PUNTOS DBILES DE LA PARED ABDOMINAL

Aun cuando constituye en conjunto una cincha slida y resistente, la

pared abdominal presenta zonas de menor resistencia, verdaderos
puntos dbiles de la pared. Estos puntos dbiles ofrecen una
importancia prctica considerable puesto que su localizacin, su
constitucin y sus relaciones determinan las caractersticas de los
diferentes tipos de hernias a las que pueden dar lugar.
1. LNEA BLANCA O BLANCA
Est formada, como ya vimos, por el entrecruzamiento y la
unin de las aponeurosis anteriores de los msculos anchos.
Representa un punto dbil de la pared abdominal, no en su
parte inferior donde es, por el contrario, gruesa y resistente,
sino en su parte superior ensanchada, es decir, desde el
apndice xifoides hasta 2 o 3 cm debajo del ombligo. A este
nivel, en efecto, el entrecruzamiento de las fibras aponeurticas
de las aponeurosis terminales de los msculos anchos, es a
veces, incompleto y puede dejar persistir brechas aponeurticas
entre las cuales puede producirse una hernia, la que entonces
se
denomina
hernia
epigstrica.

2. TRINGULO DE JEAN-LOUIS PETIT O TRIAGULO

LUMBAR
Esta situado en la parte posterior de la pared abdominal y
limitado por:
- Borde posterior del Oblicuo Mayor.
- Borde anterior del Dorsal Ancho.
- Borde superior de la Cresta Iliaca.

3. CUADRILTERO DE GRYNFELT
Representa tericamente otro punto dbil de la pared
abdominal.De forma y extensin variables, tiene por lo general
un aspecto romboidal y se extiende desde el borde inferior de la
12va costilla hasta las cresta ilaca. Sus lmites son:
-arriba y afuera: la 12ra costilla.
- arriba: el msculo Serrato menor postero-inferior (Serrato
caudal).
- adentro: el msculo Erector de la columna.
- abajo y afuera: el msculo Oblicuo menor (Oblicuo interno).

4. ZONA DE LA LNEA SEMILUNAR DE SPIEGEL O

LNEA SEMILUNARIS

La lnea semilunar de Spiegel corresponde al lmite entre la

parte carnosa y la aponeurosis anterior del transverso, lmite
que describe una curva sinuosa aproximadamente poco a poco
a la lnea media desde el 1/3 interno del arco crural hasta el
reborde costal, un poco por fuera del apndice xifoides. Cruza el
borde externo del recto mayor del abdomen un poco por arriba
del nivel del ombligo.
En efecto, con el trmino de zona de la lnea de Spiegel o de
banda se Spiegel se denomina en realidad al conjunto de la
regin situada en el borde externo del recto mayor del abdomen
y donde los msculos anchos se vuelcan sobre su aponeurosis
anterior. Este lmite de las partes carnosas y aponeurticas de
cada uno de los msculos anchos no est situada al mismo
nivel para cada msculo. El del transverso, oblicuo hacia arriba
y hacia adentro, describe entonces la lnea de Spiegel.
La del oblicuo menor parte del centro del arco crural y cruza la
lnea de Spiegel para situarse ms hacia adentro sobre el borde
externo del recto mayor. La del oblicuo mayor, la ms externa,
originada en la espina ilaca antero superior de dirige primero
horizontalmente y luego se acoda en ngulo recto a nivel del
ngulo carnoso del oblicuo mayor para ascender verticalmente
hacia el reborde costal a 4 cm hacia fuera del borde externo del
recto mayor.
Existe, entonces, en el borde externo del recto mayor una zona
de menos resistencia de la pared, sede de excepcionales
hernias laterales denominadas hernias de Spigel.

5. REGIN INGUINAL
La regin inguinal es un rea compleja, que comprende la unin de la
pared abdominal anterior y la raz del muslo. Est compuesta por el
cruce de mltiples estructuras vasculares, nerviosas y musculares.
Para entender los hallazgos radiolgicos es esencial conocer su
anatoma y patologa especfica.
Est subdividida en dos reas anatmicas diferentes: Canal inguinal y
Canal femoral.
Los marcadores seos de esta regin comprenden: espina iliaca
anterosuperior, tubrculo pbico y rama superior pbica, tambin
llamada lnea pectnea.
El canal inguinal es paralelo al ligamento inguinal de
aproximadamente 4 cm. Es una estructura tubular que se origina en
el anillo inguinal profundo y termina en el anillo inguinal superficial.

El anillo inguinal profundo es el origen posterolateral del canal

inguinal. Est formado por un defecto en la fascia transversalis de
aproximadamente 1-2 cm por encima de la porcin media del
ligamento inguinal.

El anillo inguinal superficial es el final anteromedial del canal inguinal.

Est formado por un defecto en la fascia del msculo oblicuo externo,
1 cm por debajo y lateral al tubrculo pbico.
Sus lmites anatmicos estn establecidos por las diferentes paredes
que lo forman:
-Techo: Msculo oblicuo interno y transverso
-Suelo: porcin medial del lgamento inguinal y el borde libre de la
aponeurosis del msculo oblicuo externo.
-Anterior: aponeurosis del msculo oblicuo externo
-Posterior: fascia transversalis que continua en su tercio medial con el
tendn conjunto, que se inserta junto con el msculo transverso y el
m. oblicuo interno en la lnea pectnea.(Fig 1. y Fig2.)
Los contenidos del canal inguinal son diferentes dependiendo del
sexo. En el varn el cordn espermtico y el nervio inguinal. En la
mujer, el ligamento redondo del tero, ramas genitales del nervo
genitofemoral y el nervio ilio-inguinal.

El cordn espermtico contiene las estructuras que pasan de la

cavidad abdominal al testculo, que para comprenderlas con facilidad
pueden ser divididas en grupos de tres:
- Tres fascias:
a) Espermtica interna, derivada de la fascia transversalis
b) Cremastrica, derivada de la fascia del msculo oblicuo interno
c) Espermtica externa, derivada de la fascia del msculo oblicuo
externo.

-Tres arterias: Arteria testicular, cremastrica y deferencial.

-Tres nervios: cremastrico, fibras simpticas y el nervio ilio-inguinal.
-Otras estructuras: Conducto deferente, plexo venoso pampiniforme y
linfticos testiculares.

El canal femoral es la expansin de la vena femoral y los conductos

linfticos del miembro inferior y contiene grasa y ganglios linfticos.
Es un sitio de debilidad de la pared abdominal anterior, delimitado
por:
-ANTERIOR: Ligamento inguinal
-POSTERIOR: Ligamento pectneo
-MEDIAL: Borde libre de la porcin pectnea del ligamento inguinal
-LATERAL: Vena femoral.

La patologa puede ser diversa. En la mayora de los pacientes la

historia clnica puede ser suficiente para tomar una decisin
teraputica, pero en determinadas ocasiones (obesidad, antecedentes
quirrgicos) los estudios radiolgicos son esenciales en la localizacin
de una lesin, su caracterizacin y la aplicacin de tratamientos
percutneos.
Los estudios de imagen disponibles para el estudio de las masas de la
regin inguinal son ecografa, TC, RM o herniografa.
La ecografa es til para la caracterizacin inicial de las lesiones. El TC
y RM son de gran ayuda para valorar la extensin y caracterizacin de
las lesiones.
Las masas pueden corresponder a estructuras anatmicas en
localizacin atpica o representar procesos patolgicos. Clasificaremos
estas lesiones en dos grandes grupos: hernias o patologa no
herniaria.
Las hernias son la patologa ms frecuente.
Una hernia es una anormal protrusin de una estructura a travs de
las zonas de debilidad del canal inguinal o femoral. Dependiendo de
su relacin con la arteria epigstrica inferior se pueden subdividir en:
HERNIA INGUINAL DIRECTA (25%): El saco herniario
protruye a travs de la pared posterior inguinal por un defecto
en la fascia transversalis, inmediatamente medial a la arteria
epigstrica inferior. Su etiologa generalmente es adquirida,
secundaria a un aumento de presin intraabodminal o
antecedentes quirrgicos (Fig.5).

 HERNIA INGUINAL INDIRECTA (50%): El saco herniario pasa

a travs del anillo inguinal profundo inmediatamente superior y
lateral a la arteria epigstrica inferior. Su origen suele ser
congnito, debido a la persistencia del proceso vaginalis.
La extensin de la hernia depende del grado de obliteracin del
proceso vaginalis. Cuando su persistencia es completa la hernia
puede protruir a travs de todo el canal inguinal y salir por el
anillo inguinal superficial y extenderse al escroto o labios
mayores (Fig.6).
HERNIA FEMORAL (5%): El saco herniario pasa a travs del
canal femoral a la porcin anteromedial del muslo, inferior y
medial al tubrculo pbico.
Independientemente de la tcnica de imagen utilizada, los
hallazgos que debemos tener en cuenta son la presencia de un
defecto en la fascia y valorar el contenido de la hernia. TC y RM
suelen ser ms sensibles para localizar los vasos epigstricos
inferiores.

6. ANILLO O PLIEGUE UMBILICAL

El "ombligo" es una cicatriz situada en la parte media de la cara
anterior del abdomen, que resulta de la obturacin, despus del
nacimiento, del orificio de comunicacin con el cordn umbilical. Es
un anillo de comunicacin feto-placentaria. Por ser una cicatriz es un
punto dbil de la pared abdominal. Se presenta como una depresin
limitada por el reborde umbilical que se continua insensiblemente con
la piel vecina.
Se encuentra por debajo del segmento ensanchado de la lnea blanca.
En relacin con el esqueleto, se proyecta a la altura de la lnea
biilaca, a la altura del promontorio.
A nivel de la cara profunda se fijan 4 cordones fibrosos:
Por arriba, ligamento redondo del hgado, que llega hasta el borde
anterior del hgado, elevando el peritoneo para formar el ligamento
suspensorio del hgado.
Por abajo, el uraco, cordn fibroso que une el ombligo al vrtice de la
vejiga.
Por debajo y lateralmente: las dos arterias umbilicales, a veces se
fusionan con el uraco.
La fascia umbilical es una dependencia de la fascia transversalis y
habitualmente recubre por completo la parte posterior del orificio
umbilical, entre la vaina del msculo recto y el peritoneo.