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UNIVERSIDAD AUTONOMA

METROPOLITANA
UNIDAD XOCHIMILCO
Divisin De Ciencias Biolgicas Y De La Salud
Licenciatura En Estomatologa
MODULO 5.- EL HOMBRE Y SU MEDIO INTERNO

PROTOCOLO PARA LA TOMA DE SIGNOS


VITALES

Alumno: Vidals Cruz Ricardo


2113061459

Calzada del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, Delegacin Coyoacn, C.P. 04960, D.F. Mxico,
Tel. 54 83 70 00.

GUA SOBRE CONTROL DE SIGNOS VITALES


1.

PROPOSITO

Obtener informacin necesaria sobre el estado del paciente.


Planear la atencin de Enfermera.
2.

RESPONSABILIDAD

Es responsabilidad del personal de Enfermera controlar, registrar e informar


sobre el estado de los signos vitales de los pacientes de la unidad.
3.

AREAS QUE INTERVIENEN


Coordinacin De Hospitalizacin.
Personal de Enfermera.
4.

DOCUMENTOS REFERENCIADOS

Manual de Enfermera de la Universidad Nacional de Colombia.


Hoyos Angela, Pautas del recin nacido , 5 edicin, Celsus.1999.
Kozler-Duges, Tratado de enfermera Practica, 2 Edicin, Interamericana,1974.
Sola Augusto - Regido Martha, Cuidados especiales del feto y del Recin Nacido,
Vol 1, Cientfica Interamericana.
Ann R Stark- Cholerty Johon P. Manuales de Cuidados Neonatales. Salvat.
-WWW Sociedadmedicall angurhue. Cl/neonatologa/enfermeraneonatal
protocolomani.
5. CONTROL DE TEMPERATURA
5.1 DEFINICION
Determinacin del grado de calor del organismo a travs de la utilizacin de un
termmetro clnico o servo control de una incubadora
5.2 OBJETIVO
Determinar la temperatura corporal de un paciente en un momento dado.
5.3 INDICACIONES

Verificar el estado de salud del paciente o recin nacido.


Controlar la evolucin de la patologa
Monitorizar la termorregulacin del neonato.

5.4 PRECAUCIONES

Utilizar hasta donde sea posible termmetro individuales para evitar


infecciones cruzadas. En caso de no ser posible limpiar el termmetro
con solucin asptica de superficies antes de utilizarlo nuevamente.
Observe que el termmetro este en perfectas condiciones.
Permanezca al lado del nio mientras se toma la temperatura. Nunca
deje puesto el termmetro en un paciente solo aun cuando piense que es
suficientemente grande. Pueden ocurrir accidentes.
En caso de recin nacidos debe comparar la temperatura tomada al
recin nacido con la reportada por la incubadora.
La temperatura debe ser tomada preferentemente axilar. No debe
tomarse en pacientes peditricos en forma sublingual por riesgo de
accidentes. Evitar tomar la temperatura rectal ya que es fuente potencial
de infeccin y por riesgo de accidentes; en caso de ser solicitado
especficamente la toma por esta va debe ser siempre supervisada por
personal entrenado.

5.5

5.6

EQUIPO
Termmetro individual para cada paciente.
Torundas de algodn con solucin asptica de superficie y con agua
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos segn Guia de lavado e higiene de las manos (ACG002).
Tome el termmetro con un algodn seco; lmpielo de la ampolla hacia
la mano, con movimientos circulares.
Observe que la columna de mercurio este por debajo de 35C.
Preferiblemente utilizar termmetros digitales. Los de mercurio tienen
riesgos.
Coloque el termmetro de modo que la ampolla de mercurio quede en el
centro de la axila, sostenga suavemente el brazo del paciente o recin
nacido sobre el pecho.
Tambin se puede colocar el termmetro en el pliegue inguinal
dejndolo 5 minutos.
Retire el termmetro, lmpielo con algodn seco de arriba a la ampolla
de mercurio.
Lea la temperatura

Lave el termmetro con agua y solucin antisptica de superficie,


squelo y djelo en el sitio indicado
Registre la temperatura en Formato AC-F019 Registros de enfermera.
Avise a la Enfermera Jefe Mdico, cualquier alteracin en las cifras
normales (36.5 hacia abajo hipotermia, 37.5 hacia arriba hipertermia).

6. COMPLICACIONES
Ruptura del termmetro durante el procedimiento
7. TOMA DE TENSION ARTERIAL
7.1 DEFINICION
Procedimiento por el cual se determina la tensin mxima, mnima y media que
ejerce la sangre sobre la pared de las arterias.
7.2 OBJETIVO
Determinar los niveles de tensin arterial sistlica, diastlica y media en el
paciente en un momento dado.
7.3

INDICACIONES

Verificar el estado clnico del paciente hospitalizado


Complementar las ayudas diagnosticas y de evolucin de la patologa de
base
Controlar el efecto de algunos medicamentos utilizados en el tratamiento
Control hemodinmico del paciente critico.
Detectar cambios tempranos que puedan indicar patologa adicional o
nueva

7.4 PRECAUCIONES

Conocer el funcionamiento del monitor.


Utilizar el brazalete adecuado para el peso de cada paciente. En la edad
neonatal y peditrica vienen en diferentes tamaos (el brazalete debe
ocupar partes del miembro donde se esta tomando la tensin).
Colocar el brazalete de forma tal que la arteria quede en la zona de
sensor del brazalete (entre las dos derivaciones del brazalete).
Colocar el brazalete 1.5cm por encima de la articulacin.
Evite dejar el brazalete colocado en forma permanente.
Utilice un sitio diferente al de colocacin de catteres.
Cambie frecuentemente el sitio de toma de la tensin.

Si obtiene resultados fuera de lo normal avise inmediatamente al personal


mdico de turno. Adems tome la tensin en los diferentes miembros (otro
brazo y las dos piernas para comparar resultados).
En pacientes con fragilidad capilar debe tener precaucin de no daar vasos
sanguneos cutneos.
Evite la elevacin excesiva de los lmites del monitor durante la toma.
7.5 EQUIPO
. Monitor para la toma de tensin arterial.
. Brazaletes de diferentes tamaos de acuerdo a la edad del paciente.
. Preferiblemente el brazalete debe ser desechable e individual.
7.6 PROCEDIMIENTO

Seleccione el sitio y nmero de brazalete a utilizar.


Verifique el buen funcionamiento del brazalete y del equipo
Asegrese de que el equipo (monitor) esta calibrado para pacientes
peditricos o neonatos.
Localice la arteria y coloque el brazalete en el sitio de sensor del mismo
sobre la arteria
Oprima inicio en el monitor y deje que el mismo tome la tensin y
marque las cifras en la pantalla.
Repita el procedimiento 3 veces y anote la ltima cifra obtenida en
Formato AC-F019 Registros de enfermera.
Retire el brazalete del paciente.
Informe cualquier anormalidad en las cifras obtenidas.
La tensin se tomara de acuerdo a: paciente critico cada hora, paciente
cuidado intermedio dos veces en un turno de seis horas.

7.7 COMPLICACIONES

Obstruccin del paso de lquidos o infiltracin de venas canalizadas al


obstruir el paso durante la toma de tensin.
Laceracin de la piel al dejar el brazalete en forma permanente.
Lesiones petequiales de piel en caso de fragilidad capilar.

8.CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA


8.1 DEFINICION
Conteo de los movimientos respiratorios del paciente.

8.2 OBJETIVO
Determinar el nmero de respiraciones por minuto.

8.3 INDICACIONES
Identificar alteraciones en el ritmo y profundidad de los movimientos
respiratorios.
Controlar evolucin de patologas respiratorias.
Parte de la toma rutinaria de los signos vitales de un paciente.
8.4 PRECAUCIONES

8.5

Contabilizar la frecuencia respiratoria en un minuto completo, ya que la


respiracin peridica es un patrn normal en algunos pacientes( ej:
prematuros)
En caso de utilizar monitor, compare la cifra tomada con la del monitor.
EQUIPO
Monitor con indicador de respiracin
Reloj con segundero

8.6 PROCEDIMIENTO

Lvese las manos segn protocolo.


Cercirese de visualizar el segundero del reloj.
Coloque su mano suavemente sobre el trax del paciente, inicie el conteo
de la inspiracin.
Visualmente usted tambin puede realizar el procedimiento.
Registre los datos en el Formato AC-F019 Registros de enfermera.
Informe anormalidades detectadas a la enfermera Jefe o al mdico de
turno.

9. FRECUENCIA CARDIACA
9.1 DEFINICION
Se define como el nmero de veces que el corazn se contrae en un minuto.
9.2 OBJETIVO
Determinar el nmero de latidos cardiacos (contracciones cardiacas) en un
minuto.

9.3

INDICACIONES
Identificar anormalidades en el ritmo cardaco
Monitorear la evolucin de la patologas especificas en el paciente
Identificar efectos secundarios de algunos medicamentos utilizados.
Es parte de la toma rutinaria de signos vitales

9. 4 PRECAUCIONES

9.5

El nio debe estar en reposo


En caso de encontrar cifras anormales, compare la cifra obtenida por
pulso con la auscultacin directa con fonendoscopio.
Si la toma es permanente (con monitor) verifique frecuentemente los
electrodos ya que estos se pueden caer.
EQUIPO
Monitor.
Fonendoscopio.
Electrodos de tamao adecuado a la edad.
Reloj con segundero.

9.6PROCEDIMIENTO
10. TOMA CON MONITOR

Colocar los electrodos correctamente al iniciar la monitorizacin.


Prender el monitor.
Espere que el dato de la frecuencia se estabilice en la pantalla.
Registre los datos en el Formato AC-F019 Registros de enfermera.
Avisar al medico o enfermera jefe cualquier alteracin.

11. TOMA POR PULSO

Lavarse Las manos previamente segn protocolo establecido.


Localice el pulso radial o femoral del paciente.
Contabilice un minuto completo de conteo con reloj de pared
preferiblemente.
Registre los datos en el Formato AC-F019 Registros de enfermera.
Avise cualquier anormalidad al mdico o enfermera jefe del turno.

12. TOMA CON FONENDOCOSPIO

Lvese las manos segn protocolo


Lave el fonendoscopio previamente con solucin asptica para superficies
Coloque el fonendoscopio en la zona cardiaca del paciente y contabilice
los latidos cardiacos
Registre los datos en el Formato AC-F019 Registros de enfermera.
Avise cualquier alteracin.

12.1 COMPLICACIONES

Datos errados por colocacin incorrecta de los electrodos


Datos errados por dao en el equipo( monitor o fonendocospio)
Toma muy rpida( en menos de 1 minuto)

13. OXIMETRA
13.1 DEFINICIN
Procedimiento mediante cual se hace la medicin de la concentracin de oxgeno
en la sangre.
13.2 OBJETIVOS

Determinar el nivel de oxgeno en la sangre en el RN de bajo peso.


Evaluar la evolucin clnica de los RN con oxigenoterapia, (Alto y Bajo
flujo).
13.3 INDICACIONES

Recin Nacido con presencia de patologas pulmonares.


Recin Nacido con tratamiento de oxgeno terapia o con soporte ventilatorio.

13.4 PRECAUCIONES

Limpieza de la piel.
Colocacin adecuada del sensor.
Verificar que el sensor haga contacto con la piel del RN.
Fijacin del sensor sin que haga demasiada presin en la piel del RN.
Proteger de la luz cuando el paciente tiene lmpara de fototerapia.

13.5 EQUIPO

Torundas con alcohol o agua.


Sensor individual por cada paciente.
Oximetro calibrado.

13.6 PROCEDIMIENTO

Realizar limpieza de la piel en la extremidad a colocar el sensor.


Colocacin del sensor verificando contacto adecuado con la piel.
Fijacin del sensor teniendo en cuenta que no lesione la piel del RN y
verificando perfusin.
Procurar que el RN este tranquilo para la toma de esta.
Observar el monitor verificando que la frecuencia cardiaca este acorde con el
RN para poder evaluar
la oximetra.
Registre los datos en el Formato AC-F019 Registros de enfermera.
Informar cualquier anomala.
13.7 COMPLICACIONES

Lesiones de la piel por demasiada fijacin del sensor.

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