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INFECTION A VIH ET SIDA

INFORMATIONS

Pr-requis :

Dure de l'item :

Auteur(s) : P. MASSIP (mail : )

Objectifs :

Le SIDA ou syndrome dimmunodficience acquise, rvl en 1981 reprsente le terme de linfection par le virus de
limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] . (Lien vers : http://www.unaids.org/barcelona/presskit/french/barcelona%20report/contents_html.html)

1 RAPPEL DE VIROLOGIE

Le virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] appartient au sous-groupe des lentivirus.


Deux srotypes sont actuellement connus :
- virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] 1 de rpartition mondiale,
- virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] 2, surtout prsent en Afrique de lOuest.
Le VIH 1 est constitu de 3 groupes diffrents : M ou majoritaire, N, O. Le groupe N est proche du virus SIV. Au sein de ces
trois groupes, on dtermine des sous-types dfinis par une lettre A, B, C, D, E, F, G, H, I, J ; le sous-type europen et
amricain est le sous-type B.
On dfinit galement des recombinaisons dans des pays [ Prcision : Afrique, Asie ] ou plusieurs sous-types sont prsents AC, AE,
etc.

1.1 Structure du virus

Comme pour les autres rtrovirus, on dtermine 3 gnes principaux qui constituent la molcule dARN des VIH :
-

le gne gag code pour les protines de la capside et du core (p13, p18, p24),
le gne pol code pour les enzymes : transcriptase inverse, intgrase et protase,
le gne env code pour les protines denveloppe (gp 41, gp 120, gp 160).

Il existe galement dautres gnes :


tat, rev ayant un rle rvlateur,
vif, nef, vpr et vpx
dont les rles sont moins connus ; le gne nef parat tout de mme le plus intressant [ Prcision : negatif factor ] .
Le gne vpx nest retrouv que dans le VIH2.
Au cours de lvolution, on observe une variabilit gntique des virus, lie en partie aux erreurs que commet la transcriptase
reverse au dcours de la transcription ARN-ADN. Cette variabilit est galement induite par la rponse immune qui peut
slectionner certains types de virus.

1.2 Cellules cibles du VIH

Pour lessentiel, les cellules infectes par le VIH doivent exprimer leur surface la molcule CD4. Le rcepteur CD4, en effet,
prsente une haute affinit pour la molcule gp120.
Outre les lymphocytes T CD4, les monocytes-macrophages, les cellules folliculaires dendritiques, les cellules de Langerhans
cutanes et les cellules de la microglie crbrale qui expriment ce rcepteur, peuvent tre contamines.

1.3 Cycle de rplication du VIH

Les diffrentes tapes de ce cycle sont essentielles pour comprendre la fois la physiopathologie et les traitements que lont
peut opposer linfection virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] .
-

Dans un premier temps, le virus doit sabsorber la surface de cellules portant le rcepteur CD4.

Dans un deuxime temps , la fusion virus-cellule cible, puis une pntration du virus dans la cellule.

Aprs pntration, la transcriptase rverse permet la rplication de lARN en ADN proviral, qui sintgrera au gnome de
la cellule hte, grce lendonuclase virale. La formation du virus est ralise par la transcription de lADN proviral en ARN
gnomique par lARN polymrase de la cellule hte ; cette synthse est contrle par les gnes tat et rev. LARN migre du
noyaux vers le cytoplasme.

On observe ensuite une synthse des protines virales et enfin un assemblage des protines virales grce des protases
et une encapsidation de lARN conduisant la formation de nouvelles particules virales infectieuses.
La meilleure connaissance de toutes ces tapes permet la mise au point progressive de mdicaments susceptibles de bloquer
lune ou lautre des phases de cette rplication.

1.4 Immunologie Physiopathologie

Linfection virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] , si elle dtermine terme une immunodpression,
induit initialement une rponse immunitaire qui peut, transitoirement chez certains sujets, contrler linfection au moins
pendant un certain temps. Cette rponse immunitaire est :
humorale et elle est dpiste par lapparition danticorps qui va permettre le diagnostic biologique et srologique de
linfection VIH [ Prcision : test Elisa et test Western Blot ] .
cellulaire ; reprsente par les lymphocytes T CD4 dune part et surtout par les lymphocytes T cytotoxiques [ Prcision : CD8,
CTL ] qui reprsente lun des mcanismes principaux de la lutte antivirale.
Une fois install, le rservoir principal du virus VIH est constitu par les lymphocytes T CD4 qui ralisent lessentiel de la
production virale. Aprs un certain temps, variable selon les individus, cette production virale devient incontrle et conduit
la destruction progressive du systme immunitaire [ Prcision : lymphocytes T CD4 ] . Cette perte des CD4 est en moyenne denviron
100 cellules par an. Cette perte peut tre lie :

un effet cytopathogne direct du virus


un effet cytotoxique induit par les lymphocytes CD8,
des phnomnes dapoptose
ou un phnomne de dfaut de rgnration puisquil existe en permanence une destruction des CD4 initialement
compense par un surplus de production.
Outre la perte de CD4, il existe un dficit fonctionnel de ces lymphocytes li des troubles du rseau cytokinique.
Lvolution est variable chez les individus :
certains vont voir leurs CD4 disparatre en quelques annes : 3 5 [ Prcision : progresseurs rapides ] ,
dautres patients vont voir leur infection voluer de faon extrmement chronique, sur plus de 15 ans [ Prcision : non
progresseurs long terme et infection par le VIH 2 ] .

2 EPIDEMIOLOGIE TRANSMISSION

Linfection VIH touche actuellement tous les pays du monde ; personne nest bien sr labri, compte tenu notamment des
moyens de communications et des activits humaines.
Le mode de transmission le plus rpandu est la transmission htrosexuelle.

2.1 Epidmiologie

En Dcembre 2000, lOMS estimait 36,1 millions le nombre des personnes vivantes avec le VIH, dont 1,4 million denfants.
Le nombre de dcs lis au sida depuis le dbut de lpidmie est estim 21,8 millions, portant prs de 58 millions le
nombre de personnes atteintes depuis le dbut de lpidmie. 2,5 millions dadultes et 500 000 enfants sont morts du sida en
lan 2000. Le nombre de nouveaux cas dinfection en 2000 est estim 5,3 millions lchelle mondiale, dont 600 000
enfants. Cela reprsente 14 500 contaminations par jour, dont 1 600 enfants.

Dans les pays en voie de dveloppement lexpansion est trs forte, en particulier en Afrique et en Asie, mais galement dans
lancienne URSS et maintenant en Chine, pays qui commencent seulement communiquer des donnes pidmiologiques.
En France ainsi que dans les pays dvelopps, la frquence des nouveaux cas de sida et la mortalit attribuable cette
infection sont en diminution depuis 1996, grce aux traitements anti-rtroviraux actifs. 53 424 cas de sida ont t dclars
depuis 1988, dont 31 630 sont dcds [ Prcision : Chiffres du Ministre de la Sant, 31 Mars 2001 ] . Parce que la mortalit a diminu, alors
que les contaminations restent trop frquentes, le nombre de personnes vivants avec le VIH augmente chaque anne dans

notre pays.
Actuellement en France 44,2 % des nouveaux cas de sida sont attribus une contamination htrosexuelle, 28,2% des
rapports homosexuels entre hommes et 14,6 % lusage de drogues par voie veineuse. Paralllement la proportion de
femmes concernes par la maladie augmente, elles reprsentent actuellement 1 cas sur 3.

2.2 Transmission

La transmission du VIH dpend de 2 facteurs :


-

dune part de la charge ou de la quantit de virus prsente dans le milieu contaminant,


de limpact de la profondeur ou de lintimit de la contamination.

Ainsi, une ulcration et une plaie sont des facteurs qui facilitent la transmission sexuelle. La profondeur de linoculation est le
facteur dterminant dans le cadre dune contamination par piqre ou blessure.
Le VIH est bien sr contenu dans le sang, mais galement dans le sperme et les scrtions cervico-vaginales. Dans les autres
liquides biologiques [ Prcision : larmes, salive ] , la quantit de virus est beaucoup plus faible.
Les modes de contamination VIH sont bien connus ; il sagit de la contamination sexuelle, sanguine et materno-ftale.

2.2.1 Contamination sexuelle

La transmission sexuelle est le mode de contamination le plus frquent ; elle est effectue lors de rapports htrosexuels ou
homosexuels.
Un
-

seul contact peut tre suffisant ; certains facteurs ont t identifis comme augmentant le risque de transmission :
pntration anale,
ulcration ou maladie sexuellement transmissible en volution,
rapport sexuel sanglant ou durant les rgles.

Le contact oro-gnital est considr comme un risque moindre mais peut-tre lorigine de contamination sans aucun doute.
Enfin, il semble que la contamination de lhomme par la femme soit moins frquente que celle de la femme par lhomme.

2.2.2 Transmission par le sang et ses drivs

La transfusion sanguine, la transfusion de produits drivs du sang [ Prcision : plasma, fractions anti-hmophiliques ] a reprsent un
mode de contamination avant 1985.
Depuis, tout don de sang est obligatoirement test et certains produits sont dcontamins ou inactivs [ Prcision : fractions antiprpares par gnie gntique [ Prcision : fraction antihmophilique ] .
En raison de la fentre srologique, il existe un risque rsiduel estim autour de 1/600 000 1/1 000 000 ; ce risque tend
tre rduit, par la dtermination dans le produit du don, de lARN viral.
hmophiliques ] voire

Le risque donc de transmission par le sang ou ses drivs est actuellement extrmement faible. A loppos, la transmission
par le partage du matriel dinjection contamin explique lextension rapide chez les usagers de drogues par voie
intraveineuse qui partagent le matriel dinjection.
Il en est de mme lors de soins mdicaux rutilisant le mme matriel.
Le personnel soignant peut tre contamin loccasion soins mdicaux ; le risque est valu 1/250 piqres, ce risque
dpendant de la charge contaminante, de la quantit de sang potentiellement transmis, de la profondeur de la contamination,
de linterposition de gants ou de tissus.

2.2.3 Transmission maternofoetale

La transmission du virus de la mre lenfant se fait essentiellement dans la priode terminale de la grossesse, voire
essentiellement au moment de laccouchement. Ce risque est variable en fonction des conditions daccouchement et en
fonction du traitement susceptible dtre administr proximit de laccouchement [ Prcision : entre 3 mois et au moment mme de

laccouchement ] .

Ce risque initialement autour de 20 40 % a t rduit actuellement moins de 3 % dans les pays dvelopps bnficiant
dun traitement antirtroviral et dune prise en charge de qualit.
La transmission dpend du statut immunovirologique de la mre.
Lallaitement maternel est contre-indiqu, lorsque cela est possible, puisquune contamination par le lait maternel est
formellement tablie.

3 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
3.1 Sroconversion

Entre 2 et 12 semaines aprs une exposition au risque VIH, on peut dtecter des anticorps vis vis du virus de
limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] .

3.2 Tests diagnostiques srologiques

Le test de dpistage essentiel est le test Elisa, mthode immuno-enzymatique. Ce test utilise diffrents types
dantignes, correspondant au VIH 1 (Lien vers : http://www.cnrs.fr/cw/fr/pres/compress/ScienceDefense/Page15.html) et au VIH 2. La composition
antignique de ces tests est, de faon permanente, ractualise en fonction des nouvelles connaissances et de la drive
gntique des virus.
Ces tests sont extrmement sensibles mais peuvent manquer de spcificit ; cest la raison pour laquelle un test de
confirmation doit tre effectu par la mthode de Western blot.
Le Western blot dpiste en effet les anticorps produits contre chaque fraction antignique du virus. Le Western blot est
considr comme positif lorsquil existe au moins un anticorps dirig contre la protine interne du virus (p24), au moins un
anticorps dirig contre une protine denveloppe (gp 41, gp 110 ou gp 160).
Le diagnostic biologique dinfection virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] doit tre confirm par un
deuxime prlvement permettant de sassurer de lidentit du patient et de la ralit de la contamination.
Compte tenu du dlai entre la contamination et la production danticorps, deux techniques complmentaires peuvent tre
utilises :
dune part la recherche dantigne p24 par technique Elisa qui prcde de quelques jours lapparition des anticorps ; la
prsence de cet antigne est retrouv chez 50 70 % des personnes au stade de primo-infection. La recherche dantigne
p24 est couple, dans certains tests, avec la recherche des anticorps.
La quantification ou la recherche dARN viral par technique PCR est plus sensible lors des phases de primo-infection.
La quantit de virus [ Prcision : ARN dpist par une mesure dARN quantitatif ] prsente un intrt pronostique ; en effet, le taux de charge
virale est corrl chez la majorit des individus avec la rapidit volutive. Schmatiquement, plus la charge virale est
leve [ Prcision : suprieure 30 000 copies, plus la vitesse de chute des CD4 est importante, et inversement ] . Cette valeur pronostique est toutefois surtout
vraie lchelle collective et peut ne pas tre vrifie chez un individu particulier.
La mesure de lADN cellulaire proviral nest pas encore de pratique courante mais peut tre un marqueur prdictif plus
intressant que lARN et nest pratique que dans le cadre dessais thrapeutiques ou dtudes particulires.
Le squenage du virus virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] consiste dterminer la constitution
gntique du virus. On connat en effet un certain nombre de mutations associes la rsistance. Ces tests gnotypiques sont
utiliss en cas dchec ou dans le cadre pidmiologique pour apprcier la sensibilit des virus rcemment transmis aux
antirtroviraux.
Des tests phnotypiques qui explorent la sensibilit du virus aux mdicaments antirtroviraux sont galement en cours de
dveloppement et ils sont, pour le moment, rservs la recherche, compte tenu de leurs difficults techniques et de leur
cot.

3.3 Suivi biologique

Le suivi biologique vient complter linterrogatoire et lexamen clinique.


Le bilan initial comportera :

de

outre la confirmation de la srologie VIH par deux prlvements, avec 2 Elisa et 1 Western blot,
un hmogramme [ Prcision : recherche de thrombopnie ] ,
une numration des lymphocytes CD4 pour apprcier ltat immunitaire,
un bilan hpatique [ Prcision : TGO, TGP, gamma GT ] ,
des srologies des infections transmises par le sang ou par voie sexuelle : syphilis, hpatite B, hpatite C,
des srologies des infections opportunistes les plus frquentes : toxoplasmose, cytomegalovirus
une intradermoraction la tuberculine qui permet dexplorer lexposition au risque tuberculeux et qui permet galement
tester limmunit cellulaire,
une radiographie du thorax,
une charge virale.

Par la suite, on ralisera tous les trois mois ou tous les six mois un contrle de lhmogramme, des lymphocytes T CD4, de la
charge virale, et des srologies syphilis, hpatite B, hpatite C, toxoplasmose, cytomegalovirus en fonction du statut, du bilan
initial et du mode de vie.
La pente des lymphocytes CD4 est un lment important dans la dcision thrapeutique, do lintrt dun suivi rgulier en
moyenne effectu au minimum 2 fois par an, chez les sujets non traits, en pratique tous les 3 mois.

4 ASPECTS CLINIQUES

La maladie virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] est une infection virale lentement volutive. (Lien vers :
http://www.sante.gouv.fr/pdf/dossiers/sidahop/ch18.pdf)

Le dlai moyen de survenue du SIDA maladie en labsence de toute thrapeutique est de lordre de 7 10 ans, avec des
volutions acclres [ Prcision : progresseurs rapides ] et des volutions lentes [ Prcision : non progresseurs ] .

4.1 Primo-infection

La primo-infection nest symptomatique que dans 30 70 % des cas. Elle survient, le plus souvent, entre 15 et 30 jours aprs
la contamination.
Sa dure et limportance des symptmes conditionnent le diagnostic.
Les

symptmes les plus frquents sont :


fivre,
courbatures,
fatigue,
adnopathies dissmines,
ruption cutane de type morbiliforme,
angine avec dysphagie pouvant simuler une MNI.

Des manifestations neurologiques peuvent tre galement dcrites :

syndrome mning,

mningite,

encphalite,

paralysie faciale,

mningoradiculite.
Dans tous les cas, les manifestations de cette primo-infection qui durent entre quelques jours et quelques semaines, vont
disparatre et gurir.
Au

plan biologique, on observe :


une leucopnie, avec syndrome mononuclosique,
une tendance la thrombopnie.
des altrations du bilan hpatique sont galement dtectes dans 50 % des cas environ.

Les tests srologiques sont de plus en plus prcocment positifs. En cas dorientation clinique, la recherche de lantigne p24
ou de lARN viral peut permettre de confirmer le diagnostic clinique avant lapparition des anticorps.
Il nexiste pas, lheure actuelle, de consensus sur les modalits thrapeutiques de cette primo-infection. Toutefois, les
formes svres et prolonges seront traites par des antirtroviraux ; dans les autres cas, le patient peut tre inclus dans un
essai thapeutique.

4.2 Phase asymptomatique

Dans les suites de la primo-infection symptomatique ou non, sinstalle une phase cliniquement latente dinfection chronique au
dcours de laquelle linfection virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] se poursuit un rythme variable en
fonction des individus.
Au plan clinique, lindividu peut tre parfaitement asymptomatique avec un examen clinique qui peut tre normal. Toutefois,
chez la majorit des patients, il existe des adnopathies gnralises, notamment au niveau des rgions cervicales et
axillaires. La biopsie de ces adnopathies montre une hyperplasie folliculaire, non spcifique. Progressivement, en labsence de
toute thrapeutique, ces ganglions vont diminuer, cette diminution tant parallle la dpltion lymphocytaire.

4.3 Formes mineures de linfection VIH

Les manifestations enregistres au dcours de cette priode sont le reflet dune altration du systme immunitaire, le patient
devient symptomatique. Les manifestations les plus frquentes sont :

4.3.1 Infections cutanes ou muqueuses non spcifiques

Dermite sborrhique, touchant prfrentiellement la face, le cuir chevelu


Candidose linguale, orale, gnitale ou pri-anale
Prurigo ou prurit en relation avec une peau sche [ Prcision : xerodermie ]
Folliculite
Zona dont la frquence peut atteindre 30 % des cas, zona volontiers multimtamrique,
Prolifrations de verrues, condylomes, Molluscum contagiosum.

Au niveau de la langue, on peut observer une leucoplasie chevelue, qui touche les bords latraux et qui doit tre diffrencie
dune candidose.

4.3.2 Symptmes constitutionnels

Sueurs nocturnes,
Fivre modre mais persistante,
Altration de ltat gnral avec amaigrissement.

Ils amnent le patient consulter, peuvent faire dcouvrir une infection VIH, peuvent faire dcouvrir une tiologie
infectieuse : tuberculose, infection opportuniste ou autre..
A ce stade, on peut galement observer les atteintes hmatologiques notamment de thrombopnie dont le mcanisme est
double (central et priphrique) ; cette thrombopnie est sensible aux antirtroviraux.
Plus rarement on peut rencontrer des neuropathies priphriques.
Sur le plan gyncologique, salpingite, dysplasie du col modre ou grave ou carcinome in situ sont galement rencontrs au
dcours de cette phase.
Ces manifestations sont classes en stade B dans la classification de la maladie dfinie en 1993 reproduite dans le tableau cijoint.

Catgories cliniques selon les nouvelles classifications et dfinitions du sida, 1993


Stade A
Un ou plusieurs des critres lists ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infect par le VIH, sil nexiste aucun des
critres des catgories B et C :

Infection VIH asymptomatique

Lymphadnopathie gnralise persistante

Primo-infection symptomatique.
Stade B [ Prcision : Cette catgorie est hirarchique, cest--dire quun sujet class dans la catgorie B ne peut passer dans la catgorie A lorsque les signes cliniques ont
disparu ]

Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infect par le VIH ne faisant pas partie de la catgorie C et
qui rpondent au moins lune des conditions suivantes :

Elles sont lies au VIH ou indicatives dun dficit immunitaire

Elles ont une volution cliniques ou une prise en charge thrapeutique complique par linfection VIH.
Les pathologies suivantes font partie de la catgorie B, la liste nest pas limitative :

Angiomatose bacillaire,

Candidose oro-pharynge

Candidose vaginale, persistante, frquente ou qui rpond mal au traitement,

Dysplasie du col (modre ou grave), carcinome in situ

Syndrome constitutionnel : fivre ( 38,5C) ou diarrhe suprieure un mois

Leucoplasie chevelue de la langue

Zona rcurrent ou envahissant plus dun dermatome

Purpura thrombocytopnique idiopathique

Salpingite, en particulier lors de complications par des abcs tubo-ovariens

Neuropathie priphrique.
Stade C
Cette catgorie correspond la dfinition du sida chez ladulte. Lorsquun sujet a prsent une des pathologies de
cette liste, il est class dfinitivement dans la catgorie C :

Candidose bronchique, trachale ou pulmonaire

Candidose de lsophage

Cancer invasif du col [ Prcision : Nouvelles pathologies ajoutes en 1993 ]

Coccidiodomycose, dissmine ou extrapulmonaire

Cryptococcose extrapulmonaire

Cryptosporidiose intestinale suprieure un mois

Infection CMV [ Prcision : autre que foie, rate ou ganglions ]

Rtinite CMV [ Prcision : avec altration de la vision ]

Encphalopathie due au VIH

Infection herptique, ulcres chroniques suprieurs un mois ou bronchique, pulmonaire, ou oesophagienne

Histoplasmose dissmine ou extrapulmonaire

Isosporidiose intestinale chronique [ Prcision : suprieure 1 mois ]

Sarcome de Kaposi

Lymphome de Burkitt

Lymphome immunoblastique

Lymphome crbral primitif

Infection Mycobacterium avium ou kansasii, dissmine ou extrapulmonaire

Infection Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site [ Prcision : pulmonaire ** ou extrapulmonaire ]

Infection mycobactrie, identifie ou non, dissmine ou extrapulmonaire

Pneumopathie bactrienne rcurrente

Leuco-encphalopathie multifocale progressive

Septicmie Salmonella non typhi rcurrente

Toxoplasmose crbrale

Syndrome cachectique d au VIH.


Rvision 1993 du systme de classification de linfection VIH pour les adultes et les adolescents

4.4 SIDA

En labsence de traitement antirtroviral ou si ce traitement est inefficace, de faon brutale ou progressivement aprs avoir
prsent des symptmes dits mineurs [ Prcision : catgorie B ] , le patient infect par le VIH dveloppe une pathologie
caractristique de limmunodpression et dfinissant le sida maladie.
Les pathologies opportunistes dfinissant le sida sont dfinies dans la catgorie C de la classification. De faon gnrale, les
patients prsentant un sida maladie ont un taux de CD4 infrieur 200 ; cest dailleurs ce taux qui dfinit le passage dans le
stade sida aux Etats-Unis.
Les manifestations cliniques du sida peuvent tre classes selon :

Lorgane touch :
poumons,
systme nerveux central,
tube digestif,
peau,
systme hmatopotique
noplasie sexuellement transmissible.

Le type dagent opportuniste :


Virus : herps, CMV, Papovavirus JC.
Bactries : pyogne, BK, mycobactrie.
Champignon : Candida, cryptocoque, histoplasme, coccidie,
Parasites : Pneumocystis, toxoplasme, cryptosporidie, Isospora, microsporidie.

4.4.1 Les manifestations respiratoires

Celles-ci sont les plus frquentes, notamment en labsence de traitement antirtroviral. Il peut sagir de :

4.4.1.1 Une pneumopathie bactrienne

Une pneumopathie bactrienne rcurrente, pneumocoque ou Haemophilus influenzae.


La prsentation clinique est habituelle plutt plus svre, avec bactrimie et extension rapide.
La prise en charge est celle des pneumopathies habituelles, la rptition ou la gravit de ces pneumopathies doit faire
rechercher un tat dimmunodpression.

4.4.1.2 La pneumocystose

La pneumocystose est de loin la maladie la plus frquente et la plus caractristique de limmunodpression du virus de
limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] .
Elle se manifeste de faon le plus souvent progressive par une toux sche, des sueurs nocturnes, une fivre qui
saccompagnent rapidement dune dyspne croissante. Le clich thoracique effectu met en vidence une pneumopathie
interstitielle ou alvolo-interstitielle diffuse, prdominance pri-hilaire.
Au plan biologique, absence dhyperleucocytose, absence de syndrome inflammatoire dans la majorit des cas, augmentation
des LDH.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence du Pneumocystis carinii dans le liquide de lavage broncho-alvolaire ou dans
lexpectoration induite.
En labsence de traitement, la pneumocystose volue vers lasphyxie par aggravation du syndrome interstitiel et poumon blanc
bilatral.
Le traitement de premire intention repose sur le Bactrim par voie intra-veineuse la dose de 12 ampoules/jour,
ventuellement associ une corticothrapie si la PO2 est infrieur 50 mm de mercure.
Des allergies cutanes sont frquentes au dcours des 10 premiers jours et ncessitent des traitements alternatifs par

atovaquone [ Prcision : 750 mg x 3/jour per os ] ou pentamidine [ Prcision : 2 3 mg/kg/jour par voie parentrale ] ou dans les formes modres en
arosol quotidien [ Prcision : 300 mg/jour ] .
Un traitement dentretien est indispensable pour prvenir les rechutes qui sont rencontres tant que persiste
limmunodpression. Il repose sur le Bactrim la dose de 1 comprim/jour, galement actif contre la toxoplasmose.

4.4.1.3 La tuberculose pulmonaire

La tuberculose est beaucoup plus frquente chez le sujet sropositif que chez le sujet normal.
Toutes les formes de tuberculose peuvent tre rencontres : infiltrat, miliaire, plus rarement caverne, pleursie ; des atteintes
extrapulmonaires ou ganglionnaires sont galement possibles.
Laspect radiologique parfois vocateur, parfois atypique et la recherche de BK dans lexpectoration permettent de porter un
diagnostic et de procder aux mesures disolement indispensables.
Le traitement est habituel, reposant sur une quadri ou une trithrapie antituberculeuse.
Les interactions mdicamenteuses avec la trithrapie [ Prcision : inhibiteurs de protase ] peuvent justifier des adaptations.

4.4.1.4 Dautres pathologies peuvent tre ventuellement dcrites

Cryptococcose pulmonaire dans le cadre dune cryptococcose dissmine,


Histoplasmose en rgion dendmie [ Prcision : Etats-Unis, Amrique du Sud ]
Aspergillose lorsquune neutropnie est associe,
Toxoplasmose prenant volontiers laspect radiologique dune pneumocystose et dont le diagnostic est effectu par le
lavage broncho-alvolaire,
Atteinte pulmonaire de la maladie de Kaposi.

4.4.2 Les manifestations neurologiques

Elles sont essentiellement centrales et se manifestent par des signes classiques associant, des degrs divers :
-

Un dficit moteur,
Des troubles de la vigilance
Et des symptmes irritatifs type de comitialit.

Plus rarement, on observera une atteinte mdullaire se manifestant par une parsie ou une paraplgie.

4.4.2.1 La toxoplasmose crbrale

La toxoplasmose crbrale est linfection la plus frquente. Elle est prvenue par la prise dune prophylaxie par Bactrim
lorsque le taux de CD4 est infrieure 200.
En labsence de prophylaxie ou de traitement antirtroviral, le patient va dvelopper dans un contexte de cphales
progressivement aggraves des troubles du comportement, une crise comitiale ou un dficit moteur.
Le diagnostic suspect sur la clinique, notamment si la sropositivit est connue, sera confirmer par lexamen
tomodensitomtrique qui permet de mettre en vidence, dans la majorit des cas, une ou plusieurs images dabcs crbral
avec une image en cocarde, avec un halo hypodense ddme.
Laspect radiologique suffisamment vocateur justifie la mise en oeuvre dun traitement dpreuve qui entrane une
amlioration clinique, dcelable en quelques jours [ Prcision : 4 7 jours ] , sous couvert dune brve corticothrapie initiale, si le
tableau est svre.
En labsence damlioration, une biopsie crbrale peut tre discute pour redresser le diagnostic : autre abcs pyogne,
lymphome.
Le traitement repose sur lassociation Adiazine [ Prcision : 4 6 grammes/jour ] , Malocide [ Prcision : 50 mg/jour ] ; le Malocide doit
tre systmatiquement associ de lacide folinique la dose de 25 mg/jour pour palier les effets toxiques [ Prcision : effet

hmatotoxique ] du

traitement.

En cas dallergie ou dintolrance, lAdiazine sera remplace par de la Dalacine [ Prcision : clindamycine, la dose de 40 mg/kg ] soit
pour un adulte moyen 2.4 grammes. Le Bactrim forte dose est galement efficace.

4.4.2.2 Leuco-encphalopthie multifocale progressive (LEMP)

La LEMP est caractrise par lapparition progressive de troubles neurologiques trs divers : dficit moteur, troubles du
comportement, ccit corticale, syndrome crbelleux.
Les cphales sont souvent absentes ; lexamen tomodensitomtrique peut tre normal ou mettre en vidence une
hypodensit sans effet de masse ou ddme. Cest lIRM qui est lexamen le plus intressant pour cette affection, qui montre
des lsions dhyposignal dans la substance blanche.
La prsence de virus JC [ Prcision : Papovavirus JC ] dans le LCR est un lment important du diagnostic ; en cas de doute, une
biopsie crbrale pourra tre effectue.
Il nexiste aucun traitement actuel de la leuco-encphalite multifocale progressive en dehors du traitement de
limmunodpression.

4.4.2.3 La cryptococcose

La dissmination mninge du cryptocoque est peu frquente en France, beaucoup plus frquente dans les pays tropicaux [
Prcision : 20 % en Afrique ] .

La symptomatologie associe des degrs divers une fivre et des cphales progressivement croissantes.
La normalit habituelle de lexamen tomodenstiomtrique crnien autorise une ponction lombaire qui permet de mettre en
vidence le cryptocoque lexamen direct ou lantigne cryptococcique [ Prcision : cryptotest ] .
La culture permet de dterminer la sensibilit.
Le traitement repose sur ladministration damphotricine B ventuellement associe de la 5 fluorocytosine. Aprs 2 4
semaines de traitement parentral toxique [ Prcision : nphrotoxicit de lamphotricine, surveille ] un relais oral est entrepris par
fluconazole ou Triflucan [ Prcision : 400 mg/jour ] .

4.4.2.4 Le lymphome crbral

Le diagnostic de lymphome crbral est voqu sur une symptomatologie clinique et radiologique proche de celle de la
toxoplasmose. Labsence damlioration sous traitement conduit remettre en cause le diagnostic et effectuer une biopsie
crbrale.
La radiothrapie et le traitement de limmunodpression peuvent amener une stabilisation voire une gurison de ce type de
pathologie.

4.4.2.5 Le CMV : Encphalite, ventriculite, myloradiculite

Le diagnostic repose sur la mise en vidence du Cytomegalovirus dans le sang ou dans le liquide cphalo-rachidien.

4.4.2.6 Lencphalopathie VIH

En labsence de traitement antirtroviral, on peut observer au dcours de la maladie VIH une altration progressive des
capacits intellectuelles des patients, en rapport avec une atteinte spcifique du VIH, responsable dun syndrome dmentiel
progressif par une atteinte sous-corticale.

Lexamen tomodensitomtrique permet de mettre en vidence une dilatation ventriculaire avec une atrophie cortico-souscorticale.
Une amlioration spectaculaire peut tre habituellement observe sous traitement spcifique.

4.4.3 Les manifestations digestives


4.4.3.1 La diarrhe

Reprsente le symptme principal rencontr au dcours du sida.


Cette diarrhe a pour corollaires une altration de ltat gnral et une fatigue consquentes.
Les causes de cette diarrhe sont multiples :
-

il peut sagir de bactries habituelles type salmonelle, mises en vidence par la coproculture, associes une fivre.
Il peut sagir damibes,
mais le plus souvent, il sagit de protozoaires inhabituels : cryptosporidie, microsporidie, Isospora.

Ces parasites sont responsables dune diarrhe trs importante, liquide, sans colique.
Le diagnostic est effectu par lexamen parasitologique des selles, orient compte tenu des techniques particulires pour la
mise en vidence de ces diffrents parasites.
Les traitements spcifiques sont peu efficaces : albendazole pour la microsporidiose, le Bactrim est actif sur Isospora belli et
rend compte de sa faible frquence en France.
Les manifestations digestives cdent le plus souvent lors de la reconstitution immune.
Outre parasites et virus, le Cytomegalovirus est responsable dune atteinte digestive se traduisant par une diarrhe et des
douleurs abdominales type de coliques.
La coloscopie et les biopsies permettent de mettre en vidence des lsions caractristiques et de mettre en vidence le virus.

4.4.3.2 La dysphagie

Dapparition progressive est le plus souvent en rapport avec une candidose oesophagienne.
Dans ce cas, un traitement de 2 3 jours de flucocanozole [ Prcision : 200 mg/jour ] entrane une rsolution des symptmes.
-

Une atteinte par du CMV est moins frquente : ulcrations vues lendoscopie, histologie caractristique
Plus rarement des ulcrations aphtodes non spcifiques sont rencontres.

4.4.3.3 Douleurs abdominales

Des douleurs abdominales sont frquentes, lies aux troubles digestifs [ Prcision : diarrhe ] .

4.4.4 Les atteintes cutanes


4.4.4.1 Infection herptique chronique

Une infection herptique chronique, suprieure 1 mois, est un indicateur de sida.


Cet herps peut tre cutano-muqueux ; il peut rsister au traitement anti-herptique habituel.

4.4.4.2 Cryptococcose

On peut observer galement des manifestations cutanes se traduisant par des ulcrations ou des papules.

4.4.4.3 Maladie de Kaposi

La maladie de Kaposi, lie au virus HHV8 dbute souvent pas des lsions cutanes, violaces, indures, extensives, qui
devront faire rechercher des localisations viscrales, digestives, respiratoires ou autres

4.4.5 Les atteintes oculaires

Lapparition de troubles visuels chez un patient sropositif doit faire redouter une infection opportuniste ce niveau.
Un trouble au niveau du champ visuel doit faire rechercher une choriortinite CMV, imposant un traitement urgent, pour
viter une extension et des lsions dfinitives au niveau de la rtine.
Comme pour les autres localisations, le CMV sera trait par le Cymevan [ Prcision : mylotoxique ] , ou par le Foscavir [ Prcision :
nphrotoxique ] .
Les localisations toxoplasmiques au niveau de la rtine ou au niveau de la chambre antrieure peuvent galement tre
recontres chez un patient sans prophylaxie.
Enfin, une ncrose rtinienne aigu peut tre observe au dcours dune infection herptique ou dun zona.

4.4.6 Affections du systme hmatopotique

Des lymphomes malins hodgkiniens ou surtout non hodgkiniens peuvent tre rencontrs au dcours de la maladie virus de
limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] , ils semblent plus frquents avec la prolongation de la survie.
Les manifestations sont habituelles : altration de ltat gnral, fivre, et surtout adnopathies qui permettent deffectuer
une biopsie et dobtenir un diagnostic susceptible dorienter le traitement.
Depuis les traitements antirtroviraux, le pronostic de ces affections qui restent graves sest considrablement amlior et
rejoint le pronostic du sujet non sropositif.

4.4.7 Noplasies sexuellement transmissibles

La femme sropositive doit tre soumise une surveillance gyncologique bi-annuelle la recherche de dysplasie du col, ou
de cancer du col invasif.
De mme, chez le patient homosexuel, on sattachera la symptomatologie rectale pour dpister condylomes pouvant voluer
vers une noplasie du canal anal.

4.4.8 Infections Mycobactries atypiques

Une altration de ltat gnral avec amaigrissement, une fivre prolonge, une diarrhe doivent faire voquer une infection
mycobactrie atypique notamment si le taux de CD4 est infrieur 50.
Contrairement aux mycobactries tuberculeuses, les infections mycobactries atypiques ont souvent une porte dentre
digestive et se manifestent sous la forme dune bactrimie chronique.
Les hmocultures sur milieux spciaux, les biopsies de molle ou de foie permettent de faire le diagnostic. Le plus souvent, il

sagit dune mycobactrie du complexe aviaire [ Abrviation : MAC ] .


Le traitement repose sur la clarythromycine associe la rifabutine, lthambutol et ventuellement aux aminosides.

5 TRAITEMENT DE LINFECTION A VIH

Le traitement de linfection au virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] comporte 3 volets :


-

le traitement spcifique anti-VIH


la prvention des infections opportunistes primaires ou secondaires
le traitement curatif des infections opportunistes.

5.1 Le traitement antirtroviral

Les modalits de traitement antirtroviral sont changeantes et sont dfinies tous les ans ou tous les deux ans par un groupe
dexperts. Le dernier rapport a t publi en 2000 sous la direction du Professeur Jean Franois Delfraissy. Les
recommandations actuelles sont les suivantes :
lorsque le patient est symptomatique et lorsque ces symptmes peuvent tre en rapport avec linfection par le VIH,
un traitement est recommand.
chez les personnes dont le taux de lymphocytes CD4 est infrieur 350, linstauration dun traitement est
recommande.
chez les patients ayant un nombre de CD4 compris entre 350 et 500, lindication du traitement dpendra de
laspect volutif de linfection mesure sur la pente des CD4 et la charge virale plasmatique. Une surveillance trimestrielle est
recommande.
chez les sujets ayant un nombre de CD4 suprieurs 500,
si la charge virale plasmatique est stable et infrieure 50 000 copies, le traitement antirtroviral nest pas justifi et une
surveillance tous les 3 mois est ncessaire.
Chez les personnes ayant un nombre de lymphocytes CD4 suprieurs 500 CD4 et une charge virale leve [ Prcision : suprieure
50 000 copies ] , le traitement peut tre indiqu.
Ces indications techniques ne doivent pas faire oublier la contrainte que reprsente le traitement antirtroviral et la
ncessaire adhsion du patient son traitement.
En effet, un traitement mal suivi, irrgulier, est lorigine de mauvais rsultats thrapeutiques caractriss par une
progression, sous traitement, de la charge virale, une chute des CD4 et lapparition de rsistances au niveau des virus
hbergs par le patient.
Outre les indications thrapeutiques dfinies, il conviendra de prparer le patient et de sassurer quil est en mesure de suivre
correctement le traitement antirtroviral.
Le traitement antirtroviral repose lheure actuelle sur une trithrapie associant gnralement :

2 inhibiteurs nuclosidiques :
AZT ddI
AZT 3TC
d4T ddI
d4T 3TC.

1 inhibiteur non nuclosidique

1 inhibiteur de protase seul :


Indinavir
Nelfinavir
Saquinvavir
Ritonavir
Amprnavir.

ou association avec Ritonavir.

enfin lassociation de 3 nuclosidiques : AZT 3TC, Abacavir est ventuellement possible.

5.1.1 Evolution sous traitement, sous surveillance

Sous traitement, la charge virale doit chuter franchement au moins dun facteur 103 aprs un mois de traitement.

Elle doit galement devenir infrieure au seuil de dtection de la charge virale aprs 3 mois.

Une charge virale infrieure au seuil [ Prcision : indtectable ] est associe un traitement efficace de faon indfinie, tant
que le traitement est suivi.
-

Dune faon gnrale, la chute de la charge virale saccompagne dune remonte significative des CD4.

Les mauvais rsultats sont, le plus souvent, ds :


des erreurs de prise,
des oublis de prise,
plus globalement une mauvaise observance du traitement.
-

Un traitement insuffisant slectionne des virus rsistants qui deviendront plus difficiles traiter.

En effet, il existe une rsistance croise de classes et mme sil existe in vitro des diffrences de sensibilit, le sucs dun
traitement de 2me intention est moindre que le succs dun traitement de 1re intention bien suivi. Do une fois de plus,
limportance de lobservance et de lducation thrapeutique du patient.
Une fois instaur et bien suivi, le traitement doit tre surveill quant son efficacit [ Prcision : CD4 et charge virale ] et quant sa
toxicit ventuelle clinique et biologique [ Prcision : environ tous les 3 mois ] .

5.1.2 Effets secondaires

Des effets secondaires immdiats sont en effet souvent rencontrs. Certains troubles sont transitoires et cdent sous
traitement :
- cphales, douleurs abdominales,
- diarrhe,
- sensation de fatigue
Dautres troubles vont persister tout au long du traitement :
- diarrhe,
- douleurs abdominales
- nauses.
Des allergies cutanes peuvent se rencontrer essentiellement avec les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase
inverse (Viramune surtout, Sustiva) mais tous les mdicaments inclus dans la trithrapie sont susceptibles dentraner des
ractions allergiques.
Secondairement , aprs plusieurs semaines ou plusieurs mois, peuvent apparatre des effets secondaires gnants,
susceptibles dentraner une modification ou une interruption du traitement ; il peut sagir :
-

danmie sous AZT, svre


de neuropathie priphrique avec douleurs musculaires sous Hivid (ddC), Zrit (d4T), ddI (Videx),
douleurs abdominales avec pancratite (Videx, Zrit, Hivid),
des anomalies biologiques :
hyperglycmie et tendance au diabte,
hyperlipidmie

5.1.2.1 Acidose lactique

Lacidose lactique va se manifester par une asthnie, des douleurs abdominales, un amaigrissement et, au plan biologique par
une acidose mtabolique. Cette acidose lactique est lie une probable toxicit mitochondriale des inhibiteurs nuclosidiques,
et peut tre extrmement grave. Elle ncessite linterruption au moins transitoire du traitement antirtroviral et une prise en
charge spcialise.

5.1.2.2 Lipodystrophie

La lipodystrophie apparat chez les patients virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] traits depuis 3 mois 3
ans.
Elle se caractrise par des anomalies de rpartition du tissu adipeux. Elle associe des degrs divers :
une lipoatrophie qui existe au niveau du visage [ Prcision : boules de Bichat, fosse temporale ] , au niveau des membres infrieurs [
Prcision : fesses, cuisses ] , des membres suprieurs
une hypertrophie se manifestant par une augmentation du volume abdominal par augmentation de la graisse intraabdominale, par apposition graisseuse au niveau du cou [ Prcision : Buffalo-neck ] .
Ces lipodystrophies sont souvent associes, mais pas toujours, des troubles mtaboliques.
Leur origine prcise nest pas connue. Il semble malgr tout que les inhibiteurs nuclosidiques type Zrit partcipent aux
phmonnes atrophiques et que les inhibiteurs de protase pourraient participer aux phnomnes hypertrophiques. Toutefois,
ce jour, le responsabilit prcise daucun agent na pu tre mise en vidence ; tous les mdicaments antirtroviraux sont
susceptibles dentraner ces manifestations gnantes sur le plan social.

5.1.2.3 Gyncomastie

Une gyncomastie peut tre galement dpiste notamment chez les patients sous Sustiva.
Tous ces effets secondaires sont donc susceptibles dentraner des difficults dobservance ; en fonction des effets
secondaires, des substitutions mdicamenteuses sont ventuellement possibles [ Prcision : substitution de classe ] .
Pour rduire la toxicit terme des traitements et les effets secondaires, des essais de traitements intermittents sont
actuellement programms.

Le traitement antirtroviral est donc un traitement de longue haleine ; les effets bnfiques sont indiscutables et se
manifestent par la rduction drastique de la mortalit depuis la mise en route de la trithrapie. Par contre, avec le temps,
apparaissent des manifestations de toxicit, certaines sont mineures ; dautres [ Prcision : acidose lactique ] peuvent tre graves et
entraner la mort, dautres enfin sont invalidantes sur le plan social [ Prcision : lipodystrophies ] .

5.1.3 Stimulations immunes

Dans certaines situations, lefficacit antirtrovirale est spectaculaire : le malade prsente une charge virale indtectable, mais
laugmentation des CD4 ne se produit pas.
Dans ce contexte, un traitement par Interleukine 2 sous-cutan, matin et soir pendant 5 jours, toutes les 5 semaines peut
tre prescrit (Macrolin). Ce traitement est responsable deffets secondaires :
fivre,
douleurs abdominales, etc..
et est souvent initi en milieu hospitalier.
A terme, dautres thrapeutiques vise immunitaire seront probablement associes au traitement antirtroviral :
vaccins curatifs, stimulant limmunit et permettant de rduire limpact de la toxicit des antirtroviraux.

5.2 Prophylaxie des infections opportunistes


5.2.1 Prophylaxie primaire

Cette prophylaxie des infections opportunistes doit tre ralise lorsque le taux de CD4 est infrieur 200 ou le
pourcentage infrieur 15 %. On prescrit alors du Bactrim la dose de 1 comprim de Bactrim simple par jour ou 1
comprim de Bactrim Forte 3 fois par semaine.
En cas dallergie ou dintolrance, plusieurs alternatives sont possibles :
- arosol de Pentacarinat
- Disulone
Dans ces deux dernires situations, la prophylaxie de la toxoplasmose que ralise le Bactrim ct de celle de la
pneumocystose, nest pas prise en compte et on doit associer du Malocide la dose de 25 mg, 3 fois par semaine, et de la
Lederfoline [ Prcision : acide folinique ] .
Lorsque les CD4 sont infrieurs 50, en raison du risque dinfection mycobactries atypiques, un traitement par
azithromcycine (Azadose) : 1200 mg une fois par semaine est prescrit.
Il ny a pas lieu denvisager de prophylaxie primaire de la cryptococcose, de la candidose ou du cytomegalovirus compte-tenu
soit de la raret, soit de la toxicit ventuelle et du cot cumul des mdicaments.

5.2.2 Prophylaxie secondaire

Aprs la gurison clinico-biologique dune affection opportuniste, cette prophylaxie secondaire sera poursuivie 3 6 mois
aprs la restauration immune induite par le traitement antirtroviral si celle-ci est obtenue.
On considre en effet que lorsque le taux de CD4 a dpass 200/mm3 depuis plus de trois mois, ltat immunitaire du patient
est suffisant pour pouvoir interrompre la prophylaxie secondaire des infections opportunistes.
Cette prophylaxie secondaire est ralise par
Bactrim la dose de 1 comprim par jour pour Pneumocystis carinii
Pour la toxoplasmose et pour le cytomegalovirus, traitement dattaque demi-dose.
Pour les infections mycobactries, le traitement est poursuivi dose normale, compte-tenu des risques de rsistance,
ainsi que la cryptococcose.
Le traitement est, bien sr, arrt lorsque la restauration immune est obtenue.

5.3 Traitement curatif des infections opportunistes

5.4 Cas particuliers


5.4.1 Traitement post-exposition

Lorsquil existe un risque de contamination, trs probable ou certaine [ Prcision : contamination par voie sexuelle ou sanguine ] , il est
possible de prescrire le plus tt possible, aprs cette exposition au risque, au plus tard dans les 48 heures, un traitement postexposition.
Ce traitement est, en gnral, une bi ou une trithrapie. Il est prescrit en urgence dans les services durgence ou dans les
services spcialiss. Un avis dexpert est secondairement obtenu dans les 48 heures, qui permet de confirmer lindication

du traitement et qui organise le suivi : contrle clinico-biologique J15, J30, J45, J60, J90.
La prescription de cette thrapeutique est susceptible de rduire de faon significative semble-t-il lincidence des
contaminations.
Sa prescription et son indication sont toujours dlicates, car toutes les donnes ne sont pas toujours disponibles, le statut du
patient source nest pas toujours connu et la situation motionnelle du patient est souvent difficile grer.

5.4.2 Restauration immune

Chez un patient sropositif volu avec des CD4 infrieurs 200, voire 300, la mise en route dun traitement antirtroviral
puissant peut entraner une restauration immunitaire puissante et rapide. A loccasion de cette restauration immunitaire se
traduisant par une augmentation consquente des CD4, on peut observer une flambe dinfection opportuniste [ Prcision :
cryptococcose, mycobactriose, maladie de Kaposi, etc ] do lintrt de la surveillance rapproche lors de la mise en route dun traitement
pour dpister et traiter une infection opportuniste et prescrire chez les patients les plus immunodprims une prophylaxie
primaire.

5.4.3 Infections associes

Le bon contrle habituel de linfection VIH rend indispensable la prise en charge des infections associes, notamment de
lhpatite C, susceptibles dentraner le dcs du patient avant la maladie VIH.
Un traitement associant le traitement antirtroviral [ Prcision : trithrapie ] et une bithrapie (Interfron - Ribavirine) majore
la toxicit du traitement et les manifestations dintolrance mais peut permettre la gurison de lhpatite C .
Un statut immunologique satisfaisant est un facteur de succs dun traitement par Interfron - Ribavirine.
Il en est de mme pour lhpatite B.

5.4.4 Interfrences mdicamenteuses

Les risques dinterfrence mdicamenteuse de surdosage ou de sous-dosage sont importants chez les patients sous
trithrapie, notamment si la trithrapie comporte un inhibiteur de protase, qui bloque ou modifie le mtabolisme du
cytochrome p450.
Certains mdicaments sont particulirement surveiller :
psychotropes,
rifampicine,
traitements antituberculeux
clarythromycine
antifungiques.

6 CONCLUSION

En conclusion, linfection au virus de limmunodficience humaine [ Abrviation : VIH ] a bnfici de considrables progrs [
Prcision : instauration de la trithrapie ] depuis 1996. Ces progrs se poursuivent par des traitements plus simples, plus faciles suivre.
Il sagit de toute faon dun traitement fastidieux avec des difficults quant lobservance, la mauvaise observance tant
responsable de phnomnes de rsistance et dchappement.
De mme, la longueur du traitement et la toxicit cumule des mdicaments sont responsables de :
manifestations de toxicit gnantes [ Prcision : lipodystrophie ] ,
inquitantes terme [ Prcision : toxicit mitochondriale ] ,
ou complications mtaboliques [ Prcision : diabte, hyperlipidmie ] responsables de complications cardiovasculaires.
do limportance dun suivi rgulier de lefficacit thrapeutique et des complications ventuelles.
On peut raisonnablement esprer que, dans les annes qui viennent, des traitements vise immunologique, essentiellement
des vaccins, rendront laccs aux traitements beaucoup plus facile et rduiront la toxicit.

En dpit des efforts des Associations Humanitaires, prs de 90 % des patients contamins dans le monde nont pas accs aux
traitements. Le prix moyen dune trithrapie est de lordre de 1000 euros. Lingalit daccs au traitement, si elle nexiste pas
en France o le traitement est rembours 100 % quelle que soit la couverture sociale de lindividu, nest pas acceptable pour
la majorit des autres pays.