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Fractura de

cadera en adultos
ALUMNO LUIS PEREZ
JULCA

DR RODRIGUEZ ZELANDA
FERNANDO
UNIVERSIDAD NACIONAL
FEDERICO VILLARREAL

LAS FRACTURAS DE CADERA EN ADULTOS

INTRODUCCIN - A medida que crece la poblacin de edad avanzada, el nmero de


fracturas de cadera sigue aumentando. Los ancianos tienen los huesos ms dbiles y
son ms propensos a caer debido a un equilibrio ms deficiente, los efectos
secundarios de la medicacin, y la dificultad para maniobrar alrededor de los peligros
ambientales. Los mdicos en muchos campos estn involucrados en el cuidado de
pacientes con fracturas de cadera y deben estar familiarizados con la evaluacin bsica
y tratamiento de estas lesiones.
Esta revisin de tema se discutirn los principales tipos de fracturas de cadera,
incluyendo la anatoma bsica, la clasificacin de la fractura, y la evaluacin clnica y
radiogrfica. Los detalles del tratamiento quirrgico estn ms all del alcance de esta
revisin. La prevencin de fracturas de cadera, la evaluacin preoperatoria y la
prevencin y tratamiento de las complicaciones mdicas comunes asociados con
fracturas de cadera son todos examina por separado.
EPIDEMIOLOGA - A nivel mundial, se espera que el nmero total de fracturas de
cadera para superar 6 millones para el ao 2050 . Un total de 310.000 personas fueron
hospitalizadas con fracturas de cadera en los Estados Unidos (US) por s solo en el ao
2003, segn datos de la Agencia Estadounidense para la Investigacin y Calidad, que
representa el 30 por ciento de todos los pacientes hospitalizados. Aproximadamente un
tercio (101.800) de los pacientes con fractura pas a recibir un reemplazo de
cadera. El costo estimado para el tratamiento es de aproximadamente $ 10.3 a la 15.2
millones de dlares al ao en los EE.UU.
Las fracturas de cadera aumentan sustancialmente el riesgo de muerte y morbilidad
grave en los ancianos. Las tasas de mortalidad a un ao han oscilado entre los 12 a 37
por ciento en estos pacientes, pero pueden estar en declive. Aproximadamente la
mitad de los pacientes son incapaces de recuperar su capacidad para vivir de manera
independiente. Un meta-anlisis de estudios prospectivos encontr el riesgo relativo de
mortalidad durante los primeros tres meses despus de una fractura de cadera a ser
5,75 (IC del 95% 4,94 a 6,67) en las mujeres de edad y 7,95 (IC del 95%: 06.13 a
10.30) en hombres de edad avanzada. A pesar de que disminuye con el tiempo, el
aumento del riesgo de muerte probablemente perduran, de acuerdo con esta opinin y
otros estudios. Sin embargo, un gran estudio prospectivo de casos y controles no
encontr un aumento del riesgo de mortalidad despus del primer ao despus de una
fractura de cadera en las mujeres de 70 aos o mayores.
Una gran revisin de fracturas de cadera en los EE.UU. encontr que el cuello femoral y
fracturas intertrocantreas ocurren con aproximadamente la misma frecuencia en
pacientes entre las edades de 65 y 99 aos. (Es decir, el cuello femoral) fracturas
intracapsulares se producen alrededor de tres veces ms frecuente en mujeres. Las
tasas ms altas se encontraron entre las mujeres blancas. Fracturas extracapsulares
intertrocantreas tambin se producen en una relacin 3: 1 hembra a la relacin

hombre. Fracturas subtrocantreas muestran una distribucin bimodal (20 a 40 aos y


mayores de 60 aos).
Trocantreos fracturas aisladas se producen con ms frecuencia en adultos jvenes y
activas entre las edades de 14 y 25 aos. El ochenta y cinco por ciento de las fracturas
por avulsin trocantreos menos graves ocurren en pacientes menores de 20 aos de
edad. Fracturas trocantricas en pacientes de edad avanzada generalmente resultan de
un traumatismo directo (por ejemplo, cada), pero puede estar asociada con lesin
patolgica (por ejemplo, fractura a travs de las metstasis seas).
FACTORES DE RIESGO - Los principales factores de riesgo de fractura de cadera en
pacientes de edad avanzada incluyen la osteoporosis y las cadas.Se estima que
aproximadamente el 30 al 60 por ciento de los adultos mayores residentes en la
comunidad caen cada ao. Aproximadamente el 90 por ciento de las fracturas de
cadera en los ancianos se produce desde una simple cada desde la posicin de pie. Las
mujeres sufren fracturas de cadera con mayor frecuencia debido a sus mayores tasas
de osteoporosis. El riesgo de fractura de cadera es del 17,5 por ciento para las mujeres
y el 6 por ciento para los hombres. En promedio, las mujeres que sufren una fractura
del cuello del fmur son 77 aos y hombres de 72 aos de edad. El bajo nivel
socioeconmico se asocia con un aumento en la incidencia de fractura de cadera. La
enfermedad cardiovascular tambin puede estar asociada con un aumento en el riesgo
de fractura de cadera en los pacientes de edad avanzada, al igual que algunos
trastornos endocrinos (por ejemplo, diabetes, hipertiroidismo) y una serie de
medicamentos.
PREVENCIN - Medio eficaz para la prevencin de fracturas de cadera es de gran
importancia en pacientes de edad avanzada. Estas cuestiones, incluyendo la
prevencin de cadas y el tratamiento de la osteoporosis, se analizan por separado.
Consideraciones anatmicas - La articulacin de la cadera es una articulacin
"rtula" que consiste en el acetbulo (cavidad) y la cabeza femoral (bola) ( cuadro
1 ). El cuello femoral conecta la cabeza del fmur a la porcin proximal de la difisis
femoral y se une a la regin intertrocantrica (figura 1 ). El trmino "fractura de
cadera" se aplica a las fracturas en cualquiera de estas ubicaciones.
La interrupcin del suministro de sangre a la cabeza y el cuello del fmur puede afectar
la curacin de fracturas en estas estructuras ( figura 2 y figura 3). Un anillo vascular
extracapsular rodea la base del cuello femoral. Este anillo da lugar a buques de enlace
ascendente (arterias cervicales) que corren paralelos al cuello femoral hasta la cabeza
femoral. Las arterias de este anillo son suministrados por las arterias circunfleja
femoral medial y lateral, que surgen de la arteria femoral profunda. La arteria de la
fvea (una rama de la arteria obturatriz) proporciona el flujo sanguneo
complementaria a la cabeza del fmur. Cursos a travs del ligamento redondo en la
fvea. Sin embargo, la arteria foveal por s sola no se piensa que es adecuado para
satisfacer las necesidades de la cabeza femoral.
La cabeza femoral es una esfera que est ligeramente aplanada por arriba. La
disposicin de su hueso esponjoso est orientada a lo largo de las principales lneas de

tensin. Lo ms importante de estos arreglos son las trabculas primaria medial (que
resisten a la compresin) y las trabculas lateral primaria (que resisten la
tensin). Estas estructuras permiten el hueso para soportar las fuerzas ejercidas
fuertes a travs del fmur proximal.Como un ejemplo, una fuerza de 2,6 veces el peso
corporal se transmite a travs de la cadera en una posicin con una sola pierna.
El pronstico de las fracturas de cadera vara segn la localizacin anatmica. La
regin intertrocantrica contiene una gran cantidad de hueso esponjoso con un buen
suministro de sangre. Por lo tanto, las fracturas intertrocantreas normalmente se
curan bien si la reduccin y fijacin se realizan correctamente. Sin embargo, las
fracturas intertrocantreas pueden llegar a desplazarse debido a las acciones del
msculo psoas ilaco, que tira en el trocnter menor, y los rotadores externos y
abductores de los principales msculos de la cadera, que tiran en el trocnter mayor.
En contraste con la regin intertrocantrica, el cuello femoral tiene poco hueso
esponjoso, un periostio delgada, y un relativamente pobre suministro de sangre que
puede ser interrumpido por lesin. Las fracturas en esta zona tienen una mayor
incidencia de complicaciones, como la necrosis avascular y cambios degenerativos en
la cabeza del fmur.
CLASIFICACIN DE FRACTURA - Las fracturas de cadera son clasificados por la
localizacin anatmica y por el tipo de fractura. Las categoras generales incluyen
intracapsular (cuello femoral y la cabeza) ( cuadro 1 y figura 4 ) y extracapsular
(intertrocantreo y subtrocantrea) ( figura 1 ) fracturas. Extracapsular se define como
que se extiende desde el cuello femoral extracapsular a la zona inmediatamente distal
al trocnter menor.
Por razones discutidas anteriormente, las fracturas intracapsulares tienen una mayor
tasa de falta de unin o unin defectuosa y son ms propensos a conducir a la necrosis
avascular de la cabeza femoral. Subtro- fracturas tienen una mayor necesidad de
dispositivos de implantes, tales como clavos intramedulares (o barras) y tienen
mayores tasas de fracaso del implante debido a las altas tensiones a que esta parte del
fmur.
Sistemas de clasificacin distintos para las fracturas del cuello del fmur y fracturas
intertrocantreas se describen a continuacin.
INICIAL DE GESTIN - La atencin inicial del paciente con una fractura de cadera
se compone principalmente de proporcionar una analgesia adecuada y la consulta de
un cirujano ortopdico. El dolor suele ser tratado con deficiencia en los ancianos, que
es inhumana y aumenta el riesgo de delirio.Opioides por va intravenosa proporcionan
un alivio ms rpido, pero los medicamentos intramusculares u orales pueden ser
utilizados. Si los recursos estn disponibles, los bloqueos nerviosos regionales son
eficaces en la reduccin del dolor y reducir al mnimo la sedacin provocada por
opioide.
En los pacientes con mayor riesgo de hemorragia, es prudente para obtener sangre
para el tipo y la pantalla o tipo y pruebas cruzadas en el momento de la

presentacin. De acuerdo con los estudios retrospectivos, los pacientes con mayor
riesgo tienen al menos dos de las siguientes caractersticas:
Edad mayor de 75 aos
Hemoglobina inicial por debajo de 12 g / dl (SI 120 g / L)
fractura peritrocantereo
Comorbilidades (por ejemplo, enfermedad isqumica del corazn) se deben considerar
al determinar la necesidad de transfusin de sangre u otras intervenciones.
Sobre todo en pacientes de edad avanzada heridos durante una cada, el mdico debe
tomar una historia cuidadosa para determinar la causa de la cada (por ejemplo,
sncope) y realizar un examen fsico completo en busca de lesiones ortopdicas
internos y adicionales (por ejemplo, hemorragia intracraneal, fractura de la columna
cervical ). Las condiciones asociadas con la fractura pueden incluir deshidratacin,
posiblemente complicada por rabdomiolisis debido al tiempo prolongado hacia abajo.
La profilaxis contra la trombosis venosa profunda y la infeccin de la herida es
importante y discutido por separado.
Una revisin sistemtica concluy que ni piel ni traccin esqueltica antes de la ciruga
proporciona ningn beneficio en la reduccin del dolor o la mejora de la facilidad o la
calidad de la reduccin de la fractura de cadera . Once estudios con 1654 pacientes,
principalmente ancianos, fueron incluidos. La eficacia de la traccin para tipos
especficos de fracturas de cadera no se pudo determinar.
Momento de la ciruga - El momento de la ciruga para reparar una fractura de
cadera tiene un impacto importante en los resultados. Estas cuestiones se analizan por
separado.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
Anatoma pertinente - Fracturas de cuello femoral son intracapsular. El suministro
de sangre tenue para el cuello femoral aumenta el riesgo de complicaciones, tales
como necrosis avascular ( figura 2 y figura 3 ). La presencia de una fractura-luxacin
incrementos adicionales tales riesgos.Anatoma de la cadera se discute en mayor
detalle anteriormente.
Mecanismo de la lesin - Fracturas de cuello femoral tienden a ocurrir en pacientes
de edad avanzada que caen. Entre los ancianos, hay varios mecanismos posibles de la
lesin:
Una cada directamente sobre el lateral de la cadera.
Un mecanismo de torsin en el que se planta el pie del paciente y el cuerpo
gira.

A la terminacin espontnea repentina de una fractura por fatiga (o


insuficiencia), lo que provoca una cada.
En los individuos ms jvenes, las fracturas del cuello femoral generalmente se
producen como consecuencia de un traumatismo importante, como por ejemplo un
accidente de trfico o una cada desde una altura. El fmur se carga generalmente en
sentido axial. Si la cadera es secuestrado en el momento de la lesin, una fractura del
cuello del fmur se produce; si aduccin, el resultado es a menudo una fracturaluxacin. (Ver "trauma plvico: Evaluacin inicial y la gestin" .)
Los sntomas y signos de la exploracin - Los pacientes mayores suelen describir
la aparicin repentina de dolor en la cadera, ya sea antes o despus de una cada, y la
incapacidad para caminar, aunque algunos pacientes con una fractura son
mnimamente afectados pueden seguir soportando peso. Una fractura de cadera
desplazada por lo general implica una cantidad significativa de dolor en la ingle y la
pierna puede aparecer rotacin externa y acortado. Por lo general hay poco moretones
debido a que la fractura es intracapsular. Con fracturas por insuficiencia, puede haber
ninguna historia evidente de trauma y el paciente puede quejarse de la rodilla vaga,
nalga, la ingle o dolor en el muslo.
En particular con pacientes de edad avanzada, el mdico debe determinar la razn de
cualquier cada (por ejemplo, sncope, accidente cerebrovascular), para detectar
lesiones ortopdicas e internas adicionales, e iniciar la gestin, como se indica.
Los hallazgos radiolgicos - radiografas simples de la cadera, incluyendo una vista
antero-posterior (AP) con rotacin interna mxima y una vista lateral, deben obtenerse
en todos los pacientes con sospecha de una fractura de cadera. La comparacin con la
cadera no afectado puede ser til, por lo que se obtiene con frecuencia un punto de
acceso Radiografa de la pelvis.
Los rayos X se deben examinar para alteraciones en el patrn trabecular normal,
defectos en la corteza, y el acortamiento o angulacin del cuello femoral. El ngulo
normal entre el cuello femoral y el eje femoral en un AP de rayos x es de 45 grados. El
ngulo entre el eje femoral medial y las lneas trabeculares que se ejecutan a travs
del eje de la cabeza femoral es de 160 a 170 grados. Las alteraciones en estos ngulos
sugieren una fractura.
El esquema de clasificacin del jardn se basa en la apariencia radiogrfica y se utiliza
especficamente para fracturas del cuello femoral [ 32 ]:
El tipo 1 es una fractura impactacin ( imagen 1 )
El tipo 2 es una fractura no desplazada ( imagen 2 )
Tipo 3 implica el desplazamiento en varo de la cabeza del fmur ( imagen 3 )
Tipo 4 involucra la prdida total de la continuidad entre los fragmentos ( imagen
4)

Si las radiografas simples son reveladoras pero el dolor es importante y la sospecha


clnica es alta o si el paciente est en alto riesgo, una gammagrafa sea o la
resonancia magntica pueden determinar la presencia de una fractura. RM tiene las
ventajas de la deteccin de fracturas anteriores y la ausencia de exposicin a la
radiacin. Puede tomar hasta 72 horas despus de una lesin antes de los hallazgos
diagnsticos aparecen en una gammagrafa sea.
Varios estudios ponen de relieve la importancia de obtener imgenes adicionales
cuando est indicado. En un estudio retrospectivo de 764 pacientes con dolor de
cadera evaluados en el servicio de urgencias por una posible fractura, 24 fracturas
fueron identificados mediante resonancia magntica entre los 545 pacientes cuyas
radiografas iniciales fueron negativos. En otro estudio observacional, una fractura de
cuello femoral o intertrocantreo fue identificado por resonancia magntica en 46 de
100 pacientes consecutivos que estn siendo evaluados por fractura de cadera cuya
inicial llanura radiografas fueron reveladoras.
Indicaciones para la consulta al especialista - Fracturas de cuello femoral deben
ser referidos a un cirujano ortopdico, ya que la mayora requerir la fijacin
quirrgica. Los mdicos de atencin primaria con conocimientos pueden optar por
administrar a un paciente con una fractura antigua, no desplazada que est caminando
con un dolor mnimo o uno que es no ambulatorio o un candidato quirrgico pobre. Coadministracin con un cirujano ortopdico puede ser apropiado en tales circunstancias.
El tratamiento de las fracturas del cuello femoral - El mdico de atencin
primaria a menudo desempea un papel importante en la evaluacin de nivel previo a
la lesin del paciente y las comorbilidades de la funcin para ayudar a determinar los
objetivos apropiados para el tratamiento. Los pacientes ambulatorios deben ser
tratados agresivamente, por lo general con una intervencin quirrgica, con el objetivo
de recuperar su nivel previo a la lesin de la actividad lo ms rpido posible.
Contina el debate entre los cirujanos en cuanto a si la reduccin abierta con fijacin
interna (RAFI) o artroplastia es el mejor tratamiento para los candidatos quirrgicos
adecuados. En una revisin sistemtica de este tema que incluy 19 ensayos (3044
participantes), se encontr que la fijacin interna para dar lugar a una menor
morbilidad en varias categoras, incluyendo la prdida de sangre y el riesgo de
infeccin de la herida profunda.Sin embargo, los pacientes tratados con artroplastia
tenan tasas de reintervencin significativamente ms bajos. No se identificaron
diferencias en la mortalidad o la recuperacin de la situacin de residencia anterior. El
tratamiento con una artroplastia total de cadera o parcial permite una recuperacin
ms rpida y puede reducir el riesgo de necrosis avascular y la falta de unin.
El tratamiento no quirrgico se reserva para pacientes debilitados, pero puede ser
razonable en pacientes con fracturas impactadas, estables . Un ensayo aleatorizado de
23 pacientes inform que 10 de los 16 pacientes tratados de forma conservadora
desarrollaron una falta de unin, mientras que ninguno de los pacientes tratados
quirrgicamente por lo que hizo. Sin embargo, un estudio prospectivo de tratamiento
conservador para los pacientes con fracturas del cuello femoral impactados (n = 170)
encontr que el 86 por ciento curada. Los autores llegaron a la conclusin de que dicha

gestin es razonable, pero debe limitarse a pacientes mayores de 70 aos y en mal


estado de salud. La mortalidad en la poblacin estudiada fue de 16 por ciento.
Complicaciones - La infeccin y la enfermedad tromboemblica son complicaciones
potencialmente mortales asociados con las fracturas de cadera para las que se debe
dar la profilaxis. La prevencin y el tratamiento de estas complicaciones se discuten
por separado.
Fracturas del cuello femoral tienen una tasa relativamente alta de complicaciones en
comparacin con las fracturas de cadera extracapsulares. Entre las posibles
complicaciones despus de la reparacin quirrgica incluyen la infeccin, el dolor
crnico, la dislocacin, pseudoartrosis, necrosis avascular (NAV), y cambios artrticos
postraumtico.
Las tasas no sindicalizados reportados varan de 0 a 4 por ciento a ms del 30 por
ciento. El sesgo de seleccin puede desempear un papel en esta amplia gama. Un
nmero de factores determinan el riesgo de falta de unin, incluyendo la edad del
paciente, la densidad sea, desplazamiento de la fractura, la trituracin de la fractura,
la calidad de la reduccin, y el dispositivo protsico y su posicin. La falta de unin o
prdida de la reduccin se puede presentar con la ingle, la cadera o dolor en el muslo
que se resuelve nunca ms plenamente despus de la ciruga, o aumenta despus de
un perodo de mejora.
Los rayos X se deben obtener peridicamente durante un mnimo de tres aos despus
de la ciruga a la pantalla para el desarrollo de AVN. Los pacientes con fracturas
desplazadas corren el mayor riesgo. AVN puede ser indolora al principio, pero causa
dolor y limita el movimiento en cada momento.
Tpicamente, el dolor se localiza en la ingle o regin de la nalga ipsilateral, pero puede
manifestarse como dolor de rodilla se hace referencia, y aumenta con soporte de
peso. La evaluacin radiogrfica mediante una resonancia magntica o hueso es
necesaria cuando se sospecha AVN. Los cambios en radiografas simples no aparecen
con fiabilidad hasta seis meses despus de AVN se desarrolla primero. MRI se utiliza
para evaluar pacientes con hardware de titanio; una gammagrafa sea se utiliza en
aquellos cuyo hardware fijacin de la fractura es ferromagntico.
FRACTURAS intertrocanteric
Anatoma pertinentes - intertrocanteric fracturas son extracapsular, y por lo tanto a
un menor riesgo de complicaciones relacionadas con la interrupcin del suministro de
sangre, pero estn en riesgo de desplazamiento [ 41 ]. Anatoma de la cadera se
discute en mayor detalle anteriormente.
Mecanismo de la lesin - En la poblacin de edad avanzada, las fracturas
intertrocantreas se producen como resultado de una cada. Estas fracturas son poco
frecuentes en los individuos ms jvenes, pero pueden ocurrir con un traumatismo
grave, como una cada desde una altura o un accidente de trfico. En la poblacin ms
joven, hay una alta incidencia de lesiones internas y ortopdicos asociados.

Los sntomas y signos de la exploracin - Los pacientes mayores suelen describir


el dolor de cadera, hinchazn y equimosis. La pierna lesionada puede ser acortado y en
rotacin externa, si la fractura est desplazada. A diferencia de fracturas del cuello
femoral, fracturas intertrocantreas son equimosis extracapsular y significativo puede
estar presente, dependiendo del tiempo transcurrido desde la lesin. Una gran
cantidad de sangre se puede perder en el muslo y el estado hemodinmico debe
supervisar de cerca.
El paciente tendr sensibilidad local sobre el rea del trocnter, pero no deben tener
sensibilidad en la difisis del fmur distal o la pelvis. Tales hallazgos sugieren lesiones
adicionales.
Un examen completo, incluyendo todos los otros extremidades y la espina dorsal, se
debe realizar debido a la alta asociacin de fracturas intertrocantreas con lesin
concomitante. La cadera contralateral debe ser palpado y llevado a travs de su rango
completo de movimiento.
En particular con pacientes de edad avanzada, el mdico debe determinar la razn de
cualquier cada (por ejemplo, sncope, accidente cerebrovascular), para detectar
lesiones internas, e iniciar la gestin, como se indica.
Los hallazgos radiolgicos - radiografas simples de la cadera, incluyendo una
anterior-posterior (AP) vista con rotacin interna mxima y una vista lateral, deben
obtenerse en todos los pacientes con una presunta fractura de cadera ( imagen 5 y 6
imagen y la imagen 7 y 8 imagen ). La comparacin con la cadera no afectado puede
ser til y por lo tanto un punto de acceso Radiografa de la pelvis est ordenado con
frecuencia ( imagen 9 ).
Si las radiografas simples son reveladoras, pero una fractura se sospecha
clnicamente, una resonancia magntica puede ser obtenida. Alternativamente, una
gammagrafa sea puede llevar a cabo de 48 a 72 horas despus de la lesin. Las
limitaciones de las radiografas simples de fractura de cadera se han descrito
anteriormente.
Fracturas intertrocantreas se pueden clasificar como estable, para los que una
reduccin anatmica cerca es alcanzable, o inestable. En las fracturas estables, el
trocnter menor no se desplace, no hay trituracin, y las cortezas mediales de los
extremos proximal y fragmentos distales estn en alineacin. En las fracturas
inestables, el desplazamiento se produce, trituracin est presente, o que existen
mltiples lneas de fractura.
Indicaciones para la consulta al especialista - La gran mayora de las fracturas
intertrocantreas son tratados quirrgicamente y la consulta al especialista deben
obtenerse en todos los casos. Los primeros estudios mostraron una mayor mortalidad
de las fracturas tratadas por medio cerrados en comparacin con la reparacin
quirrgica. Por lo tanto, la mayora de las lesiones, incluyendo todas las fracturas
desplazadas, son tratados con reduccin abierta y fijacin interna.

El tratamiento de las fracturas intertrocantreas - En consulta con el cirujano


ortopdico, el mdico de atencin primaria debe evaluar la deambulacin del paciente,
el estado funcional global, y las comorbilidades mdicas y luego determinar el
tratamiento definitivo adecuado. Los pacientes ambulatorios deben ser tratados
agresivamente, por lo general con una intervencin quirrgica, con el objetivo de
recuperar su nivel previo a la lesin de la actividad lo ms rpido posible. El
tratamiento no quirrgico con un buen control del dolor puede ser el mejor enfoque
para el paciente no ambulatorio.
Una revisin sistemtica evalu la artroplastia versus fijacin interna para la reparacin
quirrgica de la fractura extracapsular de cadera y encontr pruebas suficientes para
recomendar un tratamiento sobre otro. Una subpoblacin de pacientes con fracturas
intertrocantreas incompletas tuvo buenos resultados funcionales, sin aumento de la
estancia hospitalaria, cuando son manejados de forma conservadora.
El tratamiento no quirrgico es a menudo apropiado en las circunstancias siguientes:
los pacientes que no pueden caminar o dementes con dolor leve
Los pacientes con fracturas no desplazadas de edad o impactados y dolor leve
Los pacientes inestables con gran patologa de base, no se puede corregir
Los pacientes en la etapa final de una enfermedad terminal
La ciruga puede ser retrasada en pacientes con condiciones que aumentan el riesgo de
complicaciones postoperatorias, pero son susceptibles de tratamiento. Tales
condiciones podran incluir la sepsis o la ruptura de la piel sobre el sitio quirrgico.
Complicaciones - Las complicaciones de las fracturas intertrocantreas son similares
a los de las fracturas del cuello femoral e incluyen la infeccin, tromboembolismo,
lceras por presin, y la falta de unin. La infeccin y la enfermedad tromboemblica
son potencialmente las complicaciones que amenazan la vida para los que se debe dar
la profilaxis. La prevencin y el tratamiento de estas complicaciones se discuten por
separado.
La falta de unin se informa en slo de 1 a 2 por ciento de las fracturas
intertrocantreas. Esto es probablemente debido a que la fractura se produce
principalmente en el hueso esponjoso. La falta de unin suele ser diagnosticada por un
defecto radiotransparente persistente en el lugar de la fractura de cuatro a siete meses
despus de la fijacin de la fractura. Sin embargo, en pacientes con la formacin de
callo abundante, prdida de la alineacin puede ser el nico hallazgo radiolgico.
Las tasas de necrosis avascular (NAV) y la falta de unin son ms bajos con fracturas
intertrocantreas que con fracturas del cuello femoral. Sin embargo, la mortalidad
global y el resultado funcional es generalmente peor con fracturas
intertrocantreas. Una serie de casos inform de una tasa de mortalidad del 15 por
ciento despus de fracturas de cadera intertrocantreas. Esta tasa relativamente alta

se atribuy a la serie de importantes problemas mdicos perioperatorios y


complicaciones postoperatorias.
fracaso de la fijacin se produce en hasta un 20 por ciento con algunos patrones de
fractura, por lo general dentro de los cuatro meses de fijacin. AVN se produce a tasas
ms altas en los pacientes con fracturas ms complejas o estn desplazadas y de las
mujeres. La apariencia tpica es el colapso en varo del fragmento proximal y recorte
del tornillo de compresin.
FRACTURAS del trocnter - trocantreos fracturas aisladas generalmente resultan
de la contraccin muscular por la fuerza de una extremidad fija y se presentan con
mayor frecuencia en adultos jvenes activos.
Anatoma pertinente - El trocnter mayor es una prominencia sea en la cara lateral
del fmur proximal. Sirve como sede de mltiples inserciones musculares, incluyendo
los abductores de la cadera (glteo medio y menor) y rotadores externos (piriforme,
Gemelli transobturarices).
El trocnter menor se encuentra en la cara posteromedial del fmur proximal, inferior
en el cuello femoral. Los psoas ilaco, que es el principal responsable de la flexin de
cadera, inserta en el trocnter menor.
Mecanismo de la lesin - Las fracturas aisladas de los trocnteres mayor y menor,
sobre todo en pacientes jvenes, por lo general son las fracturas por avulsin causadas
por la contraccin muscular contundente. Flexin de la cadera resistido conduce a una
fuerte contraccin de los iliopsoas que pueden donde tambin se incluan el trocnter
menor. Una contraccin forzada de los abductores de la cadera o una cada sobre el
lateral de la cadera pueden causar una fractura del trocnter mayor.
En los ancianos, tales lesiones pueden ocurrir por trauma directo (por ejemplo, cada),
pero tambin se han asociado con fracturas patolgicas.
Los sntomas y signos de la exploracin - fracturas trocantreos Menores
generalmente causan dolor en la ingle, pero tambin puede presentarse con dolor de
rodilla o muslo posterior que empeora con la flexin de la cadera y la
rotacin. Trocantreos fracturas mayores causan dolor en la cadera que aumenta con
el secuestro y la sensibilidad sobre el trocnter mayor.
Los hallazgos radiolgicos - anterior-posterior (AP) y las radiografas laterales se
utilizan para el diagnstico. Para la evaluacin del trocnter menor, se obtiene una
proyeccin AP con la pierna en rotacin externa compatible. El trocnter mayor se
suele visualizarse bien en la vista AP estndar ( imagen 10 ). Las limitaciones de las
radiografas simples de fractura de cadera se han descrito anteriormente.
A menudo es prudente obtener una resonancia magntica en pacientes con alto riesgo
de extensin de una fractura del trocnter, como los ancianos y los pacientes con la
densidad sea disminuida. En un estudio observacional retrospectivo de 13 pacientes
con hallazgos radiogrficos de fractura del trocnter mayor, se encontr que la
extensin de la lnea de fractura en la regin del cuello femoral o intertrocantreo en

10 pacientes en los estudios de RM posteriores. Similares resultados se describen en


otro estudio de pacientes de edad avanzada.
Tratamiento y recomendaciones para la consulta ortopdica - La mayora de las
fracturas trocantreos curan bien con tratamiento conservador, a menos que un
desplazamiento significativo (> 1 cm) est presente. El paciente generalmente debe
permanecer nonweightbearing durante tres a cuatro semanas. Muchos pacientes son
capaces de volver a la actividad completa tan pronto como dos o tres meses despus
de la lesin. Las fracturas desplazadas deben ser referidos a un cirujano ortopdico
para una posible reduccin abierta y fijacin interna.
En las personas mayores, las fracturas aisladas trocnter menor se han asociado con
fracturas patolgicas. En ausencia de trauma, por lo tanto, es prudente para evaluar la
metstasis.
Las complicaciones - complicaciones directos de mayor aislada o fracturas trocnter
menor son raros. Puede haber una ligera prdida de potencia de secuestro en el caso
de la fractura del trocnter mayor o en flexin de la cadera con fractura trocantrea
menores. Inmovilizacin prolongada inadecuado puede causar contracturas
articulares. Esto se puede evitar con la pronta aplicacin de una serie progresiva de
programa de ejercicios de movimiento.
Pre y post operatorio CUIDADO - El riesgo de complicaciones perioperatorias
importantes, incluida la infeccin, tromboembolismo, y el delirio, se pueden reducir
considerablemente con una gestin adecuada. Otra cuestin importante es el momento
de la ciruga. Tales problemas de gestin se analizan por separado. (Ver "La consulta
mdica para los pacientes con fractura de cadera" .)

RESUMEN
Las fracturas de cadera son comunes en todo el mundo y aumentar considerablemente
el riesgo de muerte y morbilidad grave en los ancianos.Medio eficaz para la prevencin
de fracturas de cadera son de gran importancia en pacientes de edad
avanzada. (Ver 'Epidemiologa' arriba y"Prevencin de cadas y las complicaciones de
las cadas en las personas mayores residentes en la comunidad" y "Prevencin de la
osteoporosis" y"evaluacin del riesgo de fractura osteoportica" .)
Las fracturas de cadera son clasificados por la localizacin anatmica y tipo de
fractura. Las categoras generales incluyen intracapsular (cuello femoral y la
cabeza) y extracapsular fracturas (intertrocantreo y
subtrocantrea). Clasificacin de la fractura se describe adicionalmente en el
texto. Fracturas intracapsulares tienen mayores tasas de seudoartrosis,
consolidacin viciosa y la necrosis avascular de la cabeza
femoral. (Ver"clasificacin de la fractura ' arriba y ' 'consideraciones
anatmicas anteriores.)
El manejo inicial del paciente con una fractura de cadera se compone
principalmente de proporcionar una analgesia adecuada y la consulta de un
cirujano ortopdico. Los bloqueos nerviosos regionales pueden ser
eficaces. Es prudente para obtener sangre para el tipo y pruebas cruzadas en
pacientes con dos de los siguientes factores de riesgo: edad mayor de 75
aos, la hemoglobina inicial inferior a 12 g / dl (SI 120 g / L), y una fractura
peritrocantereo. Se aconseja no utilizar piel o traccin esqueltica ( Grado
2B ). (Ver "El manejo inicial ' arriba).

La profilaxis contra el tromboembolismo y la infeccin son importantes y se


analizan por separado. (Ver "La consulta mdica para los pacientes con
fractura de cadera" .)
Las radiografas simples de la cadera, incluyendo una vista antero-posterior
(AP) con rotacin interna mxima y una vista lateral, deben obtenerse en
todos los pacientes con sospecha de una fractura de cadera. La comparacin
con la cadera no afectado puede ser til, por lo que se obtiene con frecuencia
un punto de acceso Radiografa de la pelvis. Si las radiografas simples son
reveladoras pero el dolor es significativo o sospecha clnica es alta, una
resonancia magntica es el mejor estudio para determinar si existe una
fractura.
En particular con pacientes de edad avanzada, el mdico debe determinar la
razn de cualquier cada (por ejemplo, sncope, accidente cerebrovascular),
para detectar lesiones ortopdicas adicionales e internos (por ejemplo,
hemorragia intracraneal, fractura de la columna cervical), e iniciar la gestin,
como se indica.
Fracturas del cuello femoral son intracapsular. El suministro de sangre tenue
para el cuello femoral aumenta el riesgo de complicaciones. Las fracturasluxaciones se encuentran en mayor riesgo. Una fractura de cadera desplazada
generalmente causa dolor en la ingle significativa; la pierna puede aparecer
rotacin externa y se acorta. Por lo general hay poco moretones. Con
fracturas por insuficiencia, puede haber ninguna historia evidente de trauma
y el paciente puede quejarse de la rodilla vaga, nalga, la ingle o dolor en el
muslo. (Ver '' consideraciones anatmicasanteriores y '' Fracturas de cuello
femoral anterior).
Fracturas intertrocantreas son extracapsular y en menor riesgo de
complicaciones. Equimosis significativa puede estar presente, dependiendo
del tiempo transcurrido desde la lesin. Una gran cantidad de sangre se
puede perder en el muslo y el estado hemodinmico debe supervisar de
cerca.(Ver '' fracturas intertrocantreas arriba).
En consulta con el cirujano ortopdico, el mdico de atencin primaria debe
evaluar la deambulacin del paciente, el estado funcional global, y las
comorbilidades mdicas y luego determinar el tratamiento definitivo
adecuado. Aparte de las de los pacientes gravemente debilitados, la mayora
de las fracturas de cadera son tratados quirrgicamente.

Las fracturas aisladas de los trocnteres mayor y menor son tpicamente


fracturas por avulsin causadas por la contraccin muscular contundente en
adultos jvenes activos. En los ancianos, tales lesiones pueden ocurrir por
trauma directo (por ejemplo, cada), pero tambin se han asociado con
fracturas patolgicas (por ejemplo, de las metstasis seas).

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