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ANDRADE FILHO, EF et al.

Artigo de Reviso

Fraturas de mandbula: anlise de 166 casos


E.F. DE ANDRADE FILHO, R. FADUL JR, R.A. DE A. AZEVEDO, M.A.D. DA ROCHA, R. DE A. SANTOS, S.R. TOLEDO,
A. CAPPUCCI, C. DE S. TOLEDO JNIOR, L.M. FERREIRA.
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Plstica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo Escola
Paulista de Medicina, So Paulo, SP.

UNITERMOS: Trauma. Trauma facial. Fraturas da mandbula.


KEYWORDS: Trauma. Facial trauma. Mandibular fractures.

Cirurgia Plstica da UNIFESP / EPM. Foram ento


agrupados segundo o sexo, faixa etria, leses associadas, tratamento e complicaes ps-operatrias.
RESULTADOS

INTRODUO

A mandbula o nico osso mvel da face e


participa de funes bsicas como mastigao,
fonao e deglutio, alm de participar da manuteno da ocluso dentria ocupando juntamente
com a maxila a maior poro ssea do esqueleto
facial 1 .
Devido a sua topografia, anatomia e projeo no
tero inferior da face, freqentemente atingida
por traumas podendo resultar em fraturas, principalmente em acidentes de trnsito, agresses,
quedas ou acidentes esportivos10 .
As fraturas mandibulares podem levar deformidades, sejam por deslocamentos ou perdas sseas no-restauradas, com alteraes de ocluso
dentria ou da articulao temporomandibular
(ATM). Quando no identificadas ou tratadas adequadamente, estas leses podem levar seqelas
graves, tanto estticas como funcionais1,6,11 .
Este estudo tem como objetivo avaliar 166 pacientes consecutivos com fraturas de mandbula
atendidos e tratados no setor de Trauma de Face
da disciplina de Cirurgia Plstica da UNIFESPEPM, distribudos conforme o sexo, idade, etiologia, localizao das fraturas, tcnicas de tratamento e complicaes ps-operatrias.
PACIENTES E MTODO

Foram estudados 166 pacientes consecutivos,


vtimas de trauma mandibular (em um total de 267
fraturas), atendidos e tratados na disciplina de
Cirurgia Plstica da UNIFESP/EPM no perodo de
janeiro de 1991 a maro de 1996.
Os pacientes foram analisados atravs do levantamento de pronturios, avaliao das radiografias
do pr e ps-operatrio e atravs das Fichas de
Trauma, especficas do setor de Trauma de Face da
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Do total de pacientes, encontramos 135 homens


(81,3%) e 31 mulheres (18,7%), em um ndice masculino/feminino de 4,3:1 (grfico 1).
A faixa etria variou de 1 ano e 4 meses a 59 anos
(mdia de 27,11). As idades foram agrupadas em
dcadas, e a faixa etria mais acometida foi dos 20
aos 29 anos (42,8%), e a menos dos 50 aos 59 (4,8%)
(grfico 2).
A etiologia mais freqente de fraturas de mandbula neste estudo foi relacionada aos acidentes
de trnsito (81 casos - 48,8%), em que 41,6% envolviam veculos de transporte e 7,2% atropelamento;
seguido das quedas (44 casos 26,5) e agresses
(39 casos 23,5%). Somente dois pacientes sofreram acidentes esportivos (grfico 3). As diferentes
etimologias dos acidentes de trnsito e agresses
encontram-se na tabela 1.
Foram identificadas 267 fraturas nos 166 pacientes tratados (1,6 fraturas/paciente), sendo que
86 pacientes (51,8%) apresentavam fraturas nicas e 80 pacientes (48,2%) fraturas mltiplas, com
mdia de 2,2 fraturas/paciente no ltimo grupo.
A regio do corpo da mandbula foi a mais atingida (76 fraturas 28,5%), seguida do cndilo (71
fraturas 26,6%), regio sinfisria (53 fraturas
19,9%), ngulo (38 fraturas 14,2%), e alveolar
isoladamente (5 fraturas 1,9%). A regio menos
atingida foi o processo coronide (3 fraturas
1,1%) (figura 1).
Correlacionamos as fraturas de mandbula com
outras leses associadas. Alm das fraturas isoladas de mandbula (106 casos 63,8%), encontramos leses associadas a outros ossos da face (25
casos 15%), alm de traumatismo crnio-enceflico (TCE) em 12 casos (7,3 %), leses de tronco
e membros (17 casos 10,2%) e leses cutneas
profundas na face (7 casos 4,2%) (tabela 2)
Dos pacientes com associao ao TCE, dois apresentavam fraturas de ossos da face concomitantes,
Rev Ass Med Brasil 2000; 46(3): 272-6

FRATURAS DA MANDBULA

Tabela 1 Etiologia das fraturas de mandbula


Causa

Nmero

Total

Automveis
Motocicletas
Bicicletas
Atropelamentos

37
20
12
12

81

48.8

Quedas
Agresses

----------------Fsica
FAF*
Animais

44
27
10
02

44
39

26.5
23.5

Esportes

-----------------

Acidentes de trfego

TOTAL

02

02

1.2

166

166

100

*FAF = Ferimento por arma de fogo

1,2%

18,7%
48,8%

48,8%
Acidente de trfego
Queda
Agresso
Esporte

Masculino
Feminino

26,5%

81,3%

Grfico 1 Distribuio por sexo

Grfico 3 Etiologia das fraturas

Nmero de pacientes

Tabela 2 Leses associadas s fraturas de mandbula


80
70

Local

60
50
40
30
20
10
0

0-9

10-19

20-29
30-39
faixa etria

40-49

50-59

Grfico 2 Distribuio por faixa etria

quatro com leses de tronco e membros e dois com


leses cervicais sem seqelas funcionais e/ou neurolgicas.
O tratamento foi varivel: fixao interna rgida com miniplacas de titnio foi o mtodo mais
utilizado 94 pacientes (56,7%), sendo 48 tratados
exclusivamente com miniplacas, 40 associados ao
BMM, cinco associados cerclagem dentria e um
com enxerto sseo.
O BMM isolado foi conduta em 34 pacientes
(20,4%); a osteossntese com fios de ao associada
ao BMM foi realizada em 24 pacientes (14,5%), e
no-associada ao BMM em cinco pacientes (3%).
O tratamento conservador (dieta lquida e pastosa) foi orientada em sete pacientes (4,2%) e em
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Mandbula
Mandbula + ossos da face
Mandbula + tronco + membros
Mandbula + TCE*
Mandbula + leses cutneas na face
Mandbula + leso cervical

Nmero

106
25
17
12
07
02

63,8
15,0
10,2
7,3
4,2
1,2

*TCE=Traumatismo crnio-enceflico

dois pacientes (1,2%) o uso de fixador externo foi a


opo teraputica (grfico 4 e tabela 3). Foram
encontrados 26 pacientes (15,6%) com complicaes, sendo que quatro (2,4%) imediatas e 22
(13,2%) tardias (tabela 4). Ocorreu infeco no
local da cirurgia quando da utilizao de miniplacas em 16 pacientes (9,6%), sendo a complicao mais freqente.
Dos 166 pacientes operados, 18 (10,8%) foram
reoperados: 14 para a retirada de miniplacas, um
com curetagem para tratamento de osteomielite,
dois para nova reduo da fratura e um para
correo de mal unio, onde foi realizado o tratamento atravs de osteossntese com fios de ao e
BMM (tabela 5).
273

ANDRADE FILHO, EF et al.

Tabela 3 Tratamento das fraturas de mandbula


Tratamento
Miniplacas
de titnio

BMM
Fio de ao

Fig. 1 Localizao das fraturas

Sem BMM*
Com BMM
Com cerclagem
dentria
Com enxerto sseo
-----------Com BMM
Sem BMM

Conservador

------------

Fixador externo

------------

TOTAL

Nmero

Total

48
40

94

56,7

05
01
34

34

20,4

24
05

29

17,5

07

07

4,2

02

02

1,2

166

166

10

* BMM=bloqueio maxilomandibular
4,2%

1,2%
Tabela 4 Complicaes

17,5%

IMEDIATAS

TARDIAS

Mal ocluso

n.
2

%
1,2

Infeco

n.
16

%
9,6

Perda da barra de Erich

0,6

ostemielite

03

1,8

Deiscncia da sutura

0,6

Deslocamento
sseo
Mal unio
dos focos

02

1,2

01

0,6

56,7%
20,4%
Miniplacas de titnio
BMM
Fio de ao
Conservador
Fixador Externo

Tabela 5 Reoperao

Grfico 4 Tratamento das fraturas


DISCUSSO

Os dados relacionados ao sexo demonstram predominncia masculina sobre a feminina num ndice de 4,3:1, o que coincidente com a literatura 1,3,4,8,10, sendo vtimas mais freqentes de acidentes automobilsticos ou motociclsticos, e apresentam um envolvimento maior em agresses e quedas. A faixa etria de 20 a 29 anos foi a mais
atingida, dado que coincide com relatos3 no s de
fraturas de mandbula mas tambm com de outros
ossos faciais 8.
Os acidentes de trnsito foram os maiores responsveis pela causa das fraturas mandibulares,
principalmente acidentes envolvendo automveis
e motocicletas. Porm, pode-se observar na literatura uma tendncia progressiva na incidncia de
casos de agresses fsicas 3. Nossa casustica coincide com as dos grandes centros de trauma onde as
fraturas mandibulares tm sua maior freqncia
em acidentes automobilsticos10,11.
As quedas, sejam da prpria altura (por vezes
associadas a convulses), ou no ocorreram em
segundo lugar de freqncia, principalmente em
crianas ou adultos relacionados ao uso de lcool 5.
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Retirada de miniplacas por infeco


Reposicionamento sseo + osteossntese
Reposicionamento sseo + curetagem + BMM*
Limpeza cirrgica + osteossntese + BMM

n.

14
2
1
1

8,6
1,2
0,6
0,6

*BMM= Bloqueio maxilomandibular

As fraturas associadas s leses cervicais estiveram presentes em apenas dois pacientes (1,2%),
casos estes que, se no diagnosticados, podem
levar seqelas graves.
A percentagem de fraturas nicas de mandbula
(86 pacientes 51,8%) coincide com outros relatos
de fraturas mandibulares em grandes centros1,3 .
Observa-se que as fraturas mltiplas na mandbula decorrem geralmente de traumas mais complexos (acidentes automobilsticos, quedas de grandes alturas), com um maior nmero de traos de
fraturas.
As fraturas de cndilo decorreram principalmente de acidentes de trnsito e quedas; j as
agresses e ferimentos por armas de fogo foram
responsveis pela maior incidncia de fraturas de
corpo. A incidncia de fraturas exclusivas de mandbula foi de 63,8% (106 pacientes). Quando associadas a outras leses, estas apresentavam relao com fraturas dos ossos da face e trauma de
tronco e membros (17 casos 10,2%).
Rev Ass Med Brasil 2000; 46(3): 272-6

FRATURAS DA MANDBULA

Notamos que fraturas associadas ao traumatismo crnio-enceflico (12 casos 7,3%) geralmente so provocadas por traumas motociclsticos, com maior freqncia em vtimas sem capacete 7. O objetivo principal do tratamento das fraturas mandibulares restabelecer a ocluso dentria e a funo mastigatria com movimentao
adequada da ATM.
Diversos autores defendem o uso exclusivo de
BMM 3,4,, porm a utilizao de fixao interna
rgida com miniplacas de titnio, vem sendo cada
vez mais utilizada 3,5,10, restabelecendo a unio de
focos fraturados e deslocados dando-lhes estabilidade e oferecendo recuperao funcional precoce.
Uma das principais indicaes do uso de miniplacas no tratamento dos pacientes edentados,
evitando o uso de prteses e do BMM.
A fixao interna rgida com o uso de miniplacas
foi o mtodo de tratamento mais utilizado em
nosso servio com utilizao do BMM para manter
o paciente em ocluso dentria adequada no momento da osteossntese. Julgamos a fixao interna rgida com miniplacas um mtodo eficiente,
pois permite reduo anatmica com contato sseo
rgido, e, consequentemente, proporcionando uma
consolidao mais precoce, alm de possibilitar
alimentao e mobilidade da mandbula precoces,
sem as desvantagens que o BMM apresenta. Utilizamos sempre o BMM no momento da osteossntese com miniplacas, e por vezes por um curto
perodo no ps-operatrio (uma semana), principalmente nos casos de fraturas complexas, por
permitir maior estabilidade aos focos de fratura.
Associamos o uso de cerclagem dentria nos pacientes tratados com fixao rgida com miniplacas
de titnio sempre que necessrio, envolvendo dois
dentes fixos mandbula de cada lado da fratura
promovendo mais um ponto de aproximao do foco
de fratura, reduzindo assim o risco de mobilizao
pela trao exercida pela musculatura.
O BMM foi o segundo mtodo de tratamento
mais utilizado, principalmente no tratamento das
fraturas sem deslocamento e em pacientes com
dentio adequada e nas fraturas de cndilo sem
deslocamento (mantendo-se na cavidade glenide), o que em nossa opinio promove estabilidade
sem a necessidade de reduo cirrgica.
A osteossntese com fio de ao foi o terceiro
mtodo mais utilizado, em sua maioria associado
ao BMM, principalmente em crianas para no
comprometer o desenvolvimento sseo posterior
ou em casos de fraturas estveis (que no se mobilizaram sob ao muscular), promovendo estabilidade e ocluso dentria adequada.
O tratamento com dieta lquida e pastosa (conRev Ass Med Brasil 2000; 46(3): 272-6

servador) ocorreu em 4,2% dos pacientes que


apresentavam fraturas sem deslocamento,com
trao de fratura favorvel ao muscular e sem
alteraes do padro de ocluso. Estes foram orientados a permanecerem com dieta lquida hipercalrica e hiperproteica por perodo no inferior a oito dias, passando a pastosa em trs semanas. Dois pacientes (1,2%) foram tratados com
fixadores externos, por apresentarem perda ssea associada infeco devido a ferimento por
arma de fogo.
Obtivemos um ndice de complicao de 15,6 %,
compatvel com dados da literatura 6,13. Dois pacientes (1,2%) apresentaram mal-ocluso ps-operatria: um havia sido tratado com reduo e osteossntese com miniplacas, porm esta foi inadequada
e o mesmo foi submetido a novo procedimento com
fixao interna rgida com miniplacas e BMM,
apresentando resultado satisfatrio; o outro havia
sido submetido ao tratamento com osteossntese
com fio de ao e BMM, porm a trao muscular
associada perda dentria provocaram a mal
ocluso ps-operatria. Foi realizada nova reduo e utilizada fixao interna rgida com miniplacas, obtendo-se boa evoluo.
Um paciente apresentou perda da barra de
Erich, provocada por agitao intensa no psoperatrio, negando-se a um novo procedimento.
Devemos indicar o BMM somente em pacientes
que aceitem este tipo de tratamento, evitando a
utilizao em pacientes ansiosos ou com distrbios
psicolgicos e vcios 7.
Um paciente tratado com miniplacas apresentou deiscncia de sutura, no havendo exposio
das mesmas, e cicatrizando por segunda inteno.
A deiscncia foi atribuda pela no aproximao
adequada de todos os planos de fechamento.
Dos 22 pacientes (13,2%) com complicaes tardias, 16 (9,6%) apresentavam infeco no local das
fixaes com miniplacas de titnio, sendo que 14
foram submetidos retirada desses materiais num
perodo mdio de dois meses e dois evoluram
satisfatoriamente apenas com antibioticoterapia e
drenagem local. Nosso ndice de infeco, apesar
de elevado, est dentro da variao da literatura13.
Pudemos notar em nossos estudos que, destes
pacientes que apresentavam infeco no local da
osteossntese com miniplacas, 12 (75%) foram tratados em um perodo superior a oito dias da fratura, e nove (56%) procuraram nosso servio num
perodo superior a sete dias aps o trauma, o que
poderia justificar ndices mais elevados de infeco. Atualmente, com a presena de um plantonista da Cirurgia Plstica (24 horas por dia) no Pronto Socorro do nosso hospital, temos diminudo o
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ANDRADE FILHO, EF et al.

tempo entre o atendimento e o tratamento cirrgico, o que acreditamos que poder conduzir o paciente a um tratamento mais rpido.
Osteomielite foi encontrada em trs casos (1,8%).
Um aps tratamento com osteossntese a fio de ao,
sendo tratado com a retirada do material de sntese e realizado BMM, curetagem ssea e antibioticoterapia; outro era imunodeprimido (HIV positivo), sendo submetido a reduo e fixao com
miniplacas, retornou ao servio onde foi tratado
com antibiticos. O terceiro paciente tambm havia sido tratado com osteossntese com fio de ao,
apresentando grande fragmentao ssea. O paciente com imunossupresso por si j predisposto
a maiores complicaes, o que explicaria a osteomielite. J no terceiro caso, acreditamos que a
fragmentao extensa da fratura predisps osteomielite, por isso acreditamos que apresentaria
resultado melhor se submetido ao tratamento
atravs de fixao externa.
Os dois pacientes (1,2%) com deslocamento sseo apresentavam fraturas de cndilo: um tratado
conservadoramente evoluiu com discreto desvio
abertura bucal, mas com boa ocluso; o outro,
edentado total com fratura bilateral, foi tratado
com miniplacas, evoluindo com desvio do cndilo
direito no ps-operatrio, o que no comprometeu
a abertura da boca.
Um paciente apresentou mal unio do foco de
fratura do ramo direito aps BMM, sendo reoperado aps quatro meses com limpeza do foco, fixao com fio de ao e BMM, havendo resoluo do
caso. A trao muscular sob o foco de fratura
possivelmente mobilizou o fragmento sseo, dificultando a consolidao. Acreditamos que o BMM
no foi suficiente para manter a imobilizao; a
complicao poderia ter sido evitada atravs de
fixao interna rgida com miniplacas no local.
Observamos que dos 84 pacientes tratados com
miniplacas, 16 apresentaram infeco local e um
osteomielite, e dos 29 pacientes tratados com fios
de ao, dois apresentaram osteomielite. Acreditamos que apesar das miniplacas apresentaram ndice maior de infeco local, so responsveis por
melhor fixao e conseqente menor mobilizao,
promovendo consolidao ssea mais adequada.
Foram reoperados 18 pacientes (10,8%): 14 para
retirada de miniplacas, um para curetagem ssea,
dois para correo de desocluso dentria ps-

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operatria devido reduo cirrgica inadequada


realizada pela equipe cirrgica e um para tratamento de m consolidao com nova osteossntese
com fio de ao e BMM.
CONCLUSO

A incidncia de fraturas de mandbula foi marcadamente maior no sexo masculino, principalmente durante a terceira dcada de vida. O principal agente etiolgico foi o acidente de trnsito, e
as regies do corpo e cndilos as mais atingidas. As
fraturas isoladas de mandbula predominaram,
porm houve grande associao com fraturas de
outros ossos faciais. A complicao mais freqente
foi a infeco no local das miniplacas.
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