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Avril 2015 I La Vague N 45 I 23

Cahier Pratique

Des outils de rsolution de problmes


dans le cadre dun programme
damlioration continue de la Qualit

application des exigences rglementaires en matire dinvestigation


suite une non-conformit ou une dviation se complexifie ds que
cette problmatique implique des zones atmosphres contrles
impactant potentiellement le ou les produits fabriqus.
Cet article reprend une des tudes de cas, prsente lors dun atelier
du Congrs A3P International en octobre 2014 Biarritz. Cet atelier avait
pour objectif de confronter les participants des situations bases sur des
cas rels de lindustrie et de mettre en vidence, les facteurs dcisionnels
pour chacune des tapes dun processus de rsolution de problmes.

Luc Dubois
Validapro
l.dubois@validapro.com

Cet atelier a t ralis dans un contexte dapprentissage o une approche structure


faisant appel des outils de rsolution de problmes performants a dabord t expose
aux participants de latelier, approche que ces derniers devaient appliquer pour trouver des
solutions aux situations choisies.
Description de la dmarche propose.
La mthodologie de rsolution de problme prsente au cours de latelier sinspire de
diffrentes techniques reconnues et appliques dans lindustrie.

Bernard Rioux
Validapro
b.rioux@validapro.com

Les tapes typiques dun processus de rsolution de problme sont les suivantes : (les outils
utiliss pour lanalyse de chacune des tapes sont mis entre parenthses)

tape 1 - Identifier le problme rsoudre et dfinir son primtre daction (mthodes


QQOQCC et IS NOT)

tape 2 - valuer limpact du problme et lobjectif atteindre (AMDEC)

tape 3 - Identifier les causes du problme Investiguer (mthode des 6M, diagramme
Ishikawa, mthode 5 pourquoi).

tape 4 - Dfinir et implanter un plan daction

tape 5 - valuer lefficacit du plan daction


Les rsultats issus de la dmarche obtenue, lors de lapplication par les participants de latelier
des outils/mthodes proposs, sont prsents dans les sections suivantes.
Rsultats de lapplication de la dmarche propose sur un cas pratique de lindustrie.
Un des cas tudis au cours de latelier fut celui dune biocharge initiale rcurrente dans une
cuve de fabrication liquide. Le 26 fvrier 2014, un rapport de non-conformit a t mis par le
superviseur du service de production Liquides. Lchantillon prlev, sur la cuve de mlange #
2 pendant la fabrication du produit ABC (lot 20140226) avant filtration strilisante, a prsent
une biocharge initiale suprieure la valeur limite permise. La biocharge trouve tait

Indnombrable (TNTC) alors que la valeur spcifie interne est de < 100 CFU / 100 ml.
LAnalyste Qualit du service a observ, aprs investigation, que des non-conformits similaires
avaient t observes trois autres occasions au cours des deux dernires semaines au service
des Liquides sur les lots 20140222, 20140219 et 20140218 du mme produit ABC.
Ceci constituant lensemble des lots de produit ABC fabriqus au service des Liquides. Les trois
lots furent rejets faute dexplications satisfaisantes puisque la filtration strilisante navait t
qualifie quavec une biocharge initiale de < 100 CFU / 100 ml lors de la validation du procd.
Une investigation plus pousse a t initie pour dterminer la ou les causes de ces nonconformits. Lanalyse de ce cas a t ralise selon la mthodologie de rsolution de problmes
dcrite aux sections prcdentes. Les rsultats de ce processus danalyse sont repris ici.

24 I La Vague N 45 I Avril 2015

tape 1 Identifier le problme rsoudre et dfinir son primtre daction

Tableau 1 : Faits dgags suite lapplication de la mthode QQOQCC

Question
Qui ?

Quoi

O ?

Quand ?

Comment ?

Combien ?

1. Outil mis en application: mthode QQOQCC


Cette tape est ralise afin de bien identifier, dcrire et comprendre le problme sous
investigation et den dterminer son
Faits dgags
primtre dintervention.
Les oprateurs du service de fabrication liquides
Les faits dgags, lors de lapplication de
Les techniciens danalyse
cette mthode, par les participants sont
LAnalyste Qualit du service des Liquides
prsents au tableau 1.
Responsable du laboratoire danalyse
Client
2.
Outil mis en application: IS NOT
Tout
comme
pour la mthode QQOQCC,
Contrle de la biocharge initiale
loutil qualit IS NOT est utilis afin de bien
Produit ABC
cerner le problme, surtout lorsquil ny a
Solution avant la premire filtration
seulement quune connaissance partielle
Cuve de mlange # 2 du service Liquides
de la situation. Cet outil est utilis pour
Filtre jetable utilis pour la fabrication
mettre en vidence ce qui ne fait pas partie
Sur la cuve 2 du service Liquides, endroit o lchantillon a t prlev.
du problme, ceci afin de restreindre le
Laboratoire microbiologique, o lanalyse a t ralise et o la nonprimtre de linvestigation.
conformit a t observe.
Ainsi, la problmatique des non-conformits
dceles au service de production Liquides
26, 22, 19 et 18 fvrier 2014 : dates des prlvements
nimplique pas (IS NOT) :
3 mars 2014 + 27, 24 et 23 fvrier 2014 : dates des observations des

Les produits fabriqus aux ateliers de


rsultats non-conformes
formes sches et de conditionnement,
Aprs les analyses microbiologiques et aprs quun oprateur eut

Les autres produits de latelier 2,


ralis un prlvement sur la cuve # 2 du service Liquides Filtration

Les autres lots de produit ABC,


de lchantillon avec 100 ml (et rinage) sur un filtre dpos sur une

Les autres tests microbiologiques


glose.
(i.e., autre que celui concernant la
Lecture des comptes aprs incubation
dtermination de la biocharge initiale),
Biocharge trouve: indnombrable sur les 4 lots

Les oprations en aval de la


1 prlvement ralis par lot fabriqu
premire filtration,(remplissage/rpartition
4 lots impacts (lots 20140226, 20140222, 20140219 et 20140218)
conditionnement, stockage).
Limite interne respecter : < 100 UFC/100 ml.
3. Dfinition du problme
Aprs examen des faits dgags lors de lapplication de la mthode QQOQCC et de la mthode
IS NOT, lnonc suivant a t rdig et adopt pour dcrire la situation problmatique :

Les prlvements au cours des deux (2) dernires semaines sur la cuve # 2 du service Liquides
avant filtration de produit ABC ont prsent une biocharge initiale hors-norme (indnombrable)
alors que la valeur interne attendue devait tre infrieure 100 UFC/100ml, causant ainsi le rejet
des lots fabriqus.

tape 2 valuer limpact du problme et lobjectif atteindre


1. Outil mis en application : AMDEC
Le niveau de criticit de la problmatique des biocharges leves, sur les lots de produit ABC
fabriqus, a t valu laide de la mthode AMDEC en prenant comme cadre de rfrence
la qualit du produit et les BPF europennes. Lapplication de cette mthode, au cas prsent, a
donn les rsultats suivants :

Dfaillance Cause

Voir nonc
Inconnues
du problme pour linstant

Rcurrence Impact

Dtection

Niveau
de
criticit
24

Commentaires
Risque
inacceptable Actions correctives
requises

Le niveau de criticit est tel, que le risque est jug inacceptable, dun point de vue qualit.
Des actions correctives doivent tre rapidement mises en place.
2. tablissement des objectifs atteindre
Considrant le haut niveau de criticit que reprsente la problmatique des biocharges leves
sur les lots de produit ABC fabriqus, lobjectif suivant a t labor:
Aprs limplantation des mesures correctives, la totalit des dix (10) prochains lots de produit
ABC fabriqus par le service des Liquides devront prsenter une biocharge initiale < 100 CFU /
100 ml avant filtration strilisante.

Avril 2015 I La Vague N 45 I 25

tape 3 Identifier les causes du problme investiguer


Outil mis en application : mthode des 6M avec diagramme dIshikawa

1.

Aprs discussion entre les membres de lquipe, les causes potentielles suivantes ont t cibles
et consignes dans le tableau suivant (Tableau 2):
Famille

Causes potentielles

Matire

Mesures

Sonde de conductivit utilise lors du nettoyage-en-place de la cuve # 2 dfectueuse ou horstalonnage


Poste de scurit biologique dfectueux
Sondes de temprature utilises lors de la strilisation-en-place de la cuve # 2 dfectueuses ou
hors-talonnages
Tmoin de strilisation du matriel de filtration (faux positif )

Mainduvre

Contamination des matires premires par lchantillonneur lors des contrles CQ


Contamination de lchantillon prlev par lanalyste lors de lanalyse*
Contamination des matires premires lors des peses
Contamination de lchantillon lors du prlvement de la cuve par loprateur*
Raccord entre le filtre et la cuve excut de manire non-aseptique

Mthodes

Transfert et prlvement de lchantillon non adapt*


Contamination des matires premires au stockage, aprs prlvement pour le contrle
qualit
Contamination des matires premires aprs pese
Procdure de prlvement avant la premire filtration non-adapte

Tableau 2 : Causes potentielles identifies suite lapplication de la mthode des 6M

Eau pour injection contamine - trop grande charge microbienne*


Utilisation dun flacon contamin pour le prlvement de la solution*
Contamination microbiologique dune des matires premires utilises (la matire premire
est arrive contamine)*
Gants pour le prlvement non-striles
Eau peptone utilise pour les analyses microbiologiques non-strile*

Milieu

Machine/
Matriel

Environnement du poste de scurit microbiologique non-conforme (compte microbiologique trop lev)


Environnement de prlvement contamin (compte microbiologique trop lev sous la hotte
laminaire).*
Matriel utilis pour le prlvement contamin (charge microbienne leve)*
Matriel utilis lors de lanalyse contamin (charge microbienne leve)*
Dfaut sur les cycles de NEP et/ou SEP*
Matriel de transfert mal nettoy
Dfaut dintgrit de la ligne de fabrication
Autoclave utilis au laboratoire microbiologique dfectueux

Un diagramme dIshikawa (Figure 1) a ensuite t construit avec les causes cibles comme tant
les plus probables. Elles sont identifies par un astrisque (*) dans la liste prcdente. Ces causes
ont t dtermines par sondage auprs des participants aprs que certaines informations
complmentaires leurs aient t fournies pour enrichir la simulation du cas1.
Milieu

Mthodes
Transfert et
prlvement de
lchan4llon prlev
non adapt

Machine
Matriel u4lis lors de
lanalyse contamin
Matriel u4lis pour le
prlvement
contamin

Environnement
de prlvement
contamin

Contamina4on de lchan4llon
lors du prlvement de la cuve
par loprateur
Contamina4on de
lchan4llon prlev
par lanalyste lors de
lanalyse

Main duvre Mesure

Contamina4on
microbiologique
dune des ma4res
premires u4lises
Eau peptone
non-strile

Les prlvements au cours des


deux (2) dernires semaines sur
la cuve # 2 du service Liquides
avant ltra;on de produit ABC
Dfaut sur les cycles
ont prsents une biocharge
EP
de NEP et/ou SEP
ini;ale hors-norme
U4lisa4on dun (indnombrable) alors que la
acon contamin valeur interne aCendue devait
tre infrieure 100 UFC/100
pour le
ml, causant ainsi le rejet des
prlvement
lots fabriqus

Eau pour injec4on


contamine - trop
grande charge
microbiologique

Ma(re

Figure 1 Diagramme dIshikawa consignant les causes les plus probables identifies par les participants du groupe de travail.

1 Dans le cadre de cette simulation, certaines informations qui auraient pu tre trouves en initiant un processus dinvestigation plus pouss ont t fournies aux participants de latelier

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2. Outil mis en application : les 5 Pourquoi


Aprs analyse des nouvelles informations reues, les causes probables suivantes ont t
identifies et retenues pour la suite de linvestigation avec la mthode des 5 Pourquoi pour en
dgager les causes racines :

Contamination de lchantillon lors du prlvement de la cuve par loprateur

Eau peptone utilise pour les analyses microbiologiques non-strile


Ainsi : Les prlvements au cours des deux (2) dernires semaines sur la cuve 2 du service
Liquides avant filtration de produit ABC ont prsent une biocharge initiale hors-norme
(indnombrable) alors que la valeur attendue devait tre infrieure 100 UFC/100 ml, causant
ainsi le rejet des lots fabriqus (P1) parce que lchantillon a t contamin par loprateur
lors du prlvement sur la cuve 2.
(P2) POURQUOI ?
Parce que loprateur na pas respect la procdure. Il a omis de dsinfecter ses gants avant de raliser
le prlvement (fait constat aprs investigation).
(P3) POURQUOI ?
Par ce quil na pas compris la
procdure

Parce quil na pas t habilit la procdure

Parce que la procdure ntait pas


disponible son poste de travail

(P4) POURQUOI ?
Parce que la procdure nest
pas claire pour un oprateur Parce que le processus dhabilitation nexiste Parce que les supports ne sont pas
sans exprience et sans formapas pour le prlvement en atelier.*
adapts aux diffrents ateliers.*
tion microbiologique.*
(P5) POURQUOI ?
Parce que jug non-prioritaire.

Et de la mme faon :

Les prlvements au cours des deux (2) dernires semaines sur la cuve 2 du service Liquides
avant filtration de produit ABC ont prsent une biocharge initiale hors-norme (indnombrable)
alors que la valeur attendue devait tre infrieure 100 UFC/100 ml, causant ainsi le rejet des
lots fabriqus (P1) parce que leau peptone servant au rinage de lchantillon tait nonstrile et contenait une importante charge microbiologique.
Les causes identifies par un astrisque (*) sont les causes choisies par les membres de latelier
pour dfinir les solutions et laborer le plan daction.
(P2) POURQUOI ?
Parce que leau peptone na
pas t strilise adquatement.

Parce que le flacon utilis au laboratoire et ayant servi pour striliser leau peptone ntait pas tanche.
(P3) POURQUOI ?
Parce que le flacon tait fissur.

Parce que la bague anti-goutte


sous le bouchon tait absente.

(P4) POURQUOI ?
Parce que la procdure nest
pas claire pour un oprateur Parce que le flacon et le bouchon ont t utiliss plusieurs reprises, ce qui peut
sans exprience et sans forma- tre trs sollicitant pour ce matriel long terme.*
tion microbiologique.*

tape 4 Dfinir et implanter un plan daction


Llaboration du plan daction vise dfinir et dterminer la mcanique pour implanter des
solutions permettant de mieux maitriser les causes racines du problme analys.

Avril 2015 I La Vague N 45 I 27

Le plan daction doit permettre de dfinir:

les tches accomplir,

qui aura la responsabilit de les accomplir,

quand auront-elles lieu,

les ressources ncessaires.


Pour chacune des causes racines identifies, les participants se sont concentrs sur la dfinition
des actions correctives implanter. Ces dernires furent les suivantes:
La procdure de prlvement nest pas claire pour un oprateur sans exprience
et sans formation microbiologique.
Actions correctives proposes :
- Modifier certaines sections de la procdure pour clarifier les termes utiliss aux oprateurs.
- Expliquer dans la procdure, les raisons qui expliquent pourquoi chacune des manipulations
est ralise, afin de sensibiliser les oprateurs sur limportance de chacun des gestes qui sont
poss dans le cadre de cette opration.

Parce que le processus dhabilitation nexiste pas pour le prlvement en atelier.


Actions correctives proposes :
- Implanter un processus dhabilitation des oprateurs pour le prlvement en atelier.
- Sassurer que ceux qui devront raliser les prlvements avant la premire filtration pour
valuer la biocharge initiale soient pleinement habilits raliser cette opration.

Parce que les supports ne sont pas adapts aux diffrents ateliers.
Actions correctives proposes :
- Rendre plus accessible la procdure de prlvement en atelier aux oprateurs. La procdure
doit se trouver prs des postes oprateurs.
- Mettre des affiches plastifies sur le mur des ateliers prs des oprations qui dcrivent/
rsument de faon claire et prcise les tapes suivre pour raliser le prlvement.
Parce que le flacon et le bouchon ont t utiliss plusieurs reprises, ce qui peut
tre trs sollicitant pour ce matriel long terme.
Actions correctives proposes :
- (selon le nombre) : Remplacer tous les flacons utiliss pour la strilisation de leau peptone.
Considrer lusage unique pour ces flacons.
- Inspecter visuellement les bouchons afin de sassurer que la bague anti-goutte y soit toujours
et quil ny a aucune fissure visible. Jeter si la bague est absente ou sil y a fissure visible.

Conclusion
Lune des tapes importantes du processus de rsolution de problme est celle de lvaluation
de lefficacit du plan daction. Cette tape est une partie importante du processus de rsolution
de problme puisquelle permet dvaluer si les objectifs dfinis ont t atteints et de sassurer
que lensemble des actions du plan daction ont t compltes (y compris la rdaction de toute
la documentation se rattachant ces actions).
Il existe une multitude dapproches/outils pour analyser et solutionner un problme. Ce cours
vous a fourni une approche simple, facilement applicable qui convient dans la trs grande
majorit des cas analyser.
Peu importe lapproche, on retrouve toujours les mmes tapes de rsolution de problmes
exposes au cours de cette formation.
Cette tude de cas permet de se familiariser avec un processus rigoureux de dtermination et
dvaluation dune problmatique base sur un cas concret.
Les rsultats obtenus ne sont que quelques-uns parmi plusieurs rsultats potentiels.
Les processus dinvestigation tant subjectifs, une mthodologie structure base sur
lutilisation doutils qualit performants et simples dutilisation apporte une aide prcieuse pour
la rsolution de problmes dans un environnement contrl.