SEDYT, Vi/3, 8390 (1984) Tratamiento con desferrioxamina en 2 pacientes con osteodistrofia fracturante y encefalopatia por hemodialisis A, de Miguel Donderis, J. A. Traver Aguilar, D. Sanz Guajardo, J. Botella Garcia * Se describen dos casos con demencia dialitica y ostoodis- trofia fracturante tratados con desferrioxamina, que se han recuperado de ambas alteracionos: fa del sistoma nervioso central y la dsea Treatment with desferrioxamine in 2 patients with fracturing osteodystrophy and dialysis encephalopathy There occur two cases with dialysis dementia and frac- turing osteodystrophy treated with desferrioxamine who recovered In the both aspects: central nervous system and bone system. Introduccién En el afio 1971, Parsons y cols. (1) descubrie- ron, por vez primera, la presencia de aluminio (AD en los huesos de los pacientes con insufi- ciencia renal crénica (IRC), sefialando, asimis- mo, la existencia de una relacién directa entre el niimero de afios en hemodidlisis y los niveles de Al. Este hecho fue ignorado por Jos autores que entonces trabajaban sobre [a osteodistrofia renal, hasta que se publicé un trabajo de Thurs- ton y cols. (2) en el que se objetivaba, mediante experimentacién animal, que el Al «per se» no tenfa efecto téxico en el hueso cuando los nive- les de f6sforo sérico eran normales. Alfrey y cols., en 1972 (3), describen inicial- mente el cuadro anatomoclinico de la encefalo- patia por hemodidlisis (EH), a propésito de 5 ca- sos personales, no sufriendo hasta Ia actualidad grandes cambios, pero desconociendo su etiopa- togenia hasta que, en 1976, este mismo grupo (4) demuestra que en los pacientes con EH el Al est4 depositado en la sustancia gris cerebral. Esta publicacién revive el interés por la supuesta * Instituto de Ciencias Neurolégicas. Madrid relacién ALOF al sefialar, asimismo, que la ma- yoria de los pacientes con EH tenia osteodis- trofia fracturante (OF). Pero, para establecer la responsabilidad del aluminio, era necesario comparar los niveles ti- sulares de Al, determinados en grupos suficien- temente grandes de pacientes en hemodidlisis con y sin encefalopatia, con ef mismo esquema de dialisis. En 1980, Aifrey y cols. (5) publican un estudio Jo suficientemente significative numé- ricamente, como para confitmar que los niveles de Al tisulares eran més altos en aquellos pa- cientes en hemodidlisis con encefalopatia que en los que no la padecfan. Comienzan entonces a publicarse una serie de estudios epidemioldgicos, que asocian la EH aun tipo de osteomalacia fracturante (OF) resis- tente a la vitamina D (6) y a ona anemia micro- cftica © hipocroma no ferropénica (7), con los niveles de Al. Asimismo, se ensayan diversas actitudes tera péuticas encaminadas a tratar la intoxicacin alumfnica, que van desde la introduccién de Ia ésmosis inversa (como tratamiento del agua del bafio de Ja hemodidllisis) (8) a la suspensién de la ingesta de geles de aluminio (9) 0 al uso de quelantes como el EDTA (10) 0 la desferrioxa- mina (11), Presentamos a continuacién los casos de 2 pa- cientes en los que el uso de la ésmosis inversa, Ta suspension de la ingesta de geles de Al y el uso de la desferrioxamina durante 6 meses, ha supuesto un cambio notable en la historia natu- ral de este sindrome, Descripcién de los casos Paciente 1. J. F. G. Var6n de 33 afios, diagnos- ticado de IRT, secundaria a glomerulonefritis SEDYT, Vol. Vi, Ne 3, 1988 63membrano-proliferativa (GNMP) e incluido en programa de hemodialisis desde mayo de 1975. Hasta mayo de 1982 se dializ6 con un bafio cuya agua estaba tinicamente sometida a la accién de filtros, siendo constante, aunque variable en la dosis, la ingesta de geles de Al. En junio de 1981, comienza a presentar do- lores 6seos generalizados, apareciendo fracturas seas espontaneas de variada localizacion: Cos tillas (fig. 1), pelvis y manos (fig. 2). Junto a los problemas locales y mecanicos de dichas frac- turas, presentaba signos externos de debilidad muscular proximal, fundamentalmente de la cin- tura pélvica, que sobre todo le dificultaban la marcha (marcha de pingiiino) y el enderezarse. Aparecieron también mioclonias y dispraxia, que iban acentuandose progresivamente, hasta llegar a presentar, tras una hemodislisis, un episodio de convulsiones generalizadas. El EEG realizado entonces (fig. 3) mostraba un predominio de componentes Ientos en todo el trazado y la pre- sencia de complejos punta-onda. En este momen- to, tenia un hematocrito de 28 %, calcio 8,3 mili- gramos %, fdsforo 7,6 mg. % y fosfatasa alca- lina 478 U/l. Paciente 2. R. P. H. Varén de 53 afios, diag- nosticado de IRT secundaria a glomerulonefritis crOnica (GNC) e incluido en programa de hemo- didlisis desde 1974, Hasta mayo de 1982, se dializé con un bafo cuya agua estaba tinicamente sometida a la ac cidn de filtros, siendo constante, aunque varia ble en Ia dosis, Ia ingesta de geles de Al. En agosto de 1981, comienza a presentar do- Fig. 1. lores éseos generalizados, apareciendo fracturas seas espontaneas en costillas (fig. 4) y en el cue- lo femoral izquierdo (fig. 5). Asimismo, presen- taba debilidad muscular proximal de la cintura pélvica y miembros inferiores, junto a un impor- tante deterioro de las funciones intelectuales y 4 SEDYT, Vol. VI, N 3, 1984Fig. 5. SEDYT, Vol. Vi, N2 3, 1964 85del comportamiento. Se realiz6 entonces un EEG (fig. 6), que mostraba un enlentecimiento gene- ralizado de Ja electrogénesis cerebral. Su hema- tocrito era de 25%, calcio 7,4 mg %, fésforo 7 mg 9% y fosfatasa alealina 251 U/l. Evolucion Nos encontrébamos, pues, ante 2 pacientes cuyo cuadro clinico-analitico era superponible al producido por la intoxicacién aluminica, Ante la gravedad y evolutividad del cuadro, se adopta- ron las siguientes medidas: 1, Suspension de la ingesta oral de geles de Al. 2, Tratamiento del agua del baiio de hemodié- lisis con ésmosis inversa. 3. Utilizacién de un quelante, para acelerar la eliminacién del Al. Ambos pacientes iniciaron, en julio de 1982, tratamiento con desferrioxamina, quelante ya previamente utilizado en la intoxicacién por hie- ro (12) y recientemente en Ia intoxicacién por AL (11, 13). La'administracion del producto se realiz6 de fa siguiente manera: 1 gramo de desferrioxa- mina diluido en 100 ml de suero fisiolégico in- fundido en la linea arterial durante las 2 prime- ras horas de la hemodiélisis y en todas ellas. En ninguno de los 2 casos se observaron efec- tos secundarios atribuibles al farmaco. Los sig: nos y sintomas de dicho sindrome, presentes en nuestros 2 enfermos, fueron gradualmente re- solvigndose: Se consolidaron las fracturas (figu- ras 7, 8 y 9), desaparecié Ja miopatia proximal Fig. 7. 86 SEDYT, Vol. VI, No 3, 1984recuperando la deambulacién, se normalizaron las alteraciones neuroldgicas (figs. 10 y 11) y psi- ‘CUADRO 1 Homatocritos Antes Después LEG. 22 26 BPH 25 34 o quicas, mejoraron notablemente cualitativa y cuantitativamente las faneras (piel, ufias) y los hematocritos tuvieron un ascenso en la cifra me- dia (cuadro 1). Discusién El depésito de aluminio (Al) en los tejidos produce fundamentalmente tres alteraciones de gradual aparicién, SEDYT, Vol. VI, N? 3, 1984 87Fig. 10. 1. Anemia mictocitica hipocrémica, no ferropé- nica, por depésito del Al en el hueso interfi- riendo directamente la eritropoyesis (7, 14). 2. Osteomalacia fracturante resistente a la vita- mina D y que se caracteriza por la presencia de fracturas dseas espontneas debidas a un defecto en la mineralizacién (6). 3. Encefalopatfa, cuadro clinico caracterizado por trastornos del lenguaie, de 1a conducta, mioclonias, dispraxia, convulsiones y con un EEG bastante tipico, consistente en un enlen- tecimiento generalizado del trazado y en la aparicién de complejos paroxisticos punta- onda, La neurotoxocidad del Al se cree debida a la degeneracién neurofibrilar que produce (4). El hecho de que se piense que el Al es el res- ponsable de este cuatro se fundamenta en los siguientes hechos: 2) Se ha comprobado su depésito aumen- tado en los tejidos afectados (4, 13, 16). b) Se ha observado una mayor incidencia del cuadro cuando el liquido de didlisis contiene altas concentraciones de Al (4, 15, 16, 17). 88 SEDYT, Vol. VI, N= 3, 1984 Fig. 11. ©) Se ha demostrado un actimulo de Al en el hueso y en los tejidos de los pacientes hemodializados con liquido que contiene elevada concentracién de Al (15, 16). d) Bi cuadro clinico puede mejorar después de anular Ja contaminacién por Al (15, 18, 19). ‘No obstante, puede haber otros factores que modifiquen la absorcién y retencién del Al y que explicarian el hecho de que no todos los pacien- tes expuestos a Ja intoxicacién por Al sufran sus efectos. Estos otros factares podrian ser la hor- mona paratiroidea (20) o la vitamina D, supues- tamente relacionados mediante experimentacién animal. Una vez depositado el Al en los tejidos, su eliminacién sélo es posible mediante la orina (trasplante renal funcionante), o utilizando un bafio de dialisis pobre en aluminio (agua tratada con ésmosis inversa y/o resinas) 0 con un que- Jante (11, 13) que movilice el AI tisular y pro- duzca un gradiente de concentracién favorable contra un bafio, previamente tratado, con baja concentracién del Al. Respecto a la 6smosis inversa, si bien es cier- to que elimina muchas otras susfancias del aguaque podrfan ser responsables de este sindrome, existen suficientes pruebas de que el Al esta rela- cionado causalmente con el mismo y de que su climinacién es un requisito esencial, Conclusiones 1, Existe una asociacién, epidemiolégicamente comprobada, entre la osteodistrofia fractu- rante (OF), la encefalopatia por hemodiali- sis (EH) y la intoxicacién por Al. 2. La eliminacién del Al es un requisito esencial para la desaparicion de dicho sindrome. 3. Dicha eliminacién se consigue a tres niveles: Méxima disminucién o suspensién de la in- gesta oral de geles de Al; utilizacién de un bafio de hemodialisis cuya agua ha sido pre- viamente tratada; y uso de un quelante como la desferrioxamina. 4. Durante el tratamiento con desferrioxamina, hemos observado, ademas, una mejoria cua- litativa y cuantitativa en el pelo y ufias, un ascenso del hematocrito y una perfecta tole- rancia al mismo, no presentando efectos in- deseables ninguno de los 2 pacientes. jografia 1. Parsons, V.; Davies, C; Goode, C. y cols: lumi nium in bone from patients with renal failure. Brit. Med. J,, 4: 273.275, 1971 2, Thurston, H.; Gilmore, G. Rj Swales, J. D.: Alum nium retention and toxicity in chroni¢ renal failure. Lancet 1: 881-883, 1972, 3. Alfrey, A. C; Mishell, J, J4 Burks, J. y cols: Sym: drome of dyspraxia and multifocal seizures asso- ciated with chronic haemodialysis. Trans. Am. Soc. Artif, Inter. Organs. 18: 257.261, 1972. 4. Alfrey, A. 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