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Rev ADM 1999; 56 (1)

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Enero-Febrero, 1999; Volumen 56: Nmero 1


Rev ADM 1999; 56 (1)

Contenido
Editorial
Elas Grego Samra

Artculos de investigacin

Frula nasal dinmica en la nariz leporina


Jos Martn Nez Martnez, Jos Martn Toranzo Fernndez, Marco Antonio Metlich Medlich

Tratamiento restaurador no traumtico usando una mezcla de cementos de ionmero de


vidrio
Nels Ewoldsen, Zoraida Cacho, Shawn Callahan, Mary Lynn Froeschle, Martha Goel Brackett

Caso clnico

Reporte clnico de ciruga de elevacin sinusal bilateral con hueso esponjoso de cresta
iliaca, preparatoria para el trasplante de los grmenes de los terceros molares
superiores, a un lecho seo neoformado
Maite Moreno Delgado

Artculos de revisin

Actualidades en el manejo dental del paciente diabtico


Oscar Gay Zrate

Estrs y embarazo
Rosa Mara Daz Romero, Vctor Daniel Aguilar Figueroa, Roberto Santilln Garca

10/08/2009 21:15

Rev ADM 1999; 56 (1)

2 de 2

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Conceptos actuales sobre profilaxia antibitica para endocarditis bacteriana en


odontologa
Laura Mara Daz Guzmn, Ma. Guadalupe Mares Navarro

Comparacin entre membranas biodegradables y no degradables en la terapia de


regeneracin tisular guiada
Jorge A Zermeo Ibarra, Juan Antonio Cepeda Bravo

Documento odontolgico

Ionmero de vidrio como cemento radicular


Fidel Saldaa Acosta, Juan Jos Ramrez Estrada

10/08/2009 21:15

Revista de la Asociacin Dental Mexicana


Volumen
Volume

44

Nmero
Number

Enero-Marzo
January-March

1999

Artculo:

Frula nasal dinmica en la nariz leporina

Derechos reservados, Copyright 1999:


Asociacin Dental Mexicana, AC

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Revista ADM 1999;LVI(1):5-7

Investigacin

Vol. LVI, No. 1


Enero-Febrero 1999
pp 5-7

edigraphic.com
Frula nasal dinmica en la nariz leporina
Jos Martn Nez Martnez,*
Jos Martn Toranzo
Fernndez,** Marco Antonio
Metlich Medlich***
*

Mdico Residente de tercer grado de la


especialidad de Ciruga Maxilofacial,
Hospital Central Dr. Ignacio Morones
Prieto, Universidad Autnoma de San
Luis Potos (UASLP).
** Jefe del Departamento de Ciruga
Maxilofacial, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, y Facultad de
Estomatologa, UASLP.
*** Jefe del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, y
Facultad de Medicina, UASLP.

Resumen
El presente trabajo es un estudio que evala la eficacia de la frula nasal dinmica en el tratamiento
de las deformidades nasales como secuela de fisuras labiopalatinas (nariz leporina). Se presentan
diez casos tratados mediante esta tcnica, en todos los casos hubo modificacin de las dimensiones de la estructura nasal, mostrando buena apariencia esttica al final del tratamiento.
Se trata de un reporte preliminar, ya que falta evaluar los resultados a largo plazo, para valorar
posibles recidivas en el colapso del ala nasal afectada.
Palabras clave: Frula nasal, fisura labiopalatina.

Abstract
The present paper is a study which evaluates the efficacy of dynamic nasal splint in the management of nasal deformities as cleft lip palate sequel (leporin nose). We present ten treated patients
by this technique. In all the cases there were modifications of the dimensions of the nasal structure,
showing good aesthetic appearance at the end of the treatment.
This is a preliminary report which lack to evaluate the results in long term, to evaluate possible
recidivism in the affected nasal collapse.
Key words: Nasal splint, cleft lip palate.

Introduccin
Dentro de las malformaciones congnitas las del Labio y paladar hendidos, ocupan en Mxico el tercer lugar en frecuencia.
stas se caracterizan por una deformidad del tercio medio
facial, que involucra la regin maxilar, palatina y nasal.1,2
Esta alteracin puede provocar problemas en la
masticacin, deglucin, fonacin, esttica, as como en la
adaptacin social, que repercuten en el ncleo familiar y en
el desarrollo del paciente.1,3,4
Debido a esto es de vital importancia la atencin
multidisciplinaria en clnicas de labio y paladar hendidos,
las cuales debern estar constituidas por pediatras,
genetistas, cirujanos maxilofaciales, cirujanos plsticos,
otorrinolaringlogos, odontopediatras, ortodoncistas,
foniatras, terapeutas de lenguaje, psiclogos, trabajadores
sociales; todos ellos teniendo como finalidad la adaptacin
biopsicosocial del individuo.4
Las correcciones quirrgicas deben de encaminarse a
resolver problemas fisiolgicos y estticos. Se han descri-

to diversas tcnicas para la correccin quirrgica del labio, paladar y nariz. Sin embargo, la que mayor problema
tcnico presenta es la correccin de la nariz leporina (defecto nasal secundario a la malformacin).5
Frecuentemente los resultados estticos en la correccin de la deformidad nasal no son del todo satisfactorios, esto, debido a mltiples alteraciones anatmicas
como son: columnela corta, desviacin de la punta y tabique nasal hacia el lado sano, ala nasal deprimida y abierta, cartlago alar hipoplsico, luxado o deformado y ausencia o deformidad en piso nasal; por slo mencionar
algunos.4,5
Varias tcnicas quirrgicas han sido reportadas para la
correccin de la deformidad nasal con resultados variable.5
En 1996 Cenzi et al describen la utilizacin de frulas
nasales dinmicas posteriores al tratamiento quirrgico
de correccin nasal en pacientes con secuelas de fisura
labiopalatina, para evitar la recidiva de la depresin del
ala nasal; en el mismo ao Casey et al emplean las frulas

Nez MJM y cols. Frula nasal dinmica en la nariz leporina

nasales para evitar el colapso nasal en heridas que


involucran el esqueleto de la nariz.6-10

Material y mtodos
Se revisaron diez pacientes con deformidad nasal evidente como secuela de fisura labiopalatina, con edades
entre 1-18 aos de uno y otro sexo, sin antecedentes de
cirugas previas para la correccin de la deformidad nasal, que acudieron a Consulta Externa de Ciruga
Maxilofacial del Hospital Central Dr. Ignacio Morones
Prieto, San Luis Potos, SLP.
En el paciente se realizaron mediciones de la base,
punta nasal y depresin del dorso del ala nasal, posteriormente se tomaron modelos de estudio del esqueleto
nasal con alginato. Se confeccionaron frulas nasales dinmicas empleando un tornillo de expansin de dos guas
(tornillo de Fisher), con acrlico como base.
La orientacin del tornillo de expansin en la frula
nasal dinmica es dirigida hacia la porcin media del ala
nasal en deformidades unilaterales, y en el caso de deformidades bilaterales se coloca el tornillo dirigido hacia
la punta nasal.
Se indic la activacin cada tercer da (un cuarto de vuelta
0.25 mm), durante un mes, emplendolo 12 horas diarias
como mnimo, posteriormente se activ un cuarto de vuelta dos veces por semana durante dos meses, y una vez logrado el mximo de expansin del tornillo se revaloraron
en forma individual indicndose posteriormente la nueva
activacin dependiendo de las necesidades y de los resultados. La frula deber usarse en forma activa mnimo seis
meses, posteriormente el uso pasivo ser de tres meses. Se
revalorarn nuevamente a los 6, 12 y 18 meses a los pacientes que hayan obtenido la expansin necesaria.

Figura 1
1. Paciente empleando la frula nasal dinmica

Figura 2. Paciente con nariz leporina al inicio del tratamiento.

Resultados
Se atendieron 10 pacientes con deformidad nasal como
secuela de fisura labiopalatina, 30% del sexo femenino y
70% del sexo masculino, cuyas edades oscilaban de 1-18
aos con un promedio de 8.5 aos.
De los pacientes atendidos el 20% tena secuelas de
fisura labiopalatina bilateral, el 60% tena secuelas de
fisura labiopalatina unilateral izquierda y el 20% con secuelas de fisura labiopalatina unilateral derecha.
El seguimiento a seis meses reporta: no hubo modificaciones en la longitud de la base nasal.
No hubo modificaciones en la distancia de espina nasal a
base nasal derecha y de espina nasal a base nasal izquierda.
En dos pacientes se present modificacin de la longitud de la espina nasal a punta nasal, esto en pacientes
son fisura labiopalatina bilateral. El 20% de los casos
presentaron modificaciones.

Figura 3. Paciente con nariz leporina tratado con la frula nasal dinmica.

En un caso se present incremento en la longitud de


base nasal derecha a punta nasal, esto en un paciente

Revista ADM 1999;LVI(1):5-7

derecha-espina nasal y base nasal izquierda-espina nasal. En todos los casos bilaterales se modifica la distancia
espina nasal-punta nasal, espina nasal-ala nasal, base
nasal-punta nasal. En los casos unilaterales se modifica
las distancias base nasal-punta nasal y espina nasal-ala
nasal.
El empleo de la frula nasal dinmica mostr buenos
resultados a corto plazo, tanto en deformidades unilaterales como en bilaterales. A los dos meses de seguimiento, los pacientes sin frula no presentan datos de recidiva. Falta evaluar a largo plazo. Debemos de esperar adems el crecimiento de la estructura nasal en los pacientes jvenes, lo que podra modificar los resultados hasta
hoy obtenidos. No es propsito de esta tcnica sustituir
un procedimiento quirrgico. Por otra parte, se puede
considerar un procedimiento auxiliar previo o posterior
a rinoplastias en pacientes con nariz leporina.

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Figura 4. Frula nasal dinmica.

con fisura labiopalatina unilateral derecha. El 10% de los


casos present modificacin.
En cuatro casos se modific la distancia entre espina
nasal al ala nasal derecha, esto en dos casos de fisura
labiopalatina unilateral derecha y dos casos de fisura
labiopalatina bilateral. El 40% de los casos present modificacin.
En tres casos se modific la distancia entre base nasal
izquierda y punta nasal, esto en dos casos con fisura
labiopalatina unilateral izquierda y un caso de fisura
labiopalatina bilateral. El 30% de los casos present modificacin.
En ocho casos se modific la distancia entre la espina
nasal y el ala nasal izquierda, esto en seis casos de fisura
labiopalatina unilateral izquierda y dos casos con fisura
labiopalatina bilateral. El 80% de los casos present modificacin.
En todos los casos manejados mediante esta tcnica,
hubo modificaciones de las dimensiones del esqueleto
nasal, con buena apariencia esttica, sin datos de recidiva en el colapso del ala nasal a los dos meses de retirado
el aparato, en los pacientes que obtuvieron la expansin
requerida.

Discusin
Mediante el empleo de la frula nasal dinmica no se
modifican las dimensiones de la base nasal, base nasal

Bibliografa
Bixler D. Genetics and clefting. Cleft Palate J 1981; 18(1):
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liner for increased longevity. J Prosthet Dent 1980; 43:
439.
1.

Revista de la Asociacin Dental Mexicana


Volumen
Volume

44

Nmero
Number

Enero-Marzo
January-March

1999

Artculo:

Tratamiento restaurador no traumtico


usando una mezcla de cementos de
ionmero de vidrio

Derechos reservados, Copyright 1999:


Asociacin Dental Mexicana, AC

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Investigacin
Vol. LVI, No. 1
Enero-Febrero 1999
pp 8-11

Tratamiento restaurador no traumtico usando


una mezcla de cementos de ionmero de vidrio
Nels Ewoldsen DDS, MSD,*
Zoraida Cacho,** Shawn
Callahan,** Mary Lynn Froeschle
DDS*** Martha Goel Brackett
CD, MSD****
*

Profesor Asistente. Departamento de


Odontologa Restaurativa para adulto
** Estudiante de Odontologa.
*** Profesor Asistente. Departamento de
Diagnstico y Manejo de Pacientes.
**** Profesora Asistente Adjunta. Departamento de Odontologa Restaurativa
para Adulto y Profesora de Materiales
Dentales. Facultad de Odontologa.
Universidad Intercontinental, Mxico,
D.F.

Resumen
Este artculo describe una tcnica simple para el tratamiento de caries dental aguda usando una mezcla
de cementos de ionmeros de vidrio (CIV). Tambin se reporta una revisin de la qumica de los
cementos (CIV), descripcin de la tcnica de tratamientos restaurativos atraumticos (TRA), as como
un ao de resultados clnicos. Un grupo de estudiantes de odontologa y un dentista colocaron 147
restauraciones TRA usando una mezcla 50-50 de Fuji IX y Fuji Plus. Despus de un ao 39 restauraciones (promedio 2.2 superficies) fueron examinadas por el equipo de odontlogos; treinta y seis de
ellas tuvieron buenos resultados. En las zonas incisales la abrasin fue evidente, sin embargo no se
observ fractura en masa o prdida de la restauracin en las restauraciones anteriores o posteriores. Dos
de las tres restauraciones defectuosas estuvieron libres de caries a pesar de que presentaron falla
adhesiva. La tercera restauracin que fall fue reemplazada debido a que presentaba un defecto carioso
en el margen cavosuperficial. Cuando las medidas restaurativas convencionales no son posibles, la
tcnica TRA provee efectivas y aceptables restauraciones en corto tiempo.
Palabras clave: Tcnica TRA, cementos de ionmetro de vidrio, restauraciones de control de caries.

Abstract
This report describes a simple technique for restoring acute dental caries in a field setting using a mixture
of glass ionomer cements (GICs). A review of GIC chemistry and atraumatic restorative treatment
(ART) technique, as well as 1-year findings are reported. A treatment team of dental students and a
dentist placed 147 ART restorations using a mixture of equal parts Fuji IX and Fuji Plus. After one
year, 39 restorations (average = 2.2 surfaces ) were examined at recall by the team dentist. Thirty-six
were performing well. While some wear was evident on incisal edges, neither bulk fracture nor loss of
restoration were observed in either anterior or posterior applications. Two of the three defective
restorations were caries-free and present, despite adhesive failure. The three failed restoration was
replaced because of a carious cavosurface margin defect. When conventional restorative measures are
not available, the ART technique provides effective, accepted short-term restorations.
Key words: ART technique, glass ionomer, caries control restorations.

Introduccin
El propsito de este artculo es informar a los lectores sobre
una tcnica simple y conservadora para restaurar caries dentales en comunidades de bajos recursos, usando una combinacin de cementos de ionmero de vidrio (CIV). Este artculo
presenta una revisin de la qumica CIV, de los tratamientos

restaurativos no traumticos (TRA), y seguimiento de un ao


a las 39 restauraciones realizadas sin equipo dental moderno.

Antecedentes
Los tratamientos dentales suministrados a personas que
viven en comunidades de bajos recursos, donde la falta de

Revista ADM 1999;LVI(1):8-11

electricidad y plomera estn limitados son en su mayora


extracciones dentales1-6. La restauracin tradicional de
dientes que han perdido su morfologa por caries, atricin
o fracturas requieren el uso de un equipo especializado en
un ambiente donde las condiciones operatorias puedan
ser controladas. La preparacin dental, el manejo del material y el ambiente influyen en el desempeo de las restauraciones dentales7-9. Recientemente, una tcnica
restaurativa simplificada llamada tratamiento restaurativo
no traumtico (TRA) fue evaluada como medio para controlar caries sin equipo dental moderno. La tcnica TRA
depende de instrumentos dentales de mano para acceso y
remocin de tejidos con caries, seguida por la colocacin
de una cemento de ionmero de vidrio.
Los cementos CIV usados en odontologa en los ltimos
20 aos son el producto de una reaccin qumica de un
vidrio alcalino de fluoraluminosilicato (polvo) y varios cidos polialquenoicos (lquido)10-11. Las partculas de vidrio
enlazadas por aluminio y calcio en una matriz polialquenoica componen la microestructura de los CIV convencionales. Los CIV son materiales adhesivos que liberan fluoruro, biocompatibles, del color del diente y estn indicados en la cementacin de prtesis dentales y como material restaurativo12-14. Mecnicamente los CIV son slidos
frgiles que contienen agua en forma de hidrogeles. Inicialmente las restauraciones de ionmero de vidrio presentan una apariencia blanda lo que hace que se desgasten fcilmente. Posteriormente, una vez al ser colocados
en el diente, gracias el proceso de intercambio inico la
restauracin de cemento de ionmero de vidrio empieza a
madurar, haciendo que su apariencia sea similar al diente, aumentando su resistencia y dureza superficial, en un
lapso de semanas y/o meses. La baja resistencia a la tensin, fractura por deshidratacin, desgaste y la desintegracin/solubilidad son propiedades clnicas inadecuadas
asociadas con el uso de los CIV usados en restauraciones
permanentes12-16. Sin embargo, los CIV tienen una nica
liberacin continua de fluoruro, adems de su capacidad
de estos de remineralizar e hipermineralizar la dentina, la
cual ya ha sido documentada en vivo.17

Productos y tcnicas clnicas


La tcnica basada en la remocin de la estructura dental
cariosa usando solamente instrumentos de mano, antes de
ser restaurados con ionmero de vidrio ha sido denominada
tratamiento restaurativo no traumtico.20 Pruebas clnicas
recientes reportan restauraciones exitosas a corto plazo usando CIV-TRA en comunidades de bajos recursos.5,6 Sin embargo, despus de tres aos, un tercio de las restauraciones TRACIV en dientes permanentes presentaron desgastes en un
rango que va desde el deterioro superficial hasta la prdida
completa del material. En nios pequeos, donde el espacio
para acomodar el material restaurativo est ms limitado, la
mitad de las restauraciones se perdieron o estn fsicamente
defectuosas a los dos aos, sugiriendo la necesidad de mejorar los CIV para aplicaciones de TRA6.
El primer CIV que sali al mercado, especficamente para
aplicaciones de TRA, fue el FUJI IX. Fuji IX es un cemento
de fraguado rpido con una viscosidad ligeramente ms alta
que los primeros CIV restaurativos, pero qumicamente similar a los CIV convencionales, los cuales fueron los primeros materiales usados como TRA. Las propiedades fsicas
de los CIV convencionales y FUJI IX son comparados en el
cuadro I.
La frmula ms reciente de los CIV, son los CIV modificados
a base de resina (CIV M-R), los cuales ofrecen propiedades
superiores, atribuibles a los enlaces cruzados de resina de
las cadenas polialquenoicas e hidrogeles polimricos,17-21,23.
Los CIV-MR pueden ser formulados para polimerizarse por
medio de un activador qumico o un activador fotosensitivo. Los CIV-MR fotoactivados son preparados mezclando
ambos componentes, polvo y lquido, en una consistencia
viscosa. El curado inicial del cemento resulta cuando el fotoactivador es expuesto a una lmpara de fotopolimerizacin de alta intensidad. Los CIV fotoactivados ofrecen un
tiempo de trabajo controlado y una curacin inicial a la demanda, pero no son tiles en comunidades de bajos recursos debido a la falta de electricidad.
FUJI PLUS es un COV-MR activado qumicamente indicado
para cementar prtesis fijas intraoralmente, cuando es

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Cuadro I. Fuerzas de compresin/tensin y fuerzas de unin de CIV y CIV modificado con resina (CIV M-R).

Producto

Fuerza de compresin

Fuerza de tensin

Fuerza de unin esmalte

MPa (desviacin)

MPa (desviacin)

MPa (desviacin)

193 (13)
157* (18)
189 (20)

19* (1.3)
31 (4.7)
30 (3.)

Fuji IX
Fuji Plus
Fuji IX/Fuji
Plus Mixture
(50/50)

* Diferencia p < 0.05

2.6 (0.8)
11.0* (3.3)
7.4* (2.6)

Fuerza de unin
dentina
MPa (desviacin)
3.8 (1.1)
8.9* (3.9)
5.0 (2.3)

Ewoldsen N y cols. Tratamiento restaurador no traumtico

10

mezclado en una proporcin [polvo/lquido 2/1 por peso]. El


cuadro I muestra las fuerzas de compresin, de tensin y
de unin de FUJI PLUS cuando es mezclado en una consistencia restaurativa (3.6/1).24 Mientras que las fuerzas de
tensin y unin de FUJI PLUS son superiores a la de los CIV
convencionales, FUJI IX es significativamente ms resistentes que el FUJI PLUS bajo cargas comprensivas. En cuanto
al tiempo de trabajo, FUJI PLUS mezclado en una consistencia restaurativa en un medio ambiente clido y hmedo
tiene un tiempo de trabajo muy limitado. Mientras que el
tiempo de trabajo de FUJI IX, es relativamente amplio en
ambientes clidos y hmedos, pero carece de los beneficios
de los modificadores con resina. Por lo tanto, se mezclaron
volmenes iguales de mezclas restaurativas de FUJI IX y
FUJI PLUS y fueron combinadas. El resultado fue un cemento no pegajoso, con un tiempo de trabajo corto que se
fija rpidamente despus de colocarse en masa y puede ser
moldeado durante el fraguado.

Cuadro II.

Informe de casos

Resultados

En diciembre de 1995, un equipo voluntario constituido


por dos estudiantes de segundo ao, un asistente dental,
un estudiante de enfermera de cuarto ao y un dentista
viajaron a Yocn, Olancho, Honduras, con el propsito de
proveer tratamiento dental a una poblacin aislada. Careciendo tanto de servicio elctrico como de equipo dental
moderno, la extraccin dental fue el tratamiento primario
previsto. En los casos en el que el dao pulpar pareca menos probable, se colocaron restauraciones TRA (previo al
consentimiento del paciente). Inicialmente muy pocos pacientes optaron por el cuidado restaurativo dental, aparentemente temerosos de que no estuviera disponible un tratamiento de seguimiento posterior. Despus del tercer da
de tratar a los pacientes, el nmero de los que solicitaban
tratamiento restaurativo super a los que solicitaban extracciones. Un total de 268 restauraciones TRA fueron colocadas, consistiendo en una mezcla de igual volumen de
FUJI PLUS y FUJI IX.
En la mayora de los casos la preparacin del diente no requiri anestesia local y ningn paciente present problemas postoperatorios durante las dos semanas siguientes a
la colocacin de la restauracin. A pesar de existir varios
niveles de experiencia, todos los tcnicos encontraron que
la tcnica TRA era tratable de dominar. Un promedio de
diez minutos eran necesarios para preparar, empacar y terminar la restauracin. Hachuelas de esmalte fueron usadas
para ganar acceso y el debridamiento fue realizado con
excavadores. Las superficies proximales de las restauraciones en dientes posteriores fueron moldeadas con bandas
de acero inoxidable retenidas convencionalmente. Una capa
fina de vaselina cubriendo la parte interior de la matriz facilitaba la remocin de la banda a la gelacin inicial de los

Un ao despus de la implantacin de las restauraciones


un equipo de seguimiento de estudiantes, un asistente dental y un dentista regresaron a la localidad para continuar el
servicio voluntario dental, y evaluar el resultado de las restauraciones colocadas anteriormente. Durante los nueve das
de seguimiento evaluativos un total de 39 restauraciones
fueron examinadas. El cuadro II muestra la clasificacin de
las superficies y los nmeros de los dientes (numeracin
internacional). Treinta y seis de las 39 restauraciones presentaban adecuada morfologa, adaptacin marginal, y eran
estticamente aceptables. Vale la pena mencionar, que durante la colocacin de la mezcla de FUJI PLUS-FUJI IX, sta
presentaba una apariencia con una superficie de carcter
tizosa. Despus de 24 horas de endurecimiento por maduracin las restauraciones presentaron una apariencia de color
al diente y asumieron un carcter ms translcido. An
cuando era evidente algn desgaste en los bordes incisales,
no se observaron fracturas en la masa de las restauraciones
CIV. Las restauraciones presentadas en la figura 1 muestran la apariencia tpica de las restauraciones FUJI IX-FUJI
PLUS despus de un ao.
Un hallazgo no esperado en el viaje de seguimiento fue el
nmero de pacientes pidiendo cuidados restaurativos. Cincuenta y dos pacientes pidieron cuidados restaurativos, dos
pidieron extraccin dental.
Un total de tres restauraciones fallaron. Estas restauraciones que fallaron incluyeron dos restauraciones Clase III
(buco-disto-lingual y buco-mesio-lingual) en un mismo
paciente. La prdida de adhesin al diente result en la
dislocacin de la restauracin dentro de la preparacin, pero
sin prdida del material restaurativo. De hecho, a pesar de
haber evidencia de filtracin, ambas interfases de las res-

Localidad
Anterior
Posterior

Mesial/Distal
41 [2]
1

Bucal

Lingual

13 [2]
1

23 [2]
1

Grietas
10
14 [1+]

[] = No. superficies defectivas a los 12 meses, sin caries


+
= No. superficies defectivas a los 12 meses, con caries

CIV mezclados. Tiras de celuloide fueron usadas para el


moldeado proximal de los dientes anteriores. Talladores dentales fueron usados para refinar los mrgenes cavo superficiales y realizar los ajustes de oclusin. La mezcla CIV fue
mantenida hmeda durante la terminacin y el barniz FUJI
fue usando para sellar la superficie de la restauracin inmediatamente despus de la terminacin. No se realiz ningn procedimiento de pulido.

Revista ADM 1999;LVI(1):8-11

tauraciones fracasadas permanecieron libres de caries, segn fue determinado al usarse un explorador dental. Ambas restauraciones clase III fueron reemplazadas sin ninguna complicacin. La restauracin adicional fracasada fue
una clase II (mesio-oclusal) que mostraba caries en una
fisura ocluso-inicial. No se sabe si la fisura era cariosa o no
al momento de la colocacin de la restauracin inicial. El
acceso a caries de fisura aparenta ser un problema significativo con la tcnica TRA. Por lo tanto, un sellador FUJI
PLUS-FUJI IX fue colocado sobre sta.

Conclusin

11

7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.

Restauraciones conservadoras compuestas de una mezcla


50-50 de CIV-MR (FUJI PLUS) y una CIV formulada para
TRA (FUJI IX) parece ser til en las restauraciones de los
dientes anteriores y posteriores en comunidades de bajos
recursos. Experiencias mnimas para preparar los dientes y
colocar el material restaurativo son el nico requisito. Los
pacientes se mostraron complacidos estticamente con los
resultados restaurativos y no se present problema
posoperatorio alguno a la colocacin de las restauraciones.
Dos de los tres fracasos restaurativos fueron prdida de
adhesin al diente. Sin embargo, no hubo evidencia de caries recurrentes. Pruebas adicionales, usando mezclas manipuladas ptimamente de CIV-MR y CIV convencionales
pueden resultar en un material superior para el uso de tcnicas restaurativas simplificadas.

14.

Agradecimientos:

20.

A la Dra. Edith Casas del International Department, GC


America, Chicago IL., por su participacin en la traduccin del manuscrito.

21.

15.

16.

17.

18.

19.

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Nels Ewoldsen DDS, MSD
University of Nebraska Medical Center,
College of Dentistry
40th and Holdrege Streets
P.o. Box 830740, Lincoln, NE 68583-0750. (402) 472-1367

Revista de la Asociacin Dental Mexicana


Volumen
Volume

44

Nmero
Number

Enero-Marzo
January-March

1999

Artculo:

Reporte clnico de ciruga de elevacin


sinusal bilateral con hueso esponjoso de
cresta iliaca, preparatoria para el
trasplante de los grmenes de los terceros
molares superiores, a un lecho seo
neoformado

Derechos reservados, Copyright 1999:


Asociacin Dental Mexicana, AC

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Caso clnico
Vol. LVI, No. 1
Enero-Febrero 1999
pp 12-17

Reporte clnico de ciruga de elevacin sinusal


bilateral con hueso esponjoso de cresta iliaca,
preparatoria para el trasplante de los grmenes
de los terceros molares superiores, a un lecho
seo neoformado
Dra. Maite Moreno Delgado
MS*
*

Profesora de la Clnica del Postgrado


de Prostodoncia de la U. de G. Profesora visitante de la Escuela de Odontologa (Klinik Fr Mund-, Kiefer und
Gesichtschirugie) de la Universidad de
Kiel, Alemania.

Resumen
Se revisan los dos tiempos quirrgicos que involucra una elevacin sinusal bilateral con trasplante
de hueso esponjoso de cresta iliaca, en paciente femenino de 17 aos de edad, con anodoncia
parcial. El objetivo de la ciruga es crear un lecho de hueso neoformado para alojar posteriormente
los grmenes dentarios de los terceros molares superiores, en el espacio existente en el rea de
premolares superiores, en forma bilateral.
Palabras clave: Anodoncia, trasplante seo, grmenes dentarios.

Abstract
Two surgical times are reviewed for a bilateral sinus lift with cancellous bone of iliac crest, in 17
year old female patient with partial anodontia. The surgery objective was to create a newly
formed bilateral bone bed, at the superior premolar area, in which the wisdom superior tooth
germs will be transplanted.
Key words: Anodontia, bone transplant, tooth germs.

Presentacin
En la prctica diaria de la odontologa, es muy comn
observar en boca de pacientes jvenes, la ausencia del
primer molar permanente, produciendo una alteracin
significativa en el alineamiento y erupcin de los segundos y terceros molares.1-4
Generalmente estos pacientes son tratados sin
ortodoncia, con restauraciones protsicas convencionales,
perpetuando el problema de mal oclusin, que a su vez
redunda en la produccin de otros problemas en el sistema
estogmatogntico. En la actualidad estos espacios tambin
son tratados con implantes dentales.5-9 No todos los pacientes son candidatos a slo estas dos opciones, ya que en
odontologa la versatilidad en alternativas de tratamiento,
depende si nos apoyamos o no en otras especialidades que

manejen los miembros del equipo interdisciplinario


estomatolgico en el que trabajamos. El esfuerzo coordinado de este equipo, tendr como resultado el tratamiento
profesional para cada caso en particular.
Durante la Academia de seo-Integracin de 1996, se
organiz un foro especial con el tema Consenso General
de Elevacin Sinusal. Participaron 75 clnicos e investigadores de elevaciones, en las que 3,354 implantes fueron
colocados y de los cuales slo de 2,500 se haba documentado su funcionamiento durante los ltimos tres aos. Treinta y ocho de ellos, llevaron radiografas y reportes de 1,007
casos resueltos con materiales aloplsticos, con un 97.4%
de xito durante seis aos, con la excepcin de hueso
desmineralizado-congelado y seco. Por el buen xito en la
utilizacin de estos materiales, en este foro se concluy
que solamente se sugiere el trasplante autgeno de hueso

Revista ADM 1999;LVI(1):12-17

13

Figura 1.
Radiografa panormica
previa a la ciruga.

cuando existen menos de 2 mm de hueso entre el piso del


seno y la cresta residual del maxilar. De aqu la importancia del reporte de esta ciruga efectuada en Kiel, siendo la
primer elevacin sinusal con el objetivo especfico de alojar grmenes dentarios y no implantes. El reporte de la
evolucin de los grmenes dentarios en esta paciente ser
posteriormente presentado en la literatura cientfica por
los autores* de esta forma original de tratamiento. Este
tratamiento es similar o menor en tiempo y molestias que
en algunos casos de implantes oseointegrados se requiere
para dar solucin a los pacientes que as lo necesitan.
Se reporta aqu el caso clnico de una paciente de 17
aos, con anodoncia parcial, que acude a tratamiento
dental a la Escuela de Odontologa de la Universidad de
Kiel, en Alemania.
La paciente fue sometida a los procedimientos sistemticos de rutina: examen clnico para elaborar historia mdica y dental; pruebas de laboratorio; obtencin de modelos
de estudio y montaje para determinar cul era el mejor tratamiento a seguir. La paciente presenta ausencia de los siguientes pares de dientes permanentes en la arcada superior: incisivos laterales, caninos y segundos premolares; en
la arcada inferior: los segundos premolares y los terceros
molares. Despus de analizar su caso exhaustivamente, se
determina que la forma ms conservadora de tratamiento
es alinear los dientes existentes por medio de ortodoncia.
Para solucionar el espacio a nivel de premolares superiores,
se sugiere el trasplante de los grmenes de los terceros
molares superiores en formacin, a esta zona, despus de
la ortodoncia. El espacio entre la lmina de hueso del
premolar adyacente y del segundo molar permanentes, tiene que ser tan grande o ms grande que el dimetro mesio*Prof. Dr. Med. Dent. F. Hrle y Dr. Th. Kreusch, M.D., D.M.D. Ph. D.
Klinikum Chrsitian-Albrechts-Universitt zu Kiel, Dutschland. Arnold
Heller Str. 16, 24105 Kiel.

distal del tercer molar de la paciente. Bilateralmente se considera que el hueso de la regin del segundo premolar y
primer molar superior permanentes, estn libres de infeccin aguda o subaguda;1 sin embargo, las cavidades de
ambos senos maxilares en el rea son muy amplias y existe
poca altura y espesor de hueso a este nivel (Figura 1). Segn la clasificacin de Misch y Judy 198710 de la disponibilidad sea en los espacios desdentados, esta paciente tiene
las caractersticas de una paciente clase 3, grupo C (Figura
2) pues en la radiografa panormica se observa el espacio
desdentado con una altura de hueso no mayor a 6 mm; por
lo que se concluye que es necesaria la ciruga de elevacin
sinusal, efectuando una autoplastia de hueso esponjoso
obtenida de la cresta iliaca de la misma. La utilizacin de
injertos autlogos de hueso o diente, como un medio para
reemplazar huesos o dientes se ha consolidado en clnica y
se puede considerar como un mtodo prctico de tratamiento.11 Los trasplantes autlogos de hueso se injertan con una
necrosis total o parcial, dependiendo del tamao y de la
revascularizacin, y luego se integran con el hueso y son
sustituidos por hueso neoformado.12-14 Tambin se pueden

Figura 2. Modificacin al diagrama C3, grupo C de la clasificacin de


Misch y Judy.

14

reimplantar o trasplantar dientes autlogos, aunque no siempre vitales, que se integran con el hueso.3,4,15,16 Hasta el
momento, estos tratamientos se han efectuado por separado. En general, se considera exitoso el reimplante de un
germen dental, cuando este germen transplantado conserva su vitalidad y termina de formar las races, aunque exista una ligera reabsorcin de la raz dental autloga, que es
sustituida por hueso neoformado, durante un proceso normal y fisiolgico de reparacin a este nivel.4 En la Universidad de Kiel, los grmenes dentales trasplantados no son
estimulados con CaOH2 para la reactivacin del crecimiento apical con un 97% de xito. Adems, cuando se trasplanta un diente casi terminado de formar a un alvolo de diente recin extrado, el diente es fijado con una sutura cruzada, o en casos raros con un pequeo alambre fijndolo con
acrlico al diente vecino.17
En el departamento de la especialidad de Ciruga
Maxilofacial de la Universidad de Kiel, es comn la ciruga
de elevacin sinusal bilateral con hueso esponjoso de cresta
iliaca, para proveer de un lecho seo neoformado, para
alojar implantes o dientes. En este caso se considerar
exitosa la elevacin sinusal efectuada, si la altura vertical
del hueso neoformado resulta ser no menor a 10 mm, y su
anchura dentro de la cavidad sinusal no menor a 8 mm, ya
despus de producida la reabsorcin sea resultante posterior al trasplante. Con esa altura y anchura de hueso
neoformado se proveer el espacio adecuado para que se
pueda realizar el crecimiento final de los grmenes dentarios trasplantados. La densidad sea del hueso neoformado
ser independiente del grosor y densidad sea existentes
entre el piso de la cavidad sinusal y la cresta marginal.

Reporte clnico
Primer tiempo quirrgico: obtencin de hueso esponjoso de
cresta iliaca. Bajo anestesia general, ITN nasal, y con 5 Mill.
i.E. penicilina, y 250 mg de SoluDecortin18 se coloca a la paciente en posicin supina sobre la mesa quirrgica y se eleva
el rea donadora de hueso iliaco. Despus de desinfectar la
piel y de aislar el campo, se palpa la espina, la cresta y el
tubrculo iliaco anteroposterior. Existe un tubrculo prominente de 5 cm dorsal a la espina anterosuperior. Se deben
localizar estas referencias anatmicas, debido a que el ilium
es ms grueso y profundo entre el tubrculo y la espina
anterosuperior y la cresta es ms delgada en la porcin central. La incisin se hace en forma oblicua, con una orientacin inferior y posterior a la cresta iliaca (Figura 3), empezando a 1 cm dorsal de la espina y con una longitud aproximada
de 5 cm. La incisin inicial se hace en piel y en los tejidos
subcutneos subyacentes hasta la fascia muscular. Se separan los tejidos. Se vuelve a palpar la cresta. Se seccionan las
inserciones anteriores de los msculos abdominales oblicuos
externos e internos, cerca del hueso. Una porcin de la fascia

Moreno DM. Reporte clnico de ciruga

del tensor latae tambin es transeccionada, hasta llegar al


periostio. El nervio cutneo femoral lateral pasa en la porcin profunda y lateral del ligamento inguinal y debe, si es
posible, no ser transeccionado, y por esto es importante permanecer a 1 cm dorsal de la espina. En este caso, as sucedi.
De la misma manera, se debe evitar el trauma al nervio con
los retractores, al sobre-retraer los bordes de la incisin. El
paquete vsculo-nervioso cutneo femoral lateral es la nica
estructura importante que no se debe daar durante la diseccin. Se levanta el periostio a lo largo de la incisin, para
hacer el corte en la cortical con el ostetomo a dos centmetros aproximadamente del borde de la cresta. Al producir
una fractura rectangular de la cortical con el ostetomo de
dos a tres centmetros, se deja expuesto el hueso esponjoso.
Con el cincel que tiene navajas en la punta cilndrica, se retrae el hueso esponjoso (Figura 4) y se coloca sobre un receptculo estril (Figura 5). Durante el procedimiento quirrgi-

Figura 3. Incisin en la
zona iliaca (lado derecho
de la paciente), donde se
accesa al rea donadora.

Figura 4. Extraccin de hueso esponjoso, de cresta iliaca con cincel


especial.

Revista ADM 1999;LVI(1):12-17

15

Figura 5. Vista del hueso esponjoso recin extrado, colocado en superficie estril.

Posicin
del
colgajo
levantado

Lnea
de
incisin

Figura 6. Incisin del colgajo en el maxilar superior.

orden de lo profundo a lo superficial, utilizando en cada uno


el tipo de sutura indicada.
Segundo tiempo quirrgico; elevacin sinusal bilateral
Se desinfecta el interior de la cavidad oral con Isodine. En
el fondo de saco en forma bilateral, se inyecta anestesia
local xylocana 1/2% y 1:200,000 de concentracin de
adrenalina.18 Se procede a hacer una incisin de colgajo
mucoperistico pediculado hacia vestibular y contorneante
en los dientes presentes (Figura 6), pues esta paciente tiene desdentacin parcial (anodoncia). Con legra, se deja
expuesta la tabla sea vestibular del maxilar, en el rea de
premolares y primeros molares. Los pasos que se mencionan a continuacin se hicieron en este orden: primero en
el lado izquierdo y luego en el derecho; para no ser redundante lo describir una sola vez. Sobre el hueso, se delimita la zona de corte con violeta de genciana, por arriba
de las races de los dientes presentes. El corte se efecta
con micromotor de baja velocidad con fresa de bola de
diamante No. 6, con irrigacin de solucin salina abundante (Figura 7). Despus de la osteotoma de la cortical
delgada del seno maxilar en forma trapezoidal, ambas cavidades se observan amplias y en buenas condiciones.
Se procede a separar la mucosa sinusal del piso de la
cavidad, con mucho cuidado para no romperla. Por debajo
de sta y directamente sobre el hueso, se rellena con hueso esponjoso, aproximadamente 14 mm de altura en cada
cavidad. En el lado derecho se observa la raz mesial del
primer molar dentro de la cavidad sinusal (Figuras 8 a
11). Posteriormente se unen los labios de la incisin con
varios puntos de sutura, con lo cual se asegura el cierre
hermtico (Figura 12) y se evita la posibilidad de una apertura con alguna contingencia, que establecera de este
modo una comunicacin permanente con la cavidad bucal. Tratamiento postoperatorio: Despus de una operacin de esta magnitud, la paciente debe permanecer hos-

Figura 7. Corte de hueso


con micromotor y fresa de
bola No. 6 de diamante.

co, se succiona y se irriga el rea con solucin salina intermitentemente, segn lo indique el operador. La hemostasis de
algunos vasos sanguneos pequeos se logra con electrocauterio y en el hueso con presin digital. Posteriormente se
aproximan los bordes del periostio, se sutura por planos en

Figura 8. Aspecto de la cavidad sinusal izquierda.

Moreno DM. Reporte clnico de ciruga

16

Figura 1
1. Hueso esponjoso colocado en la cavidad sinusal derecha.
11.

Figura 9. Hueso esponjoso colocado en la cavidad sinusal izquierda.

Figura 12. Aspecto de la paciente despus de suturar el colgajo.

Figura 10. Aspecto de la cavidad sinusal derecha. Note la presencia de


la raz mesial del molar dentro del seno.

recomendaciones como no correr, brincar o bajar la cabeza, para evitar el desprendimiento del hueso trasplantado. Se cuida tambin que la paciente no est expuesta a
cambios bruscos de temperatura. Posteriormente se efectuar el trasplante de los grmenes de los terceros molares.

Discusin
pitalizada 7 das bajo estricta observacin mdica, con la
aplicacin de antibiticos intravenosos, para evitar infecciones, recomendndose una o dos dosis de 5 megas de
penicilina. La paciente queda acostada en la cama, con su
cabeza y tronco ms elevados que el resto de su cuerpo.
Se procede a dar dieta blanda los primeros ocho das. Despus de que la paciente es dada de alta del hospital se
efectan chequeos postoperatorios, y se hace una serie de

La utilizacin de hueso esponjoso de la regin de la cresta


iliaca para la elevacin sinusal es un procedimiento de rutina.19-23 El hueso se obtiene de forma sencilla y en las cantidades necesarias para este tipo de procedimiento quirrgico. Adems de una disponibilidad suficiente de hueso (altura, anchura y colocacin dentro de la cavidad sinusal), el
anclaje y la evolucin posterior al trasplante de los dientes

Revista ADM 1999;LVI(1):12-17

vitales dependen de la densidad, calidad del hueso


neoformado. El crecimiento vascular interno tiene una repercusin crtica en la formacin de hueso nuevo. El trasplante autgeno de hueso provee de los factores necesarios
para inducir el crecimiento de osteoblastos, acelerando la
secuencia de la produccin sea.19 Los pacientes presentan
en tres meses promedio, una nueva cortical delgada
vestibular y hueso esponjoso con trabeculado denso y buena orientacin topogrfica. Las complicaciones que se deben evitar en estos pacientes son: durante el primer tiempo
quirrgico, fracturar o hacer una puerta gltea y durante el
segundo, en el rea de los senos, debridar bien la mucosa
sinusal y no romperla antes de colocar el hueso esponjoso.
Durante el postoperatorio evitar enfriamientos que conlleven un catarro, pues al estornudar, la paciente puede producir fuerte presin elica interna en las cavidades sinusales.
Tampoco es conveniente que se suene. Habr que prevenir
en todo momento una sinusitis, si se rompe la mucosa de
seno. Una complicacin grave durante el segundo tiempo
quirrgico es la fstula oro-antral, que sucede si no se sutura correctamente el colgajo mucoperistico. La elevacin
sinusal actualmente se ha convertido en un tratamiento
rutinario en algunos consultorios y se practica bajo anestesia local utilizando materiales aloplsticos.24-27

17

6.
7.

8.

9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.

16.
17.

Conclusin

18.

La elevacin sinusal es una solucin para tener la altura de


hueso necesaria para trasplantar grmenes dentarios o colocar implantes en esa rea. El trasplante de germen dentario podra ser la mejor solucin cuando existen espacios
desdentados de pacientes jvenes, aunque se requiera de
cirugas preparatorias como la de elevacin sinusal en combinacin con tratamiento de ortodoncia. La presencia de un
diente natural no es igual a la de una prtesis convencional
del Siglo XX o a la de un implante del Siglo XXI.

19.

20.
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1999

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Actualidades en el manejo dental del


paciente diabtico

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Artculo de revisin
Vol. LVI, No. 1
Enero-Febrero 1999
pp 18-26

Actualidades en el manejo dental del paciente


diabtico*
Oscar Gay Zrate**
*

Trabajo presentado en el XXIV Congreso Nacional e Internacional de la


ADM, Noviembre 1997.
** Jefe del rea de Urgencias y Atencin
Inmediata, Profesor de Diagnstico y
Medicina Bucal de la Escuela de
Odontologa, Universidad del Bajo,
Len, Guanajuato.

Resumen
Tanto la prevalencia como significancia clnica que tienen los problemas Endocrinometablicos son de
primordial importancia para el profesional de salud, a lo cual no escapan el ramo Estomatolgico ya sea
por evidentes manifestaciones y repercusiones bucales y sistmicas, como por su manejo mdico
farmacolgico, que obliga a implementar cambios de modalidad teraputica dental convencional as
como observar restricciones y consideraciones de manejo Odontolgico de estos individuos.El paciente
diabtico representa adems una persona con cambios generales de salud, con complicaciones tempranas y tardas propias a su estado sistmico como el coma y la cetoacidosis, choque hipoglucmico,
alteraciones cardiovasculares, neurolgicas, renales y visuales; en referencia a su condicin local es
posible encontrar ditesis infecciosa, tendencia al sangrado posquirrgico y pobre respuesta cicatrizal
que a nivel bucal, entre otras afecciones infecciosas o inflamatorias, promueve y complica trastornos
periodontales primarios o preexistentes.Es importante destacar que actualmente, las nuevas modalidades de clasificacin segn los avances mdicos obligan a no hablar exclusivamente de estados diabticos, sino de estados permanentes o pasajeros de hiperglucemia.
Palabras clave: Diabetes.

Abstract
The significance and prevalence that the Endocrinology-metabolic problems have, are of primordial
importance for the health professional and this includes the Dentistry branch for evident manifestations
and bucal and sistemic repercutions like its medical pharmacologic handling, that obligates to implement
changes to dental therapeutic modality and to watch considerations and restrictions on the Dentistry
handling of this individuals.The Diabetic patient also represents a person with general health changes,
with early and late complications, typical for his sistemic condition, such as a coma and ketoacidosis,
hypoglycemic shock, cardiovascular, neurological, renal and sight alterarions; in reference to the local
condition its possible to find high infection sensibility, postsurgical bleeding tendence and poor reparative
response that an oral level, among other inflammatory and infectious affections, could promote and
complicate pre-existent or primary periodontal pathosis.Now, is important to highlight the new classifications
modalities in accordance to the medical improvements, stress not only to talk of diabetic conditions but
ones that temporarity or increasingly are accompanied of hiperglucemia.
Key words: Diabetes.

Generalidades
Las enfermedades endocrino-metablicas se caracterizan
por una inadecuada secrecin hormonal de glndulas internas que regulan el funcionamiento corporal a travs

del control de las funciones celulares o estmulos de stas. Las hormonas son substancias secretadas por un tejido o glndula que ejerce su accin secretora o inhibidora
en otro tejido, rgano o incluso otra hormona y su regulacin o concentracin sangunea est dada por la propor-

Revista ADM 1999;LVI(1):18-26

19

Cuadro I. Enfermedades endocrino-metablicas ms comunes.


Hipopituitarismo
Diabetes inspida
Mixedema
Enf. Graves
Diabetes mellitus

Acromegalia
Tirotoxicosis
Cretinismo
Sind. Cushing
Hiperaldosteronismo

cin entre la tasa de produccin vs depuracin que


constituye el metabolismo que finalmente se entiende
como la suma de los procesos fsicos y qumicos por medio de los cuales se produce y conserva la sustancia viva
organizada (anabolia), as como la transformacin por
medio de la cual queda energa disponible para que la
emplee el organismo (catabolia) en sus funciones bsicas (Cuadro I).1-3
La diabetes mellitus (DM), es un sndrome caracterizado por una hiperglucemia persistente debida a un deterioro en el metabolismo de carbohidratos y lpidos resultado de un defecto en la secrecin y/o accin de la
insulina, es una enfermedad crnica que requiere de
educacin y cuidado mdico multidisciplinario continuo,
donde intervienen entro otros, mdicos generales,
endocrinlogos, nefrlogos, cardilogos, neurlogos,
oftalmlogos, odontlogos, nutrilogos, etc. Dentro de
la etiologa se involucran factores genticos, ambientales y patognicos diversos, desde la destruccin
autoinmune de las clulas pancreticas con su consecuente dficit de insulina, hasta anormalidades resultantes en resistencia a la accin de la insulina (Cuadro
II). Dentro de los factores de riesgo se incluyen aspectos como historia familiar o pariente en primer grado
con Diabetes, edad de 45 aos en adelante, obesidad
con ms del 20% peso promedio ideal, falta de ejercicio, pertenecer a grupos tnicos mayoritariamente
caucsicos, frico-americanos, hispanos, nativos ameCuadro II. Factores etiolgicos diabetes mellitus.
a) Autoinmunes (Auto-Ac vs clulas del pncreas,
Enf. Graves, Tiroiditis Hashimoto)
b) Genticos (Dism. secrecin/efectividad insulina)
c) Secundaria a enf. pancretica (malnutricin,
trauma, infeccin y alcoholismo)
d) Asociada Enf. endocrinas (cushing, acromegalia,
feocromocitoma, aldosteronismo)
e) Ambientales (virus Coxsackie B, adenovirus,
parotiditis, citomegalovirus y rubola)
f) Frmacos (vacor, cido nicotnico, antagonistas adrenrgicos, dilantn, alfa-interfern, H. tiroidea,
pentamidina, diazxido, glucocorticoides y tiacidas)
g) Otros (embarazo e idioptico)

Gigantismo
Bocio
Enf. Addison
Insuf. suprarrenal
S. suprarrenogenital

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ricanos y asiticos; igualmente, antecedentes de partos


con peso del producto mayor a 4 kg, hipertensin arterial
(HTA) arriba de 140/90 mm Hg, niveles elevados de
colesterol/triglicridos y otras enfermedades de tipo
autoinmune especialmente de tiroides. Las caractersticas clnicas, signos y sntomas del paciente diabtico
varan dependiendo del tipo especfico de DM, pero en
general incluyen poliuria como principal manifestacin
inicial, igualmente en etapas tempranas se encuentran
polidipsia, polifagia y fatiga; prdida de peso sin intentos de esto mediante dietas especiales o ejercicio, tensin arterial (TA) normal o cercana a lo normal y no
existen evidencias en orina de azcar, protenas y
cetonas. Por otra parte en estadios intermedios y tardos es factible encontrar una gama de signos y sntomas que dependern en gran medida del autocontrol
del paciente, incluyndose adems de poliuria y polidipsia, prdida de peso a pesar de una ingesta
alimentaria normal e incluso aumentada, diuresis
osmtica y deshidratacin, diversidad de infecciones
especialmente en piel, vas genitourinarias (vaginitis/
balanitis), patosis dentales reparativas, atrficas, infecciosas (candidiasis) y periodontales; lceras en piel de
lenta cicatrizacin, piel seca y pruriginosa, furunculosis
(pilosebcea), entumecimiento y hormigueo en pies,
visin borrosa, cetoacidosis diabtica (CAD), coma
hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (CHHNC), HTA
y nefropata (albuminuria y uremia).3-8 El diagnstico
de DM se establece mediante el interrogatorio completo del historial mdico del paciente, implementando un
cuestionario de salud amplio y una historia clnica detallada identificando aspectos como: si se pertenece a
un grupo de riesgo, estilo de vida (dieta/ejercicio) y antecedentes heredofamiliares de DM. Adems de lo anterior, deben identificarse signos y sntomas sugerentes como hiperglucemia sintomtica, CAD, CHHNC, etc.,
exmenes de laboratorio en sangre/plasma y orina (Cuadro III), as como un examen fsico completo donde se
incluya una revisin cardiovascular (CV), neurolgica y
renal minuciosa, y una valoracin visual y de extremidades inferiores.
El diagnstico de DM mediante exmenes de laboratorio
cuando se cumplan varios de los criterios anteriores se
establece mediante alguna de las siguientes pruebas:

Gay ZO. Actualidades en el manejo dental del paciente diabtico

20

Cuadro III. Cifras de glucosa en sangre representativas de otras condiciones relacionadas con diabetes mellitus.
Tipo de prueba

Cifras en mg/dL

Interpretacin

a) Glucosa rpida en plasma


b) Glucosa dos horas posprandial

< 110
< 140

Glucosa en ayunas normal


Tolerancia normal a la glucosa

a) Glucosa rpida en plasma


b) Glucosa dos horas posprandial

> 110 pero < 126


> 140 pero < 200

Intolerancia glucosa en ayunas


Intolerancia a la glucosa

a) Glucosa rpida en plasma


b) Glucosa dos horas posprandial

> 126
> 200

Dx presuntivo de DM por confirmar


Dx presuntivo de DM por confirmar

Fuente: American Diabetes Association (ADA). Report of the expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Volume 20, Number 7. 1997.
Cuadro IV
IV.. Tratamiento y control (DM).
1) Estricto entrenamiento y comprensin por el paciente de su padecimiento (motivacin y capacitacin personal y de
familiares)
2) Auto-monitoreo constante (aparatos y tiras reactivas, consultas peridicas)
3) Tratamiento y planeacin diettica (disciplina alimentaria y consular nutrilogo)
4) Reduccin de peso, tabaco y actividad fsica (ejercicio y dieta asesorada)
5) Higiene y control dental estricto (motivacin CPP y aspectos preventivos)
6) Asesora y refuerzo profesional continuo (autocontrol, cursos de capacitacin, grupos de apoyo, consultas mdicas
programadas)
7) Medicamentos varios (insulina, hipoglucemiantes, antihipertensivos, glucagn, hipolipidemiantes, medicacin endocrina
diversa).

a) Glucosa rpida en plasma (ayunas) mayor o igual a


126 mg/dL b) Glucosa en sangre dos horas posprandial
mayor o igual a 200 mg/dL
c) Curva de tolerancia oral a la glucosa mayor o igual
200 mg/dL a las dos horas y en ms de una ocasin del
muestreo (en desuso).
d) Serolgico en busca de marcadores inmunolgicos o
auto-Ac especficos, no recomendable en la actualidad
por costoso y considerarse en vas experimentales.
Cualquiera de las tres primeras debe ser comprobada
mediante un segundo estudio.
Para individuos de grupos intermedios, esto es, niveles elevados de glucosa en sangre no lo suficientemente altos como
para establecer un diagnstico categrico de DM, considerados como estados de intolerancia a la glucosa, los parmetros
de medicin e interpretacin se indican en el cuadro III.4,8-11
El tratamiento y control actual de la DM depender en gran
medida de las condiciones generales de cada paciente, como
su edad, su nivel cultural o de educacin, la motivacin, el
tipo de DM, sus hbitos y estilo de vida, presencia o no de
complicaciones sistmicas, antecedentes repetitivos de
descontrol e hipoglucemia, etc.; de acuerdo con lo anterior,
el tratamiento del paciente diabtico es distinto en cada caso
especfico pero se podra decir que en forma general se tra-

tan a base de dieta y medicamentos como hipoglucemiantes


orales y preparados insulnicos. Los primeros estimulan la
liberacin de insulina mas no su sntesis y potencian sus efectos en los rganos diana, funcionan tambin inhibiendo la
sntesis de glucosa heptica; los ltimos (insulinas) suplen la
funcin de la insulina endgena promoviendo el transporte
Cuadro V
V.. Tratamiento y control farmacolgico (DM).
Preparados insulnicos. Para pacientes tipo 1 y algunos 2.
a. De accin corta
b. Accin intermedia
c. Accin prolongada
(Se les conoce tambin con trminos como rpida, regular, neutra,
lenta, etc)

Hipoglucemiantes orales. Para pacientes tipo 2.


Existen de dos tipos: Sulfonilureas y biguanidas (tolbutamida,
clorpropamida, acetohexamida, tolazamida, gliburida y
glipizida).
Medicamentos Varios. Antihipertensivos, glucagn,
hipolipidemiantes, medicacin endocrina diversa.

Revista ADM 1999;LVI(1):18-26

21

de glucosa a las clulas, su aplicacin es diaria va inyeccin


subcutnea principalmente y algunas IV, y se utilizan solas o
en combinacin. En los cuadros IV y V se muestran los puntos ms relevantes en el tratamiento y control del paciente
diabtico en general.3,4,7,12-15

obesidad o distribucin abdominal de grasa. Puede haber


CAD ocasional o raramente espontnea por estrs o enfermedad infecciosa. Usualmente su diagnstico pasa desapercibido por la benevolencia de sus sntomas. Existen niveles
de insulina plasmticos normales o incluso elevados.

Tipos de diabetes mellitus

III. Diabetes asociada con otras condiciones especficas


o sndromes
Hiperglucemia que ocurre como resultado de otras enfermedades. Trastornos pancreticos, asociado a medicamentos o qumicos, endocrinopatas, desrdenes de los
receptores insulnicos, infecciones u otros sndromes
genticamente asociados.

Para clasificar los diferentes tipos de diabetes mellitus (DM),


anteriormente se utilizaban criterios teraputicos y
etiolgicos casi exclusivamente, despus de una revisin
exhaustiva8 propuesta por el National Diabetes Data Group
(NDDG) revisada por un grupo de expertos patrocinados
por la American Diabetes Association (ADA) y Organizacin Mundial de la Salud (OMS) editado en 1996 y revisado
en junio de 1997 motivada por la variedad de desrdenes
que ocasionan hiperglucemia y que hacen al sndrome de
diabetes muy heterogneo como: desrdenes raros de intolerancia a la glucosa, diferencias en cuanto a prevalencia
en distintos grupos tnicos en el mundo, diferencias grandes en los fenotipos de pacientes con intolerancia a la glucosa, diabetes asociada a pancreatitis fibrocalcificada en
pases tropicales, diferentes formas clnicas, etc. Actualmente se utilizan criterios de tipo clnico como la presencia o no
de CAD y otros criterios auxiliares de formas patognicas
especficas como la edad, obesidad, secrecin de insulina
endgena (concentraciones plasmticas), respuesta a
sulfonilureas, asociacin a Ag HLA-D especficos, fenotipos,
genes, cromosoma 6, Ac para clulas de los islotes
pancreticos al momento del diagnstico y riesgos tardos
asociados.3 Por todo lo anterior, clasificar a un paciente depende casi siempre de las circunstancias al momento del
diagnstico y no todos los individuos entran en una sola
clasificacin, finalmente lo ms importante no es el tipo de
DM sino la patognesis. La clasificacin actual es:3,8-11
I. Tipo 1
Abarca la gran mayora de casos asociados con una deficiencia absoluta de insulina por destruccin primaria de
clulas y propensos a CAD los cuales se relacionan con
procesos autoinmunes o de etiologa desconocida.
a) Mediada por procesos Inmunes y Ac (Antes DMID o
juvenil y se asocia a otras enfermedades autoinmunes
como Graves, Hashimoto, Addison, vitligo y anemia
perniciosa).
b) Idioptica (Insulinopenia permanente s/evidencia proceso autoinmune).
II. Tipo 2
Resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina
o defecto secretor (Antes DMNID o del adulto). Se desconoce etiologa especfica pero hay una fuerte predisposicin
gentica, no se asocia a procesos autoinmunes. Asocia a

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IV. Dao en la tolerancia a la glucosa (IG) y en la glucosa


en ayunas (IGA)
Estado metablico intermedio entre la homeostasis de
glucosa normal y diabetes. No se consideran totalmente
como entidades patolgicas por s mismas pero si factores de riesgo para DM y enfermedades CV.
V. Diabetes mellitus gestacional (DMG)
Se define como algn grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta durante el embarazo, la cual puede
ser pasajera o exacerbar una DM oculta.
Vigilancia y monitoreo DM.3,5,7,12,13
La vigilancia y monitoreo del paciente diabtico se establece mediante pruebas de laboratorio, consulta mdica
y examen fsico trimestral vigilando aspectos como:
a) Peso, TA y sintomatologa sugerente
b) Fondoscopia
c) Pies
d) Altura y madurez sexual (nios)
Dentro de los exmenes de laboratorio, se incluyen:
- Glucosa en sangre con cinta reactiva, la concentracin de glucosa en la sangre de la yema del dedo es equivalente a la del plasma venoso. DM tipo 1 en ayunas una
hora despus de la comida y al acostarse diario o al menos dos veces por semana; DM tipo 2 igual pero semanalmente. Los valores rango ideales se esperan para glucosa en sangre en ayunas < a 110 mg/dL y para glucosa
dos horas posprandial < a 140 mg/dL (Cuadro III).
- Cuerpos Cetnicos en orina (tiras reactivas) DM tipo
1, > 125 mg/da implica acidosis metablica.
- Perfil de lpidos anual en adultos mediante prueba
rpida en suero colesterol, lipoprotenas (alta y baja densidad) y triglicridos. Nios a partir de dos aos. Para
colesterol LDL < 130 mg/dL adultos, < 160 mg/dL en
nios; HDL > 35 mg/dL hombres y > 45 mg/dL mujeres.
En cuanto a triglicridos cifras menor o iguales a 200
mg/dL, mayor a 250 en pacientes diabticos.

22

- General de orina una vez por ao en adultos (glucosa,


cetonas, protenas, sedimentos) en caso de proteinuria,
un estudio cuantitativo (albmina/creatinina), si es negativo buscar microalbuminemia. La albuminuria persistente (microalbuminuria) es el estado inicial de
nefropata diabtica.
- Hemoglobina glucosilada (GHb, HbA 1c ), para
monitoreo, no para diagnstico, mide 2-3 meses de
glicemia anteriores. Indicado una o dos veces al ao en
el paciente diagnosticado con buen control (menor al 7%)
y trimestral para el paciente con cambios de tratamiento
o mal controlado.
No diabticos normal 5-9%,
Excelente control 7.2% y
Descontrol en rangos de 9-12%.
Complicaciones DM3
Existen factores de descompensacin (Cuadro VI) que
pueden producir descontrol en el paciente bajo tratamiento o en su defecto que agravan la situacin del paciente
no diagnosticado o con un deficiente manejo, produciendo complicaciones que se observan a corto, mediano y
largo plazo dentro de las que se encuentran:
Agudas
1. Cetoacidosis diabtica (CAD)
2. Coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico
(CHHNC)
3. Choque hipoglucmico en el paciente controlado frecuentemente por saltarse una comida o por ejercicio fsico imprevisto; al paciente deportista se le adiestra sobre
reducir la dosis de insulina o aumentar la ingesta de
hidratos de carbono antes del ejercicio.
Tardas
4. Retinopata
5. Nefropata
6. Arteriopata aterosclertica coronaria y perifrica (aparece tambin en el individuo no diabtico, slo que en el
paciente con DM es ms frecuente y aparece a edad ms
temprana).
7. Neuropata sistema nervioso autnomo y perifrico
8. Otras como reparativas (lceras en pies), artropata e
infeccin.
Control y manejo odontolgico del paciente con DM.
Morbilidad y prevalencia actual
De acuerdo con los ltimos datos de la Asociacin Mexicana de Diabetes (1995)16 se estima que en Mxico el
8.2% de los adultos mayores de 20 aos son diabticos y
ocupa la 4a causa de muerte en el pas despus de los
decesos CV, tumorales y accidentales; tan slo en el ao

Gay ZO. Actualidades en el manejo dental del paciente diabtico

Cuadro VI. Factores de descompensacion (DM).


- Estrs emocional y fsico
- Infecciones crnicas y agudas
- Deshidratacin
-Sobrepeso
-Embarazo

-Calidad y cantidad dieta


- Enf. intercurrentes
- Medicamentos
- Ejercicio
- Alcohol

de 1996 se reportaron 34,865 defunciones por esta causa con una de tasa de 37.4 (1/tasa por 100,000 habitantes) Fuente SSA/DGEI17; por otro lado se calcula que 16
millones de estadounidenses la padecen (4-6% de la poblacin) y slo la mitad estn diagnosticados.5,8 En la Clnica de Diagnstico y Medicina Bucal de la escuela de
Odontologa de la UBAC, se tienen reportados 466 pacientes adultos que demandan servicio dental con APP
de diabetes mellitus, de un total de 15,882 pacientes
examinados en el periodo de 1981 a 1996, esto es casi el
3%. De 2,313 pacientes que refieren tomar frmacos de
algn tipo, el 2.25% corresponden a medicamentos
antidiabticos.18 En el estado de Guanajuato es la tercera causa de muerte antes de los accidentes y slo despus de los trastornos cardiovasculares y tumorales con
un volumen de 1,869 de un total de 21,482 defunciones
y con una tasa de 42.0 (tasa X 100,000 habitantes).18
Razn por la cual es un padecimiento digno a considerarse
en nuestro medio para cuestiones de manejo dental distinto
al convencional. Al ser un padecimiento relativamente comn, podemos encontrar variedad de estados clnicos como:4
a) Pacientes en grupos de riesgo (obesos, historia familiar, DMG, intolerancia, etc.)
b) Pacientes diabticos no controlados (Diagnosticados
que no hacen caso, abandonan su tratamiento,
asintomticos)
c) Pacientes diabticos estables (sin riesgos de manejo)
d) Pacientes diabticos mal controlados bajo tratamiento
mdico (Dosis, recin diagnosticado, indolencia)
e) Pacientes diabticos lbiles (a pesar de control mdico
y cooperacin sufren descompensacin ancianos, nios, deportistas, estados emocionales, etc.)
Trabajo interdisciplinario (DM)
Objetivos:
- Diagnstico y control mdico del paciente junto con
mdico tratante.
- Manejo farmacolgico para evitar sinergismos,
potencializacin, hiperglucemia y deshidratacin.
- Interconsultas para toma de decisiones o signos y
sntomas bucales de alerta por falla en control.
- Ajustes al tratamiento por descontrol, trauma quirrgico, premedicacin, etc.

Revista ADM 1999;LVI(1):18-26

- Refuerzo de autocontrol cuando se detecten estados


de apata y descontrol (higiene).
Deteccin y tratamiento oportuno de complicaciones
como hiposalivacin, candidiasis, enfermedad periodontal,
ulceracin, glositis, cambios en la percepcin del sabor,
etc.
- Responsabilidad compartida por cuestiones de tica
profesional.
Recomendaciones y restricciones para y durante la consulta (DM)
Despus de hacer un buen interrogatorio se debe enfatizar al paciente que el autocontrol y manejo mdicofarmacolgico, estricto es prioritario por su propia salud
general e integridad fsica, as como para el avance parcial por sesin y cumplimiento de su tratamiento
odontolgico global; se debe persuadir al paciente sobre
la importancia del equilibrio emocional y medicamentodieta, estos pacientes deben mantener sin modificacin
su dieta y tratamiento habitual, no alterarla ni omitirla
por causa exclusiva de la consulta dental, puntualizar el
hecho de no asistir en ayuno para evitar la posibilidad de
descompensacin como el choque hipoglucmico que es
la ms comn (una CAD es poco probable ya que su desarrollo es de lenta evolucin _crnico_ y por s mismo
prioritario anteponindose a la cita dental). Por otro lado
hay que minimizar y controlar la ansiedad y posible estrs
adicional buscando citas cortas y por la maana sobre
todo en los diabticos tipo 1 que usualmente reciben como
tratamiento una dosis matutina nica de insulina de accin intermedia, la cual empieza su actividad teraputica a las dos horas de su aplicacin logrando el pico de
accin insulnica entre las ocho y 12 horas posteriores a
su aplicacin20 existiendo mayor riesgo de descompensacin hipoglicmica durante citas vespertinas o nocturnas; de igual forma, un adecuado bloqueo anestsico
c/vasoconstrictor adrenrgico a discrecin y en dosis teraputicas (< 0.2 mg epinefrina)4,21-23 para abolir el dolor durante el tratamiento se vuelve insustituible; la
premedicacin ansioltica mediante barbitricos o
benzodiacepinas puede ser opcional y de utilidad para
estos casos. Dentro de las prioridades de tratamiento
dental y de los objetivos primordiales de coparticipacin
en el manejo y control diabtico de estos pacientes est
el de resaltar aspectos preventivos y de higiene oral as
como la erradicacin enrgica de focos locales de infeccin mediante el drenaje adecuado y la eleccin acertada
del antimicrobiano ideal, para lo cual puede ser necesario un antibiograma, en el tratamiento dental convencional, la premedicacin antibitica tambin es opcional
y no se recomienda de rutina en el paciente controlado y
sin evidencia clara de infeccin local por el riesgo de pro-

23

ducir infecciones micticas secundarias a su empleo indiscriminado.4,20,24

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Repercusiones en el manejo y condicin bucal DM4,20,21,24-26


Infeccin
Estos individuos tienen mayor susceptibilidad a presentar
infeccin, por lo que pueden desarrollar infeccin mictica
siendo la ms frecuente candidiasis entre otras, stas se
dan por disminucin en la velocidad de duplicacin, descamacin y grosor tisular, defectos en la fagocitosis, adherencia y quimiotaxis que finalmente se traduce en disminucin de la actividad bactericida de macrfagos y PMN, as
como por deshidratacin mucosa (xerostoma) por
sialoadenosis, secundaria a medicamentos, angiopata y
deshidratacin general. Los cambios vasculares manifiestos en adelgazamiento e inflamacin de la membrana basal
por glucosilacin proteica no enzimtica (microangiopata),
complican y aumentan la severidad de la infeccin al impedir la adecuada difusin de O2, metabolismo, migracin y
nmero de PMN, lo cual tambin aumenta la incidencia de
alvolo seco y pericoronitis. Adems se especula sobre la
teora de disminucin de linfocinas (interleucina-6) responsables de la actividad inmune celular, lo cual disminuye la
respuesta inflamatoria tarda.25
Cicatrizacin y cambios mucosos
Existe compromiso cicatrizal-reparativo por los cambios
epiteliales descritos anteriormente y microangiopata,
responsables de reduccin en la irrigacin local y
aminocidos esenciales, disminuyendo la proliferacin
celular y el crecimiento de fibroblastos (con la consiguiente baja en la sntesis de colgeno y glicosaminoglicanos),
as como de clulas endoteliales y epiteliales; por lo cual
tambin se explica la atrofia epitelial y ulceracin refractaria a tratamiento, as como disestesias, pirosis y
disgeusia, estas ltimas promovidas tambin por
neuropata y xerostoma en el paciente mal controlado
(principalmente tipo 1), por presencia de cuerpos
cetnicos en saliva por lo que es factible encontrar aliento cetnico por incremento de cetocidos en plasma con
cifras de glucemia mayores a 160 mg/dL. Otra situacin
que contribuye a la mala reparacin es la alteracin en la
respuesta inflamatoria tarda por disminucin en la infiltracin de PMN y niveles de citoquinas (factor de necrosis
celular e interleucina-6); igualmente existe una disminucin en la actividad mittica de plaquetas lo que induce a menor proliferacin de fibroblastos.
Sangrado
Principalmente postquirrgico, de carcter inmediato por
la mala calidad de la herida (glucosilacin de la colgena en
sus mrgenes con disminucin en la solubilidad) y posible

24

inflamacin gingival/periodontal local y durante los primeros das post tratamiento debido a que los estados de
hiperglucemia sostenida tienden a producir un efecto de
hipercoagulabilidad ocasionando a su vez respuestas
fibrinolticas magnificadas y sangrado postoperatorio por
disolucin exagerada de cogulos.
Enfermedad periodontal
Los pacientes con DM, principalmente los de tipo 1, tienen
mayor riesgo de gingivitis/periodontitis y la padecen con
mayor severidad desarrollando mayor nmero de bolsas por
presentar prdida de insercin y hueso alveolar, la cual va
aumentando con la edad, lo anterior por disminucin en la
solubilidad de la colgena por glucosilacin proteica no
enzimtica y aumento en actividad de la colagenasa en el
tejido gingival de aparente origen neutrfilo; as como disminucin de la actividad metablica de osteoblastos. La DM
tipo 2 se considera como un factor de riesgo para la enfermedad periodontal de casi 3.5 veces ms que los individuos
sanos independientemente de la edad, sexo e higiene, en
rangos de edad entre 15-24 aos aumenta hasta 4.8 veces
ms.25 La explicacin que soporta lo anterior se basa en el
hecho de que existe un incremento en la presencia de
irritantes locales (placa dentobacteriana y depsitos de clculo) resultado de un estado de resequedad mucosa sostenida (xerostoma), adems de cambios en la microflora
bacteriana de la placa del surco por presencia de glucosa y
cuerpos cetnicos en plasma, fluido crevicular y saliva en
los estados permanentes de hiperglucemia sistmica, as
como deterioro en la respuesta celular defensiva, cambios
vasculares y alteraciones regenerativas/reparativas por consumo proteico.
Caries e hipoplasia26
Existe una mayor incidencia de defectos hipoplsicos en
el esmalte as como alteracin en la formacin y erupcin
dental por efectos de la hiperglucemia en etapas del desarrollo dental del nio o adolescente.21,24 En cuanto a la
incidencia de caries, en los pacientes diabticos paradjicamente existen los dos extremos, por un lado, los tipo 1
(principalmente), tienden a padecer de menor nmero de
lesiones por caries debido al temprano concientizamiento
y al continuo refuerzo de su padecimiento; en el extremo
contrario se encuentran la mayora de los pacientes diabticos tipo 2 que minimizan su problema, estn en
descontrol y por ende manifiestan negligencia y desatencin dental padeciendo de caries y enfermedad periodontal,
en etapas mayores donde la enfermedad periodontal ha
producido prdida sea evidente y reseccin gingival donde
es comn encontrar caries radicular.
Xerostoma y neuropata
La sialedenosis (crecimiento glandular no inflamatorio/

Gay ZO. Actualidades en el manejo dental del paciente diabtico

neoplsico, indoloro y bilateral de glndulas salivales) e


hiposalivacin se presenta por mltiples causas dentro de
las que se encuentran: infiltrado graso, deshidratacin general, irrigacin e inervacin comprometida de glndulas
salivales debido a angiopata y neuropata con disminucin
de estmulos autnomos vagales, hipertrofia de clulas
acinosas con edema y atrofia de conductos; de tipo
compensatoria o secundaria a medicamentos. Lo anterior
puede dar origen a sialoadenitis bacteriana aguda o crnica
por ascenso retrgrado de bacterias (falta barrido mecnico
del flujo salival). La neuropata diabtica produce adems de
disestesias y desgeusia, disminucin del tono muscular de
labios y carrillos, disminuyendo la autoclisis y promoviendo
el desajuste protsico removible, as como indentacin de los
bordes laterales de la lengua; adems de hipersensibilidad e
incluso dolor dental a la percusin, por arteritis pulpar (neuritis/microangiopata).

Compromiso sistmico secundario


Adems de las manifestaciones bucales asociadas a los
estados hiperglucmicos, se debe tener en cuenta y contemplar la posibilidad de otros signos clnicos y aspectos
agregados de manejo dental de enfermedades sistmicas
secundarias a complicaciones de la diabetes como lo son:
CV, renales, neurolgicos, oftalmolgicos, psicolgicos, etc.
derivados de ateropata e hipertensin, glomerulopata
renal, neuropata perifrica, etc.
Consideraciones farmacolgicas (DM)
a) No alterar dosis de hipoglucemiante o insulnico salvo trauma extenso, ciruga, infeccin, embarazo, estrs
emocional, ejercicio u otros tratamientos farmacolgicos
concomitantes como aquellos que inducen hiperglucemia
y siempre bajo vigilancia (interconsulta) y prescripcin
del mdico tratante.
b) Frmacos que inducen hiperglucemia Vacor (raticida), Pentamidina (antiparasitario), cido nicotnico
(hipolipidemiante y vasodilatador), glucocorticoides, h.
tiroidea, diazxido (anti-HTA IV.), fenotiacinas (antipsictico), anticoncepcin oral y estrgenos; simpaticomimticos (vasoconstriccin perifrica-catecolaminas-),
isoniacidas (anti-tuberculosos), antagonistas adrenrgicos, dilantn (anticonvulsivo), tiacidas (diurtico y anti-HTA), alfa-interfern (anti-viral)
c) Medicamentos que promueven el CAD y CHHNC ya
que deterioran la tolerancia a la glucosa o aumentan la
prdida de lquidos (diurticos, glucocorticoides, fenitona
e inmunosupresores).
d) La adrenalina tiene un efecto antagonista a la
insulina, bloquea la secrecin y efecto de sta y estimula la liberacin de glucagn por lo que aumenta la

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glucemia, lo cual no contraindica su uso, simplemente


previene y advierte sobre su empleo en dosis teraputicas (0.2 mg equivale a 11 cartuchos de 1.8 ml de
xilocana al 2% con epinefrina al 1:100,000 -0.018 mg
por cartucho-) sobre todo para lograr un buen tiempo
de anestesia local, disminuyendo as la produccin
endgena por ansiedad/dolor. La cantidad mnima incluida como vasoconstrictor en el anestsico local (0.018
mg) representa una 5a-10a parte de la dosis usada como
parte del tratamiento rutinario del choque hipoglucmico y esta cantidad (5 a 10 veces mayor) slo
logra elevar los niveles de glucemia en 30-40 mg/dL.20
Por lo que se le da prioridad, para cuestiones de manejo
dental, a la epinefrina endgena crnica que ocasiona,
con mucho, ms descontrol ya que el estrs produce
aumento de la epinefrina, corticosteroides y disminucin de la secrecin de insulina, lo cual a su vez aumenta la gluconeognesis en el hgado, la liberacin de cidos grasos por el tejido adiposo y por tanto la liplisis,
finalmente lo anterior se traduce en elevacin de la
glucemia y cidos grasos libres, lo cual paradjicamente aumenta las demandas de insulina.
e) Antibiticos/Barbitricos como premedicacin opcional y uso enrgico de los primeros cuando exista infeccin oral aguda, idealmente previo test de sensibilidad
microbiana o antibiograma complementado con drenaje
y tratamiento paliativo.
f) Tratamiento medicamentoso de trastornos sistmicos
agregados considerar para cuestiones de manejo (CV y
Renales principalmente)
g) Tratamiento hipoglucemiante a base de sulfonilureas
evitar o medir el empleo de barbitricos, AINES,
salicilatos, acetaminofn, sulfonamidas, cloramfenicol,
propranolol y probenecid, ya que potencializan el efecto
hipoglucemiante.
h) Aumentan requerimientos de insulina situaciones
como trauma extenso, ciruga, infeccin, embarazo, estrs
emocional, tratamiento farmacolgicos concomitantes (b),
aumentan la glucemia y por tanto los requerimientos de
insulina, caso contrario al ejercicio que los disminuye
(Cuadro VI).

25

Exmenes de laboratorio para diagnstico, control y


monitoreo (DM)
- Glucosa dos horas postprandial menor a 140 mg/dL ya
que entre 140-200 es indicativo de intolerancia a la glucosa, arriba de 200 mg/dL indicativo de DM.
-Curva de tolerancia glucosa cifras de 200 mg/dL o ms
a las dos horas y en ms de una ocasin durante el muestreo.
- Glucosa en sangre en ayunas menor a 110 mg/dL normal, 110-126 intolerancia y mayor a 126 es igual a DM.
Igual o mayor a 140 despus del ayuno de toda la noche en
dos ocasiones diferentes cuando menos, si se cumplen estos criterios, la prueba de tolerancia a la glucosa es innecesaria.
- Hemoglobina glucosilada (HbA1C) vara segn el laboratorio que procese la muestra pero en trminos genricos
se consideran rangos de normalidad entre 5-9% y descontrol
de 10-12% en adelante. Se indica una o dos veces por ao
en el paciente diagnosticado con buen control y trimestralmente para pacientes con cambios o ajustes de tratamiento
o en descontrol (Cuadros III y VII).

edigraphic.com

Extensin y nfasis de las fases del plan de tratamiento


dental (DM)
I. Fase sistmica:
nfasis en auto-control y manejo mdico-farmacolgico
estricto.
Postergar cualquier tratamiento electivo si existe duda
en cuanto a control.
II. Local no dental:
Atender lesiones o condiciones caractersticas
(Hiposalivacin, candidiasis, etc)
III Acondicionamiento:
Erradicar activa y enrgicamente focos probables y activos de infeccin.
nfasis en la fase preventiva y CPP.
IV. Rehabilitacin:
Valorar minuciosamente el estado periodontal y soporte.

Cuadro VII. Exmenes complementarios (DM).


Diagnsticos
- Glucosa dos horas posprandial
- Curva de tolerancia glucosa
Intuitivos
- Glucosa en sangre ayunas
- Glucosa en sangre de dos horas.

Control/Monitoreo
- HbA1c
- Glucosa en sangre (cintas reactivas)
- Curva de tolerancia glucosa
- C. cetnicos en orina (tiras reactivas)
- Perfil lpidos

Gay ZO. Actualidades en el manejo dental del paciente diabtico

26

7.

Prtesis que promuevan su adecuado mantenimiento (higiene).


Prtesis removibles, valorar el estado de hidratacin
mucosa para evitar desajuste, friccin, molestia-dolor y
ulceracin.
Los implantes se contraindican en los pacientes lbiles.

9.

V. Seguimiento:
Reforzar aspectos preventivos y de conservacin
Motivacin auto-control

10.

Los pacientes con DM independientemente del tipo, bajo


control mdico riguroso pueden recibir cualquier tipo de
tratamiento dental en forma y extensin, su nica restriccin y contraindicacin es el descontrol mdicofarmacolgico.
Los pacientes que se presenten a consulta dental con
dolor deben de ser minuciosamente valorados como candidatos a recibir tratamiento dental de urgencia mediante
un buen interrogatorio y de ser posible mediante una
prueba rpida de glucosa en sangre, las cifras varan de
acuerdo al control de cada individuo pero en general deben ser menores a 180 mg/dL (ayunas o a las dos horas)
para evitar complicaciones hemorrgicas y tener mejor
control sobre las posibles complicaciones de infeccin y
reparacin postratamiento que deben presumirse y minimizarse mediante higiene local, antispticos y
antimicrobianos segn sea el caso y hacer exclusivamente
el tratamiento de urgencia implementando tratamiento
rutinario para infeccin oral aguda, trepanacin,
pulpotoma y/o drenaje (dependiendo del diagnstico),
as como antibioticoterapia emprica enrgica; si no fuere
urgente, exclusivamente establecer tratamiento
farmacolgico paliativo y remitir al paciente para control
mdico estricto, dejando tratamientos integrales para
etapas futuras de control y estabilidad sistmica.

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Revista de la Asociacin Dental Mexicana


Volumen
Volume

44

Nmero
Number

Enero-Marzo
January-March

1999

Artculo:

Estrs y embarazo

Derechos reservados, Copyright 1999:


Asociacin Dental Mexicana, AC

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Revisin
Vol. LVI, No. 1
Enero-Febrero 1999
pp 27-31

edigraphic.com
Estrs y embarazo
Rosa Mara Daz Romero,*
Vctor Daniel Aguilar
Figueroa,** Roberto Santilln
Garca***
*

Investigadora Asociada de la Subdireccin de Investigacin en Salud


Pblica.
** Investigador Asociado del Departamento de Psicologa.
*** Odontlogo en Servicio Social del Instituto Nacional de Perinatologa.

Resumen
El estrs es la palabra introducida en 1949 por Hans Selye, se le ha catalogado como uno de los
problemas de salud ms frecuentes en la poblacin actual, ste se desarrolla en tres fases: fase de
alarma, resistencia y agotamiento. Est condicionado por mecanismos vegetativos, inmunolgicos
y hormonales regulados por la hipfisis.
Ciertas etapas de vida son generadoras de estrs en particular para la mujer como el periodo
menstrual, la gestacin, el puerperio, menopausia y el climaterio, cuyos efectos pueden manifestarse en el rea psicolgica, fsica y/o laboral.
El objetivo general de la presente revisin es el dar a conocer los factores causantes de estrs, sus
mecanismos de accin durante el embarazo. El estrs en esta etapa es debido al temor al parto
inminente y a las probabilidades de peligro y dao para la gestante y su hijo durante este periodo y
el parto, mucha de la angustia y miedo que se genera se debe a la tradicin cultural, la cual puede
incrementarse por la tensin que produce la prctica estomatolgica por lo cual el odontlogo debe
conocer e informarse de esta respuesta cuando trate a sus pacientes gestantes, as como incorporar al
modelo de atencin estomatolgica en la gravidez las alternativas de manejo del mismo.
Palabras clave: Estrs, embarazo.

Abstract
Stress is a word introduced in 1949 by Hans Selye. It is catalogated as one of the poblems of
health more frequent in the actual population. Stress is developed in three phases: warning,
resistance and exhaustion. It is conditioned by vegetatives, immunologics and hormonals mechamisms
controlled by hipophysis.
Some life phases in women produced stress much as menstruation, gestation, puerperium, menopause
and climaterium; their effects can be manifested in psychologic, physic and laboral areas.
Te general objectives of the present revision is to know the factors that cause stress, its action
mechanism during the pregnancy. Stress in this phase is caused by the fear to inminent childbirth
and the probabilities of danger of the mother and her child. Many of the anguish and fear is the
cause of the cultural tradition which can be increased by the tension that produces the stomatology
practice. For all this, the odontologist must know and inform about his patients an how to
incorporated the best stomatology attention in pregnancy and its alternatives.
Key words: Stress, pregnancy.

Introduccin
Al estrs se le ha catalogado como uno de los problemas de
salud ms frecuentes en la poblacin actual, esto provocado
por las circunstancias econmico-sociales y el medio ambiente que prevalece en la vida moderna en vsperas del fin
de siglo. ste ha sido punto de controversia desde hace mu-

chos aos; en 1949 Hans Selye,1 describi al estrs como El


estado que se manifiesta como un sndrome por todas las
variaciones no especficas provocadas dentro del sistema
biolgico. Los estudios de Mason en 19681 demostraron
que el estrs es una reaccin psicoendocrina a la percepcin
de una amenaza, es decir, a un estmulo que pone en peligro
su homeostasis y del cual el sujeto se da perfecta cuenta. Su

Daz RRM y cols. Estrs y embarazo

28

estudio ha sido abordado desde diferentes perspectivas.


Lazaruz2 define al estrs psicolgico como una reaccin
particular entre un individuo y su entorno, que es evaluado
por ste como amenazante o desbordante de sus recursos y
que pone en peligro su bienestar; desde la perspectiva biolgica se sabe que es una reaccin psico-inmune-endocrina
en donde existen vas de facilitacin e inhibicin de funciones, con una red de retroalimentacin que permite un intercambio continuo entre el sistema nervioso central, el
endocrino y el sistema inmune.3 Existe la propuesta del
modelo ocupacional el cul ser tratado en prxima publicacin.
Independientemente del modelo propuesto, se acepta
que el estrs se desarrolla en tres fases: de alarma, de resistencia y de agotamiento. stas se generan, cuando el
cuerpo debe acomodarse a una situacin nueva, en la cual
necesita mayor energa para poder llevar a cabo la exigida
adaptacin, ya sea para atacar, resistir o emprender la huida; la energa necesaria para ello es suministrada por la
activacin del sistema nervioso vegetativo y la secrecin de
determinadas hormonas todo con una base de informacin
gentica. Con esta activacin se dispara la fase de alarma,
si sta contina en un nivel ms alto llamado de resistencia, la adaptacin debe de producirse de manera continua;
sin embargo, pasado algn tiempo, se hace patente un estado de prdida de la energa de acomodacin y se presenta
el agotamiento; cabe sealar que es a partir de los aos
60s, que mediante investigaciones se busca establecer la
relacin directa entre los acontecimientos de la vida y la
enfermedad y estos como generadores de estrs. Existen
situaciones y acontecimientos estresantes, Jean Straun y
cols.4 sealan que existen tres grados de intensidad (Cuadro I). Ciertas etapas de vida son generadoras de estrs, en
particular para la mujer, como el periodo menstrual, la gestacin, el puerperio, menopausia y el climaterio cuyos efectos pueden manifestarse en el rea psicolgica, fsica y/o
laboral.
En vista de que en el campo de trabajo con una gestante,
amerita la intervencin multidisciplinaria y considerando
que el cirujano dentista en alguna etapa de su vida profesional tratar a mujeres en el periodo de gravidez, el presente artculo tiene como objetivo el valorar el impacto que
tiene el estrs en la gestacin y la conducta que debe de

asumir el profesionista de la salud bucal para su adecuado


manejo en el consultorio dental.

Estrs y embarazo
Durante el embarazo se generan estados de tensin y ansiedad, en vista de que la gestacin es un factor que demanda una serie de adaptaciones que pueden ser
desequilibrantes, en esta etapa se presenta angustia al cambio de vida, sta es definida por Laplanche5 como la reaccin de un individuo cada vez que se encuentra en una
situacin traumtica, es decir sometido a una afluencia de
evitaciones de origen externo o interno que es incapaz de
controlar.
Un dato importante es el sealar que la primera gestacin, tiene el carcter de un evento nico al que se enfrenta
la mujer sin experiencia personal alguna; en el segundo y
tercer embarazo, representan habitualmente una sobrecarga
biolgica y social moderada; desde el cuarto embarazo en
adelante, la multiparidad elevada conlleva una sobrecarga
severa.
Un embarazo aparece de forma incidente, con seales
dudosas, la actitud de la mujer es ambivalente, por un lado
desea la gestacin y a la vez la rechaza, Salvatierra6 dice
textualmente cuando entrevisto a jvenes embarazadas
algunas veces muestran pnico hacia los cambios corporales y describen el embarazo como un periodo que debe ser
tolerado. De acuerdo a Wolman, en esta etapa la mujer
puede sentirse trastornada o amenazada en su autoimagen
y en su propia estimacin.7
El estrs en el embarazo es en gran parte debido al presagio del parto inminente y de la incertidumbre del resultado final; es natural que existan preocupaciones y temores,
que incluyen temor por ella misma, por su salud y durante
este periodo y el parto, as como miedo al dolor y muerte. El
temor por el hijo, incluyendo el miedo al aborto, a la malformacin congnita, a la muerte intrauterina, de ah que
sea la primera gestacin o no, tiene con la ambigedad y la
inminente incertidumbre del resultado final, las dos caractersticas para que sea un acontecimiento estresante.
Adems, una gestacin suele conllevar pequeas exigencias y molestias que originan tensin como los trastornos fsicos (nuseas, vrtigo, cambio de apetito, disuria),

Cuadro I. Situaciones y acontecimientos estresantes.


Intensidad

Duracin

Situacin

Leve

De segundos a horas

Moderado
Severo

De horas a das
De semanas, meses,
aos

Reprimendas, apariciones pblicas ante


audiencias numerosas, exmenes
Periodo de trabajo excesivo
Muerte de una persona amada,
enfermedades, operaciones quirrgicas

Revista ADM 1999;LVI(1):27-31

29

A
Inicio

Paciente gestante que


solicita atencin
estomatolgica

No

Control
prenatal

Canalizacin a
control
prenatal

Historia clnica
Tx estomatolgico
de urgencia

edigraphic.com

Historia
Clnica

No

Embarazo
de alto
riesgo

Examen
Estomatolgico

S
Patologa
obsttrica

Patologa
asociada

Establecer
norma manejo

Hay
repercusin
de
cavidad
bucal?

Conocimiento
de la
etiopatogenia

No
Se puede
presentar alguna
emergencia
mdica

Figura 1A.

A
In ic io

P aci en te
g es ta n te q u e
s o lic ita ate n ci n
es to m ato l g ica

C o n tro l
p ren a tal

No

H is to ria cl n ica
T x e st o m at o l g ic o
d e u rg e n cia

C an a liz aci n a
co n t ro l
p ren a tal

H is to ria
cl n ic a

P o si b le
al tera ci n
p s ico l g ica

No

S
C ana lizac i n con el e sp ec iali sta
d e la s alu d m en ta l
M an ejo d e la ans ie da d con tc ni cas de con trol:
ce ntr ada e n :
L a s em oci one s, e l p ro b lem a , l a in form aci n, l o
co gn os citiv o

Figura 1B.

que pueden causar inquietud, as como el aumento de peso


y el cambio de imagen corporal.
Por todas estas razones la gestacin implica una tarea
de desarrollo psicosocial o una sucesin de tareas u objetivos difciles y comprometidos, cada vez ms exigentes. La mujer consciente de ello, experimenta preocupa-

cin y miedo. El evento reproductivo la pone a cara con


la realidad, intensificando su percepcin de la misma,
constituye de hecho una crisis de maduracin, considerada por Morales8 como una crisis psicolgica, un periodo de desequilibrio agudo, que tiene importantes repercusiones en la esfera emocional; Nulfield y cols. refieren

Daz RRM y cols. Estrs y embarazo

30

No

Se
verific
flujograma
A?

Examen
estomatolgico

A
Inicio

Radiografas

No

Utilizacin
de
apoyos
diagnsticos

Radiografas
Modelos de estudio
modelos de estudio
Pruebas
laboratorio
pruebas de de
laboratorio
Deteccin
riesgo
deteccin
riesgo
paracaries
caries
dental
para
dental

Diagnstico
de la
condicin
bucal

Fase I TX periodontal
(educacin para la salud)
Fase II (cuando sea
necesario)

Existen
focos
de
infeccin
S

Eliminacin
mediante
el Tx
que
corresponda

No

Fase III mantenimiento


Eliminacin de caries activa
Elaboracin de prtesis
dentales (cuando sea
necesario)
mantenimiento

Fin

Figura 2.

que constituye una experiencia que afecta el rea tanto


fsica como mental, es decir una prueba generadora de
esfuerzo metablico.13
El rgano central sobre el cual acta el embarazo es el
tero; est demostrado que la contractilidad uterina y el
flujo sanguneo est bajo control neuro-hormonal; los
estrgenos gobiernan la actividad parasimptica mientras que la progesterona influye indirectamente en la
actividad simptica.3
El mecanismo contrctil bsico depende de acetilcolina,
prostaglandinas y ocitocina, mientras que la actividad
simptica refuerza mecanismos de expulsin para liberar al tero de su contenido. El flujo adecuado de sangre
se mantiene mientras hay un equilibrio entre el simptico y el parasimptico. La ansiedad aumenta la adrenalina,
mientras que la tensin se asocia con la descarga de
noradrenalina.10
La hiperactividad simptica con descarga de catecolaminas, caracterstica de la primera fase del estrs, puede
explicar bien una serie de perturbaciones del embarazo
como:
1. Aborto espontneo, malnutricin fetal y retardo en
el crecimiento intrauterino.
2. Parto prematuro, ruptura prematura de membranas y distocia hipertnica.
3. Hipertensin.

Otras alteraciones que pueden ser generadas por el


agotamiento del simptico por estrs crnico como fenmenos de inhibicin inmunitaria y conducta anormal que
repercute sobre el resultado perinatal algunos ejemplos
son las infecciones, prolongacin del embarazo y distocia hipotnica (inercia uterina), problemas de alimentacin, adiccin, rechazo de ayuda mdica y social.
De acuerdo a lo anterior podemos detallar que la forma y situaciones que la mujer enfrenta su embarazo sern mostradas no slo en aspectos biolgicos sino por
sus relaciones y respuestas hacia el medio ambiente y en
esto deberamos incluir las diversas respuestas a las intervenciones del personal de salud.
Estos son los fundamentos para proponer la integracin
en el modelo de atencin estomatolgica a la gestante,11,12
en primer trmino el conocimiento por parte del especialista en la salud bucal de la asociacin estrs y embarazo; en
segundo lugar el apoyo psicolgico que se debe de proporcionar y por ltimo las alternativas de manejo del estrs en
el consultorio dental, en donde el odontlogo no slo debe
ser capaz de reconocer que la atencin de la paciente
gestante requerir en la mayora de los casos este enfoque
integrado, ya que recordemos que la mujer gestante no es
una paciente diferente, pero s es una paciente especial.12
En los flujogramas de las figuras 1A y 2 se podr observar la ruta de manejo estomatolgico durante la gra-

Revista ADM 1999;LVI(1):27-31

videz que se recomend en 1996;13 sin embargo, esta perspectiva est incompleta si consideramos los aspectos psicolgicos antes mencionados por lo cual proponemos que
en el momento en que se realiza la historia clnica, observar cuidadosamente a la mujer para poder interpretar todos los datos obtenidos y tener la capacidad de integrar
hiptesis diagnsticas, para establecer correctamente el
planteamiento diagnstico, que a sus vez nos sirva para
generar las medidas necesarias para restablecer su estado
de salud bucal; en donde, si en la anamnesis observamos
algn dato que nos hable de que la gestante carece de
apoyo social, es decir vnculos sociales como el que
proporciona el matrimonio, las amistades, familia y la
pertenencia a grupos formales o informales nos debe
poner alerta, ya que con seguridad este tipo de pacientes
sern ms fcilmente susceptibles a presentar estrs en
el embarazo y por consecuencia, la angustia que genera la
propia consulta dental14 puede exacerbarse por este antecedente personal y hacer de esta paciente un sujeto de
difcil control en el acto operatorio.
El estomatlogo debe canalizar a la gestante con el
especialista de la salud mental y utilizar tcnicas como
la relajacin muscular dirigida14 y la musicoterapia15,16
como alternativas teraputicas centradas en el Control
de las emociones. Si lo que genera la ansiedad y el nerviosismo es la consulta odontolgica per se, debemos
de concientizar a la embarazada de la importancia que
tiene su participacin para la resolucin exitosa de su
tratamiento, el afrontar el problema disminuye la ansiedad y la tensin nerviosa, a esto se le conoce como Control centrado en el problema.
Otra forma de minimizar la tensin de la gestante que
se puede potencializar por la consulta estomatolgica es
el proporcionar informacin sobre el estado de salud y
del tratamiento que se va a hacer Control centrado en
la informacin, as como concentrar la atencin de la
paciente en aspectos positivos que resulten del tratamiento dental Control centrado en lo cognoscitivo.
De ah que el flujograma de la figura 1B deber de
contemplar estos puntos que se sealan, en la nueva propuesta que se plantea en el flujograma de la figura 1B lo
cual permitir mejorar la calidad de la atencin que proporciona el estomatlogo a la embarazada.

31

respuesta en etapas de crisis, tornndose el individuo


ms susceptible a las consecuencias adversas del mismo, las cuales se pueden proyectar en la esfera
conductual, biolgica y/o laboral.7-9
En la gestacin existen una serie de acontecimientos
que en cascada ponen a prueba a la mujer, de ah que
diferentes autores7,9,14-16 recomiendan que cuando se vea
sometida a la atencin mdica, sobre todo si sta per
se es generadora de tensin como la consulta
odontolgica reciba el apoyo de ndole psicolgico por
parte del prestador de servicios para facilitar su manejo
clnico y establecer con mayor facilidad la fuente de
rapport, por cual consideramos que la propuesta aqu
sealada es viable.

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Si bien al estrs se le ha catalogado como uno de los
problemas ms frecuentes en la vida moderna3-6 que afecta a todos los individuos es importante como especialistas de la salud bucal tener en mente que el estrs no deja
de ser una reaccin individual, es decir cada persona va
a ser afectada en diferentes gradientes, exacerbndose su

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Conceptos actuales sobre profilaxia


antibitica para endocarditis bacteriana
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Enero-Febrero 1999
pp 32-38

Conceptos actuales sobre profilaxia antibitica


para endocarditis bacteriana en odontologa
Dra. Laura Mara Daz Guzmn,*
Dra. Ma. Guadalupe Mares
Navarro**
*

Jefa del Departamento de Diagnstico y Medicina Bucal. Universidad del


Bajo, Len, Gto.
** Profesora asociada al Departamento
de Diagnstico y Medicina Bucal.
Universidad del Bajo, Len, Gto.

Resumen
La prescripcin profilctica de antibiticos para evitar el desarrollo de endocarditis bacteriana
(EB) es una actividad relativamente comn en la prctica odontolgica. Aunque esta infeccin es
poco frecuente, la mortalidad sigue siendo alta y su asociacin con la prctica dental es bien
conocida, de ah que la responsabilidad del clnico deba orientarse hacia su prevencin. En este
trabajo se discutirn los factores que deben considerarse para tomar la decisin de dar o no
profilaxia antibitica; entre dichos factores destacan la susceptibilidad del paciente para sufrir EB,
el tipo de procedimiento dental a realizar y los esquemas profilcticos y sus variantes, recomendados por la Asociacin Americana del Corazn con el aval de la Asociacin Dental Americana.
Palabras clave: Antibiticos, profilaxis, endocarditis bacteriana.

Abstract
The antibiotic prophylactic regimen given for preventing bacterial endocarditis is a common activity in dentistry. In spite of the disease is not frequently, the mortality is still high and its association
with dental invasive procedures is well known, so the responsibility of the practitioner must be
enhanced to prevention.
This workshop will discuss the factors that must be considered to decide if the prophylactic
regimen is given or not. These factors are the individual susceptibility to develop endocarditis, the
type of dental procedures and the regimens recommended by The American Heart Association,
with the sponsor of the American Dental Association.
Key words: Antibiotics, prophylaxis, bacterial endocarditis.

La prescripcin de antibiticos de manera profilctica es una


actividad relativamente frecuente en la prctica odontolgica.
Su objetivo es la administracin de estas drogas antes de
realizar procedimientos que impliquen sangrado y
bacteremia, en dosis suficientemente altas y durante el tiempo necesario para evitar la proliferacin de microorganismos
en los tejidos. Existen diferentes razones por las que se busca proveer al individuo de recursos y mecanismos defensivos adicionales que impidan el desarrollo de una infeccin,
como por ejemplo, pacientes inmunosuprimidos por frmacos
o infecciones, defectos cardiacos congnitos o adquiridos,
entre otros.1,2 En este trabajo haremos una revisin del manejo profilctico de antibiticos en odontologa para evitar
el desarrollo de endocarditis bacteriana.

La endocarditis bacteriana (EB) es una infeccin que


sin ser frecuente puede ser mortal para quienes la sufren. Se estima que de 0.16 a 5.4 casos por 1,000
admisiones hospitalarias en los Estados Unidos se deben
a esta enfermedad; es mas comn en adultos, la mayora
de ellos de la sexta dcada de vida.3-5 Algunos autores
sugieren que la incidencia se ha incrementado desde 1940,
a pesar del advenimiento de los antibiticos.3 La EB es
una enfermedad infecciosa que produce inflamacin y
destruccin del endocardio o del endotelio vascular
(endoarteritis); suele ser de origen bacteriano (estreptococo viridans), aunque no se descarta la posibilidad de
que sea causada por otro tipo de microorganismos, como
estafilococos, enterococos u hongos.1,2,6,7 Una variante

Revista ADM 1999;LVI(1):32-38

de esta infeccin, de desarrollo fulminante es la EB aguda, la cual suele presentarse en personas con corazones
sanos e intactos, y que se origina por la entrada directa
al torrente sanguneo de un gran volumen de
microorganismos. Se presentan generalmente en toxicmanos que utilizan la va endovenosa para la administracin de drogas y que comparten agujas contaminadas.6 La forma de EB que tiene particular inters para
los profesionales de la odontologa es la de tipo
subagudo, que puede originarse por la introduccin de
microorganismos al torrente sanguneo, al llevar a cabo
procedimientos operatorios que provoquen sangrado en
pacientes susceptibles, como son, aquellos con enfermedades cardiacas congnitas, lesiones valvulares secundarias a fiebre reumtica o a lupus eritematoso, en
portadores de prtesis valvulares o pacientes que hubiesen sido sometidos a ciruga cardiovascular recientemente, entre otros.1,2,5-12 Las corrientes en remolino y
alteraciones en el flujo sanguneo producidas por los
defectos cardiacos y valvulares mencionados, favorecen el choque de los microorganismos contra los tejidos; tambin la prdida de endotelio y exposicin de
tejido conectivo o la presencia de un proceso inflamatorio valvular, como resultado de fiebre reumtica o
lupus eritematoso, pudiera favorecer la instalacin y
anidacin de las bacterias, que al ser cubiertas de fibrina
y de plaquetas, se mantienen fuera del alcance de la
respuesta inmune.4,6,7 Una vez instalada la infeccin,
en el endocardio se van a producir vegetaciones, masas
irregulares, amorfas, con bandas de fibrina, plaquetas
y detritus celulares (trombos), friables, cargadas de
microorganismos, sobre una o ms vlvulas cardiacas;
estas vegetaciones pueden generar mbolos spticos y
alojarse estos en el cerebro, bazo, riones o pulmones,
generando sintomatologa propia de las regiones afectadas. Tambin pueden aparecer petequias en conjuntivas y
cavidad bucal, que corresponden a mltiples y diminutos
mbolos. La sintomatologa de EB subaguda es vaga e insidiosa, incluye debilidad, prdida de peso, disnea, anorexia, dolores musculares y articulares progresivos y febrcula, de tal manera que pueden pasar meses antes de
que sea diagnosticada.6,7
Pocos han sido los casos documentados de EB en los
que se ha encontrado una relacin directa entre la prctica dental y el origen de esta infeccin; se calcula que
entre 6 a 10% de los casos son subsecuentes a tratamiento odontolgico y que el riesgo de pacientes susceptibles, que no son protegidos por antibiticos de manera profilctica es tan variable como 1:3000 o 1:115,500
procedimientos dentales;13 se ha reportado que slo el
3.6% de 1,322 casos de EB identificados en nueve centros de referencia en Estados Unidos, tenan como antecedente el haber hecho extracciones previas. 8 Las fuen-

33

tes de bacteremia pueden estar en otros sitios de la economa4 o bien ser el resultado de una mala higiene bucal, de la presencia de enfermedad periodontal o
periapical, o lceras bucales.14 Aun cuando la incidencia
de esta enfermedad por procedimientos dentales es baja,
la tasa de mortalidad sigue siendo alta (10 a 67%), por lo
que el dentista no puede ni debe evadir la responsabilidad de tomar medidas precautorias en pacientes susceptibles.11 Esto no significa que ante todo procedimiento
dental deban emplearse antibiticos de manera rutinaria, pues es un hecho conocido que el abuso de estas
drogas puede originar resistencia bacteriana, manifestaciones alrgicas o ser causa de hospitalizaciones y muerte, en un nmero mayor an que todos los casos de EB
reportados.13, 15,16 Ante el hecho de que la incidencia de
EB no ha cambiado considerablemente con la aparicin
de antibiticos, tampoco es prudente prescribir estos
frmacos siguiendo nuestra intuicin, ya que existen esquemas teraputicos probados y que son recomendados
por grupos tan prestigiosos como la Asociacin Americana del Corazn (AHA), con el aval de la Asociacin
Dental Americana (ADA) o por algunos otros organismos de salud internacionales.14,17 Desde el punto de vista legal es recomendable seguir las sugerencias marcadas por estas agrupaciones, que se han preocupado por
desarrollar los esquemas antibiticos ideales y las variantes que se pueden proporcionar para cada caso en
particular.18

edigraphic.com

Cundo proporcionar profilaxia antibitica en odontologa?


La PA est indicada cuando se espere bacteremia secundaria a la realizacin de algn procedimiento dental, en individuos susceptibles a EB. Los grupos de poblacin lbiles para el desarrollo de EB subaguda ya
estn plenamente identificados.14,19 Es importante conocer la historia clnica del paciente para reconocer el
riesgo que tiene cada caso en particular, ya que no todos los problemas cardiacos requieren de la administracin de antibiticos antes de procedimientos dentales, ni tampoco todas las actividades operatorias lo demandan,1,2,10,19 por lo que el juicio del clnico es el que
marcar la pauta para tomar esta decisin.18 Ante cualquier duda sobre el diagnstico especfico de alguna
alteracin cardiaca reportada por el paciente, la
interconsulta mdica es obligatoria.11
La American Heart Association (AHA) clasifica como
de Alto Riesgo a aquellos pacientes con prtesis
valvulares, con antecedentes de una EB previa, enfermedades cardiovasculares congnitas complejas que produzcan cianosis (tetraloga de Fallot, transposicin de los
grandes vasos, la presencia de un ventrculo nico) y
comunicaciones o conductos (shunts) sistmico-

34

Daz GLM y col. Conceptos actuales sobre profilaxia antibitica para endocarditis bacteriana

pulmonares construidos quirrgicamente. Como de Riesgo Moderado son considerados todos aquellos que sufren otras cardiopatas congnitas no corregidas, como
conducto arterioso permeable, defectos del septum
interventricular, defectos septales auriculares primarios
(ostium primum), coartacin de la aorta y vlvula artica
bicspide, as como valvulopatas secundarias a fiebre
reumtica o enfermedades de la colgena (lupus eritematoso), cardiomiopata hipertrfica y prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin valvular y/o engrosamiento de las valvas. En ambos grupos, de riesgo alto y moderado, es mandatoria la prescripcin de PA14 (Cuadro I).
Cuadro I. Condiciones cardiovasculares de riesgo para el
desarrollo de endocarditis bacteriana (AHA).
Alto riesgo
Portadores de prtesis valvulares.
Antecedentes de endocarditis bacteriana.
Transposicin de los grandes vasos.
Tetraloga de Fallot.
Ventrculo comn.
Enfermedades cardiacas congnitas productoras de cianosis.
Cortocircuitos (shunts) o conductos sistmico-pulmonares
construidos quirrgicamente.
Riesgo moderado
Conducto arterioso permeable.
Defecto septal ventricular.
Defecto del septum primum (tabique interauricular)
Coartacin de la aorta.
Prolapso de la vlvula mitral que produzca regurgitacin.
Vlvula artica bicspide.
Defectos valvulares producidos por fiebre reumtica, lupus
eritematoso o alguna otra enfermedad de la colgena.
Cardiomiopata hipertrfica.

Existe otro grupo de enfermedades cardiacas congnitas que tienen un Riesgo Bajo para desarrollar EB, similar al del resto de la poblacin en general y que por lo
tanto no necesitan de la administracin de antibiticos
de manera profilctica. Este grupo incluye enfermedades tales como defectos septales auriculares secundarios
aislados (ostium secundum), defectos septales interauriculares e interventriculares o conducto arterioso
permeable que ya han sido corregidos quirrgicamente
(ms de seis meses), derivaciones coronarias previas
(bypass), prolapso de la vlvula mitral que no produzca
regurgitacin, soplos funcionales o fisiolgicos, enfermedad de Kawasaki previa sin disfuncin valvular, historia
de fiebre reumtica sin dao valvular, as como
marcapasos y desfibriladores cardiacos intravasculares y
epicrdicos14 (Cuadro II).

Cuadro II. Condiciones cardiovasculares sin riesgo para el


desarrollo de endocarditis bacteriana (AHA).
No se recomienda profilaxia antibitica
Defecto interauricular del septum secundum (defecto aislado)
Cuando han pasado 6 meses despus de la reparacin
quirrgica de defectos septales ventriculares o auriculares,
desviaciones o injertos coronarios (bypass).
Prolapso de la vlvula mitral sin regurgitacin.
Soplos funcionales o fisiolgicos.
Antecedentes de enfermedad de Kawasaki sin dao valvular.
Historia de fiebre reumtica sin dao valvular.
Marcapasos cardiacos intravasculares o epicrdicos.

Como ya ha sido mencionado en prrafos anteriores,


es comn el ingreso de microorganismos al torrente sanguneo a partir de actividades tan cotidianas como cepillarse los dientes o masticar, sin embargo esta bacteremia
generalmente es transitoria y en pocos minutos los mecanismos de defensa del organismo pueden eliminar a
las bacterias circulantes. A diferencia de ello, el realizar
procedimientos quirrgicos y actividades que produzcan
sangrado en la cavidad bucal, o en los tractos respiratorio y esofgico, pudieran favorecer el ingreso de un gran
volumen de la flora bacteriana; siendo stos los factores
que condicionan el desarrollo de EB, destaca la importancia de seleccionar a los pacientes a quienes por su
condicin cardiaca o por el tipo de procedimiento que va
a llevarse a cabo, debe proporcionrseles PA.19
No todas las actividades dentales van a requerir preparar al paciente previamente; algunas de ellas pueden
manejarse con medidas preventivas locales, como son el
empleo de enjuagues bucales con gluconato de
clorhexidina o iodopovidona, 30 segundos antes del tratamiento, quedando a criterio del clnico la decisin de
prescribir antibiticos o no.1,2, 14,19,20 Las actividades dentales que requieren de profilaxia antibitica pueden verse en el cuadro III y todos aquellos procedimientos que
no requieren de antibiticos profilcticos aparecen descritos en el cuadro IV.
No se debe esquematizar el empleo rutinario de PA
para pacientes en riesgo de EB, en funcin de que no
todos los procedimientos operatorios la ameritan. Por
ejemplo, al realizar el interrogatorio, el examen fsico
intraoral (excepto el sondeo) y la toma de radiografas
de un portador de prtesis valvular no es necesario
proveer de PA; depender de la condicin periodontal
la decisin de tomar o no impresiones para modelos
de estudio en una primera cita sin la cobertura
antibitica; si la cantidad de irritantes locales y el deterioro de los tejidos gingivales son obvios, debe
posponerse la toma de impresiones hasta tener al pa-

Revista ADM 1999;LVI(1):32-38

Cuadro III. Procedimientos dentales que requieren de


profilaxia antibitica.
Anestesia
bucal

Administracin intraligamentaria de anestsicos


locales.

Ciruga

Extracciones, procedimientos quirrgicos,


colocacin de implantes, reimplantacin de
dientes avulsionados.

Periodoncia Sondeo, profilaxis dental y de implantes,


raspado y alisado radicular, colocacin de
fibras con antibiticos dentro del surco
gingival, ciruga periodontal y citas de
mantenimiento.
Endodoncia Tratamiento de conductos contaminados y
ciruga periapical.
Prtesis

Colocacin de hilo retractor de tejidos en el


surco gingival.

Ortodoncia

Colocacin de bandas.

Cuadro IV
IV.. Procedimientos dentales que no requieren de
profilaxia antibitica.
Procedimientos Interrogatorio y Exploracin, excepto
de diagnstico sondeo.
Toma de radiografas
Toma de impresiones.
Toma de fotografas.
Prevencin

Aplicacin de flor.

Anestesia bucal Administracin de anestsicos locales,


excepto la inyeccin intraligamentaria.
Odontologa
restauradora

Colocacin de dique de hule,


procedimientos de operatoria dental y
prtesis fija supragingivales, toma
de impresiones, insercin y remocin de
prtesis.

Endodoncia:

Remocin de pulpas vitales y aspticas,


tratamientos que no rebasen la unin
cemento-dentinaria.
Cementacin de postes.

Periodoncia
y ciruga

Retiro de suturas.

Ortodoncia

Remocin de aditamentos de ortodoncia.

Otros

Exfoliacin de dientes temporales.

Ante la posibilidad de causar sangrado al realizar cualquiera de estos


procedimientos, considerar la necesidad de dar profilaxia antibitica.

35

ciente bajo PA. Una vez cubierto el paciente, pueden


tomarse los registros periodontales y las impresiones.
Ocasiones habr en que en el mismo portador de una
vlvula protsica slo se empleen medidas locales (soluciones antispticas) para realizar procedimientos de
operatoria dental bajo anestesia local (no inyecciones
intraligamentarias), utilizando el dique de hule y grapas en periodonto sano o sin ellas cuando se espere
sangrado, y otras en las que se utilice el rgimen profilctico tradicional cuando se prevea sangrado, como
el producido en todas las actividades quirrgicas, en
todos los procedimientos periodontales teraputicos y
de control o seguimiento, en todas las maniobras
endodnticas que se realicen en conductos contaminados o en los que pudiera invadirse el peripice, en
la toma de impresiones definitivas para prtesis fija, o
aquellas actividades en las que se vaya a colocar hilo
retractor de tejidos gingivales. Los pacientes desdentados que utilizan aparatos protsicos removibles, parciales o totales, y que son sujetos en riesgo de EB, deben ser vigilados de manera estrecha, ya que a partir
de ulceraciones traumticas pudieran producirse
bacteremias.1,2,14,19
Es muy importante planear detenidamente las actividades bucales a realizar en el paciente sometido a PA, ya
que se debe procurar que en la cita de su administracin
se lleven a cabo el mayor nmero de procedimientos dentales, en virtud de la necesidad de espaciar la prescripcin de antibiticos cada 10 a 14 das para evitar el desarrollo de resistencia bacteriana. Cabe mencionar que
debemos evitar el uso de aire abrasivo como recurso
operatorio y evitar que el paciente haga uso de irrigadores
bucales.14
El juicio del clnico es el que determinar cundo cubrir o no con antibiticos a su paciente; esto depender
del riesgo que tenga para desarrollar EB, del tipo de tratamiento a realizar, de la valoracin del riesgo de que se
presenten reacciones nocivas secundarias al uso de los
frmacos y evaluado el riesgo-beneficio de proporcionar
PA.18

edigraphic.com

Regmenes profilcticos recomendados


Los regmenes de PA que se han desarrollado contra EB
son a base de antibiticos que impiden la proliferacin
del estreptococo viridans, principalmente; sera ocioso y
riesgoso cubrir al paciente contra todos los microorganismos capaces de producir una infeccin en el endotelio
que recubre al corazn y a los vasos. El sentido comn
ha prevalecido en la conducta sugerida por los estudiosos de la materia, en el sentido de prescribir slo aquellas drogas que combatan al agente etiolgico mas comn, evitando exponer al paciente a verdaderos
bombazos farmacolgicos, que no brinden ningn bene-

Daz GLM y col. Conceptos actuales sobre profilaxia antibitica para endocarditis bacteriana

36

ficio tangible, y que lo expongan en cambio a reacciones


secundarias alrgicas o de alta toxicidad para el organismo.19,21 El verdadero objetivo es lograr dosis altas del
medicamento, antes de realizar procedimientos que produzcan bacteremia, y que las concentraciones alcanzadas duren 6 a 8 horas despus de la administracin del
mismo.21
La primera gua de premedicacin de la Asociacin
Americana del Corazn (AHA) apareci en 1955 y ha sido,
desde entonces, revisada peridicamente;3,13,19,22,23 las ltimas recomendaciones aparecieron en 1997.14,17 Los regmenes sugeridos han evolucionado mucho en los ltimos aos; hasta hace menos de una dcada se empleaban
coberturas antibiticas que favorecan la va parenteral y
que cubran al paciente das antes y das despus de los
procedimientos operatorios. Con el desarrollo de nuevos
medicamentos tales como la amoxicilina, que administrada por va oral alcanza concentraciones sanguneas ms
altas y durante ms horas, que las concentraciones alcanzadas por antibiticos como la penicilina, en cualquiera
de sus presentaciones y/o vas de administracin, las posturas han cambiado.8,19,21 Las dosis recomendadas para
PA tambin han sufrido modificaciones; a principios de
la dcada de los noventa la recomendacin europea era

de 3 g como dosis nica,8 mientras que la AHA sugera


una dosis inicial similar y otra adicional de 1.5 g seis horas despus.23 El rgimen actual sugerido por la AHA y
avalado por la ADA se ha simplificado a prescribir una
dosis nica de 2 g por va oral (50 mg por kilo de peso en
los nios) como dosis nica, una hora antes del procedimiento, en pacientes con riesgo de EB.14,17
La diversificacin de los esquemas profilcticos muestra variantes tambin en la va de administracin de los
medicamentos y ampla las opciones para el manejo de
pacientes especiales. En la actualidad se ve favorecida la
va oral por la comodidad que representa para el paciente su utilizacin. Como puede verse en el cuadro V, se
contemplan variantes de cobertura antibitica para: a)
pacientes alrgicos a la penicilina, b) para aquellos que
estn incapacitados para el uso de la va oral, como son
los individuos con lcera pptica, colitis ulcerativa,
gastrectoma o ileocolostoma o trastornos de absorcin,
as como para c) personas sometidas a tratamiento con
anticoagulantes orales o heparina, en los que la administracin de frmacos por va intramuscular pudiera
causarles hematomas y lesiones hemorrgicas severas.14
La eritromicina ha sido eliminada del esquema de
manejo recomendado en pacientes alrgicos a la peni-

Cuadro V
V.. Regmenes antibiticos profilcticos.
Frmaco
Profilaxis estndar

Amoxicilina

Dosificacin
Adultos: 2 g VO una hora antes.
Nios: 50 mg/kg, VO, una hora antes.

Pacientes incapacitados
para utilizar la va oral

Ampicilina

Adultos: 2 g IM o IV, 30 minutos antes


Nios: 50 mg/kg, IM o IV, 30
minutos antes

Pacientes alrgicos a la
penicilina

Clindamicina

Adultos: 600 mg, VO una hora antes.


Nios: 20 mg/kg. una hora antes

Cefalexina

Cefadroxil

Adultos: 2 g VO una hora antes


Nios: 50 mg/kg VO una hora antes.

Azitromicina

Claritromicina

Adultos: 500 mg VO una hora antes

Pacientes alrgicos a
la penicilina
e incapacitados para
utilizar la va oral

Nios: 15 mg/kg VO una hora antes

Clindamicina

Adultos: 600 mg, va IM o IV, 30


minutos antes.
Nios: 20 mg/kg IM o IV
30 minutos antes.

Cefazolina

Adultos: 1 g va IM o IV, 30
minutos antes
Nios: 25 mg/kg va IM o IV
30 minutos antes.

Revista ADM 1999;LVI(1):32-38

cilina, debido a la frecuencia con la que produce malestar gastrointestinal, y a la variabilidad de la farmacocintica de los diferentes preparados de esta droga. Se
recomienda en cambio la utilizacin de clindamicina o
cefalosporinas de primera generacin. En algunos pacientes se pueden emplear nuevos macrlidos, como la
azitromicina o claritromicina, con la limitante de su alto
costo.14 Se ha visto que las personas alrgicas a la penicilina pueden tolerar bien la administracin de
cefalosporinas de primera generacin (cefalexina y
cefadroxil) sin que se presenten reacciones inmediatas
locales o sistmicas mediadas por IgE. Si fuera necesario utilizar la va parenteral, la droga de eleccin es el
fosfato de clindamicina.
Anteriormente se sugera que, si el paciente ya estaba bajo tratamiento con antibiticos en el momento de
ser recibido por el dentista, se incrementara la cantidad del frmaco hasta llevarlo a dosis profilcticas. En
la actualidad se sugiere la substitucin del antibitico
por otro distinto, dentro de los recomendados, en orden de evitar el desarrollo de resistencia bacteriana; si
el paciente ya estuviera recibiendo penicilina, ampicilina
o amoxicilina, la recomendacin es utilizar clindamicina,
claritromicina o azitromicina. Si despus del tratamiento
se presentara una infeccin bucal, sta debe enfrentarse con un esquema teraputico tradicional para
erradicarla.14
La seleccin del rgimen antibitico profilctico para
EB no es rgida, queda a criterio del clnico su seleccin y prescripcin, como ya se ha comentado previamente, influirn en su decisin sobre el esquema teraputico a utilizar, los antecedentes mdicos del paciente (historia de EB previa, uso de antibiticos en el
momento de la consulta, resistencia antibitica, alergia a medicamentos, empleo de anticoagulantes, etc.),
el riesgo del paciente para sufrir esta enfermedad y el
tipo de actividad operatoria a realizar.18 La prescripcin de PA no garantiza que el paciente no vaya a desarrollar endocarditis bacteriana secundaria a tratamientos dentales.14 Las posibilidades de que esta infeccin sea producida por microorganismos diferentes, para los que tradicionalmente no se manejan esquemas profilcticos, aunque remotas, existen.6 Es por
ello que la vigilancia del clnico sobre su paciente debe
extenderse los siguientes 15 das posteriores al tratamiento dental, en los cuales, de presentarse fiebre de
baja intensidad, mialgia, artralgia, debilidad, letargia
o sudoracin nocturna (todos ellos signos y sntomas
de endocarditis bacteriana subaguda), deber ste acudir con el mdico.1
Por ltimo, es necesario resaltar la importancia de
motivar al paciente de alto riesgo para EB, a que mantenga la salud de su cavidad bucal a travs de cuidados

37

profesionales y caseros que le permitan reducir al mnimo el ndice de placa dentobacteriana.18

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Revista de la Asociacin Dental Mexicana


Volumen
Volume

44

Nmero
Number

Enero-Marzo
January-March

1999

Artculo:

Comparacin entre membranas


biodegradables y no degradables en la
terapia de regeneracin tisular guiada

Derechos reservados, Copyright 1999:


Asociacin Dental Mexicana, AC

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Revisin
Vol. LVI, No. 1
Enero-Febrero 1999
pp 39-43

edigraphic.com
Comparacin entre membranas biodegradables
y no degradables en la terapia de regeneracin
tisular guiada
Dr. Jorge A Zermeo Ibarra,*
Dr. Juan Antonio Cepeda Bravo**
*

Jefe del Departamento de Periodoncia,


Facultad de Estomatologa. Universidad Autnoma de San Luis Potos
(UASLP).
** Ex-alumno. Facultad de Estomatologa,
UASLP. Estudiante de posgrado de
Periodoncia. Facultad de Odontologa,
Universidad Autnoma de Nuevo
Len.

Resumen
Revisin de opciones para tratamiento de pacientes comprometidos periodontalmente a base de
membranas reabsorbibles y no reabsorbibles utilizadas para la tcnica de regeneracin tisular
guiada, logrando evitar la migracin epitelial. Permitiendo formar un criterio de acuerdo a ventajas
y desventajas obtenidas con el uso de ellas.
Palabras clave: Regeneracin tisular guiada, membranas.

Abstract
This is a review of different options to treat patients with periodontal disease, that are selected to
recive resorbable and non resorbable membranes for periodontal regeneration around natural
teeth. Improved understandig of the advantages and disadvantages of GTR with this two type of
materials.
Key words: Guided tissue regeneration, membranes.

Introduccin
Desde los primeros experimentos sobre la nueva insercin periodontal, la presencia de epitelio de unin y de la
bolsa, se han percibido como una barrera para la teraputica exitosa.1 Esto se afirma con base en que la presencia de epitelio interferira con la aposicin directa del
tejido conectivo y cemento, y por lo tanto limitara la altura a la cual podran insertarse las fibras periodontales
en el cemento.
Se ha desarrollado una propuesta para evitar la migracin epitelial, y consiste en colocar barreras de diferentes
tipos que cubran al hueso y superficie radicular del tejido
conectivo gingival y epitelio, esto crear un espacio entre
la raz y el tejido blando y lograr que las clulas del ligamento periodontal puedan migrar a lo largo de la superficie radicular para lograr nueva insercin. Este mtodo se
denomina regeneracin tisular guiada.1
Estudios de la cicatrizacin periodontal han dado como
resultado el desarrollo de un tratamiento conocido como

regeneracin tisular guiada, basado en el principio biolgico de guiar la proliferacin de varios componentes de
los tejidos periodontales, durante la cicatrizacin, posterior a la ciruga periodontal.8 La regeneracin tisular guiada implica la colocacin de una barrera que cubra el defecto periodontal del tejido gingival (epitelio y tejido
conectivo), para evitar el contacto con la superficie
radicular durante la cicatrizacin. Durante este tiempo el
espacio formado entre la barrera y la raz, permite a las
clulas del ligamento periodontal, producir nuevo tejido
conectivo de insercin y clulas seas para producir nuevo hueso.
Los investigadores han tratado de lograr la regeneracin al colocar diversas membranas sobre la superficie
radicular expuesta, de tal manera que las clulas provenientes de todos los tejidos periodontales excepto el ligamento periodontal no pudieron repoblar la zona de la
herida (Nyman y cols. 1982).11 Los resultados preliminares en seres humanos indican que la cicatrizacin despus de la regeneracin tisular guiada se caracteriza por

40

grandes cantidades de insercin nueva (Gottlow y cols.


1986). La aplicacin rutinaria del procedimiento en tratamiento periodontal espera estudios controlados con
mejores membranas y tcnicas quirrgicas refinadas para
colocarlas, as como una evaluacin de efectos adversos
posibles como son resorcin radicular y anquilosis con el
transcurso del tiempo.
El reporte del primer diente humano tratado con los
principios de regeneracin tisular guiada fue presentado
por Nyman y cols.8 El diente fue asignado para extraccin debido a un defecto periodontal muy avanzado, el
cual meda 11 mm de la unin cemento-esmalte a la parte bajo del defecto.
Tres meses siguiendo un programa de RTG, el diente
fue removido en block, y el anlisis histolgico demostr
nuevo tejido conectivo de insercin que se extenda 7
mm coronal a la medida previa del defecto. Desde entonces numerosos estudios clnicos y en animales han
sido realizados, trayendo el concepto de regeneracin
tisular guiada a una realidad clnica.
Una importante pregunta con respecto al tratamiento
regenerativo es acerca de que si la nueva insercin alcanzada puede ser mantenida por un largo periodo.8 En
un estudio a largo plazo, de Gottlow y cols., valoraron el
mantenimiento de la nueva insercin ganada por los procedimientos de RTG. Ochenta sitios en 39 pacientes, exhibieron ganancia de insercin clnica de 2 a 7 mm, 6
meses despus de la ciruga, y fueron monitoreados durante un periodo adicional de 1 a 5 aos. Los pacientes
fueron llamados para profilaxis dental profesional y para
determinar la eficacia de cada paciente en su control de
placa. Instrumentacin subgingival, durante el periodo
de mantenimiento fue limitada. Los resultados mostraron que la insercin ganada, obtenida como resultado
del tratamiento de RTG, puede ser mantenida por un
periodo largo.

Zermeo IJA y col. Comparacin entre membranas biodegradables y no degradables

Los estudios sugieren algunas demandas, que consisten en el criterio de seguridad y eficacia para ambas barreras biodegradables y no degradables.
Seguridad: Los materiales usados deben ser
biocompatibles, deben ser no txicos, no antignicos e
inducir poca o mala respuesta inflamatoria del tejido
husped.
Eficacia: La membrana debe tener un diseo especfico para cada aplicacin clnica basado en el fundamento
biolgico. La funcin de la barrera debe ser la estabilizacin y mantenimiento a largo plazo del tejido regenerado. Es preferible que el diseo permita al producto ser
integrado con el tejido periodontal para eliminar o reducir la migracin epitelial. Esto minimiza la recesin
gingival y la exposicin de la barrera. Otro beneficio que
se presenta es el mantenimiento de la esttica durante y
despus de la cicatrizacin.
En muchos estudios, barreras no degradables fueron
empleadas, las cuales debern ser removidas en un segundo procedimiento quirrgico. Adems, la reseccin
gingival, exposicin de la membrana, infeccin e inflamacin son experiencias frecuentemente presentes.
Recientemente, membranas biodegradables han sido
desarrolladas para procedimientos de regeneracin tisular
guiada.4 Este producto hecho a base de cido polilctico,
suavizado con un ster de cido ctrico para proporcionar maleabilidad y facilitar el manejo clnico. La
reabsorcin del material se lleva a efecto por medio de
hidrlisis y la biorreabsorcin es completada de 6 a 12
meses despus de colocada. Este producto est diseado
para prevenir la migracin epitelial.
Las complicaciones postquirrgicas ms frecuentes en
el tratamiento de RTG en furcacin clase II, con barreras
biodegradables y no degradables, fueron inflamacin y
dolor durante el control del tratamiento.2

Membranas no degradables
Material y mtodos
Publicaciones recientes, estn por lo general enfocadas a
los principios biolgicos de la regeneracin tisular guiada, ms que a la influencia de las barreras empleadas.
Obviamente, las barreras por s mismas tienen un impacto en el proceso de la cicatrizacin y tambin en el
resultado del tratamiento.8 Los materiales de las membranas usadas durante la fase de RTG son la celulosa
(Millipore filters), y politetrafluoroetileno expandido
(ePTFE) (Gore-Tex). Los cuales fueron inicialmente usados porque su microporosidad permita el paso de lquido y nutrientes, pero no el paso de clulas, y podan ser
esterilizados en autoclave. En el uso clnico, la barrera
es colocada cubriendo el defecto periodontal, limitando
la migracin epitelial.

ePTFE
La primera membrana viable, especialmente diseada
para la regeneracin tisular guiada fue hecha de
politetrafluoroetileno expandido.8 Esta membrana ha sido
usada en numerosos estudios clnicos y en animales. La
membrana consiste en dos partes contiguas. Un borde
coronal o collar con una porcin de microestructura abierta permitiendo que el tejido conectivo crezca dentro, diseado para prevenir la migracin apical del epitelio. La
parte remanente de la barrera es oclusiva, previniendo
que el tejido gingival del exterior interfiera con el proceso de cicatrizacin de la superficie radicular. Las complicaciones que se pueden presentar son la exposicin de la
barrera y/o la formacin de una bolsa, causando migracin epitelial, es un hecho que puede haber contamina-

Revista ADM 1999;LVI(1):39-43

cin por depsitos bacterianos, los cuales pueden tener


un efecto determinante en la capacidad regenerativa de
los tejidos periodontales.
El ePTFE por ser un material no degradable, un segundo procedimiento quirrgico es necesario para remover la membrana. Esto es un factor negativo, desde el
punto de vista costo-beneficio y con respecto a un trauma quirrgico adicional para el paciente y nuevamente
regeneracin de tejidos.
La remocin de la membrana ePTFE presenta un alto
grado de dificultad debido a que su estructura porosa es
incorporada al tejido.6
Los filtros de policarbonato mostraron aumentar la
reaccin inflamatoria en comparacin con ePTFE, lo que
refleja la biocompatibilidad de esta membrana. La contaminacin bacteriana puede tambin causar aumento
en la reaccin inflamatoria.7

Membranas biodegradables
Las membranas ms comnmente usadas en publicaciones cientficas de regeneracin tisular guiada han sido
colgena, cido poligliclico, cido polilctico o
copolmeros de estos materiales.8
Colgena
Barreras de colgena han sido exitosamente usadas en
estudios de regeneracin tisular guiada en perros y en
ratas.8,12 Sin embargo, Tanner y cols. reportaron cicatrizacin con un epitelio largo de unin en todos los
especmenes, usando barreras de colgena microfibrilar.
Otro problema con los materiales de colgena ha sido la
antigenicidad.
El uso de membranas de colgena humana basadas
en las tcnicas de tratamiento de regeneracin tisular
guiada para defectos periodontales, provee grandes cantidades de insercin clnica en comparacin con el colgajo quirrgico solo.
cido poliglctico
Barreras basadas en cido poliglctico han sido viables
para el uso periodontal en Suecia, demostrando resultados prometedores en animales. Recesin gingival, exposicin de la barrera e inflamacin del tejido blando son
comnmente encontrados clnicamente.8 La evaluacin
histolgica despus de cinco a seis semanas de cicatrizacin mostr migracin epitelial alrededor de la barrera y
el inicio de la desintegracin de la barrera fue evidente.
cido polilctico
Magnusson y cols. compararon el uso de cido polilctico
con filtros en perros. La barrera reabsorbible result con
mayor ganancia de insercin.

41

En un estudio (Galgut P. Pitrola y cols.)8,15 evalu


histolgicamente la respuesta de los materiales de las
membranas de RTG, usando un modelo transcutneo en
la superficie dorsal en ratas. El material de cido
polilctico fue bien tolerado y gradualmente absorbido.
Las barreras de co-polmeros de estos materiales no
previenen la migracin epitelial ni aumentan la insercin de tejido conectivo en races humanas con severa
prdida horizontal de hueso en enfermedad periodontal
activa.

edigraphic.com

Poliglactina 910
Es una membrana compuesta de un material inerte sinttico, que consiste de un co-polmero de gliclido y
lactido a razn de 9.1.9 La reabsorcin es llevada por
hidrlisis del ster dentro de 60 a 90 das. Los resultados
por el uso de esta membrana muestran nueva insercin
de tejido, ganancia de insercin horizontal y vertical en
defectos de furcacin y una baja posibilidad de exposicin de la membrana es encontrada con este material.
Pocos defectos adversos fueron vistos en los sitios tratados.
Criterio adicional para la reabsorcin. La reabsorcin
puede ser un punto positivo para la RTG, debido a que
un segundo procedimiento quirrgico es evitado.8 Pero
se ha reportado, que por encima de la reabsorcin, no es
slo un pre-requisito ptimo para una membrana de RTC.
Para una membrana biodegradable, demandas especiales deben ser sumadas al proceso de biorreabsorcin, debe
ser controlado para que el diseo de la membrana se
mantenga durante el periodo inicial de la cicatrizacin y
por un tiempo suficiente.
La reaccin de inflamacin local, as como una rpida
degradacin del material puede ser una consideracin
para la limitacin del uso de estos materiales.
Barrera matriz biodegradable para procedimientos de RTG
Recientemente una barrera matriz biodegradable para
procedimientos de RTG fue desarrollada, la composicin
del material es una mezcla de cido polilctico
biodegradable y ster de cido ctrico.4,8 Tiene una matriz multicapa diseada para permitir el crecimiento dentro del tejido conectivo gingival con el propsito de prevenir el crecimiento apical del epitelio gingival. La funcin de la barrera permite la regeneracin de cemento,
ligamento periodontal y hueso. El ligamento periodontal
y hueso alveolar pueden tambin migrar en la matriz y
unirse con la enca. De esta manera, la barrera matriz
permite una regeneracin simultnea e integracin siguiendo un solo procedimiento quirrgico.
Gottlow y cols. trat defectos de recesin (72 dientes)
y defectos interproximales (24 dientes, 40 defectos), en
monos con RTG. A cada sitio experimental, una barrera

42

matriz biodegradable fue colocada para cubrir el defecto.


El colgajo fue reposicionado y suturado para cubrir completamente la membrana. Clnicamente la cicatrizacin ocurri con mnima o sin inflamacin gingival.
Exposicin de la membrana fue observada en solamente 9 de 112 defectos tratados. Ninguna membrana fue desechada durante el periodo de observacin de
12 meses. Anlisis histolgico fue hecho 1, 3, 6 y 12
meses. No fueron vistas en ningn punto clulas
inflamatorias, fueron observados macrfagos y clulas
gigantes multinucleares, adyacentes al material. Histolgicamente la barrera fue completamente integrada al
mes de la cicatrizacin. Nueva insercin, nuevo cemento
con fibras colgenas insertadas y la formacin de nuevo
hueso fue evidente.
El uso clnico de la barrera matriz biodegradable ha
sido evaluada en RTG en humanos, 32 defectos (12
furcaciones clase II y 20 defectos intraseos), en 28 pacientes, tuvieron seguimiento por seis meses o ms, despus del tratamiento con RTG. Despus de la elevacin
del colgajo, curetaje y alisado radicular, la barrera matriz
fue ajustada para cubrir el defecto. La porcin coronal de
la membrana fue adaptada al diente y el colgajo fue
reposicionado y suturado para cubrir la barrera. El paciente fue instruido para llevar a cabo un efectivo control de placa en los sitios de la ciruga y un enjuague
bucal con una solucin de 0.2% de digluconato de
clorhexidina. Durante un periodo de tres meses despus
de la ciruga, el paciente reciba una limpieza dental profesional cada dos semanas. Los resultados fueron una
pronunciada ganancia de insercin clnica y una baja incidencia de patologa gingival, recesin gingival y exposicin de la barrera. Los resultados ilustran la posibilidad de una terapia de RTG exitosa, usando barreras
biodegradables.
Estudios han demostrado que algunos microorganismos pueden adherirse y colonizar las membranas expuestas dejando el desarrollo de un lecho de infeccin.3
La adherencia microbiana puede ser asociada con infeccin y subsecuente rechazo de muchos biomateriales.
Bacterias pioneras pueden inicialmente adherirse a los
biomateriales, pueden multiplicarse y causar infeccin o
proveer una base para la co-agregacin de microorganismos secundarios.
En un estudio in vitro (Hom-Lay-Wang),3 se compar la adhesin bacteriana de tres diferentes membranas de RTG. ePTFE, poliglactina 910 y colgena, fueron usadas como membranas a prueba. Seis de los
microorganismos ms fuertemente adheribles fueron
seleccionados (Actinomyces viscosus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans , Porphiromonas gingivalis, S.
mutans , Fusobacterium nucleatum y Selenomas
sputigena).

Zermeo IJA y col. Comparacin entre membranas biodegradables y no degradables

Los resultados mostraron que el S. mutans tiene una


fuerte adhesin en todos los puntos todo el tiempo, excepto por P. gingivalis el cual exhibi una fuerte unin a
la membrana de colgena a las cuatro y seis horas.
Selenomas sputigena demostr tener la ms baja adherencia. La poliglactina 910 tiene una significativa baja
adherencia al S. mutans que las otras dos membranas.
No hay diferencia notable con A. actinomycetemcomitans,
A. viscosus, F. nucleatum y Selenomas sputigena, siendo
comparados con las diferentes membranas.
El uso de antibiticos sistmicamente en el postoperatorio, as como la instruccin en el uso de enjuagues bucales como la solucin de 0.2% de gluconato de
clorhexidina y en conjuncin con una instruccin adecuada de control de placa, puede ayudar en obtener mejores resultados en el tratamiento de regeneracin
tisular guiada (RTG).3-6,10

Conclusiones
Numerosos estudios en animales y en humanos han documentado la eficacia de la regeneracin tisular guiada (RTG).4
Histolgicamente la terapia de regeneracin tisular guiada
da como resultado regeneracin periodontal con nuevo cemento, ligamento periodontal y hueso; y clnicamente, en
ganancia de insercin y en nivel de hueso.
En conclusin, la terapia RTG usando barrera matriz
resulta una formacin extensa de nueva insercin y nuevo hueso. Se ilustra tambin la biocompatibilidad del
material. La integracin de la barrera con el tejido blando durante la cicatrizacin inicial minimizan la migracin epitelial, recesin gingival y la exposicin de la barrera.
Ciertos criterios deben encontrarse en las membranas
de regeneracin tisular guiada; como son seguridad
(biocompatibles, no txicos, no antignicos y provocar poca
o ninguna respuesta inflamatoria); y eficacia (diseo especfico, estabilizar y mantener el tejido regenerado).8
El proceso de reabsorcin para las membranas
biodegradables debe ser exento de respuesta celular del
tejido circundante, la respuesta inflamatoria debe ser
mnima, reversible y no debe interferir con el proceso de
regeneracin. La membrana biodegradable debe mantenerse durante el periodo inicial de la cicatrizacin y por
un periodo suficiente.
Ambas membranas reabsorbibles y no reabsorbibles
dan como resultado una significativa ganancia de la
insercin clnica en las reas de furcacin, as como
una reduccin en la profundidad de las bolsas
periodontales.4,10,11
En muchos estudios barreras no degradables fueron
usadas, las cuales deben ser removidas en un segundo
procedimiento quirrgico. Adems de la recesin gingival,

Revista ADM 1999;LVI(1):39-43

exposicin de la membrana, infeccin e inflamacin son


experiencias frecuentemente presentes. 2,3,6,8,13
Esto es un factor negativo, desde el punto de vista
costo-beneficio y con respecto a un trauma quirrgico
adicional para el paciente.
Usando el tratamiento con membranas biodegradables
result una mayor ganancia del nivel de insercin en direccin horizontal, y se observ menor recesin gingival.2
Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes fueron dolor e inflamacin, las cuales fueron menos frecuentes con el uso de membranas biodegradables.
Se concluye que la membrana matriz biodegradable:
a) Reduce la profundidad de la bolsa, b) Produce una ganancia en la insercin clnica, c) Tiene una baja incidencia de patologa gingival, recesin gingival y exposicin
de la membrana, d) Biocompatibilidad.14
La respuesta cicatrizal en los procedimientos de RTG,
puede ser gobernada por una variedad de factores los
cuales pueden incluir la respuesta curativa del husped,
composicin qumica de los materiales colocados, caractersticas fsicas del material, grueso y porosidad del
material, profundidad al que es colocado el material, etc.13
Estudios han demostrado que algunos microorganismos pueden adherirse y colonizar las membranas expuestas y pueden ser asociados con infeccin y subsecuente rechazo de muchos biomateriales. La poliglactina
910 tuvo considerablemente ms baja adherencia a
microorganismos.3,7
El uso de antibiticos sistmicos postoperatorios, as
como la instruccin en el uso de enjuagues bucales como
la solucin de 0.2% de gluconato de clorhexidina y en
conjuncin con una instruccin adecuada de control de
placa, puede ayudar en obtener mejores resultados en el
tratamiento de regeneracin tisular guiada (RTG).3-6,10.
Para cada aplicacin quirrgica, el criterio para determinar la seleccin de materiales regenerativos debe ser
un punto importante. En el futuro, membranas especficas deben ser diseadas para satisfacer los requerimientos en cada aplicacin individual.6

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15.

Revista de la Asociacin Dental Mexicana


Volumen
Volume

44

Nmero
Number

Enero-Marzo
January-March

1999

Artculo:

Ionmero de vidrio como cemento


radicular

Derechos reservados, Copyright 1999:


Asociacin Dental Mexicana, AC

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Documento odontolgico
Vol. LVI, No. 1
Enero-Febrero 1999
p 44

Ionmero de vidrio como cemento radicular


CD Fidel Saldaa Acosta.
E-mail: fsaldana@spin.com.mx
TM Juan Jos Ramrez Estrada

La aplicacin del ionmero de vidrio como


cemento radicular, no es una idea nueva. En
1979 Pit Ford mostr resultados favorables
para su uso en endodoncia, posee propiedades ideales. Provee un sellado hermtico, por
adherirse a dentina. Insoluble en los fluidos
tisulares. Actividad antimicrobiana. Libera
iones flor. Su biocompatibilidad es ideal, por
ser menos irritante a los tejidos periapicales;
en estudios mostr ser compatible en tejido
conectivo vivo. Por lo que su toxicidad a 120
das es normal, no se observ proceso inflamatorio en relacin a un xido de zinceugenol, que presenta un proceso inflamatorio medio, presencia de macrfagos, en el
mismo periodo. Adems, un xido de zinceugenol provoca necrosis en un lapso de 15
das, el ionmero no provoc necrosis. Adems, estos cementos presentan: 1) Tiempo de
trabajo ms prolongado, 2) Alta radioopacidad,
3) mayor fluidez dentro del conducto.
La tcnica de obturacin recomendada para utilizar: punta maestra nica o por condensacin vertical o lateral.
Estas tcnicas, nos dan la oportunidad de poder rehacer la
endodoncia si llegara a ser necesario.
El sellado, observado bajo microscopio no es perfecto,
presenta micro fracturas en la interfase, la cual se atribuyen al cambio de temperatura que sufre dentro de la boca.
Tambin, se debe considerar, el exceso de agua y la expansin que pudiera sufrir. Aun en estas condiciones, aporta
mejores propiedades como cemento radicular.
Se debe considerar, que actualmente la nueva generacin de ionmeros de vidrios modificados o hbridos proveern mejoras sustanciales a la tcnica de obturacin.
En este caso, se muestra un seguimiento in vivo. Se
utiliz Vitremer Luting Cement -3M-. Aunque contiene
alrededor de un 15% de resina y HEMA (2 Hidro-

edigraphic.com

Investigacin realizada en la Facultad de


Ingeniera. Laboratorio de Yacimientos
Minerales.

Figura 1.

A) Punta maestra nica.


B) Ionmero de vidrio.
C) Ionmero, zona de interfase dentina-ionmero con
fallas.
D ) Interfase dentina-ionmero sin fallas.
E) Interfase gutapercha-ionmero con fallas.
F) Dentina.

xietilmetacrilato), esto no le afecta, es decir, no aumenta


su toxicidad. Cabe recordar que Saunders en 1992 y
Hasegawa en 1993, iniciaron el uso de cementos de resina
y adhesivos para la obturacin de conductos, con resultados muy alentadores. El uso de Vitremer Luting Cement
como cemento radicular no est indicado por el fabricante, queda su uso restringido a expertos en endodoncia.
Hay que tener cuidado en no rebasar el CDC, por carecer
de estudios especficos de toxicidad.

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