 6 - 15
Estado III (moderada) 16 - 40
Estado IV (grave) > 40
Total
1-3 cm
> 3 cm
Supercial
Profunda
Supercial
1
4
1
4
16
20
Profunda
Supercial
Profunda
Trompa
Ovario
Adherencias
I
D
I
Fotografa
Pronstico
Obliteracion del fondo

de saco posterior
Laparotoma
< 1 cm
Endometriosis
Laparoscopia
Tratamiento recomendado
Tenues
Densas
Tenues
Densas
Tenues
Densas
Tenues
Densas
16
20
Parcial
Completa
40
< 1/3
1/3 - 2/3
1
4
1
4
1
4*
1
4*
2
8
2
8
2
8*
2
8*
> 2/3
4
16
4
16
4
16
4
16
* Si el extremo mbriado de la trompa uterina est completamente comprometido, cambie la asignacin de puntaje a 16.
Anote la apariencia de los tipos de implantes superciales como rojo, [(R), rojo-rosado, en llamas, implantes vesiculares,
vesculas transparentes], Blanco [(B), opacas, defectos peritoneales], amarillo-caf o negro [(N), depsitos de hemosiderina,
azul]. Anote el porcentaje del total como R___%, B___% y N___%. El total debe ser igual a 100%.
Endometriosis adicional
Patologa asociada
Para usarse con las trompas y ovarios normales
Para usarse con las trompas y ovarios anormales
Figura 9-7. Clasicacin de la endometriosis. Tomada de: Revised American Society for Reproductive Medicine classication of endometriosis: 1996. Fertil Steril, 1997;67:817-821.
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124
CAPTULO 9
Tratamiento de la dismenorrea primaria

Medidas generales como aplicacin local de calor.
Prescripcin de antiprostaglandnicos como ibuprofeno, 400 mg c/8 h o cido mefenmico,
500 mg c/8 h. Estos frmacos deben administrarse 48 a 72 h antes de la fecha esperada de
menstruacin y durante los dos primeros das de la misma, para surtir efecto y evitar que se
presente el dolor. Cuando el dolor ya se ha establecido, la administracin de butilhioscina,
10 mg c/8 h, es de utilidad.
Otra medida es la administracin de anticonceptivos hormonales combinados orales, con la
nalidad de disminuir el crecimiento del endometrio y por lo tanto disminuir la produccin
de prostaglandinas.29
En casos especiales pueden prescribirse en forma conjunta los anticonceptivos hormonales
combinados y los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas.
Tratamiento de la endometriosis
Tratamiento mdico
Seudoembarazo. Uno de los tratamientos ms antiguos es el uso de estrgenos ms progestgenos en forma continua, con el n de imitar un embarazo. Estas hormonas se administran
por periodos mnimos de seis meses de manera ininterrumpida. Este tipo de tratamiento,
adems de producir decidualizacin de los implantes, disminuye la actividad de aromatasa.30
Danazol.31 Es uno de los tratamientos de primera eleccin. Este frmaco es un derivado de
la 17-etiniltestosterona, que disminuye la produccin de FSH y de LH, con el consiguiente
hipoestrogenismo. Adems tiene efecto progestacional y andrognico, lo que provoca decidualizacin y atroa endometrial y de los implantes endometrisicos. Estos tres efectos provocan amenorrea en la paciente, por lo tanto ausencia de reujo tubario y menor exposicin
de los rganos plvicos a las clulas endometriales. Se ha observado que este tratamiento
inhibe la aromatasa.32
La dosis inicial recomendada es de 600 mg al da, repartida en tres tomas, con inicio
en el primer da del ciclo. En el caso de que no se presente amenorrea se aumenta la dosis en
100 mg hasta un mximo de 800 mg/da. El tiempo recomendado de tratamiento es de seis
meses.
Con este tratamiento el dolor plvico secundario a endometriosis leve y moderada disminuye hasta en 90% de las pacientes. Los implantes disminuyen 62% en casos de endometriosis leve a moderada y 35% en casos de enfermedad grave. Los efectos colaterales son
aumento de peso, hirsutismo, acn, cambios del estado de nimo y disminucin del volumen
mamario. Tambin ocasiona incremento en el colesterol de lipoprotenas de baja densidad
(LDL-C) y disminucin en el colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL-C). Otro
efecto poco comn es el cambio en el timbre de voz; ste es irreversible, por lo que tan pronto
se detecte, debe suspenderse el tratamiento.
Anlogos de la GnRH (GnRHa).33 Para la estimulacin de la hipsis se requiere la estimulacin pulstil mediante hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). La estimulacin
tnica ocasiona desensibilizacin de la hipsis y por lo tanto inhibicin de la secrecin
gonadotrpica. Al tener una vida media ms larga y una mayor anidad con el receptor en
el gonadotropo, los agonistas de la GnRHa permiten este efecto.
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125
Los anlogos que se utilizan en la actualidad para el tratamiento de la endometriosis son

el acetato de leuprolida de efecto prolongado y la goserelina (implante subcutneo). Se ha
demostrado que estos frmacos son ecaces para el tratamiento tanto de la esterilidad como
del dolor plvico y la dismenorrea. En estudios comparativos entre danazol y los diferentes
anlogos no se encontr diferencia signicativa en cuanto a tasas de embarazo y disminucin
del dolor y la puntuacin laparoscpica; tampoco hay evidencia de que los GnRHa sean
mejores que los tratamientos hormonales combinados.
Los GnRHa producen un estado hipoestrognico intenso que se relaciona con bochornos, insomnio, cambios de carcter, depresin, disminucin de la libido, etc. Tambin tienen
efectos desfavorables sobre el metabolismo de los lpidos y causan disminucin de hasta 6% en
la densidad sea al ao de tratamiento. Para aminorar estos efectos, se les han asociado otros
frmacos para crear tratamiento sustitutivo coadyuvante. Los esquemas ms utilizados son los
que incluyen 0.625 mg de estrgenos conjugados ms 2.5 mg diarios de medroxiprogesterona,
o parches de 25 g de estradiol dos veces a la semana ms 5 mg diarios de medroxiprogesterona. En algunos casos se ha utilizado tibolona en dosis de 2.5 mg al da con buenos resultados.
Inhibidores de aromatasa.34 Cuando las clulas endometriales llegan a la cavidad uterina
provocan una reaccin inamatoria intensa en la que se liberan prostaglandinas. El aumento
en la actividad aromatasa incrementa la produccin de estrgenos, lo cual a su vez acrecienta
la produccin local de prostaglandinas y activa la ciclooxigenasa II. Los macrfagos y las
clulas NK eliminan con rapidez las clulas aromatasa negativas, ya que la produccin de
estrgenos no inhibe la fagocitosis.
Los inhibidores de aromatasa en mujeres premenopusicas aumentan las concentraciones de FSH, lo que ocasiona aumento en la sntesis de estrgeno; por ello es conveniente
adicionar un progestgeno o frmacos hormonales combinados para bloquear este efecto.
Los esquemas utilizados son:
Anastrazol, 1 mg, ms progesterona, 200 mg.
Anastrazol ms anticonceptivos orales, lo que no produce efectos seos.
Anastrazol, 2.5 mg, ms noretisterona, 2.5 mg, lo cual se acompaa de disminucin del
dolor plvico y de la endometriosis visible.
Estos tratamientos disminuyen el dolor en 90 a 100% de las pacientes.
Medroxiprogesterona.35 Es un inhibidor importante de la funcin hiposaria; asimismo,
produce cambios signicativos en las clulas endometriales. Las progestinas disminuyen tanto la invasin como la actividad aromatasa. La dosis recomendada es de 150 mg/mensuales
por va intramuscular. Los efectos secundarios ms importantes son manchados intermenstruales, aumento de peso, distensin abdominal y disminucin en HDL-C; despus del tratamiento se presentan periodos de amenorrea prolongados.
Antiinamatorios no esteroideos. Estos medicamentos se han utilizado para el tratamiento
sintomtico de la endometriosis en estadios mnimos y leves.
DIU con levonorgestrel. Su empleo durante 12 meses conere control de la dismenorrea,
del dolor plvico y de la dispareunia profunda con disminucin de la nodularidad en el tabique rectovaginal. La disminucin del dolor es semejante a la obtenida con los anlogos de la
hormona liberadora de gonadotropinas.
Se ha demostrado que la medroxiprogesterona, el danazol y los GnRHa son mejores que
el placebo para controlar el dolor, que logran aliviar por ms de seis meses en 40 a 70% de
las mujeres.
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CAPTULO 9
Tratamiento quirrgico. Hay varias modalidades de tratamiento quirrgico, que puede llevarse a cabo en forma abierta o por laparoscopia; consiste en erradicar los focos endometrisicos con lser, electrociruga o termoablacin. Asimismo, es til realizar adherencilisis, sobre
todo cuando las adherencias producen infertilidad y/o dolor. Las tcnicas utilizadas para el
manejo del dolor (neuroablacin de uterosacros y neurectoma presacra) no han resultado
del todo satisfactorias.36
Tratamiento combinado. Combina los tratamientos mdico y quirrgico. Con esta combinacin se han presentado mayores tasas de embarazo o de disminucin de dolor. En un
metaanlisis se encontr mejora signicativa en la endometriosis y su sintomatologa con
esta modalidad teraputica.
CONCLUSIONES
La amenorrea y la dismenorrea son motivo frecuente de consulta. El diagnstico y tratamiento de
estas alteraciones requiere un conocimiento adecuado de su siopatologa para ofrecer las mejores
alternativas a la paciente.
REFERENCIAS
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CAPTULO 9
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Captulo
Obesidad y enfermedad
por reujo gastroesofgico
10
Miguel A. Valdovinos Daz

Claudia Herrera De Guise
INTRODUCCIN
El rpido aumento en la prevalencia de la obesidad a nivel mundial es uno de los retos ms
importantes para la medicina y la salud pblica. Esto se traduce en una creciente necesidad de
ampliar nuestro conocimiento sobre el impacto de la obesidad en la epidemiologa, patognesis
y tratamiento de los trastornos del tubo digestivo, lo que incluye a la enfermedad por reujo
gastroesofgico (ERGE). Mltiples estudios han demostrado que hay una relacin directamente
proporcional entre sobrepeso y ERGE. En este trabajo se revisan las evidencias de esta asociacin,
as como su epidemiologa, mecanismos siopatolgicos y el impacto de la ciruga baritrica sobre
ambos trastornos.
OBESIDAD Y ERGE
Diversos estudios han mostrado que hay criterios sucientes para establecer una relacin de causaefecto entre obesidad y ERGE, y tambin con algunas de sus complicaciones, lo cual incluye la
vinculacin de obesidad con sntomas de reujo, esofagitis erosiva y adenocarcinoma esofgico
(cuadro 10-1). Se ha observado un aumento en los sntomas de reujo en sujetos que aumentan
de peso aunque continen con un ndice de masa corporal (IMC) que se ubique en rangos normales, lo que contribuye a la evidencia epidemiolgica de una posible relacin dosis-respuesta
entre IMC y ERGE.
Obesidad y ERGE en adultos: epidemiologa

Hampel y colaboradores1 realizaron un metaanlisis de estudios epidemiolgicos en el que examinaron la asociacin entre obesidad y trastornos relacionados con ERGE (sntomas de reujo,
esofagitis erosiva y adenocarcinoma esofgico). De los nueve estudios identicados se encontraron
asociaciones estadsticamente signicativas en seis. Se observ una tendencia hacia la relacin
dosis-respuesta con aumento en la razn de momios ajustado para sntomas de reujo e IMC: de
1.43 (IC 95%: 1.158-1.774) para un IMC de 25 a 30 kg/m2 y de 1.94 (IC 95%, 1.468-2.566)
para un IMC > 30 kg/m2. Los resultados de otro metaanlisis realizado por Corley y colaboradores, que incluy 30 estudios, encontraron asociacin positiva entre el aumento de IMC y la
presencia de reujo gastroesofgico.2
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CAPTULO 10
Cuadro 10-1. Relacin entre ERGE y obesidad
Autor y ao
Tipo de
estudio
Nm. de
estudios/
sujetos
Resultados
Hampel, et al
(2005)
Metaanlisis
9 estudios
La obesidad se asoci con aumento en el riesgo

de sntomas de reujo, esofagitis erosiva y
adenocarcinoma de esfago.
Corley, et al
(2006)
Metaanlisis
20 estudios/
18 346 sujetos
Asociacin positiva entre IMC alto y ERGE en los

estudios de Estados Unidos.
El-Serag, et al
(2002)
Estudio
transversal
prospectivo
206 sujetos
Un IMC de 30 se asoci con aumento

signicativo de episodios de reujo cido,
episodios > 5 min y tiempo de pH < 4. La
circunferencia de la cintura se asoci con la
exposicin cida esofgica.
Murray, et al
(2003)
Estudio
transversal
10 537 sujetos
Relacin entre gravedad de la pirosis y obesidad

OR 1.19 (IC 95% 1.07-1.33).
El-Serag, et al
(2005)
Estudio
transversal
450 sujetos
El sobrepeso y la obesidad fueron factores

de riesgo independiente para ERGE y erosin
esofgica.
Jacobson, et al
(2006)
Estudio
transversal
10 545 sujetos
El IMC se asoci con sntomas de ERGE. El

aumento de peso independiente del IMC se
asoci con sntomas de reujo.
Otro estudio que evalu a mujeres participantes en el estudio Nurses Health conrm estos
hallazgos y encontr una posible relacin dosis-respuesta entre el IMC y el riesgo de ERGE.3
Tambin se observ que incluso con un IMC dentro del rango normal, el aumento de peso de ms
de 3.5 unidades en el IMC aumenta el riesgo de ERGE en comparacin con mujeres sin cambios
de peso. Nilsson y colaboradores4 examinaron en otro estudio este efecto del aumento de peso;
encontraron que un aumento de 3.5 unidades de IMC se asoci con riesgo tres veces mayor de
desarrollar nuevos sntomas de reujo. Tambin se ha estudiado la distribucin de la grasa corporal y su relacin con ERGE. Corley y colaboradores encontraron una asociacin consistente entre
el dimetro abdominal (independiente del IMC) y sntomas de la ERGE en pacientes caucsicos.5
Lee y colaboradores6 realizaron un estudio en el que evaluaron la relacin entre esofagitis erosiva
y acumulacin de grasa visceral cuanticada por TC abdominal en 100 pacientes con esofagitis
grados A a D de la clasicacin de Los ngeles y 100 controles pareados por edad y gnero
sin esofagitis. Se clasic la grasa visceral de acuerdo con su localizacin en intraabdominal y
subcutnea extraabdominal. Los autores encontraron que los pacientes con esofagitis erosiva presentaron mayor IMC (26.1 vs. 24.4 kg/m2) y aumento en la proporcin cintura-cadera (0.92 vs.
0.89). Adems, los pacientes con esofagitis erosiva presentaron mayores reas de grasa visceral en
comparacin con los controles (104.7 cm2 vs. 75.9 cm2), con reas de grasa subcutnea similares
(109.7 cm2 vs. 98.7 cm2).
Por ltimo, los sntomas de ERGE parecen tener prevalencia ligeramente mayor en mujeres,
en tanto que el riesgo de esofagitis erosiva y adenocarcinoma esofgico es mayor en hombres.7
Algunos estudios sugieren que la asociacin entre ERGE y obesidad en mujeres podra ser en parte
mediada por el efecto de estrgenos circulantes.3,8 Un estudio3 encontr asociacin signicativa
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Obesidad y enfermedad por reujo gastroesofgico
131
entre obesidad y esofagitis en mujeres, efecto que parece potenciarse con el uso de estrgenos en
mujeres posmenopusicas, en tanto que en otro estudio se observ que las mujeres obesas tenan
mayor riesgo de sntomas de reujo en comparacin con hombres obesos; el riesgo fue mayor en
mujeres premenopusicas y posmenopusicas en tratamiento con estrgenos.8
Obesidad y ERGE en nios: epidemiologa

Hay pocos estudios en poblacin peditrica que demuestren asociacin entre obesidad infantil y
ERGE. Stordal y colaboradores demostraron asociacin entre el aumento de IMC y ERGE en nios de siete a 16 aos, de acuerdo con la presencia de anomalas en la vigilancia del pH o sntomas
de reujo.9 En el estudio retrospectivo de Elitsur y colaboradores no se hall mayor prevalencia de ERGE en nios con sobrepeso y obesidad que en nios con peso normal,10 y en el estudio
de Patel y colaboradores que incluy 230 nios no se encontraron diferencias en la prevalencia de
ERGE en nios con sobrepeso y obesidad en comparacin con aquellos cuyo peso era normal.11
La obesidad y el sobrepeso en adultos son factores de riesgo independientes para ERGE y
esofagitis erosiva. Cada vez hay mayor evidencia que muestra la asociacin entre el aumento de
IMC y ERGE. Estudios transversales y metaanlisis han conrmado esta relacin en adultos. Los
datos en la literatura peditrica son escasos y los resultados conictivos. Varias teoras pueden
explicar la falta de correlacin directa entre el aumento de IMC y ERGE en este grupo etario. El
tiempo acumulado de exposicin al cido del esfago puede ser mayor en adultos, en comparacin
con nios, lo que desde el punto de vista clnico puede acentuar los sntomas de ERGE y el dao
a la mucosa. Futuros estudios y ensayos prospectivos que incluyan herramientas para medir la
exposicin al cido, as como el reujo no cido, pueden ser de utilidad para comprender mejor
la relacin entre obesidad y ERGE.
Fisiopatologa de la ERGE en obesos

Los mecanismos responsables de la fuerte relacin epidemiolgica entre aumento del IMC y
ERGE apenas se han estudiado. El enfoque de los estudios siolgicos ha sido de manera principal
el efecto de la obesidad abdominal sobre la barrera gastroesofgica antirreujo; sin embargo, se
han propuesto diversos mecanismos siopatolgicos para explicar por qu la obesidad predispone
a ERGE12 (cuadro 10-2). En este sentido, el mecanismo ms probable es el aumento de la exposicin esofgica al cido. Las conclusiones de que el aumento de IMC tambin se asocia con
incremento en la prevalencia de esofagitis erosiva y esfago de Barrett apoyan esta suposicin.13
Cuadro 10-2. Resumen de los mecanismos propuestos para la relacin entre ERGE y obesidad
Prevalencia aumentada de hernia hiatal

Alteraciones en la motilidad esofgica
Aumento en el gradiente de presin gastroesofgica
Aumento en la sensibilidad al cido de los quimiorreceptores
En mujeres, aumento en la circulacin de hormonas
Niveles de adiponectina srica disminuidos
Aumento en el consumo de grasa
Apnea obstructiva del sueo
Adaptado de Fass R. The pathophysiological mechanisms of GERD in the obese patient. Dig Dis Sci
2008;53(9):2300-2306.
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132
CAPTULO 10
Fisher y colaboradores demostraron que los pacientes con reujo patolgico tienen mayor
peso e IMC que los pacientes sin reujo, y que hay una correlacin signicativa entre el peso, la
exposicin al cido y el nmero de episodios de reujo.14 El-Serag y colaboradores evaluaron
la inuencia de la obesidad sobre la exposicin al cido en el esfago en 206 pacientes que se sometieron a pHmetra convencional de 24 h.15 Los autores observaron aumento signicativo de la
exposicin al cido en el grupo de pacientes obesos (porcentaje de tiempo de pH < 4: 7.7 9.4)
en comparacin con los pacientes de peso normal (porcentaje de tiempo de pH < 4: 5.0 6.0).
Se llevaron a cabo observaciones similares para la exposicin al cido posprandial y al nmero
de episodios de reujo. Despus de ajustar por edad y gnero, el IMC > 30 kg/m2 se asoci
con riesgo casi tres veces mayor de presentar alteraciones en la exposicin cida, en comparacin con
pacientes con IMC normal (OR 2.91, IC 95%, 1.24-6.81). Cuando se ajust para la circunferencia de la cintura, la asociacin entre IMC y medidas de exposicin al cido se atenu para todos,
lo cual indica que la circunferencia de cintura puede mediar en gran parte el efecto de la obesidad
sobre la exposicin al cido del esfago.
Crowell y colaboradores16 han conrmado estos resultados en un estudio que evala la inuencia del IMC sobre la exposicin al cido en 157 pacientes sometidos a vigilancia con cpsula
de pH durante 48 h. Los autores encontraron que, en comparacin con los pacientes de peso normal, los pacientes con sobrepeso y obesidad tenan mayor riesgo de exposicin anormal al cido:
OR 1.47 (IC 95%, 0.69-3.13) y OR 5.01 (IC 95%, 1.94-12.95), respectivamente. Schneider y
colaboradores17 mostraron que la obesidad no slo aumenta la exposicin del cido, sino tambin
el nmero de episodios de reujo cido evaluados por impedancia.
Hernia hiatal
La presencia de hernia hiatal se asocia con mayor gravedad de la ERGE, y tiene una relacin directamente proporcional con el tamao de la hernia. En un estudio, Wilson y colaboradores encontraron que los sujetos con sobrepeso presentaron 2.5 veces ms riesgo de tener hernia hiatal en
comparacin con sujetos delgados.18 El riesgo de hernia se cuadruplic en pacientes obesos y en la
regresin logstica slo el IMC fue signicativo para la presencia de hernia hiatal. En otro estudio,
Wu y colaboradores tambin encontraron que el riesgo de hernia hiatal se incrementa de manera
signicativa con el aumento del IMC.19
Alteraciones en la motilidad esofgica
En fecha reciente se evalu la relacin entre obesidad y la funcin de la motilidad del esfago, en
particular la relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior (RTEEI). El estudio de Che-Yuen
y colaboradores encontr que la obesidad se asoci con aumento de episodios de RTEEI, reujo
posprandial y exposicin al cido del esfago. La frecuencia de RTEEI se correlacion con el IMC
y la circunferencia abdominal.20 En otro estudio que evalu a 332 pacientes obesos y no obesos
en quienes se realizaron manometra y pHmetra de 24 h, se encontr que los pacientes obesos presentaron mayor amplitud de las contracciones esofgicas, presin del EEI, tiempo de reujos cidos y prevalencia de enfermedad erosiva, as como menor frecuencia de enfermedad por
reujo no erosiva en comparacin con pacientes no obesos.21
Presin intragstrica
El concepto de que el gradiente de presin gastroesofgico (GPGE) se encuentra aumentado en
pacientes obesos se ha estudiado desde hace ms de dos dcadas.22 Pandolno y colaboradores23
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evaluaron este concepto mediante manometra de alta resolucin. Los autores demostraron una
correlacin entre el IMC y la circunferencia abdominal con GPGE alto, tanto en inspiracin
como en espiracin. Che-Yuen y colaboradores demostraron que el aumento del GPGE en sujetos
obesos y con sobrepeso es ms pronunciado durante el periodo posprandial.20
Sensibilidad esofgica, hormonas y dieta
Los pacientes obesos pueden tener hipersensibilidad a la exposicin cida esofgica en comparacin con sujetos de peso normal. Mercer y colaboradores evaluaron a ocho pacientes obesos y
ocho controles con peso normal sin evidencia de ERGE.24 Ambos grupos recibieron solucin de
cido clorhdrico en el esfago. Ningn sujeto del grupo control inform sntomas, en tanto que
86% de los pacientes obesos informaron pirosis.
Algunos estados que estn vinculados con aumento de estrgenos circulantes, como el embarazo, se han relacionado con mayor prevalencia de sntomas asociados con ERGE. Las obesas
presentan niveles altos de estradiol.8 Nilsson y colaboradores demostraron que las mujeres presentaron fuerte asociacin entre aumento del IMC y riesgo de esofagitis erosiva; dicho riesgo
aument tres y 15 veces ms en mujeres con sobrepeso y obesidad.4 En otro estudio, los mismos
autores encontraron que esta asociacin fue ms signicativa en mujeres premenopusicas y posmenopusicas con tratamiento hormonal que en mujeres posmenopusicas sin este tratamiento.8
La leptina es una hormona que controla el apetito y la homeostasis de energa que se ha
vinculado con obesidad. Un estudio reciente busc la relacin entre los niveles sricos e hsticos
de esta hormona y la circunferencia abdominal de pacientes con ERGE.25 Los autores no encontraron asociacin entre ambas.
Otro posible mecanismo responsable de la ERGE que se ha sometido a evaluacin es el aumento en el consumo de grasa. Fox y colaboradores demostraron que la frecuencia de los sntomas
de reujo se incrementa con una dieta alta en grasas.26 Por ltimo, el vaciamiento gstrico se retrasa despus de comidas abundantes y con alto contenido calrico; en consecuencia, una comida
abundante, rica en grasas, predispone a RTEEI y a mayor riesgo de reujo.
EFECTOS DE LA CIRUGA BARITRICA SOBRE LA ERGE

Se ha demostrado que los procedimientos baritricos son ecaces en la reduccin de peso, pero
tambin inuyen en la ERGE de diversas formas; los ms frecuentes incluyen la banda y la manga
gstricas, as como la derivacin gastroyeyunal en Y de Roux (DGY). Pocos cirujanos realizan en
la actualidad la gastroplastia vertical en banda uno de los primeros procedimientos baritricos porque se asocia con desarrollo de ERGE grave.
Banda gstrica ajustable (BGA)

Es el procedimiento baritrico restrictivo menos invasivo (gura 10-1). Dixon y OBrien27 fueron
los primeros en dar seguimiento a los efectos de la BGA sobre los sntomas de ERGE. Dos aos
despus del procedimiento, 36 pacientes (76%) informaron resolucin completa de los sntomas
de reujo y siete (14%) marcada mejora; slo dos (4%) presentaron empeoramiento de los sntomas. En 2006, Tolosa y colaboradores realizaron un estudio diseado para dilucidar si la BGA reduca o aumentaba el reujo gastroesofgico. Treinta y un pacientes se sometieron a evaluacin de
sntomas, endoscopia digestiva alta, pHmetra de 24 h y manometra antes y despus de la BGA.
Luego de un seguimiento en promedio de 19 meses (siete a 32 meses), el nmero de pacientes
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134
CAPTULO 10
Figura 10-1. Banda gstrica ajustable (BGA).
sintomticos se redujo de 48.4% antes del procedimiento a 16.1% despus de la BGA. El uso de
medicamentos para la ERGE se redujo de 35.5 a 12.9%, y el diagnstico de ERGE por pHmetra
disminuy de 77.4 a 37.5 por ciento.
En 2010, Rebecchi y colaboradores28 realizaron un estudio sobre la incidencia de la ERGE
en 100 pacientes sometidos en forma aleatorizada al procedimiento laparoscpico de banda gstrica ajustable de silicona, o bien a gastroplastia vertical con banda. Se efectuaron estudios de
manometra, pHmetra y endoscopia a los 12 y 96 meses, y se aplic la escala de calidad de vida
y ERGE (GERD-CVRS) a los tres, 12 y 96 meses. Al ao de seguimiento, 13 pacientes (26%)
del grupo de BGA y 11 pacientes (21.6%) del grupo de gastroplastia desarrollaron ERGE. Esto se
atribuy en la mayor parte de los casos a dilatacin de la bolsa. En 10 pacientes con BGA y tres
del grupo de gastroplastia se repiti el procedimiento quirrgico, en tanto que cuatro pacientes
con BGA requirieron dilatacin esofgica. Ocho aos despus de la ciruga baritrica, tres de 26
(11.5%) pacientes del grupo de BGA y cuatro de 45 (9%) del grupo de gastroplastia recibieron
tratamiento con inhibidor de bomba de protones (IBP). Un metaanlisis reciente29 de 20 estudios que incluyeron a 3 307 pacientes sometidos a BGA, encontr disminucin en la prevalencia
de sntomas de reujo de 32.9% antes de la ciruga a 7.7% despus de sta, as como reduccin
del uso de medicamentos antirreujo de 27.5 a 9.5%. Por otra parte, se encontr que 15% de
los pacientes desarrollaron nuevos sntomas de reujo tras el procedimiento de banda gstrica.
Se document reujo gastroesofgico patolgico en 55.8% antes de la ciruga, que disminuy a
29.4% tras la intervencin.
Se puede concluir que la BGA resuelve o mejora los sntomas de reujo y normaliza los resultados de la vigilancia del pH. Sin embargo, en un subgrupo de pacientes puede inducir empeoramiento o generar nuevos sntomas de reujo durante el seguimiento a largo plazo.
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Manga gstrica
La manga gstrica (o gastrectoma en manga) se est convirtiendo en el procedimiento baritrico
restrictivo ms utilizado (gura 10-2). Himpens y colaboradores30 realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en el que compararon la BGA con la manga gstrica. Se encontr que la manga
gstrica fue ms ecaz en la reduccin de peso a los tres aos que la BGA (mediana de prdida de
peso de 29.5 kg contra 17 kg); sin embargo, la ERGE de novo se present en 8.8% de los pacientes
con BGA vs. 21.8% del grupo con manga gstrica un ao despus del procedimiento, y en 20.5%
de los pacientes con BGA vs. 3.1% de los pacientes con manga a los tres aos. En 2011, Miguel y
colaboradores31 informaron los resultados de un estudio prospectivo no aleatorizado que incluy
a 65 mujeres sometidas a DGY o gastrectoma en manga. Al inicio del estudio, 18% del grupo de
manga gstrica y 28% del grupo de DGY presentaron esofagitis erosiva; un ao despus de la intervencin, el porcentaje de pacientes con esofagitis erosiva aument en el grupo de gastrectoma
en manga a 45% y disminuy en el grupo de DGY a 6%. Con base en estos hallazgos, los autores
concluyeron que la manga gstrica empeora la esofagitis erosiva, en tanto que la DGY mejora las
lesiones esofgicas.
Tambin en 2011, Lazoura y colaboradores investigaron la inuencia de la forma nal de
la gastrectoma en manga en los sntomas de ERGE. El estudio incluy a 85 pacientes que se
sometieron a gastrectoma en manga laparoscpica. Se evaluaron los sntomas de ERGE (pirosis,
regurgitacin y vmitos) antes de la intervencin y seis y 12 meses despus de sta. La anatoma posoperatoria se evalu mediante estudios con gastrograna que se efectuaron el tercer da
posoperatorio. La forma del estmago se clasic mediante el sistema propuesto por Werquin y
colaboradores. El patrn tubular se logr en 66% de los pacientes, el patrn de bolsa superior
Figura 10-2. Manga gstrica.
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136
CAPTULO 10
en 26%, y el de bolsa inferior en 8%. La intensidad de los sntomas fue mayor en pacientes con
patrn tubular y bolsa superior, en comparacin con el grupo de bolsa inferior, hasta 12 meses
despus del procedimiento. Los autores concluyeron que la forma del estmago remanente tiene
impacto sobre la ERGE en pacientes que se sometieron a gastrectoma en manga y argumentan
que una bolsa inferior (es decir, la preservacin del antro) podra ser benecioso para los sntomas
de reujo en estos sujetos. Los datos actuales indican aumento en la prevalencia de erosiones esofgicas y sntomas de ERGE en pacientes sometidos a gastrectoma en manga, y que la forma del
estmago remanente desempea un papel importante en el desarrollo de reujo gastroesofgico.
Derivacin gastroyeyunal en Y de Roux

Consiste en la colocacin de una lnea de grapas en el estmago para crear un reservorio gstrico
pequeo. Se engrapa el intestino delgado (por lo general el yeyuno) y se restablece la continuidad
del tracto gastrointestinal mediante la jacin del asa del yeyuno al reservorio gstrico (anastomosis gastroyeyunal); luego se anastomosa el estmago desviado, dudodeno y yeyuno proximal de
nuevo al yeyuno (anastomosis yeyunoyeyunal) (gura 10-3).
Foster y colaboradores32 evaluaron los sntomas gastrointestinales en pacientes que se sometieron a DGY. Se valoraron 19 sntomas de bienestar gastrointestinal antes del procedimiento y
seis meses despus de ste, por medio de una escala anloga visual. Los autores encontraron mejora signicativa en sntomas de pirosis y regurgitacin. Otro estudio realizado por Perry y colaboradores33 investig los efectos de DGY en la ERGE de difcil manejo en pacientes con obesidad
mrbida. Se evalu a 57 pacientes con ERGE refractaria y con IMC > 35 kg/m2 programados
Figura 10-3. Derivacin gastroyeyunal en Y de Roux.
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137
para DGY. Antes de la intervencin, 48 pacientes utilizaban dosis altas de IBP o bloqueadores
H2. Luego de un seguimiento medio de 18 meses (tres a 30) todos los pacientes tuvieron mejora
o resolucin completa de los sntomas de ERGE. Hay un solo estudio que compara los resultados
objetivos de la funduplicatura tipo Nissen y la DGY para ERGE.34 Esta investigacin incluy a
12 pacientes (seis sometidos a funduplicatura y seis a DGY), a quienes se les practicaron manometra esofgica y pHmetra antes y despus de la ciruga, con pruebas objetivas de reujo o pirosis
importante. Las puntuaciones de DeMeester mejoraron en ambos grupos. Tambin se observ
mejora en los sntomas de pirosis. No hubo diferencias signicativas entre los grupos, lo cual
indica que ambas intervenciones fueron ecaces en igual medida para el tratamiento de ERGE.
Conversin a derivacin gastroyeyunal

La conversin a DGY en pacientes sometidos a procedimientos baritricos restrictivos (p. ej.,
BGA, gastropata vertical) cuando presentan sntomas de ERGE despus de la ciruga, ha mostrado buenos resultados. Westling y colaboradores35 estudiaron a un total de 44 pacientes que se sometieron a conversin de BGA, gastropata vertical y banda gstrica. Las principales razones para
la conversin de BGA fueron erosiones de la banda (N = 12) y esofagitis por reujo (N = 11), en
tanto que para la gastroplastia vertical fue el fracaso en la prdida de peso (N = 12). Los pacientes
informaron resolucin de los sntomas de reujo y vmito. Gagn y colaboradores tambin estudiaron los resultados de conversin a DGY en pacientes sometidos originalmente a gastroplastia
vertical.36 Adems de reduccin signicativa del exceso de peso en 47%, la conversin mejor la
disfagia en todos los pacientes y 95% present marcada mejora de los sntomas de reujo. En
un estudio retrospectivo en pacientes sometidos a conversin de gastrectoma en manga a DGY,
Langer y colaboradores37 encontraron que tres pacientes con reujo grave pudieron suspender el
medicamento para ERGE luego de la conversin en el seguimiento de 14 meses.
EFECTOS DE LA OBESIDAD
SOBRE LA CIRUGA ANTIRREFLUJO
Las intervenciones quirrgicas para tratar la ERGE en pacientes obesos son controversiales, ya que
quiz no sea la funduplicatura sino la intervencin baritrica la que se establezca como tratamiento denitivo en estos pacientes. Los resultados de los estudios son contradictorios en cuanto a la
ecacia y durabilidad de la funduplicatura en individuos obesos. Una de las primeras investigaciones, realizada por Perez y colaboradores38 estudi una cohorte retrospectiva de 224 pacientes
sometidos a procedimientos antirreujo. El seguimiento fue de alrededor de tres aos. Los autores encontraron mayores tasas de recurrencia en pacientes obesos que en los de peso normal y
sobrepeso. Otro estudio, realizado por la Universidad de Emory39 evalu a 174 pacientes que se
sometieron a funduplicatura tipo Nissen y encontr que un IMC > 35 kg/m2 se asoci con fracaso
de la ciruga.
Un estudio pequeo de McNatt y colaboradores40 identic a 37 pacientes con IMC > 35
kg/m2 en quienes se haba realizado ciruga antirreujo, y los compar con controles pareados por
edad y gnero con IMC < 27 kg/m2 sometidos a ciruga en el mismo periodo. Se evaluaron varios
parmetros que incluyeron pirosis, regurgitacin, disfagia, uso de medicamentos antirreujo, tasas de reintervencin y complicaciones a las seis semanas y un ao. No hubo diferencias signicativas entre los pacientes obesos y los controles. Por ltimo, DAlessio y colaboradores estudiaron
a 257 pacientes sometidos a funduplicatura tipo Nissen.41 Antes de la ciruga, los pacientes en
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CAPTULO 10
los grupos de sobrepeso y obesidad tenan reujo ms grave; despus de la intervencin no hubo
diferencias signicativas en las puntuaciones de los sntomas y las tasas de xito entre obesos y
personas con sobrepeso, en comparacin con los de peso normal (seguimiento medio: 26 meses).
EFECTO DE LA REDUCCIN DEL PESO SOBRE LA ERGE

En fecha reciente se evalu el efecto de la prdida de peso y la dieta sobre la ERGE en pacientes
con sobrepeso y obesidad en un metaanlisis que incluy siete estudios42 (cuadro 10-3). Los resultados de la dieta como tratamiento de la obesidad relacionada con ERGE fueron positivos en
la mayor parte de los casos. En dos ensayos clnicos controlados y aleatorizados, Mathus y Vliegen
mostraron un efecto positivo de la reduccin de peso en los sntomas de ERGE. Fraser-Moodie y
colaboradores demostraron un efecto positivo de la prdida de peso en los sntomas de ERGE; sin
embargo, en su estudio la poblacin tena en promedio un IMC de 23. Cabe sealar que tambin
hubo tres estudios que no mostraron alguna mejora. En el estudio controlado y aleatorizado de
Kjellin y colaboradores, la reduccin de peso con una dieta muy baja en caloras no se asoci con
Cuadro 10-3. Resultados de estudios que evalan dieta, prdida de peso y ERGE
Autores
Puntaje de
sntomas
pH de 24 h
Manometra
Resultados para la ERGE
Kjellin, et al.
Igual
Igual
Igual
La reduccin de peso no
mejora las manifestaciones
subjetivas u objetivas.
Mathus-Vliegen
y Tytga
No informado
Igual
No informado
Ningn cambio signicativo

en el pH de 24 h.
Fraser-Moodie,
et al.
Mejora
No informado
No informado
Correlacin signicativa
entre la prdida de peso y
la reduccin de sntomas de
ERGE.
Mathus-Vliegen
y Tytga
No informado
Mejora
No informado
Prdida de peso corporal

y prdida de grasa visceral
como resultado de la mejora en los parmetros del
reujo.
Mathus-Vliegen,
et al.
No informado
Mejor
Mejora
La prdida de peso se
asoci con disminucin en
la exposicin al cido en el
esfago y a un aumento en
la longitud del EEI.
Austin, et al.
Mejora
Mejora
No informado
La dieta muy baja en caloras mejora los sntomas de

reujo y reduce la exposicin al cido de manera
signicativa en pacientes
obesos.
Adaptado de: De Groot NL, Burgerhart JS, Van De Meeberg PC, et al. Systematic review: the effects of conservative
and surgical treatment for obesity on gastro-oesophageal reux disease. Aliment Pharmacol Ther, 2009;30:1091102.
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mejora en las manifestaciones subjetivas y objetivas de ERGE. En dicho estudio slo se incluy a
pacientes con evidencia endoscpica de erosiones esofgicas.
CONCLUSIONES
La evidencia actual apoya una asociacin causa-efecto entre obesidad y ERGE. Hay una relacin
directamente proporcional entre ambos trastornos, tanto en nios como en adultos. Se han implicado diversos mecanismos siopatolgicos en el desarrollo de ERGE en el paciente obeso, lo
cuales incluyen mayor frecuencia de hernia hiatal, alteraciones de la motilidad esofgica, aumento
en el gradiente de la presin gastroesofgica, mayor sensibilidad de los quimiorreceptores esofgicos al cido y quiz factores hormonales como los estrgenos en mujeres. La reduccin de peso
mejora los sntomas de ERGE y la exposicin esofgica al cido. La ciruga baritrica es efectiva
en el tratamiento de ERGE en el obeso cuando se utiliza la derivacin gastroyeyunal. La gastroplastia vertical, la manga gstrica y la banda gstrica ajustable pueden empeorar o inducir ERGE
en pacientes obesos.
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CAPTULO 10
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Captulo
Obesidad
y litiasis biliar
11

Norberto C. Chvez Tapia

Nahum Mndez-Snchez
INTRODUCCIN
La litiasis biliar (LB) es una enfermedad que genera muchas consultas e ingresos hospitalarios,
con la repercusin econmica correspondiente. En Estados Unidos, la prevalencia de LB es de 10
a 15% en personas adultas, sobre todo a causa de la obesidad, la alimentacin rica en grasas y el
sedentarismo.1 La formacin de clculos biliares es comn en pacientes obesos y en aquellos que
tienen prdida rpida de peso.2 El mecanismo siopatolgico por el cual los pacientes con sobrepeso desarrollan LB contina en investigacin, pero se ha demostrado que con el incremento del
ndice de masa corporal (IMC) ocurre mayor sntesis heptica de colesterol, lo cual ocasiona que
la vescula biliar se sobresature, episodio que antecede a la formacin de clculos biliares.3 An no
se explica en su totalidad si, en casos de obesidad, la sobresaturacin de colesterol en bilis se relaciona con la deciencia de sales biliares, disminucin de las tasas de estericacin del colesterol o
ambos; por ello, la asociacin entre obesidad y LB ha generado un debate en torno a los resultados
obtenidos en estudios clnicos y bsicos.
EPIDEMIOLOGA
Los clculos biliares prevalecen en 10 a 15% de la poblacin adulta en pases industrializados,
entre los cuales Estados Unidos ocupa el primer sitio.4 Por otro lado, la incidencia de obesidad
tambin se presenta en pases desarrollados; para el caso de Amrica, Estados Unidos, Mxico,
Brasil y Argentina son los principales pases con altos ndices de obesidad.5 La incidencia de clculos biliares es mayor en mujeres obesas, aunque la relacin no es fuerte en hombres.6 El riesgo de
desarrollar litiasis aumenta dos veces con un IMC de 30 kg/m2 y siete veces con un IMC mayor
a 45 kg/m2. En las poblaciones mundiales hay diferencias signicativas en cuanto a prevalencia
de obesidad y litiasis. En muchos pases no se han realizado estudios sobre litiasis. Se registran
ingresos hospitalarios o necropsias, pero los datos no son homogneos ni aportan informacin general. Se tienen ms registros sobre ndices de sobrepeso (gura 11-1). En gran parte de los grupos
indgenas americanos (60 a 70%) prevalecen los clculos biliares, pero no se observan altos ndices
de obesidad. En estos grupos americanos los factores genticos son determinantes.4 La frecuencia de
LB se reduce en la poblacin asitica y casi es nula en la de frica subsahariana.4 En estas regiones,
la obesidad prevalece 2.5 veces ms en mujeres que en hombres. En la sociedad occidental la LB
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CAPTULO 11
Incremento en la
produccin de VLDL
OBESIDAD
Mayor sntesis heptica

de colesterol
Intercambio de colesterol
entre las VLDL y HDL
Incremento en la secrecin
biliar de colesterol
Litiasis
biliar
Adipocitos
Cambios en la circulacin
enteroheptica
Figura 11-1. Cambios siopatolgicos que relacionan la obesidad con litiasis biliar. En la obesidad hay mayor
sntesis heptica de colesterol, lo que puede ocasionar incremento de colesterol libre hacia la vescula biliar;
esto produce sobresaturacin, como antecedente de litiasis. En la obesidad hay sobreproduccin de lipoprotenas VLDL que intercambian colesterol con las HDL; este intercambio favorece la secrecin biliar de colesterol
y la estasis vesicular.
incide en 14 a 16% de la poblacin adulta. La prevalencia de obesidad se ha incrementado de

manera acelerada a nivel mundial. En las poblaciones del norte de Europa, Australia y Estados
Unidos los casos de obesidad se presentan por igual en hombres y mujeres.7 En el continente
americano, Estados Unidos, Mxico y Chile son los pases con ms casos informados de litiasis.
Mxico es el pas nmero uno en cuanto a casos de obesidad infantil a nivel mundial y una alta
prevalencia de sobrepeso en adultos.5 Estados Unidos presenta los ms altos ndices de obesidad
en adultos a nivel mundial y Chile tambin tiene una alta cifra de casos de obesidad en adultos.
Los problemas de obesidad y litiasis se deben en gran medida al sedentarismo y la alimentacin
rica en azcares renados y grasas; por ello es importante controlar estas enfermedades, pues se
vinculan con otras como las cardiovasculares, clasicadas por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) como la principal causa de muerte a nivel internacional.
RELACIN FISIOPATOLGICA ENTRE OBESIDAD

Y LITIASIS BILIAR
Es importante considerar que en la asociacin entre obesidad y LB, el colesterol es una molcula importante, ya que del total de clculos, ms de 80% son de este lpido.8 La produccin
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Obesidad y litiasis biliar
145
heptica de colesterol, las tasas de estericacin, los triglicridos, la reduccin de cidos biliares
y su proporcin, y la estasis vesicular,6 se consideran pautas de investigacin en el campo de la
siopatologa; en la actualidad se investigan tambin la participacin de los receptores de colecistocinina, hormona clave para la contraccin y relajacin de la vescula biliar, as como la digestin
y aprovechamiento de las grasas.
La secrecin biliar de colesterol es uno de los requisitos para formar LB, y la alteracin de
lpidos es un desajuste importante en pacientes obesos.9 En la dislipidemia hay secrecin heptica constante de VLDL, que es la lipoprotena por excelencia para el transporte de triglicridos;
tambin se presenta disminucin en la concentracin de HDL.10 La insulina inhibe la secrecin
de VLDL proveniente del hgado, pero en la obesidad se presenta un desajuste en la resistencia heptica a la funcin de la insulina, por lo que decrece la absorcin de cidos grasos libres por parte
de los adipocitos. El resultado es aumento en los niveles circulantes de cidos grasos e incremento
general de VLDL. Debido a este aumento, la protena transportadora de steres de colesterol
facilita el intercambio de triglicridos provenientes de las VLDL por el colesterol ubicado en las
HDL; es decir, una partcula de VLDL dona una molcula de triglicrido hacia una partcula
de HDL, la cual intercambia otras molculas de steres de colesterol.11 Esto tiene dos consecuencias principales: primero, se forma una partcula de VLDL rica en colesterol y, segundo, se
genera una molcula de HDL con deciencia de colesterol estericado y rica en triglicridos. Esta
partcula de HDL rica en colesterol libre y triglicridos sufre hidrlisis de sus triglicridos, lo que
disocia su componente proteico, la apolipoprotena (Apo) A1. Esta ltima se elimina con rapidez,
de modo que tanto la Apo A1 como la HDL se reducen de manera considerable en la obesidad.10
Estos cambios metablicos generan mayor concentracin de colesterol libre que se secreta a la
vescula biliar y propician la sobresaturacin necesaria para la formacin de LB. Las siguientes
etapas siopatolgicas de LB no se han asociado del todo a la obesidad; por ejemplo, la nucleacin
y cristalizacin del colesterol, procesos clave que anteceden a la formacin del clculo.11
PAPEL DE LOS TRANSPORTADORES DE COLESTEROL

En condiciones de LB y obesidad, la secrecin de colesterol es un proceso siolgico importante.
Los transportadores pueden alterarse durante el desarrollo de dichas enfermedades o bien sus
alteraciones previas pueden favorecer la aparicin de las mismas. En condiciones de litiasis biliar
se han determinado mutaciones en los genes ABCG5 y ABCG8,12 que son las protenas que
transportan el colesterol a nivel de la membrana canalicular del hepatocito.13 Con los desajustes
genticos, la secrecin de colesterol biliar es constante y origina sobresaturacin en la vescula. La
protena ABCG8 es la ms relacionada con litiasis biliar, en tanto que la protena de NiemannPick clase C tipo 1 (NPC1L1) se vincula con obesidad; en cuanto al transporte de colesterol en
el hepatocito, tambin son importantes las molculas ABCA1, ABCG1 y SR-B1 (moduladora
de la secrecin de HDL).14 Enfermedades como LB y obesidad pueden alterar estas protenas e
inuir en el transporte de colesterol. Aunque en la literatura se arme que las molculas HDL
y Apo A1 son las principales afectadas en condiciones de obesidad, en la actualidad se sabe que
su concentracin alta no se relaciona de manera directa con el ujo de colesterol heptico; en
cambio, aumentan las concentraciones de LDL y estas lipoprotenas s incrementan el ujo de
colesterol.14 Un estudio clnico en mujeres con litiasis y peso normal demostr que los transportadores de solutos orgnicos OST y OST disminuyeron su expresin, por lo que se concluy
que estas protenas podran tener una participacin importante en el desarrollo de litiasis, pero en
condiciones normales de peso.15
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CAPTULO 11
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ESTUDIOS CLNICOS DE LITIASIS Y OBESIDAD

Se han realizado diversos estudios clnicos para aportar nuevos conocimientos sobre litiasis y obesidad (gura 11-2). Uno de ellos, que se efectu en 296 pacientes con clculos sintomticos, demostr que la obesidad y el alcohol son factores que inuyen en el desarrollo de clculos biliares.
Esta investigacin encontr que los lpidos sricos en particular los triglicridos y el colesterol
transportado en la HDL desempearon un papel importante. Se concluy que la reduccin de
la obesidad puede prevenir la formacin de litiasis, ya que en 38% de los pacientes el incremento
de IMC se relacion con el desarrollo de la enfermedad.3
En China se efectu otro estudio clnico que incluy a 8 485 mujeres con antecedentes familiares de obesidad. Evalu la actividad fsica, el IMC y la circunferencia de cadera. Los resultados
demostraron que el IMC y las medidas de cintura/cadera tuvieron fuerte relacin con la prevalencia de LB y que constituyeron un factor de riesgo importante para desarrollo de clculos. Por
otro lado, la vida laboral con actividad fsica constante es un factor independiente a la formacin
de clculos biliares, pero puede prevenir la aparicin de la enfermedad. En dicha investigacin se
relacionaron tres factores importantes para riesgo de litiasis: obesidad, gnero femenino y actividad fsica.16
Otro estudio realizado en Argentina en 68 mujeres con diagnstico de dolor abdominal y
litiasis vesicular, tuvo el objetivo de determinar el riesgo de LB en mujeres con sndrome metabliRiesgo de
litiasis biliar
Aumento en la
secrecin biliar
de colesterol
Zona biliar
ABCA1
NPC1L1
ABCG1
ABCG8
ABCG5
Membrana canalicular
Colesterol
HDL
SRB-1
LDL
Defectos en el metabolismo
de colesterol
Aumento en la sntesis
heptica de colesterol
Obesidad
Figura 11-2. Transportadores de colesterol que intervienen en la litiasis y obesidad. Los transportadores
hepticos estn implicados en la secrecin de colesterol, ya que en la obesidad hay mayor sntesis de novo que
origina secrecin biliar constante y el riesgo de desarrollar litiasis.
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147
co (SM) y aumento de IMC. Los resultados mostraron que las mujeres con SM tuvieron 2.7 veces
ms riesgo de desarrollar LB que las normales. Al analizar los componentes del SM se determin
que hubo una fuerte asociacin con obesidad central e hipertensin arterial.17
Con relacin a la actividad fsica, en particular la carrera a pie/trote, y ante la restriccin de
llevar a cabo estos estudios en personas con LB, hay evidencias en investigacin bsica de que
el ejercicio previene la obesidad y tambin el riesgo de desarrollar litiasis. En ratones albinos se
encontr que la prevalencia de clculos era 2.5 veces mayor en animales sedentarios en comparacin con los que realizaban ejercicio, y el peso de los clculos en ratones ejercitados fue menor en
comparacin con el de ratones sin ejercitarse. Debido a que la mayor parte de las etapas siopatolgicas del desarrollo de litiasis en el ratn son similares a las del ser humano, los investigadores
opinan que los resultados pueden extrapolarse al hombre.18
ASOCIACIN DE LA OBESIDAD CON OTROS FACTORES

DE RIESGO PARA LITIASIS
Los factores para desarrollar LB se dividen en clsicos y no clsicos (cuadro 11-1). Dichos factores
guardan una relacin intrnseca y la obesidad (sobre todo la visceral) es uno de los principales.
Obesidad, sexo femenino y litiasis biliar

El gnero femenino es uno de los factores de riesgo ms importantes para desarrollo de LB.9 La
asociacin con obesidad implica en especial la resistencia a la insulina y se puede relacionar con
embarazo y menopausia.19 Durante el embarazo, el lodo biliar puede aparecer en 5 a 30% de las
mujeres y los clculos biliares en 2 a 5%. Si hay obesidad antes del embarazo disminuyen los niveles de HDL y la resistencia a la insulina, lo que predispone al desarrollo de litiasis.9 Las hormonas
sexuales femeninas alteran la secrecin biliar; en particular, los estrgenos aumentan la secrecin
de colesterol e inhiben la secrecin de cidos biliares, en tanto que los progestgenos inhiben la
secrecin de sales biliares hacia la vescula, lo cual promueve estasis.19 Todos estos desajustes conducen a la formacin de clculos biliares.
Cuadro 11-1. Factores de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar

Clsicos
No clsicos
Gnero femenino
Diabetes mellitus tipo 2
Paridad
Sndrome metablico
Edad avanzada
Hipertrigliceridemia
Obesidad
Enfermedad cardiovascular
Prdida rpida de peso
Consumo de alcohol
Hbitos dietticos
Sedentarismo
Enfermedades intestinales
Dislipidemia
Hipertensin arterial
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CAPTULO 11
Obesidad, sndrome metablico y litiasis biliar

El SM es un conjunto de rasgos clnicos y bioqumicos que se traduce en resistencia a la insulina
y que desempea un papel importante en la etiologa de la litiasis.20,21 Si bien no hay evidencias
formales que relacionen la LB con todos los componentes del SM, ambos presentan un factor de
riesgo comn: la obesidad.
Obesidad, diabetes mellitus y litiasis biliar

Los desajustes metablicos que ocurren en la diabetes se relacionan ms con la obesidad que con
la formacin de clculos biliares. Diversos estudios clnicos han demostrado que no hay diferencia
signicativa entre la prevalencia de diabetes y el riesgo de tener que someterse a colecistectoma.22
Sin embargo, en presencia de diabetes hay mayor riesgo de desarrollar litiasis, aunque no necesariamente de someterse a intervencin quirrgica, ya que los pacientes diabticos son menos
sintomticos a litiasis por la neuropata autonmica y la contraccin vesicular reducida.23
Obesidad, hipertrigliceridemia y litiasis biliar

La hipertrigliceridemia es un trastorno multifactorial relacionado con problemas metablicos en
las lipoprotenas de muy baja densidad o VLDL. La mayora de pacientes con hipertrigliceridemia
presentan obesidad y resistencia a la insulina, as como alteraciones en el metabolismo de cidos
biliares, bilis vesicular sobresaturada por colesterol y estasis vesicular, factores importantes para el
desarrollo de litiasis.24
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico para LB no es del todo ecaz y se reduce a un ncleo de pacientes con clculos asintomticos radiolcidos y no pigmentarios.25 El tratamiento para personas
obesas con litiasis puede enfocarse a la disminucin de los niveles de colesterol y triglicridos, los
cuales conforman el tejido adiposo que se acumula en la regin visceral. Se emplean sustancias
como bezabratos y aceite de pescado para reducir el nivel de triglicridos. El aceite de pescado
mejora la composicin de la bilis y facilita la desaturacin de colesterol. Por su parte, los bezabratos incrementan el riesgo de litiasis por el aumento del colesterol biliar y la promocin de la
sntesis de cidos biliares; no obstante, se ha demostrado que estos agentes favorecen la motilidad
vesicular porque reducen el nivel de triglicridos y mejoran la respuesta vesicular a la colecistocinina.20 Debido a que los valores de LDL se incrementan en pacientes obesos, los frmacos
que modiquen el fenotipo de esta lipoprotena pueden tener relevancia clnica, por ejemplo las
estatinas, que disminuyen los niveles del colesterol gracias a su interaccin con el receptor de LDL
y la inhibicin de la enzima limitante de la biosntesis de colesterol, la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa.26 Otro ejemplo es el ezetimibe, un frmaco inhibidor de la absorcin intestinal
de colesterol, cuyo blanco teraputico es la protena NPC1L1. Este agente puede impedir que el
exceso de colesterol intestinal llegue al hgado y como tal no se secretar de manera excesiva.27
CONCLUSIONES
La obesidad es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar LB, en especial de colesterol. La investigacin sobre la asociacin siopatolgica de obesidad y litiasis debe continuar,
porque en los estudios clnicos y bsicos se han obtenido datos diferentes. Es importante conside-
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rar la investigacin molecular de los tres lpidos biliares: sales, fosfolpidos y colesterol, ya que el
desajuste en su secrecin es la causa del desarrollo de litiasis, lo que conduce al anlisis de los transportadores biliares y receptores nucleares que regulan el trnsito biliar. Una vez que se determinen
los cambios y se relacionen con lo que ocurre en condiciones de obesidad, deben complementarse
con estudios epidemiolgicos que proporcionen informacin trascendente y se encaminen a la
bsqueda de tratamientos farmacolgicos.
ABREVIATURAS
Apo A1
HDL
LB
LDL
OST
SM
VLDL
apolipoprotena A1
lipoprotena de alta densidad
litiasis biliar
lipoprotena de baja densidad
transportador de solutos orgnicos
sndrome metablico
lipoprotena de muy baja densidad
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Captulo
Obesidad y esteatohepatitis
no alcohlica
Norberto Chvez Tapia
12

Nahum Mndez-Snchez
INTRODUCCIN
Como resultado del aumento acelerado en la prevalencia de obesidad en todo el mundo se han
incrementado tambin la morbilidad y mortalidad a causa de las complicaciones que implica
esta alteracin clnica.1,2 Los individuos con obesidad grave tienen alto riesgo de comorbilidades,
entre las que se encuentran la esteatosis heptica, la enfermedad cardiovascular y la diabetes. En
la actualidad, la enfermedad de hgado graso no alcohlico (EHGNA) constituye la causa ms
frecuente de hepatopata crnica.3,4
La obesidad se asocia con una variedad de enfermedades hepticas, entre ellas la EHGNA,
que se ha considerado como una respuesta siolgica apropiada del hgado ante el exceso calrico que caracteriza a la obesidad.5 La EHGNA es un trastorno que puede progresar a enfermedad
heptica terminal. El espectro de la EHGNA implica la acumulacin de grasa en los hepatocitos
(esteatosis) sin evidencia bioqumica ni histolgica de inamacin o brosis; acumulacin de grasa con presencia de actividad necroinamatoria, con o sin brosis (esteatohepatitis); desarrollo de
brosis heptica avanzada o cirrosis (estado cirrtico) y, en algunos casos, aparicin de carcinoma
hepatocelular.
En Mxico, la cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado ocupan ya la tercera causa de
muerte en la poblacin general, y de acuerdo con estudios epidemiolgicos en los prximos aos
constituirn un problema de salud pblica importante.6
Epidemiologa
En la dcada de 1970 se observ inamacin en hgado graso de pacientes que se haban sometido
a derivacin yeyunoileal. En 1980, Ludwig reconoci esta alteracin como una nueva enfermedad
y acu el trmino esteatohepatitis no alcohlica (EHNA).
La prevalencia de EHGNA/EHNA es proporcional al grado de obesidad. La prevalencia de
esteatosis simple en pacientes obesos es de 70 a 100%, en tanto que la esteatohepatitis se presenta
en 20 a 25% y la cirrosis en 2 a 3%.7,8 El signicado clnico de este trastorno se relaciona con la
alta prevalencia de EHGNA en poblacin general, as como la probable progresin de EHNA a
enfermedad heptica terminal, que incluye el carcinoma hepatocelular y la necesidad de un trasplante heptico.9
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CAPTULO 12
Debido al constante y progresivo aumento en la prevalencia de sndrome metablico en

poblacin general, la EHGNA se ha convertido en la etiologa ms importante de hepatopatas
en Occidente.9 El dao hepatocelular, la inamacin y la brosis son los aspectos que distinguen
a la EHNA, los cuales se presentan slo en una fraccin de sujetos con EHGNA. Aunque sta
se ha relacionado sobre todo con adultos, tambin se ha descrito en poblacin peditrica9 y se
ha observado con claridad que afecta tanto a hombres como a mujeres de manera proporcional.
La EHGNA afecta tanto a poblaciones caucsicas como de otros orgenes tnicos; sin embargo, algunos estudios han revelado que en poblaciones hispanas se observa mayor prevalencia,
en comparacin con las estadounidenses caucsicas y de raza negra. Adems, se ha documentado
de manera plausible que esta ltima poblacin tiene menor prevalencia de EHGNA y cirrosis
criptognica en comparacin con sujetos de origen caucsico.10,11
ASOCIACIN DE LA OBESIDAD CON ESTEATOHEPATITIS

NO ALCOHLICA
Se considera que la EHGNA es una manifestacin heptica del sndrome metablico, un conjunto de manifestaciones clnicas relacionadas de manera estrecha con la obesidad visceral y que
se caracteriza por la presencia de resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensin.12 Hay una
amplia asociacin entre obesidad y EHGNA, y con la progresin de este trastorno a EHNA y
cirrosis criptognica. En la gran mayora de los pacientes con obesidad y/o diabetes se encuentra
evidencia de esteatosis heptica a nivel histolgico.
Colicchio y colaboradores13 llevaron a cabo un estudio en el que realizaron ultrasonido heptico a 187 sujetos obesos no diabticos. Encontraron esteatosis grave de manera uniforme en
todos los que tenan obesidad de grado III (denida como IMC 40 kg/m2); adems, este mismo
grupo se asoci con resistencia a la insulina.
La obesidad central (adiposidad visceral) puede tener tambin implicaciones en el desarrollo
de EHGNA, con independencia de la obesidad total del sujeto. Esto se sustenta mediante la
demostracin de que los adipocitos viscerales presentan mayor resistencia a los efectos de la insulina, as como de su relacin con niveles altos de mediadores inamatorios en comparacin con
adipocitos subcutneos.14-16
Por otro lado, Fassio y colaboradores17 demostraron en un estudio retrospectivo que 30% de
los pacientes con EHNA desarrollan progresin histolgica hacia brosis en un periodo de cinco
aos, y tambin que una cifra mayor a 15 a 20% de estos pacientes puede desarrollar cirrosis, en
tanto que de este grupo, 30 a 40% pueden morir a causa de hepatopata crnica.18
FISIOPATOLOGA
Los mecanismos siopatolgicos de la EHNA son complejos. Entre ellos se han propuesto la
agresin oxidativa, la lipotoxicidad inducida por cidos grasos libres (AGL), la agresin producida
por el retculo endoplsmico, las citocinas y la ora intestinal. En conjunto, estos mecanismos
contribuyen al establecimiento de esteatosis, dao heptico crnico y progresin de la enfermedad
a formas ms graves (gura 12-1).19
La acumulacin de grasa, en especial triglicridos, es el punto de partida para el desarrollo de
EHGNA y EHNA. Diversos factores regulan el metabolismo lipdico dentro del hepatocito; entre
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Obesidad y esteatohepatitis no alcohlica
153
Genes
EHGNA
Inamacin
Lipoperoxidacin
Apoptosis
TGF
ENA
Cirrosis
Estrs
oxidante
AGL
Obesidad
visceral
Leptina
TNF
Interleucinas
Resistina
Dao
mitocondrial
Figura 12-1. Fisiopatologa y progresin de la enfermedad de hgado graso no alcohlico. Diversos factores
(adipocinas, cidos grasos libres, contexto gentico) alteran la funcin heptica y favorecen el desarrollo de
hgado graso no alcohlico. Cuando se establece la EHGNA, la progresin a esteatohepatitis y ms tarde a
cirrosis, implica mecanismos inamatorios, lipoperoxidacin de las membranas celulares, apoptosis de hepatocitos, activacin de las clulas estelares por la actividad del TGF y agresin oxidativa como resultado del
dao mitocondrial.
ellos se encuentra la hormona insulina. La resistencia a la insulina es el resultado de un desequilibrio metablico, lo que ocasiona bloqueo en la captacin de glucosa estimulada por insulina a
nivel del tejido adiposo y musculoesqueltico, as como resistencia a la inhibicin de la hidrlisis
de triglicridos en el tejido adiposo (que tambin ejerce en condiciones normales la insulina).
Como resultado, la hiperglucemia suprime la expresin de PPAR, un factor de transcripcin
que en condiciones normales activan los cidos grasos poliinsaturados. Su activacin resulta en la
expresin de protenas implicadas en el transporte y oxidacin de lpidos, lo que a su vez genera
especies reactivas de oxgeno (ERO).20,21
En la obesidad y diabetes, los niveles muy bajos de adiponectina (una adipocina que favorece
la sensibilidad a la insulina) potencian la resistencia a la insulina. Por su parte, el TNF tambin
desempea un papel importante en la aparicin de resistencia a la insulina y el posterior estado
inamatorio a nivel heptico.
La principal fuente de cidos grasos libres en suero es el tejido adiposo blanco (50 a 90%).
Estos lpidos forman el contenido graso que se encuentra en los hepatocitos. La sobreproduccin
e hipersecrecin de VLDL generan hipertrigliceridemia, disminucin en las HDL y niveles bajos
de LDL.22,23 Por su parte, la leptina, otra hormona derivada del tejido adiposo que se encuentra
en altas cantidades en la obesidad, induce la liberacin de citocinas proinamatorias tales como
TNF, que amplican el estado de inamacin.24 Si el desbalance metablico contina, el cuerpo entra en un estado inamatorio crnico caracterstico de la obesidad central.
En la EHNA, el exceso de AGL desempea un papel importante en la generacin de ERO
debido al escape de electrones durante la oxidacin mitocondrial en la generacin de energa
(ATP).25 Estos AGL activan la expresin de molculas como la protena desacoplante-2 va la
activacin de PPAR. A travs de este mecanismo disminuye el gradiente de protones en
la membrana interna mitocondrial, con lo que se desacoplan la cadena de transporte de electrones
y la sntesis de ATP. Esta alteracin repercute en los niveles intracelulares de ATP, ya que los agota
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CAPTULO 12
y causa necrosis del tejido. Ambos procesos se han observado en pacientes con EHNA.26,27 Otro
mecanismo implicado en la siopatologa de la EHNA es la lipoperoxidacin, que se correlaciona
con la disponibilidad de AGL. Este proceso ocasiona la disrupcin de las membranas celulares y
la produccin de metabolitos reactivos como malondialdehdo y 4-hidroxi-2,3-transnonenal, que
originan alteraciones celulares y sirven como biomarcadores, ya que se incrementan hasta en 90%
de los pacientes con EHNA.28,29
Adems del dao a las membranas lipdicas a causa de la peroxidacin, el dao proteico es
evidente a consecuencia de la agresin oxidativa. El dao al DNA mitocondrial y nuclear induce
tambin necroinamacin, en especial en el ncleo y citoplasma de los hepatocitos y las clulas
sinusoidales.30
El hierro es otro factor cuya funcin en el desarrollo de la EHNA se ha descrito a ltimas fechas. Se sabe que puede generar radicales hidroxilo muy reactivos mediante la reaccin de Fenton,
que contribuye a potenciar el dao heptico a consecuencia de las ERO. En el plano histolgico,
la tincin positiva a hierro en biopsias hepticas se asocia con progresin hacia dao mayor y/o
desarrollo de carcinoma hepatocelular;31 no obstante, un estudio ha demostrado que no hay asociacin entre el aumento en los niveles de hierro y la gravedad de la EHGNA.32
Adems de las consecuencias de la agresin oxidativa a nivel molecular, se presentan efectos a nivel celular; por ejemplo, activacin de las clulas estrelladas hepticas que conducen a
brosis, inamacin crnica y apoptosis. Las ERO y la lipoperoxidacin inducen una respuesta
inamatoria que aumenta las citocinas proinamatorias como TNF, IL-1 e IL-6; estas citocinas
desempean un papel esencial en la atraccin de leucocitos polimorfonucleares y mononucleares
hacia los tejidos inamados.
La produccin de TNF y TGF promueve de manera directa la muerte de los hepatocitos y
la formacin de cuerpos de Mallory. Estas alteraciones se correlacionan en el plano clnico con la
gravedad de la enfermedad y se observan a nivel histolgico en pacientes con EHNA.33
DIAGNSTICO
Adems de la presencia de esteatosis, la EHNA se caracteriza por necroinamacin (que incluye cuerpos de Mallory, degeneracin balonoide del parnquima e inamacin por neutrlos
predominante en el rea lobular); en algunos casos hay brosis perisinusoidal en la zona III y
hepatocitos apoptticos. Estas lesiones son las responsables del aumento moderado en los niveles
plasmticos de ALT, AST y GGT. Desde el punto de vista clnico, los pacientes pueden ser asintomticos, pero en ocasiones presentan fatiga, dolor abdominal y hepatomegalia.
El estndar de oro para el diagnstico de EHGNA (con inclusin de la EHNA) es la biopsia
heptica. El Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) de
Estados Unidos, en conjunto con la Red de Investigacin Clnica en EHNA (NASH-CRN),
ha desarrollado una escala que se utiliza de manera uniforme en todos los estudios clnicos de
EHNA. Tres diferentes lesiones histolgicas se consideran indispensables para establecer el diagnstico de EHNA: esteatosis macrovesicular en la zona III, balonizacin de los hepatocitos y
presencia de inamacin mixta.34,35
La gravedad de la enfermedad se determina mediante el ndice de actividad de la EHGNA
(NAFLD activity score o NAS) y el ndice de brosis (brosis score). Estas gradaciones se emplean
para determinar los cambios durante los ensayos clnicos.
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La principal limitacin de la biopsia heptica es la variabilidad en la toma de muestra, que

puede llevar a un diagnstico errneo y a imprecisiones en las tinciones. Aunque esta tcnica es
el estndar de oro actual, no es una herramienta de uso comn en la prctica clnica por su alto
costo y la morbilidad potencial del procedimiento para obtenerla.36-38
Se pueden emplear algunas tcnicas de imagen para evaluar al paciente con EHNA. El ultrasonido es una tcnica de fcil acceso en cuanto a costo; cuando muestra imagen hiperecognica
del tejido heptico en contraste con el bazo o los riones, es indicativo de esteatosis. Sin embargo,
la sensibilidad de esta tcnica es de slo 60 a 94%. Adems, no tiene la capacidad de diagnosticar
etapas de brosis. Por otra parte, la tomografa computarizada sin contraste establece el diagnstico de esteatosis cuando brinda imgenes de hgado muy tenues; la gravedad del trastorno se
correlaciona con una proporcin en la atenuacin entre el hgado y el bazo. La sensibilidad de
esta tcnica es de 93% con un valor predictivo positivo de 76% en pacientes que tienen niveles
mayores a 33% de esteatosis.39,40
Un rea actual de investigacin es el desarrollo de biomarcadores para determinar el grado de
brosis (cuadro 12-1). Se han creado algunos perles diagnsticos que utilizan una variedad
de datos clnicos para predecir las escalas de brosis. La escala NAFLD brosis es un perl que
utiliza edad, ndice de masa corporal, conteo de plaquetas, albmina, relacin AST/ALT e hiperglucemia para predecir el grado de brosis. Una limitacin de este perl es que alrededor de 25%
de los pacientes se clasica como indeterminado.41
La batera de pruebas denominada Original european liver brosis utiliza los marcadores del
perl ya descrito, pero adiciona el inhibidor tisular de metaloproteinasas 1 (TIMP 1), el cido
hialurnico y el pptido procolgeno 3-N-terminal (P3NP).42
TRATAMIENTO
Una vez que se ha decidido iniciar el tratamiento de la EHNA, el mdico requiere datos clnicos e
histopatolgicos relacionados con la actividad y grado de la enfermedad; asimismo, necesita saber
si hay comorbilidades que podran afectar la eleccin de algn tratamiento.
Cuadro 12-1. Biomarcadores no invasivos en la EHNA

Biomarcador srico
Mecanismo
en el que participa
Resultados
Especies reactivas de oxgeno
Agresin oxidativa
Datos contradictorios: correlacin entre

EHNA y aumento en los niveles de ERO
Leptina
Resistencia a la insulina
Datos contradictorios: niveles mayores

en algunos estudios
Adiponectina
Sensibilidad a la insulina
La adiponectina est disminuida en

pacientes con EHNA
Protena C reactiva de alta

sensibilidad
Inamacin sistmica
Datos contradictorios: algunos resultados

en esta determinacin son ms altos
en la EHNA que en la EHGNA
Citoqueratina 18
Apoptosis heptica
Sus valores son signicativamente ms

altos en la EHNA
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CAPTULO 12
Se ha comprobado que una combinacin de modicaciones en la dieta y el estilo de vida

puede mejorar la sensibilidad a la insulina, un factor de riesgo importante en la siopatologa de
la EHNA.43
Las aminotransferasas sricas son marcadores de dao heptico, que a pesar de su baja sensibilidad y especicidad se utilizan para valorar la actividad de la EHNA. Aunque en la mayor parte
de los ensayos clnicos se observa una mejora en las aminotransferasas, los anlisis histolgicos
muestran resultados diversos.44-46 En fecha reciente, Promrat y colaboradores concluyeron que
una intervencin profunda en el estilo de vida con reduccin de peso de 7 a 10% en pacientes con
EHNA puede inducir un mejoramiento importante en las aminotransferasas sricas y el NAS. La
prdida de peso debe ser gradual (durante seis meses), ya que una prdida acelerada se asocia con
dao heptico mayor.47
En la actualidad se propone la ciruga baritrica como una opcin para aquellos pacientes en
quienes el ndice de masa corporal es > 40 kg/m2 o que presentan comorbilidades de alto riesgo
como cardiopata, hiperlipidemia, diabetes o apnea obstructiva del sueo.48
Respecto al tratamiento farmacolgico de la EHNA se han propuesto algunas opciones cuya
efectividad contina en evaluacin. La farmacoterapia incluye sensibilizadores de insulina, mimticos de incretinas, el grupo de antioxidantes y hepatoprotectores, frmacos basados en el efecto
de citocinas, bloqueadores e inhibidores del receptor de la enzima convertidora de angiotensina,
antagonistas canabinoides y agentes hipolipemiantes (cuadro 12-2).
Debido a la relacin estrecha entre la RI y el desarrollo de EHNA, se ha propuesto el uso de
tiazolidinedionas como una de las opciones teraputicas ms importantes contra la resistencia a la
insulina en la EHNA. A pesar de que el empleo de metformina ha producido mejora en la RI y
en muchos casos en las enzimas hepticas, a nivel histolgico los datos han sido inconsistentes.49
Respecto a las glitazonas se han publicado cinco ensayos clnicos que evalan la efectividad
de estos frmacos en la EHNA. Sin embargo, no se ha demostrado que la pioglitazona o rosiglitazona mejore la brosis; tampoco se ha observado que las enzimas hepticas aumenten cuando el
tratamiento de pioglitazona se interrumpe, lo que implica un lapso mayor de administracin.50,51
Adems, esta clase de frmacos se asocia con ganancia de peso, lo cual podra ser un condicionante
si los ensayos clnicos se realizan durante un tiempo ms prolongado.52
Los mimticos de incretinas tienen propiedades glucorreguladoras que potencian la secrecin
de insulina, disminuyen la liberacin de glucagon y prolongan el tiempo de vaciamiento gstrico.
Estas propiedades originan mejora del control glucmico, prdida de peso y aumento en la sensibilidad a la insulina, lo cual puede beneciar a los pacientes con EHNA. Algunos estudios preliminares abiertos no controlados sin datos histolgicos conrmados indican que agentes como la
exenatida disminuye la esteatosis heptica y mejoran las enzimas sricas.53
En modelos animales de EHNA, antioxidantes como la vitamina E reducen los niveles de
TGF, y en consecuencia disminuyen la necrosis y brosis del tejido heptico.54,55 En humanos
se ha observado que la vitamina E tiene resultados efectivos al reducir la gravedad de la esteatosis,
la inamacin y la balonizacin de los hepatocitos; sin embargo, no mejora las escalas de brosis.
Un estudio piloto sugiri tambin que una combinacin de pioglitazona y vitamina E tuvo mejores efectos sobre la histologa heptica en comparacin con el tratamiento solo con la vitamina.56
Se ha observado que la betana otro agente con propiedades antioxidantes protege contra la esteatosis en modelos de ratones con EHGNA, mediante el incremento de la S-adenosilmetionina.57 Sin embargo, en un ensayo clnico controlado se demostr que, si bien reduce la
esteatosis, no produce ningn otro cambio a nivel histolgico, incluida la brosis.58
11/09/12 16:21
157
Cuadro 12-2. Ensayos clnicos publicados sobre los efectos de las tiazolidinedionas
y la vitamina E en pacientes con EHGNA y EHNA
Autor
(ao)
Tratamiento
Comparativo
Duracin
(meses)
Histologa
ALT
Sanyal, et al
(2010)
Pioglitazona (n = 80)
o vitamina E (n = 84)
Placebo (n = 83)
24
Omer, et al
(2010)
Metformina (n = 22)
Rosiglitazona (n = 20)
o metformina +
rosiglitazona (n = 22)
12
N/A
Nar, et al
(2009)
Metformina (n = 19)
Cambio en estilo
de vida (n = 15)
N/A
Aithal, et al
(2008)
Dieta y ejercicio +
pioglitazona (n = 36)
Dieta y ejercicio +
placebo (n = 37)
12
Ratziu, et al
(2008)
Rosiglitazona
(n = 32)
Placebo (n = 31)
12
Yakaryilmaz,
et al (2007)
Vitamina E
N/A
Dufour, et al
(2006)
Vitamina E + AUDC
(n = 15)
AUDC + placebo
(n = 18)
o placebo + placebo
(n = 15)
24
Bugianesi,
et al (2005)
Vitamina E
Metformina o dieta
12
Sanyal, et al
(2004)
Vitamina E
Vitamina E +
pioglitazona
AUDC, cido ursodesoxiclico.

Tomado de: Sanjaya S, Sanyal A. Novel treatment modalities for nonalcoholic steatohepatitis. Trends End Metab,
2010;21:668-675.
Por otro lado, en un estudio piloto se encontr que la silimarina un extracto de las semillas
y frutos de la planta Silybum marianum mejora las enzimas hepticas y la resistencia a la insulina en pacientes con EHGNA cuando se administra en cpsulas en dosis de 94 mg junto con 90
mg de vitamina E y 194 mg de fosfolpidos en dosis de cuatro cpsulas al da; sin embargo son
necesarios ms estudios para recomendar su uso como tratamiento en la EHNA (cuadro 12-2).59
Tambin se ha propuesto el uso de cido biliar ursodesoxiclico como posible farmacoterapia
en la EHNA. Se ha sugerido que, debido a sus efectos protectores sobre la membrana y la sealizacin intracelular, podra disminuir la apoptosis heptica; no obstante, se requieren mayores
ensayos clnicos en dosis mayores para recomendarlo como frmaco de rutina en el tratamiento
de esta hepatopata.60
Algunas estrategias farmacolgicas basadas en las citocinas incluyen el uso de la pentoxilina
como antagonista de TNF. Dos estudios con muestras pequeas demostraron que esta sustancia
mejora las enzimas hepticas y la resistencia a la insulina.61 En otro estudio tambin se observ
que la pentoxilina mejor la esteatosis, la inamacin y la balonizacin; sin embargo, se necesita
validar estos hallazgos en un grupo ms amplio de pacientes.62
La angiotensina afecta la sealizacin de la insulina y promueve la inamacin, brosis y
disfuncin del endotelio.63 Dos ensayos controlados en los que se administr losartn un blo-
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158
CAPTULO 12
queador del receptor de angiotensina a un grupo de pacientes, informaron una reduccin signicativa de aminotransferasas sricas, as como mejoramiento histolgico, aunque se requieren
ms estudios para recomendarlo como posible frmaco contra la EHNA.64 Los cidos grasos
poliinsaturados N-3, los bratos y las estatinas se utilizan de manera amplia para tratar dislipidemias. Adems de las propiedades hipolipemiantes de estos frmacos, sus efectos antioxidantes y
la capacidad de algunas estatinas para incrementar los niveles de adiponectina son razones vlidas
para considerar que su empleo en la EHNA sera benecioso; sin embargo, son pocos los ensayos
clnicos que han obtenido buenos resultados en cuanto al mejoramiento de las enzimas hepticas
en pacientes con EHNA.65,66
An no hay consenso en la prctica clnica respecto del mejor tratamiento para la EHNA.
En los ltimos aos ha surgido mucha informacin, como resultado de diversos ensayos clnicos,
la cual ser de gran utilidad para que el mdico disee la mejor estrategia teraputica para esta
enfermedad.
CONCLUSIONES
A pesar de los avances en el desarrollo de nuevos frmacos que pueden intervenir en alguna etapa
de la progresin de EHGNA a esteatohepatitis, es de suma importancia que continen los estudios sobre los mecanismos siopatolgicos de este proceso, con el objeto de innovar estrategias
teraputicas. No obstante, la prevencin de la obesidad y los estados clnicos implicados en este
problema de salud pblica, parece ser el factor medular para disminuir o evitar el alto nmero de
pacientes con hepatopatas crnicas en nuestro pas.
ABREVIATURAS
AGL
ALT
AST
ATP
AUDC
DNA
EHGNA
EHNA
ERO
GGT
HDL
IL
IMC
LDL
NAFLD
PPAR
TGF
TNF
VLDL
cidos grasos libres

alanina aminotransferasa
aspartato aminotransferasa
trifosfato de adenosina
cido ursodesoxiclico
cido desoxirribonucleico
enfermedad de hgado graso no alcohlico
esteatohepatitis no alcohlica
especies reactivas de oxgeno
gammaglutamil transpeptidasa
lipoprotenas de alta densidad
interleucina
lipoprotenas de baja densidad
nonalcoholic fatty liver disease
receptor activado de la proliferacin de los peroxisomas alfa
factor de crecimiento transformante beta
factor de necrosis tumoral alfa
lipoprotenas de muy baja densidad
11/09/12 16:21
159
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11/09/12 16:21
160
CAPTULO 12
22. Liochev SI, Fridovich I. The relative importance of HO and ONOO in mediating the toxi23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
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162
CAPTULO 12
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Captulo
Obesidad y cncer
gastrointestinal
13
Nahum Mndez-Snchez
INTRODUCCIN
El cncer es uno de los principales problemas de salud a nivel internacional y representa 12% de
las muertes en el mundo. En Mxico, a partir del decenio de 1990, constituye la segunda causa
de muerte en la poblacin general. Los cnceres gastrointestinales de esfago, estmago, colon,
hgado, pncreas y vescula biliar presentan en la actualidad tasas altas de prevalencia, incidencia
y mortalidad (cuadro 13-1).
Diversos tipos de cncer del tracto gastrointestinal se asocian con sobrepeso y obesidad (cuadro 13-2), que se denen como IMC > 25 y > 30, respectivamente. Esta relacin se debe ms a
factores ambientales que genticos. Los mecanismos asociados con obesidad incluyen un estado
metablico que se caracteriza por hiperinsulinemia o resistencia a la insulina junto con niveles
de leptina srica aumentados. La leptina es secretada por los adipocitos y desempea un papel
importante en la regulacin de la grelina, pptido derivado del estmago e intestino delgado que
estimula el apetito y la ganancia de peso. Adems de estos cambios metablicos hay otras alteraciones anatmicas que predisponen al cncer, entre las que se cuenta el incremento del reujo
gastroesofgico (que posiblemente conduce a cncer adenoescamoso). Otros mecanismos inclu-
Cuadro 13-1. Prevalencia, incidencia y mortalidad de cncer gastrointestinal en Mxico*

Incidencia
Cncer
Nmero
Mortalidad
Prevalencia a 5 aos
(%)
ASR(W)
Nmero
(%)
ASR(W)
Nmero
(%)
Proporcin
Esfago
1 316
1.4
1 104
1.4
1.1
1 367
0.5
1.8
Estmago
7 859
6.2
7.9
6 751
8.7
6.7
13 088
4.4
17
Colon
6 347
6.5
4 009
5.2
15 912
5.4
20.7
Hgado
6 178
4.8
6.3
6 153
7.9
6.2
4 813
1.6
6.3
Vescula
biliar
3 790
2 406
3.1
2.5
4 805
1.6
6.2
Pncreas
4 129
3.2
4.2
3 976
5.1
4.1
2 946
3.8
* GLOBOCAN 2008 (IARC). Section of Cancer Information (7 de marzo de 2012).
163
11/09/12 13:20
CAPTULO 13
164
Cuadro 13-2. Riesgo relativo estimado para obesidad, riesgo atribuible poblacional (RAP)
y nmero estimado de casos nuevos de cncer atribuibles a obesidad en Estados Unidos (2007)*
Cncer
Sexo
Riesgo relativo
RAP (%)
Total
Esfago
M
F
3
2.6
40
36
7 533
1 098
3 013
395
Cardias gstrico
M
F
1.8
1.3
21
10
3 744
1 041
786
104
Colorrectal
M
F
1.4
1.1
12
3
79 130
74 630
9 496
2 239
Pncreas
M
F
1.2
1.2
6
7
18 830
18 340
1 130
1 284
Hgado
M
F
2.4
1.7
32
20
13 650
5 510
4 368
1 102
Vescula biliar
M
F
1.4
2
12
26
4 380
4 870
535
1 266
Total
M
F
127 267
105 489
Atribuibles a obesidad
19 328 (15.1%)
6 390 (6%)
*Tomado de: Polednak P. Estimating the number of U.S. incidentcancersattributable toobesityand the impact on
temporal trends in incidence rates forobesity-relatedcancers. CancerDetection and Prevention, 2008;32(3):190-199.
yen citocinas derivadas de adipocitos y adipocinas, las cuales pueden funcionar como molculas
de sealizacin en la patogenia del cncer.
OBESIDAD Y CNCER DE ESFAGO

En estudios de casos y controles se ha analizado la asociacin entre ndice de masa corporal (IMC)
y adenocarcinoma esofgico.1-7 Cinco de estos estudios mostraron asociacin positiva entre ambos, y dos no mostraron vinculacin signicativa. Esta relacin fue independiente de edad, sexo,
raza, consumo de alcohol, tabaquismo, consumo calrico y sntomas previos de ERGE. El riesgo
de adenocarcinoma esofgico es 2.1 veces mayor en personas con IMC > 25, en comparacin con
sujetos que tienen IMC normales.
Mecanismos
Causas mecnicas
Los pacientes obesos sufren una compresin gstrica causada por el tejido adiposo abdominal;
esto produce aumento de presin intragstrica y relajacin del esfnter esofgico inferior, lo cual
favorece el reujo gastroesofgico.8-10
Dieta
Se ha sugerido que una ingesta abundante de grasas es un factor aun ms importante que la
obesidad para el desarrollo de ERGE; tambin se ha encontrado que el IMC es una variable independiente de la dieta, tanto que no se ha encontrado una asociacin consistente entre la ingesta
de grasa y ERGE y el adenocarcinoma esofgico.
11/09/12 13:20
Obesidad y cncer gastrointestinal
165
Hernia hiatal
Los pacientes obesos tienen mayor predisposicin al desarrollo de hernias hiatales, las cuales tienen una funcin muy importante en el desarrollo y progresin del ERGE.11 Un estudio demostr
la asociacin entre obesidad y esofagitis slo en presencia de hernia hiatal,12 en tanto que otra
investigacin encontr relacin entre obesidad, hernia hiatal y presencia de esofagitis en 68% de
estos pacientes.13 Sin embargo, hay informes de estudios en que no se encontr asociacin entre
obesidad y hernia hiatal.14
Estrgenos
Dos estudios sostienen que la relacin entre obesidad y ERGE puede estar mediada por el aumento
de estrgenos circulantes.14-15 El primero de ellos inform una relacin estadsticamente signicativa entre obesidad y esofagitis en mujeres posmenopusicas que utilizaban tratamiento hormonal,
en tanto que el segundo estudio inform riesgo similar de ERGE en hombres y mujeres con sobrepeso, pero en la poblacin de mujeres hall menor prevalencia en las menopusicas. No obstante,
muchos estudios han encontrado relacin entre obesidad y ERGE sin asociacin entre sexos.14
Tratamiento
El aumento de peso suele asociarse con el desarrollo de ERGE y la exacerbacin de sntomas
previos. Se ha documentado que una ganancia de IMC mayor a 3.5 unidades se vincula con el
mismo incremento en el riesgo de desarrollar ERGE.15 La prdida de peso puede mejorar los
sntomas y la esofagitis causada por ERGE en personas con sobrepeso.15,16 Hay informes de que
la disminucin de IMC relacionada con ciruga baritrica disminuye los sntomas relacionados
con ERGE.17,18 No hay informacin que sugiera que la prdida de peso disminuye el riesgo de
desarrollar adenocarcinoma; sin embargo, se recomienda en todos los pacientes con ERGE.19,20
OBESIDAD Y CNCER GSTRICO

Hay mucha informacin que muestra una asociacin positiva entre aumento del IMC y riesgo
de cncer gstrico, que es 1.5 veces ms frecuente en obesos.21,22 La solidez de esta asociacin
aumenta conforme se acrecienta el IMC; sin embargo, algunos estudios no han detectado esta relacin.23 Hay vinculacin entre la obesidad y el sitio especco del cncer. El lugar predominante
es el cardias, que es diferente tanto en el plano clnico como en el patolgico del cncer gstrico
que se desarrolla fuera del cardias.24-27 La incidencia del cncer gstrico localizado en el cardias se
ha incrementado en forma paralela a la obesidad y el sndrome metablico en pases desarrollados,
lo cual apoya esta relacin.28,29
Mecanismos
La asociacin entre obesidad y cncer gstrico es similar a la que se observa en otros tipos de cncer; sin embargo, se desconocen los mecanismos moleculares de estas relaciones.
ERGE
Los adenocarcinomas de esfago distal y cardias se han catalogado como una sola entidad clnica.30,31 Un mecanismo propuesto es que el aumento en el IMC incrementa el reujo gastroesofgico, que se ha vinculado con adenocarcinomas de la unin gastroesofgica.32,33
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Otros
Se ha sugerido que los factores moleculares implicados son la resistencia a la insulina,34 niveles
aumentados de adiponectina y leptina,35,36 factores de crecimiento similares a la insulina,34,37 esteroides sexuales y glucocorticoides,34,38 marcadores inamatorios relacionados con la obesidad,39
NF-40 y agresin oxidativa.41
OBESIDAD Y CNCER DE COLON

Varios estudios han demostrado que la obesidad aumenta el riesgo de padecer cncer de colon.42-47
En un metaanlisis48 se inform incremento en el riesgo de padecer cncer de colon asociado con
la obesidad medida por IMC y otros marcadores antropomtricos; la mayor asociacin se obtuvo
cuando se compar el cuartil ms alto con el ms bajo de circunferencia de cintura: RR de 1.68
(IC 95% 1.36-2.08) en hombres y de 1.48 (IC 95% 1.19-1.84) en mujeres.
Mecanismos
El mecanismo biolgico no se ha descrito an de manera adecuada. Se sabe que los adipocitos
promueven la proliferacin de clulas tumorales en el colon,49 y la sobreexpresin de cidos grasos sintasa se ha asociado con fenotipo de cncer colorrectal.50 Otro mecanismo importante son
las alteraciones en el metabolismo de hormonas endgenas asociadas con el tejido adiposo como
leptina,51 adiponectina52 e insulina.53,54 Esta ltima es un factor de crecimiento epitelial de las
clulas colnicas y un mitgeno en el crecimiento tumoral in vitro.55 En lneas celulares de carcinoma de colon se ha informado un incremento en la densidad de receptores de insulina signicativamente mayor que en epitelios de colon normales;56 adems, los efectos de la insulina incluyen
la estimulacin de la proliferacin celular y la expresin de c-Myc en lneas celulares de cncer de
colon (gura 13-1), as como la activacin de la va de sealizacin mTOR, que en combinacin
con la translocacin nuclear de la catenina y el efector de la sealizacin de Wnt, participan en
la expresin de oncogenes en las clulas intestinales estimulados por insulina. Otro efecto de la
insulina es la estimulacin de la fosforilacin y activacin en modelos murinos del p-21 activado
por la proteincinasa-1 (PAK-1), importante estimulador de la carcinognesis.57
OBESIDAD Y CNCER DE PNCREAS

Hay una asociacin positiva entre obesidad y cncer de pncreas que es independiente de sexo,
edad, tabaquismo, diabetes y nacionalidad.58-63 Se ha encontrado que esta vinculacin produce
incremento de 10% en el desarrollo de cncer de pncreas cuando hay aumento de 5 kg/m2 en el
IMC e IMC mayor a 25, y de 20 a 50% en personas con IMC mayor a 30. No se ha demostrado
que la mortalidad total del cncer de pncreas se relacione con la obesidad;64-66 sin embargo, la
mortalidad pospancreatectoma ha sido mayor en pacientes obesos.67
Mecanismos
Efectos hormonales
Se ha demostrado que la obesidad y el aumento del IMC producen incremento en la circulacin
de insulina y pptido C, hiperglucemia, resistencia a la insulina y diabetes, as como un aumento
en los factores de crecimiento similares a la insulina. Todos estos factores se han asociado con el
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VEGF-A
VEGF-C
VEGF-E
VEGF-D
VEGF-B
Insulina
CH3 OH
VEGFR-1 VEGFR-2 VEGFR-3

(Flt-1) (Flk-1/KDR) (Flt-4)
H
H
HO
H
CH3 OH
H
HO
Leptina
Adiponectina
OH
ROS
Estrgenos
IL
TNF
IL-GF
NF-
Figura 13-1. Vas involucradas en el desarrollo y progresin de cncer asociado a obesidad. Se observan
distintas vas activadas por la obesidad: hiperinsulinemia, interleucinas (IL), factores de necrosis tumoral (TNF),
factor de necrosis - (NF-), factores de crecimiento similares a la insulina (IL-GF), especies reactivas de
oxgeno (ROS), adiponectina y leptina, estrgenos y factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).
desarrollo de cncer de pncreas. No se ha encontrado relacin entre hormonas sexuales y cncer

de pncreas.
Leptina y adiponectina
Se ha comprobado que el tejido adiposo en especial el visceral es activo en el plano metablico y produce adipocinas, en especial leptina y adiponectina.68,69 Estos factores desempean un
papel importante en el desarrollo y progresin de distintos tipos de cncer.70
Otros mecanismos moleculares
Se ha sugerido que la hipoxia inducida por obesidad, que ocasiona aumento del factor de crecimiento del endotelio vascular (que se ha encontrado con valores incrementados en personas con
obesidad) es un mecanismo que participa en el desarrollo de cncer.
Carcingenos de los alimentos
La ingesta incrementada de aminas heterocclicas se relacion de manera positiva con aumento
del IMC incrementado.71 Los pacientes con reserva de grasa aumentada exhiben incremento de
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benzopirenos.72,73 Se ha observado que el riesgo de cncer de pncreas aumenta con las dietas altas
en carne, en especial carnes fritas o calentadas a altas temperaturas; conservas; semillas y verduras;
fuentes de hidrocarbonos aromticos policclicos, y compuestos nitrogenados. Se ha demostrado
la correlacin entre el riesgo aumentado de cncer de pncreas y una dieta abundante en estos
compuestos.74-79
OBESIDAD Y CNCER DE HGADO

El riesgo relativo de que sujetos con obesidad y sobrepeso padezcan cncer heptico, en comparacin con sujetos que tienen peso normal, es 89 y 17% mayor, de manera respectiva, y superior
en hombres que en mujeres.80-91
Mecanismo
Hgado graso no alcohlico
Esta relacin se explica por la alta prevalencia de esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) en la
poblacin obesa. Alrededor de 20 a 30% de la poblacin padece hgado graso no alcohlico; de
estos sujetos, 10% evoluciona a EHNA.92 De 20 a 50% de los pacientes con EHNA progresan
a brosis en un periodo de dos a cinco aos, y de 8 a 26% de los pacientes con EHNA progresan a cirrosis.93 De 14 a 16% de los pacientes con cirrosis inducida por EHNA desarrollarn hepatocarcinoma (CHC) celular en un periodo de cinco a siete aos.94,95 La brosis extensa y edad
avanzada son los factores vinculados con mayor fuerza a la progresin a CHC.96
Otros factores
Valores incrementados de leptina, factor de crecimiento del endotelio vascular, insulina, factores
de crecimiento similares a la insulina, as como incremento en la circulacin de hormonas sexuales
(estrgenos).
OBESIDAD Y CNCER DE VESCULA BILIAR

El riesgo de desarrollar cncer de vescula biliar en pacientes con sobrepeso y obesidad aumenta
15 y 66%, respectivamente, en comparacin con sujetos que tienen IMC normal. Esta asociacin
es ms fuerte en mujeres que en hombres.97
Mecanismos
El mecanismo biolgico implicado en esta asociacin es la concentracin aumentada de hormonas endgenas (estrgenos, insulina y factor de crecimiento similar a la insulina).
Los sujetos con obesidad presentan riesgo aumentado de desarrollar clculos biliares, los cuales a su vez implican riesgo incrementado para el desarrollo de cncer de vescula biliar.98 No se ha
aclarado del todo por qu hay mayor relacin entre obesidad y cncer en el sexo femenino; sin embargo, se ha sugerido que los estrgenos desempean un papel importante en esta asociacin.99-101
CONCLUSIN
La obesidad se puede asociar con desarrollo de cncer en el tracto gastrointestinal hasta en 10% de
los casos (cuadro 13-2). Esto es relevante porque la prevalencia de obesidad va en aumento tanto
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en Mxico como en el resto del mundo, lo cual se correlaciona con incidencia aumentada de ciertas neoplasias. En Estados Unidos se han realizado proyecciones que predicen cifras para cncer
atribuible a obesidad cercanas a 40% en 2015. Se necesitan mayores medidas para combatir la
gran epidemia que representa la obesidad.
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Captulo
Cncer de prstata
y obesidad
14
Carlos E. Mndez Probst
Fernando Gabilondo Navarro
INTRODUCCIN
En Mxico, el cncer de prstata (CaP) es la principal neoplasia maligna, con una incidencia de
14 917 casos en 2008 y una tasa estandarizada por edad de 33 por 100 000 en varones. Adems,
ocupa el segundo lugar como causa de muerte en personas mayores de 50 aos despus del cncer
pulmonar; sin embargo, esta diferencia es mnima, ya que en 2008 se informaron 5 938 (15.5%)
defunciones por CaP vs. 6 009 (15.7%) por cncer pulmonar (es decir, la diferencia es de slo
0.2%).1 Las neoplasias prostticas son un problema de salud mundial, ya que en la actualidad
constituyen la neoplasia maligna no cutnea ms comn en Estados Unidos, adems de ser la
segunda causa de muerte en ese pas. Se estima que en 2010 se diagnosticaron alrededor de
217 730 nuevos casos y 30 050 varones murieron a causa de este cncer.2 Estas cifras conrman la
problemtica que plantea su diagnstico y tratamiento, as como el impacto que tiene en nuestra
sociedad y economa. El presente captulo explorar la relacin entre esta patologa y la obesidad,
as como el impacto de sta en el diagnstico, tratamiento y pronstico de los pacientes con CaP.
FACTORES PREDISPONENTES
Los factores de riesgo directo identicados son edad, grupo racial y herencia, dado que la forma
de presentacin y mortalidad del CaP es ascendente a partir de los 50 aos de edad. El riesgo de
desarrollar CaP en varones menores de 39 aos es de 1 en 10 000, en comparacin con 1 en 103
en menores de 60 aos y 1 en 80 en menores de 80 aos. Por otra parte, la carga gentica puede
explicar hasta 9% del total de casos de CaP. ste se considera como familiar con una herencia
mendeliana de tipo autosmico dominante caracterizada por edad de presentacin ms temprana
y comportamiento agresivo en familiares directos de varones afectados por CaP, con un riesgo
relativo de 7.0; el locus de mayor sensibilidad se localiza en el cromosoma 1.3
Por otra parte, se plantean posibles factores de riesgo o antecedentes predisponentes que
podran explicar las diferencias en incidencia en diferentes regiones geogrcas y etnias. Entre las
caractersticas poblacionales se ha encontrado mayor incidencia ajustada para la edad en la raza
negra y, por el contrario, un decremento en incidencia y mortalidad en pases asiticos. Esto se podra relacionar con factores nutricionales (como dieta rica en grasas y obesidad), socioeconmicos
(menor seguimiento mdico y deteccin temprana), hormonales (deciencia de 5-reductasa) y
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CAPTULO 14
genticos (disminucin en el nmero de repeticiones CAG en el gen del receptor de andrgenos,

variacin polimrca del gen VDBP que codica a la protena ligadora de vitamina D o variaciones polimrcas del gen SRD5A2 para la 5-reductasa tipo 2).4 Todo lo anterior podra explicar
la mayor mortalidad para la raza negra (55.1/100 000), que prcticamente duplica la de sujetos de
raza caucsica (24.7/100 000), y la menor incidencia en japoneses (1.7/100 000).5
GENES IMPLICADOS
El CaP se debe considerar como una enfermedad gentica debida a la acumulacin de alteraciones en el genoma, las cuales determinan la malignizacin de la glndula prosttica y la posterior
progresin del cncer. Entre las alteraciones cromosmicas y genticas del CaP ms aceptadas se
incluyen prdida del cromosoma Y; adhesin de los cromosomas 7, 8 y X, y deleciones intersticiales en los brazos largos de los cromosomas 6, 7, 10, 13, 16, 17 y 18, as como en el brazo corto
del 8. En fecha reciente, Tomlins y colaboradores describieron las fusiones entre genes de factores
de transcripcin de la familia E-26 (ETS) hasta en 50% de los casos de CaP, de manera preponderante con el gen TMPRSS2 especco de prstata e implicado en la regulacin andrognica.6
OBESIDAD Y CaP
La obesidad y el antecedente de sta durante la edad adulta se ha relacionado con gran variedad de
neoplasias, entre las que se encuentran tumores hormonodependientes como cncer de mama y
de ovario; sin embargo, su papel en el CaP es an controversial. Entre los mecanismos propuestos
estn alteraciones endocrinolgicas de la insulina, hormonas sexuales (incremento de estrgenos
y disminucin de la conversin de testosterona a dehidrotestosterona) y la misma distribucin de
la grasa corporal.
Antes de explicar la participacin del binomio dieta y obesidad en el CaP es importante aclarar que esta relacin se forma en conjunto con el nivel socioeconmico, la sensibilidad gentica y
los factores ambientales presentes en cada individuo, los cuales inuyen, de manera individual o
en coparticipacin, en la biologa tumoral por alguno de los siguientes mecanismos:
a) Exposicin a factores que alteren los genes reguladores de la proliferacin y migracin celular.
b) Incremento selectivo de lneas tumorales dentro del tejido prosttico.
c) Prdida de la inhibicin del crecimiento celular, entre otros.7
Algunos de los mecanismos que podran participar en el incremento de la frecuencia de CaP
clnico en pacientes obesos, es que dicha frecuencia se asocia con un nivel alto de biomarcadores
inamatorios como interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral ,8 y que este estado proinamatorio a su vez se vincula con el desarrollo de lesiones proliferativas y ms tarde con neoplasias
prostticas.9,10 Wang y colaboradores investigaron el papel de los polimorsmos de la interleucina-10, otra citocina proinamatoria; encontraron que haba relacin entre la presencia del alelo A
en IL-101082G> A y el incremento de riesgo del CaP.11 Tambin se ha sugerido que el papel de
la adiponectina (otra citocina proinamatoria derivada del tejido adiposo, cuya funcin primordial es el control del apetito y que se relaciona de manera inversa con el ndice de masa corporal
[IMC])12 es un factor de riesgo para CaP, quiz debido a su efecto sobre la apoptosis y la secrecin
de otras citocinas por macrfagos. Goktas y colaboradores informaron niveles mucho ms bajos
de adiponectina en sujetos con CaP en comparacin con los controles; adems, en esta cohorte
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Cncer de prstata y obesidad
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los niveles bajos de adiponectina tambin fueron signicativamente ms bajos en el CaP avanzado
en comparacin con el local, y en tumores de alto grado en comparacin con los de bajo grado.13
Sin embargo, no todos los estudios parecen reejar estos hallazgos,14 y la asociacin informada
pareciera tener importancia slo en individuos de raza caucsica.15
Otra de las adipocinas que podran estar relacionadas con el riesgo de CaP es la leptina,
cuyos efectos siolgicos incluyen la promocin de angiognesis16 y la proliferacin y migracin
de clulas epiteliales.17 Estudios en lneas celulares de CaP han demostrado que esta hormona
tiene la capacidad de estimular la proliferacin celular.18 Sin embargo, los estudios in vivo arrojan
resultados contradictorios14,19-23 sobre su papel como factor de riesgo. Incluso es probable que la
leptina no inuya sobre el desarrollo del CaP sino en su progresin a enfermedad agresiva.24,25
Otros cambios siolgicos presentes en pacientes con obesidad son incremento en los niveles
de estrgenos circulantes y disminucin en los niveles de andrgenos biodisponibles, secundarios
a la aromatizacin de andrgenos a estrgenos por tejidos perifricos, sobre todo en los adipocitos.26 Otro gen de inters es el de la sintetasa de cido graso, ya que se ha relacionado con ambas
patologas (CaP y obesidad). Este gen forma parte del sistema regulador de la homeostasis energtica, ya que regula las reservas de grasa corporal. Algunas neoplasias entre ellas el CaP tienen
sobreexpresin de este gen para sntesis de novo de cidos grasos con el n de cubrir sus demandas
metablicas, en especial en la etapa metastsica.27
Varios grupos han investigado el papel de los polimorsmos de un nucletido en genes relacionados con obesidad, como el rs9939609. Un alelo de este gen se asoci con disminucin en
el riesgo global de CaP y CaP de bajo grado; pero este alelo podra incrementar, de manera paradjica, la posibilidad de CaP de alto grado,28 en tanto que el alelo A del rs8066956 se vincula en
forma inversa con la incidencia global de CaP con riesgo relativo de 0.88 (CI 95%: 0.74-0.96).29
Otra teora sugiere que la obesidad podra ser un factor de riesgo para CaP porque condiciona niveles altos de insulina y del factor de crecimiento parecido a la insulina 1 (IGF-1), sustancia
que estimula la proliferacin y diferenciacin celulares.30 El IGF-1 tiene la capacidad de estimular
in vitro el crecimiento de lneas celulares de CaP,31 y algunos autores han planteado que niveles
altos de IGF-1 se relacionan con aumento tanto del riesgo global de CaP como de CaP avanzado;32-36 tambin sugieren que podra desempear un papel en la progresin de la enfermedad.
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
Mltiples estudios epidemiolgicos han explorado la hiptesis de la relacin entre CaP y obesidad; sin embargo, sus resultados son controvertidos. Esto puede deberse a que el cncer de prstata no es una neoplasia homognea sino que se comporta como mltiples neoplasias que abarcan
un espectro clnico, el cual comprende desde tumores indolentes que no tienen impacto en la
sobrevida hasta neoplasias agresivas de rpida progresin, metstasis y muerte del paciente. sta
y otras caractersticas intrnsecas del CaP pudieran explicar la gran variabilidad de los resultados
en estudios epidemiolgicos.
Las poblaciones estudiadas en la actualidad son muy heterogneas por varias razones. En
primer lugar, la variable que se estudia ms a menudo es el IMC, que es una medida burda de la
adiposidad de un sujeto. El IMC tiene dos carencias: al utilizar el peso como medida de contenido adiposo no discrimina entre sujetos con alto contenido graso en comparacin con los de alto
contenido muscular, y no considera la distribucin de la grasa y por ende su actividad metablica
(p. ej., obesidad visceral frente a perifrica). Para evitar lo anterior, algunos estudios han utilizado
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CAPTULO 14
otras mediciones, ya sean simples (p. ej., circunferencia de la cintura), ndices (como cintura/
cadera) o de bioimpedancia. Diferentes mediciones podran introducir mltiples sesgos en los
estudios.
Tambin es posible que los mtodos de deteccin del CaP sean una fuente de sesgos, ya que
a nivel global ni la prevalencia del tamizaje ni la manera en que se lleva a cabo son iguales de una
regin a otra.
En un estudio de casos y controles, realizado en la era previa al antgeno prosttico para
evaluar la relacin entre CaP y obesidad, Tilamini y colaboradores encontraron un incremento de
2.3 veces de CaP en pacientes con sobrepeso y de cuatro veces en sujetos con obesidad.37 Estudios
posteriores han encontrado que la obesidad conere ya sea proteccin global contra el CaP,38-41
ninguna asociacin,42,43 o asociacin positiva de manera global44,45 con enfermedad avanzada o
de alto grado.40,43,45-49
En un subanlisis de pacientes de la cohorte de PCPT se proyect el impacto que hubiera
tenido el incremento de la obesidad sobre el CaP si se hubiera mantenido en el mismo nivel que
en 1980. Los autores concluyen que debido al aumento de la obesidad hay un incremento en la
incidencia global de CaP de 0.7%, y de 15.5% con relacin a tumores de alto grado, adems de
un incremento de 23% en la mortalidad.46
MacInnis y colaboradores realizaron un metaanlisis que abarc 31 estudios de cohorte y 25
de casos y controles publicados, que incluyeron un total de casi tres millones de sujetos. Encontraron que hay relacin entre el IMC y el CaP (sobre todo en etapas avanzadas), con una razn de
riesgo de 1.05 por cada incremento de 5 kg/m2 (CI 95%, 1.01-1.08) y 1.12 por cada incremento
de 5 kg/m2 (CI 95%, 1.01-1.23), respectivamente.50
IMPACTO DE LA OBESIDAD EN EL DIAGNSTICO DE CaP

En la actualidad, el diagnstico de CaP se basa en tres procedimientos: el tacto rectal inicial, seguido por la determinacin de los niveles de antgeno prosttico especco (APE) en suero, y por
ltimo el diagnstico histopatolgico a partir de biopsias prostticas transrectales.
La obesidad puede impactar en el diagnstico de CaP a mltiples niveles. Para empezar, pudiera ser ms difcil realizar en forma completa el tacto rectal en pacientes obesos, lo que propiciara que la neoplasia pasara ms tiempo sin detectarse. Pruthi y colaboradores informaron que en
sujetos obesos, el hallazgo de una anormalidad mediante tacto rectal fue de 19%, en comparacin
de 30% en sujetos no obesos.51
En un nmero considerable de publicaciones se ha informado que los sujetos obesos tienen
valores inferiores de APE en comparacin con los no obesos.48,52-54 Una de las probables causas de
este fenmeno es que estos pacientes tiene menor produccin de APE debido a la aromatizacin
de andrgenos. En una gran cohorte nacional, Parekh y colaboradores encontraron que hay una
relacin inversamente proporcional entre los niveles de testosterona y la obesidad. En el mismo
estudio, slo 11% de los sujetos con IMC > 30, en comparacin con 16% de los que tuvieron
un IMC < 25, presentaron un antgeno igual o mayor a 4 ng, por lo que eran menos adecuados
para someterse a biopsia. Esto podra explicar por qu en algunas publicaciones se ha informado
que la obesidad es un factor protector contra CaP, aunque en realidad enmascara su diagnstico.
Este estudio es interesante porque tambin incluy a un subgrupo de sujetos mexicanoestadounidenses (n = 473), en el cual se encontr una diferencia en los valores de APE de hasta 24%
menor entre los pacientes con BMI 25 vs. > 35 (p = 0.03).55
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Otra teora para explicar el fenmeno de la disminucin en el APE es que los sujetos obesos,
al tener mayor volumen plasmtico, tienen valores diluidos de APE,56,57 de modo que los pacientes con IMC 35 un APE hasta 21% ms bajo que los sujetos normales.53
En un estudio de la universidad de Puerto Rico que incluy a poblacin mestiza con valores
normales de APE, Negron y colaboradores encontraron una diferencia de biopsias prostticas
positivas en sujetos de peso normal y obesos de 26.1 vs. 38.3%, respectivamente.58
Si se toma en cuenta que 4 ng/ml es el valor de corte ms utilizado para tamizaje de CaP,
hasta 46% de los pacientes obesos no tendrn ese valor en comparacin con los sujetos no obesos;
en consecuencia, podra perderse la oportunidad de detectar CaP temprano en esta poblacin.54
Debido a que se cuenta con un nmero limitado de oportunidades para diagnosticar CaP
en pacientes a quienes se les practica biopsia prosttica (de acuerdo con el nmero de ncleos
tomados), cualquier factor que diculte el adecuado muestreo de la prstata podra de manera hipottica disminuir la posibilidad de encontrar tejido neoplsico. Varios estudios demuestran que
los pacientes obesos tienen volmenes prostticos mayores51 y que el IMC de hasta 35 kg/m2 tiene
asociacin signicativa con incremento del peso de la prstata; se ha sugerido que por arriba de ese
valor se llega a un equilibrio entre hipoandrogenismo y otros factores trpicos (como el IGF-1),
lo que podra resultar en disminucin de 20 a 25% del riesgo de CaP.59 Adems, Parekh y colaboradores informaron que en su cohorte slo 4.6% de los pacientes con IMC > 30 se sometieron a
biopsia de prstata, en comparacin con 5.8% de los sujetos de peso normal.55
IMPACTO DE LA OBESIDAD EN EL PRONSTICO DE CaP

La mayora de pacientes en quienes se diagnostica CaP se someten a alguna de las modalidades de
tratamiento.60 En la actualidad, stas son prostatectoma radical (abierta, laparoscpica o asistida
por robot) y radioterapia (externa o braquiterapia). En algunos estudios se ha investigado si la
obesidad inuye en los desenlaces del tratamiento y por ende en el pronstico, y los datos informados son controversiales. Algunas series, como la de Ly y colaboradores de CaP de riesgo bajo e
intermedio tratados con ciruga, radioterapia y braquiterapia (n = 2 687), informan asociaciones
no signicativas entre IMC y falla bioqumica,61 en tanto que Gong y colaboradores, tambin en
pacientes tratados con ciruga o radioterapia (n = 752), encontraron que la obesidad se asocia con
incremento de 2.6 veces en el riesgo de mortalidad especca de CaP y de 3.6 veces en el riesgo
de desarrollar enfermedad metastsica, con independencia del grado o estadio clnico. Aunque los
resultados se amplican en pacientes con grado alto y estadio avanzado,62 este hallazgo se ha reejado en otras publicaciones, por lo menos en cuanto a la asociacin con mortalidad especca.63,64
Ciruga
El estudio ms amplio (n = 11 705) realizado hasta la fecha informa los resultados de recurrencia
bioqumica posprostatectoma radical de tres centros estadounidenses. Los autores no encontraron asociacin entre extensin extraprosttica, invasin a vesculas seminales y recada bioqumica65 (otras cohortes, aunque con seguimientos ms cortos, apoyan estos hallazgos).49,66 Tampoco
se ha encontrado asociacin con metstasis a ganglios linfticos regionales,67 recurrencia bioqumica o supervivencia,68 mientras que en otras series se informan asociaciones claras entre obesidad
y menor supervivencia libre de recurrencia bioqumica (RR 1.76, IC 95%, 1.26-2.47), en especial
para raza negra69 y obesidad mrbida70 (riesgo 1.69 veces mayor). Adems, la obesidad est vinculada con mayor incidencia de enfermedad extraprosttica, mrgenes positivos71-73 y enfermedad
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ganglionar.74 No obstante, aun con el control de variables como el grado y los mrgenes positivos,
Freedland y colaboradores demostraron que la obesidad (en especial IMC > 35 kg/m2) aporta un
riesgo hasta cuatro veces mayor para recada bioqumica posprostatectoma.75
En cuanto a mortalidad asociada a cncer, en una cohorte de 424 519 pacientes Parr y colaboradores encontraron que la obesidad se asoci con incremento en este indicador (razn de
riesgo 1.45: CI 95%, 0.97-2.19).76
Radioterapia externa
Stroup y colaboradores estudiaron a 1 320 pacientes sometidos a radioterapia externa (dosis mediana de 64 cGy). En esta cohorte, el IMC predijo la recurrencia bioqumica tanto en el anlisis
univariado como en el multivariado (p = 0.008). Una de las hiptesis de estos investigadores es
que los pacientes obesos tienen desplazamientos diarios mayores de prstata, de modo que la
asignacin del rea blanco es ms compleja.77 Un elemento que causa gran confusin al evaluar
la mortalidad de pacientes obesos es su asociacin con mltiples comorbilidades (coronariopata,
diabetes, hipertensin). Para aclarar esta controversia, Efstathiou y colaboradores realizaron un
anlisis independiente del estudio RTOG 85-31. El IMC result ser un predictor independiente
para mortalidad especica de cncer a cinco aos (6.5 vs. 12.2%). En este estudio, el IMC no se
relacion con muerte no asociada a CaP.78 Dichos hallazgos tambin se han reproducido en otros
estudios.79
Este efecto parece extenderse a pacientes tratados con radioterapia de salvamento posprostatectoma. En este sentido, en una cohorte pequea de pacientes (n = 90) se encontr que la
obesidad es un factor de riesgo independiente para recurrencia bioqumica (razn de riesgo 1.2,
p = 0.01), al igual que la dosis y el APE previo.80
Braquiterapia
No es una modalidad de tratamiento muy extendida en Mxico y es quiz una de las modalidades
teraputicas ms recientes. Sin embargo, en un estudio que compara la eleccin de tratamiento y
su relacin con el IMC, se encontr que la obesidad mrbida se relaciona con eleccin de tratamiento no quirrgico, y dentro de ste, la braquiterapia es la opcin ms utilizada con una razn
de momios de 1.59, aun por arriba de la radioterapia externa (RM 1.29).81
Los estudios que evalan esta modalidad de radioterapia concluyen que la poblacin de
pacientes obesos no parece relacionarse con aumento de recurrencia bioqumica,82 quiz porque
se utilizan dosis mucho ms altas de radiacin y el movimiento de la prstata es mnimo en comparacin con la radioterapia externa.
OBESIDAD Y CaP: PERSPECTIVAS

Como se ha evidenciado en esta revisin, el tema de las posibles interacciones entre las dos grandes
epidemias del siglo XXI, CaP y obesidad, es an motivo de duda en muchos aspectos. A manera
de reexin, a continuacin se comentan algunas lneas de investigacin en las que debe profundizarse.
El CaP es una neoplasia con largo tiempo de latencia, por lo que an debe investigarse a
fondo si hay una ventana biolgica para que los pacientes obesos adquieran o incrementen el
riesgo de padecerla. sta slo se relaciona con la obesidad al momento del diagnstico? La
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obesidad durante la infancia, pubertad o aos previos al diagnstico (la carga de obesidad/aos),
tiene alguna importancia? Y ms an, pueden las intervenciones coadyuvantes o neoadyuvantes
(estilo de vida, dieta, farmacoterapia) enfocadas a reducir el peso, modular o disminuir el riesgo
de CaP? Mejores medidas de adiposidad pueden explicar la heterogeneidad de los hallazgos en
los estudios?, y qu otros lazos moleculares pudieran caracterizar y servir como marcadores de
riesgo para los pacientes obesos?
Es deseable que la etapa de estudios epidemiolgicos y causales llegue a su n para dar paso a
un captulo de estudios moleculares, intervencin y es posible que ensayos clnicos.
La asociacin entre obesidad y cncer de prstata puede ser controversial, pero el incremento
de estas dos enfermedades en el siglo XXI es un hecho. El diagnostico tardo de CaP por niveles
disminuidos de APE, resultantes de la aromatizacin perifrica de andrgenos y el aumento de
estrgenos circulantes, pareciera dar como resultado una disminucin en la tasa de xito de las
medidas teraputicas, en comparacin con los sujetos de peso normal.
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CAPTULO 14
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Captulo
Cncer y obesidad
15
Karla Snchez Lara
Dan Green Renner
Nahum Mndez-Snchez
INTRODUCCIN
Dentro de la gama de enfermedades crnicas que se asocian con sobrepeso y obesidad, el cncer no
es la excepcin.1 Se ha observado una relacin directa entre sobrepeso y obesidad, y el riesgo de padecer neoplasias malignas de mama, endometrio, ovario, prstata, hgado, vescula, colon, tiroides,
mieloma, leucemia, linfoma no Hodgkin y sistema nervioso central, entre otros.2-10 Adems, los
pacientes oncolgicos con sobrepeso, obesidad y mayor porcentaje de grasa corporal tienen pronsticos menos favorables que aquellos que tienen un peso saludable.11-12 Estas condiciones se asocian
con incremento en la mortalidad; al respecto, en un estudio de cohorte13 se inform que los varones con ndice de masa corporal (IMC) > 35 presentaron mayor riesgo relativo (RR) de mortalidad
por cualquier tipo de tumor de 1.23 (IC 95%, 1.11-1.36) hasta un RR de cncer heptico de 4.52
(IC 95%, 2.94-6.94), en comparacin con pacientes de peso normal. En mujeres, los resultados
fueron similares, aquellas pacientes con IMC > 40 tuvieron un RR = 1.62 (IC 95%, 1.4-1.87)
en mortalidad por cualquier neoplasia en comparacin con las de peso normal; la asociacin ms
fuerte se present en cncer cervicouterino RR = 6.25 (IC 95%, 3.75-10.4) (guras 15-1 y 15-2).
Se sabe que el exceso de tejido adiposo, la distribucin de la grasa corporal, el sedentarismo,
la resistencia a la insulina y el exceso de produccin de varias adipocinas participan en el desarrollo
de distintos tumores, pero an no se conocen los mecanismos especcos de dicha asociacin. En
este captulo se describen los sitios de tumor que se vinculan ms con obesidad y algunos mecanismos implicados en dicho proceso.
OBESIDAD Y SITIO DE TUMOR

Obesidad y cncer de colon
Varios estudios han demostrado que la obesidad aumenta el riesgo de padecer cncer de colon.14-19 En un metaanlisis20 se inform un incremento en el riesgo de padecer cncer de colon,
medido por IMC y otros marcadores antropomtricos, asociado a obesidad. La mayor asociacin
surgi al comparar el cuartil ms alto de circunferencia de cintura con el ms bajo: RR 1.68 (IC
95%, 1.36-2.08) en varones RR = 1.48 (IC 95%, 1.19-1.84) en mujeres.
An no se ha descrito bien el mecanismo biolgico; se sabe que los adipocitos promueven
la proliferacin de clulas tumorales en colon21 y la sobreexpresin de cidos grasos sintasa se ha
187
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188
CAPTULO 15
Hombres
1.34
Prstata (> 35)
1.49
Linfoma no Hodgkin (> 35)
1.52
Todos los tumores (> 40)
1.68*
1.70
Rin (> 35)
1.71
Mieloma mltiple (> 35)
1.76
Vescula (> 30)
1.84
Colon y recto (> 35)
1.91*
Esfago (> 30)
1.94
Estmago (> 35)
2.61*
Pncreas (> 35)
4.52
Hgado (> 35)

0
3
4
5
Riesgo relativo de mortalidad (IC 95%)
Figura 15-1. Mortalidad por cncer de acuerdo con el ndice de masa corporal en hombres estadounidenses. Para cada riesgo relativo, la comparacin se realiz entre sujetos pertenecientes a la categora de mayor
IMC (entre parntesis) y los sujetos en categora de referencia (18.5 a 24.9). *RR para sujetos no fumadores.
Todos los resultados presentaron signicancia estadstica (p 0.05) para todos los sitios de tumor. Adaptada
de Cancer Prevention Study II.13
IMC, ndice de masa corporal; IC, intervalo de conanza.
Mujeres
1.44
Mieloma mltiple (> 35)
1.46
Colon y recto (> 40)
1.51
1.68
Ovario (> 35)

Hgado (> 35)
1.88*
1.95
2.12
Linfoma no Hodgkin (> 35)

Mama (> 40)
2.13
2.51*
2.64*
2.76
Vescula (> 30)

Otros sitios de tumor (> 40)
Esfago (> 30)
Pncreas (> 40)
3.20
Cuello uterino (> 35)
4.75
Rin (> 40)
6.25
tero (> 40)

0
10
11
Riesgo relativo de mortalidad (IC 95%)
Figura 15-2. Mortalidad en cncer de acuerdo con el ndice de masa corporal en mujeres estadounidenses.
Para cada riesgo relativo, la comparacin se realiz entre sujetos pertenecientes a la categora de mayor IMC
(entre parntesis) y los sujetos en la categora de referencia (18.5 a 24.9). *RR para mujeres no fumadoras.
Todos los resultados presentaron signicancia estadstica (p 0.05) para todos los sitios de tumor. Adaptada
de Cancer Prevention Study II.13
IMC, ndice de masa corporal; IC, intervalo de conanza.
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Cncer y obesidad
189
relacionado con fenotipo de cncer colorrectal.22 Otro mecanismo importante son las alteraciones
en el metabolismo de las hormonas endgenas asociadas al tejido adiposo como leptina,23 adiponectina24 e insulina.25-26 Esta ltima es un factor de crecimiento epitelial de las clulas colnicas
y un mitgeno en el crecimiento tumoral in vitro;27 en lneas celulares de carcinoma de colon se
ha informado incremento en la densidad de receptores de insulina mucho mayor que en epitelios
normales.28 Adems, los efectos de la insulina incluyen estimulacin de la proliferacin celular y
expresin de c-Myc en lneas celulares de cncer de colon (gura 15-3), as como activacin de
la va de sealizacin mTOR que, en combinacin con la translocacin nuclear de la catenina
y el efector de la sealizacin de Wnt, participa en la expresin de oncogenes en las clulas intestinales estimuladas por insulina. Otro efecto de la insulina es la estimulacin de la fosforilacin
y activacin en modelos murinos de protena cinasa-1 activada por p21 (PAK-1), un importante
estimulador de la carcinognesis.29
Va de sealizacin
de la catenina Wnt-
Insulina
Receptores
IGF-1
Retorcida
Wnt
Ryk
Membrana
celular
Descontrola
PI3K
Ras
activa
mTOR
SOS
GSK-3
Ax
Ras
Proliferacin
in
Membrana
celular
c-Myc
Raf
APC
Grb2
Akt
Ncleo
celular
Translocacin
?-catenina
Protena sintasa
MEK1/2
Translocacin
ERK1/2
Supervivencia
Proliferacin
Figura 15-3. Esquema de mecanismos asociados con diabetes y cncer de colon y recto. Las vas de
sealizacin de insulina y el factor de crecimiento insulnico (IGF-1) se muestran con los efectos de apoptosis,
proliferacin y sntesis de protenas. La actividad mitognica activada por la va de la protena cinasa (MAPK)
se vincula con la proliferacin y la fosfatidil-inositol-3-cinasa (PI3K)/protena cinasa B (Akt) inhibe la apoptosis
y permite la supervivencia celular. La sntesis proteica es inducida por la Akt. MEK, cinasas mitgenas extracelulares; ERK, cinasas reguladas por sealizacin extracelular; mTOR, blanco de la rapamicina en mamferos;
Ras, serina/treonina cinasa del sarcoma rpidamente progresivo; Raf, serina/treonina cinasa del brosarcoma
rpidamente progresivo; Ryk, relacionado con las tirosina cinasas; SOS, silenciamiento de las seales de
supervivencia; Grb2, protena de unin 2 con el receptor del factor de crecimiento; APC, protena C activada;
GSK-3, cinasa glucgeno sintasa-3; Axin, ndice de activacin extracelular.
Adaptada de: Giouleme O, Diamantidis MD, Katsaros MG. Is diabetes a causal agent for colorectal cancer?
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190
CAPTULO 15
Obesidad y cncer de mama

El sobrepeso se ha asociado con diagnsticos tardos y tumores de mayor tamao en mujeres con
cncer de mama.30 La ganancia de peso despus de la menopausia es el factor de riesgo ms consistente para desarrollar cncer de mama, como se aprecia en estudios de cohorte y de casos y controles.17,31-34 En varias revisiones sistemticas, no se ha mostrado asociacin de la obesidad con cncer
de mama en mujeres premenopusicas.35-40 Dicho efecto se debe a que despus de la menopausia la
obesidad tiene efecto negativo sobre la produccin de hormonas sexuales, ya que el tejido adiposo
es el principal productor de estrgenos. Los niveles sricos de estrgeno en mujeres posmenopusicas son de 50 a 100% mayores en mujeres obesas que en delgadas. As, los tejidos sensibles a
estrgenos (como las mamas) estn expuestos a mayor estmulo en mujeres obesas, lo que diculta
el diagnstico30,41-42 y promueve el crecimiento ms rpido de los tumores mamarios.43
Por otro lado, la resistencia a la insulina, que es frecuente en pacientes con sobrepeso, es un factor importante que se ha asociado con el desarrollo de cncer de mama. Los niveles altos de insulina
aumentan el factor de crecimiento IGF-1 e inhiben la sntesis de globulina jadora de hormonas
sexuales, lo cual aumenta la biodisponibilidad de hormonas sexuales como progesterona, estrgenos y andrgenos,44 y promueve la disminucin de la apoptosis y favorece la divisin celular.45
Obesidad y cncer de endometrio

En el Informe Mundial sobre el Cncer publicado por la OMS se describe que la vinculacin ms
fuerte entre IMC alto y neoplasias malignas se observa en el cncer de endometrio. Se ha estimado
que la obesidad contribuye en 39% al desarrollo de este tipo de cncer en mujeres europeas.31 El
riesgo aumenta dos a seis veces en mujeres premenopusicas o posmenopusicas obesas en comparacin con mujeres de peso normal.37,46-49 Una posible explicacin biolgica de dicha relacin
es que el tejido adiposo es rico en aromatasa, la cual convierte la androstenediona en estrona, y
esto aumenta la acumulacin de estrgenos que tienen efecto directo en la mucosa endometrial.50
Obesidad y cncer de prstata

Algunos estudios de cohorte informan asociacin moderada entre obesidad y cncer de prstata,51-52 en tanto que otras investigaciones no han mostrado dicha vinculacin;53 a pesar de estas
inconsistencias,52,54-57 se ha sostenido que un IMC alto se asocia con tumores de prstata de
mayor grado, progresin y peor pronstico.58-59
Un probable mecanismo de dicha relacin consiste en que las clulas cancergenas prostticas
poseen receptores de leptina, la cual estimula el crecimiento de lneas androgenoindependientes in
vitro y promueve la angiognesis y proliferacin de clulas vasculares.60 Por otro lado, los niveles
altos de insulina e IGF-1 actan como factores promotores de dicho padecimiento61-62 mediante
la estimulacin del crecimiento de lneas celulares prostticas androgenoindependientes, ya que in
vitro ejercen un efecto mitgeno y antiapopttico sobre estas clulas in vitro.63
MECANISMOS
La carcinognesis en un proceso muy complejo que se puede dividir en mltiples etapas: iniciacin, promocin, angiognesis y progresin, entre otros. El sobrepeso y la obesidad inuyen en el
proceso neoplsico por medio de varios mecanismos, que incluyen hiperinsulinemia, produccin
de hormonas esteroideas e inamacin crnica.
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Cncer y obesidad
191
Metabolismo
Las molculas de alta energa son esenciales para la vida celular, la fuente primaria de compuestos
energticos que se forman durante el metabolismo es la glucosa. Hay evidencia bien establecida
pero subestimada de los efectos que tiene el balance energtico positivo (BEP) derivado del
consumo calrico alto (CCE) sobre la homeostasis de la glucosa. En general se ha propuesto que
el bajo consumo calrico (BCC) reduce la disponibilidad de hidratos de carbono (HC),64 lo
que limita el crecimiento intracelular y los factores de supervivencia tisular, en tanto que el CCE
asociado con dietas altas en HC aumenta los niveles de leptina, insulina, factores de crecimiento
insulnico (IGF) y corticosteroides suprarrenales.65
Proliferacin celular y carcinognesis
Entre los principales factores implicados en la gnesis del cncer se encuentran las alteraciones del
ciclo celular, las cuales pueden favorecer proliferacin descontrolada.66-67 Se ha observado en modelos murinos que el CCE se asocia con incremento de la proliferacin celular y carcinognesis;68
en cambio, un bajo consumo calrico favorece una tasa baja de proliferacin celular debido a la
interrupcin del paso de la fase G1 a la S del ciclo celular.69 Se han presentado algunas hiptesis
y probado algunos mecanismos patgenos de dicha inhibicin, como la desregulacin de la activacin de caspasas y la supresin de sus inhibidores. Zhu y colaboradores70 observaron que la
actividad de las caspasas 9 y 3 est incrementada casi al doble en carcinomas de ratas con BCC,
en comparacin con las que presentaron alto consumo calrico. En otro estudio, los mismos autores describieron que ratones con BCC tuvieron niveles mucho ms altos de las protenas Bax y
Apaf-1 a nivel tumoral, en comparacin con los que tuvieron CCE.71 Estos hallazgos sugieren que
los modelos murinos con BCC tienen mayor activacin de las vas mitocondriales de apoptosis,
proceso que se ha vinculado con BCC en la patologa mamaria premaligna y maligna.72 El CCE
establece las condiciones necesarias para favorecer la expansin clonal de clulas malignas, al estimular el paso de la fase G0 del ciclo celular a la mitosis y proliferacin celular. Asimismo, el CCE
favorece esta progresin al propiciar la fosforilacin del gen supresor de retinoblastoma (Rb),
mediante su separacin del complejo E2F-1 (un elemento de la familia de factores de transcripcin E2F), que se transloca al ncleo celular y promueve algunas sntesis de protenas. Tambin
puede haber fosforilacin acelerada de la protena del Rb secundaria a la actividad aumentada de
cinasas dependientes de ciclina D (CDK) 4 y 2. En modelos murinos con BCC se observ que los
carcinomas mamarios eran de alrededor de 15% del tamao de aquellos que tenan CCE cuando
se les pareaba por edad; adems, se observaron niveles de Rb fosforilado y E2F-1 muy reducidos
en el grupo de BCC.73
La actividad antiapopttica puede mantenerse mediante la induccin de cambios en el metabolismo de las familias de protenas Bcl-2 y de inhibidores de apoptosis (IAP), reguladores de
procesos endgenos de permeabilizacin mitocondrial. Se especula que los efectos de un CCE en
la proliferacin celular y apoptosis estimulan no slo la expansin de clonas transformadas de clulas mamarias, sino tambin la capacidad de las clulas endoteliales para responder a los factores
de crecimiento angiognicos. Al parecer, el resultado del CCE desempea un papel importante en
la regulacin de proliferacin, apoptosis y angiognesis de clulas tumorales.65
Vascularizacin
Las clulas neoplsicas tienen la capacidad de inducir la formacin de nuevas redes vasculares y se
sabe que las clulas vasculares endoteliales tienen actividades endocrinas muy importantes. Hay
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evidencia de que el desarrollo y expansin tumoral depende de procesos de angiognesis; stos, a

su vez, dependen de factores de crecimiento con actividad endocrina que actan a nivel del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Esta protena interviene en la vasculognesis, la
produce de manera directa el tejido adiposo, y se ha comprobado que sus concentraciones sricas
se correlacionan en forma directa con la masa grasa visceral.74 Estudios recientes han mostrado
una correlacin directa entre los niveles plasmticos de VEGF y el estadio de extensin tumoral,
el grado, la agresividad y las manifestaciones clnicas de algunas neoplasias.75-76 Un estudio que
compar el CCE vs. BCC en ratones con adenocarcinoma de mama, mostr que la densidad
de los vasos sanguneos en lesiones mamarias premalignas y la densidad de los vasos en el tejido
prximo a los carcinomas fueron menores en animales con BCC.77
Tejido adiposo
El tejido adiposo puede considerarse de manera formal como tejido endocrino. Es el nico rgano
que tiene capacidad de crecimiento ilimitado a lo largo de toda la vida, y produce factores humorales con acciones en muchos otros tejidos. Estudios experimentales y clnicos han demostrado
que las hormonas y citocinas producidas por los adipocitos ejercen sus acciones en el msculo,
hgado, hueso y sistema nervioso central, entre otros. En el individuo obeso se incrementan los
factores proinamatorios, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleucina 6 (IL-6)
y protena C reactiva. Adems, el exceso de adipocitos origina altas concentraciones de VEGF y
leptina. Dichos factores promueven inamacin crnica promotora de neoplasias malignas. Las
adipocinas podran ligarse a diferentes mecanismos carcinognicos que incluyen diferenciacin
celular, apoptosis y angiognesis.78-79
Adiponectina
La adiponectina es una protena que muestra similitudes estructurales con la colgena y el TNF,
y ejerce sus efectos sobre la sensibilidad a la insulina. Se produce de manera inversa al IMC y la
cantidad de tejido adiposo.80 Se ha observado que los niveles bajos de adiponectina en plasma se
vinculan con incremento en el riesgo de padecer cncer de mama en mujeres posmenopusicas,
con independencia del IMC, los niveles de IGF-1 y leptina.81 En un estudio se inform que los
niveles altos de adiponectina se asociaron con crecimiento de clulas cancergenas mamarias tanto
in vitro como in vivo.82,83 El mecanismo primario de insulinosensibilidad de la adiponectina es la
activacin del MAPK, el cual suprime la proliferacin celular por medio de diversos mecanismos,
los cuales incluyen la regulacin de las protenas p21 y p53 implicadas en el control del crecimiento y apoptosis celular y la inhibicin de enzimas implicadas en la regulacin de la sntesis proteica,
de cidos grasos y triglicridos.84
Resistencia a la insulina
Es bien sabido que la obesidad conduce a un estado de resistencia a la insulina. Este mecanismo
podra explicar, por lo menos en parte, la asociacin entre obesidad y neoplasias malignas. El
aumento de los niveles de insulina en individuos obesos se relaciona con cncer de mama, colon
y prstata, entre otros.85-86 La insulina es la hormona anabolizante por excelencia y puede estimular la proliferacin celular, ya sea de manera directa por la va mitognica de la protena cinasa
asociada con mitgenos (MAPK),87 o en forma indirecta al afectar la biodisponibilidad del factor
de crecimiento insulnico tipo 1 (IGF-1).88 El IGF-1, que se sintetiza principalmente a nivel
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heptico y en la mama,89 pertenece a una compleja familia de factores que se encargan de regular
el crecimiento, desarrollo y diferenciacin de los tejidos, as como la proliferacin y supervivencia
celular mediante el control de la apoptosis.90 Los IGF estn sobreexpresados en algunas neoplasias
malignas y en clulas cancergenas con mayor tendencia a las metstasis.91-92
Hormonas sexuales
Las hormonas sexuales esteroideas (que incluyen estrgenos, andrgenos y progesterona) desempean un papel primordial en la relacin entre obesidad y cncer. El tejido adiposo es el principal
sitio de sntesis de estrgenos en hombres y mujeres posmenopusicas.93 El aumento en los niveles
de IGF-1 y de insulina ocasionados por exceso de masa grasa provoca aumento en los niveles de
estradiol tanto en mujeres como en varones.94 El desajuste hormonal provocado por el exceso
de tejido adiposo se asocia de manera estrecha con el riesgo de desarrollar cncer de endometrio
y mama en mujeres posmenopusicas.17,95 En estos dos tipos tumorales se ha descrito el papel
importante de los estrgenos y la progesterona en la regulacin de la diferenciacin, proliferacin
e induccin de apoptosis.96
CONCLUSIN
La obesidad es un problema mundial que crece da con da. Es una epidemia con comorbilidades
importantes que implican altas tasas de mortalidad, como el cncer. El exceso de tejido adiposo
tiene implicaciones en el metabolismo de hormonas como insulina, IGF, progesterona y estrgeno, y se ha vinculado con un ambiente que propicia la carcinognesis y deshabilita la apoptosis.
Adems de estimular la respuesta inamatoria del cuerpo, puede contribuir al crecimiento y progresin de neoplasias malignas.97
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La respiracin
y las alteraciones respiratorias
Rogelio Prez Padilla

Armando Castorena Maldonado
Luis Torre Bouscoulet
Captulo
16
Martha Torres Fraga

Jos Luis Carrillo Alduenda
Juan Carlos Vzquez Garca
INTRODUCCIN
La obesidad puede estar presente en muchas personas sin que se detecten efectos respiratorios
(obesidad simple). En otro extremo de la gama de presentaciones se encuentran los pacientes con
insuciencia respiratoria aguda por obesidad, enfermedad grave con alta mortalidad.1,2 No se
conoce en forma clara por qu algunos obesos desarrollan insuciencia respiratoria; sin embargo,
participan el sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), el aumento progresivo de peso
y el envejecimiento. Desde hace tiempo se ha considerado (porque es lgico) que una obesidad
central con predominio en trax y abdomen repercutir ms sobre la funcin respiratoria. Sin
embargo, las demostraciones empricas son difciles de encontrar.3 La presencia de enfermedad
pulmonar adicional (ensema o asma) o la residencia en zonas elevadas puede empeorar la hipoxemia crnica y deteriorar ms a los obesos. Asimismo, una serie de padecimientos intercurrentes
o relacionados con obesidad, como infecciones respiratorias o tromboembolias pulmonares, pueden descompensar a un paciente obeso en apariencia estable. Ya que la incidencia de obesidad se
encuentra en pleno incremento, es importante entender las alteraciones respiratorias que puede
ocasionar. Varios aspectos pueden revisarse con detalle en las lecturas recomendadas.
IMPACTO DE LA OBESIDAD SOBRE LA MECNICA

VENTILATORIA Y EL INTERCAMBIO DE GASES
La obesidad, en particular cuando es grave, se asocia con cambios signicativos de la mecnica
pulmonar y el desempeo de los msculos respiratorios; pero es importante mencionar que en
general, en ausencia de enfermedad pulmonar adicional, apnea del sueo o hipoventilacin, la
obesidad suele tener pocos efectos sobre la funcin pulmonar, incluso en una alta proporcin de
sujetos con obesidad extrema. Las alteraciones funcionales ms frecuentes pueden observarse en
el cuadro 16-1.
Volmenes pulmonares
En trminos generales, la obesidad genera mayor trabajo respiratorio, ya que se tiene que desplazar una mayor masa de tejidos.4-7 Los msculos respiratorios del obeso trabajan ms para vencer
mayores inercia y resistencia al movimiento, tanto de los tejidos como del aire que circula a travs
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CAPTULO 16
Cuadro 16-1. Alteraciones en la funcin respiratoria en el obeso

I. Mecnica
1. Disminucin del volumen espiratorio de reserva

2. Baja en la capacidad vital, capacidad funcional residual y capacidad pulmonar total (ms raro)
3. Disminucin de la distensibilidad pulmonar:
a) Zonas colapsadas que se tienen que reabrir
b) Congestin vascular pulmonar
4. Va area superior ms estrecha y colapsable
5. Mayor resistencia de la va area u obstruccin al paso del aire
6. Incremento del trabajo respiratorio por mayor impedancia
7. Debilidad muscular respiratoria (en algunos obesos, sobre todo los que tienen SOH)
II. Intercambio gaseoso
1. Hipoxemia que empeora en decbito:

a) Zonas pulmonares mal ventiladas (desequilibrio ventilacin/perfusin)
b) Cortocircuito (microatelectasias)
c) Hipoventilacin alveolar (SOH)
2. Difusin de monxido de carbono normal o aumentada
III. Control respiratorio
1. Respuesta ventilatoria inadecuada al CO2 y la hipoxia (SOH)

2. Taquipnea en pacientes con insuciencia respiratoria
IV. Ejercicio
1. Mayor consumo de oxgeno y produccin de CO2 para el trabajo efectuado

2. Puede haber limitacin funcional en comparacin con personas de la misma edad
V. Funcin respiratoria nocturna
1. Mayor frecuencia de apneas obstructivas y desaturaciones

2. En los pacientes sensibles se desarrolla con el tiempo hipoventilacin en el sueo MOR, luego en el
sueo MOR y no MOR, y posteriormente durante el da
SOH: sndrome de obesidad-hipoventilacin.
de vas areas ms estrechas. La masa abdominal aumentada en el obeso desplaza el diafragma

hacia la cabeza, una posicin pulmonar ms espirada o desinada, en particular cuando el sujeto est en posicin supina, lo que genera baja de la capacidad funcional residual (gura 16-1).
Es frecuente que la nica alteracin detectable en los volmenes pulmonares de obesos sea la
reduccin del volumen espiratorio de reserva (VER), que es la diferencia entre la capacidad funcional residual (volumen en el cual se respira de manera normal) y el volumen residual (volumen
pulmonar mnimo, gura 16-2). El pulmn con menor volumen (ms desinado) se acerca al
punto en que las vas areas de las partes declive del pulmn se cierran (volumen de cierre), lo que
ocasiona microatelectasias y acinos perfundidos pero mal ventilados (con relacin ventilacin/
. Q]
. disminuida), o bien acinos perfundidos pero sin ventilacin (cortocircuitos) que
perfusin [ V/
permiten el paso de sangre venosa sin oxigenacin.8-10 Las zonas con baja ventilacin o atelectasia
ocasionan hipoxemia que empeora en posicin supina y mejora con respiraciones profundas.11-14
Es posible que durante cada espiracin los bronquiolos de las partes pulmonares bajas o en declive
se colapsen en el paciente obeso y se reabran en la siguiente inspiracin, lo que al menos pone a
estos sujetos en riesgo de lesin mecnica con inamacin. Esto se ha demostrado en pacientes
con insuciencia respiratoria aguda y en modelos experimentales, pero no en obesos.
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La respiracin y las alteraciones respiratorias en el paciente obeso
Kg
201
Kg
Abdomen
Trax
Diafragma
Figura 16-1. Modelo del efecto de la obesidad en la funcin respiratoria. El exceso de peso sobre trax y
abdomen provoca una posicin ms espirada de los pulmones (volumen pulmonar bajo). Este efecto es ms
importante en decbito pero tambin ocurre en sujetos sentados o de pie. El pulmn ms desinado produce
microatelectasias; esto ocasiona mayor rigidez en el pulmn y vas areas ms estrechas, lo que conduce a
peor oxigenacin de la sangre. La masa grasa en trax y abdomen (representada como pesas en la gura) incrementa de manera adicional la impedancia y el trabajo respiratorio. Un modelo til del efecto de la obesidad
tambin es el de bandas elsticas alrededor del trax y abdomen, que adems de lo descrito para los pesos,
aumenta la rigidez del sistema respiratorio y requiere mayor presin por cambio de volumen.
100
TLC
Barotrauma
Normal
obesidad + CPAP
FRC
VC
cv
0
RV
Obesidad
Restriccin
<60
0
cm H 2 O
Atelectasia
Hipoxemia
Crepitantes
60
Tiempo
Figura 16-2. Efecto de la obesidad en la mecnica pulmonar. En ambas grcas, el eje vertical representa
el volumen pulmonar. La grca derecha muestra la presin respiratoria en el eje horizontal (curva presinvolumen del sistema respiratorio). La grca izquierda es un espirograma con tiempo en el eje horizontal. La
obesidad desplaza la respiracin hacia bajo de las grcas, en una posicin ms espirada (desinada) y cercana
al volumen de cierre (cv, echas a y b). En este volumen, la curva de distensibilidad es ms horizontal que en el
volumen normal y el volumen corriente requiere mayor trabajo respiratorio (asa inferior). El uso de CPAP podra
compensar el exceso de peso y regresar la respiracin a su volumen normal. El esquema es una simplicacin,
ya que la obesidad genera una curva presin-volumen desplazada hacia abajo y a la derecha, con la forma
descrita en la grca, y el CPAP regresa al paciente a la curva normal.
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CAPTULO 16
Por otro lado, puede ser que en todo el ciclo respiratorio las zonas pulmonares se mantengan
por debajo del volumen de cierre, con acinos no ventilados, y que slo se reabran con respiraciones profundas o suspiros. Esta ltima situacin es ms adversa para la funcin, y se esperara
en sujetos ms obesos o bien con problemas coexistentes que eleven el volumen de cierre por
enfermedad de la va area (como tabaquismo, asma o insuciencia cardiaca). La reapertura de
acinos requiere mayor presin que el inado de unidades abiertas, por lo que el cierre de vas
areas disminuye la distensibilidad pulmonar y aumenta el trabajo respiratorio (gura 16-3).
En la exploracin fsica, la correlacin de esta respiracin con volmenes pulmonares disminuidos
es la presencia de estertores crepitantes nos al nal de la inspiracin, llamados tambin en velcro o crackles en ingls. En el paciente obeso es frecuente escucharlos, aunque pueden desaparecer
de manera progresiva despus de varias inspiraciones profundas. La hipoxemia empeora en sujetos
que viven a alturas moderadas o grandes, y cuando coexisten otras enfermedades pulmonares.
Varios de los efectos descritos en obesos se han reproducido en forma experimental al agregar
peso sobre el trax y el abdomen (sobrecarga de masa) o colocar bandas elsticas a su alrededor
(sobrecarga elstica). El exceso de peso sobre el trax y abdomen de los sujetos con obesidad marcada tiene que desplazarse para iniciar la inspiracin, y este cambio es ms evidente en pacientes
con SOH que en aquellos que tienen obesidad simple. Cuando se agrega peso sobre el trax y
abdomen se reduce la tendencia de la pared torcica a expandirse, lo que ocasiona desplazamiento
de la curva presin-volumen hacia abajo y a la derecha en forma paralela. Sin embargo, adems
del desplazamiento, las bandas elsticas ocasionan un cambio en la pendiente de la curva presinvolumen hacia una mayor horizontalidad (con mayor rigidez). Los cambios de distensibilidad
similares a los del uso de bandas elsticas son ms frecuentes en pacientes con SOH, en tanto que
el desplazamiento paralelo se observa en la mayora de los pacientes obesos.
TLC
IC
FRC
cv
ERV
RV
RV
SOH
Volmenes pulmonares en la obesidad
Figura 16-3. Volmenes pulmonares en sujetos normales (N), obesos (O) y con el sndrome de obesidadhipoventilacin (SOH). Los pacientes obesos, en especial los que tienen SOH, muestran disminucin de la
capacidad pulmonar total (TLC) y de la capacidad funcional residual (FRC), que puede colocarse por debajo
del volumen de cierre (cv) y cerca del volumen residual (RV). El volumen espiratorio de reserva (ERV), que de
manera caracterstica se encuentra disminuido en el obeso, se representa en color naranja sobre la barra.
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Resistencia y distensibilidad
El calibre bronquial es proporcional al volumen pulmonar, por lo que al perderse volumen en
la obesidad aumenta la resistencia de la va area. La conductancia (inversa a la resistencia) es
proporcional al volumen pulmonar. En un estudio en que se utiliz la tcnica de oscilacin forzada, Yap encontr aumento de la resistencia respiratoria en sujetos obesos colocados en posicin
supina.14 La reduccin del volumen pulmonar al nal de la espiracin produce aumento pasivo
de la resistencia por incremento en la presin bronquial transmural, que tiende a colapsar dicho
volumen.15 Un factor que tambin podra intervenir al producir aumento en la resistencia de
la va area superior es la acumulacin de grasa alrededor de la faringe, ya que los pacientes con
SAOS tienen reduccin en la conductancia respiratoria y aumento en la resistencia pulmonar.16
Se sabe que el sobrepeso puede originar un patrn restrictivo en las pruebas de funcin pulmonar, con disminucin de la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad vital (VC).15 Aun
en pacientes con obesidad moderada, en la espirometra simple puede encontrarse disminucin de
la capacidad vital forzada (FVC) y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).
La prdida de peso mejora estos parmetros funcionales, as como la percepcin subjetiva de disnea, lo cual se explica por mejora en la actividad de los msculos respiratorios, y aumento en
la distensibilidad pulmonar por disminucin de la capa de tejido adiposo en la caja torcica y en la
grasa abdominal; esto facilitar el descenso del diafragma durante la inspiracin.17
Adems de la formacin de microatelectasias en las zonas declive del pulmn, el aumento
del volumen sanguneo pulmonar (congestin vascular) en el obeso puede aumentar la rigidez
pulmonar y el esfuerzo respiratorio.
La fuerza de los msculos respiratorios es normal en la obesidad simple, pero se encuentra
por debajo de lo normal (hasta en 40%) en la obesidad mrbida.7,18 La alta impedancia respiratoria limita hasta 60% de lo normal en obesos simples y 35% en el SOH, el incremento esperado
en la ventilacin pulmonar durante la exposicin a CO2. De hecho, los pacientes con SOH tienen
frecuencia respiratoria 25% mayor que los obesos eucpnicos, y en stos es ms rpida que en
los no obesos. El volumen corriente es normal en ejercicio y reposo en trminos absolutos, pero
disminuye en relacin con el peso corporal.
En resumen, la masa grasa en la obesidad comprime trax y abdomen y coloca al pulmn
en posicin ms espirada, con cierre de acinos y microatelectasias, acompaada de reduccin en
el calibre de la va area y mayor gasto energtico al respirar. Estos efectos de la obesidad sobre la
mecnica pulmonar se resumen en la gura 16-1. En los pacientes ms graves estas alteraciones
se traducen en hipoxemia, taquipnea y retencin de CO2. En estudios espiromtricos de poblaciones se puede observar el impacto adverso de la obesidad. En general, se encuentra una relacin
positiva entre peso o ndice de masa corporal y la funcin espiromtrica hasta llegar a un lmite a
partir del cual desciende (forma de U invertida).
Intercambio de gases
Los sujetos obesos producen ms bixido de carbono (CO2) y consumen ms oxgeno para una
determinada actividad que los no obesos.18 A pesar de ello, la mayora de los pacientes obesos son
eucpnicos. Durante el ejercicio, esto ocasiona mayor ineciencia en el desempeo fsico, que
puede sumarse a condicionamiento inadecuado para producir limitacin funcional. Los factores
que pueden contribuir al mayor gasto energtico por tarea dependen del tipo de ejercicio, pero
incluyen movimiento de las extremidades con mayor masa y mayor trabajo respiratorio.
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CAPTULO 16
La capacidad de difusin pulmonar del monxido de carbono (DLCO) es normal o puede

estar aumentada por congestin pulmonar, aun si se toma en cuenta la policitemia cuando la hay.
Por fortuna, las limitaciones a la difusin gaseosa no contribuyen a los problemas de intercambio
gaseoso en pacientes obesos.
EFECTO DE LAS OREXINAS (HIPOCRETINAS)

SOBRE LA RESPIRACIN
Las orexinas A y B (hipocretinas 1 y 2) son neuropptidos excitatorios que se producen en el
hipotlamo posterior y lateral; promueven el apetito, el estado de conciencia y la regulacin autonmica cardiovascular, del ciclo sueo-vigilia, de la respiracin y del dolor, entre otras funciones
que an no se describen por completo.19 De tal manera que la actividad de las orexinas, tanto
en el hipotlamo como en el tallo cerebral, inuyen en la respiracin. A partir de modelos experimentales, Young y colaboradores20 plantearon que la regin del tallo cerebral implicada en la
generacin de la actividad rtmica inspiratoria (complejo pre-Btzinger, periacueductal, bulbo
raqudeo rostral ventrolateral, ncleo del hipogloso, rafe medular y ncleo del frnico) posee
neuronas que reciben inervacin orexinrgica y producen incremento signicativo en la actividad
electromiogrca del diafragma. Asimismo, las orexinas estimulan uno de los nervios craneales con
mayor actividad dilatadora de la faringe, el hipogloso; adems se ha observado expresin considerable del receptor 2 de orexina, lo cual ilustra la participacin de estos pptidos en el control muscular
del segmento superior de la faringe.21 Las orexinas participan en la quimiosensibilidad del control
respiratorio mediante dos conexiones clave: con el ncleo del locus coeruleus (noradrenalina) y el
ncleo rafe dorsal (serotonina), en respuesta a cambios en CO2, O2 y pH; de esta manera promueven cambios en frecuencia respiratoria, volumen corriente y ventilacin/min durante el dormir,
el despertar y el ejercicio.22
En seres humanos, las orexinas estimulan la respiracin, y un dcit en su accin puede contribuir a la disminucin del volumen corriente durante el sueo, lo cual favorecera la hipoventilacin.
En pacientes con SAOS los niveles de orexinas en lquido cefalorraqudeo son normales;23 sin embargo, las concentraciones plasmticas disminuyen conforme se incrementa la gravedad de este trastorno, con el cual parece haber asociacin.24 Una situacin similar se ha documentado en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), en quienes se encuentran disminuidos los
niveles plasmticos de orexinas A, sobre todo en aquellos que han tenido baja considerable de peso.25
Un modelo humano natural de la deciencia de orexinas es la enfermedad conocida como
narcolepsia, que afecta de manera principal a jvenes. Este trastorno se caracteriza por somnolencia excesiva diurna, parlisis de sueo, alucinaciones hipnaggicas y catapleja. Una gran
proporcin (85%) de los pacientes muestra HLA DQB1*0602 y tiene respuesta disminuida a
la hipoxemia con relacin a los controles, lo cual conrma la participacin de las orexinas en la
quimiosensibilidad ventilatoria observada en modelos experimentales.26 Sin embargo, todava
es prematuro ubicar con precisin el papel de estas hormonas en la regulacin de la ventilacin
y sus implicaciones clnicas, tanto en pacientes con narcolepsia como en diversas enfermedades
respiratorias crnicas.
EFECTOS DE LA LEPTINA SOBRE LA RESPIRACIN

La leptina es un pptido producido por el tejido adiposo cuyos niveles sricos se correlacionan de
modo lineal con la cantidad de tejido graso y son mucho ms altos en mujeres jvenes que en los
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varones.27 Es un estimulante de la ventilacin y participa en la maduracin y desarrollo pulmonar;

adems, interviene de manera importante en la regulacin del balance energtico, pero su impacto
en el control respiratorio se ha demostrado sobre todo en modelos experimentales. Los ratones
homocigotos para el gen de la leptina tienden a depresin del control respiratorio aun antes de desarrollar obesidad, con inhibicin de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia que se acenta en el
sueo de movimientos oculares rpidos. Los hallazgos simulan el comportamiento en el humano
del sndrome de hipoventilacin-obesidad. Su accin incrementa las bras tipo I y disminuye las
tipo IIb de las cadenas pesadas de miosina en el diafragma, lo cual mina la resistencia a la fatiga
muscular. La reposicin de leptina mejora la respuesta ventilatoria a la hipercapnia.
En sujetos con SAOS se ha determinado la resistencia a la leptina como un factor importante
de colapsabilidad de la va area superior. El hecho de que las mujeres tengan mayores niveles
de leptina en comparacin con los varones puede asociarse tambin con que el SAOS es ms
frecuente en los segundos,28 aunque ya se mencionaron diferencias importantes en la anatoma
de la va area, que es ms estrecha en el varn. En estudios recientes en modelos experimentales
y pacientes con asma y EPOC se ha observado que interviene en la progresin de la enfermedad,
en especial mediante la disminucin de los volmenes pulmonares, tal vez al afectar el balance
energtico y la debilidad muscular comn en estos pacientes.29-31 Un polimorsmo en el gen promotor de la leptina se asoci con incremento considerable en el riesgo de cncer pulmonar.32,33
VALORACIN RESPIRATORIA DEL PACIENTE OBESO

En el cuadro 16-2 se muestra el esquema propuesto para la valoracin respiratoria. Es importante
contar con los datos antropomtricos y la historia clnica y exploracin completas. De los datos de
laboratorio se valora la funcin mecnica; para tales nes, la espirometra es la prueba ms sencilla
y conable. La gasometra arterial permite evaluar si hay hipoxemia y su gravedad, y la presencia o
ausencia de hipercapnia. Es importante destacar que tanto la PaO2 como la PaCO2 se modican
con la altura de residencia sobre el nivel del mar, por lo que este dato debe tomarse en cuenta para
la interpretacin adecuada. Al nivel del mar la PaCO2 normal es de 40 y en la ciudad de Mxico
de 31 3 mmHg. El patrn de retencin crnica de CO2 se maniesta por hipercapnia con pH
normal o casi normal y exceso de base positivo, en tanto que la hipercapnia aguda se caracteriza
por acidemia, y puede coincidir una hipercapnia crnica con una agudizacin. Otro dato de hipoxemia crnica es la policitemia, cuyo nivel de corte depende tambin de la altura de residencia
y la hipertensin arterial pulmonar. sta se evala mejor (salvo por cateterismo derecho) con
ecocardiograma, aunque la placa de trax puede mostrar aumento del dimetro de las arterias
pulmonares y el ECG datos de sobrecarga a cavidades derechas.
La placa de trax suele mostrar incremento de los tejidos blandos y pulmones pequeos
con diafragmas elevados y corazn horizontal. El aumento de tejidos blandos sobre las bases
pulmonares con bajo volumen puede confundirse con suma facilidad con enfermedad pulmonar
intersticial.
En pacientes con disnea puede ser de utilidad una prueba de ejercicio cardiopulmonar, que
permite determinar si hay limitacin funcional y las posibles causas de la misma, entre las cuales se
encuentra la falta de condicionamiento fsico. La polisomnografa se indica en pacientes con SOH
u otros sujetos obesos con somnolencia diurna o apneas presenciadas para evaluar el sndrome de
apnea del sueo; no obstante, pruebas ms limitadas (como oximetra nocturna) o el uso directo
de autoCPAP pueden ser sucientes.
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CAPTULO 16
Cuadro 16-2. Valoracin respiratoria del paciente obeso

I. Historia clnica y exploracin fsica
II. Valoracin de la funcin respiratoria
1. Mecnica pulmonar:
a) Espirometra (prueba bsica)
b) Volmenes pulmonares por pletismografa
2. Intercambio gaseoso:
a) Gasometra arterial (prueba bsica) para buscar hipoxemia y retencin de CO2
b) Datos de cronicidad: policitemia, hipertensin pulmonar (hipoxia crnica), hipercapnia con exceso
de base o pH normal (hipoventilacin crnica compensada)
3. Pruebas especiales y su indicacin:
a) Difusin de monxido de carbono para valoracin de ensema o enfermedad pulmonar intersticial
asociada
b) Presin inspiratoria y espiratoria mxima: valoracin de la fuerza muscular respiratoria cuando los
volmenes pulmonares estn disminuidos o hay retencin de CO2
c) Respuesta ventilatoria a CO2 o hipoxia, valoracin del control qumico de la respiracin. Prueba
para protocolos de investigacin
d) Prueba de ejercicio mximo cardiopulmonar: valoracin de limitacin funcional y exploracin de
mecanismos; ayuda a identicar causas pulmonares y cardiacas o no pulmonares de la limitacin
funcional
e) Polisomnografa: para analizar la respiracin nocturna en pacientes con hipoventilacin alveolar
diurna, somnolencia excesiva o ronquidos con apneas
f ) Imagenologa de la va area superior: por tomografa o resonancia, en pacientes con apnea del
sueo en quienes se sospeche alteracin anatmica; puede ser suciente la nasofaringoscopia
III. Valoracin de hipertensin arterial pulmonar
1. Placa de trax, ECG, ecocardiograma, en algunos pacientes cateterismo

2. Centelleografa pulmonar ventilatoria y perfusoria en casos de hipertensin arterial pulmonar
desproporcionada para la gasometra en reposo o cuando se sospeche tromboembolia por datos
clnicos
IV. Cuidados respiratorios en el perioperatorio (incluida la ciruga baritrica)
1. Suspensin del tabaquismo cuando menos tres semanas antes de la intervencin

2. Tratamiento de la apnea del sueo con CPAP cuando menos por tres semanas antes de la
intervencin
3. Acortar tiempos quirrgicos
4. Espirometra incentiva en el posoperatorio o bien uso de CPAP
5. Prolaxis contra tromboembolia pulmonar
6. Control de otras enfermedades respiratorias
OBESIDAD Y ASMA BRONQUIAL

El asma es una enfermedad inamatoria crnica de la va area inferior que se caracteriza por
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos. Estos sntomas se asocian con
obstruccin bronquial reversible, ya sea con tratamiento o bien en forma espontnea.34
En los ltimos aos se ha incrementado la prevalencia tanto de asma como de obesidad, y se
ha especulado que la primera situacin puede estar vinculada con la segunda, ya que la obesidad
por s misma se relaciona con menores ujos respiratorios y mayor hiperreactividad bronquial.35
Si bien hay un buen nmero de estudios transversales que informan esta asociacin,36-39 as como
estudios longitudinales que han encontrado en sujetos obesos (sobre todo en nias con pubertad
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precoz)40-42 mayor riesgo de desarrollar asma en relacin con no obesos,43-45 hasta el momento no
se ha demostrado causalidad entre ambos padecimientos.
Se supuso que los sntomas de asma podran llevar a autolimitacin de la actividad fsica
con el consecuente desarrollo de obesidad. Sin embargo, varios estudios longitudinales demuestran que el desarrollo de la obesidad precede al asma.43-46 Chen y colaboradores47 calcularon el
consumo de energa con base en el tiempo invertido en ejercicio formal y el costo energtico del
mismo en 16 813 sujetos mayores de 12 aos (1 070 con asma), representativos de una muestra
nacional de Canad. En dicho estudio el consumo de energa fue similar en sujetos con asma y sin
ella. Los autores concluyeron que una actividad fsica insuciente no explica la asociacin entre
asma y obesidad.
La relacin en la prevalencia de asma en varones y mujeres cambia de 2:1 durante la infancia
a proporciones similares en la adolescencia.48 Castro-Rodrguez y colaboradores46 estudiaron en
forma longitudinal el riesgo de desarrollar sobrepeso u obesidad ms asma en una cohorte de
1 246 nios de Tucson, Arizona, nacidos entre 1980 y 1984, a los que se dio seguimiento hasta los
13 aos de edad. Las nias que desarrollaron obesidad entre los 6 y 11 aos de edad tuvieron riesgo siete veces mayor de desarrollar por primera vez sntomas de asma entre los 11 y 13 aos. No
se ha aclarado esta mayor asociacin entre obesidad, asma y sexo femenino, pero se ha propuesto
que la obesidad acelera la secrecin de hormonas femeninas y la pubertad en nias. La obesidad
y la pubertad aumentan la disponibilidad perifrica de estrgenos e incrementan la produccin
de leptina. Los estrgenos pueden alterar la respuesta de los receptores adrenrgicos 2, lo cual
favorece la broncoconstriccin,49 en tanto que la leptina se ha implicado en la proliferacin de
clulas bronquiales y pulmonares.50 Por otra parte, se sabe que las hormonas femeninas favorecen
la produccin de interleucinas 4 y 13, dos mensajeros relacionados con la produccin de IgE
realizada por los linfocitos, lo que podra favorecer la predisposicin a alergia.46
En sujetos obesos, el asma se presenta con un fenotipo diferente de la misma enfermedad,51
que suele ser ms grave y con respuesta variable al tratamiento convencional. En pacientes asmticos obesos hay mayor riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones,52,53 la enfermedad es ms
difcil de controlar y se observa mayor frecuencia del tipo grave persistente.54 La razn para una
mayor gravedad es multifactorial. Los obesos parecen responder menos al tratamiento estndar
del asma, se ha demostrado resistencia in vitro a esteroides,55 y en investigaciones clnicas se
encontr correlacin negativa entre la respuesta a esteroides inhalados (piedra angular del tratamiento del asma) y el ndice de masa corporal;56 tambin se ha informado menor efecto de los
esteroides sistmicos y broncodilatadores 2 de larga accin.57,58 Asimismo, podra pensarse que
los pacientes con asma y obesidad tienen un componente inamatorio mayor que los asmticos
no obesos. Sin embargo, no hay diferencias en la inamacin de la va area medida por xido
ntrico exhalado59 ni en la cuenta o distribucin de clulas inamatorias de la expectoracin60
entre pacientes asmticos obesos y no obesos; no obstante, s se ha observado mayor agresin
oxidativa de la va area en la persona que padece asma y obesidad, lo que podra contribuir a
su gravedad.61
La obesidad podra incrementar el riesgo y gravedad del asma debido a comorbilidades como
al SAOS y la enfermedad por reujo gastroesofgico (ERGE). El SAOS es muy frecuente en
personas obesas y podra vincularse con la gravedad del asma,62 al incrementar el tono vagal
favoreciendo la broncoconstriccin, y al promover la inamacin sistmica con lo que se liberan
sustancias de agresin oxidativa.63 La ERGE tambin es muy frecuente en obesos,64 y es causa
directa de hiperreactividad bronquial y sibilancias.65,66
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CAPTULO 16
El tratamiento de los obesos asmticos debe fundamentarse en los principios vlidos para
otros asmticos. En pacientes controlados con sntomas poco frecuentes slo se requiere el uso de
broncodilatadores por razn necesaria. Por otro lado, los pacientes con sntomas ms frecuentes
debern controlarse con medicamentos antiinamatorios; en este sentido, los esteroides inhalados
son de primera eleccin. Los pacientes con asma grave y exacerbacin requerirn esteroides sistmicos. Los asmticos que adems tienen apnea del sueo mejorarn con presin positiva continua
en la va area (CPAP), que puede controlar la apnea y el asma.67 La CPAP puede tener un efecto
benco en el asma al mejorar el reujo gastroesofgico y la apnea del sueo; adems, el aumento
del volumen pulmonar puede dilatar las vas areas y mejorar la obstruccin. Sin embargo, el uso
de presiones elevadas en el asmtico puede dicultar la espiracin y pone a los msculos respiratorios en riesgo de fatiga si acerca el pulmn a su lmite inspiratorio. Por lo mismo, debe valorarse
de manera cuidadosa el posible impacto de la CPAP en pacientes con obesidad y asma, sobre todo
en aquellos con obstruccin grave.
Hakala y colaboradores68 observaron mejora en la obstruccin del ujo areo en 14 pacientes obesos con asma despus de reduccin de peso con dieta y cambio del IMC promedio
de 37 a 32 kg/m2. De manera similar, Stenius-Aarniala y colaboradores69 demostraron mejora
en funcin pulmonar, sntomas, morbilidad y estado de salud en 19 obesos despus de prdida
promedio de 14.5% de su peso corporal. Se han descrito resultados similares despus de baja
importante de peso por ciruga baritrica.70,71 En resumen, la vinculacin entre asma y obesidad
se ha reproducido de manera consistente en estudios transversales y longitudinales, sobre todo en
mujeres despus de la pubertad. Asimismo, los obesos con asma mejoran de manera signicativa,
tanto en los aspectos clnicos como funcionales, cuando reducen su peso en forma sustancial. Las
causas de la mayor frecuencia del asma en obesos son variadas y no se han aclarado por completo;
sin embargo, tienen gran relevancia debido a la creciente epidemia de obesidad.
SNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

(SAOS) EN EL OBESO
El SAOS es un trastorno caracterizado por episodios repetitivos de obstruccin total (apneas) o
parcial (hipopneas) de la faringe durante el dormir. Estos episodios tienen una duracin mayor a
10 segundos y pueden ocasionar una cada en la saturacin de oxgeno, la cual suele normalizarse
cuando se resuelve el suceso.72 La permeabilidad o colapso de la faringe depende del equilibrio entre fuerzas dilatadoras (contraccin de los msculos dilatadores de la faringe y el volumen pulmonar) y fuerzas colapsantes (la presin inspiratoria diafragmtica y la que ejercen los tejidos blandos
sobre la faringe). En el plano clnico se caracteriza por ronquido intenso y frecuente (por lo menos
cinco noches por semana), apneas o ahogos presenciados, sensacin de sueo no reparador, somnolencia excesiva diurna, fatiga y sntomas depresivos.73 El diagnstico se establece por medio de
polisomnografa o, en casos seleccionados, mediante poligrafa respiratoria (tambin conocida
como estudio simplicado de sueo). En el cuadro 16-3 se describen los tipos de monitor que
se utilizan para los diferentes estudios de sueo en relacin con la apnea del sueo; el objetivo es
calcular el ndice apnea-hipopnea (IAH), que es el nmero de apneas e hipopneas divididas entre
el tiempo total de sueo o de registro. Un IAH de menos de cinco episodios por hora de sueo
se considera normal; de 5 a 15 como enfermedad leve; de 15 a 30 como enfermedad moderada,
y de ms de 30 episodios por hora como SAOS grave. A mayor complejidad de la enfermedad e
incertidumbre se requerir una monitorizacin ms compleja y en un centro ms especializado.
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Cuadro 16-3. Monitores para el diagnstico del sndrome de apnea obstructiva del sueo
Variables
Observaciones
Monitor
EEG, EOG, EMGm y EMGp, termistor o

cnula nasal, ECG, micrfono, bandas
toracoabdominales, SpO2 y etCO2
Polisomnografa estndar hospitalaria o

en clnica de trastornos del sueo (es decir,
supervisada)
II
Igual que para la anterior
Polisomnografa no supervisada (en el

domicilio); p. ej., sleep heart health study
III
Poligrafa
respiratoria
ECG, cnula de presin nasal o termistor, esfuerzo respiratorio con bandas

toracoabdominales, SpO2 y micrfono
Miden de cuatro a siete seales. Es importante conocer su rendimiento en comparacin con polisomnografa hospitalaria y
domiciliaria
IV
Poligrafa
respiratoria
Oximetra nocturna y/o ujo nasal
El anlisis se basa en las desaturaciones

y en algunos casos en el ujo respiratorio
por cnula nasal
EEG, electroencefalograma; EOG, electrooculograma; EMG, electromiograma (m signica con mentoniano, p en

piernas); etCO2, PCO2 al nal de la espiracin (end tidal) (es un indicador de la PCO2 arterial); SpO2, saturacin
arterial de oxgeno por oxmetro de pulso.
El SAOS es una enfermedad muy frecuente. En Mxico, un estudio con base poblacional
calcul una prevalencia de 2.4% en mujeres y 4.4% en hombres mayores de 40 aos de edad.74 La
obesidad es el factor de riesgo mas importante para desarrollar apnea del sueo: el incremento de
la desviacin estndar en el ndice de masa corporal (IMC) se asocia con riesgo cuatro veces mayor
para padecer SAOS;75 adems, la prevalencia de apnea del sueo tiene relacin directamente proporcional con el IMC: en sujetos con IMC mayor a 40 kg/m2 la prevalencia es de 10%, y puede
llegar a 60% en casos de obesidad extrema atendidos en clnicas de ciruga baritrica.76
Si bien no se ha comprendido del todo, la relacin entre obesidad y SAOS parece ser bidireccional. La primera puede afectar la estructura y funcin de la va area superior, en tanto que
la apnea del sueo puede llevar a aumento de peso y depsito de tejido graso, en especial a nivel
visceral.77
La obesidad puede causar estrechamiento de la faringe secundario al depsito de grasa subcutnea en cuello y periluminal en la faringe;78 adems, altera la distensibilidad de la va area superior, lo cual promueve su colapso.79 El incremento de la obesidad se traduce en empeoramiento
del SAOS: un aumento de 10% del peso corporal ocasiona incremento de 32% en el IAH y de
seis veces en el riesgo de padecer SAOS moderado y grave.80
El SAOS tambin posee mecanismos promotores de la obesidad, ya que disminuye la actividad fsica, altera el metabolismo general y reduce la motivacin para bajar de peso por medio de
sntomas depresivos;81-82 adems, los sujetos con obesidad y SAOS tienen mayores concentraciones de leptina en sangre en comparacin con los obesos sin SAOS,83 lo que sugiere una mayor
resistencia a esta sustancia, con las consiguientes alteraciones metablicas, as como de apetito y
depsito de grasa visceral.84-85
Los enfermos con SAOS no tratado suelen empeorar con el tiempo, en parte por incremento
de peso y quiz por envejecimiento. Desarrollan complicaciones de hipoxemia crnica (policitemia, hipertensin arterial pulmonar y cor pulmonale) y por ltimo hipercapnia nocturna, primero
en la etapa de sueo MOR, despus en la no MOR y nalmente durante el da. Esto ocurre por
deterioro del control respiratorio debido a hipoxemia crnica, supresin de sueo y ajuste del
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CAPTULO 16
nivel de control de la PaCO2. El SAOS es un factor de riesgo independiente para accidentes86

y enfermedades cardiovasculares con potencial de fatalidad, como hipertensin arterial sistmica,87 alteracin vascular cerebral,88 cardiopata isqumica,89 arritmias90 e insuciencia cardiaca.91
Aunque se desconoce si el riesgo de padecer estas complicaciones se incrementa en pacientes con
obesidad y SAOS en comparacin con sujetos obesos sin SAOS, los individuos que padecen ambos trastornos tienen mayor retencin de sodio con la consiguiente expansin de volumen,92 as
como mayor activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona.93 Esto podra aumentar su
riesgo cardiovascular en comparacin con sujetos que slo son obesos.
Los pacientes con apnea del sueo pueden mejorar de manera considerable aunque no bajen
de peso, mediante el control de la apnea. De modo adicional, al mejorar la calidad del sueo y
desaparecer la somnolencia diurna, es frecuente que el paciente aumente su actividad y reduzca de
peso. El SAOS requiere tratamiento si el IAH es mayor de 15, en especial cuando se acompaa
de somnolencia excesiva diurna y riesgo cardiovascular aumentado, ya que se ha vinculado con mayor mortalidad.94 Tambin debe sugerirse abstinencia de alcohol y sedantes antes de dormir.95,96
El mejor tratamiento consiste en dormir con un dispositivo de CPAP,97 que consta de un compresor silencioso y pequeo que aplica presin positiva a la va area superior a travs de un circuito
y una mascarilla. Su funcin consiste en aumentar el rea de seccin transversa de la faringe98 e
incrementar el volumen pulmonar99 para evitar el colapso. Los dispositivos de avance mandibular
pueden ser un buen tratamiento para las formas leves a moderadas de SAOS, y actan mediante
el desplazamiento del maxilar inferior hacia delante.100 Tambin hay diversos procedimientos quirrgicos para tratar el SAOS; sin embargo, suelen tener poco xito en pacientes con obesidad.101
Es importante identicar otros factores predisponentes y tratarlos en cuanto sea posible. Este
grupo incluye hipotiroidismo102-104 y alteraciones de la va area superior que facilitan su obstruccin, como crecimiento amigdalino, adenoideo u obstruccin nasal.
La disminucin de peso tiene efecto directo sobre el SAOS. Una reduccin de 10% del peso
corporal se traduce en disminucin de 26% en el IAH; sin embargo, es difcil que el SAOS se
considere curado.105 En un estudio prospectivo de 289 sujetos a los que se practic derivacin
gstrica, Haines y colaboradores demostraron que despus de 11 meses posoperatorios, el IMC
disminuy de 56 a 38 kg/m2, en tanto que el IAH se redujo de 51 a 15 episodios por hora de
sueo. Esta respuesta fue mayor en sujetos con SAOS ms grave. A pesar de esta recuperacin, en
la mayora de los pacientes persiste el requerimiento de CPAP, e incluso se ha informado reincidencia del SAOS sin incremento en el peso.106,107
El tratamiento de la apnea del sueo con un dispositivo CPAP puede repercutir sobre la
obesidad, ya que despus de seis meses de uso disminuye la cantidad de grasa visceral y los niveles
de leptina en sangre.108
En conclusin, el SAOS es un problema muy frecuente en sujetos con obesidad que agrega
comorbilidades, en especial de tipo cardiovascular. Dichas patologas secundarias pueden tener
gran impacto en quien las padece, pero pueden tratarse y prevenirse con las medidas adecuadas.
SNDROME DE HIPOVENTILACIN-OBESIDAD (SHO)

Fue descrito por Burwell en 1956 como sndrome pickwickiano, en alusin a uno de los personajes de la obra de Charles Dickens The Posthumous Papers of the Pickwick Club. En su informe,
Burwell describe a un paciente de 121 kg de peso con somnolencia excesiva, cianosis, respiracio-
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nes peridicas con pausas apneicas durante el sueo, poliglobulia, hipertroa ventricular derecha
por EKG, hipoxemia profunda e hipercapnia.109
La incidencia de SHO aumenta de manera signicativa conforme se incrementa la obesidad
y la prevalencia vara de acuerdo con la poblacin estudiada. Se informa que en una clnica de
sueo vara de 10 a 20% de los pacientes que requieren CPAP, y que alcanza casi 50% en hospitalizados con IMC > 50 kg/m2. Estimaciones recientes sugieren que alrededor de 0.3 a 0.4% de
la poblacin general puede tener SHO.110-112
Fisiopatologa
Mecnica respiratoria
Ya se han mencionado los cambios que causa la obesidad en la mecnica respiratoria. En el cuadro
16-4 se describen las modicaciones encontradas en pacientes con grado semejante de obesidad
pero diferente estado ventilatorio.
Una de las mayores interrogantes en la interaccin funcin respiratoria-obesidad es por qu
slo algunos pacientes con obesidad mrbida desarrollan hipoventilacin diurna. Los mecanismos que se han sugerido para explicar esta circunstancia son los siguientes: a) posible alteracin
del desempeo muscular por las anormalidades bioqumicas de la hipoventilacin (acidosis e
hipoxemia);113 b) mayor distribucin central de la grasa en pacientes con SHO que en sujetos
eucpnicos, por lo que hay mayor desplazamiento ceflico del diafragma; c) el peso de la grasa
central reduce an ms el volumen pulmonar que en la obesidad perifrica.114 Sin embargo, an
faltan elementos para explicar por qu una gran proporcin de pacientes con tales caractersticas no presenta hipoventilacin. Ms all de la mecnica respiratoria parece haber una compleja
interaccin con anormalidades del control central de la ventilacin, trastornos respiratorios del
dormir y anormalidades neurohormonales (gura 16-4).
Cuadro 16-4. Sndrome de hipoventilacin-obesidad

SHO
Obesidad eucpnica
Capacidad pulmonar total
Disminucin leve
Normal
Capacidad funcional residual
Disminucin
Disminuida
Capacidad vital
Disminucin marcada
Normal/disminuida
Volumen de reserva espiratoria
Disminucin marcada
Disminuido
Distensibilidad del sistema respiratorio
Disminucin marcada
Disminuida
Trabajo respiratorio
Muy aumentado
Aumentado
Control respiratorio
Normal
Aumentado
Fuerza muscular inspiratoria
Reducida
Normal
Respuesta ventilatoria hipercpnica
Normal/disminuida
Normal/aumentada
PaCO2
(Muy) incrementada
Normal
Bicarbonato srico
Incrementado
Normal
Leptina
Muy alta
Aumentada
Nota: el sndrome de obesidad-hipoventilacin se ha denominado tambin pickwickiano. Es frecuente que coexista

con otras enfermedades pulmonares (gura 16-4).
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CAPTULO 16
SAOS
OBESIDAD
HIPERCAPNIA
Figura 16-4. El sndrome de obesidad-hipoventilacin (pickwickiano) comprende a los pacientes con hipoventilacin que adems son obesos. stos suelen tener el sndrome de apnea obstructiva de sueo (parte
en color verde de la grca), aunque un grupo pequeo no lo padece (rayado horizontal). Asimismo, de los
pacientes con SAOS muchos no son obesos ni tienen hipercapnia, pero algunos tienen hipoventilacin y el
cuadro clnico de los pickwickianos sin obesidad.
Trastorno respiratorio del sueo

Se ha publicado que la prevalencia de apnea obstructiva del sueo en pacientes con SHO es
de 90%.115 Tambin se ha demostrado que el ndice de apnea-hipopnea es un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de hipercapnia. Sin embargo, el mecanismo parece ser ms complejo que la simple ocurrencia de episodios durante el sueo. La relacin entre la duracin de los
episodios y el periodo interapnea tiene mayor peso en el desarrollo de hipercapnia: conforme la
duracin del evento es mayor y menor el tiempo de recuperacin, habr ms acumulacin de
CO2.116 Se ha sugerido un modelo para explicar el hecho de que la retencin transitoria de CO2
durante los episodios conducir de manera eventual a hipercapnia diurna. El elemento clave es el
bicarbonato, que se incrementa en forma aguda durante la noche como amortiguador de la hipercapnia; esto conduce a depresin de la respuesta ventilatoria al CO2 en vigilia, y de esta manera
promueve la hipoventilacin diurna. Se ha observado que en ms de la mitad de los pacientes el
bicarbonato es 27 meq/L.117
Control ventilatorio
Las alteraciones en el control ventilatorio son cruciales para el desarrollo o ausencia de hipoventilacin diurna. Por lo general, la obesidad grave se asocia con respuesta ventilatoria brusca
o poderosa, lo que ayuda a mantener la eucapnia a pesar de la carga mecnica incrementada.118
Los pacientes que expresan SHO no exhiben dicha respuesta, y se ha demostrado que incluso est
disminuida en estos sujetos,119 lo que conducir, como es evidente, a hipoventilacin nocturna
y diurna. Como se explic antes, en la explicacin de este fenmeno se ha conferido un papel
importante a un estado de resistencia a la leptina.
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Cuadro clnico
En general, los pacientes con SHO son de mediana edad y se ha encontrado una relacin varn/
mujer de 2:1. A diferencia de los pacientes con SAOS sin hipoventilacin, las manifestaciones relacionadas con hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca derecha son ms comunes en estos
sujetos, al igual que la hepatomegalia y el edema de miembros inferiores.120 En el cuadro 16-5 se
enumeran algunas caractersticas clnicas encontradas en pacientes con SHO.
Diagnstico
Los criterios diagnsticos actuales del sndrome de hipoventilacin-obesidad son los siguientes:121
Obesidad expresada como ndice de masa corporal > 30 kg/m2.

Hipoventilacin diurna, PaCO2 > 45 mmHg a nivel del mar.
Exclusin de otras causas de hipoventilacin.
Asociacin con un trastorno respiratorio del dormir.
Como se puede observar, aun cuando los criterios esenciales, como es obvio, son la obesidad y la
hipercapnia diurna en ausencia de otra causa que explique la hipoventilacin, en los criterios de
diagnstico se ha incluido el trastorno respiratorio, lo cual se justica porque en la mayor parte
de los casos es la causa principal del sndrome y su correccin tambin resolver a corto plazo la
hipoventilacin diurna.
Tratamiento
El tratamiento actual del SHO puede clasicarse en dos grandes reas: la mdica, que incluye
tratamiento con presin positiva nocturna (PAP) para el trastorno respiratorio del dormir, y la
ciruga baritrica.
Cuadro 16-5. Caractersticas clnicas del sndrome de hipoventilacin-obesidad
Variable
Valor
Edad (aos)
52 (42-61)
Masculino (%)
66 (49-90)
IMC
(kg/m2)
Circunferencia del cuello (cm)

pH
PaCO2 (mmHg)
44 (35-56)
46.5 (45-47)
7.38 (7.24-7.40)
52 (47-61)
PaO2 (mmHg)
60 (46-74)
HCO3 (mmHg)
32 (31-33)
ndice de apneas e hipopneas
66 (20-100)
Desaturacin mxima en sueo (%)
65 (59-76)
FEV1/FVC
77 (74-88)
Disnea de grados 3 y 4 en la escala MRC

Escala de somnolencia de Epworth
69%
14 (12-16)
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CAPTULO 16
PAP. Aunque hace algunos aos se crea que slo la ventilacin no invasiva nocturna binivelada poda corregir el trastorno del dormir en estos pacientes, en la actualidad hay suciente
evidencia de que si el tratamiento con CPAP es suciente para contrarrestar el colapso de la
va area y mejorar el intercambio gaseoso, tambin corregir la hipercapnia diurna en alrededor de un mes de tratamiento. De no ser as, la recomendacin es utilizar presin inspiratoria
y espiratoria (o binivelada). En estos casos se requiere una presin de apoyo de por lo menos
6 cm H2O.113
Ciruga baritrica. Como se menciona en varios captulos de este libro, la ciruga baritrica resuelve buena parte de los casos de enfermedades que se derivan en forma directa de la
obesidad mrbida, por lo que no se abundar aqu en el tema. Sin embargo, es importante
mencionar que en relacin con el SHO, se ha documentado la necesidad de reducir el peso de
manera sustancial para modicar el ndice apnea-hipopnea. Aun as, el peso puede permanecer alto, y el retiro de la PAP representara el cese prematuro de un tratamiento necesario.121
Por su gravedad y alta mortalidad, los casos de SHO requieren cuidados generales detallados que
incluyen evitar sedantes, narcticos y alcohol, al igual que el tabaquismo y otras exposiciones
peligrosas para la respiracin; vacunacin contra inuenza y neumococo, y tratamiento de las alteraciones respiratorias frecuentes como asma, EPOC, tromboembolia pulmonar (lo cual incluye
prolaxis en sujetos hospitalizados), infeccin respiratoria y alcalosis metablica por hipopotasemia y diurticos. Es importante descartar hipotiroidismo e insuciencia cardiaca izquierda.
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11/09/12 16:23
Captulo
La piel
17
Linda Garca Hidalgo
INTRODUCCIN
A pesar de que la obesidad constituye un importante problema de salud pblica en el mundo, por
las complicaciones que ocasiona en los diferentes sistemas del organismo, sus efectos sobre la piel
se han estudiado de modo insuciente.
Algunas dermatosis asociadas con obesidad, como acantosis nigricans, acrocordones y las
propias del hiperandrogenismo, son bien conocidas.1,2 Ahora se sabe tambin que la obesidad
afecta la funcin de barrera de la piel, la produccin de las glndulas sebceas y endocrinas, los
vasos linfticos, la funcin y estructura de la colgena y por lo tanto la cicatrizacin, la microcirculacin, la macrocirculacin y el tejido celular subcutneo.3
FUNCIN DE BARRERA CUTNEA

Se han realizado algunas investigaciones con mtodos de bioingeniera para conocer la relacin
entre el ndice de masa corporal (IMC) y las funciones de la epidermis. En ellas se ha demostrado
incremento signicativo en la prdida de agua transepidrmica en comparacin con individuos
sanos. En el plano clnico, esto se maniesta como piel seca con capacidad de reparacin disminuida.4,5
Glndulas sebceas
No se cuenta con estudios sobre la relacin entre obesidad y produccin de sebo. El sebo desempea un papel muy importante en la patogenia del acn, que se exacerba en pacientes obesos por
el efecto del hiperandrogenismo y mejora cuando se trata con pioglitazona.6-9
Glndulas sudorparas
Los grandes pliegues que presentan estos pacientes y la sudoracin profusa favorecen la friccin y
oclusin folicular a nivel de las glndulas apocrinas. Esto ocasiona hidradenitis supurativa por el
roce de la supercie cutnea y promueve hiperqueratosis folicular, que se maniesta por abscesos,
fstulas y cicatrices retrctiles (gura 17-1).1,5
221
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222
CAPTULO 17
Figura 17-1. Hidradenitis.
VASOS LINFTICOS
Al disminuir el ujo linftico en estos pacientes hay acumulacin de linfa rica en protenas a
nivel del tejido celular subcutneo y el espacio extravascular. Se trata de un proceso gradual que
a la larga da como resultado linfedema crnico y por ende disminucin en la tensin de oxgeno
que conduce a brosis y a un estado de inamacin crnica. ste puede evolucionar a elefantiasis
nostra (gura 17-2).1
CICATRIZACIN
Se han encontrado receptores de leptina (Ob-R) al nivel de los queratinocitos, broblastos, clulas endoteliales y tejido adiposo. En varios estudios se ha examinado el papel que desempea
en la cicatrizacin la leptina, que in vitro promueve la proliferacin de broblastos y la sntesis
de colgena. Tambin se ha demostrado que favorece el crecimiento de clulas endoteliales y la
angiognesis; sin embargo, altos niveles de leptina pueden ser txicos para la vasculatura. Se han
observado niveles disminuidos de leptina en pacientes con lipodistroa.
En estudios con animales se ha demostrado que la obesidad altera la estructura y funcin de
la colgena, y por lo tanto de la cicatrizacin.10
La piel de los obesos es ms dbil desde el punto de vista mecnico en comparacin con la de
ratones delgados, lo cual sugiere que esta condicin es resultado de depsitos de colgena insucientes para cubrir o abarcar la supercie aumentada de la piel. Estudios previos han demostrado
que los obesos tienen cicatrizacin ms lenta por disminucin en el depsito de colgena, y resulta
interesante la observacin de que la administracin de insulina o la dieta adecuada no mejoran
11/09/12 13:25
La piel en el paciente obeso
223
Figura 17-2. Elefantiasis nostra.
la cicatrizacin en ratones obesos. Algunos investigadores proponen que esta disminucin en los
depsitos de colgena se deben a cambios estructurales en el tejido adiposo. Un estudio demostr
aumento de la colgena tipo III relacionado sobre todo con obesidad abdominal.11,12
Es importante considerar estas observaciones, sobre todo en la fase posoperatoria, misma que
se abordar en el apartado sobre complicaciones posquirrgicas.
MICROCIRCULACIN Y MACROCIRCULACIN
La obesidad es la causa primaria de disfuncin en la microcirculacin y macrocirculacin, lo
que contribuye a la aparicin de microangiopata e hipertensin relacionada con obesidad. Se
ha demostrado que un ndice de masa corporal alto se correlaciona de manera positiva con ujo
sanguneo alto como mecanismo de compensacin siolgico.13
En mujeres obesas se ha observado que esta vasodilatacin est mediada por acetilcolina;
adems, se han observado alteraciones en la actividad vagosimptica y reduccin signicativa de
la respuesta vasoconstrictiva cutnea.14
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224
CAPTULO 17
GRASA SUBCUTNEA
Se sabe que en adultos predomina el tejido adiposo blanco, que sirve como aislante y depsito de
energa adems de tener importantes funciones endocrinas en el metabolismo de lpidos y glucosa. Los pptidos endocrinos secretados por los adipocitos como la leptina, el factor de necrosis
tumoral alfa y otros.15
PSORIASIS
En fecha reciente se observ una fuerte asociacin entre obesidad y psoriasis. Esta vinculacin,
la cual se ha demostrado en los estudios prospectivos longitudinales del Nurses Health Study, sugiere que debe haber ciertas similitudes genticas entre obesidad y psoriasis.16 El estado crnico
de inamacin de bajo grado asociado con adiposidad puede explicar el aumento de psoriasis en
estos pacientes.
Se sabe que el tejido adiposo tiene actividad endocrinolgica y libera citocinas proinamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, IL-1, IL-6 e IL-8, cuya sobreproduccin en el tejido
adiposo es un hallazgo importante que podra explicar la patogenia de la psoriasis.17,18
Tambin se ha demostrado que las adipocinas, como la leptina, tienen efectos inmunorreguladores y promueven la proliferacin de clulas T.19
La hiperleptinemia en pacientes con psoriasis se ha vinculado con incremento en el riesgo de
desarrollar sndrome metablico.
Los adipocitos expresan receptores Toll que estn implicados en la respuesta inmunitaria
congnita y pueden reaccionar en forma directa contra patgenos externos va la liberacin de
citocinas inamatorias como los macrfagos.16
La obesidad por s misma puede incrementar la friccin y el traumatismo en la lnea de la
cintura y las reas intertriginosas, y empeorar la psoriasis mediante el fenmeno de Koebner, padecimiento que adems es difcil diferenciar de un intertrigo (gura 17-3).
La psoriasis tambin se ha vinculado con otras alteraciones sistmicas relacionadas con obesidad, como diabetes tipo 2, hipertensin, isquemia y dislipidemia; es decir, con un estado proinamatorio.20,21
El tratamiento de estos pacientes es difcil debido a los mecanismos farmacocinticos de los
medicamentos empleados para curar la psoriasis, ya que el aumento de tejido adiposo puede alterar la distribucin del frmaco y por lo tanto limitar su ecacia. Por ello las dosis deben ajustarse
al peso de estos sujetos.16
INFECCIONES
Celulitis, erisipelas y fascitis necrosante
La celulitis se dene como un proceso agudo inamatorio de origen infeccioso que afecta la dermis y el tejido celular subcutneo. El rea afectada se observa eritematosa, caliente y edematosa
(gura 17-4).
Por el contario, la erisipela se considera como una celulitis supercial que afecta de manera
preferente la dermis. La supercie cutnea adquiere un aspecto indurado de piel de naranja. Los
lmites son ntidos y con frecuencia implican al sistema linftico. El diagnstico es sobre todo
clnico.22
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225
Figura 17-3. Psoriasis invertida, que es difcil distinguir de intertrigo.
Figura 17-4. Celulitis.
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226
CAPTULO 17
A pesar de la dicultad que supone obtener datos epidemiolgicos ables, se estima que la
erisipela tiene una incidencia de 10 a 100 casos por 10 000 habitantes/ao. La celulitis, por su
parte, representa entre 1 a 14% de las visitas a los departamentos de urgencias. Ambos trastornos
comparten un pico de presentacin entre los 40 y 60 aos de edad, y se maniesta en las extremidades inferiores en ms de 85% de los casos.23-25
Streptococcus pyogenes es el patgeno que se asla con mayor frecuencia, seguido de Staphylococcus aureus. Hay informes de que hasta 42% de estos microorganismos se presentan en sujetos
con obesidad o sobrepeso, y la relacin mujer/varn es muy parecida: 1:1.06.26-28 Algunos de
los factores que favorecen este tipo de infecciones son la disrupcin de la barrera cutnea (como
lceras, linfedema), insuciencia venosa crnica (IVC), tinea pedis, onicomicosis y edema de extremidades inferiores (con excepcin de los de origen venoso).29,30
El diagnstico es clnico. Las pruebas complementarias no suelen ser de gran utilidad y se
utilizan ms para el diagnstico diferencial. De hecho los hemocultivos suelen ser positivos slo
en 5% de los casos, y algunos autores proponen el uso del valor de la velocidad de eritrosedimentacin (VSG) al ingreso y la edad como factores importantes para decidir la hospitalizacin de
estos pacientes, dada la capacidad de estos microorganismos de originar estancias hospitalarias
prolongadas a priori y, por lo tanto, cuadros ms graves en potencia.22
La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de fascitis necrosante, una infeccin
muy destructiva del tejido celular subcutneo que afecta hasta la fascia, con toxicidad sistmica y
alta mortalidad. En el plano siopatolgico se observan trombosis y diseminacin bacteriana con
inltracin de clulas inamatorias. Afecta ms (hasta en 88%) a mujeres obesas hospitalizadas
(gura 17-5).31-33
El diagnstico suele resultar clave; requiere de una exploracin quirrgica con cultivos de las
lesiones.
Figura 17-5. Fascitis necrosante.
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227
CUIDADOS EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

El periodo de hospitalizacin del sujeto con obesidad mrbida constituye un reto tanto para el
paciente como para sus cuidadores, ya que el riesgo de romper la barrera de proteccin de la piel
se incrementa por la inmovilidad, la sedacin, las caractersticas de la habitacin, el equipo de
apoyo y monitoreo, la colocacin de catteres y sondas, los cmodos y el nmero de integrantes
del equipo mdico y de enfermera (gura 17-6).34
Muchas complicaciones pueden prevenirse si el personal de enfermera est entrenado para
aplicar medidas precautorias, como la movilizacin del paciente. Una mala cicatrizacin puede
vincularse con enfermedad sistmica subyacente que favorece la disminucin en la perfusin hstica. El paciente obeso est sujeto a riesgos en todas las reas de hospitalizacin, ya sea en el quirfano, el servicio de urgencias, las sillas de ruedas o las camas estndar que no tienen la capacidad
de soportar el peso del paciente con obesidad mrbida, por lo que la presin ser mayor sobre
brazos, piernas y caderas.35
El uso de pantuas y calcetines de compresin es til, pero con frecuencia no son del tamao de las piernas y pies del sujeto obeso, y causan presin y constriccin; esto favorece el dao
hstico que lleva a la formacin de lceras, las cuales pueden observarse dos horas despus en los
puntos de presin. El mobiliario apropiado reduce la presin y promueve la independencia del
paciente; de esta manera disminuye la carga de trabajo del equipo de enfermera.34,36
El cuidado de estos pacientes requiere una accin interdisciplinaria. En Estados Unidos, el
personal de heridas, ostoma y continencia (wound, ostomy and continence, WOC) tiene guas que
le proporciona el Departamento de Salud y Servicios Humanos (USD-HHS), las cuales proveen
Figura 17-6. Paciente ingresado en una UCI con camas que no soportan peso, con mltiples catteres y
sondas, y difcil movilizacin, factores que favorecen lceras, mala cicatrizacin e infecciones cutneas.
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228
CAPTULO 17
informacin adecuada para el mejor cuidado de sujetos obesos, as como estrategias para predecir
y prevenir el dao a la piel mediante cuatro medidas de observacin:
1. Identicar a los individuos en riesgo.
2. Mantener y mejorar la tolerancia de los tejidos a la presin.
3. Ofrecer proteccin contra los efectos adversos de las fuerzas mecnicas externas (presin,
friccin).
4. Reducir la incidencia de lceras por presin mediante programas de educacin dirigidos al
personal de enfermera.
Mathison describe la escala de Braden, la cual puede utilizarse para identicar a los pacientes de
alto riesgo: aquellos que presentan aumento en la humedad, incontinencia, inmovilidad, vascularizacin inadecuada y malnutricin secundarios a la obesidad. Estos factores promueven la
rotura de la piel, por lo que se recomienda el uso de camas baritricas con colchones de espuma,
aire esttico o alternancia de aire, gel y agua. El uso de materiales de nylon y Gore-Tex disminuye
la friccin y la humedad.37-41 El empleo de estas camas favorece la independencia del paciente,
disminuye la morbilidad y aligera la carga de trabajo del personal de enfermera, al igual que los
costos en los cuidados de pacientes obesos, ya que por su sistema operativo se pueden colocar
en diferentes posiciones y facilitan la movilidad. Deben ser programables, de fcil almacenaje y
movilizacin de una habitacin a otra; tambin es importante que puedan cruzar una puerta o
introducirse en un elevador en cualquier situacin de urgencia.42,43
Para los pacientes que ya tienen lceras infectadas, est indicado el desbridamiento quirrgico para promover una cicatrizacin adecuada. Debern enviarse a cultivo muestras del tejido
para determinar el agente patgeno e iniciar el tratamiento antimicrobiano adecuado, ya que una
cuanticacin de 105 de los diferentes microorganismos se ha asociado con mala cicatrizacin.44
Se mencion que el hbitat que se desarrolla entre los grandes pliegues de estos pacientes favorece el crecimiento de diferentes microorganismos, sobre todo de hongos. El uso de ropa suave
de algodn entre los pliegues disminuye la friccin y absorbe la humedad. La aplicacin de talcos
no medicados puede ser til, pero no debe aplicarse en grandes cantidades porque forma grumos
que suelen daar la piel. Se pueden emplear talcos y cremas con antifngicos para combatir la
infeccin, pero no se recomienda usarlos en forma prolctica.2,45
DERMATOSIS POSTERIOR AL TRATAMIENTO QUIRRGICO

La ciruga baritrica es el tratamiento ms efectivo para los pacientes con obesidad mrbida; sin
embargo, tiene efectos adversos sobre la piel. Uno de ellos, conocido como sndrome de piel
redundante por la prdida de elasticidad de los tejidos, produce ciertas deformidades que tienen
un efecto esttico, psicolgico y funcional muy desagradable para el paciente, y slo pueden corregirse mediante ciruga esttica.
Por otra parte, en un porcentaje alto se observan complicaciones de la cicatrizacin.46 Entre
las hiptesis que pueden explicar este proceso se encuentra la derivada de un estudio que evalu
la cicatrizacin en pacientes sometidos a ciruga baritrica, que no eran fumadores ni diabticos,
36 meses despus de la realizacin de abdominoplastia. Se determin el contenido total de protenas e hidroxiprolina en varias biopsias que se tomaron al nivel de la cicatriz, antes y despus de
la ciruga, mediante tinciones de Weigert-Van Gieson para bras elsticas. Se observ que dichas
protenas estaban disminuidas en su totalidad despus de la derivacin pancreatobiliar (DPB),
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229
incluida la hidroxiprolina. La evaluacin histolgica mostr anormalidad en las bras elsticas y

de colgena en la dermis. Se concluy que esta irregularidad en la cicatrizacin de pacientes que
tienen prdida masiva de peso es multifactorial; es decir, que se vincula con el estado nutricional,
con la acumulacin de colgena y de bras elsticas, y con el estrs mecnico presente en los tejidos antes de la DPB.47
Otros autores han demostrado que hay desorganizacin y degradacin en la estructura de las
bras elsticas y de colgena en cicatrices que en el plano macroscpico no muestran anormalidades. Es decir, estos pacientes muestran signos signicativos de dao a nivel de la matriz extracelular y de sus componentes despus del procedimiento baritrico.48
Es importante considerar estas observaciones, ya que los pacientes obesos se someten a varias
cirugas para disminuir el tejido redundante no slo en la regin abdominal, sino en ambos lados
del cuerpo, como las axilas, el costado del trax y la regin inguinal.49
Por las caractersticas mencionadas, hay un porcentaje alto de dehiscencia de las heridas,
sobre todo cuando estn en los pliegues hmedos, por lo que deben cubrirse con apsitos para
proteger y absorber la humedad o cuando se coloquen drenajes de Penrose en la herida quirrgica.
Se sugiere aseo de la herida quirrgica y de la regin perilesional con cada cambio de apsito.46
El adhesivo para jar el apsito y los tubos, catteres y sondas, puede irritar la piel, y al momento de retirarlo puede causar ampollas y erosiones. La aplicacin de un sellador o impermeabilizador alrededor de la herida, as como el uso de un removedor, puede evitar el dao.37
Una complicacin muy rara, pero que se ha informado despus de ciruga baritrica, es la
aparicin de lceras en el paladar despus de varios das de nusea y vmito posprandial, debido
a que la banda gstrica est muy ajustada. lceras de modo similar se observan en pacientes con
bulimia y vmito crnico, en quienes los hallazgos histolgicos son de sialometaplasia necrosante,
una patologa benigna inamatoria debida a la agresin fsica, qumica o biolgica en los vasos
sanguneos que causa isquemia y necrosis del tejido glandular. Aunque se trata de un padecimiento infrecuente, obliga a vigilar en forma cuidadosa la mucosa oral en el posoperatorio inmediato
de este tipo de intervencin quirrgica con la sintomatologa mencionada.50
Otra complicacin muy poco frecuente que debe considerarse en pacientes sometidos a ciruga baritrica es la aparicin de respuestas alrgicas con manifestacin cutnea de hipersensibilidad a los materiales de contraste utilizados en el procedimiento, as como al ltex y al ioxaglato de
las bandas gstricas. Es importante interrogar de manera detallada al paciente sobre antecedentes
de alergias y dermatitis por contacto, y si es necesario hacerle pruebas al parche para descartar
hipersensibilidad a estos materiales.51
La mayora de los pacientes obesos estn sometidos a tratamiento farmacolgico, por lo que
tienen un alto potencial de presentar alguna interaccin medicamentosa. Los obesos tienen mayor
riesgo de presentar interacciones medicamentosas y reacciones cutneas porque en estos sujetos
hay una variabilidad en la actividad metablica de CYP3A4 una de las enzimas del citocromo
P-450 debida a disminucin del metabolismo de la isoforma 3A4, que acta como inhibidor
de esta enzima.52
En un estudio en que se evaluaron la incidencia y los factores de riesgo de respuestas cutneas
adversas a medicamentos en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la erupcin morbiliforme
y la urticaria fueron las manifestaciones ms frecuentes, sobre todo por la administracin de
antimicrobianos. Los factores de riesgo asociados fueron sexo femenino, edad mayor a 60 aos,
alteraciones inmunitarias y obesidad. Es importante considerar tambin este aspecto en pacientes
obesos internados en UCI que reciben frmacos.53
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230
CAPTULO 17
CONCLUSIN
Aunque se ha reconocido que la obesidad es un problema de salud pblica importante, se ha
puesto muy poca atencin en su impacto sobre la piel. Como se ha mencionado, la obesidad es
responsable de gran variedad de cambios en la siologa de este rgano que estn implicados en
un gran espectro de enfermedades dermatolgicas. Todos los profesionales de la salud deben tener
conocimiento de estas complicaciones para reducir su frecuencia.
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11/09/12 13:25
Captulo
Tratamiento mdico
de la obesidad
18
Daniel Cuevas Ramos
INTRODUCCIN
La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en Mxico ha alcanzado proporciones alarmantes. En
la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de 2006 (Ensanut 2006),1 la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en personas mayores de 20 aos de edad fue de 71.9 y 66.7% para
varones y mujeres, respectivamente. En caso de no encontrar estrategias efectivas de prevencin,
la frecuencia de sobrepeso u obesidad en la poblacin estadounidense ser de 100% en 2048.2
El incremento de peso ocasiona mayor mortalidad por comorbilidades crnicas (como diabetes
tipo 2, hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, esteatosis heptica y ciertos tipos de
cncer), disminuye la calidad de vida del enfermo y aumenta de manera considerable los costos
de atencin mdica en el sistema de salud.2,3
Las enfermedades crnicas no transmisibles constituyen el problema de salud ms importante en Mxico. Un indicador claro de la magnitud del problema es el hecho de que la diabetes y
la coronariopata, seguidas del accidente cerebrovascular isqumico, son las causas ms comunes
de mortalidad en Mxico.4 Por desgracia, en la actualidad no hay tratamiento farmacolgico
efectivo para lograr una reduccin de peso signicativa en el paciente con sobrepeso u obesidad.
Los resultados obtenidos con el tratamiento no quirrgico son an ms limitados cuando los
medicamentos no se complementan con un plan de alimentacin balanceado e incremento en la
actividad fsica. En pacientes mexicanos con diabetes tipo 2, 75.8% inform no seguir ningn
plan de alimentacin y slo 1.86% inform realizar actividad fsica diaria.5
Con independencia del motivo de consulta, el clnico tiene que proporcionar recomendaciones de dieta y actividad fsica al paciente que se identique con sobrepeso u obesidad. En
caso necesario debe complementar la atencin mediante su referencia con un especialista. La
rigidez de las recomendaciones debe corresponder a las estadsticas mencionadas. El paciente debe
identicarse como enfermo y seguir el tratamiento como en cualquier otro padecimiento. Las
complicaciones asociadas con obesidad reducen la sobrevida esperada para esa persona en 22%, lo
cual representa ocho aos menos de vida en la mujer y 13 aos en el varn.6 Los resultados obtenidos con ciruga baritrica ponen en evidencia el benecio de la reduccin de peso, con la cual
es posible mejorar o revertir comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial
233
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234
CAPTULO 18
sistmica y esteatosis heptica, as como mejorar la funcin cardiovascular. Adems, se reduce la

mortalidad y mejora la calidad de vida del paciente.6
Los medicamentos para la obesidad actan por diferentes mecanismos, tanto en el sistema
nervioso central (SNC) como en tejidos perifricos. Estos mecanismos incluyen: 1) supresin
del apetito en el SNC; 2) disminucin de la absorcin de nutrientes, y 3) incremento del gasto
energtico o de la oxidacin de nutrientes. La ecacia de estos medicamentos debe evaluarse por
su habilidad para reducir el porcentaje de grasa (de preferencia la visceral) y el peso corporal,
disminuir las comorbilidades relacionadas con obesidad y mortalidad, y mejorar la calidad de
vida. El medicamento ideal debe administrarse por va oral, carecer de efectos adversos graves y
ser costeable para los pacientes.
Los medicamentos para bajar de peso suelen iniciarse en pacientes con obesidad que no
respondieron al plan de alimentacin y actividad fsica. Sin embargo, el tratamiento debe ser
intensivo desde un inicio e incluir dieta, ejercicio, terapia para mejorar la conducta alimentaria
y frmacos. Adems, desde el punto de vista del autor, el tratamiento debe ser intensivo desde
etapas tempranas de sobrepeso y no permitir que el paciente llegue a ndices de masa corporal
mayores a 30 kg/m2 antes de empezar a considerar un esquema teraputico estricto. Mientras ms
alto sea el peso inicial, existir mayor dicultad para alcanzar tanto las metas teraputicas como
el peso ideal, y reducir comorbilidades y mortalidad. En caso de considerarse adecuado, el uso
de medicamentos tambin debe iniciarse en etapas tempranas (desde el sobrepeso) para reforzar
la reduccin del peso corporal y a su vez lograr que el paciente se sienta motivado por la mejora
clnica y bioqumica que muestra en cada evaluacin.
En este captulo se resume el tratamiento farmacolgico para la obesidad. Se describen las
opciones actuales y posibles tratamientos a futuro. Se mencionan en forma breve las recomendaciones de alimentacin y ejercicio. La informacin presentada se basa en evidencia de ensayos
clnicos, estudios de cohorte e informes transversales de experiencia clnica. Las recomendaciones
teraputicas de las literaturas americana y europea se comparan con los resultados de estudios
clnicos en poblacin mexicana. Con base en estos resultados se sugieren intervenciones ms tempranas y esquemas de tratamiento ms intensivos para nuestra poblacin.
EVALUACIN Y CLASIFICACIN
El primer punto para denir el tratamiento ptimo de pacientes con obesidad es determinar la
gravedad del problema por medio del IMC (cuadro 18-1). Sin embargo, este parmetro es menos
exacto en personas con alta masa muscular. En ciertas poblaciones, como la hispana o latina, los
factores de riesgo pueden estar presentes con ndices de masa corporal ms bajos (IMC 22 kg/
m2) a los que se utilizan en poblaciones caucsicas o anglosajonas (IMC 25 kg/m2).7 Adems
del IMC, la circunferencia de cintura es de gran utilidad para identicar al paciente con alto
riesgo cardiovascular.8 De manera ideal, la intervencin debe basarse en el riesgo cardiovascular
determinado por la combinacin del IMC y la circunferencia de cintura (cuadro 18-2). La bioimpedancia no debe utilizarse como reemplazo de estos parmetros clnicos, en particular porque las
condiciones de ayuno, consumo de lquidos, y temperatura corporal y ambiental, pueden variar
de modo considerable entre consultas y arrojar resultados inconsistentes. Una vez establecido el
diagnstico, se le debe explicar con claridad al paciente la gravedad de su enfermedad y el riesgo
a largo plazo para el desarrollo de otros problemas de salud (cuadro 18-3).
11/09/12 13:26
Tratamiento mdico de la obesidad
235
Cuadro 18-1. Clasicacin del peso corporal de acuerdo con el IMC en adultos
IMC (kg/m2)
Diagnstico
< 18.5
Peso bajo
Normal o aceptable
18.5 a 24.9
Sobrepeso
25 a 29.9
30
Obesidad
Clase 1
30 a 34.9
Clase 2
35 a 39.9
Clase 3
40 (grave, extrema o mrbida)
Clase 4
50
Clase 5
60
IMC, ndice de masa corporal.

Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos y la Organizacin Mundial de la
Salud no incluyen las clases 4 y 5. Adaptado de: Poirier P, Marc-Andr C, Mazzone T,
et al. Bariatric surgery and cardiovascular risk factors. A scientic statement from the
American Heart Association. Circulation, 2011;23:1683-1701.
Estilo de vida, comorbilidades y deseo de bajar de peso

Como en cualquier enfermedad, primero se establece el diagnstico preciso y despus se plantea la
propuesta teraputica. Una vez establecida la gravedad del exceso de peso es pertinente determinar
los sntomas relacionados con el padecimiento, la conducta alimentaria, los factores de riesgo y
las comorbilidades (cuadro 18-1). Es necesario cuanticar la glucosa e insulina en ayuno, obtener
el perl de lpidos y realizar pruebas de funcin tiroidea. La Asociacin Americana de Diabetes
(ADA) considera que la poblacin hispana o latinoamericana es de alto riesgo para desarrollar
Cuadro 18-2. Gua para decidir el nivel inicial de la intervencin mediante la evaluacin del riesgo
cardiovascular al combinar el IMC y la circunferencia de cintura en poblacin europea
Riesgo cardiovascular por circunferencia de cintura
Diagnstico por IMC
Bajo
Alto
Muy alto
Desarrollo de comorbilidades
Sobrepeso
Obesidad 1
Obesidad 2
Obesidad 3
Recomendaciones generales para mejorar peso y estilo de vida
Dieta y actividad fsica
Dieta y actividad fsica, considerar medicamentos
Dieta y actividad fsica, considerar medicamentos y ciruga
Adaptado de: NICE. Obesity. Guidance on the prevention, identication, assessment and management of
overweight and obesity in adults and children. NICE Clinical Guideline 43. Diciembre de 2006.
11/09/12 13:26
236
CAPTULO 18
Cuadro 18-3. Riesgos y enfermedades asociados con sobrepeso u obesidad

Riesgo o enfermedad
Menor sobrevida hasta de ocho aos en mujeres y 13 en varones

Menor calidad de vida:
Menores oportunidades laborales
Rechazo social
Enfermedad cardiovascular
Diabetes mellitus tipo 2
Accidente isqumico cerebrovascular
Hipertensin
Insuciencia renal
Dislipidemia
Apnea obstructiva del sueo
Enfermedad por reujo gastroesofgico
Cncer
Depresin
Osteoartritis y dolor articular
Adaptado de: Snchez-Castillo CP, Velzquez-Monroy O, Berber A, et al. Anthropometric cutoff points for predicting chronic diseases in the Mexican National Health
Survey 2000. Obesity Res, 2003;11:442-451.
diabetes tipo 2.9 Adems del grupo tnico, siete de cada 10 pacientes evaluados se identicarn
con IMC mayor o igual a 25 kg/m2. Por ello, es muy probable que se evale de manera constante a pacientes con por lo menos dos factores de riesgo para diabetes. Por estas caractersticas de
nuestra poblacin, lo ms probable es que el paciente requiera bsqueda intencionada de diabetes
mellitus. Las recomendaciones actuales sugieren deteccin temprana de diabetes en pacientes
con dos o ms factores de riesgo.9 Por ello, en la poblacin mexicana es recomendable obtener
una curva de tolerancia a la glucosa oral o realizar una medicin de hemoglobina glucosilada,
siempre y cuando se tomen en cuenta algunas cuestiones que validen dicha medicin en nuestra poblacin.10 En el abordaje inicial tambin es recomendable investigar factores ambientales,
sociales y familiares que sugieran exposicin cotidiana a dietas hipercalricas; adems, preguntar
por antecedentes familiares de sobrepeso y obesidad, as como de las comorbilidades relacionadas
(diabetes, hipertensin, infarto de miocardio, entre otras). Hay que hablar en forma amplia del
deseo de bajar de peso y la motivacin para hacerlo, as como de mejorar el estado de salud actual
para prevenir enfermedades a futuro. Lo anterior debe equilibrarse con la intencin de entender
las indicaciones y apegarse al plan de alimentacin, hacer ejercicio y tomar los medicamentos. Es
importante valorar la presencia o ausencia de problemas psicolgicos y de actitud del paciente
ante la enfermedad. Con todo lo anterior se ofrecer una intervencin multidisciplinaria para
estimular mayor actividad fsica, mejorar la conducta alimentaria, y garantizar el apego al plan de
alimentacin y farmacoterapia.
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237
Primeros pasos del tratamiento para sobrepeso y obesidad

Despus de la evaluacin inicial, el contexto clnico determinar qu tan a fondo habr que investigar las comorbilidades del paciente. Cada valoracin podra determinar un tipo de tratamiento
en particular. Por ejemplo, pueden requerirse prueba de esfuerzo, ecocardiograma, polisomnografa, gasometra arterial o ultrasonido heptico, entre otros (cuadro 18-2). Abordar las modalidades
teraputicas de estas enfermedades sobrepasa los objetivos de este captulo; sin embargo, una vez
que se identiquen complicaciones cardiopulmonares, cardiovasculares u osteoarticulares, el tratamiento debe iniciarse cuanto antes y no esperar a que el paciente disminuya de peso. Por otro
lado, si la persona no desea realizar las modicaciones necesarias, habr que darle informacin
sobre los benecios que conlleva reducir de peso, mejorar la conducta alimentaria e incrementar
la actividad fsica; se le proporcionarn los datos para contactar al especialista cuando se considere
que est preparada y motivada para el cambio.
Hay que abordar la obesidad como un trastorno clnico y no emitir adjetivos para calicar al
paciente. Tal como el sujeto que padece sida no debe calicarse como sidoso, el que tiene peso
excesivo no debe calicarse como obeso. No es recomendable utilizar trminos como usted es
obeso o los obesos; es mejor referirse a los pacientes que padecen obesidad o aseverar que la
obesidad es una enfermedad. Durante la consulta es importante abordar el punto de vista de
la persona en relacin con su diagnstico y preguntarle a qu atribuye su aumento de peso, cul
es su tipo de alimentacin y nivel de actividad fsica, as como sus creencias acerca de la alimentacin. Muchas veces los pacientes tienen la falsa impresin de que el consumo de frutas o jugos es
saludable, lo cual puede conducir a un aporte de azcares simples mucho ms alto del necesario,
hipertrigliceridemia y reserva de energa en forma de tejido adiposo subcutneo. Hay que tomar
en cuenta que los individuos pertenecientes a ciertos grupos tnicos y niveles socioeconmicos
suelen tener diferentes actitudes y creencias en relacin con la prdida de peso y alimentacin.
Puede verse a la persona delgada como alguien que est propenso a enfermarse, en tanto que la
persona con sobrepeso puede considerarse de manera errnea como ms fuerte y saludable. Es importante indagar si el sujeto ha intentado bajar de peso por medio de una estrategia en particular,
para no repetir las recomendaciones que no dieron resultado. Hay que rescatar lo que se aprendi
de dicho intento y complementarlo con nuevas ideas.
A quin referir con el especialista?

Se recomienda referir al paciente con el especialista cuando se sospechan causas secundarias del
incremento de peso, como hipercortisolismo o hipotiroidismo, con complicaciones asociadas que
impiden la atencin en el primer o segundo nivel; cuando el tratamiento convencional no dio
resultado; cuando el IMC es 50 kg/m2; cuando el plan de alimentacin exige restriccin moderada a estricta del aporte de caloras, y cuando se considera la ciruga baritrica como opcin
teraputica.11
Cambios en el estilo de vida

Las intervenciones deben consistir en incrementar el nivel de actividad fsica, y mejorar la conducta alimentaria y la calidad de la dieta. Deben realizarlas profesionistas de la salud con las
competencias y entrenamiento adecuados.11 Las intervenciones para cambiar el comportamiento deben incluir vigilancia diaria del peso con bscula para evaluar el progreso y evitar mayor
deterioro; controlar el estmulo o ansiedad por consumir alimento; disminuir el proceso de
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masticacin y deglucin; asegurar el apoyo social, de la familia e idealmente en el rea de trabajo;

resolver dudas e impedimentos, reestructurar la forma de pensar y reforzar los cambios, as como
prevenir recadas mediante estrategias para evitar nuevos aumentos de peso. Las visitas al mdico
deben aprovecharse para motivar a la pareja o familiar del paciente a utilizar el mismo esquema
de cambio de estilo de vida, con el n de reducir tentaciones en casa que suelen fracturar el
apego. Hay que resaltar los logros, aunque sean pequeos, en cada oportunidad, y establecer
metas realistas (p. ej., reduccin de 0.5 a 1 kg por semana o 5 a 10% del peso como meta inicial,
actividad fsica factible y alimentacin atractiva pero balanceada). La insistencia en el apego
permitir modicar la conducta en seis a nueve meses de tratamiento, con lo cual disminuye la
frecuencia de recadas.11
Actividad fsica
Es importante persuadir al paciente de que la actividad fsica previene la diabetes tipo 2 y reduce
el riesgo cardiovascular, con independencia de si logra o no reducir el peso. Las recomendaciones
actuales sugieren realizar por lo menos 30 minutos de actividad fsica moderada a intensa por
cinco o ms das a la semana.12 Esta actividad tiene que ser adicional a las actividades cotidianas
y llevarse a cabo en una sola sesin o en varias sesiones de 10 minutos o ms cada una. Aunque
sern necesarios 45 a 60 minutos diarios para prevenir la obesidad, se empieza con incremento
paulatino en el condicionamiento fsico (5 o 10 minutos iniciales) hasta que la persona note palpitaciones, agitacin y poca sudoracin, momento en que debe detenerse para evitar lesiones. Podr
repetir la sesin al da siguiente y de manera paulatina adquirir mejor condicionamiento fsico
hasta lograr la meta de 20 a 30 minutos diarios. Con este tiempo de ejercicio se logra consumir
alrededor de 200 kcal diarias adicionales a las actividades cotidianas, lo cual activa el gasto energtico en reposo y favorece el mantenimiento o reduccin del peso corporal.12 Para evitar que la
persona vuelva a subir de peso se requerirn 60 a 90 minutos diarios (alrededor de 500 kcal/da).
Los tipos de actividad fsica que se pueden recomendar son aquellos que el sujeto puede
incorporar a su vida diaria, como caminata en subida, ciclismo para trasladarse, caminadora,
bicicleta esttica, escaladora, remadora o elptica en casa. Estas actividades son ms factibles que
la natacin, pilates o entrenamiento en gimnasios o clubes deportivos, que pueden resultar ms
costosos. Es importante considerar los gustos del paciente, por ejemplo, clases de baile o ftbol,
que pueden ser sustitutos adecuados. Si el paciente ya realiza alguna actividad hay que tomarla en
cuenta y estimularlo a que la contine. Es recomendable no excederse, porque esto puede producir lesiones, dolores o fatiga que desmotivar a la persona para repetir la sesin al da siguiente.
Plan de alimentacin
Es fundamental explicar a la persona que el plan de alimentacin no es una dieta temporal sino
una conducta adecuada para alimentarse. Adems, es importante informarle que incluso si no
produce reduccin de peso, se obtienen otros benecios de salud como reduccin de la glucemia,
insulinemia, colesterolemia y trigliceridemia. Las recomendaciones de dieta deben individualizarse, enfocarse a las preferencias en alimentos y ser exibles. No deben utilizarse dietas con grandes
restricciones y desbalanceadas, porque son inefectivas a largo plazo y pueden ocasionar eventos
adversos. El objetivo es educar al paciente para que coma las porciones y calidad de alimentos
adecuadas. El consumo calrico tendr que ser menor al gasto energtico siempre.
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Hay diferentes tipos de dietas para lograr reduccin de peso sostenida. Por ejemplo:
a) Reduccin de 600 kcal/da respecto de aquello que la persona necesita para mantener su peso
ideal. Las caloras se reducen a expensas de un menor aporte de grasas saturadas y carbohidratos.
b) Las dietas bajas en caloras (de 1 000 a 1 600 kcal/da) dicultan el cumplimiento con la
nutricin balanceada que requiere el paciente.
c) Las dietas muy bajas en caloras (menos de 1 000 kcal/da) por un mximo de 12 semanas continuas o de modo intermitente, que se alternan con dieta baja en caloras dos a cuatro das de
la semana, se recomiendan despus de cierta reduccin cuando el peso entra en un periodo
de meseta. Este esquema puede ayudar a mayores descensos.
d) Cualquier plan de alimentacin con 600 kcal/da o menor amerita supervisin clnica estricta.
Se debe considerar la adicin de micronutrientes y suplementos vitamnicos, sobre todo en
grupos sensibles como ancianos, que pueden tener mayor predisposicin a desnutrirse.
El aporte de protenas bajas en grasas saturadas puede resultar de particular benecio. Ensayos clnicos controlados recientes13 han mostrado que proporcionar 25% de protenas en el plan
de alimentacin produce incremento en el gasto energtico basal (227 kcal/da, IC 95%, 165-289
vs. 160 kcal/da, IC 95%, 102-218) y masa magra (3.18 kg, IC 95%, 2.37-3.98 vs. 2.87 kg, IC
95%, 2.11-3.62) en comparacin con un plan que proporciona la cantidad habitual de 15% de
protenas.
Es importante insistir en cambiar el estilo de vida?

La combinacin de medicamentos con cambios en el estilo de vida produce ms del doble de
prdida de peso que utilizar slo tratamiento farmacolgico. Estudios clnicos aleatorizados han
demostrado el benecio de combinar medicamentos con un plan de alimentacin, ejercicio y
psicoterapia. Despus de un ao de seguimiento, el grupo con tratamiento combinado (medicamentos y cambio en el estilo de vida) perdi 12.1 kg. En comparacin, la combinacin de recomendaciones breves y sibutramina logr una reduccin de 7.5 kg. Por ltimo, la menor reduccin
se present en el grupo con sibutramina sola, y fue de 5.0 kg.14 Es claro que insistir en la modicacin del estilo de vida del paciente producir mejores resultados en cuanto a reduccin de peso.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Cundo considerar la farmacoterapia?
Se recomienda iniciar la farmacoterapia despus del apego al plan de alimentacin, actividad fsica
y cambio en el comportamiento (cuadro 18-3). Tambin se considera el tratamiento farmacolgico en sujetos que no han alcanzado la meta planteada o han entrado en una etapa de meseta despus de seguir un esquema de alimentacin y ejercicio adecuados durante por lo menos tres meses.
Antes de elegir el tipo de medicamento se analizan con el paciente su benecio potencial y
limitaciones, el modo de accin, los eventos adversos y el tipo de vigilancia. Se insiste siempre en
que el medicamento no sustituye al plan de alimentacin, la actividad fsica ni el cambio en la
conducta alimentaria. Debe aclararse que iniciar un tratamiento farmacolgico no implica mayor
exibilidad en la dieta o menor regularidad con el ejercicio. El medicamento tiene el objetivo de
mantener el peso despus de la reduccin lograda con el cambio en el estilo de vida. En el mejor
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de los casos, el frmaco lograr reducir an ms el peso corporal. Se valorar la suspensin del
frmaco cuando haya fracasado la reduccin de peso. El tiempo necesario para evaluar la respuesta
depender de cada frmaco. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pierden peso con mayor
lentitud; por ello las metas deben ser menos estrictas y ms paulatinas. Si fracasa el uso de frmacos debe motivarse al paciente con otras opciones de dieta y actividad fsica; de lo contrario puede
suponer que no tiene ms opciones de mejorar, lo cual es incorrecto. Al contrario, el efecto de los
medicamentos en la actualidad (por desgracia) es el menos ecaz cuando se compara con dieta o
actividad fsica.
Orlistat
El orlistat disminuye la absorcin de grasa de la dieta mediante inhibicin de la lipasa gastrointestinal y pancretica. De esta manera, el medicamento produce reduccin de peso y efectos
metablicos favorables al reducir cerca de 30% de la absorcin de grasa proveniente de la dieta.
Debido a la insignicante absorcin intestinal y la subsecuente reducida biodisponibilidad del orlistat, tanto sus efectos en la reduccin de peso como los adversos (esteatorrea, evacuacin grasosa,
incontinencia fecal) son mediados por efectos que ocurren de manera exclusiva en el tracto gastrointestinal. La administracin de orlistat est contraindicada en pacientes con sndrome de malabsorcin y colestasis. Hasta la fecha no se ha establecido asociacin directa entre el consumo de
orlistat y lesin heptica. El orlistat disminuye la absorcin de vitaminas liposolubles y betacarotenos. En caso de consumo crnico del medicamento es recomendable administrar suplementos.
Se recomienda la prescripcin de este frmaco slo como parte del manejo integral del paciente y no como tratamiento aislado. Las indicaciones son:
Pacientes con IMC 28 kg/m2 con factores de riesgo asociados.
Pacientes con IMC 30 kg/m2.
El paciente debe reducir al menos 5% del peso corporal despus de tres meses de iniciado el
tratamiento (en pacientes con diabetes tipo 2 pueden ser apropiadas metas menos estrictas). La
teraputica puede continuarse hasta 12 meses para mantener la reduccin lograda, slo despus de
analizar los benecios y limitantes con el paciente. En la actualidad no se recomienda combinar
orlistat con otros medicamentos.15
Sibutramina
En los primeros meses de 2010 se anunci la suspensin de la sibutramina como tratamiento para
obesidad, como resultado de una revisin efectuada por la Agencia de Medicamentos de Europa
(EMA) y la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos. La evidencia sugiri que hay mayor riesgo de infarto cardiaco no fatal y accidente cerebrovascular isqumico
con el consumo crnico del medicamento. En el aviso de suspensin se recomend lo siguiente:
1. No se recomienda indicar nuevas prescripciones para sibutramina.
2. Las farmacias deben suspender la distribucin y entrega del medicamento al paciente.
3. Se debe contactar a los pacientes que toman sibutramina y pedirles que acudan a revisin
para sustituir el tratamiento. El paciente puede suspender la sibutramina antes de la consulta
si as lo desea.
El estudio que evalu los desenlaces cardiovasculares con sibutramina (SCOUT, sibutramine cardiovascular outcomes) demostr con claridad que la administracin de sibutramina debe evitarse
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en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular, lo cual incluye casos de hipertensin descontrolada.16 Por ahora, la sibutramina no debe recomendarse ms para tratamiento de sobrepeso
y obesidad.17
Tesofensina
Este inhibidor triple de monoaminas produce bloqueo en la recaptura de serotonina, dopamina
y noradrenalina. Su efecto en la reduccin de peso se debe a prdida de masa grasa y reduccin
de las medidas antropomtricas de obesidad abdominal, como la circunferencia de cintura.18
Produce supresin del apetito y ligero aumento del gasto energtico, lo que ocasiona reduccin de
peso.19 Adems, produce mejora en los niveles de colesterol, triglicridos, insulina, adiponectina
y hemoglobina glucosilada. Los efectos adversos ms comunes son nusea, boca seca, estreimiento e insomnio. Aunque los efectos de la sibutramina son semejantes a los de la tesofensina,
la ventaja de esta ltima es que no produce incremento de la presin arterial en dosis de 0.25 a
0.50 mg. Para conrmar la seguridad y ecacia son necesarios estudios de fase III en cohortes de
pacientes con obesidad.
Cetilistat
El cetilistat es un inhibidor de las lipasas gastrointestinales al que se podra considerar como sucesor del orlistat. La seguridad y ecacia del cetilistat se han evaluado en pacientes con obesidad
sin diabetes y con ella.20 En estos estudios, la reduccin de peso obtenida (de 3.3 a 4.3 kg) fue
semejante en pacientes tratados con cetilistat y orlistat durante 12 semanas.21 La principal ventaja
del cetilistat fue la mejor tolerabilidad y el menor nmero de efectos adversos en comparacin
con orlistat.
Leptina
La obesidad causada por deciencia congnita de leptina se corrige de manera eciente con la
administracin de leptina recombinante humana.22 Sin embargo, los pacientes con el tipo de
obesidad ms comn, la de origen no congnito, tienen hiperleptinemia en comparacin con
individuos con peso normal. El tratamiento con leptina es inefectivo debido a la resistencia central
hipotalmica a los efectos de la leptina endgena y por lo tanto a menor sensibilidad a la leptina
de administracin exgena.23
Agonistas del receptor de melanocortina tipo 4

En contraste con la inusual deciencia congnita de leptina, las mutaciones en el receptor de melanocortina tipo 4 (MC4R) son la causa ms comn de obesidad monognica. La deciencia de
MC4R explica 0.5 a 2.5% de los casos de obesidad grave. En fecha reciente se identicaron dos
agonistas de MC4R.24 Se tendrn que esperar los resultados del uso de estos agonistas en ensayos
clnicos con humanos.
Locarserina
La dexfenuramina reduce el apetito al actuar sobre los mecanismos de control hipotalmicos
relacionados con la accin de la serotonina. Este frmaco estimula la liberacin de serotonina e inhibe su recaptura. Adems, estimula en forma directa los receptores postsinpticos de serotonina.
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Los resultados son disminucin de peso y mejor adherencia a un programa de restriccin calrica,
con efectos favorables sobre los parmetros de riesgo cardiovascular en pacientes con obesidad con
diabetes25 o sin ella.26 Sin embargo, el incremento del efecto serotoninrgico se ha asociado
con efectos adversos graves como valvulopata cardiaca e hipertensin arterial pulmonar.27 En respuesta a estas complicaciones, la fenuramina y dexfenuramina se retiraron del mercado en 1997.28
Con el objetivo de evitar estos efectos adversos se han desarrollado nuevos agonistas selectivos
de serotonina. La lorcaserina activa de manera selectiva los receptores 5-HT2C, que se localizan
en el hipotlamo, tlamo y estructuras lmbicas. Por otro lado, estos receptores estn casi ausentes en tejidos perifricos. Al parecer, con este mecanismo selectivo se evitan los efectos adversos
cardiovasculares.29 Los ensayos clnicos realizados con lorcaserina han mejorado los factores de
riesgo cardiovascular, adems de reducir el peso30 de 4.4 a 6.0 kg, segn la dosis. Sin embargo,
en poblacin hispana la reduccin de peso fue menor, de 1.8 a 3.4 kg, lo cual no fue diferente en el plano clnico al grupo placebo, que mostr reduccin de 2.0 kg. La frecuencia de eventos
adversos graves (sncope, taquicardia ventricular, respuesta analctica, depresin moderada y
ataque agudo de ansiedad) fue de 3 y hasta 7% tuvo que suspender el medicamento. Los efectos
secundarios indeseables ms comunes fueron cefalea, infeccin de vas respiratorias superiores,
nusea y mareo.31 No se encontraron efectos del medicamento sobre las vlvulas cardiacas, presin
arterial pulmonar o depresin.
Bloqueo de receptores canabinoides y dopaminrgicos

El bloqueo de receptores canabinoides (con rimonabant o taranabant) y dopaminrgicos D1/D5
(con ecopipam) produjo efectos favorables en el peso corporal y los factores de riesgo cardiovascular.32 Sin embargo, debido al incremento de episodios psiquitricos adversos (mayor depresin,
ansiedad e ideacin suicida) rimonabant se retir del mercado en 2007.33 La industria farmacutica suspendi los ensayos clnicos con taranabant y ecopipam. Sin embargo, contina en investigacin su efecto antagonista en receptores CB1, y se han desarrollado nuevos agentes (TM38837)
que actan de manera especca sobre tejidos perifricos sin atravesar la barrera hematoenceflica.34 Habr que seguir de cerca los resultados de ensayos clnicos en humanos.
Medicamentos combinados
Se han utilizado distintas combinaciones de medicamentos para obtener mejores resultados en la
reduccin de peso. Sin embargo, la combinacin no ha mejorado el efecto de cada medicamento
por separado. Por ejemplo, la combinacin de sibutramina con orlistat no proporcion ventajas
respecto de la monoterapia con sibutramina,35 en tanto que la combinacin de defenuramina y
fentermina (esquema fen-fen) fue eciente para mejorar la reduccin de peso, pero se retir del
mercado porque acrecentaba el riesgo de valvulopata cardiaca.27 En fecha reciente se combin el
antagonista opioide naltrexona, de liberacin prolongada, con el antidepresivo bupropin. Esta
combinacin produjo mejor reduccin de peso en comparacin con la modicacin del estilo
de vida despus de 56 semanas (9.3 0.4% vs. 5.1 0.5%, p < 0.001).36 El efecto adverso ms
comn fue la nusea, sin incremento de intentos suicidas.
Por otra parte, estudios clnicos en pacientes con obesidad demostraron que la combinacin
de amilina y leptina restablece la respuesta a leptina en el sistema nervioso central y produce reduccin de 11.5 kg de peso despus de un ao de tratamiento, adems de mejorar mltiples parmetros cardiometablicos.37 Sin embargo, esta combinacin, junto con muchas otras (bupropin
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con zonisamida, fentermina con topiramato, pramlintide con fentermina) requiere mayor estudio
y cuidadosa evaluacin clnica para determinar su ecacia y efectos adversos.
En fecha reciente se recomend la aprobacin de fentermina ms topiramato como tratamiento para obesidad. De acuerdo con el comit evaluador asignado por la FDA, el benecio
en la reduccin de peso supera al riesgo de enfermedad cardiovascular por fentermina y de teratognesis por topiramato. En un ensayo clnico, esta combinacin produjo reduccin de 10%
del peso corporal. Se demostr aumento de la frecuencia cardiaca basal y se sugiri que podra
aumentar el riesgo de infarto cardiaco y accidente cerebrovascular isqumico, adems de aumentar
la frecuencia de labio y paladar hendidos en mujeres que se embarazaron durante la ingesta del
medicamento. A pesar de estos efectos adversos y de su efecto limitado en la reduccin de peso,
el panel de evaluacin recomend su aprobacin.38 Llama la atencin que el mismo panel de
evaluacin rechaz su aprobacin en 2010.39
Pptidos intestinales
Se han estudiado mltiples pptidos intestinales como posibles tratamientos para la obesidad.40
En respuesta al alimento, las clulas L del intestino secretan el pptido similar a glucagon tipo 1
(GLP-1), que adems de suprimir la secrecin de glucagon de las clulas alfa pancreticas y aumentar la secrecin de insulina desde las clulas beta, produce efectos bencos para reducir de
peso. Estos efectos se deben al aumento de la sensacin de saciedad en el sistema nervioso central
y el retraso del vaciamiento gstrico. Los agonistas del receptor de GLP-1, como exenatide y
liraglutide, son una nueva opcin teraputica para obesidad, sobre todo en pacientes diabticos.
Los ensayos clnicos controlados con exenatide y liraglutide, tanto como monoterapia como en
combinacin con hipoglucemiantes orales, mostraron de manera consistente mejorar el control
glucmico e inducir reduccin de peso y presin arterial.41 Los efectos adversos ms frecuentes
con estos frmacos son nusea y cansancio, y son menos comunes con liraglutide.42 El desarrollo
de anticuerpos fue menos frecuente con liraglutide en comparacin con exenatide, quiz por la
mayor similitud estructural con GLP-1 (97 vs. 52%). El efecto del medicamento puede reducirse
por la formacin de anticuerpos. La combinacin de anlogos de GLP-1 con metformina en
pacientes con obesidad y diabetes parece razonable y atractiva, ya que se logra mejor control glucmico y mayor reduccin de peso en comparacin con cada tratamiento por separado.43 Adems
del costo, la principal desventaja de los anlogos de GLP-1 es la administracin parenteral, ya que
se requiere inyeccin subcutnea una vez al da con liraglutide y dos veces al da con exenatide.
En la actualidad estn en estudio nuevos anlogos de GLP-1 de liberacin an ms prolongada y
administracin semanal.
Estn en desarrollo mltiples ensayos clnicos para evaluar el efecto de los anlogos de GLP-1
en la obesidad sin diabetes, de los cuales la mayor parte se resume en un metaanlisis reciente.44
Se evaluaron 25 ensayos clnicos en pacientes con sobrepeso y obesidad, con o sin diabetes, que
han recibido exenatide una vez a la semana o dos veces al da, o bien liraglutide una vez al da por
lo menos durante cinco meses. Los grupos a los que se administraron anlogos de GLP-1 presentaron mayor reduccin de peso (2.9 kg, IC 95%, 3.6 a 2.2 [21 estudios, 6 411 participantes]).
El efecto se comprob en pacientes sin diabetes (3.2 kg, IC 95%, 4.3 a 2.1 [tres estudios]) y
con diabetes (2.8 kg, 3.4 a 2.3 [18 estudios]). Adems, se demostr un efecto favorable sobre
la presin arterial, los niveles de colesterol y el control de la glucosa, sin efectos desfavorables en
las enzimas hepticas. Los efectos adversos ms comunes fueron nusea, diarrea y vmito. No se
present hipoglucemia. Hay que vigilar la frecuencia de pancreatitis y nuevos casos de cncer (en
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particular medular de tiroides) en informes subsecuentes. Por ahora, este grupo de medicamentos es la opcin ms atractiva para la disminucin de peso en pacientes con diabetes y es posible
que tambin en pacientes sin diabetes en un futuro cercano. De ser as, los anlogos de GLP-1
se convertirn en la nica opcin teraputica con perl de seguridad y ecacia aceptable para el
tratamiento de sobrepeso u obesidad.
Duracin del tratamiento

Los medicamentos para tratar el sobrepeso u obesidad deben administrarse cuando menos durante tres meses. Si el paciente baja de peso por lo menos 4 kg se puede pronosticar mayor prdida
en los siguientes 12 meses.45 Cualquier medicamento debe suspenderse si el paciente no responde en
tres meses, el apego al tratamiento es inadecuado o presenta efectos adversos. Al suspenderse el
medicamento, el paciente que respondi puede presentar ganancia progresiva de peso, en particular al recuperar el apetito. Los medicamentos que mayor rebote producen son sibutramina
(fuera del mercado en la actualidad), lorcaserina y rimonabant (tambin fuera del mercado en la
actualidad) dos aos despus de la suspensin.46
Durante el tratamiento es recomendable instaurar un programa de educacin en alimentacin y ejercicio para reducir la probabilidad de recada. Por ejemplo, se ha demostrado que el tipo
de alimentacin y los factores del estilo de vida se vinculan en forma independiente con ganancia de
peso a largo plazo.47 La mayora de los pacientes que mantienen el peso por debajo del nivel
inicial son los que completan un programa de cambio en la conducta alimentaria.48 El benecio
de estimular la adherencia a la dieta y el ejercicio tambin se obtiene en pacientes con obesidad
mrbida.49 Por todo lo anterior, a lo largo del tratamiento farmacolgico el paciente debe aprender a seguir el plan de alimentacin y el programa de ejercicio. La estrategia consiste en reducir
el aporte calrico y mantener el gasto energtico para prevenir la recada a sobrepeso u obesidad.
En algunos pacientes es conveniente que, tal como ocurre en otras enfermedades crnicas como
hipertensin o dislipidemias, el tratamiento incluya frmacos con perl de seguridad adecuado,
indicados de manera indenida para evitar la recuperacin del peso, de modo ideal medicamentos
que proporcionen benecios adicionales en otros parmetros cardiometablicos.
Metas del tratamiento

Las metas del tratamiento se establecen de acuerdo con la presencia de comorbilidades y riesgo
cardiovascular (cuadro 18-3). Los pacientes con IMC mayor de 35 kg/m2 suelen tener comorbilidades relacionadas con obesidad, y la reduccin de peso debe enfocarse a corregirlas. Por ello, en
muchos casos se requerir disminuir de 15 a 20% del peso corporal (alrededor de 10 kg o ms)
para mejorar el riesgo cardiovascular en forma sostenida. Los casos con IMC de 25 a 35 kg/m2
pueden mejorar con reducciones de 5 a 10% del peso corporal (entre 5 y 10 kg);49 sin embargo,
en poblaciones como la mexicana puede haber comorbilidades a partir de ndices de masa corporal ms bajos.
La poblacin mexicana es de alto riesgo para enfermedades cardiovasculares, por ello el enfoque sugerido tiene que ser ms estricto. Todo paciente, hombre o mujer, con IMC igual o mayor
a 25 kg/m2 debe recibir tratamiento intensivo para lograr un IMC de 18 a 22 kg/m2 y mantener
una circunferencia de cintura menor a 80 cm. De esta forma podr reducirse el principal problema de salud en Mxico. Estudios en poblacin mexicana han demostrado que el riesgo de diabetes
e hipertensin arterial inicia desde un IMC de 22 a 24 kg/m2 en ambos gneros y con circunfe-
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rencias de cintura mayores de 75 cm en varones y 70 cm en mujeres. El mejor corte de IMC para

predecir diabetes mellitus e hipertensin fue de 26 kg/m2 o ms para varones y 27.7 kg/m2 o ms
para mujeres. En relacin con la circunferencia de cintura, el mejor punto de corte para predecir
diabetes e hipertensin fue de 92 cm en hombres y 94 cm en mujeres. La circunferencia de cintura tuvo mejor sensibilidad y especicidad que el IMC.7 Las metas de tratamiento deben ser ms
estrictas en Mxico en comparacin con las planteadas para poblacin europea.11,50 Esto podra
implicar que pacientes mexicanos con IMC 25 kg/m2 necesiten tratamiento intensivo desde un
inicio, con esquema combinado que incluya plan de alimentacin, programa de actividad fsica
acorde con la edad y comorbilidades, terapia de conducta alimentaria y medicamentos.14
CONCLUSIONES
Los medicamentos actuales para tratamiento de la obesidad producen efectos leves a moderados
sobre la reduccin de peso. En la actualidad, no hay un tratamiento farmacolgico resolutivo y
seguro para sobrepeso u obesidad. El benecio de apegarse a un plan de alimentacin balanceado,
realizar actividad fsica diaria y evitar actividades sedentarias cotidianas, son todava los puntos
clave para evitar el incremento del peso y la circunferencia de cintura, y mantener un riesgo cardiovascular bajo. Es necesario que las autoridades de salud persuadan a mdicos, pacientes y la
industria farmacutica de evaluar nuevos tratamientos para obesidad, de la misma forma como se
hace para otras enfermedades crnicas (p. ej., hipertensin). Se necesita con urgencia el diseo y
evaluacin de estrategias para controlar la obesidad en la poblacin, con base en la evidencia. Las
acciones exitosas deben convertirse con rapidez en programas de gran escala para maximizar su
impacto. La estrategia debe incluir plan de alimentacin, programa de ejercicio, medicamentos y
terapia conductual desde etapas tempranas (cuadro 18-4).
Cuadro 18-4. Recomendaciones para la evaluacin y tratamiento del sobrepeso

y la obesidad en poblacin mexicana
Recomendacin
Iniciar deteccin de comorbilidades desde IMC de 22

gneros
Referencia
kg/m2,
en ambos
Iniciar deteccin de comorbilidades desde circunferencia de cintura

mayor de 70 cm en mujeres y 75 cm en varones
Tratamiento para sobrepeso y obesidad con:
Plan de alimentacin
25% de protenas (bajo en grasas no saturadas)
Programa de ejercicio
Medicamentos ecaces y seguros
(Anlogos de GLP-1?)
Valorar el uso de metformina
Terapia de la conducta alimentaria
7
7
14, 47
13
12, 14, 47
11
44
43
36, 47, 49
Tratamiento combinado desde etapas tempranas
Deteccin de diabetes con curva de tolerancia a la glucosa desde el primer

contacto con el paciente con dos o ms factores de riesgo (por lo general
grupo tnico e IMC 25 kg/m2)
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CAPTULO 18
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Captulo
Aspectos psicolgicos
y psiquitricos de la obesidad
19
INTRODUCCIN
Cundo se advirti que las personas obesas cursan con una enfermedad cuyas repercusiones son
tan importantes y graves como para considerar que padecen una enfermedad de curso crnico,
degenerativa, progresiva e incapacitante, con caractersticas epidmicas, que afecta a cualquier
raza, nivel socioeconmico y educativo, y adems puede presentarse en cualquier momento de la
vida, es decir desde la infancia hasta la vida adulta, con impacto en los costos sanitarios de todos
los sistemas de salud mundial? Fue en 1998 cuando la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)1
conrm que las cifras de obesidad y sobrepeso en la poblacin mundial haban alcanzado niveles
de epidemia.
Se calcula que hay ms de mil millones de personas con sobrepeso y al menos 300 millones
con obesidad, y que a nivel mundial hay 22 millones de nios menores de cinco aos que presentan sobrepeso.2 El rpido crecimiento del porcentaje de nios obesos a nivel mundial representa
un riesgo inmediato y a futuro para la salud, a menos que se detenga la epidemia.3,4 Adems, se ha
encontrado que 60% de los fallecimientos y 47% de la morbilidad mundial se deben a enfermedades no transmisibles, entre las cuales se ubican la obesidad y el sobrepeso.2 La OMS calcula que
en 2015 habr alrededor de 2 300 millones de adultos con sobrepeso y ms de 700 millones con
obesidad.5 Si contina esta tendencia, la proyeccin sobre la prevalencia de sobrepeso y obesidad
para 2020 es de 73 y 60%, respectivamente.
En pases subdesarrollados, los costos sanitarios por la atencin a la obesidad son de 2 a 6%
del total del presupuesto en salud, aunque es posible que los costos reales sean ms altos, ya que
las repercusiones indirectas no se consideraron en dichos clculos.2 En Mxico, los resultados
de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (Ensanut 2006)6 revelan que la obesidad y
el sobrepeso estn presentes en 70% de la poblacin mexicana, y que los nios (77%) tuvieron el
incremento de obesidad ms alarmante, en comparacin con las nias (47%). Segn el Instituto
Nacional de Salud Pblica hay ms de 70 millones de mexicanos con problemas de sobrepeso u
obesidad, de los cuales 4 millones son nios de cinco a 11 aos, y ms de 5 millones son jvenes y
adolescentes.6 En la actualidad, una proporcin importante de la poblacin infantil y adolescente
de Mxico tiene sobrepeso u obesidad (5.3% de los menores de cinco aos, 26% de los escolares
y ms de 30% de los adolescentes).6 Estos resultados muestran la urgente necesidad de aplicar
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250
CAPTULO 19
medidas preventivas para controlar la obesidad en escolares, ya que una alta proporcin de nios
(40 a 60%) con obesidad se convertirn en adultos obesos.7,8
Estudios recientes muestran que la incidencia y prevalencia de obesidad por grupo de edad
han aumentado en los ltimos 20 aos y que su inicio ocurre en las primeras etapas de la vida.
Las cifras de prevalencia a lo largo de la vida se distribuyen de la siguiente manera: en la infancia
temprana 10 a 20%; en la adolescencia 30 a 40%, y en la vida adulta 60 a 70%.9
De acuerdo con las tendencias que muestran las encuestas mundiales y nacionales de los ltimos aos, la prevalencia va en aumento, y es indudable que el sobrepeso en la infancia es un factor
de riesgo de obesidad en el adulto, con todas sus implicaciones con relacin a comorbilidades. Por
si fuera poco, stas se magnican al manifestarse desde etapas tempranas, por tener evoluciones
largas. La obesidad es una alteracin metablica y uno de los principales factores de riesgo para
enfermedades graves como diabetes tipo 2, hipertensin arterial y coronariopata.
A pesar de lo anterior, no hay una apreciacin denitiva de que constituye una enfermedad
por s misma, en especial de parte de quienes la padecen. El estudio Lorence,10 que incluy a 31
pacientes con obesidad mrbida (IMC > 40), evalu el grado de conciencia que estos sujetos
tenan sobre su enfermedad de acuerdo con la escala de gravedad de la enfermedad; los resultados
fueron que 19 (30%) consideraban su condicin como una enfermedad grave, contra 80.7% que
no la calicaban as. Algunas razones para esta apreciacin sobre la obesidad son:
1. La variedad y complejidad de las causas que la originan.
2. El escaso conocimiento sobre los mecanismos siopatolgicos implicados.
3. La alta prevalencia de obesidad entre la poblacin infantil y adulta, lo que lleva a percibir esta
entidad como una caracterstica frecuente o comn.
4. La escasa informacin que tiene la poblacin general sobre los efectos adversos de la obesidad.11
Qu es ser obeso?
El obeso es un individuo que padece una enfermedad crnica compleja que se pudo prevenir, o
que est en el proceso de desarrollarla. La obesidad inicia de manera ms frecuente en la infancia y
la adolescencia, y se establece por un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energtico. Intervienen factores genticos y ambientales, estos ltimos junto con la parte conductual que tienen una
participacin primordial. En conjunto, estos factores determinan un trastorno metablico que
conduce a excesiva acumulacin de grasa corporal.
Se considera que la obesidad es una enfermedad compleja porque en ella interviene una
combinacin de factores genticos,12,13 neurobiolgicos,14,15 ambientales,16,17 de la estructura
familiar, del contexto y normas sociales,18-21 psicolgicos (de personalidad, cognitivos, emocionales, conductuales, temperamentales, psicodinmicos)22,23 y de polticas pblicas,24,25 as como
inuencias publicitarias y de mercados (gura 19-1).26-28
A pesar de los grandes esfuerzos realizados para descubrir la participacin de causas genticas
y ambientales, y de los mltiples factores vinculados con las enfermedades complejas, an no se
comprende con exactitud la participacin e interaccin de los componentes o la multifactorialidad que las caracterizan.29 Hasta ahora los investigadores se han centrado en resolver el rompecabezas de las enfermedades complejas mediante la comprensin de los factores o causas que
desempean un papel primordial en la determinacin del curso de la enfermedad.
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Aspectos psicolgicos y psiquitricos de la obesidad
251
Contexto social
Normas sociales
Estructura familiar
Neurobiolgicos
Genticos
Enfermedad compleja
OBESIDAD
Medio ambiente
Psiquitrico/psicolgico
Polticas pblicas
Publicitario/mercados
Figura 19-1. Se considera que la obesidad es una enfermedad compleja porque en ella interviene una combinacin de factores.
Las enfermedades complejas no obedecen a los patrones estndar de herencia mendeliana.

Los factores genticos representan slo una parte del riesgo asociado con el fenotipo de una enfermedad compleja. La predisposicin gentica signica que una persona tiene sensibilidad gentica
para desarrollar una cierta enfermedad. Pero esto no signica que la persona que alberga una
tendencia gentica est destinada a desarrollar la patologa en cuestin.
La obesidad es un fenmeno tan complejo que su prevencin y control requieren esfuerzos
coordinados para entenderla y tratarla con xito.29 Al considerar que la obesidad es una enfermedad compleja cuyas mltiples causas no se han aclarado por completo, y que constituye un problema de gran magnitud, la intervencin interdisciplinaria se vuelve fundamental para abordarla. Se
han postulado factores predisponentes como prdida de homeostasis del sistema neuroendocrino
y alteraciones de algunos genes que intervendran en el metabolismo, los cuales, junto con la inuencia de aspectos ambientales y culturales, desencadenaran la enfermedad.30
El desarrollo del fenotipo de la enfermedad depende en gran medida de la carga gentica y su
interaccin con el medio ambiente y el estilo de vida (es decir, es multifactorial).
El inters por entender la forma en que un individuo puede adquirir un ndice de masa
corporal (IMC) de 45, con un peso tres a cuatro veces mayor que el normal, como resultado de
una serie de factores biolgicos, sociales, culturales, de estilo de vida, de personalidad, sociopolticos, llev al campo de la salud mental. As, los estudiosos de la conducta humana se hacen las
siguientes preguntas: cmo puede llegar a tales extremos un ser humano?; cmo puede llevar a
enfermedad una conducta necesaria como el comer?; por qu el acto de comer adquiere caractersticas de trastorno?; por qu hay personas cuyos estilos de comer o de relacionarse con la comida
tienen caractersticas de conductas adictivas, ya que responden de manera armativa igual que las
personas con adicciones clsicas como alcohlicos o drogadictos? (cuadro 19-1).
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252
CAPTULO 19
Cuadro 19-1. Cuestionario de conductas adictivas

S
No
1. Experimenta un impulso o ansia por llevar a cabo las conductas

problemticas?
2. Siente una prdida de control sobre esas conductas?
3. Est preocupado y piensa de manera constante en ellas?
4. Puede utilizar esas conductas para reducir la ansiedad y evadirse de
emociones negativas?
5. Niega la importancia del problema?
6. Intenta guardarlo en secreto?
7. Persiste en esa conducta, pese a sus efectos adversos?
8. A menudo hace intentos repetidos e infructuosos para dejarla?
La obesidad es un tipo de adiccin?

No s por qu estoy gordo, si casi no como! Muchos mdicos escuchan esta expresin cuando
interrogan a un paciente con obesidad y quieren saber por qu lleg a ella. Los obesos tienden
a minimizar lo que comen por un defecto en la cognicin (darse cuenta de) relacionado con la
imagen que cada quien tiene de s mismo, la cual no siempre es compartida por los dems. Esta
situacin se conoce como distorsin cognitiva y no slo ocurre en el obeso: el insomne exagera
el nmero de horas que no duerme, en tanto que el drogadicto minimiza las pastillas ingeridas y el
alcohlico las copas que ha bebido. Si se pide al obeso llevar una especie de diario y registrar los
alimentos que consume, anotando la hora y el sitio donde los come, as como el sentimiento que
experimenta mientras lo hace, resulta que el primer sorprendido es l mismo, cuando se percata
del nmero de veces que se sirve el mismo guisado, de los litros de refresco que bebe, las tortillas
que consume, etctera.31
En sentido estricto, la obesidad no es una adiccin, pero s comparte muchos aspectos con
este tipo de enfermedad en que el organismo depende de una sustancia extraa, lo que produce
conductas especcas como almacenar comida, tener cajones llenos de golosinas o bien esconderlas debajo de la cama, en el bur de noche, el clset, el automvil, la ocina, etc. Todos los sitios
que frecuenta el obeso estn llenos de alimentos. Otro ejemplo de la relacin entre adiccin a las
drogas y obesidad son las conductas compulsivas, el inicio del consumo y la dicultad para detenerlo, o la sensacin de prdida de control (un ejemplo son los atracones). Al igual que el adicto
a las drogas, el obeso tiene una conducta de bsqueda de cierta comida, aquella que tiene muchas
caloras, como carbohidratos (dulces, pasteles, helados, refrescos) y grasas (todas las frituras de la
comida chatarra). Este tipo de alimento tiene un efecto placentero que refuerza la conducta.31
En mayo de 2002, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) realiz un estudio sobre
la obesidad, que desde 1998 se haba declarado como epidemia. El estudio motiv una serie de
protestas de las industrias trasnacionales productoras de alimentos y comidas rpidas, las cuales
sostenan que la epidemia no era su responsabilidad, con argumentos como los reproducidos en
el artculo Estados Unidos se opone al plan de la Organizacin de las Naciones Unidas para combatir
la obesidad:32
11/09/12 13:28
253
William Steiger, asistente especial del Ministerio de la Salud y Servicios Humanos de

Estados Unidos, le envi una carta a la ONU en la que daba constancia de la oposicin
de Estados Unidos. La carta puso en tela de juicio toda la base cientca del informe de
la OMS. Neg que las empresas alimenticias hubieran creado la demanda de alimentos
nocivos, sobre todo por medio de publicidad dirigida a nios. Y tambin se opuso a que
se mencionaran en concreto los alimentos que contienen niveles altos de grasa, sal y azcar. Steiger escribi que el gobierno de Estados Unidos promueve la idea de que todos
los alimentos forman parte de una dieta saludable y balanceada, y apoya la capacidad
del individuo para escoger una dieta que conduzca al balance energtico, al control del
peso y a la salud.
La respuesta no se hizo esperar mediante los estudios de la siguiente fase de investigacin.
En 2003, la neurloga Ann Kelley de la Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin,
someti a una alimentacin alta en contenidos de sal, azcar y grasa a un grupo de ratas que se
hicieron adictas a dichos alimentos, y manifestaron sntomas de abstinencia cuando se los retiraron. Adems, los cambios en la qumica cerebral de las ratas alimentadas con tales alimentos eran
similares a los cambios asociados con el uso prolongado de morna y herona.
En otro estudio similar realizado en 2004, Johnson y colaboradores33 descubrieron que los
receptores D2 de dopamina en el ncleo estriado estn regulados a la baja en ratas obesas, tal
como se observa en seres humanos adictos a las drogas. El consumo excesivo de alimentos abundantes en azcar y grasa desencadena respuestas neuroadaptativas como la adiccin en los circuitos de recompensa del cerebro, y conduce al desarrollo de alimentacin compulsiva.33
En 2000, Gautier y colaboradores34 realizaron estudios en los que utilizaron PET y mediciones de ujo sanguneo cerebral, para valorar la respuesta cerebral a la satisfaccin en el consumo
de alimentos despus de un periodo de hambre en sujetos obesos y delgados. Encontraron que,
al sentir satisfaccin, ambos grupos presentaron aumento signicativo del ujo sanguneo cerebral alrededor de la corteza prefrontal, ventromedial y dorsolateral, y disminucin signicativa
del ujo sanguneo cerebral alrededor de las reas lmbica y paralmbica. Lo interesante fue que
en sujetos obesos el incremento fue mucho ms alto en el ujo sanguneo cerebral de la corteza
prefrontal, y tuvo una mayor y muy signicativa disminucin en el ujo sanguneo cerebral de
las reas lmbica y paralmbica, as como las cortezas temporal, occipital y cerebral. Los resultados
muestran que en este grupo de sujetos hubo diferencias signicativas en cuanto a la intensidad
de la respuesta cerebral a las comidas en el rea prefrontal (la cual se considera que interviene en
la inhibicin de la tendencia a respuestas inapropiadas) y las reas lmbica y paralmbica (que por
lo general se asocian con regulacin de emociones).
Los estudios realizados por Wang y colaboradores en 200235 sobre el metabolismo cerebral en
reposo (con TAC y glucosa marcada) entre sujetos obesos y delgados, mostraron que los primeros
tienen incremento signicativo de la actividad metablica en la corteza parietal somatosensorial,
que corresponde a las regiones en que se registran las sensaciones de la boca, labios y lengua. La
mayor actividad en reposo en estas regiones somatosensoriales implicadas en el procesamiento
sensorial de la comida en sujetos obesos podra hacerlos ms sensibles a la sensacin de bienestar
o recompensa vinculada con la degustacin de la comida, y podra ser una de las variables que
contribuyen a ingesta excesiva.
Otro estudio de estos mismos investigadores,36 relacionado con la hiptesis de que los sujetos
obesos tienen actividad dopaminrgica cerebral anormal, midi la viabilidad de los receptores D2
a dopamina en el cerebro (PET y radioligando raclopride). La investigacin encontr que la via-
11/09/12 13:28
254
CAPTULO 19
bilidad de los receptores D2 de dopamina en el ncleo estriatal fue signicativamente menor en

sujetos obesos en comparacin con los controles. La correlacin entre el IMC y la medida de los
receptores a D2 fue negativa; es decir, los sujetos con valores ms bajos tenan el IMC ms alto.
Dado que la dopamina modula la motivacin y el circuito de la recompensa, su deciencia en
sujetos obesos podra explicar el motivo por el cual se perpeta la ingesta patolgica como medida
para compensar el aumento de la actividad de este circuito, debido a la escasez de receptores D2,
y la razn por la que necesitan comer ms para alcanzar la sensacin de satisfaccin.
Este problema mundial de salud pblica abri la necesidad de atenderlo mediante equipos
interdisciplinarios.
PARTICIPACIN DEL PSIQUIATRA EN EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS

PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON OBESIDAD
Las clnicas para tratar a pacientes con obesidad cuentan con grupos interdisciplinarios conformados por equipos de ciruga baritrica y plstica, mdico internista, endocrinlogo, nutrilogo,
sioterapeuta y psiquiatra. Este ltimo es uno de los elementos importantes y participa de varias
formas en la atencin al paciente, ya sea durante todo el tratamiento o en etapas especcas.
La primera valoracin del paciente es integral y comprende el diagnstico y plan de tratamiento de cada uno de los especialistas, de acuerdo con la patologa encontrada, que luego se
integra en un plan global.
Evaluacin psiquitrica
A partir de la publicacin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales III
(DSM-III)37 se estableci un sistema de evaluacin multiaxial que consta de cinco ejes que son los
parmetros de toda valoracin psiquitrica (gura 19-2 y cuadro 19-2):
Eje I
Trastornos clnicos
psiquitricos
Eje I. Anexo
Otros problemas que son
objeto de atencin clnica
Eje III
Enfermedad mdica
Obesidad
Eje II
Trastornos de personalidad.
Deciencia mental
Eje IV
Problemas psicosociales
y ambientales
Eje V
Nivel de actividad social y laboral
Figura 19-2. Sistema de evaluacin multiaxial. Consta de cinco ejes que representan los parmetros de toda
valoracin psiquitrica.
11/09/12 13:28
255
Cuadro 19-2. Evaluacin psiquitrica multiaxial (DSM-IV R)

Eje I. Trastornos psiquitricos
Eje I. Anexo. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
Eje II. Trastornos de la personalidad. Deciencia mental
Eje III. Enfermedad mdica
Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales
Eje V. Escala de evaluacin de la actividad social y laboral (EEASL)
Eje I: trastornos clnicos psiquitricos (cuadro 19-3).

Eje I. Anexo: otros trastornos que pueden ser objeto de atencin clnica (gura 19-3).
Eje II: trastornos de personalidad y deciencia mental (cuadros 19-4 y 19-5).
Eje III: enfermedades mdicas.
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales que puedan afectar el diagnstico, tratamiento
y pronstico de un trastorno mental o una enfermedad (cuadro 19-6).
Eje V: escala de evaluacin de la actividad social y laboral (cuadro 19-7).
Adems de estos parmetros, en pacientes con enfermedades mdicas es necesario tener presentes otros aspectos, por lo que es conveniente ir ms all de lo propuesto en estos manuales
que han tenido aceptacin universal, para entender con mayor precisin poblaciones especcas,
como en el caso de los pacientes obesos. A continuacin se exponen de manera breve algunos
otros aspectos de la valoracin clnica, la cual se explica a los pacientes.
En la primera entrevista, el psiquiatra explica las razones y nalidades de su intervencin.
Esto es importante porque el paciente acude a su visita con el mdico o con el licenciado en
nutricin para el tratamiento de la obesidad, y muchas veces no encuentra razn alguna para entrevistarse con un psiquiatra, pues no tiene advertencia sobre las posibles conexiones de su estado
fsico de obesidad con su estado de salud mental. As que conviene iniciar con la aclaracin de que
Cuadro 19-3. Eje I. Trastornos clnicos psiquitricos
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

Delirium, demencia, trastorno amnsico y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Trastornos del estado de nimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueo
Trastornos del control de los impulsos no clasicados en otros apartados
Trastornos adaptativos
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256
CAPTULO 19
Problemas
relacionados con abuso
y negligencia*
Problemas adicionales
que pueden ser objeto
de atencin*
*Abuso fsico o sexual

*Negligencia
*Duelo
*Incumplimiento teraputico
*Problemas religiosos, espirituales
Eje I. Anexo.
Otros problemas que pueden ser objeto
de atencin clnica
Problemas
de relacin*
Factores psicolgicos
que afectan el estado fsico*
*Entre hermanos
*Conyugales
*Con los hijos o los padres
Trastornos
motores inducidos
por medicamentos
*Rasgos de personalidad o estilos

de afrontamiento que afectan
a una enfermedad
*Comportamiento desadaptativo
*Respuestas siolgicas que afectan
a una enfermedad
Figura 19-3. Eje I. Anexo: otros trastornos que pueden ser objeto de atencin clnica.
Cuadro 19-4. Asociacin Psiquitrica Americana. DSM-IV

Grupo
Caractersticas
Grupo A:
Paranoide
Esquizoide
Esquizotpico
Raros
Excntricos
Interaccin social deciente
Ausencia de relaciones cercanas
Grupo B:
Antisocial
Limtrofe
Histrinico
Narcisista
Dramticos
Emotivos
Inestables
Inestabilidad social
Inestabilidad interpersonal
Grupo C:
Evitacin
Dependencia
Obsesivo-compulsivo
Ansiosos
Temerosos
Conictos interpersonales
Cuadro 19-5. Eje II. Retraso mental

Retraso mental
Coeciente
intelectual
Edad mental
en aos
Leve
50-69
9 a menos de 12
Moderado
35-49
6 a menos de 9
Grave
20-34
3 a menos de 6
Profundo
Inferior a 20
Menos de 3
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257
Cuadro 19-6. Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Problemas relativos al ambiente social
Problemas relativos a la enseanza
Problemas laborales
Problemas de vivienda
Problemas econmicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen
Otros problemas psicosociales y ambientales
el psiquiatra es un miembro ms del equipo interdisciplinario cuya intervencin tiene el objetivo

de determinar si hay algn componente del problema de obesidad que corresponda al rea de la
salud mental, en especco al campo de la psiquiatra. Lo anterior puede deberse a la presencia de
factores emocionales o situaciones de vida difciles que hayan provocado un cambio en el estilo
de vida o episodios depresivos que contribuyeron a la obesidad. Al mismo tiempo, la obesidad
puede tener repercusiones importantes en el estado de nimo o en otros aspectos sociales, laborales o interpersonales que ameritan atencin psiquitrica.
La entrevista se orienta a investigar los siguientes aspectos (cuadro 19-8):
1. Presencia de trastornos psiquitricos primarios que hayan contribuido a la ganancia ponderal.
2. Presencia de trastornos psiquitricos secundarios a las secuelas o complicaciones mdicas
debidas a la obesidad.
3. Si el estilo de vida que se ha establecido contribuye a la obesidad.
Cuadro 19-7. Eje V. Escala de evaluacin de la actividad social y laboral (EEASL)

100-91
Actividad superior en un amplio abanico de actividades
90-81
Actividad buena y efectiva en todas las reas
80-71
Ligero deterioro de la actividad social, laboral o escolar
70-61
Algunas dicultades en la actividad social, laboral o escolar, aunque en lneas generales

puede considerarse correcta; el individuo mantiene algunas relaciones interpersonales
signicativas
60-51
Moderadas dicultades en la actividad social, laboral o escolar
50-41
Afectacin importante de la actividad social, laboral o escolar
40-31
Deterioro importante en diversas reas
30-21
Incapaz de actividad en la mayor parte de las reas
20-11
A veces no puede mantener la mnima higiene personal y es incapaz de vivir de modo

independiente
10-1
Incapacidad permanente para mantener la mnima higiene personal; no puede hacer

nada sin perjudicarse a s mismo o a los dems, o sin una dosis considerable de apoyo
externo
Informacin inadecuada
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CAPTULO 19
Cuadro 19-8. Entrevista psiquitrica

1. Diagnstico de trastornos psiquitricos primarios que hayan contribuido a la ganancia de peso
2. Diagnstico de trastornos psiquitricos secundarios a las complicaciones mdicas o repercusiones
psicosociales debidas a la obesidad
3. Explorar el estilo de vida establecido y su posible relacin con la obesidad
4. Explorar los factores que contribuyeron a cambiar un estilo de vida por otro que favoreci
la obesidad
5. Describir los estilos de comer, que por sus caractersticas contribuyen a la obesidad
6. Diagnosticar la presencia de trastornos de la conducta alimentaria especcos y/o inespeccos
7. Describir la historia de la ganancia de peso hasta llegar a la obesidad
8. Historia de tratamientos previos con mltiples intentos para alcanzar un peso dentro de los
parmetros correspondientes, por lo que tiene informacin suciente y adecuada para practicar
un estilo de comer sano; sin embargo, de manera continua hay abandonos, fracasos y sabotajes
9. Antecedentes de vivencias psicoestresantes y su correlacin con la historia del aumento de peso
10. Determinar el historial de actividades deportivas, si el paciente es de las personas que disfruta de
hacer ejercicio; puede ser que incluso haya sido integrante de algn equipo deportivo en algn
momento de su vida, o bien que nunca le haya interesado el deporte ni haya participado en ste;
tambin puede considerar que no tiene habilidades para los deportes e incluso puede desagradarle
realizar alguna actividad deportiva
11. Determinar las posibles repercusiones laborales, sociales, interpersonales y personales de la obesidad
12. Recopilar la historia de apego a tratamientos previos, motivos del tratamiento, motivos de
abandono, motivos de xito, motivos de fracaso
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Factores que contribuyeron a cambiar un estilo de vida por otro que favoreci la obesidad.
Estilos de alimentacin que por sus caractersticas contribuyan a la obesidad.
Presencia de trastornos especcos y/o inespeccos de la conducta alimentaria.
Historia de la forma en que el sujeto gan peso hasta llegar a la obesidad.
Si el paciente se ha sometido a varios tratamientos con mltiples intentos para alcanzar un
peso adecuado, y por ello tiene informacin suciente para llevar a cabo un estilo sano de
alimentacin, pero continuamente hay abandonos, fracasos y transgresiones.
Factores psicoestresantes en la vida del paciente y su correlacin con la historia de la ganancia
de peso hasta llegar a la obesidad.
Historial de actividades deportivas, si el paciente disfruta de hacer ejercicio. Puede ser que
en algn momento de su vida el sujeto haya pertenecido a un equipo, o bien que nunca le
hayan interesado las actividades deportivas ni haya participado en ellas. Quiz considere que
no tiene habilidades para los deportes e incluso que le desagrade practicarlos.
Posibles repercusiones laborales, sociales, interpersonales y personales de la obesidad.
Historial de apego a tratamientos previos, razones del tratamiento, situaciones de abandono,
motivos de xito, aspectos de fracaso.
Los pacientes aceptan la consulta psiquitrica una vez que conocen sus razones. Cuando se les
comunican los resultados (que por lo general advierten de manera paulatina durante la entrevista)
valoran la utilidad de los diagnsticos psiquitricos primarios y/o secundarios, al igual que el diag-
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259
nstico de los factores psicosociales y psicolgicos que inuyen en la obesidad, o bien del estilo de
vida (que en este caso puede denominarse obesignico), ya que estos elementos no se consideran
como trastornos psiquitricos pero ameritan recibir atencin especializada porque inuyen en el
inicio, evolucin y permanencia de la enfermedad.
La nalidad de la evaluacin psiquitrica es ayudar al paciente a tomar conciencia de la
participacin de cualesquiera de estos aspectos, y por medio del tratamiento psiquitrico (que
comprende tanto psicoterapia como las indicaciones de psicofrmacos) saber cul va a ser su
colaboracin para que los aspectos encontrados durante la evaluacin psiquitrica remitan en su
totalidad o en la mayor medida que se pueda, y consolidar un estilo de vida para alcanzar el estado
de salud integral.
El hecho de que los pacientes sepan cul es la participacin del psiquiatra permite resolver las
dudas y establecer una alianza teraputica con el equipo interdisciplinario, al crearse un espacio
psicoteraputico para la integracin de las indicaciones teraputicas de cada uno de los especialistas. Dicha participacin tiene varios objetivos: realizar el diagnstico y tratamiento, en caso de que
haya un trastorno psiquitrico, junto con la psicoeducacin para lograr un buen apego teraputico; aprender medidas preventivas; consolidar un estilo de vida; lograr que el paciente mantenga
el objetivo inicial, que es tener un peso adecuado acorde con su condicin, y recibir la adecuada
y necesaria intervencin psicoteraputica para la resolucin de mltiples dicultades durante el
proceso de la transformacin para dejar de ser obeso.
Intervencin del psiquiatra durante el tratamiento

Los estudios epidemiolgicos sugieren que las causas principales de la epidemia de obesidad se
relacionan con los cambios ambientales y de estilos de vida ocurridos en las ltimas dcadas. La
rapidez del cambio en la prevalencia de obesidad ocurrido en slo 25 aos descarta una base
gentica como nico fundamento, ya que el acervo genmico responsable de la propensin a la
obesidad no puede variar en periodos tan cortos.38,39
Wadden y Stunkard40 advirtieron en 2004 que la herencia, como factor de obesidad, slo
representa 33% de su variabilidad, y que por tanto el 66% restante se debe a otro tipo de factores.
Por ello la literatura en torno a este tema analiza la intervencin de factores genticos, ambientales y culturales, as como de personalidad y conductuales, en el desarrollo y prevalencia de esta
enfermedad.
El objetivo inicial de la psicoterapia en pacientes obesos durante el tratamiento consiste en
lograr que el sujeto:
Permanezca en el tratamiento de manera integral, es decir, que asista a las consultas necesarias
con cada uno de los especialistas para resolver el problema diagnosticado en su respectiva
rea, dentro del plan global de tratamiento.
Adquiera conciencia de la forma en que participa en la perpetuacin de conductas obesignicas y consolide los cambios indicados para lograr los objetivos.
Lo anterior implica una constante aclaracin y confrontacin de las frecuentes contradicciones.
Un ejemplo de lo anterior es la exploracin detallada de la forma en que se llevan a cabo las
indicaciones de cada uno de los especialistas, y la conclusin de que se cumplen en porcentajes
variables, pero con la expectativa de tener los mismos resultados que si se cumplieran al 100%. El
paciente vive e interpreta esto como una falla en el tratamiento, un error en las indicaciones, una
desilusin, prdida de esperanza de bajar de peso, frustracin, enojo, etc., lo que a su vez provoca
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CAPTULO 19
que, en aquellos pacientes cuya resolucin de los estados disfricos se daba a travs de la comida,
se presente de nuevo esta conducta y abandonen el tratamiento.
La intervencin se dirige a que el paciente adquiera una visin objetiva y realista de la forma
en que participa en el tratamiento, y desarrolle autoconciencia de su comportamiento para resolver el problema de salud, de la forma en que se sabotea, de qu tanto abandona el tratamiento y a
pesar de ello espera resultados favorables. Este proceso constante de advertir lo que no realiza en
comparacin con lo que s lleva a cabo, ayuda al apego teraputico del paciente, que lo vive como
un vaivn de cambios progresivos no lineales, con avances y retrocesos. Cada alimento o indicacin saboteada se limita a un tiempo, lugar y circunstancia; una vez terminado este episodio, el
sujeto retoma las indicaciones en la siguiente fase, sin futurismos. Un ejemplo es no consumir
el desayuno propuesto como adecuado, y de ah continuar el resto del da o la semana con conductas previas al tratamiento, con una fecha mgica (los lunes o el da) que nunca llega. Retomar
la frase de los grupos de Alcohlicos Annimos (slo por hoy) crea una cadena de acontecimientos que conduce al objetivo.
Tal como aprenden a pedir y servirse las porciones de comida necesarias para estar satisfechos, estos pacientes adquieren la sensacin de logro al perder peso en relacin con el porcentaje
de indicaciones realizadas. Con los sujetos obesos, que buscan soluciones rpidas a un problema
crnico, con expectativas espectaculares a corto plazo, el objetivo es fomentar la capacidad de
introspeccin, para que adviertan que los procesos de cambio de un estado de enfermedad (u
obesidad) a uno de salud (o de peso acorde con los parmetros) tienen periodos o fases y cada una
requiere un tiempo.
La adherencia teraputica consiste en que estos pacientes modiquen en lo posible los factores que han favorecido su obesidad, e integren estos cambios de manera slida a su nuevo estilo de
vida. Esto individualiza el proceso, al igual que generaliza algunas intervenciones que comparten
los individuos con una enfermedad comn.
En este momento del tratamiento se realizan de manera simultnea las indicaciones psicoteraputicas y psicofarmacolgicas especcas para las diferentes comorbilidades psiquitricas (trastornos psiquitricos primarios y secundarios; trastornos de la conducta alimentaria especcos,
inespeccos y otras conductas inapropiadas de alimentacin; trastornos de la personalidad, y
factores psicolgicos que ameritan intervencin), as como las diferentes intervenciones psicoeducativas para todo aquello que inuya en la evolucin y tratamiento de la enfermedad, aunque no
sean trastornos psiquitricos.
Intervencin del psiquiatra en pacientes que son candidatos a ciruga

Cuando fracasa el tratamiento mdico y hay indicaciones para ciruga baritrica se deber establecer una adecuada vigilancia psiquitrica del paciente en el preoperatorio y posoperatorio, para
facilitar el xito del tratamiento a largo plazo.
Los sntomas psquicos descritos se han intentado explicar de dos formas:
Por la existencia de factores psicolgicos que predisponen a la sobreingesta y, de manera
secundaria, a la ganancia de peso.41
Por la presencia de predisposicin biolgica.42
Estas explicaciones no son mutuamente excluyentes, de modo que una persona con predisposicin gentica puede, por determinadas razones psicolgicas, sobreingerir alimentos, por lo cual
tiene riesgo de desarrollar obesidad mrbida.
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La disminucin de peso despus del tratamiento quirrgico depende de varios factores, entre ellos el estado psiquitrico del paciente. Los pacientes con enfermedad psiquitrica que se
atienden en forma adecuada antes de la ciruga, logran una disminucin de peso signicativa, en
comparacin con el grupo que no recibe atencin. Asimismo, el tratamiento psiquitrico preoperatorio disminuye la tasa de hospitalizaciones posoperatorias.43
Algunos autores arman que la patologa psiquitrica previa no inuir en el pronstico si el
paciente recibe un adecuado tratamiento psiquitrico antes de la ciruga y una estricta vigilancia
psiquitrica posoperatoria.44-46 Se ha visto que la psicoterapia es til tanto en el preoperatorio
como en el posoperatorio, ya que promueve mayor estabilidad psicolgica del paciente y le ayuda
a mantener el peso perdido.47,48
La relacin entre el trastorno por atracn y la ciruga baritrica es todava incierta. Hay casos
en que ste desaparece en el seguimiento a los cuatro meses49 o a los dos aos.50,51 Muchos pacientes (33%) que no cumplen con los criterios de trastorno por atracn posquirrgico, no obstante
presentan abuso de laxantes e inducciones repetidas de vmito.50,51
La ciruga impide la ingesta de comida en grandes cantidades, como ocurre en el trastorno
por atracn, al producir desagradables manifestaciones autonmicas y gastrointestinales; pero con
el tiempo el tubo digestivo comienza a adaptarse y permite la ingesta de mayor volumen de comida, por lo que volver a aparecer el trastorno por atracn a la vez que disminuye el sndrome de
evacuacin gstrica rpida. Esto ocurre alrededor de los 18 a 24 meses, lo que conduce una menor
disminucin de peso posciruga, en comparacin con los pacientes que no presentaban trastorno
por atracn.52 Por ello es importante el diagnstico precoz del trastorno por atracn y su tratamiento con antidepresivos y psicoterapia,53,54 adems del seguimiento psiquitrico posoperatorio.
La prdida de peso por ciruga baritrica en pacientes obesos mrbidos tiene consecuencias
psicosociales favorables, ya que mejora de manera inmediata los ndices de calidad de vida, con
incremento del ndice de salud global y mejor adaptacin social. La duracin y frecuencia de la
ansiedad, depresin o enojo tambin disminuyen.52,55 La distorsin de la imagen corporal presente en 70% de los pacientes antes de ciruga baritrica se reduce a 4% en el posoperatorio.52
A pesar de estos alentadores resultados, no se debe olvidar que los pacientes con obesidad
mrbida son ms vulnerables al desarrollo de trastornos psiquitricos, en especial depresin. En
su estudio sobre secuelas psicolgicas de los trastornos metablicos y clnicos, Ryden observa que
40% de los pacientes sin historial de trastornos del nimo previos a ciruga baritrica, los presentan en el posoperatorio.56 Otros estudios sealan cifras menores a 16%.51,57
Los tratamientos quirrgicos para obesidad mrbida parecen tener buenos resultados. Sin
embargo, la ciruga es slo una parte de un largo proceso multidisciplinario, que no trata la causa
de la obesidad. Slo disminuye la ingesta de comida mediante el sndrome de evacuacin gstrica
rpida, restriccin gstrica y malabsorcin. Por ello hay que tener presente que la ciruga no es el
nal del tratamiento, sino slo una etapa del tratamiento contra la obesidad mrbida.58
El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que rigen la
ingesta de comida: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. Por estas
razones, el tratamiento quirrgico incluye, adems de la ciruga, apoyo nutricional, mdico y psiquitrico, entre otros. Los cambios psicosociales a corto plazo que experimentan los pacientes
baritricos son un terreno propicio para corregir la conducta alimentaria, y a largo plazo consolidar
un estilo de vida diferente. Esta educacin debern dirigirla especialistas del mbito psiquitrico.59
La ciruga baritrica implica un cambio importante en la vida del paciente. Es labor del cirujano y su equipo multidisciplinario lograr que el paciente tenga expectativas realistas, entienda
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CAPTULO 19
los riesgos de la ciruga y acepte posteriores cambios en el estilo de vida que deber realizar.60 La
ausencia de acuerdos satisfactorios debe considerarse una contraindicacin para ciruga baritrica,
ya que sta requiere estabilidad psicolgica.61 El paciente debe ser capaz de evaluar, entender y
cooperar con los procedimientos requeridos tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio.
Las contraindicaciones psicolgicas relativas para ciruga baritrica son enfermedades psiquitricas como depresin mayor grave no tratada, bulimia nerviosa no tratada o refractaria al
tratamiento; consumo de sustancias como cocana, anfetaminas, morna o alcohol. En estos casos
es recomendable tanto para el xito de la ciruga (prdida de peso) como para la salud mental del
sujeto, establecer un tratamiento previo y un seguimiento estricto en el posoperatorio. Respecto a
las contraindicaciones absolutas, son todas las enfermedades psiquitricas que impidan cooperar
y entender en forma global el tratamiento, como trastorno de personalidad limtrofe, esquizofrenia o cualquier enfermedad psictica crnica, as como pacientes con dependencia al alcohol y
drogas.62
El enfoque multidisciplinario en la ciruga baritrica es la clave para el xito del tratamiento.
De acuerdo con la literatura, un psiquiatra debe incorporarse al equipo teraputico. La ciruga
baritrica es una oportunidad para que cirujanos y psiquiatras trabajen en conjunto con el n de
obtener mejores resultados quirrgicos y psicolgicos en estos pacientes.
La ciruga baritrica es el tratamiento de eleccin para la obesidad mrbida, pero no conduce
a resultados iguales en todos los pacientes. Una de las inquietudes respecto de esta intervencin
se centra en saber si los factores no quirrgicos, psicosociales y psicolgicos pueden inuir en la
capacidad del paciente para adaptarse al estado posoperatorio, y por lo tanto en el xito de la intervencin. Es importante conocer si ciertas caractersticas no quirrgicas, pero que son del mbito
de la salud mental, se consideran como variables predictivas que inuyen en la resolucin de la
obesidad por medio de ciruga. Este conocimiento permitir una mejor seleccin de los pacientes.
En caso de que los factores psicosociales, psicolgicos de la personalidad sean variables predictivas,
es fundamental el desarrollo de intervenciones para modicarlas y mejorar resultados.
Una bsqueda sistemtica en la literatura identic las siguientes variables como relevantes
para tener xito en la adaptacin posoperatoria:63 mujeres y jvenes con alta autoestima, sin patologa psiquitrica o con buena salud mental, con matrimonio satisfactorio, nivel socioeconmico
alto, buena autocrtica y afrontamiento dirigido a resolver el problema, no demasiado obesas,
cuyo problema de obesidad inici antes de los 18 aos, que han sufrido o estn muy preocupadas
por su obesidad, tienen expectativas realistas y carecen de trastornos de la conducta alimentaria.
Sin embargo, no puede concluirse que las anteriores sean variables predictivas de buen pronstico
o adaptacin posquirrgica.
Por el momento no hay conclusiones denitivas acerca de las variables predictivas de buen
pronstico, pero se considera que el funcionamiento psicosocial es muy importante, ya que puede
inuir en el pronstico y requerir intervenciones apropiadas.63
TRASTORNOS PSIQUITRICOS EN PACIENTES CON OBESIDAD

Las investigaciones sobre aspectos psiquitricos de los pacientes obesos se han centrado en la bsqueda de un perl de personalidad especco y en la suposicin de que hay mayor frecuencia de
alteraciones psicopatolgicas en estos sujetos en comparacin con la poblacin general.
A continuacin se mencionan varios estudios que aportan evidencia de la presencia de psicopatologa, pero an no se ha establecido por completo cul de las dos entidades (obesidad o
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263
psicopatologa, ya sea de trastornos psiquitricos primarios, secundarios o de personalidad) es la

bsica y conduce a la segunda, o de qu manera ambas se entrelazan para dar como resultado un
fenmeno clnico complejo.
Se sabe que la interaccin de la persona con su ambiente sociocultural determina si el aspecto
psicosocial de la obesidad est determinado. Las personas que rodean al obeso lo discriminan en
forma temprana y emiten juicios en su contra, con adjetivos como ojo, feo y sucio.64,65 La mayor
parte de los estudios epidemiolgicos seala que los obesos tienen peor calidad de vida, alteracin de
la imagen corporal, antecedente de abuso sexual en la infancia y mayor frecuencia de trastornos
de alimentacin. Ciertas enfermedades psiquitricas son factores de riesgo de obesidad, como
bulimia y trastornos de ansiedad. A su vez, la obesidad es un factor predisponente de trastornos
psiquitricos como la depresin. Por este motivo no se debe considerar a la obesidad mrbida
slo como una enfermedad fsica, sino tambin mental, y garantizar un tratamiento que abarque
ambos aspectos.
Por lo anterior, es conveniente determinar si los trastornos psiquitricos que presentan los pacientes obesos son secundarios a la misma siopatologa que sus mltiples enfermedades mdicas,
junto con las repercusiones psicosociales de las mismas, o bien se trata de trastornos psiquitricos
primarios que actan como precipitantes o mantenedores del exceso de peso patolgico (p. ej.,
trastorno por atracones). Las evidencias en este ltimo punto han llevado a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su ltima revisin de la CIE-10, a establecer los criterios diagnsticos
para lo que se denomina obesidad vinculada a trastornos psicolgicos.66
Los estragos de la obesidad comienzan en la infancia y ocasionan estrs psicolgico y estigmatizacin social que aumentan los factores de riesgo para la morbimortalidad en el adulto.67
Diversos estudios muestran que la tasa de prevalencia de psicopatologa asociada con obesidad en
nios de 10 a 16 aos vara de 40 a 53%,68 y que la depresin y ansiedad son los trastornos ms
comunes asociados a la obesidad en adolescentes y adultos.69-71
En adolescentes, las repercusiones psicosociales de la obesidad son baja autoestima, alteraciones de la imagen corporal, problemas de socializacin, alteraciones de la conducta social, depresin, y problemas de conducta y de aprendizaje. Estos sntomas pueden observarse desde etapas
tempranas de la vida, como la edad preescolar.71
Tanner72 inform en 2010 que 50% de los nios obesos de 7 a 16 aos (n = 54) que asistan
a un servicio de endocrinologa peditrica, cursaron con psicopatologa medida por la entrevista
K-SADS y que esta variable inuy en el escaso apego al tratamiento. Los estudios realizados en el
mismo grupo etario con sobrepeso y problemas psicosociales medidos por CBCL tuvieron padres
con mayor psicopatologa.68,73 Quien presentaba mayor prevalencia de psicopatologa fue la madre (59.6%), en comparacin con el padre (35.7%); adems, asociado con la psicopatologa de los
menores se identic un patrn de disciplina inconsistente practicado por la madre. Estos resultados sugieren que estilos de crianza inapropiados pueden vincularse con el sobrepeso en menores.
Loh70 inform en 2010 que 9.7% de los adultos con obesidad y episodios de atracones tuvieron antecedentes de depresin en etapas tempranas de la niez. Los resultados de estos estudios
sugieren que la asociacin entre obesidad del adulto y depresin podran originarse en la adolescencia o incluso en la niez temprana. Sin embargo, hacen falta estudios longitudinales para
investigar la interrelacin de estas variables.
Dentro de los trastornos de la alimentacin, el ms estudiado y reconocido es el trastorno
por atracn.74-76 Tambin es el ms prevalente de estos trastornos y se observa en alrededor de 19
a 33% de los pacientes obesos que acuden a ciruga, seguido por la bulimia nerviosa (1.6%).57
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CAPTULO 19
En un estudio realizado en 2001 que evalu a 115 pacientes obesos mrbidos que se someteran a ciruga de derivacin gstrica, Glinski75 encontr que 59% sufra de algn trastorno
psiquitrico. Entre ellos el ms frecuente fue el trastorno de personalidad (36%), seguido por
alteraciones del nimo (19%) y trastornos de ansiedad (17%). Adems, estos pacientes tendan a
mostrarse negadores, impulsivos y somatizadores; presentaban asimismo dicultad para modular
sus afectos y pensamiento dicotmico (todo o nada), junto con conductas autodestructivas y baja
autoestima.
Weil77 seal en 2010 que los obesos tienen mayor prevalencia de psicopatologa (78%), en
especial de trastornos psiquitricos y de personalidad, en comparacin con los sujetos que no son
obesos. En la literatura hay diversos informes sobre la relacin de la obesidad con la presencia
de trastornos de personalidad en este grupo de pacientes. Las caractersticas de dicha relacin
dependen del instrumento utilizado para establecer el diagnstico, pero en trminos generales
hay suciente evidencia para considerarlos como factores que intervienen en esta enfermedad. Lo
anterior tiene gran importancia para la psiquiatra, que es uno de los medios ms importantes con
los que estos individuos cuentan para resolver y signicar su vida.
Un aspecto que no ha podido elucidarse es si el inicio de la obesidad inuye en la estructuracin de la personalidad, o si cierto tipo de personalidad favorece el desarrollo de la obesidad. Por
ello la tendencia actual es la participacin simultnea, con la intervencin de otros factores que
dan prioridad a un aspecto o al otro. Uno de los estudios que sugieren este tipo de enfoque es el
de Lorence de 2008,10 el cual inform que el trastorno de personalidad de tipo dependiente se
encontr en personas con obesidad de inicio tardo (en la edad adulta); en cambio, el consumo de
drogas y el trastorno de personalidad antisocial fue ms alto cuando la edad de inicio fue temprana
(infancia-adolescencia).
En su estudio de 1992, Stunkard y Wadden78 no destacan un tipo de personalidad que
caracterice a los obesos mrbidos, y en su investigacin de 1987 no distinguen mayores niveles
de enfermedad psiquitrica general que en el resto de la poblacin. A pesar de las discrepancias
puede observarse en general un acuerdo clnico en que la psicopatologa ms frecuente son las alteraciones afectivas, la ansiedad y los trastornos de la personalidad.79 La mayor parte de los estudios
coincide en sealar una presencia ms alta de trastornos de la personalidad en obesos mrbidos,
aunque su tipo y frecuencia varan de manera amplia.79
Black y colaboradores80 constataron en 2003 trastornos de personalidad en 56% de los pacientes, en un estudio diseado para buscar comorbilidad psiquitrica en sujetos sometidos a
ciruga baritrica. Los ms frecuentes (49%) fueron los trastornos del grupo A (esquizotpico,
esquizoide y paranoide), seguidos por los del grupo B (29%) (limtrofe, histrinico, disocial y
narcisista) y los del grupo C (5%) (dependiente, obsesivo-compulsivo y agresivo-pasivo).
El estudio de Chalmers y colaboradores de 199081 demostr la presencia de rasgos de personalidad como impulsividad, inseguridad y dependencia en pacientes con obesidad mrbida. Del
mismo modo, Black, Goldstein y Masson82 observaron en 1992 la prevalencia de trastornos de
personalidad del tipo histrinico, limtrofe y pasivo-agresivo, as como Castelnuovo-Tedesco y
Shibel83 observaron en 1975 la presencia de este ltimo trastorno en asociacin con personalidad
dependiente.
Uno de los objetivos del proceso psicoteraputico es trabajar con el paciente obeso aquellas
caractersticas de su personalidad que favorecen el proceso y evolucin de la enfermedad. La nalidad es integrar una identidad ms estructurada y funcional. Esta integracin psquica se considera
como un punto basal para consolidar estilos de vida diferentes.
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A partir de una valoracin psicodinmica de la personalidad, los diagnsticos descriptivos

informados en la literatura clasicaran a la mayora de los pacientes en las organizaciones estructurales psicticas y limtrofes, con niveles de funcionamiento bajos a intermedios. Por ello
la psicoterapia es necesaria durante varios aos, y no debe limitarse al tiempo de tratamiento
mdico, ya que las caractersticas estructurales psquicas de estos sujetos los hacen vulnerables a
una psicopatologa diversa.84
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Y OBESIDAD
Los trastornos de la conducta alimentaria se clasican en dos grandes grupos: por edad de presentacin (infancia, adolescencia y vida adulta) o con relacin a las manifestaciones clnicas (trastornos especcos e inespeccos) (guras 19-4 y 19-5). Los trastornos especcos abarcan la
anorexia (restrictiva y purgativa) y la bulimia nerviosa (purgativa y no purgativa) (gura 19-6).
Los trastornos inespeccos o no especicados (TANES), que tambin son alteraciones de la conducta alimentaria pero no renen todos los criterios de algn trastorno especco, se clasican de
la siguiente forma:37
Cuando se cumplen los criterios para anorexia nerviosa (gura 19-7):
TANE 1: cumple con todos los criterios de anorexia nerviosa, excepto que el peso actual
de la persona se encuentra en el rango normal a pesar de una prdida ponderal muy importante.
TANE 2: cumple con todos los criterios de anorexia nerviosa, a excepcin de que la paciente menstra de modo regular o no ha presentado amenorrea durante tres ciclos.
Trastornos de la conducta
alimentaria en adolescentes
y adultos
Por edad
de presentacin
Trastornos de la ingestin y
de la conducta alimentaria en
la infancia o la niez
Por sus
caractersticas
clnicas
Trastornos especcos
de la conducta alimentaria
Trastornos inespeccos
de la conducta alimentaria
Figura 19-4. Clasicacin de los trastornos de la conducta alimentaria.
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266
CAPTULO 19
alimentaria en la infancia o la niez
Trastorno de la
ingestin alimentaria
de la infancia
Trastorno
de rumiacin
Trastornos psiquitricos
con manifestaciones
de trastorno alimentario
Pica
Figura 19-5. Trastornos de la conducta alimentaria en la infancia.
alimentaria
Especcos
Inespeccos
Anorexia
nerviosa
Restrictiva
Bulimia
nerviosa
Purgativa
Purgativa
No purgativa
Figura 19-6. Trastornos especcos de la conducta alimentaria.
Trastornos inespeccos
de la conducta alimentaria (TANE)
(parecidos a los especcos)
TANE 1
Anorexia nerviosa
con conservacin
del peso
TANE 2
Anorexia
nerviosa
con menstruacin
TANE 3
Bulimia nerviosa
Atracn: > 2
semanas,
< 3 meses
TANE 5
Masticar y expulsar
la comida sin deglutir
TANE 4
Conductas
compensatorias
Ingesta: sana,
escasa
Peso: normal
TANE 6
Trastorno
por atracn
Figura 19-7. Trastornos inespeccos de la conducta alimentaria.
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Cuando se cumplen los criterios para bulimia nerviosa:

TANE 3: cumple con todos los criterios de bulimia nerviosa, salvo que los atracones y las
conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de dos veces por semana o durante
menos de tres meses.
TANE 4: empleo de conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas
cantidades de comida.
TANE 5: masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
TANE 6: trastorno por atracn: atracones recurrentes en ausencia de conductas compensatorias inapropiadas.
En la prctica clnica con pacientes obesos se ha reunido informacin vinculada con diferentes
maneras de relacionarse con la comida o pautas de comer, cuya incorporacin a los sistemas nosolgicos est en etapa de investigacin. Estos patrones tienen especial relevancia en la evolucin y
tratamiento de la obesidad. A partir de las pautas de alimentacin normales, como la ingesta de
alimentos que permite un balance energtico equilibrado, con un aporte de nutrientes completo
acorde con la edad y gnero de la persona, distribuido en forma regular durante el da segn las
normas culturales, que es placentera y se vive de manera egosintnica, se encuentran variantes que
tambin pueden considerarse dentro de las conductas normales o sanas. stas abarcan los hbitos o costumbres alimentarios condicionados por factores culturales como las ideas que asocian
obesidad con salud, la expresin de amistad mediante la comida, estilos de vida relacionados de
manera especca con condiciones laborales (aumento del sedentarismo, mala calidad de vida), la
presin de la industria alimentaria (comida chatarra) y los medios de comunicacin. Ejemplos de
lo anterior son las comilonas de n de semana, convivencias, rituales familiares (bautizos, matrimonios) y otras costumbres sociales. Todas estas variantes son percibidas por el individuo como
experiencias cotidianas vitales con sensacin igualmente egosintnica. Algunas de estas costumbres alteran en forma episdica las pautas habituales de alimentacin y provocan un desequilibrio
en el balance energtico transitorio, que se regula una vez terminado el evento. Algunas personas,
al recibir la informacin adecuada, realizan sin mayores complicaciones los cambios en el estilo de
alimentacin e incluso en la eleccin de los alimentos; asimismo, comprenden que al modicar
el sedentarismo por el trabajo mediante una mejor distribucin del tiempo, el peso remite con
facilidad y se logra evitar la obesidad.
Sin embargo, hay ms variantes de alimentacin sintomtica o que de manera metafrica
slo son la punta del iceberg de la psicopatologa. Dentro de la actual investigacin, la obesidad ha
ganado inters, ya que se caracteriza por un patrn de alimentacin nutricional y calrico desequilibrado, con prdida de la capacidad de regular la ingesta, que puede manifestarse en rangos que
van desde excesiva restriccin hasta el descontrol total al momento de comer, pasando por varios
cuadros clnicos. Adems, el perl del consumo de alimentos es desorganizado en su distribucin
diaria, y la relacin con los alimentos o la alimentacin suele acompaarse de una diversidad de
sentimientos desagradables y una vivencia egodistnica claramente advertida o una combinacin
confusa de placer y displacer. Con lo anterior estas conductas se pueden dividir desde el punto de
vista clnico en tres grupos cuya nalidad es establecer criterios de investigacin ms especcos
(gura 19-8).85,86
En un primer grupo predominan las conductas compulsivas con actos que el individuo vive
como impuestos, fuera de su control, a pesar de ser consciente de que son innecesarios. Estas
conductas en un primer momento pueden calmar un estado de ansiedad, pero despus producen
un cierto malestar por la irracionalidad subyacente en ellas (gura 19-9). Un ejemplo bien clasi-
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CAPTULO 19
Maneras sintomticas
de comer
Conductas
compulsivas
Relacionadas
con problemas
para dormir
Relacionadas
con estados
emocionales
Figura 19-8. Grupos de conductas alimentarias, desde el punto de vista clnico. Su nalidad es establecer
criterios de investigacin ms especcos.
cado y caracterizado es el trastorno por atracn (en la actualidad incluido entre los inespeccos);
otras conductas que pueden incluirse son el picoteo, el seudoatracn, el comedor compulsivo, el
trastorno purgativo, la sobreingesta.
Un segundo grupo comprende las conductas relacionadas con el dormir. Un tipo bien clasicado y estudiado es el comedor nocturno. Aqu se pueden agregar dos posibles nuevos trastornos:
el sndrome de beber y comer en la noche (NEDSR) y el trastorno del apetito vinculado con el
sueo (NSRED). Sin embargo, an no hay evidencias sucientes para establecer si corresponden
a una variante del comedor nocturno o constituyen trastornos por s mismos (gura 19-10). Por
ltimo, un tercer grupo es el relacionado con el estado emocional, al que se ha llamado comedor
emocional (gura 19-11).
La investigacin epidemiolgica, clnica y teraputica87 ha establecido puntos de relacin entre la obesidad y los diferentes trastornos de la conducta alimentaria, que a su vez se vinculan con
otros trastornos, como los afectivos. En los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria un
estado clnico habitual que se presenta a mediano y largo plazos es la obesidad con participacin
directa en el diagnstico y el tratamiento.87
En algunos estudios de seguimiento a cinco aos se estima que 10% de los trastornos de la
conducta alimentaria mantienen el diagnstico, 18 a 20% presentan una remisin parcial y 70%
buena evolucin. En estos estudios, la presencia de atracones pronostica ganancia de peso (la prevalencia de obesidad puede llegar a duplicarse en el grupo de pacientes que mantienen el trastorno
de la conducta alimentaria).88
La relacin entre los trastornos clsicos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) y la obesidad no ha logrado precisarse. En el estudio de Kalarchian y colaborado-
Maneras sintomticas de comer

Conductas compulsivas
Seudoatracn
Picoteo
Sobreingesta
Comedor
compulsivo
Trastorno
purgativo
Figura 19-9. Grupo 1, conductas alimentarias compulsivas.
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Maneras sintomticas de comer

relacionadas con el dormir
Sndrome
de beber y comer
en la noche
(NEDSR)
Comedor
nocturno (NES)
Trastorno
del apetito vinculado
con el sueo
(NSRED)
Figura 19-10. Grupo 2, conductas alimentarias relacionadas con el dormir.
res,89 ningn paciente con obesidad mrbida cumpla con los criterios para diagnosticar bulimia
nerviosa (BN), y para Hsu y colaboradores57 el antecedente de BN en estos sujetos (1.6%) no
diere en frecuencia de lo encontrado en la poblacin general (1 a 2%).
Hasta 6% de los nios obesos presenta un trastorno de la conducta alimentaria.90,91
La prdida de peso en obesos puede ocasionar depresin, ansiedad o irritabilidad que puede
facilitar el inicio de alguno de los trastornos de la conducta alimentaria.87
Trastorno por atracn (TA) y atracones

En 1955, Albert Stunkard describi un tipo de atracn de comida como una forma distinta de
alimentacin en algunos pacientes obesos. Slo desde que entr en vigencia el DSM IV (1995)
se le distingui como un cuadro que mereca mayor atencin y estudio, y qued inscrito dentro
de los trastornos inespeccos. El trastorno por atracn est presente en 2 a 5% de la poblacin
general, sea obesa o no. Afecta a 8 a 30% de los obesos (ms del 30% de obesos en programas
de control de peso llegan a padecerlo), en especial aquellos que tienen uctuaciones ponderales.
Es ms frecuente en mujeres que en hombres en una proporcin de 2:1. A diferencia de otros
trastornos de la conducta alimentaria, 25 a 33% de los pacientes son varones.92 En la poblacin
Maneras sintomticas
de comer
Conductas
compulsivas
Relacionadas
con los estados
emocionales
Relacionadas
con el dormir
COMEDOR
EMOCIONAL
Figura 19-11. Grupo 3, conductas alimentarias relacionadas con el estado emocional.
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CAPTULO 19
general, slo la mitad de los sujetos con trastorno por atracn son obesos y nicamente 5% de
estos ltimos cumple con los criterios para diagnosticar trastorno por atracn.93
Este cuadro se caracteriza por la ingesta en un corto tiempo ( 2 h) de una cantidad de comida denitivamente superior a la que la mayora de la gente podra consumir en el mismo periodo
y en circunstancias similares, y por la sensacin de prdida de control sobre la ingesta. Adems, se
acompaa de tres o ms de los siguientes sntomas:
Ingesta mucho ms rpida que la normal.

Comer hasta sentir un lleno desagradable.
Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.
Comer a solas para esconder la voracidad.
Sentirse a disgusto consigo mismo o con gran culpabilidad despus del atracn.94
El atracn no se asocia con estrategias compensatorias inadecuadas para bajar de peso. Los episodios de atracn suelen acompaarse de estados de nimo disfricos como ansiedad, depresin,
enojo o situaciones psicoestresantes, o bien son disparados por estos factores.95,96
Otros pacientes son incapaces de identicar desencadenantes concretos, pero de igual modo
el atracn produce un alivio a su estado de tensin. Algunos comen durante todo el da sin horarios ni factores desencadenantes identicables, y al nal de la jornada realizan un atracn. No hay
evidencias para sostener que en pacientes obesos los episodios de atracones se desencadenen por
dietas o conductas restrictivas de alimentos.93,97
Se describe al atracn como una crisis en tres tiempos:
1. Breve lapso de excitacin en que la persona experimenta un malestar indenido que la perturba e invade junto con una sensacin desmedida de hambre y necesidad imperiosa de
comer. La crisis puede desatarse por diversos motivos: soledad, aburrimiento, desilusin,
grandes periodos de restriccin alimentaria, etc. Incluso hay pacientes que no pueden reconocer el factor desencadenante de manera consciente.
2. Bsqueda imperiosa de alimentos, por lo general hipercalricos (pan, conturas, chocolate,
pizza, helado, etc.). El n del atracn se produce cuando no hay nada ms que comer o
cuando un tercero interrumpe. Los pacientes describen un estado de conciencia alterado
sin advertir el acto, lo que corresponde a un estado disociativo.
3. Despus de la disociacin comienza con malestar profundo en que sobreviene un sentimiento
importante de desprecio a s mismo, remordimientos, culpa, enojo y reproche por la conducta.
Los factores de riesgo para desarrollar trastorno por atracn se asocian con los de otros trastornos
psiquitricos, como autoevaluacin negativa, depresin parental, experiencias adversas en la infancia (abuso sexual y/o fsico) y disfuncin conyugal de los padres. Tambin se vinculan con los
factores de riesgo para obesidad infantil y del adulto.93,98
Varios estudios muestran que la presencia de trastorno por atracn en una persona obesa constituye un factor de riesgo para la evolucin y tratamiento de la obesidad.97-99 Algunos estudios
que compararon a obesos sin TA con obesos con TA encontraron que estos ltimos comen ms
cantidad de alimentos y de caloras en una situacin experimental; han ensayado ms conductas
para adelgazar; tienen mayor insatisfaccin corporal y ms dicultad para interpretar las seales
de hambre y saciedad; comen ms en respuesta a emociones negativas, y cuentan con mayor
historial de consumo de alcohol y drogas (sobre todo si son varones).93,97-100 Desde el punto de
vista psicopatolgico, los obesos con TA presentan una mayor carga de comorbilidad psiquitrica
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respecto de obesos sin trastorno por atracn, mayor prevalencia de trastornos del nimo, trastorno
ansioso y de pnico, consumo de drogas y trastorno de personalidad, sobre todo de tipo limtrofe
histrinico y evitativo.
Es interesante destacar el estudio realizado por French en 1999100 en un grupo de mujeres
que ingresaron a un programa para prevenir el alza de peso. La investigacin mostr que en las
mujeres con sobrepeso la prevalencia de episodios de atracones (sin constituir TA) era bastante
mayor (21%) que en mujeres con peso normal (9%). Con independencia del peso, las mujeres
con atracones presentaron ms actitudes extremas en relacin con el peso y la gura, inicio ms
precoz de la obesidad, subieron ms de peso, practicaron ms dietas, tuvieron ms eventos vitales
estresantes, sufrieron mayores niveles de depresin y exhibieron mayores variaciones de peso en
los seis meses previos.
El tratamiento se dirige a que el paciente advierta la conducta y los factores desencadenantes,
a corregir los horarios de ingesta y abolir los ayunos. El objetivo de la psicoterapia es determinar
el signicado de la disociacin, y la indicacin de psicofrmacos depende de la presencia de otro
trastorno psiquitrico.
Trastorno de seudoatracn o atracn subjetivo

Consiste en una ingesta de alimentos por lo comn de alta densidad calrica y/o rica en carbohidratos sin apetito, en un contexto emocional egodistnico, con la sensacin de no poder detenerla
ni controlarla, pero que a diferencia de lo que sucede en el atracn, no es tan abundante. No hay
estudios especcos que busquen este patrn de ingesta. Se descubre si el interrogatorio se realiza
de manera muy especca.
Comedores compulsivos
La caracterstica principal de las personas afectadas por este trastorno de la conducta alimentaria es
que no pueden dejar de comer aunque haya transcurrido muy poco tiempo desde la ltima ingesta.
Se presenta con dos formas clnicas: una egosintnica y otra egodistnica. En los sujetos pertenecientes al primer grupo, la compulsin por la comida se expresa durante el da. Disfrutan mucho de
la comida, que no se relaciona con disforia. No sienten remordimientos y reconocen sitios donde
se come bien. Estos pacientes pueden comer ms de cinco veces al da, ya que desayunan o comen
varias veces al da sin que la ingesta se relacione con hambre. La principal razn es el antojo y no
hay conductas compensatorias ni preocupacin por el peso. Saben que pueden desarrollar enfermedades, pero minimizan esta posibilidad y consideran que la alimentacin es un placer.
Los sujetos que encajan en el segundo grupo cursan con sensaciones desagradables que los
conducen a comer. Comen en especial alimentos dulces o ricos en grasas, de manera atropellada,
sin poder contenerse y en grandes cantidades, pero no llegan a realizar propiamente atracones.
Predomina la ingesta constante pero sin tener una sensacin de disfrute por la comida como tal.
Se sienten adictos a la comida y son particularmente sensibles a las presiones y la publicidad de
las marcas alimenticias.
Trastorno purgativo
Este trastorno de la conducta alimentaria se caracteriza porque el paciente recurre a purgas. En
ausencia de episodios de atracn objetivos, los individuos pueden tener un peso adecuado o bien
sobrepeso u obesidad. El estudio de Keel y colaboradores de 2005,101 que incluy a 111 mujeres
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CAPTULO 19
de las cuales 33 eran controles, 20 padecan trastorno purgativo y 37 tenan diagnstico de bulimia purgativa, midi las variables de los niveles de colecistocinina (CCK) posingesta, as como
la sensacin de satisfaccin y molestias gstricas. Las pacientes con trastorno purgativo tuvieron
niveles ms altos de CCK posingesta en comparacin con aquellas que tenan diagnstico de
bulimia nerviosa, pero la diferencia con el grupo control no fue signicativa. No obstante, se encontraron diferencias signicativas en relacin con los otros dos grupos respecto a la presencia de
molestias gstricas posingesta y sensacin de satisfaccin ms rpida y desagradable.
Estos pacientes realizan purgas con la nalidad de vaciar su estmago. Describen una pronta sensacin desagradable de saciedad. La razn de esta conducta no es un atracn previo. En
ocasiones la causa es una sensacin desagradable de haber comido. La nalidad tampoco es bajar
de peso. Estos sujetos lo describen como una manera de regular la ingesta; no reeren alteraciones
del esquema corporal ni preocupacin por el peso. Pueden cursar con todas las complicaciones
de las pacientes con bulimia nerviosa purgativa, como desequilibrio hidroelectroltico, deshidratacin, dao renal, etc., pero no comparten el resto de las caractersticas de la bulimia. An no
queda muy claro si puede llegar a ser una variante de la bulimia nerviosa. Se observa comorbilidad
psiquitrica con trastornos de ansiedad y del estado de nimo.
Sobreingesta
Consiste en la omisin de comidas o ingesta de refrigerios pequeos, para realizar despus una
sola comida al da en que se conjuntan todas las comidas. No tiene caractersticas de atracn. Las
razones pueden ser variadas. Las ms frecuentes son horarios de trabajo que impiden consumir
los alimentos a horas establecidas, demasiada concentracin en una actividad o no sentir hambre
y esperar a que termine el da para comer en exceso de una sola vez, con la idea que no se ha consumido alimento alguno.
Picoteo
Se dene como tomar una ligera porcin de un alimento o comestible entre comidas.102 Se caracteriza por ingestin intermitente a lo largo del da de cantidades ms o menos pequeas de
comida, por lo general ricas en carbohidratos o lpidos, con la sensacin de descontrol, sin hambre
y asociada con estados emocionales desagradables como ansiedad, pena y/o enojo (que pueden
ser conscientes o no). No afecta en forma necesaria el consumo de las comidas normales como
almuerzo o cena, aunque es posible que en esas ocasiones se coman porciones ms abundantes.
Trastornos relacionados con el dormir

Dentro de los trastornos de conducta alimentaria relacionados con el sueo, uno de los ms
estudiados es el sndrome de comedor nocturno (NES, night eating syndrome). En los ltimos
tiempos se han descrito dos cuadros clnicos relacionados: el sndrome de beber y comer en la
noche (NEDSR) y el trastorno del apetito vinculado con el sueo (NSRED), que al igual que el
NES reejan una alteracin del sistema circadiano, tanto del ritmo sueo-vigilia como del ritmo
del apetito, y se asocian con obesidad y mal pronstico de los tratamientos para bajar de peso. Sin
embargo, an no hay evidencias para establecer si estos trastornos corresponden a variantes del
NES o constituyen trastornos independientes.97,99
El NES constituye un nuevo tipo de trastorno alimentario, que si bien descrito hace ms
de 50 aos por Stunkard (1955) en un subgrupo de personas obesas en tratamiento para bajar de
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peso, slo en los ltimos aos se ha investigado y tratado en un contexto clnico.97,99 Se caracteriza
por ayuno matinal e hiperfagia o atracones nocturnos e insomnio. Est presente en 1.5% de la
poblacin general, pero en poblacin de obesos clnicos la prevalencia se incrementa de 9 a 15%,
y en pacientes obesos mrbidos alcanza 43%.57,100
A diferencia de pacientes eutrcos e incluso obesos no NES, se observa que estos sujetos
despiertan en la noche para comer. No lo hacen en grandes cantidades, sino que ms bien consumen bocados hipocalricos. En este grupo se han demostrado alteraciones del ritmo circadiano
de la melanina y la leptina nocturna, que no se incrementa (por tanto se altera la regulacin del
sueo y del apetito); los niveles de cortisol en general son mayores que en el grupo control, lo que
implica un eje ms sensible a la respuesta del estrs y el estado de nimo.
En este contexto, el NES reeja la expresin neurobiolgica comn de tres sistemas circadianos: el apetito, el ritmo sueo-vigilia y el sistema nervioso simptico.97,99,103 Este cuadro es
importante desde el punto de vista clnico, ya que al igual que el atracn el NES es un marcador
de riesgo para obesidad. Puede ser un factor de fracaso en personas con sobrepeso u obesos que
intentan bajar de peso. Afecta a 15% de las personas con trastorno por atracn y tiene una prevalencia de 16.5% en pacientes psiquitricos ambulatorios, lo que lleva a pensar en una frecuente
coexistencia de trastornos psiquitricos y NES.103
Trastorno del apetito vinculado con el sueo

El trastorno del apetito vinculado con el sueo (NSRED, nocturnal sleep-related eating disorder o
SRED, sleep-related eating disorder) (ehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&C
md=Search&Term=%22Winkelman JW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.
Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPluss) una parasomnia del sueo no REM
vinculado con otros trastornos del sueo, en especial sonambulismo, de curso crnico y sin remisin y que consiste en episodios de alimentacin compulsiva durante la noche. El paciente interrumpe el sueo, se levanta a buscar comida sin despertar por completo (como sonmbulo) y consume por lo general refrigerios de alta densidad calrica. Luego vuelve a acostarse y no recuerda lo
acontecido, o slo lo hace de manera parcial. En 1998 (cuando slo se haban informado dos casos
previos) Winkelman estudi a una poblacin de 23 sujetos. Diecinueve (83%) eran mujeres con
inicio de NERS en la adolescencia y tiempo de evolucin de 15.8 11.2 aos, que presentaban
uno a seis episodios de alimentacin nocturna cada noche despus de un periodo de sueo, con
ingestin descontrolada. Dos tercios de los episodios fueron de tipo atracn. Mientras coman, 21
(90%) estaban adormilados, 21 (90%) tuvieron amnesia consistente, 11 (50%) polisomnografa
de sonambulismo y 8 (35%) cursaron con trastorno de la conducta alimentaria durante el da.104
Yeh y Schenck informaron en 2007 el caso de un joven de 29 aos que presentaba cinco episodios
cada noche. Mientras coma, el registro del EEG permaneca en fase 2 del sueo no REM. Los
periodos de alimentacin eran de ocho a 16 minutos, con un promedio de 13.3 minutos.105
Estos cuadros responden bien al uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
y medidas para regularizar el ritmo sueo-vigilia. Una alternativa farmacolgica es el topiramato.
Sndrome de beber y comer en la noche (NEDSR)

Es una forma de ingerir alimentos y bebidas en las noches, a pesar de haber cenado, que no constituye de manera forzosa un atracn ni incluye por fuerza bebidas alcohlicas. Esta ingesta se realiza
antes de dormir. Lo habitual es que estas personas tengan dicultad para conciliar el sueo, de
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CAPTULO 19
modo que ven televisin, permanecen frente al ordenador o realizan tareas domsticas hasta tarde,
mientras comen bocadillos e ingieren bebidas. Una vez que se quedan dormidas (a diferencia del
comedor nocturno o del comedor vinculado con el sueo) no despiertan para comer.99
Alimentacin emocional
Los comedores emocionales comen sobre todo en respuesta a sensaciones desagradables o sentimientos disfricos o negativos.106,107 Esta conducta es muy frecuente y puede considerarse como
una forma de manejar las emociones106,108 o de afrontamiento disfuncional.109,110
Aunque este grupo tambin incluye personas que no distinguen con claridad qu sensacin
corporal, emocin o sentimiento los impulsa, recurren a los alimentos aunque las emociones y
sensaciones sean agradables o el estado de nimo eutmico. Sin embargo, en esta conducta predominan las emociones y sentimientos de angustia, enojo, aburrimiento, depresin.
La alimentacin vinculada con el estado de nimo o presencia de sensaciones o emociones
desagradables puede considerarse como un mecanismo de afrontamiento inapropiado para aliviar
y manejar situaciones psicoestresantes o emociones negativas.111-114
Los estudios disponibles de personas que comen en respuesta a emociones y situaciones de estrs, revelan que son ms propensas a desarrollar sobrepeso y obesidad.115 Cuando estos pacientes
disminuyen la ingesta o su conducta entra en remisin, bajan de peso en mayor proporcin que
los comedores emocionales activos.116,117
Esta gran urgencia por comer en respuesta a emociones desagradables o situaciones estresantes se presenta con mayor frecuencia en personas con sobrepeso que en los individuos con
peso normal,118 lo cual apoya la nocin de que las personas con sobrepeso y obesidad carecen de
estrategias apropiadas para afrontar los factores estresantes de la vida diaria, o que sus mecanismos
de afrontamiento son poco efectivos, ya que la respuesta para resolver los problemas es realizar
comidas pequeas o abundantes.119
PSICOTERAPIA
En el proceso psicoteraputico es til emplear metforas para ilustrar la secuencia del tratamiento.
La imagen del iceberg puede representar con facilidad los tres momentos del proceso. La punta
es el sntoma, aquello que es notorio y no necesita cuestionarse su existencia; en este caso es la
obesidad, que motiv la consulta con el mdico en busca de una solucin. Ello a pesar de que no
todo el mundo acepta que la obesidad es una enfermedad.
La parte media del iceberg representa la segunda parte del proceso, en la cual se trabaja de
manera ardua para que el paciente cobre conciencia de los diversos factores que intervienen en su
obesidad. Esto implica que el sujeto tenga claridad sobre su existencia, conozca la intensidad de
su participacin y acepte las diferentes facetas de su personalidad e identidad. Sin embargo, no
es suciente con tener el conocimiento: hay que lograr una experiencia emocional correctiva. En
ocasiones esto ocurre cuando el paciente aprende estrategias para manejar de manera diferente las
causas de su obesidad, lo cual facilita la creacin de nuevas redes asociativas. La intervencin en
uno de los componentes de estas redes inuye en el todo.
Esto conduce a la bsqueda del conicto psquico, que puede ser tan variado como el nmero de sujetos. No obstante, una manifestacin comn son las conductas repetitivas que con
el tiempo se transformaron en conductas de autoagresin, las cuales han derivado en obesidad.
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La tercera etapa del proceso corresponde a la base del iceberg, donde se encuentra la consolidacin de una identidad integrada, con procesos psquicos ms y mejor organizados tanto en
el plano estructural como en el funcional, que determinan un estilo de vida, una manera de ser
constante a travs del tiempo, lo que representa una continuidad de relacin con el exterior y con
uno mismo.
Es difcil establecer con certeza el marco terico o elegir la tcnica psicoteraputica adecuada,
ya que hay una gran diversidad de ellas. Las ventajas y desventajas de cada tcnica son polmicas
y no se han denido con claridad, pero la nalidad de todas es lograr la salud y el bienestar de la
persona. El trabajo interdisciplinario tiene objetivos muy claros y una estrategia teraputica bifocal orientada por un lado a estabilizar los aspectos mdicos nutricionales y por otro a los factores
psiquitricos y psicodinmicos subyacentes.
Las intervenciones se dirigen a la parte del iceberg que se debe tratar. De manera esquemtica, la intervencin psiquitrica, psicoteraputica y psicofarmacolgica se puede clasicar de
acuerdo con el siguiente espectro de pacientes con sobrepeso y obesidad:
Primer grupo: educacin nutricional, asesora por un sioterapeuta.
Segundo grupo: lo anterior, ms tratamiento de los trastornos psiquitricos secundarios a la
obesidad. A medida que mejora el estilo de vida del paciente por la mejor informacin nutricional y ste recupera la actividad fsica regular, se da tratamiento especco de los trastornos
de ansiedad y del estado de nimo. La resolucin es acorde con lo esperado.
Tercer grupo: adems de lo anterior, los pacientes cursan con trastornos psiquitricos primarios tanto del estado de nimo como de ansiedad; consumo e incluso dependencia de drogas
lcitas e ilcitas; trastornos de la conducta alimentaria inespeccos y conductas inapropiadas;
organizacin estructural y funcional de la personalidad limtrofe o psictica; antecedentes
familiares de trastornos psiquitricos; dinmica familiar disfuncional en la familia de origen
y en la actual. En este grupo, el proceso psicoteraputico es fundamental desde el inicio y el
paciente debe permanecer en l despus del tratamiento para la obesidad.
Una de las pioneras en temas de trastornos de la conducta alimentaria con enfoque psicoanaltico fue Hilde Bruch, quien en 1973 propuso distinguir dos fases de la obesidad: la primera de
tipo activo o dinmico, en la cual se observa un incremento ponderal progresivo; y la segunda
de tipo estacionario, que ocurre despus de que el paciente alcanza un cierto peso y permanece
estable. Esta precisin sobre las fases de la obesidad sirve para determinar el grado de patologa
que puede manifestare en el obeso. La autora propone la medida de estabilidad o inestabilidad
en la curva de peso en un periodo extenso, como el parmetro ms preciso para determinar la
presencia de patologa, y resta importancia al grado de exceso de masa corporal por s mismo. De
acuerdo con la autora citada, la diferenciacin entre tipos y fases de obesidad con este enfoque
debe conducirnos a observarla como la manifestacin de un tipo especial de patrones adaptativos
en que no slo intervienen factores siolgicos sino que stos son afectados por el desarrollo de la
persona en sus diferentes etapas y con sus diferentes experiencias de vida.
Stroe (1995) agrupa las teoras psicolgicas en tres subgrupos: las que corresponden al enfoque cognitivo-conductual, las interpersonales y de sistemas y, por ltimo, las psicoanalticas.
Adems, advierte sobre teoras que integran los aspectos biolgico, social y psicolgico (Rodin
[1977] y Wolman [1982]) para explicar la obesidad a partir de la interaccin de estas diferentes
variables. No obstante, asumir un enfoque biopsicosocial de la obesidad obliga a la adopcin de
una teora psicolgica para abordar este tema.120
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CAPTULO 19
Al igual que Stunkard en 1959, Bruch advirti sobre la imposibilidad de encuadrar a todas
las personas obesas en las dinmicas de un tipo de personalidad bsica, y de asumir que todas las
personas obesas presentan algn tipo de trastorno emocional o patologa de la personalidad.
Quiz, como arman Bruch (1973) y Stunkard (1959), sea imposible hablar de un tipo de
personalidad en los obesos, dados los mltiples factores que inciden en estos sujetos. El lenguaje
del inconsciente no es claro y aunque el sntoma no es igual en distintas personas, expresa una
dolencia particular en cada una de ellas, cuyo signicado slo puede abstraerse de la historia personal del individuo. Por lo tanto, lo adecuado es el tratamiento individual que requiere profundizar en los aspectos idiosincrsicos de cada persona (renuncia a la adultez, temor a la sexualidad,
corporizacin del afecto, realizacin del deseo incestuoso, bsqueda de confort oral, entre otros)
que el anlisis permite observar, aunque puede considerarse una caracterologa comn (control de
impulsos dbil, falta de lmites del yo en relacin con el otro, familias con lmites borrosos entre
sus miembros, etctera).120
CONCLUSIONES
I. Debe recordarse que la obesidad es un fenmeno complejo que ocasiona un impedimento fsico
importante, pero reversible. Su tratamiento debe tener un enfoque multifactorial. Si la obesidad
se corrige a tiempo, tambin es posible disminuir el riesgo de las enfermedades asociadas. Adems
es una enfermedad costosa, tanto en lo econmico como en la calidad de vida para los enfermos,
sus familiares y el pas.
II. Desde el punto de vista clnico, a los pacientes que asisten a consulta por problemas con
la regulacin de su peso corporal, se les puede clasicar en el siguiente espectro:
1. Un primer grupo que incluye a los sujetos con sobrepeso en grados variables de gravedad.
2. Los pacientes con sobrepeso grave quedan comprendidos en un segundo grupo, que incluye
obesidad de grados I, II, III y mrbida. Las caractersticas de cada una de estas escalas de gravedad sirven para plantear las diferentes alternativas teraputicas. Esto permite establecer que
la interaccin entre los mltiples factores de la obesidad determinar sus manifestaciones,
evolucin, pronstico y alternativas de intervencin.
III. La intervencin psiquitrica en pacientes conocidos dentro de la psiquiatra de enlace
como mdicamente enfermos. La evaluacin de la historia social, personal, biolgica y psquica,
en el caso de los pacientes obesos es un claro ejemplo de intervenciones integrativas en la relacin
mdico-paciente-sociedad.
IV. Las evidencias con estudios de neuroimagen en las que est implicado el circuito de la
recompensa, pueden explicar estas conductas compulsivas. Un rea de gran importancia para el
proceso psicoteraputico es la forma de lograr que lo placentero deje de conducir por su repeticin
insaciable a conductas patolgicas que favorecen una enfermedad a corto, mediano y largo plazos.
V. En el proceso del tratamiento integral, uno de los aspectos bsicos que corresponde al
psiquiatra trabajar de modo constante es la identidad del sujeto, es decir, quin es; para nes
teraputicos, esto consiste en saber qu tanta proclividad tiene para ciertas enfermedades y qu
medidas preventivas llevar a cabo; asimismo, cules son los factores de riesgo presentes en su vida,
lo que permite desarrollar herramientas convenientes para lograr en el mejor de los casos su
eliminacin o por lo menos atenuarlos en lo posible.
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Captulo
Manejo quirrgico
de la obesidad
20
Nashla Hamdan Prez

Ismael Domnguez Rosado
Luca Vsquez Snchez

INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
La obesidad es un problema creciente y es causa de importantes problemas de salud que reducen la
calidad y expectativa de vida en forma muy signicativa. Su prevalencia ha aumentado de manera
importante en el mundo desde 1980, hasta convertirse en el problema de salud ms importante
del siglo XXI. Este incremento no slo se ha reejado en la prevalencia, sino tambin en su magnitud y gravedad. El grupo de pacientes con obesidad mrbida es el que ms ha crecido.1
La etiologa de la obesidad es compleja y multifactorial, ya que implica factores biolgicos,
conductuales y del medio ambiente.2 La obesidad afecta casi a todos los sistemas del cuerpo y sus
comorbilidades incluyen diabetes mellitus tipo 2, hipertensin, dislipidemia, coronariopata arterial, apnea del sueo, episodios cerebrovasculares, artritis y sndrome de ovario poliqustico, entre
otras. El riesgo de cncer aumenta en forma signicativa, sobre todo para carcinoma colorrectal,
pero tambin para cnceres en otros rganos como esfago, pncreas, rin, endometrio, mama
y vescula.3,4 Adems, padecimientos como el dolor de espalda, la osteoartritis degenerativa de cadera y rodillas, as como la depresin, son ms comunes en estos pacientes. Se estima que hay 285
millones de personas en el mundo con diabetes mellitus tipo 2 y la mayora tambin presentan
obesidad.5 El riesgo de desarrollar las comorbilidades mencionadas se relaciona de manera directa
con el grado de obesidad.6
Debido a las alteraciones que genera la obesidad, la mortalidad general aumenta de manera
signicativa, y en la actualidad supera al tabaquismo como principal causa de muerte prevenible.7
El riesgo relativo de muerte aumenta de modo sustancial con el incremento progresivo del IMC,
sobre todo en individuos en quienes este parmetro es > 35 kg/m2.8
En nuestro pas, la obesidad constituye un problema importante, ya que tanto sta como el
sobrepeso afectan a alrededor de 70% de la poblacin de 30 a 60 aos de edad. Entre las mujeres
hay mayor tendencia a desarrollar obesidad. La prevalencia de obesidad, medida por la Encuesta
Nacional de Salud y Nutricin 2006 (Ensanut 2006), fue de alrededor de 30% de la poblacin
mayor de 20 aos, con presencia en 34.5% de las mujeres y 24.2% de los varones.9
El tratamiento de la obesidad depende de su grado. Conforme ste sea mayor, ms difcil ser
que el individuo baje de peso. Los tratamientos no quirrgicos para obesidad incluyen dietas bajas en caloras, ejercicio, terapia conductual y medicamentos. Cuando el paciente tiene obesidad
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grave (es decir, de grado III, tambin conocida como obesidad mrbida), todos estos mtodos
han mostrado efectividad limitada, con tasa de fracaso mayor al 95%; a largo plazo, la mayora
de los individuos recupera el peso. Los metaanlisis sobre el uso de medicamentos han mostrado
slo una prdida de peso pequea y cuando el paciente termina el tratamiento tiende a ganarlo de
nuevo. Adems, los medicamentos utilizados se asocian con efectos colaterales, por lo que algunos
se han retirado del mercado.
Sin lugar a dudas, la ciruga baritrica es el tratamiento ms efectivo para producir prdida
de peso signicativa y de larga duracin, y es el nico tratamiento efectivo a largo plazo para
obesidad mrbida.10
DESARROLLO DE LA CIRUGA BARITRICA

COMO OPCIN TERAPUTICA
El trmino ciruga baritrica deriva del griego baros, que signica peso; sin embargo, los efectos
de estos procedimientos no se limitan a la disminucin de peso, sino que mejoran en forma muy
signicativa casi todas las comorbilidades asociadas.
La ciruga baritrica tuvo sus inicios en 1954, cuando cirujanos de la Universidad de Minnesota desarrollaron tcnicas de derivacin intestinal basadas en los efectos que presentaban los
pacientes con sndrome de intestino corto. Este procedimiento produca gran prdida de peso,
aunque presentaba complicaciones importantes como alteraciones hidroelectrolticas, diarrea,
insuciencia heptica y cirrosis, por lo que cay en desuso. Con el desarrollo de la derivacin
gstrica en 1960 y de la banda gstrica en 1970, se establecieron procedimientos ms seguros y
efectivos para lograr prdida de peso.11 Con el paso del tiempo se han desarrollado nuevas tcnicas y perfeccionado las existentes. El advenimiento de la laparoscopia en la ciruga baritrica se
vincul con crecimiento exponencial del nmero de procedimientos realizados. En algunos pases
es hoy una de las cirugas gastrointestinales ms frecuentes.
En la dcada de 1950 an no se reconoca que la obesidad era una enfermedad. El concepto
de obesidad como una enfermedad que puede tratarse mediante un procedimiento quirrgico se
acept de manera inicial en pacientes con obesidad mrbida en quienes el manejo conservador
haba fracasado en mltiples ocasiones. La sociedad mdica acepto el manejo quirrgico de la
obesidad al observar que dentro de los benecios se lograba una mejora muy importante en las
comorbilidades asociadas, que hasta ese momento no haban podido controlarse con otros mtodos.12
Se estima que en la actualidad se realizan en el mundo casi 350 000 procedimientos de ciruga baritrica. La ms comn es la derivacin gastroyeyunal en Y de Roux o derivacin gstrica
(BGYR), con 47% del total de este tipo de intervencin, seguida de la banda gstrica ajustable
(BGA) con 42%, la manga gstrica (MG) con 5% y la derivacin biliopancretica (DBP) con
2%.13
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos desarrollaron en 1991 los criterios para el
manejo quirrgico de la obesidad, los cuales se listan en el cuadro 20-1.11 Estos criterios incluyen
pacientes con IMC > 40 kg/m2, aunque no tengan comorbilidades asociadas, o con IMC > 35
kg/m2 con comorbilidades asociadas a la obesidad. Estos pacientes no deben tener anormalidades
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Manejo quirrgico de la obesidad
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Cuadro 20-1. Candidatos a ciruga baritrica

IMC > 40 kg/m2
IMC 35 a 39.9 kg/m2 con comorbilidades asociadas a obesidad (diabetes mellitus tipo 2,
hipertensin, dislipidemia, etc.)
Fracaso documentado de mtodos conservadores para perder peso
IMC 35 a 39.9 kg/m2 con problemas fsicos inducidos por la obesidad que comprometen
el estilo de vida
Ausencia de patologas de origen endocrino que pueden ser la causa de la obesidad; ausencia
de enfermedades psiquitricas descontroladas o consumo de drogas
Capacidad para comprender el procedimiento quirrgico, as como las implicaciones
y cuidados posteriores a ste
Ausencia de enfermedad que reduzca de manera signicativa la esperanza de vida
endocrinas que puedan contribuir a la obesidad. Hace algunos meses se aprob el uso de BGA
para pacientes con IMC > 30 kg/m2 con comorbilidades asociadas.
La evaluacin preoperatoria es crtica para obtener mejores resultados. Se recomienda llevar a
cabo una evaluacin psicolgica para descartar enfermedades psiquitricas descompensadas o no
tratadas, as como consumo de drogas, en cuya presencia no debe realizarse la ciruga. Adems,
debido a que la mayora de los pacientes tiene comorbilidades, stas deben controlarse lo mejor
posible antes de la ciruga. La evaluacin para detectar apnea del sueo es importante, ya que una
alta proporcin de pacientes con apnea del sueo grave requieren tratamiento con presin positiva
por varias semanas para mejorar su funcin respiratoria. La evaluacin y educacin respecto a los
hbitos alimenticios son importantes para lograr resultados ptimos.11
GENERALIDADES QUIRRGICAS
La ciruga baritrica se divide de manera principal en: a) procedimientos que crean restriccin
como la MG y BGA; b) procedimientos que producen malabsorcin como la DBP), y c) procedimientos mixtos como la BGYR. Los mecanismos por los cuales se produce prdida de peso, as
como los cambios metablicos posteriores a la ciruga baritrica, no se conocen por completo. Se
cree que intervienen diversos factores como induccin de saciedad, restriccin de la ingesta, derivacin de nutrientes, malabsorcin y cambios hormonales relacionados con el tracto digestivo,
entre otros.14
TCNICAS
Los principales procedimientos de ciruga baritrica que se realizan en la actualidad incluyen
BGYR, BGA, MG y DBP. La ciruga baritrica es muy segura cuando la realizan cirujanos con
entrenamiento y experiencia en estos procedimientos. La BGYR (gura 20-1), que combina elementos de restriccin y malabsorcin, consiste en la anastomosis de un reservorio gstrico de
alrededor de 15 a 20 ml con un segmento de 75 a 150 cm de yeyuno en Y de Roux llamada asa
alimentaria. El asa biliopancretica, que tiene una longitud de 30 a 100 cm, se anastomosa con el
asa alimentaria para formar un canal comn de intestino.
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Figura 20-1. Derivacin gastroyeyunal en Y

de Roux o derivacin gstrica.
La BGA (guras 20-2 y 20-3) es un dispositivo que contiene un reservorio inable al cual
puede introducirse lquido mediante un reservorio ubicado en la piel y un tubo que conecta
ambos. Al aumentar el volumen de la banda se restringe la capacidad de alimento que el paciente puede ingerir, lo cual produce saciedad temprana. La BGA se coloca por debajo de la unin
esofagogstrica, lo que crea un reservorio gstrico de alrededor de 30 ml por arriba de la banda.
Para el xito de este procedimiento, es muy importante cuidar los aspectos tcnicos relativos a la
seleccin, colocacin y jacin de la banda, pero sobre todo garantizar un seguimiento estrecho
Figura 20-2. Banda gstrica ajustable en estmago proximal antes de su jacin.
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Figura 20-3. Banda gstrica ajustable en estmago con puntos de jacin.
que permita modicar la estrechez de la banda segn los resultados y tolerancia del paciente.15
Las dos bandas aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos son la
Lap-Band de Allergan y la banda Realice de Ethicon Endosurgery.
La MG (gura 20-4), el procedimiento restrictivo de ms reciente aparicin, surgi a partir
de la DBP con cruce duodenal. En esta ciruga se corta de inicio el estmago a 6 cm del ploro;
se contina en sentido ceflico en paralelo a la curvatura menor, previa colocacin de una sonda
Figura 20-4. Manga gstrica.
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para entablillar el tubo gstrico y evitar la oclusin de la luz. Una vez cortado, el fragmento de
estmago se extrae y desecha.
La DBP causa malabsorcin y se considera de mayor complejidad tcnica que las anteriores.
Su uso se ha limitado a centros con experiencia y pacientes con superobesidad (IMC > 50 kg/
m2). Tiene excelentes resultados en cuanto a prdida de peso. El cruce duodenal es una modicacin de la DBP que consiste en realizar una manga gstrica al resecar la curvatura mayor con
preservacin del ploro y duodeno proximal. Tambin se anastomosa el duodeno proximal con el
leon, y se deja un asa biliopancretica de 400 cm la cual se anastomosa al leon distal a 100 cm
de la vlvula ileocecal.16 Con este procedimiento que de manera primordial causa malabsorcin
se obtiene una mayor prdida de peso, as como la resolucin de las comorbilidades asociadas a la
obesidad, pero implica una mayor incidencia de deciencias vitamnicas y de minerales que otros
procedimientos.17
IMPACTO DE LA CIRUGA BARITRICA

EN LAS COMORBILIDADES ASOCIADAS CON OBESIDAD
Con la ciruga baritrica se puede lograr prdida de 50 a 80% del exceso de peso, segn el procedimiento. Adems de ser el nico mtodo que produce prdida de peso importante a largo plazo,
hay evidencia extensa de su ecacia para mejorar las comorbilidades asociadas con obesidad como
diabetes mellitus tipo 2, hipertensin, dislipidemia y sndrome de apnea obstructiva del sueo
(SAOS), entre otras.18,19 En un informe reciente del estudio sueco SOS, se demostraron benecios importantes de esta ciruga en diabetes, dislipidemia, hiperuricema, apnea del sueo y calidad
de vida en comparacin con controles que recibieron tratamiento mdico.20 Estos benecios se
demostraron con seguimiento a 10 aos, lo que evidencia los efectos bencos a largo plazo. En
varios estudios se ha observado remisin de diabetes en 45 a 100% de los pacientes intervenidos,
de acuerdo con el procedimiento.21-27
En un estudio prospectivo aleatorizado se compararon los efectos del tratamiento mdico
aunado a cambios en el estilo de vida, as como tratamiento mdico ms colocacin de BGA. Se
encontr remisin de diabetes (denida como HbA1c < 6.2%) en 73% de los pacientes del grupo quirrgico en comparacin con 13% en el grupo con tratamiento conservador.28 Un estudio
retrospectivo que incluy a 243 pacientes posoperados de DBP encontr normalizacin de la
glucemia en 97% de los sujetos a 10 aos del procedimiento.
Un metaanlisis que incluy a 22 094 pacientes encontr que la resolucin para diabetes fue
de 48% con BGA, 84% con BGYR y 98% con DBP.18 Estos resultados sorprendentes son muy
superiores a cualquier tratamiento mdico disponible en la actualidad. En otro metaanlisis de
621 estudios que incluy a 135 246 pacientes, se encontr un impacto favorable de la ciruga baritrica con resolucin de diabetes mellitus tipo 2 en 78% de los casos y mejora en el estado clnico y de laboratorio en 86%, efecto benco que se mantuvo por dos aos o ms. Se observ mayor
impacto en la prdida de peso y resolucin de diabetes posterior a la derivacin biliopancretica,
derivacin gastroyeyunal o BGYR que con gastroplastia y BGA.29 Estos estudios sugieren que
las cirugas que favorecen la malabsorcin, como BGYR y DBP, son ms efectivas para producir
remisin de diabetes. Los hallazgos en cuanto a mejora en el control de la glucosa se comienzan a
observar incluso desde la primera semana del posoperatorio, lo cual sugiere que hay mecanismos
con efecto antidiabtico independientes a la prdida de peso.
La ciruga baritrica produce mejora signicativa en otros componentes del sndrome metablico como dislipidemia e hipertensin.27 En un metaanlisis se demostr disminucin im-
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portante en los niveles de colesterol total, LDL y triglicridos despus de la ciruga baritrica.18
Del total de pacientes, 70% mostr mejora importante en la hiperlipidemia y 79% mejora o
resolucin de la hipertensin.
Como se puede observar, los efectos de la ciruga metablica rebasan la disminucin de la
masa corporal y la normalizacin de la glucemia; tambin inciden en el metabolismo de lpidos
y la presencia de hipertensin. La mejora en la hipertensin se ha informado incluso en pacientes con IMC < 35 kg/m2.30 Se ha encontrado que una disminucin de 1% de la masa corporal
disminuye 1 mmHg la presin arterial sistlica y 2 mmHg la diastlica, efecto que parece ser
independiente del procedimiento elegido.11
Cuando se considera toda esta evidencia de mejora en diabetes, hipertensin, dislipidemia
y obesidad, queda claro que la ciruga baritrica tiene un papel muy importante para revertir los
efectos del sndrome metablico y sus consecuencias. Aparte de las comorbilidades mencionadas
se observa mejora signicativa en el sndrome de obesidad e hipoventilacin, el seudotumor cerebri, el hgado graso no alcohlico, el sndrome de ovario poliqustico, el reujo gastroesofgico, la
incontinencia urinaria, la osteoartritis degenerativa y la insuciencia venosa.31 La mejora posterior a la ciruga baritrica en algunas comorbilidades se relaciona con la prdida de peso, como en
el caso de la artropata degenerativa, el SAOS y la incontinencia urinaria.32
Una de las comorbilidades ms frecuentes de la obesidad es la enfermedad por reujo gastroesofgico (ERGE). La mayora de los pacientes presentan resolucin de la ERGE con la BGYR,
ya que al quedar una porcin pequea de estmago hay menor secrecin de cidos gstricos. Esto
coloca a la BGYR como uno de los procedimientos ms efectivos para resolver la ERGE, con
informes aislados incluso de regresin de esfago de Barrett. Los resultados obtenidos mediante
procedimientos como la banda gstrica para ERGE dependen de su adecuada colocacin, ya que
si se encuentra muy abajo o se desliza de manera distal, se puede exacerbar la sintomatologa de
dicha enfermedad.32
El hgado graso no alcohlico es una patologa frecuente en pacientes con obesidad, y algunos
autores incluso lo consideran parte del sndrome metablico. Los pacientes con ciruga baritrica
presentan mejora a nivel histolgico y en parmetros bioqumicos que reejan la regresin del
dao inducido por la obesidad. En algunos estudios se ha informado disminucin de la expresin
de factores que promueven la inamacin y brosis heptica. Se ha demostrado que incluso la
prdida paulatina de slo 10 a 20% del peso tiene un impacto positivo sobre esta patologa, ya
que origina disminucin de las enzimas hepticas.33-35 El impacto en el hgado graso puede ser
contraproducente cuando la prdida de peso es muy rpida (> 1.6 kg por semana). En este caso
puede asociarse con incremento en el grado de brosis portal, debido a mayor liberacin de cidos
grasos libres por el tejido adiposo visceral, lo cual incrementa la inamacin portal y el riesgo de
desarrollar litiasis vesicular.36
RESULTADOS DE LA CIRUGA BARITRICA A LARGO PLAZO

E IMPACTO SOBRE LA MORTALIDAD
Mltiples estudios han demostrado que la ciruga baritrica incrementa la sobrevida de los pacientes posoperados cuando se compara con sujetos con el mismo grado de obesidad que reciben tratamiento no quirrgico. La ciruga se asocia con disminucin de 33 a 89% en la mortalidad.20,36-45
En un metaanlisis de ocho estudios que incluy a 44 022 pacientes se observ disminucin de la
mortalidad general y cardiovascular en comparacin con tratamiento no quirrgico.46
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En un estudio con seguimiento a cinco aos, la mortalidad en pacientes posoperados fue

de 0.68%, en comparacin con los controles, en quienes fue de 6.17%, lo que se traduce en
reduccin de 89% en el riesgo relativo de muerte.47 En otro estudio se compar la mortalidad a
largo plazo (7.1 aos) de 7 925 pacientes con ciruga baritrica con 7 925 controles pareados para
sexo, edad e IMC.41 La mortalidad por cualquier causa disminuy 40% en el grupo quirrgico
en comparacin con los controles. Respecto a la mortalidad vinculada con una causa especca,
sta disminuy 56% para causas coronarias, 92% para diabetes y 60% para cncer. Por ltimo, en
otro estudio se analiz la mortalidad en 4 047 pacientes, de los cuales 2 010 se sometieron a ciruga baritrica y 2 037 a tratamientos convencionales con seguimiento a 10.9 aos. Se encontr
reduccin de 29% en la mortalidad por cualquier causa.42
EFECTOS METABLICOS Y MECANISMOS

PARA MEJORA DE LA GLUCEMIA
Como se mencion, la ciruga baritrica produce remisin a largo plazo de diabetes y mejora
dramtica de otras alteraciones metablicas.18,40-50 Varios estudios han mostrado que los efectos
metablicos de la ciruga no slo pueden atribuirse a la prdida drstica de peso o la disminucin
de la ingesta calrica, sino tambin a cambios endocrinos asociados a la ciruga en el tracto gastrointestinal.18,30,50,51 Conforme la obesidad aumenta, tambin ocurren mltiples alteraciones en
las seales endocrinas derivadas del tejido adiposo en las que se encuentran implicadas diversas
adipocinas y hormonas derivadas del tracto gastrointestinal (TGI).30
Dentro de las hormonas reguladoras del apetito y la saciedad se encuentran la grelina y la
leptina. La grelina es un potente orexignico (aumenta el apetito) secretado por las clulas A del
fondo gstrico, cuyos niveles se incrementan con el ayuno y disminuyen en forma posprandial;
en individuos con obesidad se encuentra disminuida.11 La leptina es un pptido que estimula
neuropptidos anorexignicos en el hipotlamo, con lo que produce saciedad, efecto contrario a
la grelina; en personas con obesidad sus niveles se encuentran altos, lo cual se puede asociar con la
presencia de resistencia a su accin.
La BGYR y la DBP se consideran como procedimientos de ciruga metablica, ya que implican cambios en la produccin de enterocinas como el pptido similar al glucagon (GLP-1), la
grelina y el pptido YY (PYY-36), entre otros.17 Todas estas hormonas se vinculan con la regulacin de energa y la homeostasis, tanto por sus efectos en rganos perifricos como en el sistema
nervioso central.52-59 Varios estudios han demostrado que la BGYR y la DBP producen mejora
en la diabetes debido a que mejoran la sensibilidad a la insulina e incrementan la funcionalidad de
las clulas , con lo cual se restaura la respuesta de estas clulas a la glucosa.60 La BGYR mejora la
tolerancia a la glucosa oral tanto en humanos como en animales.60,61 Tambin se han encontrado
incrementos tanto en los niveles de GLP-1 y su efecto como incretina, lo que permite aumento de
la secrecin de insulina dependiente de glucosa.
Hay dos hiptesis acerca de los mecanismos mediante los cuales se producen los efectos metablicos de la ciruga baritrica. Una, conocida como hiptesis intestinal distal, establece que el
paso rpido del alimento poco digerido al intestino distal promueve la estimulacin de las clulas
L, lo que resulta en aumento de la secrecin de hormonas que incrementan la accin de la insulina
(como GLP-1); esto a su vez disminuye los niveles de glucosa en sangre. La otra hiptesis, conocida como del intestino proximal, establece que al realizar la BGYR hay reduccin de los factores
conocidos como antiincretinas, los cuales disminuyen la secrecin de insulina o promueven la
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resistencia a sta; por ende hay un incremento en la accin y secrecin de insulina lo cual mejora
el metabolismo de los carbohidratos.30
Los efectos de la manga gstrica a nivel metablico incluyen disminucin en la produccin
de grelina, ya que sta se secreta sobre todo en el fondo gstrico, el cual se reseca durante la ciruga. Por otro lado hay aumento en el vaciamiento gstrico asociado con mayor produccin de
GLP-1 y PYY-36, que estimulan la secrecin de insulina por las clulas pancreticas y mejoran los
niveles de glucosa.17 En un estudio prospectivo aleatorizado que compar la MG con la BGYR se
demostr que hay mejores tasas de remisin en pacientes con BGYR que con MG, a pesar de que
la prdida de peso fue similar. Se han encontrado resultados similares cuando se compara BGA
con BGYR.62,63 Con base en estos hallazgos, la prdida de peso y la remisin de diabetes pueden
considerarse como desenlaces independientes despus de ciruga baritrica.
La ciruga metablica tambin produce efectos bencos tanto en pacientes con obesidad
mrbida como en pacientes con obesidad grado I. Esto se observ en un estudio prospectivo que
valor los efectos de la BGYR en 44 pacientes con DM-2 e IMC < 35 kg/m2, en comparacin
con 157 pacientes con IMC > 35 kg/m2; se encontr normalizacin de la glucemia a cuatro aos
en 90 y 98% de los sujetos, respectivamente.30
Debido a la gran cantidad de cambios metablicos asociados a la ciruga baritrica se ha
propuesto que su nombre cambie a ciruga metablica.
COSTOS Y CALIDAD DE VIDA

Uno de los aspectos en que la ciruga baritrica tiene un impacto ms favorable es en la calidad de
vida del paciente obeso. Asimismo, hay una correlacin en la mejora de estos pacientes en escalas
funcionales. El porcentaje de prdida de peso se relaciona de manera directa con la mejora en los
puntajes de calidad de vida a largo plazo.64
Desde el punto de vista de los costos, alrededor del tercer ao despus de la ciruga baritrica
la relacin costo-benecio es favorable a este procedimiento en comparacin con pacientes que
no se someten a l. La inversin promedio por terceros pagadores en Estados Unidos es de 17 000
a 26 000 dlares por paciente quirrgico. Estos costos se recuperan dos a cuatro aos despus de
la intervencin quirrgica y representan los gastos de un individuo con obesidad mrbida que no
se ha sometido a ciruga, por concepto de visitas mdicas, compra de medicamentos e ingresos
hospitalarios por comorbilidades asociadas a la obesidad como diabetes mellitus, hipertensin,
cardiopata isqumica y apnea obstructiva del sueo, entre otras.65 Hay mltiples estudios que
demuestran la relacin costo-benecio favorable a la ciruga baritrica. En un anlisis de rentabilidad que compar la ciruga baritrica con manejo no quirrgico, se encontr una razn de 22 000
dlares por cada ao ajustado a calidad de vida.66
COMPLICACIONES
La mortalidad operatoria en pacientes sometidos a ciruga baritrica depende de varios factores.
El de mayor importancia es el entrenamiento del cirujano y el volumen de intervenciones realizadas en la institucin. La seleccin adecuada del procedimiento de acuerdo con el paciente, el
manejo multidisciplinario y la presencia de comorbilidades son factores importantes que tambin
inuyen en la mortalidad.
Se tiene la idea errnea de que la ciruga baritrica implica una alta morbimortalidad. Esto
se debe a que en nuestro pas no hay una regulacin adecuada que determine quin tiene en-
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trenamiento suciente para realizar estos procedimientos, lo que produce una alta tasa de complicaciones. Cuando se analiza la literatura disponible sobre centros con cirujanos entrenados y
experimentados, la mortalidad quirrgica es ms baja que para cirugas de colon, y artroplastias
de cadera y rodilla, entre otras. En un metaanlisis de 341 estudios que incluy a 85 048 pacientes
y analiz la mortalidad antes y despus de 30 das, se encontr una frecuencia de 0.28 y 0.35%,
respectivamente.67 La mortalidad de los procedimientos restrictivos y que producen malabsorcin
en los primeros 30 das es de 0.30 a 0.76%.68 Cuando la ciruga baritrica es realizada por cirujanos con entrenamiento en sta, la mortalidad quirrgica asociada es incluso similar a la de la
colecistectoma laparoscpica, que tiene una mortalidad de 0.3 a 0.6% en Estados Unidos.69 La
morbilidad en ciruga baritrica es menor a 10% y tiene una relacin importante con el volumen
de casos atendidos en cada centro hospitalario, as como la experiencia del cirujano.
La curva de aprendizaje para procedimientos complejos como la BGYR por laparoscopia es
larga. Para tener una adecuada experiencia se recomienda que el cirujano haya realizado ms de
100 procedimientos de este tipo como cirujano supervisado por un cirujano experto.69
Complicaciones tempranas
Las complicaciones tempranas de la BGYR incluyen fuga de las anastomosis, infeccin de la
herida (muy rara cuando es laparoscpica), obstruccin intestinal, trombosis venosa profunda,
tromboembolia pulmonar y hemorragia. La fuga anastomtica en la BGYR tiene una frecuencia
de alrededor de 0 a 4%. Es importante reconocer esta complicacin en forma inmediata, ya que
los pacientes pueden progresar con gran rapidez a un estado de sepsis grave. Aunque la tomografa y la serie esofagogastroduodenal son estudios tiles para el diagnstico de esta complicacin,
no la excluyen en 100% de los casos. Por esta razn, si la sospecha de fuga es alta con base a los
hallazgos clnicos, est justicada la reexploracin, cuyo objetivo es el drenaje directo del sitio de
fuga y la colocacin de drenajes que controlen su gasto. Aunque es tentador colocar puntos en el
sitio de fuga, esto puede ser contraproducente, ya que los tejidos se encuentran friables y con gran
respuesta inamatoria, por lo que se puede agravar la fuga anastomtica. Con la MG la fuga de
la lnea de grapas es una complicacin ms o menos frecuente (> 1%), con tendencia a persistir
durante meses con un porcentaje de cierre de fstula bajo.14,70
La presencia de hemorragia en el posoperatorio (0.5 a 4%) debe llevar a la sospecha de
sangrado en los sitios potenciales de origen. En primera instancia aquellos en que se realizaron
incisiones: pared abdominal, remanente gstrico, reservorio, gastroyeyunoanastomosis y yeyunoyeyunoanastomosis. En caso de sangrados intraluminales que se maniestan por hematemesis y
melena se pueden revisar las anastomosis mediante endoscopia.70,71
Una complicacin que puede ser muy riesgosa es la dilatacin aguda del remanente gstrico
(< 1%), que puede deberse a obstruccin distal al nivel de la yeyuno-yeyunoanastomosis producida por trombos intraluminales. Es necesaria la reexploracin, reforzamiento de la lnea de grapas
del remanente gstrico, colocacin de gastrostoma descompresiva y exploracin de la yeyunoyeyunoanastomosis en bsqueda de una causa obstructiva.71
La trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar se presentan con mayor frecuencia en pacientes obesos. Por tal motivo, en candidatos a ciruga baritrica se toman varias medidas prolcticas para evitar estas complicaciones, las cuales incluyen deambulacin temprana,
anticoagulacin prolctica y medias de compresin intermitente.
La rabdomilisis es una complicacin poco frecuente que puede presentarse despus de ciruga baritrica. Se relaciona con la presin generada sobre los msculos lumbares y glteos, en es-
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pecial durante cirugas largas en posicin de litotoma.72 Entre las complicaciones perioperatorias
asociadas con BGA se encuentran la perforacin esofgica o gstrica y el sangrado.
Complicaciones tardas
Entre las complicaciones tardas de la BGYR se encuentra la obstruccin intestinal debida a hernias
internas, lceras marginales y estenosis de las anastomosis, as como deciencias vitamnicas y de
minerales.73 La presencia de obstruccin intestinal tiene una frecuencia variable de 1 a 10%. Puede
presentarse de manera temprana como hernias por el sitio del trcar, o en forma tarda como hernias internas. Los tres tipos de hernias internas que pueden encontrarse son: a) hernia de Petersen
(la cual se genera en el espacio comprendido entre el asa alimentaria de yeyuno y el mesocolon);73
b) hernia transmesoclica (cuando se asciende el asa en Y de yeyuno a travs del mesocolon transverso), y c) hernia entre la brecha mesentrica de la yeyuno-yeyunoanastomosis.70
Dentro de las complicaciones vinculadas con BGA estn sobre todo el prolapso o deslizamiento y la erosin.74 El tratamiento de los prolapsos es variable y depende de cunto estmago se
haya deslizado y los sntomas asociados. En general, a todos los pacientes con banda erosionada
se les debe retirar el dispositivo, y en caso de prolapso la mayora requerir reparacin quirrgica.
Todos los pacientes posoperados de ciruga baritrica deben consumir complementos de vitaminas y oligoelementos. Deben recibir un multivitamnico diario y complementos de vitamina
B12, calcio con vitamina D, hierro, cinc y cobre. En general, si el paciente tiene sustitucin de
vitaminas y oligoelementos adecuada en el posoperatorio, es improbable que se desarrollen deciencias. Hay que vigilar los niveles de estos elementos en forma peridica en el posoperatorio y en
caso necesario corregir las deciencias. Tienen ms riesgo de deciencias vitamnicas los pacientes
con procedimientos que incluyan malabsorcin. El mayor riesgo para desarrollar deciencia de
vitamina B12 se presenta en la BGYR, debido a que la porcin de estmago funcional produce
menor cantidad de factor intrnseco, por lo que es necesario administrar suplementos de vitamina
B12 mensuales o bimensuales. La tiamina se absorbe en el ambiente cido del estmago, por lo que
su absorcin disminuye despus de BGYR y debe complementarse. El calcio se absorbe de manera
principal en el duodeno, por lo que despus de BGYR y DBP hay que administrarlo en forma de
complemento junto con vitamina D.
Los procedimientos malabsortivos estrictos como la DBP implican riesgo de desnutricin
caloricoproteica, la cual puede ocurrir incluso aos despus del procedimiento quirrgico.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

El seguimiento tpico de un paciente recin sometido a ciruga baritrica se lleva a cabo una semana despus de la intervencin y luego en los meses 1, 3, 6, 9 y 12 del posoperatorio. Una vez
cumplido el primer ao se realiza cada seis meses durante cinco aos y de manera posterior una
vez al ao. En el caso de pacientes posoperados de BGA el seguimiento es variable; puede ser ms
frecuente en los primeros seis meses hasta que se logre el ajuste adecuado de la banda.
En cada visita trimestral hay que realizar una biometra hemtica, electrlitos sricos, qumica sangunea, perl de hierro, cido flico, vitamina B12 y pruebas de funcin heptica. Las
recomendaciones para el posoperatorio de banda gstrica ajustable son similares, aunque no se
requiere el seguimiento estrecho de deciencias vitamnicas.75
La ganancia de peso o la prdida insuciente de ste son problemas que pueden presentarse
en pacientes posoperados. Hay dos factores asociados con el incremento ponderal: los relacio-
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CAPTULO 20
nados con el procedimiento quirrgico y los vinculados con el estilo de vida del paciente. En el
caso de la BGYR, los factores quirrgicos son el tamao del reservorio gstrico y el dimetro de
la anastomosis, ya que un reservorio muy grande o una anastomosis muy amplia permiten mayor
ingesta de comida con menor saciedad posprandial. Se considera que el estilo de vida del paciente
es uno de los factores primordiales para mantener la prdida de peso. En los primeros seis meses
a un ao posteriores a la intervencin, cuando ocurre la mayor prdida de peso, el paciente debe
acostumbrarse a llevar un plan alimenticio adecuado, adems de cambiar su estilo de vida y realizar actividad fsica, para mantener una prdida de peso adecuada.32
CIRUGA BARITRICA EN LA MUJER

EN EDAD REPRODUCTIVA
En 2004 se realizaron en Estados Unidos 121 000 procedimientos de ciruga baritrica, de los
cuales 82% se practicaron en mujeres de 18 a 54 aos de edad.76 Se recomienda el uso de algn
mtodo anticonceptivo por lo menos durante el periodo de mayor prdida de peso, que incluye
los primeros 18 meses. Hay que vigilar de manera adecuada los niveles de reservas de hierro, Ca,
cido flico y vitamina B12. Se deben administrar suplementos de calcio y vitamina B12 mensuales, 400 g de cido flico al da, 50 a 100 mg al da de hierro elemental y 1 000 mg de calcio al
da. Dentro de la dieta diaria, estos pacientes deben incluir cantidades adecuadas de protenas.
BUENA PRCTICA QUIRRGICA

Para obtener los mejores resultados se debe contar con un equipo multidisciplinario encabezado
por el cirujano, que incluya nutrilogo, internista, psiclogo y especialistas de apoyo en caso
necesario como cardilogos, endocrinlogos y neumlogos, entre otros. En vista de los benecios
obtenidos y de la disminucin de complicaciones que se observa en centros donde hay cirujanos
entrenados, un volumen considerable de casos y gente capacitada para el manejo multidisciplinario de pacientes con obesidad mrbida, se han establecido en Estados Unidos lineamientos especcos para la formacin de centros de excelencia en ciruga baritrica. Cada centro de excelencia
debe atender por lo menos 125 casos al ao, contar con cirujanos entrenados en ciruga baritrica
y un lder. En una revisin de 57 918 intervenciones quirrgicas de este tipo realizadas en centros
de excelencia se observ una morbilidad de 10%, integrada en su mayor parte por complicaciones
menores, y una mortalidad de 0.1%.75
EQUIPAMIENTO E INSTALACIONES
Para realizar cirugas baritricas con seguridad es necesario que el hospital cuente con el equipo
y las instalaciones necesarios para manejar pacientes con obesidad mrbida. Debe haber un quirfano con mesa que soporte pesos importantes; camillas con el tamao y resistencia necesarios;
cuartos y baos con las dimensiones adecuadas; sillas, sillas de ruedas y mobiliario especial, y
equipos de radiologa que soporten a estos pacientes, entre otras cosas.
CONCLUSIN
La ciruga baritrica es el mtodo ms efectivo para lograr prdida de peso signicativa a largo
plazo. Es casi el nico tratamiento que funciona a largo plazo en pacientes con obesidad mrbida.
Sus benecios en la resolucin de comorbilidades son muy importantes y en la mayor parte de los
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295
casos es ms efectiva que otros tratamientos disponibles. Los benecios en cuanto a remisin de
comorbilidades se traducen en aumento en la expectativa de vida, en comparacin con controles
que padecen obesidad y no se someten a ciruga. Cuando cirujanos expertos llevan a cabo la
ciruga baritrica en centros especializados, la morbimortalidad es muy baja. Un equipo multidisciplinario entrenado e instalaciones adecuadas son indispensables para obtener buenos resultados.
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Captulo
Fundamentos farmacolgicos
del tratamiento de la obesidad*
21
Milton Londoo Lemus

Gilberto Castaeda Hernndez
Ranier Gutirrez Mendoza
INTRODUCCIN
La obesidad no es un estilo de vida elegido sino una enfermedad causada por una predisposicin
biolgica y por la exposicin constante a un ambiente obesignico.1,2 Por lo tanto, para abatir
la pandemia actual de obesidad es vital desarrollar ms investigacin bsica orientada a encontrar
las causas biolgicas que predisponen a ciertas personas a ser obesas. Adems del problema que
representa la obesidad en s misma, sta contribuye al desarrollo de trastornos crnicos como
hipercolesterolemia, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y algunos tipos de cncer
(entre los que destacan los de colon y esfago). La obesidad es un problema de salud pblica en
constante crecimiento; slo en el Distrito Federal se estima que ~73% de los adultos mayores de
20 aos padecen obesidad o sobrepeso, y a nivel nacional las cifras no son muy diferentes: 71%
de los adultos presentan obesidad o sobrepeso. La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006
(Ensanut 2006) estim que el nivel de sobrepeso y obesidad se incrementa en funcin de la edad:
uno de cada cuatro nios en edad escolar, uno de cada tres adolescentes y siete de cada 10 adultos
presentan obesidad y/o sobrepeso. Ms alarmante an es lo informado en fecha reciente por el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que ha posicionado a Mxico en el deshonroso primer lugar mundial en obesidad infantil, por encima de pases desarrollados como Estados Unidos.
Esto resulta ms preocupante si se considera que hay una fuerte correlacin entre el desarrollo
de obesidad infantil y su prevalencia en edad adulta.3 Adems de la gran carga econmica para el
pas, la obesidad amenaza con llevar a la bancarrota a los sistemas de salud.
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la obesidad se diagnostica por
medio del ndice de Quetelet o ndice de masa corporal (IMC), que se dene para adultos como
la divisin del peso corporal en kilogramos entre su altura en metros cuadrados (kg/m2). Con este
criterio se han clasicado los diversos grados de IMC, los cuales se muestran en el cuadro 21-1.
La OMS estima que a nivel mundial la prevalencia de sobrepeso es de 1.7 billones de personas y
la de obesidad de 310 millones.
*Agradecimientos: este trabajo se realiz con apoyo parcial del CONACYT (179484), Fondo de Salud
(2010-02-151001), Productos Mdix (000652) y el ICYTDF (PICDS08-59).
299
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300
CAPTULO 21
Cuadro 21-1. Clasicacin de los ndices de masa corporal de acuerdo con la OMS
Valores de IMC
Estado
18.5 - 24.9
Normal
25.0 - 29.9
Sobrepeso
30.0 - 34.9
Obesidad
35.0 - 39.9
Obesidad grave
40.0
Obesidad mrbida
Una causa importante en el desarrollo de esta enfermedad es la creciente disponibilidad

de alimentos con alto contenido calrico y su consumo desmedido, aunado a escasa actividad
fsica y sedentarismo. De manera ideal, la obesidad debera tratarse mediante cambios en el
estilo de vida, como el uso de dietas y ms ejercicio; sin embargo, el deseo de comer es uno de
los instintos ms poderosos, junto con el hecho de que el hombre ha desarrollado mecanismos
bastante complejos para protegerse de la hambruna durante periodos de escasez de alimentos.
En verdad, el cerebro humano no slo produce un deseo incontrolable de comer cuando se
realiza una dieta, sino tambin reduce el gasto energtico, lo que explica casi por completo el
fracaso de cualquier tipo de dieta para mantener la prdida de peso a largo plazo (1 a 5 aos).
Esta situacin crea una necesidad importante de buscar alternativas teraputicas para prevenir
y tratar esta enfermedad.
Durante los ltimos 20 aos, las investigaciones se han centrado en entender la forma en
que se regula la ingesta de alimento en el organismo, as como identicar las sustancias secretadas
en diversas partes del cuerpo que participan en la regulacin energtica, con el n de explicar la
forma en que la obesidad altera per se el funcionamiento de las hormonas endgenas implicadas
en la generacin del estado interno de hambre y la saciedad, y que regulan el peso corporal (gura
21-1). En los ltimos aos, las investigaciones se han enfocado al estudio del sistema gastroenteropancretico, ya que es el sistema endocrino ms grande. Dentro de este sistema se ha identicado
que el intestino secreta una serie de hormonas que coordinan ciertas funciones importantes para la
regulacin de la ingesta de alimentos; asimismo, se tiene gran inters en entender sus interacciones
con el sistema nervioso central (SNC), ya que estas hormonas envan seales endocrinas al cerebro
para terminar una comida o para comer de ms. Esta red de comunicacin se conoce como eje
intestino-cerebro. La mayor parte de estos pptidos y hormonas inducen reduccin de la ingesta,
al limitar la duracin y tamao de las comidas. En la gura 21-1 se muestran las diferentes estrategias teraputicas para reducir la ingesta de alimento y el peso corporal.
El objetivo de este captulo es describir los diferentes mecanismos o estrategias farmacolgicas para combatir la obesidad con base en la literatura reciente y de acuerdo con el desarrollo
alcanzado tanto por la industria farmacutica como por las investigaciones cientcas. Con este
n se agrupan las diferentes hormonas y/o frmacos segn sus mecanismos de accin, de acuerdo
con la clasicacin propuesta por Renger F. Witkamp en 2010.4 Debe tenerse en cuenta que el
criterio de la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para la aprobacin de nuevos
medicamentos antiobesidad es que al menos 35% de las personas sometidas a tratamiento pierdan una mnima porcin de su peso corporal; es decir, que el tratamiento resulte en una prdida
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Fundamentos farmacolgicos del tratamiento de la obesidad
Agonistas
al R-MC4
RY1/Y5
NTS
301
Agonistas
al NPY
Orexignicos
NPY
AGRP
POMC Anorexignicos
CART
Ncleo arcuato
Aferentes
vagales
Grelina
Seales
de hambre
PYY GLP-1
PP OXM
Seales de
saciedad
Leptina Insulina
Seales
de adiposidad
Estmago
- Bloquear
actividad
de grelina?
Pncreas
- Anlogos de amilina
- Anlogos de PP
Colon
- Anlogos
de GLP-1
- Anlogos
de PYY
Duodeno
- Agonistas de CCK?
Masa grasa
- Anlogos de leptina
Inhibicin del MTP, DGAT1 o MGAT

Enterocito
Clula enteroendocrina
Antagonistas
CB1
Lumen
Neurona vagal
Neurona espinal
Circulacin
Neurona entrica
Figura 21-1. Representacin esquemtica de las estrategias teraputicas que se desarrollan en la actualidad
para reducir tanto la ingesta alimentaria como el peso corporal.
ponderal mnima de 5% corregido a la prdida de peso del grupo placebo. Esa misma entidad
ha aprobado frmacos que reducen el peso corporal en tratamientos a corto plazo; es decir, que
dada la improbabilidad de que presenten benecios a largo plazo se utilizan por periodos cortos
(menores a tres meses), luego de los cuales se suspende su administracin. Sin embargo, se han
utilizado muy pocos frmacos para el tratamiento a largo plazo.
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CAPTULO 21
302
REDUCCIN DE LA ABSORCIN DE ENERGA

EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL
Inhibidores de la lipasa pancretica
Orlistat
Es un frmaco diseado para tratar la obesidad. Su funcin primaria es prevenir la absorcin de
grasas de la dieta humana, por lo cual reduce la ingesta calrica. Debe usarse en conjunto con
una dieta reducida en caloras supervisada por el mdico. Es un derivado de la lipastatina, un
potente inhibidor natural de las lipasas pancreticas aislado de la bacteria Streptomyces toxytricini.
Su mecanismo de accin consiste en inhibir la lipasa pancretica, que es una enzima clave en la
hidrlisis de los triglicridos de los alimentos; de esta forma libera cidos grasos y monoglicridos,
que despus se absorben a travs de la mucosa intestinal. Este frmaco acta en el lumen intestinal
para reducir la absorcin de la grasa dietaria (gura 21-2).
Estudios sistemticos realizados tanto en adultos como en adolescentes han demostrado reduccin signicativa del peso corporal con orlistat, en comparacin con placebo, de 6.2 kg (IC
Grasa dietaria
Normal
Orlistat
Hidrolizado por las

lipasas gstrica
y pancretica
Inactiva a las
lipasas
gstrica y
pancretica
cidos grasos libres

y monoglicridos
Incapaz de
hidrolizar la
grasa dietaria
Absorbido
la absorcin
de grasa (~30%)
la excrecin
de grasa
Figura 21-2. Mecanismo de accin del orlistat. Este frmaco bloquea la absorcin de la grasa de la dieta
ingerida al inhibir las lipasas gstricas y pancreticas e hidrolizar la grasa ingerida en cidos grasos libres y
monoglicridos.5
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303
95%, 1.7 a 14.0 kg).6-9 Es interesante sealar que, a una dosis mxima de 120 mg tres veces al
da, orlistat reduce la absorcin de la dieta ingerida que, como se muestra en la gura 21-2, se
excreta hasta en 30%.10 En la gura 21-3 se muestra la ecacia de este frmaco desarrollado por
laboratorios Roche, para cuya administracin a largo plazo est disponible en cpsulas de 120 mg
con el nombre comercial de Xenical .11
Los efectos adversos del orlistat se maniestan a nivel gastrointestinal, como esteatorrea e
incontinencia fecal, lo cual puede desconcertar a los pacientes. Se ha encontrado adems que el
orlistat reduce la absorcin de vitaminas liposolubles (A, D y E), por lo cual se recomienda su
complementacin cuando se administra este frmaco.12
El orlistat es el nico frmaco aprobado para el tratamiento de la obesidad en Estados Unidos y Europa. Sin embargo, en octubre de 2009 la FDA notic que la seguridad del orlistat se
encontraba en revisin debido a informes sobre episodios adversos relacionados con el potencial
de dao heptico de dicho frmaco, en especco sobre 32 casos detectados en Estados Unidos
(informacin disponible en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInfor
mationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm179166).
Cetilistat (ATL-962)
Es un nuevo inhibidor de la lipasa que se encuentra en etapa avanzada de investigacin y desarrollo (fase clnica III), como alternativa potencial al orlistat. En estudios recientes se observaron
reducciones en el peso corporal similares a las observadas con orlistat en pacientes obesos que
recibieron cetilistat, en comparacin con placebo, pero con mayor nmero de episodios adversos
informados en quienes tomaron el primero.13 Es necesario demostrar en estudios a largo plazo de
bioseguridad y ecacia si este agente es igualmente ecaz que el orlistat y constituye una mejor
alternativa para el tratamiento de la obesidad.
Otros inhibidores de la lipasa pancretica
La compaa farmacutica Peptimmune desarrolla en la actualidad un inhibidor de la lipasa llamado GT 389-255, una combinacin que incluye un inhibidor de la lipasa y un polmero que
Cambio en el peso corporal (kg)
0
Placebo + estilo de vida
3
p < 0.001
6
Orlistat + estilo de vida
12
0
52
104
156
208
Semanas
Figura 21-3. Prdida de peso con orlistat en pacientes obesos en comparacin con placebo.11
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304
CAPTULO 21
ayuda a la unin de triglicridos no digeridos. Esto permite mayor excrecin de grasa, sin los efectos adversos de los inhibidores de la lipasa convencionales. Por desgracia, al parecer este desarrollo
se detuvo, ya que no se han informado resultados clnicos favorables a partir de las pruebas clnicas
de fase I realizadas en 2004.
Inhibidores de la protena de transferencia

de triglicridos microsomales (MTP)
La MTP es una protena necesaria para la biosntesis de lipoprotenas, las cuales se ensamblan
en el retculo endoplsmico, maduran en el aparato de Golgi y son secretadas por las clulas. La
MTP transere algunos lpidos como los triacilgliceroles, fosfolpidos y steres de colesterol. Se
ha observado que la deciencia de MTP ocasiona esteatosis heptica y que el consumo crnico
de alcohol provoca la reduccin de dicha protena. Sin embargo, las investigaciones recientes
han conducido al descubrimiento de inhibidores de la MTP, los cuales actan sobre su forma
enteroctica. Estos compuestos no se absorben pero s se metabolizan a formas inactivas (como el
compuesto JNJ-16269110, el que funciona como inhibidor de la MTP).
La compaa farmacutica Johnson y Johnson inform que el compuesto JNJ-16269110
produjo prdida de peso de ~1.5 a 3.5% (corregida por el placebo) dependiente de la dosis, despus de 12 semanas de tratamiento;4 no se informaron efectos adversos signicativos. Asimismo
la empresa farmacutica Surface Logix (http://www.surfacelogix.com) desarrolla el compuesto
SLx-4090 (que se encuentra en la fase clnica II) como frmaco antiobesidad.
Inhibidores de la DGAT1
La diacilglicerol O-aciltransferasa (DGAT) es una enzima que cataliza el ltimo paso de la sntesis
de triacilglicerol (gura 21-2). Esta enzima se expresa en diferentes tejidos, los cuales incluyen hgado y tejido adiposo blanco. Asimismo se han descubierto dos isoenzimas de la DGAT: DGAT1
y DGAT2. Se ha observado que los niveles altos de DGAT2 desempean un papel importante en
la esteatosis, en tanto que DGAT1 es fundamental para el ensamblaje de protenas de muy baja
densidad, las cuales pueden promover el desarrollo de obesidad en concentraciones muy altas. Por
ello dicha isoenzima se considera como blanco potencial para el control de esta enfermedad. La
empresa farmacutica Pzer naliz en 2010 las pruebas de fase clnica I con un compuesto (PF
04620110) que inhibe DGAT1, cuyo mecanismo de accin es antagonizar la absorcin del triglicrido intestinal, lo cual promueve tanto la prdida de peso como efectos antidiabticos (diabetes
tipo 2). Asimismo, la empresa farmacutica Astra Zeneca inform sobre un nuevo compuesto
inhibidor de la DGAT1 en julio de 2010 (AZD4017), el cual se encuentra en etapa de investigacin y desarrollo.
PPTIDOS Y HORMONAS QUE REDUCEN EL APETITO

MEDIANTE EL INCREMENTO DEL ESTADO INTERNO DE SACIEDAD
Este mecanismo permite estudiar pptidos y hormonas que se originan en el tracto gastrointestinal y producen la sensacin de saciedad, la cual limita la duracin o tamao de la ingesta. Los
niveles circulantes de glucosa, aminocidos (aa) y lpidos, que se detectan en el cerebro o mediante
receptores perifricos, estimulan dicha terminacin. La saciedad se reere a los efectos de la comida cuando est en los periodos de precarga y cuando naliza, as como los efectos posprandia-
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305
les que implican estos intervalos de comida; esto signica que interviene en la regulacin de la
frecuencia alimentaria. As, la saciedad, que se presenta a nivel gastrointestinal (GI) en mltiples
sitios (estmago, intestino delgado proximal, colon y pncreas), previene por s misma el sobreconsumo durante las comidas.
La comida produce sensacin de saciedad por medio de dos efectos principales en el tracto
gastrointestinal: distensin gstrica y liberacin de pptidos de las clulas enteroendocrinas, mecanismos que originan la activacin del nervio vago. Asimismo, el tallo cerebral recibe las seales
de saciedad, que actan a corto plazo y se transmiten por va neural (mediante proyecciones al
nervio vago, que a su vez enva proyecciones al ncleo del tracto solitario [NTS]) y hormonal (mediante pptidos intestinales que actan en el hipotlamo, ncleo arcuato y rea postrema [AP])
(gura 21-4). Estos pptidos transmiten seales de saciedad porque promueven la terminacin de
la comida en curso; adems, retardan la subsecuente iniciacin de la comida y afectan la ingesta
de alimento si se liberan entre alimentos. Los pptidos GI y pancreticos que regulan la ingesta de
alimento pueden agruparse como se indica en el cuadro 21-2.
PVN
MH
LH
NPY
AgRP
POMC
CART
Ruta catab
PVN
lica
LHA
Seales de
pptidos GI
NPY
Masa grasa
Respuesta a las seales

de saciedad
POMC
Ruta anablica
+
NTS
ARC
Leptina
Seales de
adiposidad
Insulina
go
io va
Nerv
Tracto
GI
Ganglio
espinal
superior
Grelina
nica
Mec
Seales
de saciedad
ado
Hg
as
mic
Qu
Estmago
e intestino
Liberacin
de CCK
Figura 21-4. Representacin esquemtica de la estimulacin neurohormonal por las seales gastrointestinales o de saciedad y por las seales de adiposidad implicadas en el control de la ingesta del alimento en la rata.
La parte superior es una ampliacin del ncleo arcuato del hipotlamo (ARC).
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CAPTULO 21
306
Cuadro 21-2. Ejemplos de compuestos que intereren en las vas de sealizacin al cerebro
Hormona intestinal
Frmacos desarrollados
Ejemplos
Amilina
Pptidos anlogos
Pramlintida
PYY
PYY (3-36)
Formulaciones nasales
Polipptido pancretico
Anlogos de PP/agonistas de Y4
TM-30339, obinepitida
(anlogo dual de PYY3-36 y PP)
GLP-1
Anlogos estables
Exenatida, liraglutida
Oxitomodulina
Anlogos
TKS1225
Grelina
Aptmeros y ARNm
NOX-B11
Leptina
Anlogos (en combinaciones)
Combinacin de metreleptina
y pramlintida
Compuestos que intereren con las vas

de sealizacin al cerebro
Amilina
La amilina es un pptido de 37 aa que es coliberado con la insulina en las clulas pancreticas
despus de la ingesta.14,15 Los sitios principales de accin se localizan en el tallo cerebral y en
el rea postrema, donde realizan funciones anorexignicas centrales. Dentro de esas funciones se
encuentra la regulacin de la actividad motora del estmago y de la reabsorcin renal de iones, incremento de la secrecin de bicarbonato de sodio, inhibicin de la secrecin de pepsina y quiz
la ms importante el mantenimiento de la homeostasis de los carbohidratos. Se ha observado
adems que la inyeccin intrahipotalmica aumenta los niveles de dopamina y serotonina en el
ncleo accumbens (el centro de recompensa del cerebro) que podra ser importante para regular
la motivacin por comer.
Los pacientes con diabetes tipo 1 presentan una deciencia de insulina y amilina, que intervienen en la regulacin de glucosa. Adems, dichas hormonas presentan niveles circulantes bajos
durante el ayuno y aumentan en respuesta al consumo de alimento.13 Es de suponer que la amilina trabaja en forma conjunta con la insulina para regular los niveles de glucosa posprandial. Se
ha observado que el uso de la amilina exgena puede incrementar el riesgo para la formacin de
bras amiloideas.14 Recientemente la compaa farmacutica Amylin Pharmaceuticals desarroll
un anlogo sinttico llamado pramlintida (Symlin , Pubchem CID 16132446), que no tiene la
secuencia que se considera responsable de este efecto degenerativo; adems, tiene un perl farmacocintico y farmacodinmico similar a la amilina endgena.16 La pramlintida se utiliz de manera original para el tratamiento de la diabetes tipos 1 y 2, y se asocia con reduccin en la ingesta de
alimento, disminucin del apetito e incremento de la saciedad, sobre todo por disminucin de la
motilidad gastrointestinal. Por ello se encuentra en investigacin como un frmaco antiobesidad
potencial.17,18 A nivel clnico, la pramlintida se ha evaluado en sujetos obesos con resultados muy
promisorios en cuanto a la reduccin de peso corporal en un ao de tratamiento, con inyecciones
dos o tres veces al da, en comparacin con un grupo tratado con placebo (gura 21-5).19
Est en desarrollo una combinacin farmacolgica de este anlogo con un anlogo sinttico
de la leptina, llamada metraleptina, la cual se abordar ms adelante.
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Evaluable
Estudio doble ciego
Rgimen (bid)
307
ITT-LOOF
Extensin simple ciego
Cambio medio en el peso

corporal (kg)
1
2
3
4
5
6
**
9
10
11
0
Placebo
8
12
12
Tiempo (meses)
120 g pramlintida
240 g pramlintida
360 g pramlintida
Figura 21-5. Induccin de prdida de peso con pramlintida en 12 meses. *P < 0.05 y **P < 0.01 para
cada tratamiento del grupo de pramlintida vs. placebo. bid, dos veces al da
Pptido YY
El PYY (1-36) es un polipptido de 36 aa. Las responsables de su sntesis son las clulas enteroendocrinas tipo L, sobre todo en el intestino distal. La principal forma circulante de esta hormona
es el PYY (3-36), que se forma a partir de la rotura parcial del PYY (1-36) por la accin de la
enzima dipeptidilpeptidasa IV.14 El PYY est presente en la circulacin, se secreta 15 min despus
de iniciada la comida y persiste hasta por 6 h. Dentro de sus funciones estn la inhibicin de la
secrecin pancretica, la contraccin de la vescula y la motilidad GI; adems incrementa la secrecin de cido gstrico y la absorcin de electrlitos en el leon.
El receptor Y2, que se encuentra en el sistema nervioso central (SNC) y en las vas aferentes
vagales, media los efectos anorexignicos. Este receptor inhibe la activacin de las neuronas orexignicas que expresan NPY en el ncleo arcuato del hipotlamo (gura 21-1).20 La activacin de
estas neuronas es suciente para inducir un apetito voraz, por lo que su inhibicin podra explicar
el efecto anorexignico del PYY(3-36). No obstante, se ha encontrado que el PYY (3-36) tambin
inhibe a las neuronas anorexignicas que expresan a la proopiomelanocortina (POMC) en el
ncleo arcuato. La gura 21-6 muestra que la aplicacin exgena de la hormona PYY (3-36) tambin da como resultado la activacin postsinptica de los receptores Y2 en las neuronas anorexignicas (que inhiben el apetito), por lo cual disminuye su frecuencia de disparo. Se observa que
este efecto es dependiente de la dosis (dosis crecientes de 0 nm, 100 nm o 1 m). Este resultado
sugiere que el PYY (3-36) podra inducir saciedad mediante la inactivacin temporal del ncleo
arcuato, lo cual permitira que otros circuitos neurales controlaran la conducta de la ingesta.
En un estudio se demostr que en humanos la administracin intravenosa (IV) de PYY
(3-36) disminuye la ingesta de alimentos de modo dependiente de la dosis con inhibicin mxima
de 35% (p < 0.001 vs. control).21 Sin embargo, dicha investigacin no se continu debido a que
los sujetos experimentaron nusea dependiente de la dosis como efecto adverso, por lo cual dicha
sustancia no constituira una estrategia teraputica til. En 2008 se desarroll una formulacin
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308
CAPTULO 21
(7)
100
Reduccin de la tasa
de disparo (%)
(6)
80
60
40
20
(6)
(5)
0
0.001
0.01
0.1
Dosis de PYY 3-36 (M)
Figura 21-6. Reduccin de la tasa de disparo de las neuronas POMC con dosis crecientes de PYY (3-36).
intranasal de PYY (3-36) que mostraba resultados muy prometedores en las pruebas de fase clnica
II; sin embargo, este desarrollo se suspendi tambin por efectos adversos de nusea y vmito,
adems de una ecacia muy limitada de la formulacin.
Polipptido pancretico
El polipptido pancretico (PP) es un pptido de 36 aminocidos que pertenece a la misma familia de los pptidos PP (PYY, NPY), pero a diferencia del PYY lo secreta de manera principal
el pncreas y en menor medida el colon. Este pptido tiene mayor anidad por el receptor Y4
en el tallo cerebral y el hipotlamo. Su secrecin estimula la va colinrgica vagal, as como la ingesta proteica y de grasas y la distensin gstrica; adems, estimula algunas hormonas intestinales
(gastrina, secretina) y terminaciones nerviosas del vago. Sus niveles plasmticos posprandiales son
proporcionales a la ingesta calrica y pueden aumentar, con la edad, algunas enfermedades como
diabetes y cncer de pncreas, y el estrs y el ejercicio. Por otra parte, ayuda a controlar la secrecin
pancretica, inhibe la secrecin de insulina, modula la motilidad GI, inhibe la contraccin del
leon y afecta las funciones metablicas (p. ej., glucogenlisis).13
Efectos sobre la ingesta y el peso corporal: anlogos sintticos
El PP ejerce su efecto sobre la ingesta de alimento sobre todo mediante induccin de la saciedad
por va perifrica, lo cual suprime la ingesta alimentaria y el vaciado gstrico.22 Asimismo, el PP
activa neuronas en el rea postrema, donde abundan los receptores Y4. Su administracin por va
central incrementa la ingesta y el vaciado gstrico (accin orexignica).
Hace poco tiempo, la compaa farmacutica Pharma desarroll un anlogo sinttico de PP y
un agonista selectivo del receptor Y4, llamado TM30339. En estudios preclnicos, este compuesto
produjo prdida de peso en ratones que presentaban obesidad inducida por la dieta. En la actualidad se encuentra en estudios de fase clnica II. Sin embargo, se han observado varios efectos ad-
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309
versos como trastornos gastrointestinales que incluyen colitis ulcerosa, malabsorcin y mucositis
(http://www.7tm.com/R-D/GastrointestinalDisorders.aspx). Esa misma compaa desarroll un
anlogo dual de los pptidos PP y PYY, obinepitida, que tiene actividad agonstica hacia los receptores Y2 y Y4 (http://www.7tm.com/R-D/Metabolic_Disorders/Obinepitide.aspx) y produce
efectos signicativos y mayores que PYY (3-36) en los estudios de fase preclnica. El compuesto se
encuentra en fase clnica I/II y su administracin por va subcutnea en sujetos obesos inhibi la
ingesta de alimento de manera signicativa hasta por 9 h despus de la inyeccin.
Pptido similar a glucagon 1 (GLP-1)
Entre las hormonas intestinales, el GLP-1 es la ms prometedora y un blanco farmacolgico para
la regulacin del peso corporal. Se trata de un pptido derivado del gen preproglucagon y se sintetiza en las clulas L intestinales en respuesta al consumo de alimento; de manera subsiguiente es
fragmentado a sus residuos activos GLP-17-37 y GLP 17-36 amida (este ltimo es la mayor forma
circulante). La enzima dipeptidilpeptidasa IV (DPP-IV) lo inactiva en forma rpida, por lo que su
vida media de eliminacin es de slo dos minutos.
Este pptido acta sobre el receptor GLP-1, el cual se expresa de modo amplio en todo el
SNC y los tejidos perifricos.14 La administracin de GLP-1 reduce de manera dependiente de
la dosis la ingesta de alimento en animales experimentales, as como en seres humanos delgados
y obesos. En la actualidad se investigan algunas estrategias para combatir la escasa duracin de su
efecto. La primera lnea de investigacin se ha enfocado al desarrollo de anlogos ms estables de
GLP-1 y la segunda a la inhibicin de la enzima DPP-IV. Hasta ahora el desarrollo de anlogos
de GLP-1 estables ha producido los mejores resultados.
Efectos en la ingesta y en el peso corporal: anlogos sintticos
Un primer desarrollo importante fue el descubrimiento del anlogo natural GLP-14-exendina. Las
compaas farmacuticas Amylin Pharmaceuticals y Eli Lilly desarrollaron exenatida (Byetta ),
que tiene un tiempo de vida ms largo y fue aprobada para el tratamiento de la diabetes tipo 2.23
No se conocen estudios ni se ha publicado el uso de exenatida como agente antiobesidad en pacientes obesos. En un estudio no controlado que se llev a cabo en pacientes con diabetes tipo 2,
exenatida se asoci con prdida de peso de 4.7 kg despus de 30 das.24
En 2005 se aprob en Estados Unidos el uso de exenatida (Byetta ) en inyeccin a una concentracin de 250 g/ml. Este medicamento no est indicado para el tratamiento de la obesidad,
ya que la disminucin de peso es secundaria en los ensayos clnicos. Se ha observado prdida de
peso con exenatida en obesos diabticos.25 Un efecto adverso desagradable es la nusea, en particular durante la fase inicial del tratamiento. La exenatida debe administrarse dos veces al da por
inyeccin subcutnea, lo cual es una desventaja. Est en desarrollo una formulacin inyectable
(exenatida LAR) que se administrar de manera semanal (Amylin/Lilly/Alkermes). Los resultados en fase clnica III demuestran un buen control sanguneo de azcar y prdida de peso, sobre
todo en pacientes que no responden a la metformina ni a las sulfonilureas, cuyos efectos adversos
son similares a la exenatida.
Una alternativa promisoria es liraglutida (Novo Nordisk), un anlogo de GLP-1 que tiene
97% de similitud con GLP-17-37.26 La liraglutida se une a la albmina, por lo cual su vida media
llega a ser de 13 h. Este frmaco ha recibido la aprobacin para su uso en diabetes. Su formulacin permite una sola administracin por inyeccin. Esa misma compaa desarrolla adems un
anlogo del GLP-1 que se administra por va oral: NN9924. Este frmaco, que se encuentra en
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310
CAPTULO 21
pruebas de fase clnica 1 desde enero de 2010, utiliza la tecnologa de transportadores de caprilato
de sodio N-(8-[2-hidroxibenzoil]amino) (SNAC).
Colecistocinina (CCK)
La CCK es un pptido hormonal que secretan las clulas-L en la parte proximal del intestino
delgado (duodeno). Esta hormona se forma por la rotura postranslacional del polipptido preproCCK, que presenta una protelisis adicional para encontrarse con una serie de pptidos activos
con nmeros variables de aa.27 Quince minutos despus del consumo de nutrientes comienzan a
incrementarse de manera bifsica los niveles de CCK circulante; alcanzan su pico alrededor de los
25 min y permanecen altos por 3 h (gura 21-7).14
Este pptido tiene dos receptores conocidos que se encuentran acoplados a protenas G. Uno
de ellos es el receptor CCK-1, que se ubica sobre todo en el tracto gastrointestinal y las vas aferentes vagales. La CCK produce una sensacin de saciedad mediada por estos receptores, en tanto
que los receptores CCK-2 se expresan de manera predominante en el cerebro (tambin hay receptores CCK-1 en el cerebro, pero en menor cantidad). La administracin exgena de CCK reduce
de manera drstica el tamao de la ingesta; no obstante, su uso para el tratamiento antiobesidad
se encuentra limitado hasta el momento, por ello se arma que la CCK es ms importante para la
sensacin de saciedad que para la misma obesidad.
La compaa farmacutica GSK suspendi el desarrollo de su nuevo compuesto GI181771
despus de realizar las pruebas de fase clnica II en 2008, pues no se demostr que produjera prdida de peso signicativa. Una limitacin de dicha investigacin pudo deberse a que se permiti
a los participantes comer ad libitum, de modo que pudieron compensar su energa mediante el
incremento de frecuencia de las comidas.27 A nales del mismo ao, Pzer suspendi el desarrollo
de un agonista de la CCK (CE-326597) despus de los estudios de la fase clnica II.
Luz intestinal
TG
Lipasa
FFA
MG
CCK
Circulacin
Clulas L
TG
Figura 21-7. La lipasa hidroliza los triglicridos provenientes de alimentos ricos en grasas a monoglicridos y
cidos grasos libres. La generacin de cidos grasos libres de cadena larga es un paso crucial para la estimulacin y liberacin de CCK. FFA: cidos grasos libres; MG: monoglicridos; TG: triglicridos.28
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311
Grelina
Masayasu Kojima y colaboradores informaron sobre este compuesto en 1999. Es un polipptido
de 28 aa y 3.3 kilodaltones (kDa) de peso molecular. Se libera a partir de las clulas gstricas. En
contraste con el resto de las hormonas gastrointestinales, la grelina estimula la ingesta de alimentos tanto en las vas aferentes vagales como en el ncleo arcuato del hipotlamo, tanto en roedores
como en humanos. Esta hormona se secreta de manera pulstil y tiene una variacin notable
durante el da.
Se ha demostrado que la grelina acta sobre el receptor de la hormona de crecimiento secretagoga 1A (GHS-R1a), el cual se expresa en algunas reas cerebrales.29 La grelina necesita bioactivarse, lo que se logra por medio de una enzima llamada ortoaciltransferasa gstrica (GOAT), que
ha suscitado gran inters como blanco potencial para modular la actividad de la grelina.30
Se ha observado que la administracin de grelina, tanto por va central como perifrica,
produce aumento de peso. A niveles moderados mejora el aprendizaje, pero a niveles muy altos
puede deteriorarlo, ya que produce una fuerte sensacin de apetito. Estudios recientes indican
que la grelina activa el circuito de recompensa, en especial el ncleo accumbens, e incrementa la
sapidez de los alimentos.29 El desarrollo de un antagonista de la grelina es una opcin viable para
reducir el apetito.
Leptina
Es el producto del gen ob. Se le identic como una hormona secretada por el tejido adiposo
que regula tanto la ingesta de alimentos como el balance de energa en sujetos de peso normal.
Cuando se inyecta leptina exgena en roedores con obesidad monogentica,31-35 disminuye el
peso corporal y la adiposidad, y mejora el control metablico mediante la regulacin central o
por vas efectoras perifricas. Sin embargo, su infusin en sujetos con obesidad inducida por dieta
produce incremento de peso. Esto se debe a que las concentraciones sricas de esta hormona se
corelacionan con la masa de tejido adiposo en forma positiva; de hecho, las personas con obesidad
desarrollan insensibilidad a la leptina. Esta hormona no slo se secreta en la placenta y el tejido
adiposo, sino tambin en el intestino. Se ha detectado el ARNm de leptina, as como leptina, en
las clulas principales de la mucosa estomacal36,37 y en el fondo gstrico.38 El receptor de leptina
est presente en los ncleos arcuato y paraventricular (PVN), as como en las reas hipotalmicas
ventromedial (VMH), lateral (LH) y dorsomedial (DMH).
La leptina es una hormona clave en la regulacin a largo plazo de la ingesta de alimentos y de
la homeostasis del peso corporal. La seal adiposttica se genera cuando hay ingesta de alimentos,
por lo cual se estimula la produccin de leptina y sta a su vez activa las neuronas que expresan hormonas inhibidoras de la ingesta como la POMC, precursora del neuropptido -MSH
(hormona estimulante de melanocitos) que ejerce su efecto anorexignico mediante su unin a
receptores de melanocortina MC3 y MC4 y por lo tanto inhibe la accin de la protena agouti
y la transcriptasa relacionada con la cocana-anfetamina (CART). Cuando hay poca leptina en
dicho ncleo del hipotlamo se activan las neuronas que expresan hormonas inductoras del hambre como el neuropptido Y (NPY) y la protena agouti (AgrP), identicada en 1997 como un
potente antagonista de los receptores de melanocortina MC3 y MC4.39 Se ha observado que los
animales que presentan defectos en la va de sealizacin de leptina, ya sea porque no producen
la hormona funcional (ratones ob/ob),40 expresan formas defectivas (ratas fa/fa) o no expresan su
receptor (ratones db/db), se caracterizan por hiperfagia y obesidad masiva de aparicin temprana,
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CAPTULO 21
adems de padecer diabetes, hipotermia e infertilidad. Sin embargo, en humanos como se mencin lo habitual es que los individuos obesos tengan niveles ms altos de leptina circulante,
ya que tienen ms tejido adiposo y por lo tanto desarrollan resistencia a los efectos de saciedad de
dicha hormona. Su resistencia podra deberse a defectos en el sistema que transporta la leptina al
SNC o bien en las vas de sealizacin posreceptor de la hormona.41
Una posible causa de la resistencia a leptina es la llamada sobrecarga del retculo endoplsmico (RE). Esta estructura es una sosticada red luminal en la cual se desarrollan los procesos de
sntesis, maduracin, plegamiento y transporte de protenas. Si se presenta una perturbacin en
alguno de estos procesos se crean estados patolgicos y surge una alteracin conocida como sobrecarga del retculo endoplsmico, que lleva a la activacin de una compleja red de sealizacin que
a su vez provoca una respuesta a protenas no plegadas (UPR). La obesidad crea una sobrecarga en
el RE e inicia una activacin de las vas de sealizacin UPR en el hipotlamo, que a su vez tienden a inhibir la sealizacin del receptor de leptina y por lo tanto su resistencia. Dicha sobrecarga
desempea un papel importante en el desarrollo de la obesidad.42 Se han estudiado y desarrollado
sustancias qumicas llamadas chaperonas que tienen la capacidad de incrementar los mecanismos
de plegamiento de protenas y de esta forma reducir la sobrecarga del retculo endoplsmico en
diferentes estados, que incluyen al tejido perifrico en la obesidad.
Ozcan y colaboradores quisieron evaluar si la reduccin en la sobrecarga del RE incrementa
la sensibilidad a la leptina en modelos de obesidad tanto gentica como inducida por dieta. Con
relacin a estos ltimos, se someti un grupo de ratones a dieta alta en grasa por 25 semanas y
luego se pretrataron con vehculo o PBA por 10 das. Despus se les administr leptina en dosis
de 5 mg/kg/da. El pretratamiento redujo tanto la ingesta alimentaria como el peso corporal, este
ltimo en un porcentaje de ~16%. Lo anterior signica que el pretratamiento con PBA incrementa la sensibilidad a dosis de leptina altas o bajas en los modelos de obesidad animal.43 Los ensayos
clnicos para el tratamiento de la obesidad con leptina fracasaron slo porque muchos pacientes
obesos tienen resistencia a la leptina y una gran cantidad de leptina endgena circulante. En la
actualidad el uso de la leptina ha resurgido como alternativa teraputica cuando se utiliza en
combinacin con un anlogo de amilina (vase el apartado relativo a combinacin de frmacos).
El sistema endocanabinoide no es un blanco perdido

El sistema endocanabinoide modula la ingesta de alimento y el metabolismo energtico a diferentes niveles (gura 21-8), desde los receptores que se encuentran dentro del sistema gastrointestinal
(GI) hasta la regulacin de la recompensa hednica en el cerebro.44 Asimismo, los canabinoides
(como Cannabis sativa) estimulan el apetito. Por ello, y luego de mltiples observaciones, se desarrollaron compuestos bloqueadores de este sistema (CB1).
Rimonabant
El rimonabant es un potente antagonista selectivo del receptor canabinoide CB1 del cerebro,
desarrollado por la compaa farmacutica Sano-Aventis con el nombre comercial de Acomplia.
Fue uno de los primeros frmacos de este tipo en utilizarse y est indicado para el tratamiento de
la obesidad. La activacin del receptor CB1 por canabinoides endgenos (como la anandamida)
incrementa el apetito, lo cual se aprecia en la gura 21-8.
El rimonabant estuvo disponible en Europa desde 2006 para su uso como adyuvante de la
dieta y el ejercicio en pacientes obesos o con sobrepeso. Sin embargo, pacientes que tomaban
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Msculo esqueltico
Cerebro
CB1
Termognesis
Saciedad-inhibicin
del receptor CB1 en el
sistema melanocortina
Recaptacin
de glucosa
CB1
Hgado
Lipognesis
Lipognesis
Diferenciacin
de adipocitos
Almacenamiento
de lpidos
Adiponectina
CB1
CB1
TGI
Motilidad
Absorcin de nutrientes
Saciedad-inhibicin
de grelina
Tejido adiposo blanco:
VLDL, TG
CB1
Figura 21-8. Mecanismo de accin de rimonabant. Este frmaco acta a nivel central mediante el bloqueo
de los receptores CB1 neuronales que se unen al cerebro. Lo anterior se traduce en incremento de la saciedad
y reduccin en la ingesta de alimentos. A nivel perifrico, entre otras acciones, el rimonabant incrementa la
termognesis por va del consumo de oxgeno y glucosa en los msculos esquelticos e inhibe la hormona
estimulante del hambre o grelina. VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad; TG: triglicrido.5
Acomplia (o Zimulti en el mercado estadounidense) sufrieron eventos psiquitricos adversos,

incluyendo el suicidio. Un anlisis de los datos de seguridad del rimonabant indicaron riesgo
incrementado en la ideacin suicida en pacientes con dosis mayores de 2 mg. De hecho, se registraron dos suicidios durante las pruebas clnicas del rimonabant, uno de los cuales ocurri en
la prueba RIO-North Amrica Trial. En Europa, la European Medicines Agency (EMEA), observ
algo similar (vase la pgina electrnica http://www.drugdevelopment-technology.com/projects/
rimonabant/). En 2008, Sano-Aventis anunci que detendra todos los estudios de fase clnica
de rimonabant de manera permanente. Luego de esta comunicacin, la EMEA decidi retirar el
frmaco del mercado por los riesgos que representaba, en especial los efectos psiquitricos adversos, que se consideraron de mayor peso que sus efectos bencos.45
Otros endocanabinoides en desarrollo
Hacia 2008, cerca de nueve compaas farmacuticas terminaron el desarrollo de proyectos que
incluan bloqueadores del CB1. Algunos compuestos han mostrado un efecto sostenido en el
peso, sin producir la supresin temporal de la ingesta que se observ con rimonabant. En 2010,
la compaa estadounidense 7TM Pharma complet exitosamente las pruebas clnicas de fase I
con un compuesto llamado TM38837, el cual mostr propiedades farmacocinticas favorables
en humanos.4
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CAPTULO 21
FRMACOS QUE ACTAN SOBRE LA NEUROTRANSMISIN

Y RECEPTORES EN EL SNC
Se han investigado y desarrollado compuestos que actan dentro del SNC para inducir prdida
de peso corporal. Adems, muchos frmacos que se desarrollaron de manera inicial para otras
indicaciones se han incluido en este grupo por sus efectos secundarios, que incluyen prdida de
peso. El cuadro 21-3 resume los frmacos ms representativos y los blancos en los cuales actan.
Asimismo, varios compuestos en el SNC pueden modular diversas vas u rganos blancos al mismo tiempo.
Compuestos que modulan la disponibilidad de serotonina,

norepinefrina y dopamina en el cerebro
Compuestos que modulan la disponibilidad de serotonina en el cerebro
Para entender el uso potencial de la serotonina y sus agonistas en el tratamiento de la obesidad
es necesario considerar la regulacin del apetito y la funcin de la serotonina en este aspecto.
La serotonina endgena hipotalmica (5-HT) desempea un papel importante en la sensacin
de saciedad al comer y en los procesos de saciedad posprandial, aparte de los procesos sensoriales, motores y del comportamiento. Los niveles altos de 5-HT estimulan el hipotlamo y,
Cuadro 21-3. Ejemplos de algunos frmacos que actan a nivel del SNC
Blanco farmacolgico
(neurotransmisor o receptor)
Dopamina/norepinefrina/
serotoninaa
Mecanismo de accin
Inhibicin de la recaptacin
Ejemplos de frmacos
(en fases clnicas o aprobados)
Sibutramina
Bupropin
Tesofensina
GABA
Estimulantes de la liberacin
Fentermina
Estimulacin de la actividad
GABAb
Topiramato (en combinaciones)b

Zonisamida (en combinaciones)b
a
b
Receptor de serotonina (5-HT2C)
Agonista
Lorcaserina
Receptor de serotonina (5-HT6)
Agonista
Compuestos en fase clnica

temprana
MC4
Agonista del receptor
Preclnica/clnica 1
MCH
Antagonista del receptor tipo 1
NGD-4715
Histamina (H3)
Antagonista del receptor
Preclnica/clnica 1
NPY (Y5)
Antagonista del receptor
Velneperit
AgRP
Inhibidor
TTP435
PTP1B
Inhibidor
Trodusquemina
Con frecuencia afecta a diferentes neurotransmisores con diferente potencia relativa.

En combinacin con otros mecanismos resueltos slo de manera parcial.4
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dentro de ste, al ncleo arcuato, por la activacin de las neuronas que expresan a los neuropptidos anorexignicos POMC/CART y la supresin de las neuronas que expresan a los neuropptidos orexignicos AgRP/NPY. De este modo activan las seales de saciedad e inhiben las
de apetito en el hipotlamo, con lo cual disminuyen la ingesta de alimento (gura 21-1).46 Numerosos estudios han demostrado el efecto farmacolgico de reduccin en la ingesta producido
por la fenuramina47 y la dexenuramina48 en sujetos delgados y obesos. Se ha demostrado
tambin que estos frmacos inducen prdida de peso corporal hasta por 12 meses de tratamiento,
y exhiben mayor ecacia en la reduccin del peso corporal en el tercer mes, en comparacin con
el grupo control o placebo.49
Se han identicado numerosos subtipos de receptores de serotonina; de stos, los receptores
5-HT2C y 5-HT1B se han reconocido como mediadores de la saciedad inducida por serotonina.
La activacin de los receptores 5-HT2C sobre las neuronas que expresan a la POMC del ncleo
arcuato, se relaciona con la misma va de la melanocortina, que es crtica para la leptina y sus
efectos anorexignicos. Por otra parte, la activacin del receptor 5-HT1B sobre el ncleo arcuato,
inhibe la actividad neuronal de las clulas orexignicas (NPY/AgRP), lo que resulta en estimulacin indirecta de las clulas POMC que inhiben el apetito.
Con base en esta actividad intrnseca de la serotonina y algunos de sus receptores en las
conductas de ingesta, en la actualidad se encuentran en desarrollo frmacos agonistas del receptor
5-HT2C, los cuales son hasta ahora los candidatos ms prometedores.
Agonistas del receptor 5-HT2C
El receptor 5-HT2C es un blanco obligatorio en el tratamiento de la obesidad. Su localizacin es
consistente con su papel directo en la modulacin de las vas de control de la ingesta de alimento
y peso corporal. Esta funcin fue descubierta casi a nales del siglo XX, mientras se investigaban
los mecanismos de accin de la fenuramina en roedores.50 Por esta razn, varias compaas
farmacuticas comenzaron a desarrollar agonistas selectivos del receptor 5-HT2C como posibles
candidatos para el tratamiento de la obesidad. A partir de estas investigaciones se desarroll una
molcula potencial, la lorcaserina (APD356), un anlogo estructural de la dexfenuramina.
La lorcaserina es un agonista con selectividad 15 a 100 veces mayor que los receptores 5-HT2A
y 5-HT2B, respectivamente,51 desarrollado por la compaa estadounidense Arena Pharmaceuticals a partir de una serie de estudios de relacin estructura-actividad en los cuales este frmaco
present mayor potencia de inhibicin, dependiente de la dosis, de la ingesta aguda de alimento
dos horas despus de su administracin.52
Tras completar el programa de fase clnica III, dicho laboratorio someti el producto a la
FDA en diciembre de 2009, apoyado en datos de 18 ensayos clnicos; stos incluyeron a un total
de 8 576 pacientes que se evaluaron por periodos hasta de dos aos con lorcaserina en una formulacin de tabletas de 10 mg administradas dos veces al da (gura 21-9).
Recientemente (27 de junio de 2012), despus de llevar a cabo varios estudios, la FDA
aprob su uso para el tratamiento de la obesidad en pacientes con IMC > 30, o para aquellos con
IMC > 27 que presenten tambin otras patologas asociadas a la obesidad, como diabetes, hipertensin arterial o niveles elevados de colesterol en sangre.
Fenuraminas
La fenuramina (Pondimin) se introdujo en el mercado hacia 1970, en tanto que su enantimero
ms activo, dexfenuramina (Redux) fue el primer frmaco antiobesidad aprobado para su ad-
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CAPTULO 21
Lorcaserina 10 mg dos veces al da
Porcentaje de cambio en el peso

corporal medio (kg)
Placebo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
Tiempo (semanas)
Figura 21-9. Reduccin de peso con lorcaserina luego de 52 semanas de tratamiento (FDA, 2010).
ministracin durante ms de tres meses a partir de 1990. Estos frmacos incrementan los niveles
sricos de serotonina (5-HT) en el sistema nervioso central al estimular su liberacin e inhibir su
recaptacin.
Retiro del mercado
Tanto la fenuramina como la dexenuramina se retiraron del mercado en 1997 debido a mltiples informes de enfermedades cardiovasculares e hipertensin pulmonar primaria por la exposicin a estos frmacos.53 Los efectos adversos se deben a que el metabolito producido por la
fenuramina (nordexfenuramina) tiene gran anidad por los receptores de serotonina 2B, los
cuales actan sobre las vlvulas del corazn y provocan valvulopatas.
Compuestos dopaminrgicos
A pesar del papel que desempea la dopamina en la regulacin de la conducta alimentaria, los
receptores dopaminrgicos no parecen blancos atractivos por el momento. Los estudios preclnicos sugieren que los antagonistas D3 podran ser efectivos en dicha regulacin.54 En este momento, la compaa farmacutica Glaxo Smith Kline investiga un antagonista del receptor D3
(GSK598809) para el tratamiento del comportamiento compulsivo relacionado con el consumo
de alimento. Sin embargo, cabe resaltar que compuestos como las anfetaminas y sus anlogos (p.
ej., dietilpropin) incrementan, de manera dependiente de la dosis, los niveles dopaminrgicos
en el ncleo accumbens, y producen notable prdida de peso, por lo que no se puede descartar la
participacin del sistema dopaminrgico en la conducta de la ingesta.
Compuestos mixtos
Fentermina
La fentermina es una anfetamina de tipo anlogo (gura 21-10); acta de manera indirecta con
frmacos simpaticomimticos que incrementan los niveles de norepinefrina en el botn sinptico,
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N
N
2-metil-1-fenil-propano-2-amina
Figura 21-10. Estructura qumica de la fentermina: clorhidrato de dimetilfenetilamina.
lo cual resulta en estimulacin de los receptores adrenrgicos 2 e inhibicin de la alimentacin,

tanto a nivel del SNC como perifrica. Es el nico frmaco aprobado para el tratamiento de obesidad a corto plazo, ya que carece de estudios a largo plazo comprobados.55 La fentermina tambin
inhibe la monoaminooxidasa (MAO) e incrementa los efectos de la serotonina, al inhibir su depuracin pulmonar. Se piensa que tambin estimula la liberacin de norepinefrina y dopamina.56
Hay estudios previos sobre el efecto de la fentermina en nios y adultos, pero con resultados
muy modestos, incluso inecaces, ya que el efecto se revierte una vez que se suspende el tratamiento.57 Se realiz un interesante ensayo de 36 semanas en las que se administr fentermina en dosis
continuas y dosis intermitentes a tres grupos de sujetos, en comparacin con un grupo control
o placebo. Los resultados mostraron que ambos regmenes de dosicacin resultaron en mayor
prdida de peso (12.2 y 13 kg vs. 4.8 kg, respectivamente).58
En la actualidad, la fentermina est disponible en muchos pases, incluido Estados Unidos.
Este frmaco puede causar efectos adversos por sus propiedades de liberacin de catecolaminas
(taquicardia, presin sangunea alta, insomnio, desasosiego). De manera adicional, la fentermina
tiene el potencial de causar dependencia fsica y psicolgica por su similitud con las anfetaminas.59
Como se analizar ms adelante, la fentermina se ha incluido en el tratamiento con combinacin de frmacos para reducir la ingesta alimentaria y, por ende, el peso corporal.
Sibutramina
La FDA aprob la sibutramina en 1997 para su uso como frmaco antiobesidad en Estados
Unidos, y a partir de 1999 tambin se aprob en Europa. Es un inhibidor de la recaptacin que
ayuda a aumentar la saciedad al incrementar la liberacin de serotonina (~53%), norepinefrina
(NE) (54%) y dopamina (DA) (16%). En cuanto a su mecanismo de accin farmacolgica, para
explicar la reduccin en el peso corporal y por ende su accin anorexignica, se ha sugerido que
tiene accin dual. Esta accin es mediada por los receptores adrenrgicos centrales 1 y 1, y los
efectos termognicos por el receptor 3 a nivel perifrico.60 Por ello los efectos teraputicos de la
sibutramina se deben a la inhibicin en la recaptacin de norepinefrina, serotonina y dopamina.
Aunque este frmaco es inecaz como antidepresivo propsito para el cual se desarroll originalmente, tiene la capacidad de reducir el peso corporal y el apetito mediante el incremento
de la saciedad.61
Un anlisis de tres pruebas de un ao de duracin mostr que los pacientes que recibieron
sibutramina perdieron 4.3 kg o 4.6% ms peso que los individuos que recibieron placebo. Del
grupo de sibutramina, 34% logr prdida de peso mnima de 5%, y 15% prdida mnima de
10%, en comparacin con el grupo placebo.62 Estudios recientes demostraron prdidas de peso
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CAPTULO 21
similares.56 Los efectos adversos incluyen estreimiento, incremento de la presin sangunea, aumento de la frecuencia cardiaca, boca seca y dolor de cabeza.6,63
Retiro de la sibutramina del mercado
En 2010 se suspendi la licencia para comercializar medicamentos con sibutramina en Mxico,
debido a informes de la EMEA que cuestionaron la seguridad de este frmaco, en particular relacionados con sus efectos cardiovasculares adversos. La revisin de esa agencia concluy que hay
riesgo incrementado de ataques al corazn no fatales con sibutramina, y que el riesgo es mayor
que los benecios obtenidos con la prdida de peso (los cuales eran modestos, adems de un
posible efecto de rebote al suspender el tratamiento). Luego de dicha suspensin y el retiro del
rimonabant del mercado, orlistat qued como nico tratamiento a largo plazo para la obesidad.
Por su parte, la FDA sugiri en 2011 que los pacientes con historial de enfermedades de alto
riesgo deban evitar su uso. La advertencia se basa en los resultados de un estudio que incluy a
10 000 pacientes. De acuerdo con los anlisis preliminares, los sujetos que usaron sibutramina experimentaron un nmero muy alto de episodios cardiovasculares; sin embargo, este medicamento
se prescribe en forma amplia para pacientes que no responden a un rgimen dietario estricto. La
FDA revisa en la actualidad los benecios potenciales y los riesgos de su uso teraputico.64
Bupropin
El bupropin es un antidepresivo de la clase de las aminocetonas que no tiene relacin en el plano
qumico con los antidepresivos tricclicos y tetracclicos, con los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ni con otros antidepresivos conocidos (gura 21-11). Su estructura qumica,
que se parece mucho a la del dietilpropin, se relaciona con las feniletilaminas.
Se conoce como frmaco antidepresivo y para combatir el tabaquismo. Recibi la aprobacin
de la FDA como antidepresivo en 1984, cuando se introdujo en el mercado con la marca Wellbutrin. En 1986, debido a la signicativa incidencia de ataques epilpticos con la dosis original
recomendada (400 a 600 mg), se suspendi su comercializacin, pero sta se reinici en 1989 en
dosis mximas de 450 mg/da. Su mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la recaptacin
de DA y NE, lo cual produce prdida del apetito y la consecuente reduccin en la ingesta de alimento.65 El bupropin presenta antagonismo por los receptores nicotnicos.66
Uso como frmaco antiobesidad
En 1997, al utilizar una forma de liberacin prolongada de bupropin efectiva para dejar de fumar, Hurt y colaboradores detectaron que dicha accin se acompa de menor ganancia de peso
y mnimos efectos adversos,67 lo cual puede observarse en la gura 21-12.
O
N
H
Cl
Cl
Figura 21-11. Estructura qumica del bupropin: clorhidrato de ()-1-(3-clorofenil)-2-[(1,1-dimetiletil)

amino]-1-propanona.
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Cambio en el peso corporal

medio (kg)
3
Placebo (n = 16)
2
100 mg de bupropin
(n = 21)
150 mg de bupropin
(n = 28)
300 mg de bupropin
(n = 38)
0
1
1
0.
11
P
0.
01
P
<
0.
00
1
P
0.
00
2
P
3
Semanas
0.
03
P
0.
00
3
P
0.
02
Figura 21-12. El aumento de peso ocasionado por dejar de fumar, es menor con el uso de bupropin.
Un estudio ms reciente que incluy a sujetos delgados, determin que el uso de bupropin
redujo en 2.8 kg el peso corporal en 6 a 12 meses, en comparacin con placebo.8 Sin embargo, en
relacin con la prdida de peso en sujetos obesos los resultados fueron modestos: bupropin produjo disminucin de hasta 10.1% del peso inicial en comparacin con 5% en el grupo placebo
durante 24 semanas, con mantenimiento de prdida ponderal progresiva durante 48 semanas.68
Por lo anterior se contempl la posibilidad de utilizar el bupropin como agente antiobesidad,
aunque su uso como frmaco solo no est aprobado para este propsito; sin embargo, se encuentra
en investigacin clnica en dos combinaciones farmacolgicas que se analizarn ms adelante.
Tesofensina
La tesofensina o NS2330 es un inhibidor de la recaptacin de serotonina-norepinefrina-dopamina de la familia del fenilpropano. La empresa danesa Neuro Search lo desarrolla en la actualidad
para el tratamiento de la obesidad; sin embargo, las bases farmacolgicas para su fuerte efecto en
esta rea no se han esclarecido (gura 21-13).
Un estudio analiz el efecto de la tesofensina en un grupo de ratas con obesidad inducida por
dieta. Despus de 16 das de administracin del frmaco (2.0 mg/kg, SC) mostraron reduccin
signicativa del peso corporal en comparacin con las ratas tratadas con placebo, como resultado
de una marcada respuesta hipofgica. El mecanismo de accin ms probable de la tesofensina para
suprimir la ingesta de alimento en ratas obesas depende de la capacidad del frmaco de estimular
O
Cl
N
Cl
Figura 21-13. Estructura qumica de la tesofensina.
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320
CAPTULO 21
de manera indirecta el receptor adrenrgico 1 y la funcin del receptor dopaminrgico D1. Se

han encontrado efectos adversos asociados con este frmaco en dosis de 1 mg, la cual afecta de
manera signicativa la presin sangunea sistlica y diastlica; tambin produce efectos gastrointestinales que incluyen boca seca, nusea, dolor abdominal, estreimiento, heces duras y diarrea.69
Este compuesto aprob ya las pruebas de fase clnica II (http://clinicaltrials.gov/ct2/
results?term=NCT00394667), en las cuales se demostr que origina prdida de peso de manera
dependiente de la dosis.70 En la actualidad acaba de entrar en la fase clnica III.56
Dietilpropin
El dietilpropin es un frmaco anorexignico con cierta actividad farmacolgica similar a la del
prototipo de los frmacos utilizados para tratar la obesidad como las anfetaminas, pero con riesgo
mucho menor de generar adiccin. Sus efectos incluyen estimulacin del sistema nervioso central
e incremento de la presin sangunea. Se cree que este frmaco y sus metabolitos atraviesan la
barrera hematoenceflica y la placenta.
Uso como frmaco antiobesidad
El dietilpropin, que est disponible como frmaco antiobesidad desde 1960, est indicado para
el manejo de la obesidad exgena como adyuvante a corto plazo (pocas semanas) en el rgimen
de reduccin de peso basado en restriccin calrica en pacientes con IMC 30 kg/m2 o que no
han respondido de forma apropiada al rgimen de reduccin de peso solo (dieta y/o ejercicio).
Este frmaco no debe prescribirse a pacientes con hipertensin o enfermedades cardiovasculares
sintomticas, lo cual incluye arritmias. Su uso concurrente con fenotiazinas puede antagonizar el
efecto anorctico del dietilpropin.
En investigaciones recientes se demostr que en dosis de 50 mg administradas dos veces al
da durante seis meses, el dietilpropin fue ms efectivo que el placebo en una muestra de 69 pacientes adultos obesos. La reduccin ponderal en el grupo tratado fue de 9.8% del peso corporal
inicial en comparacin con 3.2% en el grupo placebo (P < 0.0001). Adems, despus de 12 meses
de tratamiento, la prdida de peso inducida por dietilpropin fue de 10.6%. Por lo tanto, el tratamiento con este frmaco en conjunto con dieta produjo una prdida de peso signicativa en el
plano clnico y sostenida en un ao de tratamiento. Al parecer el dietilpropin fue seguro en los
aspectos cardiovascular y psiquitrico en la poblacin seleccionada para el estudio.71 Sus efectos
adversos ms comunes fueron boca seca e insomnio.
Este frmaco fue retirado del mercado europeo en 2001, pero se utiliza de manera amplia en
Estados Unidos y Mxico.12
Compuestos agonistas de MC4R (receptor 4 de melanocortina)

y antagonistas de MCHR1 (receptor 1 de la hormona
de concentracin de melanina)
El sistema de la melanocortina desempea un papel importante en la regulacin central del balance energtico.72 El neuropptido POMC codica para varios pptidos anorexignicos que a su
vez pueden activar al menos cinco subtipos del receptor de melanocortina. Estos pptidos incluyen a la hormona estimulante de melanocitos alfa, beta y gamma (MSH-, MSH- y MSH-),
y la adrenocorticotropina (ACTH). De todos estos receptores, el receptor 4 de melanocortina
(MC4R) suscita un inters considerable como blanco teraputico potencial.
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321
Por otra parte, la hormona de concentracin de melanina (MCH) es un pptido endgeno

cclico pequeo que incrementa la ingesta de alimento por medio del receptor MCHR1; asimismo, se ha demostrado que los antagonistas de este receptor inhiben la ingesta alimentaria en
roedores. Algunas molculas como NGD-4715 (desarrollada por Neurogen) han nalizado la fase
clnica II; otro ejemplo es el compuesto BMS830216 (Bristol-Myers Squibb), que se encuentra en
el inicio de esa misma fase (http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NCT00909766).
Compuestos antagonistas del receptor H3

Se ha concedido mucha atencin al desarrollo de compuestos antagonistas del receptor H3, que se
expresan de manera exclusiva en el SNC. Un ejemplo es el compuesto A-331440, que en dosis de
5 mg/kg y 15 mg/kg administrados por va oral dos veces al da, producen prdida de peso signicativa en ratones. Otro ejemplo es el compuesto HPP404 de la compaa farmacutica Transtech
Pharma (http://www.ttpharma.com), que se encuentra en fase clnica I.
La betahistina (Histalean ) es un compuesto para tratar el vrtigo disponible en los mercados
europeo y canadiense, al que tambin se han atribuido propiedades para la reduccin de la ingesta
mediante el bloqueo de los receptores H1 y H3; sin embargo, falta ms evidencia que demuestre
su ecacia en humanos.
Antagonistas del NPY

NPY es un neuropptido orexignico que acta de manera central. Pertenece a la misma familia
de los polipptidos pancreticos PYY y PP. Los efectos orexignicos de NPY se deben a la sealizacin a los receptores neuronales Y1 y Y5, en tanto que la sealizacin a los receptores Y2 y Y4
produce un efecto anorexignico por inhibicin presinptica de la liberacin de NPY. Estos dos
ltimos receptores son tambin blanco de las hormonas intestinales PYY y PP. Con base en los receptores de tipo orexignico se han desarrollado molculas antagonistas, varias de ellas sintetizadas
en los laboratorios Merck. Una de estas molculas es velneperit (S-2367), de la compaa japonesa
Shionogi (http://www.shionogi.co.jp), que se encuentra en la fase clnica II de desarrollo. En un
estudio que incluy a 342 sujetos obesos, velneperit produjo prdida de peso ajustada al placebo
de 3.0% con relacin al peso inicial, en 54 semanas de tratamiento. No obstante, la ecacia del
frmaco es limitada.73
Inhibidores de la protena relacionada con agouti (AgRP)

De manera similar al NPY, AgRP es una protena orexignica endgena que acta en el hipotlamo, por lo cual su inhibicin selectiva tambin podra tener el potencial de inhibir la ingesta alimentaria. Hasta el momento se conoce un compuesto inhibidor selectivo de la protena: TTP435
de Transtech Pharma (http://www.ttpharma.com). Este compuesto, que tiene actividad oral y alta
penetracin en el cerebro, se encuentra en pruebas de fase clnica II.
COMPUESTOS QUE REDUCEN LA MASA

O GRASA CORPORAL
Tambin es interesante buscar otras aproximaciones. Se encuentran en evaluacin compuestos
para incrementar el gasto energtico o reducir o redistribuir el tejido adiposo. Enfocarse al gasto
energtico (o bioenergtica celular), en particular a la termognesis adaptativa, es una alternativa
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CAPTULO 21
322
valiosa.74 La mitocondria del msculo esqueltico y el tejido adiposo pardo (BAT) generan la
termognesis adaptativa en respuesta a los estmulos externos. Los hallazgos recientes demuestran
que los adultos mantienen activo el BAT, aunque en pequeas porciones.75 Por lo tanto, el BAT
es un nuevo blanco para el tratamiento de la obesidad.74,76
En el cuadro 21-4 se resumen los compuestos que constituyen blancos a nivel local o total,
ya que podran reducir la grasa corporal o, como arman algunos autores, convertirse en moduladores a nivel perifrico del metabolismo y la lipognesis.13
Inhibidores de la 11-hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 1 (11-HSD1)
Esta enzima (11-HSD1) ha suscitado gran inters debido a su posible participacin en el desarrollo del sndrome metablico,77,78 por lo que se encuentra en estudio en varios centros de
investigacin. Esta enzima cataliza en forma primaria la reduccin de cortisona, y transforma la
cortisona inactiva en un ligando con alta anidad por el cortisol (o corticosterona en roedores).
Los inhibidores selectivos del 11-HSD1, que son ecaces en el tejido adiposo, han mostrado resultados positivos en modelos animales y tambin pueden ser ecaces para mejorar la sensibilidad
a la insulina y reducir el peso corporal en humanos. Hasta el momento se encuentra en desarrollo
el compuesto INCB13739 de la compaa farmacutica estadounidense Incyte. Los prximos
aos sern determinantes para saber si esta molcula tiene xito o no.
Inhibidores de la angiognesis
La expansin del lecho capilar adiposo que se observa en la obesidad, sugiere que la antiangiognesis puede ser una estrategia teraputica para el manejo del peso. Los adipocitos activados
producen un arreglo de factores de crecimiento vascular que incluyen a los factores de crecimiento
vascular endotelial C y D (VEGF-C y VEGF-D), el receptor 2 soluble de VEGF (sVEGFR-2), el
factor de crecimiento del hepatocito, la angiopoyetina-2 y la angiogenina, entre otros. Las concentraciones sricas de varios de estos factores de crecimiento son mayores en sujetos con obesidad o
sobrepeso que en individuos con peso normal.79
Rupnick y colaboradores mostraron que los frmacos sistmicos antiangiognicos causan reduccin de peso reversible dependiente de la dosis, as como prdida de tejido adiposo. Una de las
compaas que trabaja en esta rea es Korean Angiolab (http://angiolab.co.kr/) la cual desarrolla
para este propsito una preparacin basada en productos naturales llamada ALSL1023.
En resumen, se puede armar que hasta el momento slo hay un medicamento aprobado
por la FDA como monoterapia para el tratamiento de la obesidad a largo plazo (http://www.ac-
Cuadro 21-4. Principales clases de compuestos que actan sobre la grasa corporal local o total4
Agonistas del receptor adrenrgico 3

Agonistas selectivos a la hormona tiroidea subtipo
Anlogos de la hormona de crecimiento
Inhibidores de la 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (11-HSD1)
Activadores de la sirtuina 1
Diazoxida
Inhibidores de la angiognesis
Agonistas de TGR5
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cessdata fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm), ya que la sibutramina se retir en fecha muy

reciente del mercado. Por ello es imperativa la bsqueda de nuevas alternativas teraputicas que
ayuden a reducir la obesidad.
COMBINACIONES DE FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO

DE LA OBESIDAD
El uso combinado de frmacos para tratar la obesidad se origina a partir de la bsqueda de alternativas para el tratamiento de la hipertensin. Se combinaron varios frmacos con diferentes mecanismos de accin a nivel siolgico para obtener efectos aditivos en el control de la presin sangunea
(metildopa- y diurticos). La investigacin realizada durante varios aos indica que la combinacin de algunos frmacos puede constituir el prximo avance en el tratamiento de esta enfermedad,
pero la revisin bibliogrca muestra que esta alternativa teraputica tiene una historia previa.
Contribuciones histricas
La primera contribucin histrica data de las dcadas de 1960 y 1970, cuando el mdico dans
Eriksen combin cafena o teolina con efedrina como una primera lnea de medicamentos para
el tratamiento del asma. La adicin de la cafena a la efedrina permita a esta ltima mantener su
ecacia para la prdida de peso. La combinacin de 200 mg de cafena y 20 mg de efedrina exhibi
un efecto sinrgico y abri las puertas al desarrollo de frmacos antiobesidad. Esta combinacin
farmacolgica se prob en un tratamiento de seis meses de duracin. La prdida de peso informada
fue de 17.5%, en comparacin con 13.6% en el grupo placebo. El tratamiento con los frmacos
solos no produjo disminucin signicativa del peso corporal en comparacin con el placebo.80 La
combinacin de cafena y efedrina se prescribi en Dinamarca durante cerca de 10 aos para el
tratamiento de la obesidad con buena tolerabilidad, y abarc 80% del mercado como alternativa
teraputica, aun cuando se dispona ya de otra combinacin: fentermina ms fenuramina.81
La segunda contribucin histrica importante al uso de combinaciones farmacolgicas para
el tratamiento de la obesidad se debi a Weintraub y colaboradores, quienes combinaron dos frmacos ya mencionados: fenuramina y fentermina (fenfen). Esta combinacin fue ecaz para
la reduccin de peso. En estudios clnicos no controlados se us fentermina, 15 a 30 mg/da, y
fenuramina, 60 mg/da, que produjeron prdida de peso de 16%.82 Sin embargo, los constantes
informes de valvulopatas cardiacas en los pacientes que utilizaban esta combinacin, llev a su
retiro del mercado.83,84
Combinaciones aprobadas para el tratamiento de la obesidad

Bupropin ms naltrexona (Contrave)
Esta combinacin es un desarrollo conjunto de las compaas Orexigen Therapeutics y Takeda.
La FDA aprob el uso de naltrexona (NTX) para tratar la adiccin a las drogas opiceas en 1984
y al alcohol en 1995. Desde el punto de vista farmacolgico es un antagonista de los receptores
opiceos y por s misma es inecaz para inducir prdida de peso signicativa. Los compuestos
agonistas opiceos inhiben la sealizacin neuronal de la POMC, un efecto que disminuye por la
accin de la NTX. En cuanto al bupropin (BUP), adems de lo ya mencionado, se sabe que su
potencial anorctico est vinculado con la activacin de las neuronas anorexignicas que expresan
a la POMC (gura 21-1). De este modo, la induccin de la sealizacin neuronal inducida por el
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CAPTULO 21
324
BUP es potenciada por el antagonismo del mecanismo normal inhibitorio que limita la activacin
sostenida de la POMC por la NTX.85
En diciembre de 2010, la FDA aprob la comercializacin de Contrave 32 [bupropin,
360 mg SR (sustained-released, liberacin sostenida) ms naltrexona, 32 mg SR], para el tratamiento de la obesidad, con base en los resultados obtenidos en estudios de fase clnica III. stos
demostraron la ecacia del medicamento para reducir el peso corporal en alrededor de 50% de los
pacientes, en quienes ocasion prdida ponderal al menos de 5%. Adems disminuy las comorbilidades vinculadas con la obesidad y los factores de riesgo cardiometablicos. La FDA tambin
anunci que los resultados clnicos de Contrave demostraban benecios potenciales, en especial
para sujetos obesos con diabetes y depresiones mayores.86
Se ha establecido que este medicamento tambin es til para aquellas personas que tienen deseos permanentes o compulsivos de comer, los cuales se vinculan con desarrollo de obesidad. Este
efecto se debe a que ambos componentes de la formulacin actan sobre el sistema de recompensa
(en particular el ncleo accumbens) y de manera adicional sobre el hipotlamo.87 En la gura
21-14 se ilustra la disminucin de la ganancia de peso al utilizar las formulaciones de Contrave .
Combinaciones en estudio
Fentermina ms topiramato
Porcentaje de cambio
de la lnea base (%)
El derivado anfetamnico fentermina (que se recomienda en dosis de 37.5 mg/da) se utiliza para
el tratamiento de la obesidad a corto plazo en Estados Unidos, en tanto que el topiramato es un
agonista gabargico que est indicado como anticonvulsivo para el tratamiento de epilepsia y
prevencin de la migraa en dosis de 100 mg/da. Este frmaco se ha probado como monoterapia
para la prdida de peso.88 Un metaanlisis inform prdida de peso de 6.5% del peso inicial con
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tratamiento
Placebo
NB16
NB32
12 16
20 24
28 32 36
Semanas
40
44
48
52 56
Valor p < 0.05 (NB16 vs. placebo).

Valor p < 0.05 (NB32 vs. placebo).
NB16: naltrexona SR 16 mg/bupropin SR 360 mg; NB32: naltrexona SR 32 mg/bupropin SR 360 mg.
Figura 21-14. Porcentaje de reduccin de peso corporal respecto a la lnea base con Contrave. Modelo
de anlisis de covarianza (ANCOVA): estudio en conjunto de tratamiento y lnea base. SR, liberacin sostenida.
Fuente: Orexigen Therapeutics.
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topiramato, en tanto que el placebo mostr reduccin de slo 2% en seis meses de tratamiento,8
pero se desconoce el mecanismo exacto de esta accin. Los efectos adversos del topiramato en los
sistemas nervioso central y perifrico, as como a nivel cognitivo (prdida de memoria y dicultades en la memoria operativa), condujeron a una nueva formulacin de liberacin prolongada;
sin embargo, sta no super las pruebas de tolerabilidad y se discontinu en diciembre de 2004.
La compaa farmacutica VIVUS patent con la marca Qnexa una combinacin de fentermina y topiramato de liberacin lenta con dosis bajas de ambos componentes ( 15 mg/da de
fentermina ms 92 mg/da de topiramato). Esta combinacin ha mostrado buenos resultados.
En pruebas de fase clnica III con duracin de 56 semanas, que incluyeron a 1 267 pacientes con
IMC de 42 kg/m2, la administracin de 15 mg de fentermina ms 92 mg de topiramato result
en prdida de peso promedio de 14.4%, en comparacin con 2.2% en el grupo placebo. El cuadro
21-5 ampla la informacin de estos resultados.
La FDA declin en fecha reciente la aprobacin de Qnexa con base en los datos clnicos.
Solicit ms resultados de estudios e informacin sobre los posibles riesgos.4
Bupropin ms zonisamida (Empatic)
En la gura 21-3 se muestra la ecacia de este frmaco (cuyo nombre comercial es Xenical ), que
para su administracin a largo plazo est disponible en cpsulas de 120 mg.11
Se ha informado que la combinacin de bupropin con zonisamida tiene alta ecacia con
muy pocos efectos adversos. La zonisamida (como el topiramato) es un anticonvulsivo con actividad agonstica serotoninrgica y dopaminrgica e incluso con efectos sobre el cido gammaaminobutrico (GABA),56 que induce prdida de peso.89 La compaa biofarmacetica estadounidense Orexigen Therapeutics ha desarrollado esta combinacin con la marca Empatic (http://
ir.orexigen.com/phoenix.zhtml?c=207034&p=irol-news&nyo=0). Un estudio reciente de fase
clnica IIb con duracin de 24 semanas que incluy a 729 sujetos obesos, demostr que Empatic-360 (bupropin 360 mg/zonisamida 360 mg) produjo disminucin de peso media de 9.9%,
en tanto que con Empatic-120 (bupropin 360 mg/zonisamida 120 mg) la reduccin fue de 7.7
(p < 0.001). Por su parte, los sujetos del grupo placebo perdieron 1.7% del peso corporal. Lo
Cuadro 21-5. Resultados de los estudios EQUIP de fase clnica III de Qnexa
ITT-LOCF
EQUIP (OB-32)
Completadores
Qnexa
Placebo
(n = 498)
Dosis baja
(n = 234)
Dosis
completa
(n = 498)
Placebo
(n = 241)
Dosis baja
(n = 138)
Dosis
completa
(n = 301)
Prdida de peso
medio a las 56
semanas
1.6%
5.1%*
11.0%*
2.5%
7.0%*
14.7%*
la prdida
de peso al 5%
17%
45%*
67%*
26%
59%*
84%*
Fuente: VIVUS (http://ir.vivus.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=407933).
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CAPTULO 21
interesante del estudio radic en que muchos de los sujetos que recibieron las combinaciones perdieron 5% de su peso corporal inicial en comparacin con el grupo placebo. Los efectos adversos fueron similares a los informados para los frmacos solos: dolor de cabeza, nusea, insomnio,
ansiedad y boca seca. Se anticipa que esta combinacin llegar a la fase clnica III muy pronto.13
Metreleptina ms pramlintida
El tratamiento combinado de amilina y leptina que ha desarrollado la compaa estadounidense
Amylin Pharmaceuticals produce mayor prdida de peso y grasa corporal en comparacin con el
grupo control. La pramlintida es un frmaco aprobado para el tratamiento de diabetes, en tanto
que la metreleptina se ha ensayado como monoterapia para la obesidad y prdida de peso; sin embargo, este frmaco result inecaz como monoterapia por el desarrollo de resistencia a la leptina.
Los resultados de estudios recientes llevan a suponer que estas dos hormonas actan en forma
sinrgica para reducir la ingesta de alimento y el peso corporal.90 En la gura 21-15 se muestra
el efecto sinrgico de este tratamiento en la disminucin de peso corporal en ratas con obesidad
inducida por la dieta y en sujetos obesos humanos. En ambos casos se realiz un pretratamiento
con pramlintida para incrementar la sensibilidad a la leptina endgena, y despus se administr
el tratamiento combinado para inducir hipofagia, as como prdida de peso mayor y continua.
Ratas OID
Humanos
Pretratamiento
Monoterapia o
con amilina terapia de combinacin
Pretratamiento
con pramlintida
Metreleptina
Pramlintida
Pramlintida + metreleptina
0
Cambioen
delelpeso
(%)
Cambio
pesocorporal
corporal
(%)
Cambio en el peso corporal

(% corregido al vehculo)
Monoterapia o terapia
de combinacin
10
#
#
15
Vehculo
Leptina
Amilina
Amilina + leptina
#
10
###
##
20
###
##
15
0
Tiempo (semanas)
12 16
20
Tiempo (semanas)
P < 0.05 vs. control del vehculo; # P < 0.01; ## P < 0.01; ### P < 0.01 vs. monoterapia;
OID: obesidad inducida por la dieta.
Figura 21-15. Combinacin farmacolgica de amilina y leptina en ratas resistentes a la leptina con obesidad
inducida por la dieta y en humanos obesos y/o con sobrepeso.90
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Estudios clnicos recientes conrmaron que el efecto combinado de ambos frmacos es robusto y disminuye el peso corporal mediante la restauracin de la sensibilidad a la leptina y la
potenciacin de los efectos de la pramlintida. Se observ reduccin signicativa del peso corporal
cerca de la cuarta semana de tratamiento, que result en prdida de 12.7% de peso corporal en
comparacin con prdida de 8.4% con pramlintida y 8.2% con metraleptina. El tratamiento
consisti en la administracin de 180 g de pramlintida dos veces al da durante dos semanas, y
luego de 360 g dos veces al da durante dos semanas ms, junto con dieta con dcit de caloras
de 40% (550 a 1 150 kcal/da). Los sujetos que lograron disminuir su peso corporal de 2 a 8%
durante la cuarta semana, se seleccionaron de manera aleatoria para los grupos de pramlintida ms
metreleptina (360 g + 5 mg dos veces al da, respectivamente), pramlintida (360 g dos veces al
da) y metreleptina (5 g dos veces al da). Este tratamiento dur 20 semanas y se instruy a los
participantes a seguir una dieta con dcit de caloras de 20%.91 Los resultados de ambos ensayos
se muestran en la gura 21-16. Es interesante observar que la prdida de peso originada por la
combinacin sinrgica de pramlintida y metraleptina continu despus de la cuarta semana de
tratamiento y se mantuvo hasta su terminacin, sin evidencia de meseta o rebote.
Los efectos adversos ms comunes son alteraciones del sitio de inyeccin y nusea, que variaron de magnitud media a moderada al inicio del tratamiento y disminuyeron con el tiempo. La
compaa japonesa Takeda Pharmaceutical y Amylin Pharmaceuticals desarrollan en la actualidad
dicha combinacin farmacolgica, y han anunciado que se someter pronto a la fase clnica III de
investigacin y desarrollo.
CONCLUSIONES
Puede advertirse la amplia diversidad de blancos teraputicos que se encuentran en investigacin
y desarrollo en este momento, destinados en su mayor parte a modular la actividad del SNC y
Cambio en el exceso
de peso relativo
Metreleptina
Pramlintida
Pramlintida/Metreleptina
25
50
Pramlintida/metreleptina
5
0
Cambio en el peso
corporal (%)
Cambio en el exceso de peso

corporal (%)
5
10
15
20
25
89%
56%
29%
75
4
8 12
Semanas
16 20 20
Figura 21-16. Reduccin del peso (A) y la ganancia de peso corporal (B) inducida por la pramlintida y la
metreleptina despus de la cuarta semana de tratamiento.91 *P < 0.05, **P < 0.01.
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328
CAPTULO 21
al control neuronal del apetito. De particular importancia es el crecimiento de las politerapias y

su exploracin. Las combinaciones de frmacos que actan en el SNC (topiramato, zonisamida,
fentermina, bupropin, naltrexona) se encuentran entre los desarrollos de productos ms avanzados, al grado que ya se conoce un medicamento aprobado para tratamiento de la obesidad a largo
plazo: Contrave .
Otros blancos del SNC, como la 5-HT (lorcaserina), H3 y los receptores NPY, continan
como estrategias promisorias de tratamiento. Los compuestos que actan como blancos teraputicos a nivel perifrico pueden tener ventajas en cuanto a sus efectos adversos, como los anlogos
de GLP-1 (liraglutida y exenatida) y la combinacin de pramlintida y metraleptina. Entre los
blancos que se encuentran al interior del intestino, aquellos que estimulan la liberacin de GLP-1
parecen ser los ms prometedores hasta el momento; en especco, suscita gran inters el receptor
GPR 119. Asimismo, un nuevo inhibidor de la lipasa, el cetilistat, parece ser uno de los frmacos
en desarrollo que implican menores riesgos. En general, el arsenal teraputico para el manejo del
peso corporal cambiar de manera considerable durante los prximos cinco aos.
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El impacto de la obesidad
en el desenlace clnico
de los pacientes
crticamente enfermos
Jimena Mucio Bermejo
Ral Carrillo Esper
Captulo
22

Nahum Mndez-Snchez
INTRODUCCIN
El sobrepeso y la obesidad se denen como aumento excesivo en la cantidad de grasa corporal que
puede perjudicar la salud. Segn la distribucin del tejido adiposo, la obesidad puede clasicarse
en dos tipos:
1. Obesidad central, androide o abdominovisceral: se caracteriza por predominio del tejido
adiposo en la mitad superior del cuerpo (cuello, hombros, parte superior del abdomen).
2. Obesidad perifrica, ginecoide o femorogltea: se caracteriza por presentar adiposidad en
glteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo.
Aunque hay mltiples medidas directas de la cantidad de grasa corporal (como la medicin del
peso por debajo del agua y la medicin de pliegues cutneos), el ndice de masa corporal (IMC),
una medida indirecta de la composicin corporal, es el indicador preferido por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) para la evaluacin de la composicin corporal y el diagnstico de
sobrepeso y obesidad.1,2
Para calcular el IMC se divide el peso corporal total en kilogramos entre el cuadrado de la
altura en metros (kg/m2). De acuerdo con la OMS, los individuos se clasican por su IMC en:
Individuos con peso bajo: IMC < 18.5 kg/m2.

Individuos con peso normal: IMC de 18.5 a 24.9 kg/m2.
Individuos con sobrepeso: IMC de 25 a 29.9 kg/m2.
Individuos con obesidad grado I: IMC de 30 a 35 kg/m2.
Individuos con obesidad grado II: IMC de 35 a 39.9 kg/m2.
Individuos con obesidad grado III (mrbida): IMC > 40 kg/m2.
El IMC es el indicador ms utilizado y fcil de calcular, pero es importante tomar en cuenta que
no es til para diferenciar la grasa corporal del peso corporal magro; por tanto, no puede distinguir entre IMC superior a lo normal a expensas del msculo (p. ej., en atletas) e IMC a expensas
de tejido graso. Por ello no se ha estandarizado su uso como medida escalar de obesidad.2
La obesidad en el paciente crticamente enfermo provoca aumento signicativo de la morbimortalidad. En este captulo se revisan las consecuencias de la obesidad en el paciente crticamen333
11/09/12 13:32
334
CAPTULO 22
te enfermo en los siguientes aspectos: 1) como factor de riesgo para complicaciones relacionadas
con procedimientos invasivos y estancia intrahospitalaria; 2) como factor modicador de la cascada inamatoria, incluida la disfuncin endotelial, y 3) como factor independiente asociado con
mayor morbimortalidad.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de obesidad ha llegado a niveles epidmicos a nivel mundial. De acuerdo con la
OMS, 1 000 millones de adultos tienen sobrepeso, de los cuales 300 millones son obesos.3 En
Mxico se ha triplicado la prevalencia de obesidad y sobrepeso de 1980 a la fecha, en particular
en poblacin adulta, de la cual 39.5% tiene sobrepeso y 31.7% obesidad. Esto implica que alrededor de 70% de la poblacin adulta tiene masa corporal inadecuada.2 En paralelo al aumento en
la incidencia de obesidad se ha incrementado la incidencia de comorbilidades asociadas, como la
diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), que en 90% de los casos est ligada a obesidad, la hipertensin
arterial sistmica (HAS), la dislipidemia, la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), los episodios
cerebrovasculares y la osteoartritis degenerativa.4
La incidencia de obesidad mrbida en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI)
vara de acuerdo con la poblacin estudiada:
1. En Estados Unidos, la incidencia de obesidad mrbida en pacientes con patologas no quirrgicas que requieren ingreso a la UCI es de 14/1 000 admisiones al ao.5
2. En UCI medicoquirrgicas, 1.3% de los pacientes ingresados presentan obesidad mrbida.6
De los pacientes ingresados en la UCI con IMC > 30, 52.4% tiene IMC de 30 a 40, y 47.6%
tiene IMC > 40.7
3. De los pacientes ingresados en la UCI por traumatismo grave, 5.3% presenta obesidad (10%
de las mujeres y 4% de los varones).8
4. De los pacientes sometidos a derivacin coronaria, 38.33% presenta algn grado de obesidad
(34.51% obesidad, 4.05% obesidad mrbida).9
5. De los pacientes con inuenza AH1N1, 36.1% son obesos, y de stos 44.7% presenta obesidad mrbida.10
6. De los pacientes con un primer episodio cerebrovascular, 41% tiene sobrepeso y 18.1%,
obesidad.11
7. De los pacientes hospitalizados por quemaduras, 32% tiene sobrepeso y 37% obesidad; de
stos, 22% muestra obesidad grado I, 11% obesidad grado II y 4% obesidad grado III.12
EL PACIENTE OBESO EN LA UCI

El paciente obeso es muy propenso a presentar complicaciones relacionadas con procedimientos
invasivos y estancia intrahospitalaria, en gran parte por los efectos respiratorios y cardiovasculares
de la obesidad (gura 22-1).13
Efectos de la obesidad sobre la funcin respiratoria

La mayor parte de los cambios en la funcin pulmonar del paciente obeso pueden explicarse por
el efecto mecnico de la distribucin de la grasa sobre el pulmn, que da lugar a un aumento
de las resistencias tanto de la caja torcica como de la va area, as como alteraciones en la
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El impacto de la obesidad en el desenlace clnico de los pacientes crticamente enfermos
Cuello redundante,
va area y lneas vasculares
de difcil acceso
Efecto mecnico de la distribucin
de la grasa en el pulmn:
aumento de las resistencias
de la caja torcica y la va area
Mayor volumen
de uido gstrico,
menor pH gstrico en ayuno.
Mayor incidencia
de reujo gastroesofgico
Menor exactitud diagnstica en

estudios de radiologa, incapacidad
de realizar tomografas por limitaciones del equipo
335
Alteraciones en las lecturas

obtenidas por monitoreo
hemodinmico no
invasivo/mnimamente invasivo
Aumento en el volumen
sanguneo:
mayor volumen latido
y gasto cardiaco
Aumento de la presin
intraabdominal, mayor
incidencia de
dehiscencia/infeccin de
heridas quirrgicas
Alteraciones en la circulacin
arterial y venosa:
mayor incidencia de trombosis
venosa profunda, mayor
incidencia de insuciencia
arterial
Figura 22-1. Alteraciones anatmicas derivadas de la obesidad y su repercusin clnica en el paciente crticamente enfermo.
posicin diafragmtica: el volumen de reserva espiratorio se encuentra disminuido, en tanto que

la relacin volumen mximo espiratorio en el primer segundo de la espiracin forzada/capacidad
vital forzada est incrementada. En los pacientes con obesidad mrbida, la capacidad vital, la
capacidad pulmonar total y el volumen funcional residual estn disminuidos 30%, sobre todo
en sujetos con obesidad central. Los pacientes con obesidad mrbida cursan por lo general con
hipoxemia, con un gradiente alveoloarterial ensanchado debido a alteraciones de la relacin
ventilacin/perfusin, secundarias al colapso alveolar y el cierre de las vas respiratorias en las bases.
Estos efectos dependen de la edad, grado de obesidad y tipo de distribucin de la grasa corporal
(central o perifrica). Los cambios de este tipo que se presentan en el paciente dicultan el retiro
de la ventilacin mecnica. Adems, estas personas tienen mayor volumen de lquido gstrico,
pH en ayuno ms cido en comparacin con pacientes no obesos, y mayor incidencia de reujo
gastroesofgico, lo que incrementa su riesgo relativo de padecer neumona por broncoaspiracin
en el periodo posoperatorio. De hecho, las complicaciones respiratorias son las ms comunes en
el paciente obeso crticamente enfermo posoperado.13,14
Efectos de la obesidad sobre la funcin cardiovascular

La obesidad mrbida se caracteriza por aumento en el volumen sanguneo y, en consecuencia,
mayor gasto cardiaco y volumen de latido en reposo. En pacientes normotensos, este aumento del
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336
CAPTULO 22
gasto cardiaco se acompaa de disminucin en las resistencias vasculares perifricas. De manera

paradjica, a pesar de que el gasto cardiaco se encuentra incrementado, se ha demostrado que
los pacientes obesos tienen una funcin ventricular izquierda alterada, con fraccin de eyeccin
disminuida tanto en reposo como durante el esfuerzo, debido a disminucin en la cantidad de receptores adrenrgicos beta en el corazn. La HAS es una condicin que se vincula con frecuencia
a la obesidad; por tanto, los individuos obesos tienen mayor riesgo de presentar miocardiopata
hipertensiva. Por otro lado, no se han encontrado diferencias signicativas en la distribucin del
gasto cardiaco en individuos obesos en comparacin con no obesos.15
En relacin con la vigilancia hemodinmica es importante mencionar que la medicin de la
presin arterial mediante esngomanmetro tiende a sobrestimarla, por lo que cifras tensionales
bajas pueden interpretarse de manera errnea como normales.14
Estudios de imagen
Por las caractersticas anatmicas del paciente obeso, la calidad de los estudios de imagen (radiografas porttiles, ultrasonido) que se le practican son de menor calidad a la encontrada en sujetos
no obesos. Adems, la gran mayora de los equipos tomogrcos no pueden soportar cargas superiores a los 160 kg.13
Inuencia de la obesidad en la cascada inamatoria

La relacin entre obesidad y enfermedades cronicodegenerativas como diabetes, hipertensin arterial y osteoartritis se ha estudiado desde hace tiempo. En los ltimos aos se ha demostrado que
la obesidad es un estado proinamatorio que se acompaa de disfuncin endotelial. A continuacin se analizan las evidencias clnicas y las controversias en relacin con este tema.
El tejido adiposo como rgano endocrino16
El tejido adiposo est formado por clulas adiposas (adipocitos) y un componente estromtico/
vascular en el que residen los preadipocitos. Los adipocitos son clulas redondeadas cuyo tamao
vara de 10 a 200 m; contienen una vacuola lipdica que representa 95% del peso celular y que
desplaza al resto de los organelos hacia la periferia. Hay dos tipos de tejido adiposo, formados por
dos tipos de adipocitos diferentes:
a) El tejido adiposo blanco es el ms abundante en el organismo humano adulto, por lo tanto
el mayor reservorio energtico; este tejido se comporta como rgano productor de sustancias
con accin endocrina, paracrina y autocrina.
b) El tejido adiposo pardo es el encargado de la termognesis. Su color se debe a la gran cantidad
de mitocondrias que posee, las cuales expresan altas cantidades de protenas desacopladoras
que producen fosforilacin oxidativa desacopladora, lo que a su vez provoca disipacin de
energa en forma de calor.
En condiciones normales, 80% del tejido adiposo se localiza en el tejido celular subcutneo,
en tanto que el tejido adiposo visceral representa menos de 20%. El tejido adiposo visceral est
constituido por adipocitos de menor tamao y capacidad de almacenamiento, con mayor vascularizacin e inervacin simptica, y gran nmero de receptores adrenrgicos, lo que facilita su
mayor actividad metablica.
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Las adipocinas son pptidos secretados por el tejido adiposo con acciones autocrinas, paracrinas y endocrinas implicadas en la respuesta inamatoria durante el choque sptico. Entre las
adipocinas se encuentran la leptina, la adiponectina y la resistina.
a) La leptina es una protena de 16 kDa sintetizada y almacenada en los adipocitos. Ingresa
al cerebro desde el torrente sanguneo mediante difusin capilar para llegar al hipotlamo,
donde al unirse a sus receptores ejerce promelanocortina, transcritos regulados por anfetamina y cocana, e inhibe la accin de pptidos orexignicos. Los monocitos y linfocitos
expresan receptores de supercie para leptina, y la activacin de los mismos promueve la
activacin de estas clulas. Aunque el aumento en las concentraciones de leptina se ha relacionado con mayor tasa de supervivencia en pacientes con choque sptico, estos resultados
no se han podido reproducir de manera consistente en otros modelos de sepsis, tanto humanos como animales.16
b) La adiponectina, que tambin se conoce como protena del adipocito relacionada con el
complemento (por su homologa con el factor C1q del complemento), tiene un dominio
globular similar en el plano estructural al factor de necrosis tumoral alfa. Es una molcula
reguladora de la sensibilidad a la insulina y el metabolismo de la glucosa, y tiene propiedades
antiinamatorias que incluyen disminucin de la expresin de molculas de adhesin endotelial. Las concentraciones altas de adiponectina se han correlacionado con modulacin de la
cascada inamatoria en modelos animales de sepsis polimicrobiana.
c) La resistina es una molcula proinamatoria derivada del tejido adiposo, cuyo nombre se
deriva de su relacin con la resistencia a la insulina. Los macrfagos presentes en la sangre
perifrica son una fuente importante de resistina en humanos. Se ha demostrado que los
niveles altos de resistina aumentan la expresin de molculas de adhesin endotelial, como
endotelina 1, en tanto que su sobreexpresin aumenta la produccin de citocinas proinamatorias y disminuye la produccin de citocinas antiinamatorias por parte de los adipocitos.
d ) El factor de necrosis tumoral alfa es una citosina proinamatoria secretada por el tejido adiposo en cantidades que se correlacionan con la cantidad de dicho tejido en el individuo. Se
ha observado que niveles altos de factor de necrosis tumoral alfa se correlacionan con mayor
expresin de molculas de adhesin, un marcador de activacin de las clulas endoteliales.17
e) La interleucina 6 (IL-6) es una citocina proinamatoria multifuncional producida por macrfagos, linfocitos T, clulas del msculo liso vascular, clulas endoteliales y adipocitos. En
condiciones normales, 15 a 35% de la interleucina 6 se deriva del tejido adiposo. El aumento
en las concentraciones de IL-6 se relaciona con disfuncin del endotelio vascular debida al
aumento en la expresin de molculas de adhesin y del receptor de angiotensina 2.17,18
f ) La visfatina, una citocina secretada por la grasa visceral, tiene propiedades similares a las de
la insulina. Al igual que el factor estimulante de colonias de clulas pre-B, la visfatina se encuentra en los neutrlos de pacientes spticos y se asocia con menor actividad de las caspasas
8 y 3, lo que condiciona aumento en la vida media de los neutrlos.18,19
Obesidad y agresin oxidativa

Se ha demostrado que la obesidad se relaciona con aumento de la agresin oxidativa:
1. En modelos animales de obesidad se ha demostrado que los individuos obesos presentan
aumento de la nicotinamida adenina dinucletido fosfatooxidasa (y por tanto, aumento en
la generacin de radicales libres) y disminucin de las enzimas antioxidantes, lo que causa
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CAPTULO 22
disregulacin de adipocinas como la IL-6, protenas quimiotcticas de monocitos y plasmingeno.

2. En pacientes obesos se observa aumento de las LDL oxidadas en proporcin directa con la
cantidad de tejido adiposo. Estas LDL oxidadas inducen la interaccin de los monocitos con
las clulas endoteliales mediante la induccin de la selectina P y la protena quimiotctica
de monocitos-1, lo que ocasiona migracin de monocitos al espacio subendotelial donde
se diferencian a macrfagos; stos pueden suprimir la sntesis de citocinas proinamatorias
tras la activacin de los receptores nucleares activados por los proliferadores de peroxisomas
(PPAR), o aumentar la produccin de citocinas proinamatorias en presencia de factor de
necrosis tumoral alfa o lipopolisacrido.19
Obesidad y disfuncin vascular

Los pacientes con obesidad presentan una serie de alteraciones vasculares, que incluyen las siguientes:
1. Menor respuesta vasodilatadora tras la administracin de acetilcolina, debido a alteraciones en
la respuesta vasodilatadora mediada por xido ntrico. Este fenmeno representa, al parecer,
un epifenmeno de la disfuncin endotelial mediada por especies reactivas de oxgeno. Los
pacientes obesos presentan tambin hiperactividad del sistema nervioso simptico y aumento
de los prostanoides vasoconstrictores. En conjunto, la disfuncin vasodilatadora y el estado
sostenido de vasoconstriccin pueden ocasionar hipoperfusin distal, que se maniesta en el
plano clnico como lceras en miembros inferiores y mayor incidencia de tromboembolias.
2. A nivel coronario, la alteracin de los mecanismos reguladores del tono vascular impide el
aumento del ujo sanguneo coronario en esfuerzo, lo cual aumenta el riesgo de isquemia
miocrdica aun en ausencia de lesiones aterosclerticas que ocluyan de manera signicativa
la luz arterial.20
3. La mayor parte de las arterias y venas con dimetro superior a 100 m estn rodeadas por
tejido adiposo perivascular (TAP), que se localiza en arterias coronarias (tejido adiposo epicrdico), aorta, lechos vasculares del mesenterio, msculo, riones y tejido adiposo. El TAP
consta de adipocitos, broblastos, clulas madre y nervios. Estudios recientes han demostrado que el TAP desempea un papel importante en la regulacin del tono vascular de
la microcirculacin, mediante la secrecin de adipocinas vasoconstrictoras que afectan la
vasodilatacin dependiente del endotelio. Cuando la cantidad de TAP aumenta (como en el
caso de los pacientes obesos) se crea un ambiente hipxico y proinamatorio que da lugar
a disminucin de la produccin de adiponectina e inltracin de TAP por macrfagos y
linfocitos T, que a su vez producen citocinas proinamatorias que perpetan el ciclo vasoconstriccin/inamacin.20,21
Obesidad e inamacin pulmonar

Tanto la lesin pulmonar aguda (LPA) como el sndrome de insuciencia respiratoria aguda
(SIRA) ocurren cuando coexisten los siguientes factores: a) desequilibrio de citocinas proinamatorias y antiinamatorias; b) desequilibrio de los factores prooxidantes y antioxidantes; c) alteraciones en la activacin y reclutamiento de neutrlos, y d) alteraciones en la depuracin y
activacin de proteasas. Estas perturbaciones dan como resultado el llenado alveolar con material
proteinceo, edema intersticial, inactivacin del factor surfactante y dao a la microcirculacin.
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En pacientes obesos, los niveles de base de dos de los mediadores ms importantes de la disfuncin endotelial relacionada con LPA/SIRA (el factor de von Willebrand y la endotelina 1) se
encuentran altos. Adems, el aumento de la agresin oxidativa caracterstica de la obesidad se ha
relacionado con disfuncin diafragmtica.22
IMPLICACIONES PRONSTICAS DE LA OBESIDAD

EN EL PACIENTE CRTICAMENTE ENFERMO
Al tiempo que han evidenciado los cambios anatmicos y moleculares relacionados con la obesidad, diversos estudios han mostrado el impacto pronstico de esta enfermedad en el paciente
crticamente enfermo en diversos escenarios clnicos (cuadro 22-1):
1. En 2001, El-Sohl inform que los ndices de mortalidad en pacientes con enfermedad crtica
eran signicativamente mayores en pacientes obesos en comparacin con no obesos (30 vs.
17%), y que los pacientes obesos requeran mayor nmero de das con apoyo de ventilacin
mecnica y tenan estancias ms prolongadas en la UCI. Estudios posteriores realizados en
unidades de cuidados intensivos medicoquirrgicas conrmaron que la obesidad es un factor de riesgo independiente de mortalidad en la UCI, que aumenta la mortalidad calculada
segn la puntuacin de la Simplied Acute Physiology Score II (APACHE-II), y que el incremento de la mortalidad se vincula con el incremento del IMC. Asimismo, la observacin de
que la obesidad es un factor de riesgo independiente para mayor requerimiento de ventilacin mecnica, estancia prolongada en terapia intensiva y mayor incidencia de infecciones
intrahospitalarias, se ha reproducido en mltiples estudios.19
2. En pacientes admitidos en la UCI por traumatismo contuso grave, los pacientes con sobrepeso u obesidad permanecen mayor nmero de das con ventilacin mecnica y en la UCI
en comparacin con sujetos de peso normal, pero esta diferencia slo es estadsticamente
signicativa para el grupo de pacientes con obesidad mrbida. La incidencia de infecciones
del torrente sanguneo y del tracto urinario tambin tiene mayor incidencia en pacientes
con obesidad y obesidad mrbida, y esta diferencia es estadsticamente signicativa. En
cuanto a las complicaciones no infecciosas se ha documentado incremento estadsticamente
signicativo en la incidencia de paro cardiaco y lesin renal aguda en pacientes obesos con
traumatismo contuso grave, en comparacin con ingresados por la misma causa con IMC
normal.23
3. En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de LPA, la obesidad es un factor de
riesgo para el desarrollo de SIRA/LPA. Otro de los factores que pueden vincularse con mal
pronstico en sujetos con obesidad es el posible retraso del diagnstico de SIRA por la calidad deciente de las radiografas de trax. En pacientes con obesidad mrbida que requieren
intubacin mecnica, el riesgo relativo de requerir traqueostoma es mucho mayor en comparacin con pacientes de peso normal.22,24 Los pacientes con IMC 35 kg/m2 que requieren
ventilacin mecnica por insuciencia respiratoria aguda, tienen mayor riesgo de fracaso con
la ventilacin no invasiva.25 Entre los que responden en forma adecuada a la ventilacin no
invasiva, aquellos que tienen IMC 35 kg/m2 requieren por un tiempo presin positiva al
nal de la espiracin y frecuencia respiratoria signicativamente mayores para alcanzar las
metas de oxigenacin.26
4. En pacientes con quemaduras graves, un ndice de masa corporal > 35 constituye un factor
pronstico independiente de mortalidad. Se ha informado que, en comparacin con pacien-
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CAPTULO 22
340
Cuadro 22-1. Impacto pronstico de la obesidad en pacientes crticamente enfermos

Escenario clnico
Impacto pronstico
Ref.
UCI medicoquirrgicas
Mayor mortalidad
Mayor nmero de das con ventilacin mecnica
Mayor nmero de das de estancia en la UCI
Mayor incidencia de infecciones intrahospitalarias
19
Trauma contuso grave
Mayor nmero de das con ventilacin mecnica

Mayor incidencia de infecciones en el torrente
sanguneo y el tracto urinario
Mayor incidencia de paro cardiaco y lesin renal aguda
23
LPA/SIRA
Mayor riesgo de progresin a SIRA/LPA en pacientes

con condiciones predisponentes
Retraso en el diagnstico de SIRA; menor exactitud
de estudios de imagenologa
Mayor incidencia de fracaso de la ventilacin no invasiva
Mayor requerimiento de presin positiva al nal de la
espiracin
Requerimiento de mayor frecuencia respiratoria para lograr
metas de ventilacin
Mayor intervalo para el logro de metas
de ventilacin mecnica
Mayor riesgo de requerir traqueotoma
Quemaduras graves
Mayor porcentaje de supercie corporal quemada

Mayor riesgo de lesiones por inhalacin
Factor pronstico independiente de mayor mortalidad
12
EVC
Los pacientes obesos tienen mayor sobrevida a corto

y mediano plazos
11
Inuenza AH1N1
Mayor intervalo de tiempo entre el inicio de la

sintomatologa y la valoracin hospitalaria
Requerimiento de mayores dosis de oseltamivir
Mayor riesgo de requerir ventilacin mecnica y/o posicin
prona
La obesidad no es un factor de riesgo independiente
de mayor mortalidad
28
Receptores de trasplante renal
Mayor mortalidad en el posoperatorio temprano

Mayor incidencia de rechazo al injerto/infeccin de la herida
quirrgica
Menor sobrevida a un ao
29
Receptores de trasplante
heptico
Mayor incidencia de infeccin/dehiscencia de la herida

quirrgica
Mayor mortalidad a 1, 2 y 5 aos por eventos adversos
cardiovasculares
25, 26
30-32
11/09/12 13:32
341
tes con IMC < 25, los sujetos con IMC > 40 tienen mayor riesgo de lesiones por inhalacin
y presentan, en promedio, mayor porcentaje de supercie corporal quemada, aunque estas
diferencias no son estadsticamente signicativas.12
5. Aunque en el pasado se inform que la obesidad ejerca un efecto protector en pacientes
ingresados en la UCI con diagnstico de accidente cerebrovascular (ACV), estos resultados
no se han podido reproducir de modo consistente. En un estudio prospectivo transversal
que incluy a 306 pacientes con diagnstico de ACV, luego de 14 aos de seguimiento se
encontr que los menores de 70 aos de edad con sobrepeso y obesidad tienen mayor probabilidad de morir por causas cardiovasculares en comparacin con pacientes no obesos. En
sujetos mayores de 70 aos, incrementos modestos del IMC se relacionan con menor riesgo
cardiovascular a cinco aos de seguimiento, y la disminucin de la mortalidad tras un primer
ACV no alcanz signicancia estadstica.27 En un estudio prospectivo que incluy a 2 785
pacientes ingresados en la UCI por un primer ACV, la sobrevida a una semana y a 10 aos
fue signicativamente mayor entre individuos con sobrepeso u obesidad.11
6. Hasta 36% de los pacientes con infeccin por inuenza AH1N1 tiene sobrepeso u obesidad,
19.9% presenta obesidad y 16.1% obesidad mrbida. Los pacientes obesos ingresados en la
UCI por inuenza AH1N1 requieren con mayor frecuencia (en comparacin con controles
no obesos) ventilacin mecnica y posicin prona, y utilizan mayores dosis de oseltamivir.
Los pacientes obesos tuvieron retraso mayor desde el inicio de la sintomatologa hasta el
ingreso a la unidad hospitalaria, y se mantuvieron mayor nmero de das con ventilacin mecnica invasiva y en la UCI. Sin embargo, en el anlisis multivariado, la obesidad no result
ser un factor independiente asociado con mayor mortalidad.28
7. En pacientes posquirrgicos, la obesidad se ha relacionado con mayor incidencia de complicaciones. Las mujeres obesas sometidas a mastectoma radical presentan incidencia signicativamente mayor de seromas e infeccin de la herida. En receptores de trasplante renal
cadavrico, la obesidad se vincula con mayor mortalidad en el posoperatorio temprano, as
como menor sobrevida a un ao, y mayor incidencia de rechazo al injerto e infeccin de la
herida quirrgica.29
En receptores de trasplante heptico, el ndice de masa corporal corregido a ascitis pretrasplante no tiene asociacin estadsticamente signicativa con la mortalidad postrasplante,
por tanto no debe considerarse como contraindicacin para la intervencin.30 Sin embargo,
la obesidad se relaciona con mayor incidencia de dehiscencia e infeccin de la herida quirrgica en el posoperatorio temprano, y mayor mortalidad a uno, dos y cinco aos del trasplante, sobre todo como resultado de efectos cardiovasculares adversos, por lo que se recomienda
que el paciente alcance su peso ideal previo al procedimiento.31,32
CONCLUSIONES
La obesidad, que se dene como aumento excesivo en la cantidad de tejido adiposo que puede
perjudicar la salud, es un problema de salud pblica cuya incidencia va en aumento. El tejido adiposo es, en realidad, un rgano endocrino cuya hipertroa e hiperplasia dan lugar a desregulacin
de su funcin endocrina, lo que ocasiona un estado proinamatorio y protrombtico, as como
disfuncin endotelial. En el paciente obeso con enfermedad crtica, las alteraciones neurohumorales propias de la obesidad implican la amplicacin y perpetuacin de la respuesta inamatoria
y disfuncin endotelial, lo que se traduce en peores desenlaces clnicos en estos sujetos. El cono-
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CAPTULO 22
342
cimiento de las alteraciones estructurales y neurohumorales propias de la obesidad es de vital importancia para la adecuacin de las estrategias diagnsticas y teraputicas que deben considerarse
en el paciente obeso crticamente enfermo.
ABREVIATURAS
DM-2:
EHNA:
EVC:
HAS:
IL-6:
IMC:
LPA:
OMS:
SIRA:
UCI:
TAP:
diabetes mellitus tipo 2

esteatohepatitis no alcohlica
episodio vascular cerebral
hipertensin arterial sistmica
interleucina 6
lesin pulmonar aguda
Organizacin Mundial de la Salud
sndrome de insuciencia respiratoria aguda
unidad de cuidados intensivos
tejido adiposo perivascular
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11/09/12 13:32
Impacto de las intervenciones

efectivas para el manejo
de la obesidad en las etapas
perinatal y peditrica
Captulo
23
Hctor A. Baptista Gonzlez

Clara Aurora Zamorano Jimnez
INTRODUCCIN
La prevalencia de obesidad aumenta de manera paulatina en todos los grupos de edad a nivel
mundial. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que hay al menos 400 millones
de personas con obesidad, cantidad que aumentar a 700 millones en los prximos cinco aos.1
De manera contradictoria, a pesar de que la mayora de los adultos en pases desarrollados tienen
sobrepeso u obesidad, la sociedad estigmatiza a los obesos extremos. Sin embargo, las personas
obesas tienen ms motivaciones que las sociales para bajar de peso: la obesidad se relaciona por lo
comn con morbilidades que amenazan la vida.2 Tal es el caso de la enfermedad cardiovascular,
diabetes mellitus tipo 2 (riesgo relativo o RR 3.92, IC 95%, 3.10 a 4.97), con mayor impacto en
mujeres (RR 12.41, IC 95%, 9.03 a 17.06), as como algunos tipos de cncer como el de pncreas
y prstata, adems de asma, vesiculopata, osteoartritis y dolor lumbar crnico.2 Todo ello amenaza en forma importante su calidad de vida, limita su capacidad para moverse, trabajar y desplazarse por lugares pblicos, y es un factor adverso para el desarrollo de trastornos musculoesquelticos
que requieren mayor atencin hospitalaria que en pacientes no obesos.
La obesidad es un obstculo no superado por la sociedad y la comunidad cientca. Se han
desarrollado distintos esquemas de tratamiento, que van desde el empleo de frmacos hasta las
intervenciones conductuales. A pesar del esfuerzo comn, el avance en el campo de la obesidad es
an insuciente. Los logros del tratamiento an son marginales, el mantenimiento del estilo de
vida sano es deciente y se obtienen efectos muy por debajo de los esperados por los pacientes.
Esto puede explicarse por los fuertes factores biolgicos y ambientales que se oponen a la prdida
de peso. Debido a su alto impacto en la salud del individuo y los sistemas de salud de los diferentes
niveles de gobierno (por el costo de la atencin mdica) se han orientado esfuerzos a modicar
polticas y lograr la prevencin necesaria para mejorar la salud pblica con relacin a la obesidad.
En este captulo se evalan algunas intervenciones que se llevan a cabo en la etapa perinatal,
con impacto signicativo sobre el manejo de la obesidad. Se evala tambin la informacin sobre
intervenciones en edades peditricas que permiten reducir la aparicin o desarrollo de obesidad, y
aquellas orientadas a mantenerla bajo control adecuado para evitar sus efectos adversos en mujeres
en edad reproductiva. La informacin analizada proviene de la bsqueda de informes publicados
de enero de 2009 a marzo de 2011 en la base de datos electrnica PubMed. La bsqueda se limit
345
11/09/12 13:34
346
CAPTULO 23
a informes con diseo de metaanlisis, revisin sistemtica o evaluacin de costo-benecio, y se

aplicaron los elementos de la lectura crtica.3
DEFINICIN DE OBESIDAD
La obesidad se dene como acumulacin anormal o excesiva de grasa en el tejido adiposo o adiposidad, en la medida en que la salud puede afectarse. La cuanticacin de la masa del tejido adiposo
puede determinarse mediante una serie de mtodos de laboratorio, que incluyen la medicin de
la densidad del cuerpo bajo el agua y el contenido de grasa corporal estimado por absorciometra
de energa dual de rayos X.4 Adems pueden emplearse nuevas tcnicas como la resonancia magntica y tomografa computarizada.5,6 Sin embargo, la mayor parte de estos mtodos requieren
equipos de alto costo, por lo que su uso se limita a la investigacin clnica. En las encuestas de
poblacin abierta y para diagnstico de salud pblica, el ndice de peso corporal ajustado para
la estatura es la herramienta ms empleada en sustitucin de la medicin de la grasa corporal.
El ms utilizado es el ndice de masa corporal (IMC), que es el cociente del peso corporal (kg)
dividido entre la altura al cuadrado (m2). La evaluacin del desempeo del IMC para la deteccin
de adiposidad corporal se valid en un metaanlisis mediante el empleo de diversas tcnicas de
composicin corporal (absorciometra de energa dual de rayos X, peso hidrosttico, dilucin
de istopos, grosor de la piel) como mtodos de referencia para la medicin del porcentaje de
grasa corporal.5 En este informe se incluyeron 25 artculos que evaluaron 32 muestras diferentes
de 31 968 sujetos. Al utilizar los puntos de corte habituales, el IMC puede detectar aumento de
adiposidad con sensibilidad diagnstica de 0.50 (IC 95%, 0.43 a 0.57) y especicidad de 0.90
(IC 95%, 0.86 a 0.94). El ndice de verisimilitud positiva (LR+) fue de 5.88 (IC 95%, 4.24 a
8.15), el ndice de verisimilitud negativa (LR) fue de 0.43 (IC 95%, 0.37 a 0.50), y el valor de
oportunidad de riesgo diagnstico (ORD) fue de 17.91 (IC 95%, 12.56 a 25.53). En los informes que emplearon puntos de corte de IMC 30, la sensibilidad result de 0.42 (IC 95%, 0.31
a 0.43) y especicidad de 0.97 (IC 95%, 0.96 a 0.97). Los valores de punto de corte y el origen
geogrco de los informes tuvieron inuencia parcial en la heterogeneidad que se observ en los
estimados de ORD.5 Esta informacin verica que el IMC tiene baja sensibilidad diagnstica
para identicar la adiposidad y no identica de manera adecuada a ms de la mitad de las personas
con exceso de grasa corporal, por lo que cuestiona la utilidad de los valores de IMC < 30 para
identicar la presencia de exceso de adiposidad. Aunque el IMC se usa de manera amplia como
indicador de la grasa corporal es una medida de peso para la estatura, ms que de adiposidad.7 El
IMC no puede distinguir entre grasa corporal, masa muscular o masa sea, pero su uso ampliado
conduce a estimaciones errneas de la masa corporal, por ejemplo en la comparacin del IMC de
un nio contra otros de su misma edad y sexo, para determinar una escala de percentiles sobre
la base de normas publicadas (como las desarrolladas por los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades [CDC]), diferenciado para edad y gnero en nias (http://www.cdc.gov/
growthcharts/data/set1clinical/cj41c024.pdf ) y en nios de 2 a 20 aos de edad (http://www.cdc.
gov/growthcharts/data/set1clinical/cj41l023.pdf ).
Dado que, como es natural, el IMC cambia con la edad, los percentiles por edad y gnero se
utilizan para controlar el crecimiento y el desarrollo en nios y adolescentes. Los puntos de corte
para clasicar los resultados del IMC para la edad sealan que el sobrepeso se dene por arriba del
percentil 95 y del percentil 85 al 95 se dene al grupo con riesgo de sobrepeso.
Durante el crecimiento en la infancia y adolescencia, no slo la altura cambia, tambin lo
hace la composicin corporal, por lo que denir la obesidad en esa edad de acuerdo con una sola
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Impacto de las intervenciones efectivas para el manejo de la obesidad en etapas perinatal y peditrica
347
medida es difcil. En la adolescencia, el IMC en varones tiene mayor inuencia del aumento de
masa magra que de la adiposidad. De manera adicional, los referentes internacionales o regionales
de peso para nios y adolescentes pueden ser menos ables, si se considera la edad de inicio de
la pubertad y los cambios fsicos asociados, que a menudo varan entre diferentes pases, grupos
poblacionales o culturas (cuadro 23-1).
Se han documentado las diferencias en trminos de grasa corporal en poblacin infantil, de
acuerdo con su grupo poblacional, mediante el empleo del percentil 95 del IMC como indicador de exceso de adiposidad.8 El empleo del IMC para denir el exceso de grasa corporal tiene
limitaciones cuando se trata de clasicar a mujeres de origen asitico, en quienes la eciencia de
este marcador disminuye en trminos de sensibilidad y valor predictivo positivo de la medicin
(cuadro 23-2).8
SOBREPESO, OBESIDAD Y EMBARAZO

El empleo del IMC para dar seguimiento a gestantes obesas tiene claras limitaciones, ya que en
mujeres con sobrepeso la concordancia entre IMC y porcentaje de masa grasa pierde ecacia
diagnstica conforme avanza la gestacin. El aumento de peso excesivo durante el embarazo es
comn en los pases desarrollados y aumenta el riesgo de complicaciones durante la gestacin, el
parto y el periodo posparto, que pueden afectar tanto a los resultados maternos como fetales. La
ecacia de las intervenciones para reducir el aumento excesivo de peso antes del embarazo no se
ha evaluado en forma sistemtica. Los ensayos publicados sobre intervenciones para reducir el
aumento excesivo de peso durante la gestacin y desarrollar recomendaciones basadas en la mejor
evidencia para la prctica clnica en la atencin prenatal, no han tenido la calidad deseable. En una
revisin sistemtica9 que abarc cuatro estudios clnicos aleatorios (ECA) y otros tantos no controlados, dichas pruebas se evaluaron con el sistema de calicacin de recomendaciones, valora-
Cuadro 23-1. Percentiles y desviacin estndar del IMC en edades peditricas

Nios
Percentil 50
Percentil 85
Percentil 95
Edad
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
IMC
IMC
SDS
Peso
(kg)
IMC
IMC
SDS
Peso
(kg)
IMC
IMC
SDS
128.3
26.0
15.8
0.0
29.5
17.9
1.0
32.9
20.0
1.6
12
148.6
39.3
17.8
0.0
46.4
21.0
1.0
53.4
24.2
1.6
16
174.0
62.1
20.5
0.0
73.3
24.2
1.0
83.3
27.5
1.6
Nias
Percentil 50
Percentil 85
Percentil 95
Edad
Estatura
(cm)
Peso
(kg)
IMC
IMC
SDS
Peso
(kg)
IMC
IMC
SDS
Peso
(kg)
IMC
IMC
SDS
128.3
26.0
15.8
0.0
30.1
18.3
1.0
34.0
20.7
1.7
12
151.1
41.3
18.1
0.0
49.5
21.7
1.0
57.5
25.2
1.6
16
162.6
53.9
20.4
0.0
65.0
24.6
1.0
76.4
28.9
1.6
11/09/12 13:34
CAPTULO 23
348
Cuadro 23-2. Clasicacin del exceso de grasa corporal de acuerdo con el IMC para la edad8
Varones
Mujeres
Utilidad para identicar a los nios con exceso de grasa corporal*

Grupo
Sensibilidad (%)
VPP (%)
Sensibilidad (%)
VPP (%)
Blancos
65
72
72
100
Negros
83
79
89
73
Hispanos
82
78
88
78
Asiticos
65
67
50
62
Nivel de signicancia
0.33
0.74
0.03
0.12
*IMC por encima del percentil 95 de acuerdo con las tablas de los CDC.
VPP, valor predictivo positivo.
cin, desarrollo y evaluacin (GRADE), y se encontraron limitaciones importantes en su diseo,

as como incoherencia y falta de la calidad general. Su calicacin en dicho sistema fue muy baja
para permitir que las recomendaciones basadas en evidencia se aplicaran en la atencin prenatal.9
IMPACTO DE LA OBESIDAD DURANTE LA GESTACIN

Complicaciones obsttricas
La medicin del impacto de la obesidad durante la gestacin proviene principalmente de estudios
de cohorte que evalan diferentes medidas de resultados. Al examinar el efecto del aumento del
IMC sobre el pronstico del embarazo en mujeres primparas,10 estraticadas en cinco grupos
de IMC (peso bajo: IMC < 20 kg/m2; normal: 20 a 24.9 kg/m2; sobrepeso: 25 a 29.9 kg/m2;
obesidad: 30 a 34.9 kg/m2, y obesidad mrbida: > 35 kg/m2), se document que en comparacin
con las gestantes que tienen IMC normal, las mujeres con obesidad mrbida tienen mayor riesgo
de preeclampsia (OR 7.2, IC 95%, 4.7 a 11.2), mayor probabilidad de tener trabajo de parto
inducido (OR 1.8, IC 95%, 1.3 a 2.5), operacin cesrea no programada (OR 2.8, IC 95%, 2.0 a
3.9), recin nacidos con peso mayor a 4 000 g (OR 2.1, IC 95%, 1.3 a 3.2). Las indicaciones de la
operacin cesrea en mujeres obesas incluyen desproporcin cefaloplvica, fracaso en la dilatacin
cervical y riesgo de distocia. El riesgo anestsico tambin aumenta en las gestantes obesas, con
mayor dicultad tcnica en la insercin del catter epidural, acceso difcil de la va area y mayor
riesgo de broncoaspiracin, morbilidad posoperatoria y trombosis.11
Peso al nacer y parto pretrmino

La relacin de obesidad o sobrepeso en gestantes con parto pretrmino y peso bajo al nacer en
embarazos de un solo producto, se ha destacado en informes de metaanlisis12 que incluyen a
grupos de control constituidos por mujeres con IMC normal y evaluacin del efecto del sobrepeso y obesidad en dos variables primarias de resultado: nacimiento pretrmino (< 37 semanas de
gestacin) y peso bajo al nacer (< 2 500 g). Aunque el riesgo global de nacimiento pretrmino fue
similar en los dos grupos de mujeres, el riesgo relativo (RR) de nacimiento pretrmino inducido
fue mayor en mujeres con obesidad o sobrepeso (RR 1.30, IC 95%, 1.23 a 1.37). El riesgo global
de peso bajo fue menor en las mujeres del grupo de casos (RR 0.84, IC 95%, 0.75 a 0.95). Esta
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349
diferencia result ms evidente en mujeres de pases subdesarrollados (RR 0.58, IC 95%, 0.47 a
0.71 y RR 0.90, IC 95%, 0.79 a 1.01). Sin embargo, tras considerar el sesgo de publicacin, este
aparente efecto protector del peso bajo al nacer desapareci (RR 0.95, IC 95% 0.85 a 1.07), en
tanto que se mantuvo la evidencia del efecto sobre el riesgo de nacimiento pretrmino (RR 1.24,
IC 95% 1.13 a 1.37).
En una revisin sistemtica13 tambin se evalu la asociacin entre el IMC materno previo
al embarazo y el riesgo de parto pretrmino. Dicha revisin de 39 estudios observacionales, cohortes y casos controles, incluy a un total de 1 788 633 mujeres estraticadas de acuerdo con
la gravedad del sobrepeso u obesidad y el riesgo de parto pretrmino en general (< 37 semanas),
moderado (32 a 36 semanas) y grave (< 32 semanas de gestacin). Las mujeres que en la etapa pregestacional exhibieron sobrepeso (IMC de 25 a 29.9) u obesidad de grado I (IMC de 30.0 a 34.9),
tuvieron riesgo reducido de nacimiento pretrmino grave (OR 0.85, IC 95%, 0.80 a 0.92, y OR
0.83, IC 95%, 0.75 a 0.92, respectivamente), con riesgo moderado para nacimiento pretrmino
(OR 1.20, IC 95%, 1.04 a 1.38, y OR 1.60, IC 95%, 1.32 a 1.94, respectivamente). Las obesas
grado II (IMC de 35 a 40), mostraron aumento del riesgo para nacimiento pretrmino en general
(OR 1.33, IC 95%, 1.12 a 1.57), nacimiento pretrmino moderado (OR 2.43, IC 95%, 1.46 a
4.05) y nacimiento pretrmino grave (OR 1.96, IC 95%, 1.66 a 2.31). Las mujeres con obesidad
de grado III (IMC > 40) tuvieron riesgo an mayor de nacimiento pretrmino grave (OR 2.27,
IC 95%, 1.76 a 2.94). El aumento del IMC no tiene efecto sobre el riesgo de rotura prematura de
membranas. Estos resultados son consistentes en sealar el impacto diferenciado del IMC sobre
el riesgo de nacimiento pretrmino.13
La relacin entre el peso al nacer y el desarrollo posterior de obesidad en la infancia y la adultez tambin es un tema vigente. En otra revisin sistemtica14 se seala que la presencia de peso
alto al nacer (> 4 000 g) implica mayor riesgo de vincularse con obesidad (OR 2.07, IC 95% 1.91
a 2.24) en comparacin con sujetos cuyo peso al nacer fue < 4 000 g. En individuos con peso
bajo al nacer (< 2 500 g) el riesgo de obesidad fue mucho menor (OR 0.61, IC 95% 0.46 a 0.80)
en comparacin con aquellos cuyo peso al nacer fue 2 500 g. Sin embargo, cuando se eliminan
los estudios con sesgo de seleccin, los resultados no indican vinculacin entre la proteccin del
peso bajo al nacer y el riesgo posterior de obesidad (OR 0.77, IC 95% 0.58 a 1.04). De nuevo
es evidente, mediante el anlisis de sensibilidad, que las diferencias en el diseo metodolgico,
el tamao muestral y el grado de calidad de los estudios incluidos inuyeron en la deciente
asociacin de peso bajo al nacer con obesidad. En el anlisis estraticado por diferentes etapas de
crecimiento y desarrollo (preescolares, escolares y adolescentes) se demostr tambin que el peso
alto al nacer se asoci con aumento del riesgo de obesidad desde la infancia hasta la pubertad.14
Los resultados de una revisin sistemtica15 tambin sugirieron la posible asociacin entre
sobrepeso u obesidad materna con desarrollo de malformaciones congnitas. Se tomaron en
cuenta estudios observacionales que estimaron el peso corporal o IMC previo al embarazo y en
las primeras semanas de gestacin. Se evalu la presencia de sobrepeso u obesidad en el desarrollo de 16 o 15 grupos de malformaciones congnitas. En comparacin con gestantes con IMC
esperado, las mujeres con obesidad mostraron aumento en el riesgo de defectos de cierre del tubo
neural (OR 1.87, IC 95%, 1.62 a 2.15), espina bda (OR 2.24, IC 95%, 1.86 a 2.69), anomalas
cardiovasculares (OR 1.30, IC 95%, 1.12 a 1.51), anomalas del septum ventricular (OR 1.20,
IC 95% 1.019 a 1.31), defectos de paladar (OR 1.23, IC 95%, 1.03 a 1.47), labio y paladar
hendido (OR 1.20, IC 95%, 1.03 a 1.40), atresia anorrectal (OR 1.48, IC 95%, 1.12 a 1.97),
hidrocefalia (OR 1.68, IC 95%, 1.19 a 2.36) y malformaciones de extremidades (OR 1.34, IC
11/09/12 13:34
350
CAPTULO 23
95%, 1.03 a 1.73). El riesgo de gastrosquisis result menor en las gestantes obesas (OR 0.17,
IC 95%, 0.10 a 0.30). Si bien la asociacin entre obesidad y diversas malformaciones es constante, es necesario evaluar si es persistente en el caso de mujeres con sobrepeso.
Malformaciones congnitas y efectos a largo plazo

Aun en ausencia de diabetes gestacional, la mayor parte de los informes11 sealan mayor ocurrencia de defectos de cierre del tubo neural, malformaciones cardiacas [en especial defectos
auriculares o ventriculares (OR 2.2, IC 95%, 1.0 a 4.9)] o anomalas mltiples (OR 2.0, IC 95%,
1.0 a 3.8).
La presencia de obesidad en hijos de madres obesas es frecuente. Aunque la mayor parte de
los estudios de efectos a largo plazo se han enfocado a la relacin entre obesidad y diabetes,11 hay
evidencia de que los hijos de madres obesas desarrollan obesidad en la adolescencia (OR 3.6, IC
95%, 2.1 a 5.9). Este resultado tambin se relacion con obesidad paterna (OR 2.9, IC 95%, 1.7
a 4.9). Sin embargo, el rpido crecimiento posnatal, en especial antes de los dos aos de edad,
tambin tiene un impacto especco en el peso posterior y en el desarrollo de grasa corporal. La
combinacin de las condiciones del ambiente uterino y el estilo de vida en los primeros aos de
vida actan sobre el peso corporal posterior, y modula la expresin gentica mediante factores
epigenticos.11
Diabetes mellitus tipo 1 (DM-1)

Se ha sugerido que el peso al nacer y la ganancia de peso corporal en el primer ao de vida se
asocian con mayor riesgo de desarrollo posterior de diabetes tipo 1 (DM-1). En una revisin sistemtica y metaanlisis de 12 informes que incluyeron a 2 398 150 personas, de las cuales 7 491
desarrollaron DM-1,16 el peso alto al nacer (> 4 000 g) se asoci con mayor riesgo de DM-1 (OR
1.17, IC 95%, 1.09 a 1.26). El anlisis de sensibilidad no detect inuencia de las caractersticas
particulares de cada estudio, heterogeneidad o sesgo de publicacin, en estos resultados. El peso
bajo al nacer (< 2 500 g) no mostr resultados signicativos en la disminucin del riesgo de DM-1
(OR 0.82, IC 95%, 0.54 a 1.23). Por cada estrato de incremento de 1 000 g en el peso al nacer, el
riesgo de DM-1 aument 7%, con resultados positivos y consistentes entre la asociacin de mayor
ganancia de peso al nacer y el desarrollo ulterior de DM-1.16
La evidencia de vinculacin entre la obesidad infantil y el desarrollo ulterior de DM-1 se
describi en una revisin sistemtica de estudios observacionales17 que consideraron el criterio de
obesidad infantil, denido mediante el IMC o el peso para la edad, como variable de exposicin
para el subsecuente desarrollo de DM-1. Se identicaron ocho estudios de cohorte con 2 658 sujetos. La presencia de obesidad se asoci con riesgo de DM-1 (OR 2.03, IC 95%, 1.46 a 2.80). La
variabilidad de la edad fue muy amplia: de 1 a 12 aos. Se estim una relacin de dosis-respuesta
por la asociacin continua entre IMC infantil y desarrollo de DM-1 (OR 1.25, IC 95%, 1.04 a
1.51). Sin embargo, queda por establecer si las intervenciones preventivas o correctivas previenen
el desarrollo de DM-1 asociado con IMC.17
El crecimiento corporal en el primer ao de vida parece ser una variable predictora para el
desarrollo de DM-1 en la vida adulta. En la revisin sistemtica que se mencion en prrafos
anteriores,16 la cual incluy estudios de 2 398 150 sujetos de los cuales 7 491 desarrollaron DM-1
(OR 1.17, IC 95%, 1.09 a 1.26, diferencias que persistieron con el ajuste de variables modicadas: OR 1.43, IC 95%, 1.11 a 1.85). Por cada incremento de 1 000 g de peso al nacimiento,
aumenta 7% el riesgo de DM-1.
11/09/12 13:34
351
Se han identicado factores de riesgo adicionales, algunos de los cuales son modicables (p.
ej., los niveles de actividad fsica y el sedentarismo, el consumo de bebidas edulcoradas, alimentos
muy calricos y peso al nacer), en tanto que otros no lo son: variantes genticas, tasa de maduracin.
Diabetes mellitus tipo 2 (DM-2)

En un metaanlisis de 18 estudios de cohorte18 se evalu el riesgo relativo de desarrollar diabetes
mellitus tipo (DM-2) en la poblacin con sobrepeso y obesidad, en comparacin con la que tiene
peso normal. El riesgo relativo de diabetes fue de 7.319 en el grupo de obesidad y sobrepeso y de
2.99 en el grupo control (cuadro 23-3). Al evaluar la variacin del RR se document la presencia
de heterogeneidad en los resultados, dependiente de las variables: tamao muestral, mtodo de
evaluacin del IMC y mtodo para conrmar el diagnstico de DM-2. Al combinar de manera
exclusiva los estudios de cohorte de ms de 400 casos de DM-2, ajustando al menos para las
tres principales variables confusoras (edad, antecedentes familiares de DM-2 y actividad fsica),
medicin del IMC y determinacin de DM-2 por diagnstico clnico, el RR present la misma
magnitud del efecto.
Se han propuesto diversas intervenciones para reducir el IMC en mujeres que se encuentran
en edad reproductiva con sobrepeso u obesidad. Esta informacin se evalu en una revisin sistemtica19 de ECA que comparan el empleo de frmacos modicadores de la insulina con placebo
y/o cambios en el estilo de vida para reducir el IMC en mujeres con sobrepeso u obesidad. Los
ECA incluyeron el uso de metformina (en dosis superiores o inferiores a 1 500 mg/da), pioglitazona (30 mg/kg/da) o rosiglitazona (4 mg/da), durante 35 das a seis meses, en comparacin
con intervenciones en la dieta o placebo. Las pacientes incluidas mostraron IMC 28 kg/m2, con
IMC predominante > 35 kg/m2 y en la mayor parte de los casos sndrome de ovario poliqustico. Se evaluaron 14 publicaciones (que incluyeron a 649 mujeres) y se document la reduccin
signicativa de IMC en mujeres que recibieron metformina en comparacin con placebo (reduccin media: 0.68, IC 95%, 1.13 a 0.24), con un efecto mayor en aquellas que recibieron
las dosis ms altas de metformina (diferencia de medias: 0.98, IC 95%, 0.151 a 0.45). La
revisin abarc estudios que documentaron la administracin de altas dosis de metformina sin
modicaciones en la dieta (diferencia de medias: 1.01, IC 95%, 1.59 a 0.43) y el empleo de
metformina durante ms de tres meses (diferencia de medias: 0.97, IC 95%, 1.53 a 0.42).
No se documentaron diferencias en el IMC en los informes que compararon altas dosis de metformina con tiazolidinediona. Estos resultados evidencian el efecto favorable de la administracin
de metformina sobre la reduccin del IMC en mujeres con o sin ovario poliqustico (el efecto fue
mejor con altas dosis); no se observaron efectos adicionales con el cambio en el estilo de vida.19
Sin embargo, la evidencia no es suciente para demostrar que las intervenciones prenatales sobre
Cuadro 23-3. Riesgo relativo de desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en la poblacin

con sobrepeso y obesidad
Riesgo relativo de diabetes
(RR, IC 95%)18
Ajuste de variables confusoras
Obesos vs. peso normal
7.19 (5.74 a 9.00)
7.28 (6.47 a 8.28)
Sobrepeso vs. peso normal
2.99 (2.42 a 3.72)
2.92 (2.57 a 3.32)
Poblaciones
11/09/12 13:34
352
CAPTULO 23
el IMC en mujeres con sobrepeso u obesidad tienen efecto favorable en el pronstico perinatal
del binomio, como ocurre en las variables de peso mayor para la edad gestacional (2.02, IC 95%,
0.84 a 4.86) o ganancia media de peso durante el embarazo (3.10 kg, IC 95%, 8.32 a 2.13 kg). Es
necesario realizar nuevos estudios con metodologa ms avanzada para evaluar el efecto del tipo e
intensidad de las intervenciones prenatales en el pronstico del embarazo.20
Tabaquismo
El tabaquismo materno durante el embarazo parece aumentar el riesgo de obesidad en los hijos
(OR 1.64, IC 95%, 1.42 a 1.90), segn se desprende de una revisin sistemtica de estudios observacionales.21 Este efecto persiste luego del ajuste del sesgo de publicacin (OR 1.52, IC 95%,
1.36 a 1.70).
EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS

Y TERAPUTICAS SOBRE LA OBESIDAD
DURANTE EL EMBARAZO
Intervenciones prenatales en la atencin de la gestante
con obesidad o sobrepeso
En la actualidad, la mujer obesa en etapa reproductiva an no recibe la informacin y orientacin
suciente para conocer los riesgos del embarazo o la necesidad de un cuidado preconcepcional y
manejo obsttrico ptimo.
La atencin obsttrica debe incluir la evaluacin de los determinantes y complicaciones de
la obesidad, as como la deteccin temprana de alteraciones en el metabolismo de la glucosa y
vigilancia de la presin arterial. A lo anterior hay que aadir recomendaciones sobre el estilo de
vida, dieta saludable y complementacin con cido flico, as como la identicacin y tratamiento
adecuados de los trastornos de la alimentacin.
Para evaluar los benecios y riesgos del manejo diettico prenatal y las intervenciones en el
estilo de vida de la gestante con obesidad o sobrepeso se llev a cabo una revisin sistemtica de
estudios clnicos aleatorios, en la cual se comparan las intervenciones dietticas y de estilo de vida
contra la ausencia de tratamiento.20 No se observaron diferencias entre las gestantes con intervencin o sin ella, en la variable de recin nacido grande para la edad gestacional (tres estudios, 366
mujeres, RR 2.02, IC 95%, 0.84 a 4.86), ni en la ganancia media de peso durante el embarazo
(cuatro estudios, 416 mujeres, diferencia de medias: 3.10 kg, IC 95%, 8.32 a 2.13 kg). Tampoco
hubo diferencias en las otras variables de resultado. En conclusin, no hay evidencia suciente
que apoye un resultado favorable con las intervenciones dietticas en la gestante con obesidad o
sobrepeso. La ganancia de peso durante el embarazo es una variable independiente para resultados como macrosoma, complicaciones hipertensivas, induccin del trabajo de parto y operacin
cesrea.
La denicin de ganancia adecuada de peso y sus puntos de corte se han revisado y actualizado.22 Se ha incorporado el criterio de IMC, por lo que ha cambiado el criterio de ganancia de
peso para obesas de al menos 6.8 kg en aquellas con IMC pregestacional > 29, a 5 a 9 kg y 0.22
kg/semana en el segundo y tercer trimestres para mujeres con IMC pregestacional > 30.
El control de peso y, en el caso de mujeres con obesidad, la prdida de peso durante el embarazo, siempre sern deseables. Aunque el riesgo de retardo en el crecimiento intrauterino es bajo
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353
en mujeres obesas, hay riesgo de defectos de cierre del tubo neural cuando la ganancia de peso es
menor a 5 kg, y de macrosoma con ganancia de peso superior a 13 kg.11
Intervenciones en el manejo del peso durante

la infancia y adolescencia
La obesidad infantil afecta tanto la salud fsica como psicosocial de los nios y los coloca en riesgo
de salud en la etapa adulta. Sin embargo, no se han denido con precisin ni el mtodo ni los
valores limtrofes de peso corporal ptimo para la salud. An menos clara es la evidencia para
determinar si la disminucin del sobrepeso u obesidad como meta primaria (y, por supuesto, el
tipo de intervencin ms efectiva) conduce a mejora en el estado de salud o longevidad. En un
metaanlisis de 26 estudios,23 la prdida intencional de peso (PIP) tuvo un efecto neutral en la
mortalidad por cualquier causa (RR 1.01). Cuando la prdida de peso no fue intencional o denida por enfermedad se asoci con riesgo aumentado de 22 a 39%. La PIP tiene un efecto marginal
en la diferenciacin de sujetos como no sanos, es decir, con factores de riesgo relacionados con
obesidad (RR 0.87, IC 95%, 0.77 a 0.99), en especial en obesos no sanos (RR 0.84, IC 95%, 0.73
a 0.97), con efecto marginal en el aumento de mortalidad de los sujetos sanos (RR 1.11, IC 95%,
1.0 a 1.22), lo que incluye aquellos que tenan sobrepeso pero no obesidad (RR 1.09, IC 95%, 1.02
a 1.17). La evidencia disponible no permite documentar que la disminucin intencionada de peso
en sujetos obesos conera algn benecio o riesgo a los obesos sanos. Sin embargo, se requieren
ms estudios con diseos metodolgicos de calidad.
Promover la prctica de un peso saludable, al igual que la prevencin y manejo de la obesidad
infantil, se ha convertido en una prioridad de salud pblica. Los profesionales de la salud desempean un papel activo en el fomento de la alimentacin sana y mayor actividad fsica entre los
nios y sus familias. Las recomendaciones bsicas para nios y jvenes, ms all de su actividad
fsica actual, deben ser el incremento del tiempo que dedican a la actividad fsica de moderada
a intensa (al menos 30 min al da [nivel 2, grado A], y en un periodo de cinco meses agregar
90 min diarios). Los efectos de la actividad fsica controlada sobre diversas variables de resultado
en la prevencin y tratamiento de la obesidad infantil se muestran en el cuadro 23-4.24
Hay evidencia suciente proveniente de estudios experimentales que seala el efecto benco
de al menos 2 a 3 h por semana de actividad fsica moderada a intensa. Con base en estudios
observacionales, la evidencia tambin demuestra la relacin dosis-respuesta entre actividad fsica y
salud, con diferencias de riesgo para la salud entre nios menos y ms activos. Las recomendaciones en cuanto al tiempo de la actividad fsica varan entre pases. En Canad, Estados Unidos, Inglaterra y Australia el tiempo recomendado es de 60 min, aunque puede resultar intimidante para
los nios que son inactivos. La evidencia de dosis-respuesta proviene de estudios observacionales
en diversas variables de resultado, las cuales sugieren que mayor actividad fsica puede resultar en
mayor impacto en la prevencin y tratamiento del sobrepeso u obesidad. Se debe motivar a los nios y jvenes a mantener una cantidad modesta a intensa de actividad fsica diaria, aunque la dosis
mnima de actividad fsica benca para la salud an no se ha determinado. De manera adicional,
se debe incorporar de manera paulatina actividad fsica ms intensa, que incluya actividades que
dan mayor fuerza al msculo y al hueso (nivel 3, grado B).
Las actividades aerbicas deben constituir la mayor parte de la actividad fsica. Los ejercicios
para adquirir fuerza muscular y sea deben incorporarse al menos tres das a la semana (nivel 2,
grado A). Muchas de las variables de resultado evaluadas, en particular la obesidad, y diversas
medidas de salud cardiovascular y metablica, provienen de intervenciones de ejercicio aerbico
11/09/12 13:34
354
CAPTULO 23
Cuadro 23-4. Resultado de las intervenciones basadas en actividad fsica en nios y nias
mayores de 12 aos de edad
Caractersticas
de
los nios
Variable
de
intervencin
Caractersticas
Variable
de
resultado
Tamao
del efecto
(IC 95%)
12 a 19 aos
obesos, EUA
Ejercicio
aerbico
Tres das por

semana, durante
20 min por 15
semanas
Hipercolesterolemia
Colesterol HDL
bajo
1.89 (1.12 a 3.17)

1.03 (0.74-1.43)
3.68 (2.55-5.31)
1.25 (0.79-1.95)
10 a 14 aos,
Grecia
Ejercicio
aerbico
Cuatro das por

semana, durante
60 min por ocho
semanas
Colesterol HDL
bajo
0.78 (0.69, 0.92)
11 a 16 aos
obesos,
Alemania
Ejercicio
aerbico
Tres das por

semana durante
60 min
Colesterol HDL
bajo
0.04 (0.12,
0.04)
12 a 17 aos,
Canad
Actividad fsica
Medicin subjetiva
Hipertensin
arterial
0.92 (0.84, 1.0)
12 a 19 aos,
ambos sexos,
EUA
Ejercicio
aerbico
Acondicionamiento
cardiorrespiratorio
Hipertensin
arterial
1.35 (0.68, 2.70)

1.03 (0.30, 3.54)
17 aos,
Dinamarca
Ejercicio
aerbico
Acondicionamiento
cardiorrespiratorio
Hipertensin
arterial
1.5 (1.3, 1.8)
10 a 17 aos
obesos, China
Ejercicio y
entrenamiento
en circuito
Tres das por

semana durante
60 min por seis
semanas
Colesterol HDL
bajo
0.40 (0.27, 0.49)
16 aos
DM-1, Francia
Ejercicio
aerbico y
entrenamiento
en circuito
Dos das por

semana, durante
90 min por 24
semanas
Colesterol HDL
bajo
0.06 (0.14, 0.28)
15 a 17 aos
hipertensos,
EUA
Ejercicio
aerbico
Cinco das por

semana, durante
30 min por 24
semanas
Cambios
en la presin
arterial sistlica
Cambios en la
presin arterial
diastlica
1.60 (3.56,
0.36)
0.50 (4.42,
3.42)
Adolescentes
ambos sexos
hipertensos,
EUA
Ejercicio
aerbico
Cinco das por

semana, durante
50 min por 18
semanas
Cambios
en la presin
arterial sistlica
0.97 (2.83,
0.83)
Adolescentes
varones
hipertensos,
EUA
Ejercicio
no aerbico
Resistencia
fsica
Tres das por

semana, durante
50 min por 25
semanas
Cambios
en la presin
arterial sistlica
0.41 (10.17,
5.43)
(Contina)
11/09/12 13:34
355
Cuadro 23-4 (continuacin). Resultado de las intervenciones basadas en actividad fsica

en nios y nias mayores de 12 aos de edad
Caractersticas
de
los nios
Variable
de
intervencin
Caractersticas
Variable
de
resultado
Tamao
del efecto
(IC 95%)
14 a 19 aos
ambos sexos,
Mxico
Medicin
subjetiva
de la actividad
fsica
Cuestionario
autoaplicado
Todas las
intensidades
Sndrome
metablico
1.81 (0.72, 4.5)
8 a 15 aos
ambos sexos,
EUA
Medicin
subjetiva de la
actividad fsica
Cuestionario
autoaplicado
Actividad fsica
moderada a
intensa
Sndrome
metablico
Mujeres
Varones
1.1 (0.6, 1.8)

1.6 (0.8, 2.7)
6 a 18 aos
ambos sexos,
Irn
Medicin
subjetiva de la
actividad fsica
Cuestionario
autoaplicado
Actividad fsica
moderada a
intensa
Sndrome
metablico
Mujeres
Varones
1.6 (0.8, 1.7)

1.8 (1.1, 2.1)
6 a 18 aos
ambos sexos,
Europa
Medicin
objetiva de la
actividad fsica
Acelerometra
Todas las
intensidades
Sndrome
metablico
3.29 (1.96, 5.52)
6 a 19 aos
ambos sexos,
Dinamarca
Medicin
objetiva de la
actividad fsica
Acondicionamiento
cardiorrespiratorio
Sndrome
metablico
4.9 (1.7, 19.7)
9 a 15 aos
ambos sexos,
Europa
Medicin
objetiva de la
actividad fsica
Acondicionamiento
cardiorrespiratorio
Sndrome
metablico
Mujeres
Varones
10.4 (6.1 a 17.8)

15.8 (9.0 a 27.6)
12 a 19 aos
ambos sexos,
EUA
Medicin
objetiva de la
actividad fsica
Acondicionamiento
cardiorrespiratorio
Sndrome
metablico
Mujeres
Varones
2.72 (0.85 a 8.74)

4.20 (2.14 a 8.25)
realizadas de modo principal en estudios observacionales. Sin embargo, la salud sea se puede
lograr con actividad fsica menos intensa, dos o tres veces a la semana.
Con relacin a este tema, las revisiones sistemticas publicadas presentan varias limitaciones,
muchas de ellas relacionadas con aspectos prcticos en torno a la realizacin del estudio (p. ej.,
los recursos econmicos y humanos, y las limitaciones de tiempo). Entre otros inconvenientes,
no incluyen estudios provenientes de la literatura gris ni informes publicados en idiomas distintos
al ingls, ni se efectan bsquedas sistemticas de las fuentes de informacin que se recuperaron
en las bases de datos electrnicas. Otra limitacin son las variables de resultado evaluadas, que
se circunscriben a siete resultados de salud y excluyen otros resultados que pueden ser relevantes
para nios y jvenes, como rendimiento acadmico, los nuevos factores de riesgo cardiometablico (funcin endotelial, marcadores de inamacin) y conductas agresivas (consumo de drogas,
intimidacin y lucha), as como medidas de salud mental y bienestar fuera de la depresin. De
manera adicional, un gran porcentaje de los estudios observacionales sobre este tema se exclu-
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CAPTULO 23
yeron debido a que no se informaron sus resultados en forma dicotmica. En conjunto, estas
limitaciones pueden sesgar los resultados y las recomendaciones emitidas.
En un estudio de metaanlisis de estudios clnicos aleatorios que resume la ecacia de los
frmacos antiobesidad para reducir el IMC y mejorar el estado de salud de nios y adolescentes,25
se evalu la informacin disponible en las bases de datos electrnicas publicadas de enero de 1996
a julio de 2008. Se incluyeron ECA doble ciego realizados en sujetos menores de 20 aos de edad
con obesidad primaria de al menos seis meses de evolucin. Seis estudios, cuatro con sibutramina
(n = 686 pacientes) y dos con orlistat (n = 573 pacientes), cumplieron con los criterios de evaluacin. No se identicaron estudios para rimonabant. En comparacin con placebo, la sibutramina
junto con apoyo conductual redujo el IMC en 2.20 kg/m2 (IC 95%, 1.57 a 2.83) y el orlistat
junto con apoyo conductual 0.83 kg/m2 (IC 95%, 0.47 a 1.19). La sibutramina mejor la circunferencia de la cintura, as como las concentraciones de triglicridos y colesterol HDL, pero con
aumento en los valores de la presin arterial, sistlica y diastlica, as como la frecuencia cardiaca.
El orlistat provoc aumento en los efectos adversos gastrointestinales. Se requieren ms estudios
para evaluar la utilidad de la sibutramina para mantener a largo plazo sus efectos sobre el IMC en
la poblacin de jvenes con obesidad o sobrepeso. Este metaanlisis tiene un potencial sesgo de
publicacin, ya que slo incluye estudios publicados.25
En la ltima dcada los investigadores le han dado mayor atencin a los efectos del entrenamiento de resistencia (ER) que a diversas variables del sndrome metablico. Las consecuencias
metablicas de la masa muscular reducida como efecto del envejecimiento normal o disminucin de la actividad fsica, dan lugar a una alta prevalencia de trastornos metablicos, como la
alteracin de la tolerancia a la glucosa relacionada con obesidad y DM-2, as como la presencia
de dosis-respuesta con relacin a la intensidad, duracin y frecuencia del ER y los trastornos metablicos. Esta situacin se present en una revisin sistemtica de 13 ECA,26 la cual demostr
que el ER reduce los valores de HbA1c en 0.48% (IC 95%, 0.76 a 0.21), la masa grasa en 2.33
kg (IC 95%, 4.71 a 0.04) y la presin arterial sistlica en 6.19 mmHg (IC 95%, 1.0 a 11.38);
no se encontraron diferencias en cuanto a colesterol total, colesterol HDL y LDL, triglicridos y
presin arterial diastlica.
Una revisin de la literatura sostiene que las intervenciones actuales disminuyen la obesidad
en nios en edad escolar de manera diferenciada (p. ej., en aquellos pertenecientes a minoras
tnicas).27 Los resultados indican que la informacin evaluada conrma el peso de los factores
personales, conductuales y ambientales en el desarrollo de obesidad infantil. Dicha revisin no
encontr evidencias concluyentes sobre el impacto en las minoras tnicas, y destaca la ausencia de
intervenciones de prevencin para nios en edad escolar. Sin embargo, un metaanlisis que abarc
40 estudios y un total de 10 725 nios y adolescentes de 6 a 19 aos de edad,28 evalu el impacto
de diferentes componentes de intervenciones sobre la prevencin y tratamiento de la obesidad
en nios estadounidenses. Las intervenciones con mayor nmero de componentes (participacin
de ambos padres, cambios en el estilo de vida, adaptacin basada en la cultura, programas cibernticos interactivos) mostraron una magnitud media del efecto mayor que aquellas que tuvieron
menos componentes. Cuando se incluy la participacin de los padres en la intervencin junto
con cambios en el estilo de vida se demostr mayor impacto que cuando slo se evalu una de
las intervenciones por separado. Estos resultados conrman las ventajas de las intervenciones con
mltiples componentes, al menos para las minoras estadounidenses.28
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CAPTULO 23
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ndice alfabtico
Nota: los nmeros de pgina seguidos de f corresponden a guras; los que van seguidos por c indican cuadros.
A
cidos grasos libres, 145
Acn, 113, 116
Activacin del sistema renina angiotensina aldosterona, 70
Adiponectina, 189
Agonistas del pptido 1 similar a glucagon (GLP-1), 73
Agonistas del receptor, 5-HT2C, 242
de melanocortina tipo 4, 241
Alopecia andrognica, 113
Amenorrea, 107
anovulacin de origen perifrico, 113
cuadro clnico, 113
disfuncin ovulatoria, 113
hiperandrogenismo, 113
ovarios poliqusticos, 113
resistencia a la insulina, 113, 115
siopatologa, 120
tratamiento, 117
del hiperandrogenismo, 118
anticonceptivos orales combinados, 118
espironolactona, 118
origen en el tracto genital, 110
defectos en el rgano terminal, 110
obstruccin del tracto de salida, 110
primaria de origen ovrico, 110
origen hiposario, 108-110
apopleja hiposaria, 110
gentico, 108
hiperprolactinemia, 109
farmacolgicas, 109
hipotiroidismo primario, 109
lesiones torcicas, 109
poliquistosis ovrica, 109
otros adenomas hiposarios, 109
prolactinomas, 109
tumores productores de hormona de crecimiento,
109
sndrome de la silla turca vaca, 109
sndrome de Sheehan, 109
origen hipotalmico, 115
amenorrea del ejercicio, 108
amenorrea funcional psicognica, 108
anovulacin funcional, 108
causas orgnicas, craneofaringioma, 108
germinomas, 108
gliomas, 108
granulomas, 108
hidrocefalia, 108
tumores metastsicos, 108
desnutricin, anorexia nerviosa y bulimia
nerviosa, 108
sndrome de Kallmann, 108

diagnstico, 110
amenorrea primaria, 110
tratamiento farmacolgico, 112
caso de hiperprolactinemia, 112
bromocriptina, 112
cabergolina, 112
quinagolida, 112
tratamiento quirrgico, 112
Anlogos de la GnRH (GnRHa), 124
Anorexia inducida por leptina, 55
Anormalidades en el metabolismo de carbohidratos
en el obeso, 91-106
Anovulacin funcional, 108
Antagonistas de los canales de calcio, 71
Apnea obstructiva del sueo, 71
Asma bronquial, 206
Aterosclerosis, 67
B
Balonizacin de los hepatocitos, 154
Benzfetamina, 73
Biomarcadores no invasivos en la EHNA, 155c
Biopsia heptica, 155
Bromocriptina, 112
C
Cabergolina, 112
Cncer, de mama, 9
de prstata, 9
Cncer gastrointestinal, obesidad y, 163-174
cncer de esfago, 164
adenocarcinoma esofgico, 164
ndice de masa corporal, 164
mecanismos, 164
causas mecnicas, 164
dieta, 164
hernia hiatal, 165
colon, 166
mecanismos, 166
gstrico, 165
mecanismos, 165
ERGE, 165
hgado, 168
pncreas, 163, 166
mecanismos, 166
carcingenos de los alimentos, 167
efectos hormonales, 166
leptina y adiponectina, 167
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24 Index_Mendez_3R.indd 359
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360
ndice alfabtico
Cncer gastrointestinal, obesidad y (cont.)

otros mecanismos moleculares, 167
vescula biliar, 168
mecanismos, 168
Cncer de prstata y obesidad, 175-185
causa de muerte en mayores de 50 aos, 175
estudios epidemiolgicos, 177
factores predisponentes, 175
edad, 175
grupo racial, 175
herencia, 175
genes implicados, 176
adhesin de los cromosomas 7, 8 y X, 176
CaP, 176
gen TMPRSS2 especco de prstata, 176
prdida del cromosoma Y, 176
impacto en el diagnstico de CaP, 178
biopsias prostticas transrectales, 178
determinacin de los niveles de APE en suero, 178
tacto rectal inicial, 178
impacto en el pronstico de CaP, 179
braquiterapia, 179
ciruga, 179
radioterapia externa, 180
y CaP, 180
Cncer y obesidad, 187-198
asociacin en cncer cervicouterino, 187, 188f
mecanismos, 190
asociados con diabetes y cncer de colon y recto,
189f
hormonas sexuales, 193
metabolismo, 191
proliferacin celular y carcinognesis, 191
vascularizacin, 191
resistencia a la insulina, 192
tejido adiposo, 192
adiponectina, 192
mortalidad segn el IMC, en hombres, 188f
en mujeres, 188f
sobrepeso, 187
sitio de tumor, 187
colon, 187
endometrio, 187
mama, 187
prstata, 187
Carboxipeptidasa E, 58
Clulas embrionarias hematopoyticas, 22
Celulitis, 224, 225f
Cerebro, compuestos que modulan la disponibilidad de
serotonina en el, 314
Cicatrizacin, 227, 227f, 228
Colecistocinina, 272
Colesterol HDL en hipertrigliceridemia, 78
CRH. Vase Hormona liberadora de tirotropina
D
Danazol, 124
Derivacin gastroyeyunal en Y de Roux, 136
Diabetes mellitus, 73
Diacilglicerol O-aciltransferasa (DGAT), 304

Dietilpropiona, 73
Disfuncin ovulatoria, 113
Dislipidemia(s), 9, 77-90
coexistencia de obesidad e hiperlipidemia primaria
o secundaria, 80
del obeso en Mxico, epidemiologa de las, 81
evaluacin clnica, 81
anormalidades ginecolgicas, 83
apnea del sueo, 83
complicaciones cardiovasculares, 83
diabetes mellitus, 83
incontinencia de estrs, 83
osteoartritis, 83
parmetros, circunferencia de la cintura, 82
siopatologa de la, del obeso, 78
hipertrigliceridemia, 78
obesidad como causa directa, 78
primarias, obesidad coexistente con diversas, 80
tratamiento, 84-88
combinado, 87
estatinas, 88
bratos, 87
Dismenorrea, 119
cuadro clnico, 119
denicin, 119
diagnstico, 121
cuadro clnico, 121
estudios de laboratorio y gabinete, 122
CA-125, 122
estudios de imagen, 122
estudio quirrgico, 122
exploracin fsica, 122
siopatologa, 120
dismenorrea primaria, 120
dismenorrea secundaria, 120
teoras sobre la etiologa de la enfermedad, 120
hormonal, 121
inmunitaria, 120
inmunorregulacin, 121
menstruacin retrgrada o teora de Sampson, 120
metaplasia celmica, 120
metastsica (diseminacin linftica
o hematgena), 120
yatrgena, 120
tratamiento de la dismenorrea primaria, 124
combinado, 125
mdico, 126
anlogos de la GnRH (GnRHa), 124
antiinamatorios no esteroideos, 125
danazol, 124
DIU con levonorgestrel, 125
inhibidores de aromatasa, 125
medroxiprogesterona, 125
seudoembarazo, 124
quirrgico, 126
DIU con levonorgestrel, 125
DNA mitocondrial y nuclear, 154
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ndice alfabtico
361
Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas [ENEC]

1993, 11
Encuesta Nacional de Salud y Nutricin [ENSANUT]
2006, 11
Enfermedad por reujo gastroesofgico, efectos, de la
ciruga baritrica sobre, 133
banda gstrica ajustable, 133
conversin a derivacin gastroyeyunal, 137
derivacin gastroyeyunal en Y de Roux, 133
manga gstrica, 133, 135
obesidad sobre la ciruga antirreujo, 137
reduccin del peso sobre, 138
siopatologa de la, en obesos, 131
alteraciones en la motilidad esofgica, 131c, 132
hernia hiatal, 132
presin intragstrica, 132
sensibilidad esofgica, hormonas y dieta, 132
obesidad y, 129-131
en adultos, 129
en nios, 131
Enfermedades, cardiovasculares, 9
crnicas no transmisibles (ECNT), 91
osteoarticulares, 9
Equipamiento e instalaciones, 294
Erisipelas, 224
Esteatohepatitis no alcohlica, 151-162, 168
asociacin de la obesidad con, 152
diagnstico, 154
balonizacin de los hepatocitos, 154
biopsia heptica, 154
esteatosis macrovesicular en la zona III, 154
ndice de brosis, 155
presencia de inamacin mixta, 154
epidemiologa, 155
siopatologa, 152
tratamiento, 155
aminotransferasas sricas, 156
ciruga baritrica, 156
Esteatosis macrovesicular en la zona III, 154
Estudios exhaustivos de asociacin genmica, nuevos, 40
Etapa perinatal y peditrica, obesidad en la, 345-358
denicin de, 346
acumulacin anormal o excesiva de grasa en el
tejido adiposo, 346
riesgo de sobrepeso, 346
evaluacin de costo-benecio, 346
impacto de la obesidad durante la gestacin, 348
complicaciones obsttricas, 348
diabetes mellitus tipo 1, 350
diabetes mellitus tipo 2, 351
determinacin por diagnstico clnico, 351
malformaciones congnitas y efectos a largo plazo,
349
peso al nacer y parto pretrmino, 348
tabaquismo, 352
impacto signicativo sobre el manejo, 345
sobrepeso y embarazo, 347
Factor(es) de, crecimiento broblstico, 25

necrosis tumoral alfa, 69, 72
genticos, 56
PRDM16, 25
Frmacos, 240, 244
agonistas, del pptido 1 similar a glucagon (GLP-1), 73
del receptor de melanocortina tipo 4, 241
benzfetamina, 73
bloqueo de receptores canabinoides y dopaminrgicos,
242
cetilistat, 241
dietilpropiona, 73
fendimetrazina, 73
fentermina, 73
leptina, 241
locarserina, 241
metformina, 73
orlistat, 73, 241
pptidos intestinales, 243
rimonabant, 74
sibutramina, 244
tesofensina, 241
Fascitis necrosante, 224, 226, 226f
Fendimetrazina, 73
Fentermina, 73
Fisiopatologa de la obesidad, 53-66
factores ambientales, 61
bebidas con alto contenido de azcar, 61
comida rpida, 61
estilo de vida sedentario, 61
ingesta calrica mayor a la necesaria, 61
uso de juegos de video, 61
factores genticos, 56
asociados con obesidad en humanos, 59
sndrome de Bardet-Biedl, 60
sndrome de Prader-Willi, 60
modelos genticos de obesidad, 56
gen agouti, 56
gen de la leptina, 57
gen del receptor de leptina, 58
obesidad no sindromtica, 60
siologa de la obesidad, 53
control central, 54
melanocortinas suprimen la ingesta de alimento,
55
NPY estimulantes del apetito, 55
mediadores eferentes, 56
seales aferentes, 54
predictores de obesidad, 61
Framingham, estudio de, 68, 70
G
Gen(es), agouti, 56
de la leptina, 57
de obesidad en humanos, 39
del receptor de leptina, 58
Glndulas, sebceas, 221
sudorparas, 221
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362
ndice alfabtico
Grasa subcutnea, 224

Grelina, 40, 42
H
Hidradenitis, 221
11-hidroxiesteroide deshidrogenasa de cortisol, 32
Hgado, 93, 95
Hipercapnia, 205, 206c
Hipercortisolismo, 237
Hiperplasia, 35
Hiperprolactinemia, 108, 109
Hiperqueratosis folicular, 221
Hipertensin arterial, 21, 68. Vase tambin HTA
Hipertrigliceridemia, familiar, 80
refractaria, 68
Hipertroa ventricular izquierda, 67
Hipotiroidismo primario, 109
Hipoxemia crnica, 199
Hirsutismo, 113
Hormona(s), liberadora de tirotropina, 55
sexuales, 190
HTA, 68
I
Impacto, de la obesidad durante la gestacin, 348
pronstico de la obesidad en pacientes crticamente
enfermos, 340c
inuenza AH1N1, 340
quemaduras graves, 340
ndice, de masa corporal, 203
HOMA, 115
Inuenza AH1N1, 340
Inhibidores de, aromatasa, 125
monoaminooxidasa (MAO), 109
SRAA, 71
Insuciencia, cardiaca, grave, 69
y muerte sbita, 68
venosa crnica, 226
Interleucina 6, 69
Intolerancia a la glucosa, 68
Intrn del gen FTO (cromosoma 16), 40
K
Kallmann, sndrome de, 108
L
Leptina, 189
Lpidos intracitoplasmticos, 30
Lipoblastos, 22
Lipoprotenas de muy baja densidad. Vase tambin
VLDL
secrecin heptica de, 93
Litiasis biliar, obesidad y, 143-150
asociacin con otros factores de riesgo para, 147-148
diabetes mellitus, 148
hipertrigliceridemia, 148
sexo femenino, 147

sndrome metablico, 148
epidemiologa, 143
estudios clnicos de, y obesidad, 146
papel de los transportadores de colesterol, 145
mutaciones en los genes ABCG5 y ABCG8, 145
protena ABCG8, 145
protena de Niemann-Pick clase C tipo 1, 145
relacin siopatolgica entre, 144
tratamiento farmacolgico, 148
M
Manejo quirrgico de la obesidad, 283-298
mujer en edad reproductiva, 294
resultados a largo plazo e impacto sobre la
mortalidad, 289
complicaciones, 291
costos y calidad de vida, 291
efectos metablicos y mecanismos para mejora de la
glucemia, 290
equipamiento e instalaciones, 294
indicaciones y contraindicaciones, 284
Marcadores de inamacin, 68
Mecanismos protrombticos, 68
Medroxiprogesterona, 115, 125
Menstruacin retrgrada o teora de Sampson, 120
Metaplasia celmica, 120
Metastsica (diseminacin linftica o hematgena), 120
Metformina, 73
MONICA, 9
Mutaciones en los genes ABCG5 y ABCG8, 145
N
Nacimiento pretrmino, 348, 349
grave, 349
moderado, 349
mujeres con obesidad o sobrepeso, en, 348
Neuropptido Y (NpY), 55
O
Obesidad
agresin oxidativa, 337
disfuncin vascular, 338
fertilidad y abundancia por medio de mujeres con, 3
fundamentos farmacolgicos del tratamiento de la,
299-332
genes en la sensibilidad a, y genes antiobesidad
estudios recientes sobre, 39
perspectivas, 43
tratamientos moleculares potenciales, 40
historia, 1-8
agricultura, 1
caza y la recoleccin de alimentos, 1
cocina mexicana, 6
cocina prehispnica, 5
culturas asiticas antiguas, 5
domesticacin de animales, 1
12/09/12 16:10
ndice alfabtico
estatuillas asiticas y europeas, 3f

gran mercado de Tlatelolco, 5
sucesos importantes en la, 2c
Venus de Willendorf, 3f
impacto de la, sobre la mecnica ventilatoria y el
intercambio de gases, 199
Mxico, en, datos de la ENSANUT 2006 acerca de, 13
adultos, en, cncer de mama y prstata, 9
desarrollo de diabetes tipo 2, 9
dislipidemias, 9
enfermedades cardiovasculares, 9
enfermedades osteoarticulares, 9
hipertensin arterial, 9
epidemiologa, 10
estilo de vida, 17
inuencia(s), ambientales, 9
genticos, 9
magnitud del problema y tendencias, 9
marginacin social, 11
nios, en, 9
prevalencia de peso excesivo, 10
panorama actual por estados y grupos de edad, 13
y mexicanos residentes en Estados Unidos, 14
modelos genticos de, en roedores, 56
gen agouti, 56
gen de la leptina, 57
gen del receptor de leptina, 58
perspectivas, 43
primeras monografas dedicadas a la (siglo XVIII), 6
tratamientos moleculares potenciales contra, 40
volmenes pulmonares en la, 202f
resistencia y distensibilidad, 202
Obesidad y enfermedad cardiovascular, 67-76
dieta rica en grasas y, 67
enfermedad coronaria, 67
apnea obstructiva del sueo, 68
dislipidemia, 68
HTA, 68
insuciencia cardiaca y muerte sbita, 68
intolerancia a la glucosa, 68
marcadores de inamacin, 68
mecanismos protrombticos, 68
sndrome isqumico coronario agudo, 67
brilacin auricular, 71
apnea obstructiva del sueo, 68
tratamiento de ablacin por radiofrecuencia, 71
Womens Health Study (WHS), 71
hbito sedentario y, 67
hipertensin arterial, 68
activacin del SRAA, 70
aumento de IMC e, 70
frmacos en, antagonistas de los canales de calcio, 71
inhibidores del SRAA, 71
sndrome de apnea obstructiva del sueo, 70
insuciencia cardiaca, 68
desacoplamiento del aparato mitocondrial, 69
hipertroa ventricular izquierda, 69
liberacin aumentada de adipocinas, 69
363
sobrepeso, 69, 70
tratamiento, 72
cambios en el estilo de vida, 72
frmacos, con accin central, 73
benzfetamina, 73
dietilpropiona, 73
fendimetrazina, 73
fentermina, 73
contraindicados en cardipatas, 73
rimonabant, 74
en procesos de apetito/saciedad, 72
especcos para la adiposidad, 72
orlistat, 72
que producen prdida de peso, 73
agonistas del pptido 1 similar a glucagon
(GLP-1), 73
metformina, 73
no farmacolgico, 72
dieta y ejercicio aerbico, 72
quirrgico, 72, 74
Orexinas, 204
A y B (hipocretinas 1 y 2), 204
Orlistat, 72
Ovarios poliqusticos, 107
P
Pptido, anlogos, 306c
similar a glucagon 1 (GLP-1), 290
YY, 290
Prdida de peso, 54, 58
Piel en el paciente obeso, 221-232
cicatrizacin, 221, 222
cuidados en el paciente hospitalizado, 227
dermatosis posterior al tratamiento quirrgico, 228
funcin de barrera cutnea, 221
glndulas sebceas, 221
glndulas sudorparas, 221
hidradenitis, 221, 222f
grasa subcutnea, 224
infecciones, 224
celulitis, 224
erisipelas, 224
fascitis necrosante, 224, 226f
microcirculacin y macrocirculacin, 223
psoriasis, 224
invertida, difcil distinguir de intertrigo, 225f
vasos linfticos, 221, 222
Policitemia, 204
Polipptido pancretico, 306c
Protena, ABCG8, 145
agouti, 55
C reactiva, 192
de Niemann-Pick clase C tipo 1, 145
no plegadas (UPR), 312
p21 y p53, 192
unin 2 con el receptor del factor de crecimiento, de,
189
Psoriasis, 224
12/09/12 16:10
364
ndice alfabtico
Q
Quetelet, ndice de, 299
Quinagolida, 112
R
Receptor(es), adrenrgicos beta-3, 56
de melanocortina 4 (Mc4r), 40
Resistencia a la insulina, 79, 91, 93, 94
Respiracin y alteraciones respiratorias en paciente obeso,
199-220
asma bronquial, 206
efecto(s), de la leptina en, 205
de las orexinas (hipocretinas) en, 204
sndrome, de apnea obstructiva del sueo, 208
de hipoventilacin-obesidad, 210, 212f
valoracin, 205, 206c
Rimonabant, 74, 312
S
Saciedad, 290
Seborrea, 113
Sndrome, apnea obstructiva del sueo, 208
hipoventilacin-obesidad, 210, 212f
Kallmann, 108
Sistema endocanabinoide, 312
SNC, frmacos que actan sobre la neurotransmisin y
receptores en el, 314
Sobrealimentacin involuntaria, 55
SRAA, 70
estudios en adultos con (PET-CT), 27

evanescencia durante el desarrollo, 27
funcin, 28
histognesis, 25
histologa, 23
Tinciones de Weigert-Van Gieson, 228
Tratamiento mdico de la obesidad, 233-248
evaluacin y clasicacin, 234
a quin referir con el especialista?, 237
actividad fsica, 237
estilo de vida, comorbilidades y deseo de bajar de
peso, 235
plan de alimentacin, 236, 238
farmacolgico, 239
agonistas del receptor de melanocortina tipo 4, 241
bloqueo de receptores canabinoides y
dopaminrgicos, 242
cetilistat, 241
duracin del tratamiento, 244
leptina, 241, 242
locarserina, 241
medicamentos combinados, 242
orlistat, 240
pptidos intestinales, 243
sibutramina, 244
tesofensina, 241
primeros pasos del, 237
Tratamientos moleculares potenciales contra la obesidad,
40
TRH. Vase Hormona liberadora de tirotropina
Triglicridos, 145, 146, 148
T
Tcnica de congelamiento, 33
Tejido adiposo, 21-38
blanco, desarrollo prenatal, 30
distribucin en relacin con la edad y el gnero, 30
funcin, 32
histognesis, 29
localizacin e histologa, 32
regulacin de la diferenciacin, 30
regulacin hormonal, 31
caf, 53
clulas del tejido conjuntivo, 21
jas, 21
migrantes, 21
clasicacin, 21
denicin, 21
pardo, 23
adipocitos pardos maduros, 24f
distribucin en, adultos, 25
nios, 25
U
UCI, paciente obeso en la, 334
efectos, cardiovasculares, 335
respiratorios, 334
estudios de imagen, 336
inuencia de la obesidad en la cascada inamatoria,
336
tejido adiposo como rgano endocrino, 336
V
Variacin gentica, 39, 45
Vasos linfticos, 222
VLDL, 144f, 145, 149
Y
Yatrgena, 120
12/09/12 16:10
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12/09/12 10:44

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Misael Uribe Esquivel

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA

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Director editorial: Javier de Len Fraga

OBESIDAD. CONCEPTOS CLNICOS Y TERAPUTICOS

DERECHOS RESERVADOS 2013, respecto a la tercera edicin por,

Jos Luis Carrillo Alduenda

Subjefe del Departamento de Endocrinologa

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Cardilogo Certicado por el Consejo Mexicano

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Miguel ngel Valdovinos Daz