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CAPTULO VIII

TEMA 19
QUISTES Y TUMORES DEL PNCREAS
Dr. Ignacio A. Morales Daz
Los tumores y quistes pancreticos pueden pasar inadvertidos durante un

tiempo

importante, debido a la posicin del rgano al ubicarse oculto por el estmago, colon
transverso, ligamento gastroclico y gastroheptico, siendo por consiguiente su
diagnstico y tratamiento generalmente tardo. (Fig. 1)

Fig. 1.- Relacin del Pncreas con rganos vecinos. Se observa la situacin profunda del pncreas en
el abdomen superior, por detrs del estmago, como se muestra en esta figura donde es necesario hacer
una incisin en el epipln gastroclico para tener acceso a la cara anterior del mismo.
Clasificacin:

I.- Neoplasias de clulas exocrinas


(a) Clulas parenquimatosas y acinosas
Benignas: Adenomas de clulas acinosas
Malignas: Adenocarcinoma de clulas acinosas.
(b) Clulas de los conductos
Benignas: Adenomas slidos y cistoadenomas.
Malignas: Adenocarcinoma slido (El ms frecuente).
(c) Clulas metaplsicas.

(1) Carcinoma de clulas escamosas.


(2) Cistoadenocarcinoma.
(d) Tumores que no ejercen efecto hormonal.
II Neoplasias de clulas endocrinas (infrecuentes).
(a)

Tumores secretores de hormonas.

(1) Asociado a hipoglicemia (insulinoma).


(2) Asociado a hipersecrecin gstrica (gastrnoma: sndrome de ZollingerEllison).
(3) Asociado a diarrea acuosa, productores de hormonas pptidas intestinales
(vasoactivas).
(4) Asociada a Diabetes y erupciones cutneas (Glucagonomas).
III Neoplasias de los tejidos de sostn (muy raros)
(a) Benignos (lipomas, fibromas, hemangiomas, Linfangiomas).
(b) Malignos (tumores de tipo sarcomatoso).
IV Quistes
(1) Congnitos
- Quistes nicos o mltiples solamente del pncreas.
- Quistes simples asociados a formaciones qusticas en otros
rganos (enfermedad de Lindau).
- Enfermedad fibroqustica (mucoviscidosis).
- Quistes dermoides.
(2) Adquiridos
- Quistes de retencin (dilatacin qustica de un conducto pancretico).
- Quistes parasitarios.
- Quistes neoplsicos :
- Benignos: cistoadenoma.
- Malignos: cistoadenocarcinoma, sarcoma.
V Pseudoquistes

Conducta inicial ante los tumores y quistes del Pancreas:


En consulta externa y consultorios del Mdico de la Familia, la sospecha de tumor o
quiste pancretico puede tenerse ante paciente con masas tumorales del abdomen
superior (epigastrio), de evolucin lenta, poco movible, con antecedentes de trastornos
abdominales o portadores de ctero progresivo y acompandose de sntomas
digestivos o dolor discreto en hipocondrio derecho. Las manifestaciones de
hipoglicemia en ayunas, trastornos de conducta, prdida de conciencia repentina, no
deben pasar inadvertidas.
El diagnstico puede resultar difcil por lo que a los pacientes con estas
manifestaciones clnicas deben orientarse las investigaciones para el diagnstico del
tumor pancretico y en los consultorios del Mdico de la Familia su remisin a los
centros especializados.
Adenocarcinoma (Fig. -2)

Fig. 2.-Cncer del pncreas que infiltra los conductos biliar y pancretico
Frecuencia:
En hallazgos de autopsias, se considera una frecuencia que oscila de 1,76 al 2 %. Bell
seala una incidencia que oscila entre 0,98 a 1,57 % en pacientes mayores de 40 aos.
Etiologa:

No se conoce la causa del cncer pancretico, aunque hay dos enfermedades que se
relacionan con esta afeccin, la pancreatitis crnica y la diabetes mellitus. Con relacin
a la pancreatitis crnica, se han observado reas de fibrosis y de esteatonecrosis
asociadas al carcinoma. Otros autores la relacionan con las calcificaciones y litiasis
pancreticas; la hiperplasia de los conductos pancreticos asociada a la diabetes, ha
sido invocada como causa del carcinoma, aunque la destruccin tisular que produce la
afeccin hace aparecer generalmente un estado diabtico, no existe an un criterio
definido en cuanto a la etiologa del cncer pancretico.
Anatoma patolgica:
Casi todos los carcinomas pancreticos son macizos como corresponde a la estructura
tisular de un rgano slido, siendo rara la presencia de pseudoquistes secundarios a
rupturas de conductos.
El cistoadenocarcinoma no es considerado una entidad especfica, pudindose hallar
varios quistes intrapancreticos dependiendo esto de la configuracin qustica que
adopte el tumor. Warren seala que el cistoadeno-carcinoma presenta un grado
biolgico menor de malignidad, presentando las lesiones con estructuras qusticas un
crecimiento menos lento que los adenocarcinomas slidos ordinarios.
Microscpicamente se considera que el 81 % de estos tumores se originan en las
clulas de los conductos, un 13 % en clulas acinosas y un 6 % es indeterminado.
Cuadro clnico:
Aunque los sntomas de este tumor pueden variar de acuerdo con su localizacin en la
cabeza, cuerpo y cola del pncreas, an tiene vigencia atribuir a esta afeccin la trada
de dolor, prdida de peso e ictericia, siendo esta ltima predominante en los tumores de
la cabeza del pncreas (70 %), sobre los tumores de cola y cuerpo (20 y 10 %).
El cuadro clnico puede iniciarse por crisis pancreticas, dolores abdominales
(abdomen superior y en ocasiones en regin dorsal), pudiendo presentarse fenmenos
trombticos perifricos. Crisis diarreicas y manifestaciones ulcerosas se han observado
en estos pacientes y a veces manifestaciones de un sndrome carcinoide, cuando se
trata de tumores de su porcin endocrina.

Se debe resaltar que los tumores de cuerpo y cola pueden pasar inadvertidos con
sntomas mnimos y slo cuando alcanzan un mayor tamao se revelan por
desplazamiento y compresiones sobre los rganos vecinos.
Exmenes complementarios
Datos de laboratorio:
El estudio de las enzimas pancreticas generalmente elevadas, la lipasa en el suero y
la amilasa en orina, ocurren en etapas avanzadas de la enfermedad. Mejores
resultados se obtienen al precisar la elevacin de las isoamilasas pancreticas que
poseen un punto isoelctrico de 7,0 ya que as se diferencian de las amilasas
originadas en otros rganos que poseen un punto isoelctrico de 6 6,4.
Se ha utilizado con resultados variables el anlisis citolgico del aspirado duodenal,
despus de estimulacin con secretina o pancreocimina.
En los pacientes ictricos se comprueba la ictericia francamente obstructiva y la
fosfatasa alcalina elevada.
Los estudios radiolgicos simples pueden evidenciar masas de tejidos anormales en
el abdomen superior, mientras que el estudio contrastado de estmago y duodeno
revela compresiones y desplazamientos del estmago y marco duodenal.
La colangiografa percutnea transheptica, laparoscpica, o retrgrada por va
endoscpica (CPRE), permiten precisar el diagnstico al comprobar la estenosis del
coldoco por compresin o infiltracin por el tumor pancretico.
La angiografa pancretica selectiva, puede brindar ayuda, al demostrar la obstruccin
o desplazamiento de las arterias.
Ultrasonido (U.S).- Permite precisar las tumoraciones en cabeza y cuerpo, aunque
no es til en los pacientes obesos.
Tomografa axial computadorizada (T.A.C). Con uso de contraste permite definir
con mejor precisin las lesiones tumorales y su repercusin sobre los conductos
biliopancreticos.
Resonancia magntica nuclear: Puede ser utilizada pero no aventaja al TAC.
Gammagrafa con Tecnecio 99-M, puede poner en evidencia el tumor pancretico y sus
metstasis, sobre todo las hepticas.

Diagnstico:
El cuadro clnico, dolor, prdida de peso, ictericia, la presencia de una masa palpable
en abdomen superior poco movible, hacen sospechar el tumor pancretico pudiendo
confirmarse con las investigaciones radiolgicas, ultrasonido, TAC con uso de contraste
y ultrasonido intraabdominal.
Diagnstico diferencial:
Con tumores gstricos de cuerpo y antro, colon transverso y tumores del mpula de
Vater y de regin periampular.
Tratamiento:
Pancreatoduodenectoma.
Reseccin del pncreas y duodeno total o parcial, complementada con derivaciones
gastro-yeyunales y biblioyeyunales, seguida del uso de medicamentos sustitutivos de
las secreciones exoendocrinas del pncreas.
En

tumores no

extirpables se

practica

una

colecistoyeyunostoma

paliativa,

anatomosando una de las primeras asas yeyunales a la vescula, complementada con


una gastroyeyunostoma para prevenir o tratar las consecuencias de la estenosis
tumoral del duodeno y de una anastomosis entre el conducto de Wirsung y un asa
yeyunal cuando el tumor obstruye dicho conducto, lo cual ocasiona intensos dolores en
barra transversal, irradiados a la espalda.
Pancreatectoma distal
Cuando e tumor asienta en el cuerpo o cola del pncreas se realiza la exresis de la
porcin distal de este rgano, conservando la cabeza.
Complicaciones:
Dehiscencias de suturas, fstulas pancreticas, diabetes.
Tumores de las clulas insulares del pncreas o nesidioblastomas
Tumor poco frecuente considerndose que slo el 20 % son hormonalmente activos. .
Cuando no son funcionales su presencia se manifiesta por la compresin de los
rganos vecinos debido a su crecimiento, el cual es ms notable y rpido cuando son
malignos.
Insulinomas (Fig. -3)

Fig. 3.- Localizaciones mas frecuentes de los tumores insulares del pncreas.
Etiologa:
Estn constituidos por grupos celulares originados en las clulas Beta de los islotes de
Langerhans, siendo productores de insulina, por lo que sus sntomas se relacionan
fundamentalmente con la Hipoglicemia que provocan, sin que se hayan sealado
factores predisponentes de esta afeccin.
Frecuencia:
Son los tumores insulares ms frecuentes y pueden aparecer a cualquier edad.
Aproximadamente el 80 % son solitarios y benignos y el 40 % tienen menos de 1 cm de
dimetro, lo que dificulta extraordinariamente su diagnstico, an durante la operacin.
Anatoma patolgica:
Se considera que ms del 15 % de estos tumores se comportan como carcinomas, los
cuales se acoman de metstasis en muchas ocasiones, sobre todo en el hgado,
aunque pueden presentarse mltiples focos ectpicos en el propio pncreas, sin que
esto represente malignidad.
Es difcil descubrir las lesiones y el tamao de la lesin no determina en cuanto a los
sntomas; lesiones 2,5 mm o menos pueden producir grandes sntomas.
Las lesiones asientan con ms frecuencia en el cuerpo y cola al igual que los islotes
normales.

Las clulas neoplsicas se asemejan a las clulas de los islotes de Langerhans.


Cuadro clnico:
La clsica trada de Whipple es caracterstica, la que consiste en:
1.
Hipoglicemia espontnea en ayunas con sntomas psiquitricos
vasomotores.
2.
Niveles repetidos de glucosa en sangre inferiores a 50 mg x 100 ml
3.

Mejora de los sntomas con la administracin de glucosa oral o parenteral.

Los sntomas no aparecen en todos los pacientes dependiendo sto de los niveles de
hipoglicemia:
Puede ocurrir la muerte en la crisis de hipoglicemia.
Diagnstico:
El cuadro clnico con la trada de Whipple hace el diagnstico:
En ocasiones predominan
los trastornos psiquitricos: inconsciencia, debilidad
emocional, desorientacin, amnesia, lo que obliga al mdico a descartar esta afeccin
ante la presencia de estos sntomas, para evitar que sea tratado solamente por ellos,
como ha ocurrido en muchas ocasiones, en que estos pacientes fueron ingresados
errneamente en los servicios de psiquiatra.
Para precisar el diagnstico se han utilizado pruebas de tolerancia a la glucosa con
resultados imprecisos.
Se considera el ayuno completo y prolongado para provocar la aparicin del cuadro
clnico tpico de insulinoma como el mejor mtodo diagnstico.
El ultrasonido y el TAC con uso de contraste y TAC helicoidal pueden orientar en la
localizacin de las lesiones.
Tratamiento:
Comprobada la afeccin se impone la exploracin quirrgica y la pancreatectoma de la
zona portadora del tumor. Para su localizacin, ya que en muchas ocasiones su
pequeo volumen no hacen posible su palpacin, es muy til el ultrasonido
transoperatorio. Con un diagnstico preoperatorio seguro algunos cirujanos han
recomendado la reseccin del cuerpo y cola a ciegas, aunque sus resultados no son
favorables en muchas ocasiones, pues estos tumores pueden asentar en la cabeza del
pncreas..

Complicaciones:
Fstulas pancreticas:
Recidiva de las crisis de hipoglicemia por fracaso de la tcnica quirrgica empleada.
Tumores insulares asociados con hipersecrecin gstrica.
Gastrinoma. Sndrome de Zollienger- Ellison.
Concepto:
La enfermedad est constituida por la presencia de lceras de localizacin atpica
gastroduodenoyeyunal, hipersecrecin gstrica e hiperacidez y el hallazgo de un tumor
insular de las clulas no , no productoras de insulina, que producen gastrina, la cual
es responsable de la hipersecrecin cida del estmago.
Frecuencia:
Se considera que alrededor de 1 por 100

de los pacientes portadores de lceras

rebeldes al tratamiento pueden ser portadores del sndrome.


Fisiopatologa:
Los estudios por radioinmunoensayo permiten encontrar elevacin de la gastrina en
estos pacientes, siendo esta hormona la responsable del estmulo de la secrecin
gstrica y del aumento de la masa de clulas parietales del estmago en comparacin
con los pacientes normales.
Anatoma patolgica:
Ms del 50 % de los tumores de los islotes son malignos, aunque en ocasiones no es
fcil diferenciarlos; a veces se presentan focos mltiples.
Algunos autores refieren que el tumor ulcergeno pancretico se incluye en los
sndromes de adenomatosis endocrina mltiple (MEN).
Cuadro clnico:
Las manifestaciones del sndrome estn dadas por la presencia de lceras ppticas,
recidivantes en ocasiones y en localizaciones atpicas gastroduodenoyeyunales,
complicadas con sangramiento y abdomen agudo por perforacin. El paciente presenta
dolores abdominales difusos; crisis diarreicas ocasionales y se presenta con
manifestaciones tpicas de una personalidad ulcerosa.
Exmenes complementarios:

Son similares a los necesarios en los dems tumores del pncreas, a saber:
Gastrinemia por radioinmunoensayo.
-

Eliminacin basal de cido (BAO) y eliminacin mxima de cido (MAO).

Estudio radiolgico contrastado gastroduodenoyeyunal.

Ultrasonografa percutnea y transoperatoria del pncreas.

Tomografa axial y helicoidal computadorizada.

Resonancia magntica nuclear del pncreas.

Diagnstico:
El sndrome debe sospecharse siempre en los pacientes portadores de:

2)

lceras duodenales crnicas, recidivantes y con elevada hipersecrecin e


hiperacidez.
lceras de la boca anastomtica en los operados de gastrectoma por lcera.

3)

Diarreas inexplicables.

4)

lceras ppticas con otras anomalas endocrinas.

5)

lceras ppticas y tumores poco comunes de localizacin rara.

6)

lcera yeyunal primaria.

1)

Para precisar el diagnstico el estudio de la secrecin gstrica en ayunas es


importante.
La secrecin basal (BAO) seguida por estimulacin aumentada con histamina de una
hora (MAO) son pruebas de confianza establecindose una relacin BAO-MAO mayor
de 0.6 meq.
La recoleccin de la secrecin de jugo gstrico en 12 horas por la noche con cifras de
ms de 1 000 mL y

elevadas cifras de clorhidria y gastrina pueden definir el

diagnstico. Es definitiva la comprobacin de tasas elevadas de gastrina srica.


Tratamiento:
El tratamiento mdico con anticidos y anticolinrgicos puede controlar temporalmente
la afeccin.
Slo la gastrectoma total o la extirpacin del gastrinoma resuelven la ditesis ulcerosa
y sus complicaciones:

.
Con frecuencia los tumores no son localizados an con el uso del US transoperatorio
intraabdominal y la nica opcin es la gastrectoma total para eliminar el rgano efector.
Complicaciones:
Deshicencia de suturas
Fstulas pancreticas
Quistes pancreticos:
Los quistes verdaderos o de retencin son generalmente pequeos y presentan pared
epitelial propia dentro del parnquima pancretico. Existen variedades neoplsicas
cistoadenomas y cistoadenocarcinomas de difcil diferenciacin. A veces las neoplasias
tienen espacios qusticos separados por estroma al ocurrir necrosis intratumoral.
Etiologa.
Las alteraciones genticas qusticas generalmente no se limitan al pncreas
(enfermedad de Lindau). No se precisa bien el mecanismo de produccin de estos
quistes verdaderos ya que la teora obstructiva no ha sido demostrada, sealndose
que la ligadura del conducto lleva a fibrosis y atrofia acinosa en lugar de dar lugar a la
formacin de quistes.
Seudoquistes:
No tienen verdaderas paredes y aunque estos varan de tamao y de situacin todas
son de estructuras anlogas, formados por parte de los tejidos y rganos contiguos que
rodean el pncreas en lugar de hallarse contenidos en la glndula.
Sus paredes estn constituidas por las vsceras adyacentes, son el resultado de la
acumulacin de lquido de un proceso inflamatorio, necrtico o hemorrgico del
pncreas y suelen ser solitarios; no hay cubierta epitelial, lo que los distingue de los
quistes verdaderos.
Etiologa:
Casi siempre son consecutivos a traumatismos del abdomen superior con afectacin
del pncreas o a crisis de pancreatitis aguda.
Cuadro clnico:
Los quistes y seudoquistes presentan sntomas poco definidos, sensacin de llenura
pospandrial, dolor por encima del ombligo, flatulencia, nuseas y vmitos por
compresin del estmago o del duodeno cuando crecen mucho, en ocasiones
presentan ctero obstructivo, cuando la compresin afecta al conducto biliar.

Exmenes complementarios:
Los valores de la amilasa srica son normales.
Radiografa simple de abdomen: Masa tumoral en abdomen superior con
desplazamiento y compresin de los rganos vecinos.
Estudio baritado de estmago, duodeno y colon:
Estmago desplazado hacia arriba y colon hacia abajo, estmago y colon desplazados
hacia delante, arco duodenal ensanchado empujado hacia arriba y a la derecha (Fig.
4).
Fig. 4.- Desplazamiento y estenosis del codo superior del duodeno por el crecimiento de un adenoma
qustico de la cabeza del pncreas. Foto cortesa del Prof. Dr. Hernn Prez Oramas.
Ultrasonido pancretico.
TAC helicoidal y con uso de contraste.
Arteriografa: Tronco celiaco.
Diagnstico:
El quiste pancretico puede sospecharse en cualquier masa tumoral del abdomen
superior poco movible y de evolucin progresiva. Los cistoadenomas son lesiones
benignas con tendencia a sufrir transformacin maligna, es difcil distinguirlos de los
cistoadenocarcinomas, ambos tienen crecimiento lento. Los sntomas en general son
imprecisos.
El antecedente traumtico del abdomen superior o despus de intervenciones sobre el
pncreas pueden orientar el diagnstico de seudoquiste pancretico, as como despus
de pancreatitis agudas, el cual se confirma por el ultrasonido del abdomen superior
(Fig. 5-a y b).
Fig. 5-a.- Elevacin del colon y de los mesos por un seudoquiste del cuerpo del p,creas.
Fig. 5-b.- Imagen de un psudoquiste del pncreas en un ultrasonido del abdomen superior (U. S. cortesa
del Departamento de Radiologa del Instituto de Gastroenterologa).
El diagnstico diferencial se har con los quistes mesentricos, leiomiomas gstricos,
tumores de colon transverso y otras masas de la regin.
Tratamiento:

Todos los quistes neoplsicos deben extirparse, incluyendo el cistoadenoma por su


naturaleza premaligna y por el riesgo de compresin sobre las estructuras vecinas y si
no es posible su extirpacin puede realizarse drenaje interno, aunque este tratamiento
es solo paliativo (Fig. 6).
Fig. 6.- Exresis de la porcin distal del pncreas por va laparoscpica.

Fig. 7.- Quiste verdadero de la cola del pncreas (Ya evacuado), extirpado
conjuntamente con el bazo (Cortesa del Prof. H. Prez Oramas).
En el seudoquiste puede realizarse el drenaje externo o marsupializacin (fijando el
borde de una incisin hecha al quiste a la pared abdominal, lo que deja una fstula
externa. El mejor proceder lo constituye el drenaje interno, comunicando la cavidad del
quiste con el estmago, duodeno o yeyuno.
Cistogastrostoma o cistoduodenostoma endoscpica. (Fig. 8)
Cistoyeyunostomas. (Fig. 9).
Fig. 8.-Cistogastrostoma. Comunicacin del estomago con la cavidad del quiste a travs de la pared
posterior gstrica. En la figura se observa la realizacin de la puncin transgstrica del quiste para
confirmar su localizacin y facilitar la tcnica
Complicaciones:
Dehiscencia de suturas, fstulas pancreticas, peritonitis, sangramientos.
Tratamiento con tcnicas endoscpicas
En los ltimos aos la mayor parte de estas tcnicas se han practicado por tcnicas
endoscpicas, por va intraluminal o laparoscpica, aunque todava no han sido las
opciones prioritarias, sobre todo para las neoplasias malignas. Mencionaremos aqullas
que ms se han utilizado hasta el momento actual :
Va intraluminal :
Drenaje de la va biliar principal, para aliviar la ictericia, mediante la realizacin de
esfinterotoma y colocacin de una prtesis intracoledociana o un drenaje naso-biliar.
Cistogastrostoma, por va transgstrica, mediante una gastroscopa (Fig. 8).

Fig. 9 Cistoyeyunostomas en Y de Roux (A) y con anastomosis de Brown (B).


Va laparoscpica :
Por esta va se han realizado cistogastrostoma, cistoyeyunostoma y resecciones de
diversa magnitud del pncreas en todo tipo de tumores, aunque su empleo no se ha
generalizado (Fig. 10).

Fig. 10.- Abordaje transgstrico laparoscpico de un seudoquiste del pncreas.

PREGUNTAS
1. Seale la diferencia histolgica entre un quiste verdadero y el pseudo-quiste
pancretico.
2. Seale dos investigaciones que permitan precisar la litiasis pancretica.
3. Precise cul tumor pancretico produce con ms frecuencia crisis de hipoglicemia
4. Diga el mecanismo por el cual se presenta el ctero obstructivo en los carcinomas de
la cabeza del pncreas.
5. Cul es el tumor pancretico responsable de hipersecrecin cida gstrica y la
aparicin de lceras gastroduodenales mltiples y recurrentes?

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